Herzlich Willkommen Asthma & COPD 2019€¦ · Asthma & COPD 2019 1 DE-17865/18. Fahrplan -Asthma Update -COPD Update -Geht es auch einfacher? -Neues aus der Pneumologie Ende Foliennummer

Herzlich Willkommen

Möhnesee 9.Januar 2019

Update Asthma & COPD

2019

1

DE-17865/18

Fahrplan -Asthma Update

-COPD Update

-Geht es auch einfacher?

-Neues aus der Pneumologie

Ende Foliennummer 55

2

SABA SAMA LABA LAMA

3

OCS ICS

GOLD GINA

COPD Asthma

Asthma

4

GINA

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma

Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga

DMP-Richtlinie Asthma

S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma

herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga, unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie, unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017; 71: 849–919

5

Kontrolliertes Asthma bei Kindern

Kontrolliertes Asthma bei Erwachsenen

Teilweise kontrolliertes Asthma

Unkontrolliertes Asthma

Kriterium 1 – 2 Kriterien erfüllt

mindestens 3 Kriterien erfüllt

Symptome tagsüber keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche

Symptome nachts Keine keine jedes Symptom

Bedarfsmedikation Keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche

Aktivitäts-Einschränkung Keine keine jede Einschränkung

FEV1 normal normal vermindert

Exazerbation keine keine mindestens 1 x / Jahr aktuell

6

Asthma Schweregrade bei Erwachsenen

Asthma- Schweregrad Charakteristika

leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2 erreichbar

mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4 erreichbar

schwerNotwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder

nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA-Therapie ± Tiotropium

7

Der Asthma Schweregrad

richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. • Der Schweregrad basiert auf der

Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist.

• Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern.

8

9

Stufe 1 Stufe 2Stufe 3

Stufe 4

kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum

(SABA) bei Bedarf

SABA oder ICS/Formoterol(niedrig dosiert) bei Bedarf

niedrigeICS-Dosiserwägen

Asthma-StufentherapieErwachsene

Reduktion Erhöhung

Stufe 5

Additiv:Tiotropium

Anti-IgEoder

Anti-IL-5

niedrigsteeffektive

Dosis oralerKortikosteroide

1. W

ahl

Alt

erna

tive

Beda

rf

LTRA

ICS(niedrige Dosis

mittlere/hoheICS-DosisICS+LTRA

ICS/LABA(niedrige Dosis)

hohe ICS-Dosis± LABA / LTRA

ICS/LABA(mittlere–hohe

Dosis

+ Tiotropium

Indikation für SIT prüfen

Indikation für SIT prüfen

Biologika (monoklonale Antikörper)

• Anti-IgE: Omalizumab Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene,bei schwerem allergischem Asthma (ganzjährige Allergene)Dosierung: nach Körpergewicht und IgE Spiegel

• Anti-IL-5: Mepolizumab und Reslizumab≥ 18 Jahre, schwergradiges eosinophiles Asthma

• Eosinophilenzahl: Mepolizumab >150/µL , Reslizumab >400/µL Dosierung: Mepolizumab: 100 mg alle 4 Wochen s.c.Reslizumab: 0,3 mg/kg KG alle 4 Wochen i.v.

11

(Allergen−)spezifische Immuntherapie (SIT)

• Indikation zur spezifischen Immuntherapie (SIT) bei allergischem Asthma prüfen

• Sekundärpräventive Aspekte bei bestehender allergischer Rhinokonjunktivitis berücksichtigen!

12

13

Herzlich Willkommen

Samstag, 1. September 2018 14Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45–56

IgE

Allergene

Becherzellen

Bronchial-Epithel

Schadstoffe, Mikroben,Glycolipide

Alternativaktivierte

Makrophagen

NKT-Zellen

IL-33IL-25TSLP

IL-33IL-25TSLP

IL-33

TSLPR

IL-33R

CRTH2

Lipoxin A4

IL-25R

IL-9

IL-9R

DC

NaiveT-Zelle

MHCII TCR

Mastzellen

PGD2

B-Zellen

Eosinophile

Bronchiale Hyperreagibilität

IL-13

IL-5

IL-13IL-5

IL-9

IL-4,

IL-13

TH2GATA-3

ILC2GATA-3RORα

Ym1

IL-9RIL-9R

EosinophileEosinophile

Bronchiale Hyperreagibilität

IL-13

IL-5

IL-13IL-5

IL-4,

IL-13

TH2GATA-3

!15

Orale Kortikosteroide

Empfehlungen/Statements für Erwachsene Empfehlungsgrad

Die Langzeittherapie mit systemischen Kortikosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5

wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist

trotz kombinierten Einsatzes der verschiedenen Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam)

unzureichend.

!!

