Ihre Dynamik können Sie unbegrenzt entfalten · ab 70 480,00 540,00 *Nord-, Mittel-, Südamerika und Karibik. Zwischenstopp in Deutschland Ob ein geplanter oder ein ungeplanter Anlass:

Ihre Dynamik können Sieunbegrenzt entfaltenDER AUSLANDS-KRANKENVERSICHERUNGSSCHUTZ

DER DKV FÜR 3 BIS 36 MONATE UND MEHR

TARIF AVL

51001866 G 336A (2.10)

Monatliche Beiträge

Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen Geburts- und Beginn-

jahr. Führt Sie Ihre Auslandsreise auch nach Amerika, ist für jeden

angefangenen Monat des Aufenthaltes in Amerika der Beitrag für

den Amerika-Aufenthalt zu zahlen.

Ich vertrau der DKVEin Unternehmen der

Versicherungsgruppe.

DKV Deutsche Krankenversicherung AG

50594 Köln

Telefon 0 18 01 / 358 222 (3,9 Ct./Min.*)

Telefax 0 18 05 / 786 000 (14 Ct./Min.*)

[email protected], www.dkv.com

(* aus dem deutschen Festnetz; abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich,ab 01. 03. 2010 max. 42 Ct./Min. aus dt. Mobilfunknetzen)

MONATLICHE BEITRÄGE IN EURO

Eintrittsalter Männer Frauen

Im Ausland (ohne Amerika*)

0–24 23,70 21,40

25 –29 31,30 39,70

30–34 31,80 64,00

35–49 38,30 70,80

50–69 43,40 74,20

ab 70 160,00 180,00

In Amerika

0–24 71,10 64,40

25–29 92,40 119,30

30–34 93,90 192,30

35–49 113,00 212,70

50–69 128,20 223,00

ab 70 480,00 540,00

*Nord-, Mittel-, Südamerika und Karibik.

Zwischenstopp in DeutschlandOb ein geplanter oder ein ungeplanter Anlass:Mit der DKV sind kurzfristige Rückreisen keinProblem. Bei Unterbrechungen des Auslands -aufenthaltes wird der Versicherungsschutz imakuten Versicherungsfall für bis zu drei Monateauf Deutschland ausgedehnt. So genießen Sieauch während der Unterbrechung – zum Beispielfür eine Konferenz, für eine Hochzeit oder beieinem Notfall – in Deutschland vollen Versiche-rungsschutz.

Haben Sie noch Fragen? Oder wünschen Sie spezielle Auskünfte? DieDKV steht Ihnen mit ihrem 24-Stunden-Servicejederzeit zur Verfügung:0 18 01 / 358 222 (3,9 Ct./Min.*)


Die Ferne lockt. Umso mehr, wenn erst-klassiger Gesundheits-schutz immer nah ist.

Sie wollen sich und Ihren Aktivitäten keineGrenzen setzen? Dann sollten Sie für Ihr dauer -haftes Wohlbefinden einen wichtigen Rahmenschaffen: mit einem zuverlässigen Gesundheits-schutz, der überall schon da ist, wo Sie früheroder später hinkommen werden.

Wer sich im Ausland aufhält, kann dort auchkrank werden. Ob Beinbruch in Portugal,Blinddarmreizung in Brasilien oder Zahnschmer-zen in Australien: Gut zu wissen, in einemsolchen Fall Top-Versicherungsleistungen wie zuHause in Anspruch nehmen zu können. Undzwar weltweit zu günstigen Konditionen. Siesparen Zeit, Nerven und natürlich auch zusätzlicheKosten für Ihre medizinische Versorgung.

Mit dem Tarif AVL bietet Ihnen die DKV fürUrlaubs-, Geschäfts- und Ausbildungsreisen auchbei längerfristigen Auslandsaufenthalten dieSicherheit angemessener Heilbehandlungen,ohne die Kosten dafür selbst tragen zu müssen.Die Laufzeit bestimmen Sie. Zur Wahl stehenmindestens drei bis höchstens 36 Monate. EineFortführung des Versicherungsvertrages kann zubesonderen Bedingungen vereinbart werden.

Zahnärztliche Heilbehandlung100 % der erstattungsfähigen Aufwendungeninsgesamt bis 500 EUR pro Versicherungsjahr für– zahnärztliche Leistungen einschließlich

gezielter Vorsorgeuntersuchung zur Früh-erkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrank-heiten, Heil- und Kostenplan

50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ins-gesamt bis 1.000 EUR pro Versicherungsjahr für– Zahnkronen– Einlagefüllungen– Zahnersatz– funktionsanalytische, funktionstherapeu tische

und implantologische Leistungen– Kieferorthopädie

Bei zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien werden die Kosten wie die zugrundeliegenden zahnärztlichen Leistungen vergütet.

Genaue Leistungsbeschreibungen und umfassen-de Informationen finden Sie in den AllgemeinenVersicherungsbedingungen zum Tarif AVL.

Ambulante Heilbehandlung, Entbindung100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für– ärztliche Leistungen– Arznei- und Verbandmittel– Heilmittel (zum Beispiel medizinische Bäder,

Massagen)– Hilfsmittel (Gehhilfen, Bandagen und

Korrekturschienen) bei Unfällen– Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder

Krankenhaus zur Erstversorgung nach einemUnfall bzw. Notfall

Stationäre Heilbehandlung, Entbindung100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für– ärztliche Leistungen– Krankenhausleistungen einschließlich

Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung– einen Transport zum nächsterreichbaren

geeigneten Krankenhaus durch anerkannteRettungsdienste

Fühlen Sie sich weltweitso sicher wie zu Hause

Der Auslands-Kranken-versicherungsschutz der DKV

Krankenrücktransport– 100% der Mehrkosten einer medizinisch

notwendigen und ärztlich angeordnetenRückführung aus dem Ausland, auchmit dem Flugzeug.

– Mehrkosten für einen Krankenrücktransportbis 500 EUR auch ohne Nachweis einermedizinischen Notwendigkeit, wenn nachärztlichem Befund eine stationäre Heilbehand-lung länger als 14 Tage dauern würde.

Todesfall-Leistungen im AuslandÜberführungskosten an den Heimatwohnsitz bismaximal 10.000 EUR.

24-Stunden-Notruf-ServiceBei Fragen rund ums Gesundwerden – an jedemOrt der Welt und zu jeder Uhrzeit: 0 18 01 / 358 222 (3,9 Ct./Min.*)

Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz,Zahnkronen, Einlagefüllungen, Kieferorthopä-die, funktionsanalytische, funktionstherapeu -tische und implantologische Leistungen bestehteine Wartezeit von 8 Monaten.


51001866 336 A (5.08) Seite 1

Kundeninformationsblatt zur Krankenversicherung

Nach der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen(VVG-Informationspflichtenverordnung – VVG-InfoV).

Die Informationen auf diesem Blatt sind nicht abschließend.Einzelheiten können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Angaben zum Versicherer

DKV Deutsche Krankenversicherung AGAachener Straße 300 · 50933 Kölnweitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111Sitz: Köln · Aktiengesellschaft HRB 570 · Amtsgericht Köln

Vorstand und Aufsichtsrat

Vorstand: Günter Dibbern, Vorsitzender; Rolf Bauernfeind, Jürgen Lang, Dr. Ulf Mainzer, Dr. Jochen Messemer, Dr. Hans Josef Pick, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky

Hauptgeschäft

Gegenstand des Unternehmens ist im In- und Ausland der unmittelbare und mittelbare Betrieb der pri vatenKrankenversicherung.

Angaben zum Garantiefonds

Die DKV gehört einem Insolvenzsicherungsfonds an, der in dem sehr unwahrscheinlichen Fall einer In-solvenz der DKV sicherstellt, dass die Ansprüche ihrer Kunden nach wie vor erfüllt werden. Die Auf gabendes Sicherungsfonds werden von der Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln wahrgenommen.

Leistungsmerkmale Ihres gewünschten Versicherungsschutzes

Umfassende Angaben über die Leistungen finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. DieGesamtprämie können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Zahlungsmodalitäten

Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Beiträge sind amErsten eines jeden Kalendermonats fällig. Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschlussdes Versicherungsvertrages zu zahlen.

Die Erteilung einer Ermächtigung zum Beitragsabruf gilt als Zahlung des Beitrages, wenn die Lastschrifteingelöst werden kann.

Zustandekommen des Vertrages

Der Versicherungsvertrag wird durch die Annahme des Antrages (Aushändigung des Versicherungs-scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) abgeschlossen. Benutzen Sie ausschließlich das fürden Abschluss vorgesehene Antragsformular.

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche-rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, der Zahlung des Beitrages, demBeginn eines Auslandsaufenthaltes und dem Ablauf der Wartezeiten.

Ein Unternehmen derERGO Versicherungsgruppe.


Unsere Hausanschrift: 50933 Köln · Aachener Straße 300 Unsere Bankverbindung:Telefon: 0 18 01 / 358 100 (3,9 ct/Min.*) · Telefax: 01 80 / 5 78 60 00 (14 ct/Min.*) HypoVereinsbank · BLZ 370 200 90 · Kto.-Nr. 0 003 751 210 (*aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich) Bei Überweisungen aus dem Ausland: HypoVereinsbankInternet: www.dkv.com · E-Mail: [email protected] · weitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111 BIC HYVEDEMM · IBAN DE55 3702 0090 0003 7512 10

DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln · Vorstand: Günter Dibbern, VorsitzenderRolf Bauernfeind · Jürgen Lang · Dr. Ulf Mainzer · Dr. Jochen Messemer · Dr. Hans Josef Pick · Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten OletzkyHandelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE123489120

G 3

36/3

A (

6.08

)

51001866 336 A (5.08) Seite 2

Widerrufsrecht

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform(z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein,die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Ver-tragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung in Text-form zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an DKV Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300,50933 Köln, bzw. Stresemannstraße 111, 10963 Berlin. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerrufan folgende Faxnummer zu richten: 01 80/5 78 60 00 (14 ct/Min.*), [email protected].

(* aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

Widerrufsfolgen

Üben Sie das Widerrufsrecht wirksam aus, sind die beiderseits empfangenen Leistungen zu erstatten.Haben Sie zugestimmt, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, habenwir Ihnen nur den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie zu erstatten. DieErstattungspflicht haben wir unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs zu erfüllen.

Versicherungsdauer

Der Versicherungsvertrag kann für eine Mindestdauer von drei Monaten bis zu einer Höchstdauer von36 Monaten abgeschlossen werden.

Vertragsbeendigung

Der Versicherungsvertrag endet mit Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer.

Sonstiges

Der Sitzstaat ist Deutschland. Es gilt deutsches Recht. Die Vertragssprache ist deutsch. Beschwerdenkönnen an die DKV AG, an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach06 02 22, 10052 Berlin, oder an die zuständige Aufsichtsbehörde – Bundesanstalt für Finanzdienst -leistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn – gerichtet werden. Eine solche Beschwerdeschließt den Rechtsweg nicht aus.

51001866 G 336 A (5.08) Seite 1

AllgemeineVersicherungsbedingungen

für dieAuslandsreise-Krankenversicherung nach Tarif AVL

1. Wer kann sich versichern?

Versichern können sich Personen,

– deren ständiger Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland liegt und

– die nur vorübergehend ins Ausland reisen.

Die Versicherungsfähigkeit ist auf unser Verlangen nachzuweisen. Sind die Voraussetzungen nichtgegeben, kommt ein Versicherungsvertrag trotz Beitragszahlung nicht zustande.

2. Was umfasst der Versicherungsschutz?

Wir bieten Versicherungsschutz bei Auslandsreisen für Krankheiten, Unfälle und andere in diesenAllgemeinen Versicherungsbedingungen genannte Ereignisse. Wir ersetzen bei einem im Auslandeintretenden Versicherungsfall (s. Nrn.12 und 13) dort entstehende Aufwendungen für Heilbe-handlung und erbringen sonst vereinbarte Leistungen (z. B. Krankenrücktransport, siehe Nr. 4.4).Für Auslandsreisen zum Zwecke einer Heilbehandlung besteht kein Versicherungsschutz.

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schrift-lichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften.Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

3. Wo gilt der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Ausland.Als Ausland gelten die Länder, in denen die versicherte Person keinen ständigen Wohnsitz unter-hält; die Bundesrepublik Deutschland gilt nicht als Ausland.

Unterbricht die versicherte Person vorübergehend – längstens für drei Monate – den Aufenthalt imAusland, so besteht auch für während dieser Unterbrechung im Inland akut eintretende Versiche-rungsfälle Versicherungsschutz für Leistungen nach Nr. 4.Erfolgt innerhalb von drei Monaten nach Unterbrechung des Auslandsaufenthaltes keine Wieder-ausreise, so endet das Versicherungsverhältnis spätestens drei Monate nach der Wiedereinreise,frühestens jedoch drei Monate nach Versicherungsbeginn. Auf unser Verlangen ist die Dauer der Unterbrechung des Auslandsaufenthaltes nachzuweisen.

4. Welche Leistungen beinhaltet der Tarif AVL?

Der versicherten Person steht die Wahl unter den im Aufenthaltsland zur Heilbehandlung zuge-lassenen Ärzten und Zahnärzten frei.

Für ambulante und stationäre Heilbehandlung gilt:

– Wir leisten im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arz-neimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Wir leisten darüber hinaus fürMethoden und Arzneimittel, die sich aus der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährthaben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittelzur Verfügung stehen; wir können unsere Leistungen jedoch auf den Betrag herabsetzen, derbei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden und Arzneimittel angefallenwäre.

