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HIRNBLUTUNGEN. Hirnblutung. Definition: Überbegriff für Blutungen -im Inneren des Hirnschädels (intracraniell) -im Bereich des Gehirns (intracerebral) -oder der Hirnhäute (extracerebral). Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB) -Kontusionsblutung -Nichttraumatische Parenchymblutung - PowerPoint PPT Presentation
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HIRNBLUTUNGEN
Hirnblutung
Definition:
Überbegriff für Blutungen -im Inneren des Hirnschädels (intracraniell)-im Bereich des Gehirns (intracerebral)-oder der Hirnhäute (extracerebral)
Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)
-Kontusionsblutung-Nichttraumatische Parenchymblutung
Intrakranielle extracerebrale Blutungen (ECB)
-Epiduralblutung -Subduralblutung -Subarachnoidalblutung
Ursachen:
-Trauma-Hypertonie-Gefäßtumoren-Hirnaneuyrysmata-Vaskulitis-Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie, Verbrauchskoagulopathie)-Behandlung mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer)-Zerebrale Amyloidangiopathie-Gefäßmalformationen (AV-Angiome, Kavernome)-Tumoren, Metastasen-Drogenmißbrauch-Spontan - ohne definierbare Ursache
Klinik:
-plötzlich einschießende Kopfschmerzen, chronische Kopfschmerzen-neurologische Ausfälle (z.B. motorische Defizite, TIA, Sehstörungen, Sprachstörungen, Schwindel, Halbseitensymptomatik)-Nackensteife, Meningismus-Herz-Kreislauf-Beeinträchtigungen (RR, Puls)-Krampfanfälle-plötzlich einsetzende dementielle Entwicklung
Diagnostik:
klinische und neurologische UntersuchungLabor (Routine, Gerinnung, ggf. Drogen-Screening)Lumbalpunktion
Bildgebung: Akutes CTVerlaufs-CTMRTmeist nicht in Akutstadium aber bei Ursachenabklärung atypischer Blutungen
Angiographie (DSA)
ggf. Primär-Tumorsuche bei V.a. eingeblutete Metastase
Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)
-Kontusionsblutung, traumatisch-Nichttraumatische Parenchymblutung
Traumatische Hirnparenchymblutungen:• insbesondere fronto(basal) und temporal• teilsweise multipel und unterschiedlicher Größe
Spontane Hirnparenchymblutungen:• Schlaganfallursache in ca. 10-15% der Patienten • Jährliche Inzidenz: 15-20/100.000 Einwohner • Häufigkeit Männer = Frauen • Häufiger mit steigendem Lebensalter (im Unterschied zur SAB)• Per Definition keine traumatischen Blutungen • Mortalität 30% bis 50%, Morbidität >60% • Prädiktoren: Volumen > 100 ml, frühes Koma, zentrale Lage der Blutung, Einbruch in Ventrikelsystem?