!16

therapeutisches Target zugelassene Therapie Therapie in klinischer Entwicklung injizierbar oral inhalativ

Immunglobulin

Zytokine

Rezeptor-antagonist

Transkriptions-faktor

Alarmin

Upstream-Mediatoren

Downstream-Mediatoren

T2 HighAsthma

Benralizumab

CRTH2: Chemoattractant Rezeptor-homologes Molekül exprimiert auf TH2 Zellen, DP2: Prostaglandin D2 Rezeptor, IgE: Immunglobulin E, IL: Interleukin, TSLP: Thymic Stromal Lymphopoeitin

mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4):909-916

Herzlich Willkommen

!17

Mepolizumab Reslizumab Benralizumab*

Wirksamkeit +++ +++ +++

Dosierung 100 mg s.c. 3 mg/kg KG i. v. 30 mg s.c.

Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen

Darreichungsform lyophylisiertes Pulver Lösung Fertigspritze

Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate

Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar.

Herzlich Willkommen

!18IgE: Immunglobulin E

Anti-IgE, Anti-IL-5

Empfehlungen/Statements für Erwachsene

Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:

▪ schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und ▪ positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und ▪ IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und ▪ erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.

Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate sollte bei Erwachsenen

in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: ▪ schweres eosinophiles Asthma und ▪ 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den

vergangenen 2 Jahren.

https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma (letzter Zugriff: 1.10.2018)

!19

ja nein

16-wöchiger Therapieversuch mit Omalizumab

nicht wirksamwirksam hohe Eosinophilenzahl im Blut

Fortsetzung mit Omalizumab

nicht wirksamwirksam

Anti-IL-5-mAB 1 Jahr lang

Fortsetzung mit Anti-IL-5-mAB

schweres unkontrolliertes Asthma mit Exazerbationen trotz optimaler Therapie gemäß Leitlinie

allergiebedingtes Asthma gegen perenniale AllergeneGesamt-IgE innerhalb des zulässigen Gesamtbereichs für eine Omalizumab-Behandlung

!20

▪ Studiendesign:

randomisiert, doppelblind, placebo-kontrolliert (n = 250)

▪ Studienziel:

Überprüfung, ob eine 2-jährige Behandlung mit Omalizumab (Anti-IgE) von 2 - 3-jährigen Kindern mit hohem Asthmarisiko

die Progression zu Asthma verhindern kann.

▪ Studienparameter:

Reduktion der aktiven Asthmaprävalenz nach Behandlung in den letzten 12 Monaten während der 2-jährigen Beobachtungszeit.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02570984 (letzter Zugriff 24.09.2018)

Biologika sind sicher

COPD

21

COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga

GOLD-Empfehlungen

Nationale Versorgungsleitlinie COPD DMP-Richtlinie COPD

Herzlich Willkommen

!22

≥ 2 oder 1 + Krankenhaus-

behandlung

≤ 1 ambulantbehandelt

A B

DC

mMRC 0-1 CAT < 10CCQ < 1

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ ≥ 1

Exazerbationen

BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV1: Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mMRC: modified Medical Research Council

Schweregrad nach FEV1 (post-

BD)

Kriterium für Obstruktion

FEV1/FVC < LLN oder 70 %IV (sehr schwer) < 30% Soll

III (schwer) 30% - 49% Soll

II (mittelgradig) 50% - 79% Soll

I (leicht) ≥ 80% Soll

Diagnosepost-BD

FEV1/FVC < 0,7Bewertung

der ObstruktionBewertung

von Symptomen/Exazerbationsrisiko

Symptome*mod. nach GOLD 2018

• Beurteilung der Atemnot anhand von einer 5-stufigen Skala

mMRC Dyspnoe Skala

Abb. modifiziert nach Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581-586.mMRC, Modified British Medical Research Council Dyspnea Scale

19

23

!24

Symptome - Ausmaß der Lungenfunktions- einschränkungen berücksichtigen Medikamentöse Therapie

wenig (z. B. mMRC< 2) GOLD Gruppe A

▪ keine ▪ SABA und/oder SAMA ▪ LABA oder LAMA

viel (z. B. mMRC ≥ 2) GOLD Gruppe B

▪ LABA oder LAMA ▪ LABA + LAMA

Exazerbationen > 1 oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD Gruppen C und D

nicht vorbehandelt LAMA oder LAMA + LABA

vorbehandelt LAMA + LABA

Eskalation/Wechsel

LABA + LAMA LAMA + LABA +ICS ± Roflumilast

(Phänotyp chronische Bronchitis)

LABA + LAMA

Treatment of Stable COPD

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Treatment of Stable COPD !25

26

Initiale pharmakologische

Behandlung

Management Zyklus Anwenden, Überprüfen,

Anpassen

Nachbeobachtung der pharmakologischen

Behandlung

Inhalator Technik & Adhärenz,

Nichtmdikamentöse Optionen

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].

GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz

27

Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA,

ICS/LABA

Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation)

Management Zyklus

Dyspnoe Exazerbation


GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung

28

** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.

Dyspnoe

** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist

Bestehende Therapie

SABA, LAMA, LABA, LAMA/

LABA, ICS/LABA

DYSPNOE

• Bedenke den Wechsel des Inhalators oder der Moleküle

• Bedenke (behandle) andere Ursachen der Dyspnoe



!29

*Bedenke wenn EOS ≥ 300 Zellen/µL oder ≥ 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.