– Bei Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit wir vor der Behandlung eine schriftlicheZusage erteilt haben.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus den folgenden Bestimmungen:

4.1 Ambulante Heilbehandlung, Entbindung

Die folgenden Aufwendungen für:

a) ärztliche Leistungen, einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen analog den in Deutschland gesetzlich einge-führten Programmen zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung desKindes,

b) Geburtshilfe und Nachsorge durch die Hebamme bzw. den Entbindungspfleger,

c) Arznei- und Verbandmittel (hierzu zählen nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Mineralwässer,kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege sowie Badezusätze),

d) Hilfsmittel (das sind: Bandagen, Gehhilfen und Korrekturschienen zur Überwindung von Ver-letzungsfolgen, die durch einen während des Auslandsaufenthaltes eingetretenen Unfall be-dingt sind),



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e) Heilmittel (das sind: physikalisch-medizinische Leistungen wie z. B. Wärmebehandlung, Elektro -therapie, wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Physiotherapeuten ausgeführt werden),

f) Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Un-fall bzw. Notfall

ersetzen wir zu 100 %.

– Arznei- und Verbandmittel, Hilfs- und Heilmittel müssen von den im Aufenthaltsland zur Heil-behandlung zugelassenen Ärzten verordnet werden, Arzneimittel außerdem aus der Apothekeoder von einer anderen behördlich zugelassenen Abgabestelle bezogen werden.

– Leistungen des Heilpraktikers können nicht in Anspruch genommen werden.

– Wird von einem nicht ortsansässigen Arzt Wegegeld oder Reiseentschädigung berechnet, sokönnen diese Kosten nach Maßgabe des Weges gekürzt werden, den der

nächsterreichbare, für die Behandlung zuständige Arzt zurücklegen müsste.

4.2 Stationäre Heilbehandlung, Entbindung


a) ärztliche Leistungen,


c) Krankenhausleistungen einschließlich Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung,

d) einen Transport zum nächsterreichbaren geeigneten Krankenhaus durch anerkannte Ret-tungsdienste


– Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahlunter den im Aufenthaltsland allgemein anerkannten Krankenhäusern, die unter ständiger ärzt-licher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische sowie therapeutische Möglichkeitenverfügen und Krankengeschichten führen.

– Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kurenbzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigenaber die o. g. Voraussetzungen erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt,wenn wir diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt haben. Bei Tbc-Erkrankungenwird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sana torien geleistet.

– Bei medizinisch notwendiger teilstationärer Heilbehandlung gelten die Bestimmungen entspre-chend. Teilstationäre Heilbehandlung bedeutet: Von vornherein ist keine ganztägige (24- stündi -ge) stationäre Behandlung vorgesehen.

4.3 Zahnärztliche Heilbehandlung

Die folgenden Aufwendungen für

a) zahnärztliche Leistungen

einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- undKieferkrankheiten und den Heil- und Kostenplan

werden zu 100 % insgesamt bis zu einem Höchstsatz von 500 EUR je Versicherungsjahr ersetzt.

Zahnkronen, Einlagefüllungen, Zahnersatz (z. B. Prothesen und Brücken), funktionsanalytische,funktionstherapeutische und implantologische Leistungen und Kieferorthopädie

werden zu 50 % insgesamt bis zu einem Höchstsatz von 1.000 EUR je Versicherungsjahr ersetzt.

b) Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien

werden zu dem Erstattungsprozentsatz der zugrunde liegenden zahnärztlichen Leistung ersetzt.

– Als Zahnersatz gelten auch die vorbereitenden Maßnahmen und Reparaturen.

– Die unter a) und b) genannten Regelungen gelten auch, wenn die Leistungen von einem Arztoder während einer stationären Krankenhausbehandlung ausgeführt worden sind.

4.4 Sonstige Leistungen

a) Rückführung

Bei einer medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Auslanderstatten wir die Mehrkosten des Rücktransportes der versicherten Person – das sind die Kos -ten, die durch den Eintritt des Versicherungsfalles für eine Rückkehr ins Inland zusätzlich ent-stehen – wenn die verursachten Mehrkosten sowie die medizinische Notwendigkeit nachge-wiesen werden.

Die Rückführung muss an den ständigen Wohnsitz der versicherten Person oder in ein Kran-kenhaus in Deutschland erfolgen. Bei Rückführung in ein Krankenhaus sind die erstattungs -fähigen Mehrkosten auf diejenigen beschränkt, die bei einer Rückführung an den ständigenWohnsitz oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Krankenhaus entstanden wären. So-weit medizinische Gründe nicht entgegenstehen, ist das jeweils kostengünstigste Transport-mittel zu wählen.

Die Aufwendungen ersetzen wir zu 100 %.

Ohne Nachweis ihrer medizinischen Notwendigkeit erstatten wir die Mehrkosten einer Rück-führung der versicherten Person bis 500 EUR, wenn nach ärztlichem Befund eine nach TarifAVL unter Versicherungsschutz stehende stationäre Heilbehandlung am Aufenthaltsort vor-aussichtlich länger als 14 Tage dauern würde.

b) Todesfall im Ausland

Stirbt die versicherte Person während des Auslandsaufenthaltes, erstatten wir die unmittel barenKosten einer Überführung des Verstorbenen an seinen letzten ständigen Wohnsitz, bei Ein-äscherung im Ausland auch die Überführung der Urne oder im Falle einer Beisetzung im Aus-land die entstandenen Bestattungskosten bis maximal 10.000 EUR.

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5. Wie wird der Versicherungsvertrag abgeschlossen?

Der Versicherungsvertrag wird durch die Annahme des Antrages (Aushändigung des Versiche-rungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) abgeschlossen.

Benutzen Sie ausschließlich das für den Abschluss vorgesehene Antragsformular. Dieses ist ord-nungsgemäß ausgefüllt, wenn es eindeutige und vollständige Angaben über die versicherten Per-sonen und die entsprechenden Beiträge enthält sowie die Gesundheitsfragen lückenlos beant-wortet wurden.

6. Was kostet der Versicherungsschutz?

Der Beitrag beträgt für die versicherte Person pro Monat:

AMERIKA


0–24 Jahre 71,10 EUR 64,40 EUR

25–29 Jahre 92,40 EUR 119,30 EUR

30–34 Jahre 93,90 EUR 192,30 EUR

35–49 Jahre 113,00 EUR 212,70 EUR

50–69 Jahre 128,20 EUR 223,00 EUR

ab 70 Jahre 480,00 EUR 540,00 EUR

ÜBRIGE WELT


0–24 Jahre 23,70 EUR 21,40 EUR

25–29 Jahre 31,30 EUR 39,70 EUR

30–34 Jahre 31,80 EUR 64,00 EUR

35–49 Jahre 38,30 EUR 70,80 EUR

50–69 Jahre 43,40 EUR 74,20 EUR

ab 70 Jahre 160,00 EUR 180,00 EUR

Reist eine versicherte Person während einer Auslandsreise auch nach Amerika (Nord-, Mittel-,Südamerika und Karibik), ist für jeden angefangenen Monat des Aufenthaltes in Amerika der Bei-trag für den Amerika-Aufenthalt zu zahlen.

7. Was ist bei der Beitragszahlung zu berücksichtigen?

Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Beiträgesind am Ersten eines jeden Kalendermonats fällig, jedoch nicht vor dem Abschluss des Versiche-rungsvertrages (s. Nr. 5).

Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter, dem Ge-schlecht der versicherten Person und dem Zielgebiet festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unter-schied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des Versicherungsbeginns.

Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages zu zah-len.

Die Erteilung einer Ermächtigung zum Beitragsabruf gilt als Zahlung des Beitrages, wenn die Last-schrift eingelöst werden kann. Dem steht gleich, wenn die Einlösung der Lastschrift aus Gründenverhindert wird, die Sie nicht zu vertreten haben.

Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus-setzungen der §§ 37 und 38 i. V. m. § 194 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zum Verlustdes Versicherungsschutzes führen.

Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag

§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange dieZahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hatdie Nichtzahlung nicht zu vertreten.(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Ver-sicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nichtzu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderteMitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechts-folge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat.

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer aufdessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss.Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten imEinzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf ver-bunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben.(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit derZahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver-pflichtet.(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern derVersicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mitder Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn derVersicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungs-

51001866 G 336 A (5.08) Seite 4

nehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versiche-rungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung ver-bunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unbe-rührt.

§ 194 Anzuwendende Vorschriften

(2) § 38 ist auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass die Zahlungsfrist nach § 38Abs. 1 Satz 1 mindestens zwei Monate betragen muss. Zusätzlich zu den Angaben nach § 38 Abs. 1Satz 2 hat der Versicherer den Versicherungsnehmer darauf hinzuweisen, dass1. der Abschluss einer neuen Krankenversicherung nach der Kündigung des Versicherers nach § 38

Abs. 3 für den Versicherungsnehmer mit einer neuen Gesundheitsprüfung, einer Einschränkung desUmfangs des bisherigen Versicherungsschutzes sowie einer höheren Prämie verbunden sein kann,

2. Bezieher von Arbeitslosengeld II unter den Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 des Zweiten Buches Sozial gesetzbuch einen Zuschuss zu den Beiträgen erhalten können, die sie für eine private Kranken-oder Pflegeversicherung zahlen,

3. der Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des § 32 Abs. 2 und 3 des Zwölften Buches Sozial gesetzbuch Beiträge zur privaten Kranken- oder Pflegeversicherung übernehmen kann.

Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versichererfür diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags zu, der dem Zeitraum entspricht, in demder Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufGrund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschungbeendet, steht dem Versicherer der Beitrag bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech-tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird,kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen.


§ 19 Anzeigepflicht

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrum -stände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen,erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor VertragsannahmeFragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Ver-trag zurücktreten.

8. Wie lange dauert der Versicherungsvertrag?

Der Versicherungsvertrag kann für eine Mindestdauer von drei Monaten bis zu einer Höchstdauervon 36 Monaten abgeschlossen werden.

Eine Fortführung des Versicherungsvertrages um maximal 36 Monate kann – frühestens drei Mo-nate vor Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer – zu besonderen Bedingungen vereinbart werden.Eine Erklärung zur Fortführung des Vertrages muss spätestens fünf Tage vor Ablauf der verein-barten Vertragsdauer beim Versicherer eingehen.

Das Versicherungsverhältnis endet mit Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer.

Das Versicherungsverhältnis endet auch

a) mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht,das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset-zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers ab-zugeben.

b) mit der Beendigung des Auslandsaufenthaltes, jedoch frühestens mit Ablauf des dritten Monatsnach Versicherungsbeginn. Beendet nur eine der versicherten Personen den Auslandsaufent-halt, so endet insoweit das Versicherungsverhältnis.

Wir verzichten auf das ordentliche Kündigungsrecht.

9. Gibt es Wartezeiten?

Wartezeiten bestehen nur für Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Zahnkronen, Einlage -füllungen, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen sowiefür Kieferorthopädie. Sie rechnen vom Versicherungsbeginn an und betragen acht Monate.

10. Wann beginnt der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt

– mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),

– jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (s. Nr. 5),

– nicht vor Zahlung des Beitrages,

– nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes und

– nicht vor Ablauf der Wartezeiten (s. Nr. 9).

Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeitenab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate nachTarif AVL bei uns versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nachdem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt.

Für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Zahlung des erstenBeitrages eingetreten sind, wird nicht geleistet.

51001866 G 336 A (5.08) Seite 5

11. Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigungdes Versicherungsverhältnisses.

Kann die versicherte Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen nicht bis zur Beendigung des Ver-sicherungsverhältnisses zurückreisen, verlängert sich die Leistungspflicht für den bereits einge-tretenen Versicherungsfall über das Ende der ursprünglich vereinbarten Vertragsdauer hinaus, so-lange, bis die versicherte Person wieder transportfähig ist.

Für einen im Ausland eingetretenen Versicherungsfall wird auch noch im Inland bis zum Ende desKalendermonats, in dem der Auslandsaufenthalt beendet wurde, weitergeleistet.

Besteht nach Beendigung des Auslandsaufenthaltes keine direkte Anschlussversicherung, kannder Versicherungsschutz für drei Monate ab Einreise nach Deutschland für akut auftretende Ver-sicherungsfälle auf Deutschland ausgedehnt werden. Hierzu muss jedoch vor Einreise eineschriftliche Erklärung des Versicherungsnehmers beim Versicherer eingehen.

12. Was ist ein Versicherungsfall?

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegenKrankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wennnach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehand-lung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nichtursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungs-fall gelten auch Entbindung und Tod.

13. Wann zahlen wir nicht?

Keine Leistungen erhalten Sie für:

a) solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, diedurch vorhersehbare Kriegsereignisse oder innere Unruhen oder durch eine aktive Teilnahmean Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht worden sind.

Als vorhersehbar gelten Kriegsereignisse oder innere Unruhen insbesondere dann, wenn dasAuswärtige Amt – zum Zeitpunkt des Reisebeginns oder während des Auslandsaufenthaltes –vor Reisen in das jeweilige Land oder die jeweilige Region warnt oder von diesen abrät. Erfolgteine entsprechende Reisewarnung des Auswärtigen Amtes während des Auslandsaufenthaltes,so besteht Versicherungsschutz bei Kenntniserlangung der Reisewarnung, jedoch solange, wie– unverschuldet – keine Möglichkeit besteht, das jeweilige Land oder die jeweilige Region zuverlassen.

b) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzie-hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;

c) Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenanstalten, deren Rechnungen wir aus wich-tigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen haben, wenn der Versicherungsfall nach derBenachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofernzum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs-pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwen-dungen;

d) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen;

e) ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn wäh-rend eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Er-krankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;

f) Behandlungen durch Ehegatten bzw. Lebenspartner gemäß § 1 des Lebenspartnerschaftsge-setzes, Eltern oder Kinder. Sachkosten werden tarifgemäß vergütet;

g) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, dasmedizinisch notwendige Maß, so können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betragherabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einemauffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung ver-pflichtet.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetz -lichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so sind wir nurfür die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig blei-ben.