Intrakranielle intracerebrale Blutungen:
liegen im Gehirn selbstresultieren in einer Beeinträchtigung der Hirnfunktionentscheidend Größe und Lokalisation und raumfordernder Charakterkann als sogenannte Hirnmassenblutung auftretenkann zu einer Einklemmungssymptomatik führen
Ursache:ausgelöst durch spontan einreißendes arterielles Gefäß im Inneren des Hirngewebes (Rhexis-Blutung)(chronische Gefäßwandschädigung durch Hypertonus und evtl. Ausbildung von Mikroaneurysmata)
am häufigsten Stammganglien, Thalamus und pontine Regionen betroffen, seltener Kleinhirnhemisphären
Kontusionsblutungdurch Scherkräfte an intraparenchymatösenArterien
Text
Massenverlagerung durch intracranielle Blutung
Intracerebrale Blutung
Epiduralblutung:
Ursache:sind in der Regel Folge eines Traumasmeist ursächlich Schädelknochen-Fraktur
-arterielles epidurales Hämatom: häufigtse Form bedingt durch Einriß eines arteriellen Gefäßes der harten Hirnhaut (Dura) aufliegend (meist A. meningea media)-venöses Frakturhämatom: venöses Blut aus dem Schädelknochen sickert aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum
MERKE:-meist linsenförmig (bikonvexe Form)-Blutung meist aus A. meningea media-Fraktur-Diagnostik-cave: rasche klinische Verschlechterung durch Zunahme möglich, teils symptomarmes oder freies Intervall
Epidurales Hämatom
Epidurale Blutung posttraumatisch
Subduralblutung (Subdurales Hämatom):
Unterteilung
-Chronisch subdurales Hämatom (C-SDH) (Hygrom)-Akutes subdurales Hämatom (A-SDH) (Akute subdurale Blutung)
es handelt sich um raumfordernde Blutung zwischen die einzelnen Schichten der harten Hirnhaut (Dura), die von einer Kapsel umgeben istBlutung zwischen Dura mater und ArachnoideaEinriß sogenannter Brückenvenen (venöses Hämatom), die zwischen Hirnoberfläche und Hirnsinus verlaufen
Merke:-meist konkave Form
-akut - CCT hyperdens-chronisch - CCT hypodens
Akutes subdurales Hämatom
Subdurales Hämatom verschiedene Organisationstadien
Therapie:
-Überwachung, ggf. intensivmedizinisch-Bei grossen Blutungen mit Ödementwicklung schnelle Hirndrucksenkung (z.B. Osmotherapie)-Kontrollierte Senkung erhöhter RR-Werte-Bei Marcumar-induzierter Blutung Gabe von Gerinnungsfaktoren, fresh-frozen Plasma, Vitamin K-Bei Heparinblutungen Protaminsulfat, ggf. Plättchentransfusion
-Neurochirugische Therapie in Abhängigkeit von AZ, Patientenalter und Prognose sowie in Abhängigkeit von Größe, Verlauf und Lokalisation der Blutungbei Liquorpassage-Störung oder Hirnstammblutung
> z.B. Trepanation
bei Hydrocephalus-Entwicklung ggf. Ventrikeldrainage
Subarachnoidalblutung (SAB):
Inzidenz 10-30/100000 Personen weltweitHaupterkrankungsalter 35-50 JahreFrauen > MännerMänner häufiger vor dem 40. LJ, Frauen häufiger ab dem 50.LJInzidenz mit höherem Alter zunehmend, aber ca. 50% der betroffenen Patienten zum Zeitpunkt der SAB unter 55 Jahre
50% der Patienten versterben an der SAB
für ca. 3% aller Schlaganfälle verantwortlich
Subarachnoidalblutung (SAB):
Ursache:-ursächlich zumeist spontan einreißendes Blutgefäß eines Aneurysma -oder Gefäßruptur ohne erkennbare Ursache (Hypertonus)