Bestehende Therapie

SABA, LAMA, LABA, LAMA/

LABA, ICS/LABA ICS+LABA+LAMA

Exazerbation

EXAZERBATIONEN

Bedenke wenn EOS ≥ 100

Bed

enke

wen

n EO

S <

100

– ehemalige Raucher

Chronische Bronchitis



Geht das auch einfacher?

30

Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4

31

32


33


34


!35

• Infektionsrisiko bei Kontakt mit einer infizierten Person = 50 %• Grippeschutzimpfung 2018/2019: empfohlen wird ein

quadrivalenter Influenzaimpfoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination

• Empfehlung: für alle Personen, für die die saisonale Influenzaimpfung empfohlen wird

• 2017/2018 in Deutschland:• Impfung vorwiegend mit dem trivalenten Influenzaimpfstoff • wöchentlich 50000 Neuinfektionen, • 1800 Todesfälle, die unmittelbar im Zusammenhang mit einer Influenzainfektion standen

STIKO

STIKO: Ständige Impfkommission, WHO: Weltgesundheitsorganisation

Herzlich Willkommen

36

+ Verordnung Lungensport

+ Verordnung KG-Atemtherapie

Training bei COPD

Dauermethode Intervallmethode

Trainingsempfehlungen bei COPDAusdauertraining

▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche

▪ Modus: kontinuierlich ▪ Intensität: initial 60 - 70 % von

PWR, progressiv steigern bis ~80 - 90 % von Baseline-PWR

▪ Dauer: initial 10 - 15 min, steigern auf 30 - 40 min

▪ Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4 - 6

▪ Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte

▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche ▪ Modi: 30 s Übung, 30 s Pause

oder 20 s Übung, 40 s Pause ▪ Intensität: initial 80 - 100 % vom

PWR, progressiv steigern bis~150 % Baseline-PWR

▪ Dauer: initial 15 - 20 min, steigern auf: 45 - 60 min

▪ Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4 - 6

▪ Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte

FEV1: Einsekundenkapazität, PEP: positiver exspiratorischer Druck, PWR: Spitzenarbeitsrate

mod. nach Glöckl et al., Eur Respir Rev, 2013; 122(128):178-186

PWR=Peak work rate

Trainingsempfehlungen bei COPDAusdauertraining

▪ geringere Auslastung (VO2)

▪ geringere Dyspnoe

▪ späterer SpO2-Abfall

▪ machbar trotz eingeschränkter Gehfähigkeit

➔ bei starker Dyspnoe besser tolerierbar

▪ höhere Auslastung (VO2) ▪ geringere Erschöpfung ▪ alltagsnah ▪ Verbesserung der Koordination

➔ alltagsnahes Ganzkörpertraining

SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung, VO2: Sauerstoffaufnahme

mod. nach Murray et al., Chest, 2009; 135(2):384-390

Die Art des Trainings sollte individuell dem Patienten angepasst werden.

Radtraining Gehtraining

Trainingsmethoden bei COPDVergleich zwischen Dauer- und Intervallmethode

Glöckl et al., J Heart Lung Transplant, 2012; 31:934-41

Dys

pnoe

mod

ifizi

erte

Bor

g S

kala

(0 -

10)

Trainingseinheiten

Vergleichbare Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch beide Trainingsmethoden.

Dauermethode

Intervallmethode

60 COPD Prä-LTx-Patienten (FEV1 = 25 %)

LTx: Lungentransplantation

Ausdauertraining bei COPDEinfluss von Musik

FEV1: Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung

Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141

Randomisierung (1:1)

Patienten

Ausdauer-Lauftestselbstgewählte Musik

Ausdauer Lauftest

+ selbstgewählte Musik

Ausdauer-Lauftestohne Musik

Beurteilung:

SpO2, Dyspnoe, Herzrate, Ausdauerzeit

Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik

Ausdauer-Lauftestohne Musik

Ausdauer-Lauftestselbstgewählte Musik

Patienten mit COPD (n = 19): prospektiv, randomisiert, cross-over

Ausdauertraining bei COPDEinfluss von Musik

KI: Konfidenzintervall

Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141

ohne Musik mit Musik0

2

4

6

8

Ausd

auer

zeit

(min

)

5,9 7,0

p = **

Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit.

1,10 [95 % KI, 0,41 - 1,78]

Take Home Messages

42

1. Unterscheide Asthma von COPD 2. Behandle Asthma immer mit ICS 3. Kombination vor Einzelsubstanz 4. Vermeide den Device-Dschungel (MART) 5. Verordne nie zwei Kombinationspräparate 6. Behandle COPD nie mit OCS auf Dauer 7. Spreche das Rauchen jedesmal an 8. Asthmapatienten mit OCS: Biologika 9. Denke an Trainingstherapie 10.Frage deinen Pneumologen

www.hc-blum.de

43

www.hc-blum.de

44

Danke für die Aufmerksamkeit

Documents

Herzlich Willkommen Asthma & COPD 2019€¦ · Asthma & COPD 2019 1 DE-17865/18. Fahrplan -Asthma Update -COPD Update -Geht es auch einfacher? -Neues aus der Pneumologie Ende Foliennummer