Haben Sie bzw. die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruchgegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nichtübersteigen.

Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz

§ 1 Form und Voraussetzungen

(1) Zwei Personen gleichen Geschlechts begründen eine Lebenspartnerschaft, wenn sie gegenseitig persön lich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeitführen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die Erklärungen können nicht unter einerBedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Die Erklärungen werden wirksam, wenn sie vor derzuständigen Behörde erfolgen.(2) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine

Lebens partnerschaft führt;2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind;3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern;

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4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Ver-pflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen.

(3) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann nicht auf Begründung der Lebens partnerschaft geklagt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetz-buchs gelten entsprechend.

14. Was tun im Schadenfall?

– Bei Eintritt des Versicherungsfalles kann der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Personunsere Notrufzentrale (unter 0 18 01 / 358 222*) zur Beratung und Unterstützung in Fragen derLeistungsabwicklung einschalten.

– Bitte senden Sie im Schadenfall Ihre Belege an die DKV in Köln.

– Reichen Sie immer Originalunterlagen ein; nur gegen Vorlage der Originale sind wir zur Leis -tung verpflichtet. Darüber hinaus müssen die von uns geforderten und für die Prüfung der Leis -tungspflicht erforderlichen Nachweise erbracht sein; die dafür berechneten Kosten sind vonIhnen zu tragen.

– Hat sich ein anderer Krankenversicherer an den Kosten beteiligt, so genügen Zweitschriftender Belege mit dessen Original-Erstattungsvermerk.

– Der Anspruch auf Leistungen für die Mehrkosten einer Rückführung ist durch Kostenbelegesowie für Überführungs- bzw. Bestattungskosten zusätzlich durch die amtliche Sterbeurkundezu begründen.

– Die Belege und Nachweise werden unser Eigentum.

– Wir sind verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn Sie uns diese in Textform alsEmpfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt haben. Liegt diese Voraus-setzung nicht vor, können nur Sie als Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit unserer Leistungen aus § 14 VVG.

Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.


§ 14 Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versiche-rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfallesbeendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den derVersicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhe-bungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können.(3) Ein Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen be-freit wird, ist unwirksam

15. Was müssen Sie außerdem nach Eintritt des Versicherungsfalles beachten?

a) Jede Krankenhausbehandlung ist uns unverzüglich, nach Möglichkeit innerhalb von 10 Tagennach ihrem Beginn anzuzeigen. Es genügt eine Meldung an die Notrufzentrale (unter0 18 01 / 358 222*).

b) Der Anspruch auf Versicherungsleistungen ist innerhalb von 3 Monaten nach der Beendigungder Heilbehandlung geltend zu machen.

c) Sie und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (siehe Nr. 14) haben auf unserVerlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder unsererLeistungspflicht und ihres Umfanges erforderlich ist.

d) Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, uns die Einholung von erforderlichen Aus-künften zu ermöglichen (insbesondere durch die Entbindung von der Schweigepflicht).

e) Auf unser Verlangen ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von uns beauf-tragten Arzt untersuchen zu lassen.

f) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alleHandlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.

g) Wird für eine versicherte Person ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für den gleichenAuslandsaufenthalt bei uns oder bei einem weiteren Versicherer abgeschlossen, ist der Versi-cherungsnehmer verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten

Bitte halten Sie sich an die oben aufgeführten Vorgaben. Wir sind ansonsten mit den in § 28 Abs. 2bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leis -tung frei, wenn eine der oben genannten Obliegenheiten (siehe Nr. 15 a) bis g) verletzt wird.

Wird die in Nr. 15 g) genannte Obliegenheit verletzt, können wir unter der Voraussetzung des § 28Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohneEinhaltung einer Frist kündigen.

Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen Ihrer Kenntnis und Ihrem Ver-schulden gleich.


§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versi-cherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb

(* 3,9 ct/Min. aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

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eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen,es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfül-lenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versi-cherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung derObliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens desVersicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einergroben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob-liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellungoder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versi-cherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzungeiner nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textformauf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.

16. Was müssen die Belege enthalten?

Rechnungen müssen enthalten:

– Vor- und Zuname der behandelten Person,

– die Krankheitsbezeichnung (Diagnose) sowie

– die einzelnen ärztlichen Leistungen mit Behandlungsdaten und Einzelpreisen.

Weiterhin ist zu beachten:

– Aus den Rezepten müssen der Name der versicherten Person, das verordnete Arzneimittel,der Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen.

– Rezepte sind zusammen mit der dazugehörigen Arztrechnung, Rechnungen über Heil- undHilfsmittel zusammen mit der Verordnung einzureichen.

– Bei zahnärztlicher Heilbehandlung nach Nr. 4.3 muss die Rechnung die Bezeichnung der be-handelten oder ersetzten Zähne und die jeweils vorgenommenen Leistungen enthalten.

17. Belege in fremder Sprache

Wir können eine beglaubigte Übersetzung der Belege in die deutsche Sprache verlangen. Even-tuell hierfür entstehende Kosten haben Sie zu tragen.

18. Belege in ausländischer Währung

Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an demdie Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Refe-renzkurse festgelegt wurden, gilt der Kurs gemäß „Währungen der Welt“, Veröffentlichungen derDeutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versichertePerson weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigenDevisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. Kreditkarten- und Bankgebühren sind nicht er-stattungsfähig.

19. Kosten für Überweisungen

Kosten für Überweisungen der Versicherungsleistungen können – mit Ausnahme auf ein inländi-sches Konto – von den Leistungen abgezogen werden.

20. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte

a) Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbescha-det des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese An-sprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowieSach- und Dienstleistung) geleistet wird, an uns schriftlich abzutreten.

b) Sie oder die versicherte Person haben ihren Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An-spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wah-ren und bei dessen Durchsetzung durch uns soweit erforderlich mitzuwirken.

c) Verletzen Sie oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen a) und b) genann-ten Obliegenheiten, sind wir zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als wir infolgedessen kei-nen Ersatz von dem Dritten erlangen können. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung derObliegenheit sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent-sprechenden Verhältnis zu kürzen.

d) Steht Ihnen oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichenGrund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die wir auf Grund desVersicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht haben, sind die Absätze a) bis c) ent-sprechend anzuwenden.

51001866 G 336 A (5.08) Seite 8


§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch aufden Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nach-teil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden.(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die-nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessenDurchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmerdiese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob-liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Ver-sicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einergroben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintrittdes Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemachtwerden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht.

21. Wann können Sie aufrechnen?

Sie können gegen Forderungen unsererseits nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbe-stritten oder rechtskräftig festgestellt ist.

22. Was ist bei Erteilen einer Empfangsvollmacht sowie Abgabe von Willenserklärungen undAnzeigen zu beachten?

Der Versicherungsnehmer hat uns einen in der Bundesrepublik Deutschland wohnenden Bevoll-mächtigten zu benennen, der für die Dauer seines Auslandsaufenthaltes zur Abgabe und Entge-gennahme jeder Willenserklärung aus diesem Versicherungsverhältnis berechtigt ist.

Kommt der Versicherungsnehmer dieser Pflicht nicht nach, so genügt für eine Willenserklärung, dieihm gegenüber abzugeben ist, die Absendung eines Briefes an die letzte uns bekannte Wohn-adresse des Versicherungsnehmers in der Bundesrepublik Deutschland. Die Erklärung wird mitdem Zeitpunkt wirksam, in dem sie ohne eine Wohnungsänderung oder dem Auslandsaufenthaltbei regelmäßiger Beförderung dem Versicherungsnehmer zugegangen sein würde.

An uns gerichtete Willenserklärungen und Anzeigen bedürfen der Schriftform, sofern nicht aus-drücklich Textform vereinbart ist.

23. Gerichtsstand

Gegen uns gerichtete Klagen können bei dem Gericht an Ihrem Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf-enthalt oder bei dem Gericht an unserem Sitz in Köln anhängig gemacht werden.

Für unsere Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen Sie ist das Gericht des Ortes zustän-dig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalthaben.


Aachener Straße 300, 50933 Köln

Gerne geben wir bei Fragen ausführliche Auskunft:Kundenservice Center 0 18 01/358 100 (3,9 ct/Min.*)(*aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

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Merkblatt zur Datenverarbeitung

Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung(EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln;auch bietet die EDV einen besseren Schutz der Versichertengemeinschaft vor missbräuchlichen Hand-lungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) regelt die Ver-arbeitung Ihrer persönlichen Daten, die Sie uns mitteilen. Danach können Daten verarbeitet und ge-nutzt werden, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift das erlaubt oder wenn der Betroffeneeingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und -nutzung stets, wenn dies im Rahmender Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnissesgeschieht. Sie ist auch erlaubt, wenn berechtigte Interessen der datenverarbeitenden Stelle gewahrtwerden müssen und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Be-troffenen überwiegt, die Verarbeitung oder Nutzung auszuschließen.

Einwilligungserklärung

Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im Hinblick auf die siche re Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung finden Sie in Ihrem Versicherungsantrag eine Ein-willigungserklärung nach dem BDSG. Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages hin-aus, endet jedoch schon mit Ablehnung des Antrages oder durch Ihren jederzeit möglichen Widerruf,der allerdings den Grundsätzen von Treu und Glauben unterliegt. Wird die Einwilligungserklärung beiAntragstellung ganz oder teilweise gestrichen, kommt es unter Umständen nicht zu einem Vertrags-abschluss. Trotz Widerruf oder ganz oder teilweise gestrichener Einwilligungserklärung können dieDaten in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie in der Vorbemerkung beschrieben, ver-arbeitet und genutzt werden.

Schweigepflichtentbindungserklärung

Daneben setzt auch die Übermittlung von Daten, die, wie z. B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis un-terliegen, eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung) voraus. In der Le-bens-, der Kranken- und der Unfallversicherung (Personenversicherung) ist daher im Antrag auch eineSchweigepflichtentbindungsklausel enthalten, der Sie jederzeit widersprechen können.

Im Folgenden wollen wir Ihnen einige wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und -nutzungnennen.

1. Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer

Die DKV speichert Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind Ihre Angaben imAntrag wie zum Beispiel die Adresse (Antragsdaten). Weiter erfasst die DKV zum Vertrag versiche-rungstechnische Daten, wie Versicherungsnummer, Beitrag, Bankverbindung und, falls erforderlich, dieAngaben eines Dritten, zum Beispiel eines Vermittlers, eines Sachverständigen oder eines Arztes(Vertragsdaten). Bei einem Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben dazu und gegebenenfallsauch Angaben von Dritten, wie zum Beispiel den vom Arzt ermittelten Grad der Berufsunfähigkeit.

2. Datenübermittlung an Rückversicherer

Im Interesse seiner Versicherungsnehmer achtet ein Versicherer stets auf einen Ausgleich der vonihm übernommenen Risiken. Deshalb gibt die DKV in vielen Fällen einen Teil der Risiken an Rück-versicherer im In- und Ausland ab. Diese Rückversicherer benötigen ebenfalls entsprechende ver -sicherungstechnische Angaben von uns wie Versicherungsnummer, Beitrag, Art des Versicherungs-schutzes und des Risikos und Risikozuschlags oder im Einzelfall auch Ihre Personalien. SoweitRückversicherer bei der Risiko- und Schadenbeurteilung mitwirken, stellt die DKV ihnen auch die dafürerforderlichen Unterlagen zur Verfügung. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer weite-rer Rückversicherer, denen sie ebenfalls entsprechende Daten übermitteln.

3. Datenübermittlung an andere Versicherer

Nach dem Versicherungsvertragsgesetz ist der Versicherte verpflichtet, bei Antragstellung, jeder Ver-tragsänderung und im Versicherungsfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnissesund die Abwicklung des Versicherungsfalls wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören zum Bei-spiel frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Ver siche-rungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu ver-hindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären und um Lücken beiden Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Ver-sicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. In bestimm-ten Fällen wie Doppelversicherungen, gesetzlichem Forderungsübergang oder bei Teilungsabkom-men tauschen Versicherer personenbezogene Daten aus. Dabei werden Daten wie Namen undAnschrift, Art des Versicherungsschutzes und das Risiko oder Angaben zum Versicherungsfall wieSchadenhöhe und Schadentag weitergegeben.

4. Zentrale Hinweissysteme

Bei Prüfung eines Antrages oder eines Versicherungsfalls kann es notwendig sein, zur Risikobeurtei-lung, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von VersicherungsmissbrauchAnfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere Versicherer zu richten oder auch ent-sprechende Anfragen anderer Versicherer zu beantworten. Dazu bestehen beim Gesamtverband derDeutschen Versicherungswirtschaft und getrennt davon für die Sparte Krankenversicherung beim Ver-band der Privaten Krankenversicherung zentrale Hinweissysteme. Die Aufnahme in diese Hinweis -systeme und deren Nutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, die mit dem jeweiligen System verfolgt wer-den dürfen, also nur, soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.