-seltener mykotische Aneurysmen, Borreliose, Angiitis, Granulomatose, Gefäßdissektionen, AV-Malfomationen, Kavernome, dural AV-Fisteln, Sinusvenethrombosen, Amyloidangiopathie, Behcet-Erkrankung, Moya-Moya-Erkrankung, Tumore, Metastasen, Kokain, Marcumar-Einnahme-traumatisch
Subarachnoidalblutung (SAB):
Risikofaktoren:
-arterieller Hypertonus-Nikotinabusus-familiäre Bealstung-Alkoholabusus-polyzystische Nierenerkrankung-Asymmetrien des Circulus Willisii
Subarachnoidalblutung (SAB):
Blutung, die sich in den Subarachnoidalraum unter die Arachnoidea ausdehnt oder ins Ventrikelsystem
auch Einbrechen in Subduralraum und ins Hirnparenchym möglich als intracerebrale Blutung
Subarachnoidalblutungdurch Ruptur einesAneurysmas im SA-Raum
Subarachnoidalblutung (SAB):
Aneurysmen:-nicht angeboren-wahrscheinlich genetische Disposition-2-14% der Bevölkerung
Aneurysmatische SAB:Blutungsrisiko 0,01-4%/Jahr12.000 Pat./Jahrca. 1/3 bei körperlicher Anstrengung
Subarachnoidalblutung (SAB):
Klinik:akut einsetzender heftigster Kopfschmerz („Vernichtungskopfschmerz“)Nackensteife (Meningismus)Bewußtseinstörungen, akute VerwirrtheitVegetative Störungen (Atemstörungen, Kreislauf-Dysregulation, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen)LichtscheuKrampfanfälleNeurolgische Defizite, Apoplex
Subarachnoidalblutung (SAB):
Klinik:Einteilung Schweregrad einer SAB nach Hess-Hunt
Grad 1: Asymptomatisch oder geringe Nacken-und KopfschmerzenGrad 2: Mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Ausfälle, außer Hirnnervenlähmungen (perioperative Mortalität 1-10%)Grad 3: Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder leichte fokale Ausfälle (perioperative Mortalität 10-15%)Grad 4: Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Dezerebrationsstarre und vegetative Störungen (perioperative Mortalität 60-70%)Grad 5: Tiefes Koma, Dezerebrationsstarre, moribundes Aussehen (perioperative Mortalität 70-100%)
Hunt und Hess
I Meningismus
II Hirnnervenfunktionsstörung
III leichte Bewusstseinstrübung
IV starke Bewusstseinstrübung
V Koma
Subarachnoidalblutung (SAB):
Risikofaktoren:
HypertonusNierenerkarnkungenArteriosklerose, NikotinabususBindegewebsschwächende Erkrankungen, z.B. Ehler-Danlos-Syndrom, Neurofibromatose, Fibromuskuläre Dysplasie
Subarachnoidalblutung (SAB):
Verlauf und Prognose:
schlechte Prognose bei Aneurysma-Ruptur50% der Patienten versterben innerhalb des 1. Monat10-15% versterben auf Weg ins KrankenhausMortalität ca. 70% < 2 Monate20% bleibende, lebenseinschränkende DefiziteMorbidität nach einem Jahr ca. 50%
Komplikationen: (ohne Behandlung)
Rezidivblutung (ca. 30%)Vasospasmus (ca. 35%) mit Ischämie (Hirninfarkt)Hydrocephalus (ca. 20%)HyponatriämieEpileptische Anfälle (ca. 25 %)EKG-Veränderungen (bis 80%)
Subarachnoidalblutung (SAB):
Diagnostik:
klinische und neurologische UntersuchungLaborLumbalpunktionBildgebung CT/MRT/DSA
Merke:Im Unterschied zur epiduralen und zur subduralen Blutung ist bei der SAB Blut im Liquor cerebrospinalis nachweisbar
Subarachnoidalblutung (SAB):
Diagnostik:
akut:• CCT (bis 1. Woche aussagekräftig) • MRT in Akutphase nicht so geeignet • Wenn Blut im CT: ggf. CT-Angiographie (3D) • Bald: Zerebrale Angiographie (evtl. Intervention) • Wenn kein Blut im CCT: Lumbalpunktion• MRT nur im Verlauf hilfreich (Hämosiderin zur Lokalisierung der Blutung)