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5. Datenverarbeitung in und außerhalb der Unternehmensgruppe

Die Unternehmen der einzelnen Versicherungsbranchen (zum Beispiel Lebens-, Kranken-, Sachver-sicherung) und anderen Finanzdienstleistungen (zum Beispiel Kredite, Bausparen und Kapitalan lagen)sind rechtlich selbstständig. Sie arbeiten häufig in Unternehmensgruppen zusammen, um den Kundeneinen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können.Dabei zentralisieren sie einzelne Bereiche wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. Dadurch kön-nen die Unternehmen Kosten sparen. Sie speichern Ihre Adresse nur einmal, auch wenn Sie Verträgemit verschiedenen Unternehmen der Gruppe abschließen. Auch Ihre Versicherungsnummer, die Artder Verträge, gegebenenfalls Ihr Geburtsdatum, Kontonummer und Bankleitzahl, das heißt Ihre allge -meinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, werden zentral gesammelt. Dabei sind die so ge-nannten Partnerdaten wie Name, Adresse, Kundennummer, Kontonummer, Bankleitzahl und be ste-hen de Verträge von allen Unternehmen der Gruppe abfragbar. Auf diese Weise können dieUnternehmen der Gruppe eingehende Post immer richtig zuordnen und bei telefonischen Anfragen so-fort den zuständige Ansprechpartner nennen. Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohneRückfragen korrekt gebucht werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdatenkönnen dagegen nur die Versicherungsunternehmen der Gruppe abfragen. Obwohl alle diese Datennur zur Beratung und Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendetwerden, spricht das Gesetz auch hier von „Datenübermittlung“, bei der die Vorschriften des Bundes-datenschutzgesetzes zu beachten sind. Branchenspezifische Daten – wie zum Beispiel Gesundheits-oder Bonitätsdaten – bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung der jeweiligen Unternehmen.Der ERGO-Gruppe gehören z. Zt. insbesondere die D.A.S. Versicherungsgesellschaften, die DKVDeutsche Krankenversicherung AG, die Hamburg-Mannheimer Versicherungsgesellschaften und dieVICTORIA Versicherungsgesellschaften an. Die jeweils aktuelle Zusammensetzung können Sie imInternet unter www.ergo.de oder auf Wunsch auch jederzeit bei uns erfragen.

Daneben arbeiten unsere Versicherungsunternehmen und Vermittler zur umfassenden Beratung undBetreuung Ihrer Kunden in weiteren Finanzdienstleistungen (z. B. Kredite, Bausparverträge, Kapital-anlagen, Immobilien) auch mit Kreditinstituten, Bausparkassen und Kapitalanlagegesellschaften außer -halb der Gruppe zusammen.

Zurzeit kooperieren wir mit:Bayerische HypoVereinsbank-GruppeMUNICH ERGO AssetManagement GmbHRoyal Bank of Scotland, DeutschlandVereinsbank VICTORIA Bauspar AG

Die Zusammenarbeit besteht dabei in der Vermittlung der jeweiligen Produkte und der weiteren Be-treuung der so gewonnenen Kunden. So vermitteln z. B. die genannten Kreditinstitute im Rahmeneiner Kundenberatung/-betreuung Versicherungen als Ergänzung zu den eigenen Finanzdienstleis -tungsprodukten. Für die Datenverarbeitung der vermittelnden Stelle gelten die Ausführungen unterPunkt 6. (Auf Wunsch stellen wir Ihnen eine aktuelle Übersicht mit den einzelnen zur ERGO-Gruppegehörenden Unternehmen und Kooperationspartnern zu.)

6. Bonitätsprüfung

Wir nutzen Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuldnerverzeichnis und dem Verzeichnisüber private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Versicherungsnehmers zu über-prüfen, um Kosten zu vermeiden, die bei Zahlungsunfähigkeit eines Versicherungsnehmers entste-hen. Wir holen diese Auskunft selbst ein oder bedienen uns dazu einer Auskunftei (wie z. B. Bürgel,Infoscore oder Creditreform). Um Verwechslungen ausschließen zu können, kann es dabei erforder-lich sein, Ihren Namen, Ihre Adresse und ggf. Ihr Geburtsdatum an die Auskunftei weiterzugeben.

7. Betreuung durch Versicherungsvermittler

DKV-Vermittler betreuen Sie in Ihren Versicherungsangelegenheiten. Vermittler in diesem Sinn sindneben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften. Zu diesem Zweck erhält der Vermittler vonuns die für die Betreuung und Beratung notwendigen Angaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- und Leis -tungsdaten wie Versicherungsnummer, Beiträge, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos,Zahl der Versicherungsfälle und Höhe von Versicherungsleistungen. Ausschließlich zum Zweck vonVertragsanpassungen in der Personenversicherung können an den zuständigen Vermittler auch Ge-sundheitsdaten übermittelt werden. Unsere Vermittler verarbeiten und nutzen selbst diese personen-bezogenen Daten im Rahmen der genannten Beratung und Betreuung des Kunden. Auch werden sievon uns über Änderungen der kundenrelevanten Daten informiert. Jeder Vermittler ist gesetzlich undvertraglich verpflichtet, die Bestimmungen des BDSG und seine besonderen Verschwiegenheits-pflichten (zum Beispiel Berufsgeheimnis und Datengeheimnis) zu beachten.

Die DKV informiert Sie darüber, welcher Vermittler für Sie zuständig ist. Endet seine Tätigkeit für unserUnternehmen (zum Beispiel durch Kündigung des Vermittlervertrages oder bei Pensionierung), be-nachrichtigt die DKV Sie über Ihren neuen Ansprechpartner.

8. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte

Sie haben als Betroffener nach dem BDSG neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Rechtauf Auskunft, sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten.

Wegen weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Daten-schutzbeauftragten Ihres Versicherers. Wünschen Sie Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung über bzw. der beim Rückversicherer gespeicherten Daten, wenden Sie sich stets an IhrenVersicherer.

Produktinformationsblatt zur Auslandsreise-Krankenversicherung

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über Ihre Auslands-reise-Krankenversicherung geben. Diese Information ist jedoch nicht abschließend. Der gesamte Ver-tragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versiche-rungsbedingungen. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen.Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig zu lesen.

Person 1Vorname(n)/Zuname:


Um welche Art der Versicherung handelt es sich?Die angebotene Versicherung ist eine private Auslandsreise-Krankenversicherung.

Welche Risiken sind versichert, welche Risiken sind ausgeschlossen?

Tarif Tarifbeschreibung

AVL Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung für Personen mit ständi-gem Wohnsitz in Deutschland, die sich für 3–36 Monate im Ausland aufhalten. Ambulante Heilbehandlung, zahnärztliche Heilbehandlung, stationäre Heilbehand-lung, Hilfsmittel, Heilmittel, Rückführung, Erstattung von Bestattungskosten, Kranken transport, 24-Stunden-Notruf-Service

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)unter den Nr. 4 „Welche Leistungen beinhaltet der Tarif AVL?“ nach.

Wie hoch ist der Beitrag und wann müssen Sie ihn bezahlen? Was passiert, wenn Sie IhrenBeitrag verspätet bezahlen?

Monatsbeitrag für den beantragten Versicherungsschutz . . .

Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich

halbjährlich jährlich

Erstmals zum Versicherungsbeginn . . 2 . 0 . 0 .

Der Beitrag wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden Kalender monatsfällig. Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages zuzahlen. Soweit die nicht rechtzeitige Zahlung der Erstprämie durch den Versicherungsnehmer zu ver-treten ist, sind wir berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Bei einem Rücktritt sind wir nicht leistungs -pflichtig. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf, den rückständigenBeitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Monaten zu zahlen. Tritt nach Fristablauf der Ver-sicherungsfall ein und sind Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung des Beitrags in Verzug, so ent-fällt oder vermindert sich Ihr Versicherungsschutz.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 7 „Was ist bei der Beitragszah-lung zu berücksichtigen?“ nach.

Gibt es Ausschlüsse von unserer Leistungspflicht?

Keine Leistungen erhalten Sie für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfäl-len und für Todesfälle, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse oder innere Unruhen oder durch eineaktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht worden sind.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 13 „Wann zahlen wir nicht?“ nach.


G 336/2 A (6.08) Original Kunde

Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss zu beachten?

Bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung müssen Sie uns alle bekannten und erheblichen Gefahren-umstände, nach denen wir gefragt haben, mitteilen. Wird diese Anzeigepflicht verletzt, können wirunter Umständen vom Vertrag zurücktreten oder diesen kündigen.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB Nr. 7 „Was ist bei der Beitragszahlung zuberücksichtigen?/Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag/§19 Anzeigepflicht“ nach.

Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit zu beachten?

Wird für eine versicherte Person ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für den gleichen Aus-landsaufenthalt bei uns oder bei einem weiteren Versicherer abgeschlossen, ist der Versicherungs-nehmer verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 15 „Was müssen Sie außerdemnach Eintritt des Versicherungsfalles beachten?“ nach.

Welche Pflichten haben Sie im Versicherungsfall zu beachten?

Auf Anforderung ist uns jede Auskunft zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungs-pflicht mitzuteilen sowie eine Untersuchung durch einen von uns beauftragten Arzt durchführen zu lassen. Sämtliche Ansprüche auf Versicherungsleistungen sind innerhalb von drei Monaten nach Be-endigung der Heilbehandlung geltend zu machen. Bei Verletzung einer dieser Pflichten können wirunter Umständen ganz oder teilweise von der Leistungspflicht befreit sein.


Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche -rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, der Zahlung des Bei trages,dem Beginn eines Auslandsaufenthaltes und dem Ablauf der Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, dievor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Zahlung des ersten Beitrages eingetreten sind,wird nicht geleistet. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mitder Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 10 „Wann beginnt der Versiche -rungsschutz?“ und Nr. 11 „Wann endet der Versicherungsschutz?“ nach.

Wie kann der Vertrag beendet werden?


Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 8 „Wie lange dauert der Versiche -rungsvertrag?“ nach.

Vor- und Zuname z.Zt. ausgeübter Beruf/Titel

IKZ PLZ

Ich beantrage hiermit für folgende Personen den Abschluss eines Krankenversicherungs-Vertrages zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifes AVL.

Wohnort Straße und Hausnummer

Vor- und Zuname Postleitzahl Ort

Vorname (oder Zuname,falls abweichend vom Antragsteller)

Tag Mon. Jahr Tag Mon. Jahr

Geburts-datum

Versicherungs-beginn

ZoneTarif Euro Cent

Versiche-rungs-dauer

monatlicherTarifbeitrag

Euro Cent

RZ

Per

son

Ges

chl.

LA

1 AVL

1)

zuFrage

Pers.von bis

Art der Krankheit, Arzneimittel, Verletzung, Beschwerden,Untersuchung (was wurde festgestellt?); Höhe der Dioptrienwerte?

Behandlungen/Beschwerden Name, Anschrift der Ärzte, Krankenhäuser;wer kann Auskunft geben?

Seit wann behandlungs-/beschwerdefrei?

Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir denVertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeitkönnen wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung derAnzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist – außer bei Vorsatz – ausgeschlossen, wenn wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden aufunser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten.

1. Hat in den letzten 5 Jahren ein Krankenhaus-, Heilstätten-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Haben in den letzten 5 Jahren Operationen (auch ambulant) stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Wurde in den letzten 5 Jahren eine Psychotherapie oder Suchtbehandlung durchgeführt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen,

sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/Behandlungen stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Werden Arzneimittel (z.B. Tabletten/Salben) angewendet? Wenn ja, welche und aufgrund welcher Diagnose? . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Ist eine ambulante/stationäre Untersuchung oder Behandlung, eine Zahnprothetik oder Kieferorthopädie

beabsichtigt oder angeraten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z.B. durch einen AIDS-Test)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8. Besteht eine Fehlsichtigkeit von 8 Dioptrien oder mehr? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9. Besteht ein körperlicher/organischer Fehler, ein chronisches Leiden, eine Wehrdienstbeschädigung,

eine Minderung der Erwerbsfähigkeit/Grad der Behinderung? Wenn ja, bitte Bescheid beifügen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10. Besteht Schwangerschaft? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11. Größe und Gewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm

kg

Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1. – 9., wenn mit „ja“ beantwortet (reicht der vorhandene Platz nicht aus, bitte Beiblatt beifügen):

Wo bestand oder besteht noch Krankenversicherungsschutz oder ist (bzw. war) ein solcher beantragt (auch nach Tarif AS 5, AS 5V bzw. AVL)?

1) männlich = 1weiblich = 2

Nationalität

1nein ja

2Person

%

Mon.

nein ja

Versicherer, Vers.-Nr./gesetzliche Krankenkasse, Ort, Mitglieds-Nr.Pers.

1

2

von – bis freiwillig versichert

nein ja

nein ja

Angaben zum Antragsteller

Straße und Hausnummer Telefon (privat/geschäftlich)* E-Mail*

2 AVL

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Bevollmächtigter gem. Nr. 22 AVB zur Abgabe und Entgegennahme von Willenserklärungen

%

Mon.

Person 1 Person 2

weitere/s Aufenthaltsland/-länderAufenthalt in Amerika (Nord-, Mittel-, Südamerika und Karibik)

von bis

36Monate

Telefon (privat/geschäftlich)*

* Angaben freiwillig

E-Mail*

RP PV

Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer)

Unterschrift(en) der zu versichernden Person(en) ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, ggf. gesetzliche/r Vertreter

Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragsteller) Bankleitzahl

Konto-Nr. Geldinstitut

PLZ in

Ich bin damit einverstanden, dass der Beitrag jeweils bei Fälligkeit von meinem Kontoabgebucht wird.

Unterschrift Kontoinhaber(falls abweichend vom Antragsteller) mit Vor- und Zuname

Vom Vermittler auszufüllen:Wurden zu den Antragsfragen Ihnen gegenüber auch Angabengemacht, die nicht in diesem Vordruck festgehalten worden sind? nein ja

Wenn ja, welche?

Unterschrift des Vermittlers

Agentur-Nr. . . . . . . . . .

Besondere Vereinbarungen (bedürfen der schriftlichen Bestätigung durch die Gesellschaft)

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in diesem Antrag auf deren Richtigkeit und Vollständigkeit.Mit meiner Unterschrift gebe ich die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung ab.Dies gilt auch für mich (uns) als zu versichernde Person(en). (Alternative 1)Die umseitig abgedruckte Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht möchte ich nicht abgeben.Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eineAuskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oderEinrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Die Folgen für diese Entscheidung habe ichder Rückseite entnommen. (Alternative 2)

Mit meiner Unterschrift gebe ich auch die auf der Rückseite abgedruckten Erklärungen (unter anderemErklärung zum Widerrufsrecht und zum Datenschutz) ab.

Mir ist bekannt:

Verantwortlichkeit für den AntragsinhaltNach § 19 Abs. 1 des Versicherungsvertragsgesetzes muss ich bis zurAbgabe meiner Vertragserklärung die mir bekannten Gefahrenumstän-de, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem ver-einbarten Inhalt abzuschließen, erheblich sind und nach denen derVersicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzeigen. Zu denRechtsfolgen bei unrichtiger Beantwortung der Gesundheitsfragen ver-weisen wir auf die Ausführungen zu Fragen zur Gesundheit auf derVorderseite.

Schweigepflichtentbindung1. Risikobeurteilung bei VertragsschlussWir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Ge-sundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikoserforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten.Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenan-stalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassensowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letz-ten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt wordenbin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe.Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhalts-punkte dafür, dass bei der Antragsstellung unrichtige oder unvollständigeAngaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusstwurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend – undzwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Todhinaus.Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweige-pflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfangzur Risikoprüfung an ihn beratende externe bzw. medizinische Gutachter,eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder auchRückversicherer übermittelt werden.Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzenunterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung wider-sprechen können.

2. Prüfung der LeistungspflichtZur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir dieAngaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder diesich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Befundberichte, Atteste, Gutachten)oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben.Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur,soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose oder zumBehandlungsverlauf).Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweige-pflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigenKrankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichenKrankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die inden vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlungbeteiligt waren.Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrerSchweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichenUmfang zur Leistungsprüfung an ihn beratende externe bzw. medizinischeGutachter, eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder auch Rückversicherer übermittelt werden.

Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzenunterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung wider-sprechen können.Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Todhinaus.

Erklärungen für mitzuversichernde PersonenDie vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversicherndenKinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversicherndenPersonen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilenkönnen.

Folgen der Schweigepflichtentbindung im EinzelfallDie Entscheidung, eine Entbindung von der Schweigepflicht jeweils nur imEinzelfall nach Information durch den Versicherer abzugeben (2. Alternative,Vorderseite, vor der Unterschrift), kann1. den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages zumin-

dest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informations-quellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.

2. zur Verzögerung der Leistungsprüfung, zur Leistungskürzung oder gar zurLeistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verblei-benden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweisebegründen lässt.

Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutz -gesetz und zur BonitätsprüfungIch willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten,die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/Vertragsänderungen) ergeben,an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklungder Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der An-sprüche an andere Versicherer und an den Verband der privatenKrankenversicherung e.V. zur Weitergabe dieser Daten an andereVersicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vomZustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungenbei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künfti-gen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der ERGO-Gruppemeine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungs daten in ge-meinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständi-gen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßenDurchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient.Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückver sichererübermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben wer-den, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist.Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ichweiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-,Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung undBetreuung auch in sonstigen Finanzdienst leistungen nutzendarf/dürfen.Ich willige ferner jederzeit widerrufbar ein, dass der Versicherer zurBeurteilung meiner Zahlungsfähigkeit Auskünfte aus dem Handels-register, dem Schuldnerverzeichnis und aus dem Verzeichnis über pri-vate Insolvenzen selbst oder über eine Auskunftei einholt.Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhaltdes Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, dasmir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucher-informationen – auf Wunsch auch sofort – überlassen wird.

KRANKENVERSICHERUNGS-ANTRAG für Tarif AVL

Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en)

DKV Deutsche Krankenversicherung AGAachener Straße 300 · 50933 KölnDKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln · Vorstand: Günter Dibbern, VorsitzenderRolf Bauernfeind · Jürgen Lang · Dr. Ulf Mainzer · Dr. Jochen Messemer · Dr. Hans Josef PickVorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten OletzkyHandelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570weitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111


51001866 336 A (5.08) Seite 1

Kundeninformationsblatt zur Krankenversicherung

Nach der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen(VVG-Informationspflichtenverordnung – VVG-InfoV).

Die Informationen auf diesem Blatt sind nicht abschließend.Einzelheiten können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Angaben zum Versicherer

DKV Deutsche Krankenversicherung AGAachener Straße 300 · 50933 Kölnweitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111Sitz: Köln · Aktiengesellschaft HRB 570 · Amtsgericht Köln

Vorstand und Aufsichtsrat

Vorstand: Günter Dibbern, Vorsitzender; Rolf Bauernfeind, Jürgen Lang, Dr. Ulf Mainzer, Dr. Jochen Messemer, Dr. Hans Josef Pick, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky

Hauptgeschäft

Gegenstand des Unternehmens ist im In- und Ausland der unmittelbare und mittelbare Betrieb der pri vatenKrankenversicherung.

Angaben zum Garantiefonds

Die DKV gehört einem Insolvenzsicherungsfonds an, der in dem sehr unwahrscheinlichen Fall einer In-solvenz der DKV sicherstellt, dass die Ansprüche ihrer Kunden nach wie vor erfüllt werden. Die Auf gabendes Sicherungsfonds werden von der Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln wahrgenommen.

Leistungsmerkmale Ihres gewünschten Versicherungsschutzes

Umfassende Angaben über die Leistungen finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. DieGesamtprämie können Sie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Zahlungsmodalitäten

Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Beiträge sind amErsten eines jeden Kalendermonats fällig. Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschlussdes Versicherungsvertrages zu zahlen.

Die Erteilung einer Ermächtigung zum Beitragsabruf gilt als Zahlung des Beitrages, wenn die Lastschrifteingelöst werden kann.

Zustandekommen des Vertrages

Der Versicherungsvertrag wird durch die Annahme des Antrages (Aushändigung des Versicherungs-scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) abgeschlossen. Benutzen Sie ausschließlich das fürden Abschluss vorgesehene Antragsformular.

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche-rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, der Zahlung des Beitrages, demBeginn eines Auslandsaufenthaltes und dem Ablauf der Wartezeiten.



Unsere Hausanschrift: 50933 Köln · Aachener Straße 300 Unsere Bankverbindung:Telefon: 0 18 01 / 358 100 (3,9 ct/Min.*) · Telefax: 01 80 / 5 78 60 00 (14 ct/Min.*) HypoVereinsbank · BLZ 370 200 90 · Kto.-Nr. 0 003 751 210 (*aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich) Bei Überweisungen aus dem Ausland: HypoVereinsbankInternet: www.dkv.com · E-Mail: [email protected] · weitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111 BIC HYVEDEMM · IBAN DE55 3702 0090 0003 7512 10

DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln · Vorstand: Günter Dibbern, VorsitzenderRolf Bauernfeind · Jürgen Lang · Dr. Ulf Mainzer · Dr. Jochen Messemer · Dr. Hans Josef Pick · Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten OletzkyHandelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570, USt-IdNr.: DE123489120

G 3

36/3

A (

6.08

)

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Widerrufsrecht

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform(z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein,die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Ver-tragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung in Text-form zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an DKV Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300,50933 Köln, bzw. Stresemannstraße 111, 10963 Berlin. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerrufan folgende Faxnummer zu richten: 01 80/5 78 60 00 (14 ct/Min.*), [email protected].

(* aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

Widerrufsfolgen

Üben Sie das Widerrufsrecht wirksam aus, sind die beiderseits empfangenen Leistungen zu erstatten.Haben Sie zugestimmt, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, habenwir Ihnen nur den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie zu erstatten. DieErstattungspflicht haben wir unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs zu erfüllen.

Versicherungsdauer

Der Versicherungsvertrag kann für eine Mindestdauer von drei Monaten bis zu einer Höchstdauer von36 Monaten abgeschlossen werden.

Vertragsbeendigung

Der Versicherungsvertrag endet mit Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer.

Sonstiges

Der Sitzstaat ist Deutschland. Es gilt deutsches Recht. Die Vertragssprache ist deutsch. Beschwerdenkönnen an die DKV AG, an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach06 02 22, 10052 Berlin, oder an die zuständige Aufsichtsbehörde – Bundesanstalt für Finanzdienst -leistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn – gerichtet werden. Eine solche Beschwerdeschließt den Rechtsweg nicht aus.

51001866 G 336 A (5.08) Seite 1

AllgemeineVersicherungsbedingungen

für dieAuslandsreise-Krankenversicherung nach Tarif AVL

1. Wer kann sich versichern?

Versichern können sich Personen,

– deren ständiger Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland liegt und

– die nur vorübergehend ins Ausland reisen.

Die Versicherungsfähigkeit ist auf unser Verlangen nachzuweisen. Sind die Voraussetzungen nichtgegeben, kommt ein Versicherungsvertrag trotz Beitragszahlung nicht zustande.

2. Was umfasst der Versicherungsschutz?

Wir bieten Versicherungsschutz bei Auslandsreisen für Krankheiten, Unfälle und andere in diesenAllgemeinen Versicherungsbedingungen genannte Ereignisse. Wir ersetzen bei einem im Auslandeintretenden Versicherungsfall (s. Nrn.12 und 13) dort entstehende Aufwendungen für Heilbe-handlung und erbringen sonst vereinbarte Leistungen (z. B. Krankenrücktransport, siehe Nr. 4.4).Für Auslandsreisen zum Zwecke einer Heilbehandlung besteht kein Versicherungsschutz.

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schrift-lichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften.Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

3. Wo gilt der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Ausland.Als Ausland gelten die Länder, in denen die versicherte Person keinen ständigen Wohnsitz unter-hält; die Bundesrepublik Deutschland gilt nicht als Ausland.

Unterbricht die versicherte Person vorübergehend – längstens für drei Monate – den Aufenthalt imAusland, so besteht auch für während dieser Unterbrechung im Inland akut eintretende Versiche-rungsfälle Versicherungsschutz für Leistungen nach Nr. 4.Erfolgt innerhalb von drei Monaten nach Unterbrechung des Auslandsaufenthaltes keine Wieder-ausreise, so endet das Versicherungsverhältnis spätestens drei Monate nach der Wiedereinreise,frühestens jedoch drei Monate nach Versicherungsbeginn. Auf unser Verlangen ist die Dauer der Unterbrechung des Auslandsaufenthaltes nachzuweisen.

4. Welche Leistungen beinhaltet der Tarif AVL?

Der versicherten Person steht die Wahl unter den im Aufenthaltsland zur Heilbehandlung zuge-lassenen Ärzten und Zahnärzten frei.

Für ambulante und stationäre Heilbehandlung gilt:

– Wir leisten im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arz-neimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Wir leisten darüber hinaus fürMethoden und Arzneimittel, die sich aus der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährthaben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittelzur Verfügung stehen; wir können unsere Leistungen jedoch auf den Betrag herabsetzen, derbei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden und Arzneimittel angefallenwäre.

– Bei Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit wir vor der Behandlung eine schriftlicheZusage erteilt haben.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus den folgenden Bestimmungen:

4.1 Ambulante Heilbehandlung, Entbindung


a) ärztliche Leistungen, einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen analog den in Deutschland gesetzlich einge-führten Programmen zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung desKindes,


c) Arznei- und Verbandmittel (hierzu zählen nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Mineralwässer,kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege sowie Badezusätze),

d) Hilfsmittel (das sind: Bandagen, Gehhilfen und Korrekturschienen zur Überwindung von Ver-letzungsfolgen, die durch einen während des Auslandsaufenthaltes eingetretenen Unfall be-dingt sind),



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e) Heilmittel (das sind: physikalisch-medizinische Leistungen wie z. B. Wärmebehandlung, Elektro -therapie, wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Physiotherapeuten ausgeführt werden),

f) Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Un-fall bzw. Notfall


– Arznei- und Verbandmittel, Hilfs- und Heilmittel müssen von den im Aufenthaltsland zur Heil-behandlung zugelassenen Ärzten verordnet werden, Arzneimittel außerdem aus der Apothekeoder von einer anderen behördlich zugelassenen Abgabestelle bezogen werden.

– Leistungen des Heilpraktikers können nicht in Anspruch genommen werden.

– Wird von einem nicht ortsansässigen Arzt Wegegeld oder Reiseentschädigung berechnet, sokönnen diese Kosten nach Maßgabe des Weges gekürzt werden, den der

nächsterreichbare, für die Behandlung zuständige Arzt zurücklegen müsste.

4.2 Stationäre Heilbehandlung, Entbindung


a) ärztliche Leistungen,


c) Krankenhausleistungen einschließlich Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung,

d) einen Transport zum nächsterreichbaren geeigneten Krankenhaus durch anerkannte Ret-tungsdienste


– Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahlunter den im Aufenthaltsland allgemein anerkannten Krankenhäusern, die unter ständiger ärzt-licher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische sowie therapeutische Möglichkeitenverfügen und Krankengeschichten führen.

– Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kurenbzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigenaber die o. g. Voraussetzungen erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt,wenn wir diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt haben. Bei Tbc-Erkrankungenwird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sana torien geleistet.

– Bei medizinisch notwendiger teilstationärer Heilbehandlung gelten die Bestimmungen entspre-chend. Teilstationäre Heilbehandlung bedeutet: Von vornherein ist keine ganztägige (24- stündi -ge) stationäre Behandlung vorgesehen.

4.3 Zahnärztliche Heilbehandlung

Die folgenden Aufwendungen für

a) zahnärztliche Leistungen

einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- undKieferkrankheiten und den Heil- und Kostenplan

werden zu 100 % insgesamt bis zu einem Höchstsatz von 500 EUR je Versicherungsjahr ersetzt.

Zahnkronen, Einlagefüllungen, Zahnersatz (z. B. Prothesen und Brücken), funktionsanalytische,funktionstherapeutische und implantologische Leistungen und Kieferorthopädie

werden zu 50 % insgesamt bis zu einem Höchstsatz von 1.000 EUR je Versicherungsjahr ersetzt.

b) Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien

werden zu dem Erstattungsprozentsatz der zugrunde liegenden zahnärztlichen Leistung ersetzt.

– Als Zahnersatz gelten auch die vorbereitenden Maßnahmen und Reparaturen.