Subarachnoidalblutung
Subarachnoidalblutung (SAB):
Therapie:
• Intensivmedizinische Überwachung! • Sedierung, Schmerzbehandlung • RR Kontrolle, Ziel RR systolisch 140-160 mmHg • Monitoring zur Spasmusdiagnostik• Bei Spasmus: Triple H
HypertensiveHypervolämischeHämodilution
• Oberstes Ziel: Obliteration des Aneurysmas
Subarachnoidalblutung (SAB):
Therapie:
-operativ: Clipping
-endovaskulär: Coiling
Verschluss des Aneurysmasdurch einen Clip ("clipping")
Alternativ:Endovaskulärer Verschlussdes Aneurysmas durch Draht-spiralen ("coils" → "coiling")
Bildbeispiele
1
1 Epidurale Blutung
2
2 Subdurale Blutung
3
3 Subarachnoidale Blutung
4
4 Kontusionsblutung
Intracerebrale Blutung
Kleine Marklagerblutung im CCT
Kleine Marklagerblutung im CCT
Parenchymblutung mit Anschluß ans Ventrikelsystem im CCT
Akutes subdurales Hämatom
Akutes subdurales Hämatom im CCT
Akutes subdurales Hämatom im CCT
Subdurales Hämatomverschiedene Organisationstadien
Chronisches bilaterales subdurales Hämatom im CCT
einliegende Ventrikeldrainage bei Hydrocephalus
Epidurale Blutung posttraumatisch im CCT
Epidurales Hämatom im CCT
Cerebelläre Blutungen
Hirnmassenblutung bei AMV
Ohne KM Mit KM
Atypische Blutung bei AVM im CCT
Atypische Blutung im Thalamus bei AVM CCT Angio
Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT
Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT
Atypische Blutung bei Metastase im CCT
Atypische Blutung bei Metastase im CCT
Atypische Blutung bei Ventrikeleinblutung
Subarachnoidalblutung
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutungpräpontine/perimesenchymale Form
Post Coils
MRT
Blutungen / Blut im MRT
STADIUM/ZEIT NACH BLUTUNG
CCT MRT T1 MRT T2 MRT FLAIR MRT GRE T2
HYPERKAKUT< 12H
HYPERDENSISOINTENS
ODER LEICHT HYPERINTENS
HYPERINTENS HYPERINTENSHYPOINTENSER
RAND
AKUT12H BIS 2 TAGE
HYPERDENSISOINTENS
ODER HYPERINTENS
HYPOINTENS HYPOINTENSHYPOINTENSER RAND, DER ALLMÄHLICH ZUM ZENTRUM WANDERT
FRÜH SUBAKUT2 BIS 7 TAGE
HYPERDENS HYPERINTENS HYPOINTENS HYPOINTENS HYPOINTENS
SPÄT SUBAKUT8 TAGE BIS 1
MONATISODENS HYPERINTENS HYPERINTENS HYPERINTENS HYPOINTENS
CHRONISCH> 1 MONAT
HYPODENSISOINTENS
ODER HYPOINTENS
HYPOINTENS HYPOINTENSSCHLITZARTIGES
HYPERINTENSES ODER ISOINTENSES ZENTRUM MIT
HYPOINTENSEM SAUM
Hirnblutung
Merke:
-Blutung akut - CCT hyperdens-Blutung chronisch - CCT hypodens
-Subdurales Hämatom chronisch - MRT T1 hypointens MRT T2 hyperintens
-SAB: für MRT-Protokoll FLAIR und Protonen-gewichtete SequenzT2-GRE-*Sequenzen meist ungeeignet wegen Artefakten an Schädelbasis
Subdurales Hämatom
CCTMRT MRT
MRTMRTMRT
T1 T1
T1T2T2
Subdurales Hämatom
CCT MRT MRT
MRT
Subdurales Hämatom
CCT CCT CCT nach Trepanation
Mikroblutungen im MRT T2*
Temporale Blutung mit Hämosiderin im MRT
Subdurales Hämatom im MRT T2
Subdurales Hämatom im MRT T1
Subdurales Hämatom im MRT
Subdurales Hämatom im CCT und MRT
Säugling, 6 Wochen alt
CCT MRT T2
MRT T1 MRT T2*
Kopfschwarten-Hämatom im CCT und MRT
MRT T2MRT T1
???????
Chronisches subdurales Hämatom bilateral
Akutes subdurales Hämatom
Großes Konvex-Menigeom frontal
Hypertensive Massenblutung