– Die unter a) und b) genannten Regelungen gelten auch, wenn die Leistungen von einem Arztoder während einer stationären Krankenhausbehandlung ausgeführt worden sind.

4.4 Sonstige Leistungen

a) Rückführung

Bei einer medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Auslanderstatten wir die Mehrkosten des Rücktransportes der versicherten Person – das sind die Kos -ten, die durch den Eintritt des Versicherungsfalles für eine Rückkehr ins Inland zusätzlich ent-stehen – wenn die verursachten Mehrkosten sowie die medizinische Notwendigkeit nachge-wiesen werden.

Die Rückführung muss an den ständigen Wohnsitz der versicherten Person oder in ein Kran-kenhaus in Deutschland erfolgen. Bei Rückführung in ein Krankenhaus sind die erstattungs -fähigen Mehrkosten auf diejenigen beschränkt, die bei einer Rückführung an den ständigenWohnsitz oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Krankenhaus entstanden wären. So-weit medizinische Gründe nicht entgegenstehen, ist das jeweils kostengünstigste Transport-mittel zu wählen.

Die Aufwendungen ersetzen wir zu 100 %.

Ohne Nachweis ihrer medizinischen Notwendigkeit erstatten wir die Mehrkosten einer Rück-führung der versicherten Person bis 500 EUR, wenn nach ärztlichem Befund eine nach TarifAVL unter Versicherungsschutz stehende stationäre Heilbehandlung am Aufenthaltsort vor-aussichtlich länger als 14 Tage dauern würde.

b) Todesfall im Ausland

Stirbt die versicherte Person während des Auslandsaufenthaltes, erstatten wir die unmittel barenKosten einer Überführung des Verstorbenen an seinen letzten ständigen Wohnsitz, bei Ein-äscherung im Ausland auch die Überführung der Urne oder im Falle einer Beisetzung im Aus-land die entstandenen Bestattungskosten bis maximal 10.000 EUR.

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5. Wie wird der Versicherungsvertrag abgeschlossen?

Der Versicherungsvertrag wird durch die Annahme des Antrages (Aushändigung des Versiche-rungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) abgeschlossen.

Benutzen Sie ausschließlich das für den Abschluss vorgesehene Antragsformular. Dieses ist ord-nungsgemäß ausgefüllt, wenn es eindeutige und vollständige Angaben über die versicherten Per-sonen und die entsprechenden Beiträge enthält sowie die Gesundheitsfragen lückenlos beant-wortet wurden.

6. Was kostet der Versicherungsschutz?

Der Beitrag beträgt für die versicherte Person pro Monat:

AMERIKA


0–24 Jahre 71,10 EUR 64,40 EUR

25–29 Jahre 92,40 EUR 119,30 EUR

30–34 Jahre 93,90 EUR 192,30 EUR

35–49 Jahre 113,00 EUR 212,70 EUR

50–69 Jahre 128,20 EUR 223,00 EUR

ab 70 Jahre 480,00 EUR 540,00 EUR

ÜBRIGE WELT


0–24 Jahre 23,70 EUR 21,40 EUR

25–29 Jahre 31,30 EUR 39,70 EUR

30–34 Jahre 31,80 EUR 64,00 EUR

35–49 Jahre 38,30 EUR 70,80 EUR

50–69 Jahre 43,40 EUR 74,20 EUR

ab 70 Jahre 160,00 EUR 180,00 EUR

Reist eine versicherte Person während einer Auslandsreise auch nach Amerika (Nord-, Mittel-,Südamerika und Karibik), ist für jeden angefangenen Monat des Aufenthaltes in Amerika der Bei-trag für den Amerika-Aufenthalt zu zahlen.

7. Was ist bei der Beitragszahlung zu berücksichtigen?

Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Beiträgesind am Ersten eines jeden Kalendermonats fällig, jedoch nicht vor dem Abschluss des Versiche-rungsvertrages (s. Nr. 5).

Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter, dem Ge-schlecht der versicherten Person und dem Zielgebiet festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unter-schied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des Versicherungsbeginns.

Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages zu zah-len.

Die Erteilung einer Ermächtigung zum Beitragsabruf gilt als Zahlung des Beitrages, wenn die Last-schrift eingelöst werden kann. Dem steht gleich, wenn die Einlösung der Lastschrift aus Gründenverhindert wird, die Sie nicht zu vertreten haben.

Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus-setzungen der §§ 37 und 38 i. V. m. § 194 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zum Verlustdes Versicherungsschutzes führen.


§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange dieZahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hatdie Nichtzahlung nicht zu vertreten.(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Ver-sicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nichtzu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderteMitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechts-folge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat.

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer aufdessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss.Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten imEinzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf ver-bunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben.(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit derZahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver-pflichtet.(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern derVersicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mitder Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn derVersicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungs-

51001866 G 336 A (5.08) Seite 4

nehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versiche-rungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung ver-bunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unbe-rührt.

§ 194 Anzuwendende Vorschriften

(2) § 38 ist auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass die Zahlungsfrist nach § 38Abs. 1 Satz 1 mindestens zwei Monate betragen muss. Zusätzlich zu den Angaben nach § 38 Abs. 1Satz 2 hat der Versicherer den Versicherungsnehmer darauf hinzuweisen, dass1. der Abschluss einer neuen Krankenversicherung nach der Kündigung des Versicherers nach § 38

Abs. 3 für den Versicherungsnehmer mit einer neuen Gesundheitsprüfung, einer Einschränkung desUmfangs des bisherigen Versicherungsschutzes sowie einer höheren Prämie verbunden sein kann,

2. Bezieher von Arbeitslosengeld II unter den Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 des Zweiten Buches Sozial gesetzbuch einen Zuschuss zu den Beiträgen erhalten können, die sie für eine private Kranken-oder Pflegeversicherung zahlen,

3. der Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des § 32 Abs. 2 und 3 des Zwölften Buches Sozial gesetzbuch Beiträge zur privaten Kranken- oder Pflegeversicherung übernehmen kann.

Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versichererfür diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags zu, der dem Zeitraum entspricht, in demder Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufGrund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschungbeendet, steht dem Versicherer der Beitrag bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech-tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird,kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen.


§ 19 Anzeigepflicht

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrum -stände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen,erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor VertragsannahmeFragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Ver-trag zurücktreten.

8. Wie lange dauert der Versicherungsvertrag?

Der Versicherungsvertrag kann für eine Mindestdauer von drei Monaten bis zu einer Höchstdauervon 36 Monaten abgeschlossen werden.

Eine Fortführung des Versicherungsvertrages um maximal 36 Monate kann – frühestens drei Mo-nate vor Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer – zu besonderen Bedingungen vereinbart werden.Eine Erklärung zur Fortführung des Vertrages muss spätestens fünf Tage vor Ablauf der verein-barten Vertragsdauer beim Versicherer eingehen.


Das Versicherungsverhältnis endet auch

a) mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht,das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset-zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers ab-zugeben.

b) mit der Beendigung des Auslandsaufenthaltes, jedoch frühestens mit Ablauf des dritten Monatsnach Versicherungsbeginn. Beendet nur eine der versicherten Personen den Auslandsaufent-halt, so endet insoweit das Versicherungsverhältnis.

Wir verzichten auf das ordentliche Kündigungsrecht.

9. Gibt es Wartezeiten?

Wartezeiten bestehen nur für Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Zahnkronen, Einlage -füllungen, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen sowiefür Kieferorthopädie. Sie rechnen vom Versicherungsbeginn an und betragen acht Monate.

10. Wann beginnt der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt

– mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),

– jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (s. Nr. 5),

– nicht vor Zahlung des Beitrages,

– nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes und

– nicht vor Ablauf der Wartezeiten (s. Nr. 9).

Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeitenab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate nachTarif AVL bei uns versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nachdem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt.

Für Versicherungsfälle, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Zahlung des erstenBeitrages eingetreten sind, wird nicht geleistet.

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11. Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigungdes Versicherungsverhältnisses.

Kann die versicherte Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen nicht bis zur Beendigung des Ver-sicherungsverhältnisses zurückreisen, verlängert sich die Leistungspflicht für den bereits einge-tretenen Versicherungsfall über das Ende der ursprünglich vereinbarten Vertragsdauer hinaus, so-lange, bis die versicherte Person wieder transportfähig ist.

Für einen im Ausland eingetretenen Versicherungsfall wird auch noch im Inland bis zum Ende desKalendermonats, in dem der Auslandsaufenthalt beendet wurde, weitergeleistet.

Besteht nach Beendigung des Auslandsaufenthaltes keine direkte Anschlussversicherung, kannder Versicherungsschutz für drei Monate ab Einreise nach Deutschland für akut auftretende Ver-sicherungsfälle auf Deutschland ausgedehnt werden. Hierzu muss jedoch vor Einreise eineschriftliche Erklärung des Versicherungsnehmers beim Versicherer eingehen.

12. Was ist ein Versicherungsfall?

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegenKrankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wennnach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehand-lung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nichtursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungs-fall gelten auch Entbindung und Tod.

13. Wann zahlen wir nicht?

Keine Leistungen erhalten Sie für:

a) solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, diedurch vorhersehbare Kriegsereignisse oder innere Unruhen oder durch eine aktive Teilnahmean Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht worden sind.

Als vorhersehbar gelten Kriegsereignisse oder innere Unruhen insbesondere dann, wenn dasAuswärtige Amt – zum Zeitpunkt des Reisebeginns oder während des Auslandsaufenthaltes –vor Reisen in das jeweilige Land oder die jeweilige Region warnt oder von diesen abrät. Erfolgteine entsprechende Reisewarnung des Auswärtigen Amtes während des Auslandsaufenthaltes,so besteht Versicherungsschutz bei Kenntniserlangung der Reisewarnung, jedoch solange, wie– unverschuldet – keine Möglichkeit besteht, das jeweilige Land oder die jeweilige Region zuverlassen.

b) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzie-hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;

c) Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenanstalten, deren Rechnungen wir aus wich-tigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen haben, wenn der Versicherungsfall nach derBenachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofernzum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs-pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwen-dungen;

d) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen;

e) ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn wäh-rend eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Er-krankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;

f) Behandlungen durch Ehegatten bzw. Lebenspartner gemäß § 1 des Lebenspartnerschaftsge-setzes, Eltern oder Kinder. Sachkosten werden tarifgemäß vergütet;

g) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, dasmedizinisch notwendige Maß, so können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betragherabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einemauffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung ver-pflichtet.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetz -lichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so sind wir nurfür die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig blei-ben.

Haben Sie bzw. die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruchgegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nichtübersteigen.

Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz

§ 1 Form und Voraussetzungen

(1) Zwei Personen gleichen Geschlechts begründen eine Lebenspartnerschaft, wenn sie gegenseitig persön lich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeitführen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die Erklärungen können nicht unter einerBedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Die Erklärungen werden wirksam, wenn sie vor derzuständigen Behörde erfolgen.(2) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine

Lebens partnerschaft führt;2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind;3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern;

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4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Ver-pflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen.

(3) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann nicht auf Begründung der Lebens partnerschaft geklagt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetz-buchs gelten entsprechend.

14. Was tun im Schadenfall?

– Bei Eintritt des Versicherungsfalles kann der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Personunsere Notrufzentrale (unter 0 18 01 / 358 222*) zur Beratung und Unterstützung in Fragen derLeistungsabwicklung einschalten.

– Bitte senden Sie im Schadenfall Ihre Belege an die DKV in Köln.

– Reichen Sie immer Originalunterlagen ein; nur gegen Vorlage der Originale sind wir zur Leis -tung verpflichtet. Darüber hinaus müssen die von uns geforderten und für die Prüfung der Leis -tungspflicht erforderlichen Nachweise erbracht sein; die dafür berechneten Kosten sind vonIhnen zu tragen.

– Hat sich ein anderer Krankenversicherer an den Kosten beteiligt, so genügen Zweitschriftender Belege mit dessen Original-Erstattungsvermerk.

– Der Anspruch auf Leistungen für die Mehrkosten einer Rückführung ist durch Kostenbelegesowie für Überführungs- bzw. Bestattungskosten zusätzlich durch die amtliche Sterbeurkundezu begründen.

– Die Belege und Nachweise werden unser Eigentum.

– Wir sind verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn Sie uns diese in Textform alsEmpfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt haben. Liegt diese Voraus-setzung nicht vor, können nur Sie als Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit unserer Leistungen aus § 14 VVG.

Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.


§ 14 Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versiche-rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfallesbeendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den derVersicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhe-bungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können.(3) Ein Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen be-freit wird, ist unwirksam

15. Was müssen Sie außerdem nach Eintritt des Versicherungsfalles beachten?

a) Jede Krankenhausbehandlung ist uns unverzüglich, nach Möglichkeit innerhalb von 10 Tagennach ihrem Beginn anzuzeigen. Es genügt eine Meldung an die Notrufzentrale (unter0 18 01 / 358 222*).

b) Der Anspruch auf Versicherungsleistungen ist innerhalb von 3 Monaten nach der Beendigungder Heilbehandlung geltend zu machen.

c) Sie und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (siehe Nr. 14) haben auf unserVerlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder unsererLeistungspflicht und ihres Umfanges erforderlich ist.

d) Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, uns die Einholung von erforderlichen Aus-künften zu ermöglichen (insbesondere durch die Entbindung von der Schweigepflicht).

e) Auf unser Verlangen ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von uns beauf-tragten Arzt untersuchen zu lassen.

f) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alleHandlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.

g) Wird für eine versicherte Person ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für den gleichenAuslandsaufenthalt bei uns oder bei einem weiteren Versicherer abgeschlossen, ist der Versi-cherungsnehmer verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten

Bitte halten Sie sich an die oben aufgeführten Vorgaben. Wir sind ansonsten mit den in § 28 Abs. 2bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leis -tung frei, wenn eine der oben genannten Obliegenheiten (siehe Nr. 15 a) bis g) verletzt wird.

Wird die in Nr. 15 g) genannte Obliegenheit verletzt, können wir unter der Voraussetzung des § 28Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohneEinhaltung einer Frist kündigen.

Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen Ihrer Kenntnis und Ihrem Ver-schulden gleich.


§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versi-cherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb

(* 3,9 ct/Min. aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

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eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen,es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfül-lenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versi-cherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung derObliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens desVersicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einergroben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob-liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellungoder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versi-cherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzungeiner nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textformauf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.

16. Was müssen die Belege enthalten?

Rechnungen müssen enthalten:

– Vor- und Zuname der behandelten Person,

– die Krankheitsbezeichnung (Diagnose) sowie

– die einzelnen ärztlichen Leistungen mit Behandlungsdaten und Einzelpreisen.

Weiterhin ist zu beachten:

– Aus den Rezepten müssen der Name der versicherten Person, das verordnete Arzneimittel,der Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen.

– Rezepte sind zusammen mit der dazugehörigen Arztrechnung, Rechnungen über Heil- undHilfsmittel zusammen mit der Verordnung einzureichen.

– Bei zahnärztlicher Heilbehandlung nach Nr. 4.3 muss die Rechnung die Bezeichnung der be-handelten oder ersetzten Zähne und die jeweils vorgenommenen Leistungen enthalten.

17. Belege in fremder Sprache

Wir können eine beglaubigte Übersetzung der Belege in die deutsche Sprache verlangen. Even-tuell hierfür entstehende Kosten haben Sie zu tragen.

18. Belege in ausländischer Währung

Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an demdie Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Refe-renzkurse festgelegt wurden, gilt der Kurs gemäß „Währungen der Welt“, Veröffentlichungen derDeutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versichertePerson weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigenDevisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. Kreditkarten- und Bankgebühren sind nicht er-stattungsfähig.

19. Kosten für Überweisungen

Kosten für Überweisungen der Versicherungsleistungen können – mit Ausnahme auf ein inländi-sches Konto – von den Leistungen abgezogen werden.

20. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte

a) Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbescha-det des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese An-sprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowieSach- und Dienstleistung) geleistet wird, an uns schriftlich abzutreten.

b) Sie oder die versicherte Person haben ihren Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An-spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wah-ren und bei dessen Durchsetzung durch uns soweit erforderlich mitzuwirken.

c) Verletzen Sie oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen a) und b) genann-ten Obliegenheiten, sind wir zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als wir infolgedessen kei-nen Ersatz von dem Dritten erlangen können. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung derObliegenheit sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent-sprechenden Verhältnis zu kürzen.

d) Steht Ihnen oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichenGrund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die wir auf Grund desVersicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht haben, sind die Absätze a) bis c) ent-sprechend anzuwenden.

51001866 G 336 A (5.08) Seite 8


§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch aufden Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nach-teil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden.(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die-nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessenDurchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmerdiese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob-liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Ver-sicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einergroben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintrittdes Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemachtwerden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht.

21. Wann können Sie aufrechnen?

Sie können gegen Forderungen unsererseits nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbe-stritten oder rechtskräftig festgestellt ist.

22. Was ist bei Erteilen einer Empfangsvollmacht sowie Abgabe von Willenserklärungen undAnzeigen zu beachten?

Der Versicherungsnehmer hat uns einen in der Bundesrepublik Deutschland wohnenden Bevoll-mächtigten zu benennen, der für die Dauer seines Auslandsaufenthaltes zur Abgabe und Entge-gennahme jeder Willenserklärung aus diesem Versicherungsverhältnis berechtigt ist.

Kommt der Versicherungsnehmer dieser Pflicht nicht nach, so genügt für eine Willenserklärung, dieihm gegenüber abzugeben ist, die Absendung eines Briefes an die letzte uns bekannte Wohn-adresse des Versicherungsnehmers in der Bundesrepublik Deutschland. Die Erklärung wird mitdem Zeitpunkt wirksam, in dem sie ohne eine Wohnungsänderung oder dem Auslandsaufenthaltbei regelmäßiger Beförderung dem Versicherungsnehmer zugegangen sein würde.

An uns gerichtete Willenserklärungen und Anzeigen bedürfen der Schriftform, sofern nicht aus-drücklich Textform vereinbart ist.

23. Gerichtsstand

Gegen uns gerichtete Klagen können bei dem Gericht an Ihrem Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf-enthalt oder bei dem Gericht an unserem Sitz in Köln anhängig gemacht werden.

Für unsere Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen Sie ist das Gericht des Ortes zustän-dig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalthaben.


Aachener Straße 300, 50933 Köln

Gerne geben wir bei Fragen ausführliche Auskunft:Kundenservice Center 0 18 01/358 100 (3,9 ct/Min.*)(*aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich)

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Merkblatt zur Datenverarbeitung

Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung(EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln;auch bietet die EDV einen besseren Schutz der Versichertengemeinschaft vor missbräuchlichen Hand-lungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) regelt die Ver-arbeitung Ihrer persönlichen Daten, die Sie uns mitteilen. Danach können Daten verarbeitet und ge-nutzt werden, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift das erlaubt oder wenn der Betroffeneeingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und -nutzung stets, wenn dies im Rahmender Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnissesgeschieht. Sie ist auch erlaubt, wenn berechtigte Interessen der datenverarbeitenden Stelle gewahrtwerden müssen und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Be-troffenen überwiegt, die Verarbeitung oder Nutzung auszuschließen.

Einwilligungserklärung

Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im Hinblick auf die siche re Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung finden Sie in Ihrem Versicherungsantrag eine Ein-willigungserklärung nach dem BDSG. Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages hin-aus, endet jedoch schon mit Ablehnung des Antrages oder durch Ihren jederzeit möglichen Widerruf,der allerdings den Grundsätzen von Treu und Glauben unterliegt. Wird die Einwilligungserklärung beiAntragstellung ganz oder teilweise gestrichen, kommt es unter Umständen nicht zu einem Vertrags-abschluss. Trotz Widerruf oder ganz oder teilweise gestrichener Einwilligungserklärung können dieDaten in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie in der Vorbemerkung beschrieben, ver-arbeitet und genutzt werden.

Schweigepflichtentbindungserklärung

Daneben setzt auch die Übermittlung von Daten, die, wie z. B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis un-terliegen, eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung) voraus. In der Le-bens-, der Kranken- und der Unfallversicherung (Personenversicherung) ist daher im Antrag auch eineSchweigepflichtentbindungsklausel enthalten, der Sie jederzeit widersprechen können.

Im Folgenden wollen wir Ihnen einige wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und -nutzungnennen.

1. Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer

Die DKV speichert Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind Ihre Angaben imAntrag wie zum Beispiel die Adresse (Antragsdaten). Weiter erfasst die DKV zum Vertrag versiche-rungstechnische Daten, wie Versicherungsnummer, Beitrag, Bankverbindung und, falls erforderlich, dieAngaben eines Dritten, zum Beispiel eines Vermittlers, eines Sachverständigen oder eines Arztes(Vertragsdaten). Bei einem Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben dazu und gegebenenfallsauch Angaben von Dritten, wie zum Beispiel den vom Arzt ermittelten Grad der Berufsunfähigkeit.

2. Datenübermittlung an Rückversicherer

Im Interesse seiner Versicherungsnehmer achtet ein Versicherer stets auf einen Ausgleich der vonihm übernommenen Risiken. Deshalb gibt die DKV in vielen Fällen einen Teil der Risiken an Rück-versicherer im In- und Ausland ab. Diese Rückversicherer benötigen ebenfalls entsprechende ver -sicherungstechnische Angaben von uns wie Versicherungsnummer, Beitrag, Art des Versicherungs-schutzes und des Risikos und Risikozuschlags oder im Einzelfall auch Ihre Personalien. SoweitRückversicherer bei der Risiko- und Schadenbeurteilung mitwirken, stellt die DKV ihnen auch die dafürerforderlichen Unterlagen zur Verfügung. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer weite-rer Rückversicherer, denen sie ebenfalls entsprechende Daten übermitteln.

3. Datenübermittlung an andere Versicherer

Nach dem Versicherungsvertragsgesetz ist der Versicherte verpflichtet, bei Antragstellung, jeder Ver-tragsänderung und im Versicherungsfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnissesund die Abwicklung des Versicherungsfalls wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören zum Bei-spiel frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Ver siche-rungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu ver-hindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären und um Lücken beiden Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Ver-sicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. In bestimm-ten Fällen wie Doppelversicherungen, gesetzlichem Forderungsübergang oder bei Teilungsabkom-men tauschen Versicherer personenbezogene Daten aus. Dabei werden Daten wie Namen undAnschrift, Art des Versicherungsschutzes und das Risiko oder Angaben zum Versicherungsfall wieSchadenhöhe und Schadentag weitergegeben.

4. Zentrale Hinweissysteme

Bei Prüfung eines Antrages oder eines Versicherungsfalls kann es notwendig sein, zur Risikobeurtei-lung, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von VersicherungsmissbrauchAnfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere Versicherer zu richten oder auch ent-sprechende Anfragen anderer Versicherer zu beantworten. Dazu bestehen beim Gesamtverband derDeutschen Versicherungswirtschaft und getrennt davon für die Sparte Krankenversicherung beim Ver-band der Privaten Krankenversicherung zentrale Hinweissysteme. Die Aufnahme in diese Hinweis -systeme und deren Nutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, die mit dem jeweiligen System verfolgt wer-den dürfen, also nur, soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.



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5. Datenverarbeitung in und außerhalb der Unternehmensgruppe

Die Unternehmen der einzelnen Versicherungsbranchen (zum Beispiel Lebens-, Kranken-, Sachver-sicherung) und anderen Finanzdienstleistungen (zum Beispiel Kredite, Bausparen und Kapitalan lagen)sind rechtlich selbstständig. Sie arbeiten häufig in Unternehmensgruppen zusammen, um den Kundeneinen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können.Dabei zentralisieren sie einzelne Bereiche wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. Dadurch kön-nen die Unternehmen Kosten sparen. Sie speichern Ihre Adresse nur einmal, auch wenn Sie Verträgemit verschiedenen Unternehmen der Gruppe abschließen. Auch Ihre Versicherungsnummer, die Artder Verträge, gegebenenfalls Ihr Geburtsdatum, Kontonummer und Bankleitzahl, das heißt Ihre allge -meinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, werden zentral gesammelt. Dabei sind die so ge-nannten Partnerdaten wie Name, Adresse, Kundennummer, Kontonummer, Bankleitzahl und be ste-hen de Verträge von allen Unternehmen der Gruppe abfragbar. Auf diese Weise können dieUnternehmen der Gruppe eingehende Post immer richtig zuordnen und bei telefonischen Anfragen so-fort den zuständige Ansprechpartner nennen. Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohneRückfragen korrekt gebucht werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdatenkönnen dagegen nur die Versicherungsunternehmen der Gruppe abfragen. Obwohl alle diese Datennur zur Beratung und Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendetwerden, spricht das Gesetz auch hier von „Datenübermittlung“, bei der die Vorschriften des Bundes-datenschutzgesetzes zu beachten sind. Branchenspezifische Daten – wie zum Beispiel Gesundheits-oder Bonitätsdaten – bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung der jeweiligen Unternehmen.Der ERGO-Gruppe gehören z. Zt. insbesondere die D.A.S. Versicherungsgesellschaften, die DKVDeutsche Krankenversicherung AG, die Hamburg-Mannheimer Versicherungsgesellschaften und dieVICTORIA Versicherungsgesellschaften an. Die jeweils aktuelle Zusammensetzung können Sie imInternet unter www.ergo.de oder auf Wunsch auch jederzeit bei uns erfragen.

Daneben arbeiten unsere Versicherungsunternehmen und Vermittler zur umfassenden Beratung undBetreuung Ihrer Kunden in weiteren Finanzdienstleistungen (z. B. Kredite, Bausparverträge, Kapital-anlagen, Immobilien) auch mit Kreditinstituten, Bausparkassen und Kapitalanlagegesellschaften außer -halb der Gruppe zusammen.

Zurzeit kooperieren wir mit:Bayerische HypoVereinsbank-GruppeMUNICH ERGO AssetManagement GmbHRoyal Bank of Scotland, DeutschlandVereinsbank VICTORIA Bauspar AG

Die Zusammenarbeit besteht dabei in der Vermittlung der jeweiligen Produkte und der weiteren Be-treuung der so gewonnenen Kunden. So vermitteln z. B. die genannten Kreditinstitute im Rahmeneiner Kundenberatung/-betreuung Versicherungen als Ergänzung zu den eigenen Finanzdienstleis -tungsprodukten. Für die Datenverarbeitung der vermittelnden Stelle gelten die Ausführungen unterPunkt 6. (Auf Wunsch stellen wir Ihnen eine aktuelle Übersicht mit den einzelnen zur ERGO-Gruppegehörenden Unternehmen und Kooperationspartnern zu.)

6. Bonitätsprüfung

Wir nutzen Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuldnerverzeichnis und dem Verzeichnisüber private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Versicherungsnehmers zu über-prüfen, um Kosten zu vermeiden, die bei Zahlungsunfähigkeit eines Versicherungsnehmers entste-hen. Wir holen diese Auskunft selbst ein oder bedienen uns dazu einer Auskunftei (wie z. B. Bürgel,Infoscore oder Creditreform). Um Verwechslungen ausschließen zu können, kann es dabei erforder-lich sein, Ihren Namen, Ihre Adresse und ggf. Ihr Geburtsdatum an die Auskunftei weiterzugeben.

7. Betreuung durch Versicherungsvermittler

DKV-Vermittler betreuen Sie in Ihren Versicherungsangelegenheiten. Vermittler in diesem Sinn sindneben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften. Zu diesem Zweck erhält der Vermittler vonuns die für die Betreuung und Beratung notwendigen Angaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- und Leis -tungsdaten wie Versicherungsnummer, Beiträge, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos,Zahl der Versicherungsfälle und Höhe von Versicherungsleistungen. Ausschließlich zum Zweck vonVertragsanpassungen in der Personenversicherung können an den zuständigen Vermittler auch Ge-sundheitsdaten übermittelt werden. Unsere Vermittler verarbeiten und nutzen selbst diese personen-bezogenen Daten im Rahmen der genannten Beratung und Betreuung des Kunden. Auch werden sievon uns über Änderungen der kundenrelevanten Daten informiert. Jeder Vermittler ist gesetzlich undvertraglich verpflichtet, die Bestimmungen des BDSG und seine besonderen Verschwiegenheits-pflichten (zum Beispiel Berufsgeheimnis und Datengeheimnis) zu beachten.

Die DKV informiert Sie darüber, welcher Vermittler für Sie zuständig ist. Endet seine Tätigkeit für unserUnternehmen (zum Beispiel durch Kündigung des Vermittlervertrages oder bei Pensionierung), be-nachrichtigt die DKV Sie über Ihren neuen Ansprechpartner.

8. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte

Sie haben als Betroffener nach dem BDSG neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Rechtauf Auskunft, sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten.

Wegen weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Daten-schutzbeauftragten Ihres Versicherers. Wünschen Sie Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung über bzw. der beim Rückversicherer gespeicherten Daten, wenden Sie sich stets an IhrenVersicherer.

Produktinformationsblatt zur Auslandsreise-Krankenversicherung

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über Ihre Auslands-reise-Krankenversicherung geben. Diese Information ist jedoch nicht abschließend. Der gesamte Ver-tragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versiche-rungsbedingungen. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen.Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig zu lesen.



Um welche Art der Versicherung handelt es sich?Die angebotene Versicherung ist eine private Auslandsreise-Krankenversicherung.

Welche Risiken sind versichert, welche Risiken sind ausgeschlossen?

Tarif Tarifbeschreibung

AVL Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung für Personen mit ständi-gem Wohnsitz in Deutschland, die sich für 3–36 Monate im Ausland aufhalten. Ambulante Heilbehandlung, zahnärztliche Heilbehandlung, stationäre Heilbehand-lung, Hilfsmittel, Heilmittel, Rückführung, Erstattung von Bestattungskosten, Kranken transport, 24-Stunden-Notruf-Service

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)unter den Nr. 4 „Welche Leistungen beinhaltet der Tarif AVL?“ nach.

Wie hoch ist der Beitrag und wann müssen Sie ihn bezahlen? Was passiert, wenn Sie IhrenBeitrag verspätet bezahlen?

Monatsbeitrag für den beantragten Versicherungsschutz . . .

Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich

halbjährlich jährlich

Erstmals zum Versicherungsbeginn . . 2 . 0 . 0 .

Der Beitrag wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden Kalender monatsfällig. Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages zuzahlen. Soweit die nicht rechtzeitige Zahlung der Erstprämie durch den Versicherungsnehmer zu ver-treten ist, sind wir berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Bei einem Rücktritt sind wir nicht leistungs -pflichtig. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf, den rückständigenBeitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Monaten zu zahlen. Tritt nach Fristablauf der Ver-sicherungsfall ein und sind Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung des Beitrags in Verzug, so ent-fällt oder vermindert sich Ihr Versicherungsschutz.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 7 „Was ist bei der Beitragszah-lung zu berücksichtigen?“ nach.

Gibt es Ausschlüsse von unserer Leistungspflicht?

Keine Leistungen erhalten Sie für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfäl-len und für Todesfälle, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse oder innere Unruhen oder durch eineaktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht worden sind.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 13 „Wann zahlen wir nicht?“ nach.


G 336/2 A (6.08) Original Kunde

Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss zu beachten?

Bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung müssen Sie uns alle bekannten und erheblichen Gefahren-umstände, nach denen wir gefragt haben, mitteilen. Wird diese Anzeigepflicht verletzt, können wirunter Umständen vom Vertrag zurücktreten oder diesen kündigen.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB Nr. 7 „Was ist bei der Beitragszahlung zuberücksichtigen?/Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag/§19 Anzeigepflicht“ nach.

Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit zu beachten?

Wird für eine versicherte Person ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für den gleichen Aus-landsaufenthalt bei uns oder bei einem weiteren Versicherer abgeschlossen, ist der Versicherungs-nehmer verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.


Welche Pflichten haben Sie im Versicherungsfall zu beachten?

Auf Anforderung ist uns jede Auskunft zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungs-pflicht mitzuteilen sowie eine Untersuchung durch einen von uns beauftragten Arzt durchführen zu lassen. Sämtliche Ansprüche auf Versicherungsleistungen sind innerhalb von drei Monaten nach Be-endigung der Heilbehandlung geltend zu machen. Bei Verletzung einer dieser Pflichten können wirunter Umständen ganz oder teilweise von der Leistungspflicht befreit sein.


Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche -rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, der Zahlung des Bei trages,dem Beginn eines Auslandsaufenthaltes und dem Ablauf der Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, dievor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Zahlung des ersten Beitrages eingetreten sind,wird nicht geleistet. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mitder Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 10 „Wann beginnt der Versiche -rungsschutz?“ und Nr. 11 „Wann endet der Versicherungsschutz?“ nach.

Wie kann der Vertrag beendet werden?


Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie bitte in den AVB unter Nr. 8 „Wie lange dauert der Versiche -rungsvertrag?“ nach.

Vor- und Zuname z.Zt. ausgeübter Beruf/Titel

IKZ PLZ

Ich beantrage hiermit für folgende Personen den Abschluss eines Krankenversicherungs-Vertrages zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifes AVL.

Wohnort Straße und Hausnummer

Vor- und Zuname Postleitzahl Ort

Vorname (oder Zuname,falls abweichend vom Antragsteller)

Tag Mon. Jahr Tag Mon. Jahr

Geburts-datum

Versicherungs-beginn

ZoneTarif Euro Cent

Versiche-rungs-dauer

monatlicherTarifbeitrag

Euro Cent

RZ

Per

son

Ges

chl.

LA

1 AVL

1)

zuFrage

Pers.von bis

Art der Krankheit, Arzneimittel, Verletzung, Beschwerden,Untersuchung (was wurde festgestellt?); Höhe der Dioptrienwerte?

Behandlungen/Beschwerden Name, Anschrift der Ärzte, Krankenhäuser;wer kann Auskunft geben?

Seit wann behandlungs-/beschwerdefrei?

Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir denVertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeitkönnen wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung derAnzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist – außer bei Vorsatz – ausgeschlossen, wenn wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden aufunser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten.

1. Hat in den letzten 5 Jahren ein Krankenhaus-, Heilstätten-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Haben in den letzten 5 Jahren Operationen (auch ambulant) stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Wurde in den letzten 5 Jahren eine Psychotherapie oder Suchtbehandlung durchgeführt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen,

sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/Behandlungen stattgefunden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Werden Arzneimittel (z.B. Tabletten/Salben) angewendet? Wenn ja, welche und aufgrund welcher Diagnose? . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Ist eine ambulante/stationäre Untersuchung oder Behandlung, eine Zahnprothetik oder Kieferorthopädie

beabsichtigt oder angeraten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z.B. durch einen AIDS-Test)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8. Besteht eine Fehlsichtigkeit von 8 Dioptrien oder mehr? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9. Besteht ein körperlicher/organischer Fehler, ein chronisches Leiden, eine Wehrdienstbeschädigung,

eine Minderung der Erwerbsfähigkeit/Grad der Behinderung? Wenn ja, bitte Bescheid beifügen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10. Besteht Schwangerschaft? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11. Größe und Gewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm

kg

Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1. – 9., wenn mit „ja“ beantwortet (reicht der vorhandene Platz nicht aus, bitte Beiblatt beifügen):

Wo bestand oder besteht noch Krankenversicherungsschutz oder ist (bzw. war) ein solcher beantragt (auch nach Tarif AS 5, AS 5V bzw. AVL)?

1) männlich = 1weiblich = 2

Nationalität

1nein ja

2Person

%

Mon.

nein ja

Versicherer, Vers.-Nr./gesetzliche Krankenkasse, Ort, Mitglieds-Nr.Pers.

1

2

von – bis freiwillig versichert

nein ja

nein ja

Angaben zum Antragsteller

Straße und Hausnummer Telefon (privat/geschäftlich)* E-Mail*

2 AVL

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Bevollmächtigter gem. Nr. 22 AVB zur Abgabe und Entgegennahme von Willenserklärungen

%

Mon.

Person 1 Person 2

weitere/s Aufenthaltsland/-länderAufenthalt in Amerika (Nord-, Mittel-, Südamerika und Karibik)

von bis

36Monate

Telefon (privat/geschäftlich)*

* Angaben freiwillig

E-Mail*

RP PV

Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer)

Unterschrift(en) der zu versichernden Person(en) ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, ggf. gesetzliche/r Vertreter

Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragsteller) Bankleitzahl

Konto-Nr. Geldinstitut

PLZ in

Ich bin damit einverstanden, dass der Beitrag jeweils bei Fälligkeit von meinem Kontoabgebucht wird.

Unterschrift Kontoinhaber(falls abweichend vom Antragsteller) mit Vor- und Zuname

Vom Vermittler auszufüllen:Wurden zu den Antragsfragen Ihnen gegenüber auch Angabengemacht, die nicht in diesem Vordruck festgehalten worden sind? nein ja

Wenn ja, welche?

Unterschrift des Vermittlers

Agentur-Nr. . . . . . . . . .

Besondere Vereinbarungen (bedürfen der schriftlichen Bestätigung durch die Gesellschaft)

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in diesem Antrag auf deren Richtigkeit und Vollständigkeit.Mit meiner Unterschrift gebe ich die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung ab.Dies gilt auch für mich (uns) als zu versichernde Person(en). (Alternative 1)Die umseitig abgedruckte Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht möchte ich nicht abgeben.Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eineAuskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oderEinrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Die Folgen für diese Entscheidung habe ichder Rückseite entnommen. (Alternative 2)

Mit meiner Unterschrift gebe ich auch die auf der Rückseite abgedruckten Erklärungen (unter anderemErklärung zum Widerrufsrecht und zum Datenschutz) ab.

Mir ist bekannt:

Verantwortlichkeit für den AntragsinhaltNach § 19 Abs. 1 des Versicherungsvertragsgesetzes muss ich bis zurAbgabe meiner Vertragserklärung die mir bekannten Gefahrenumstän-de, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem ver-einbarten Inhalt abzuschließen, erheblich sind und nach denen derVersicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzeigen. Zu denRechtsfolgen bei unrichtiger Beantwortung der Gesundheitsfragen ver-weisen wir auf die Ausführungen zu Fragen zur Gesundheit auf derVorderseite.

Schweigepflichtentbindung1. Risikobeurteilung bei VertragsschlussWir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Ge-sundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikoserforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten.Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenan-stalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassensowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letz-ten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt wordenbin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe.Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhalts-punkte dafür, dass bei der Antragsstellung unrichtige oder unvollständigeAngaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusstwurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend – undzwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Todhinaus.Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweige-pflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfangzur Risikoprüfung an ihn beratende externe bzw. medizinische Gutachter,eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder auchRückversicherer übermittelt werden.Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzenunterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung wider-sprechen können.

2. Prüfung der LeistungspflichtZur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir dieAngaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder diesich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Befundberichte, Atteste, Gutachten)oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben.Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur,soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose oder zumBehandlungsverlauf).Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweige-pflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigenKrankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichenKrankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die inden vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlungbeteiligt waren.Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrerSchweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichenUmfang zur Leistungsprüfung an ihn beratende externe bzw. medizinischeGutachter, eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppeoder auch Rückversicherer übermittelt werden.

Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzenunterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung wider-sprechen können.Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Todhinaus.

Erklärungen für mitzuversichernde PersonenDie vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversicherndenKinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversicherndenPersonen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilenkönnen.

Folgen der Schweigepflichtentbindung im EinzelfallDie Entscheidung, eine Entbindung von der Schweigepflicht jeweils nur imEinzelfall nach Information durch den Versicherer abzugeben (2. Alternative,Vorderseite, vor der Unterschrift), kann1. den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages zumin-

dest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informations-quellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.

2. zur Verzögerung der Leistungsprüfung, zur Leistungskürzung oder gar zurLeistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verblei-benden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweisebegründen lässt.

Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutz -gesetz und zur BonitätsprüfungIch willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten,die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/Vertragsänderungen) ergeben,an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklungder Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der An-sprüche an andere Versicherer und an den Verband der privatenKrankenversicherung e.V. zur Weitergabe dieser Daten an andereVersicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vomZustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungenbei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künfti-gen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der ERGO-Gruppemeine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungs daten in ge-meinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständi-gen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßenDurchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient.Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückver sichererübermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben wer-den, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist.Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ichweiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-,Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung undBetreuung auch in sonstigen Finanzdienst leistungen nutzendarf/dürfen.Ich willige ferner jederzeit widerrufbar ein, dass der Versicherer zurBeurteilung meiner Zahlungsfähigkeit Auskünfte aus dem Handels-register, dem Schuldnerverzeichnis und aus dem Verzeichnis über pri-vate Insolvenzen selbst oder über eine Auskunftei einholt.Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhaltdes Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, dasmir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucher-informationen – auf Wunsch auch sofort – überlassen wird.

KRANKENVERSICHERUNGS-ANTRAG für Tarif AVL

Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en)

DKV Deutsche Krankenversicherung AGAachener Straße 300 · 50933 KölnDKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln · Vorstand: Günter Dibbern, VorsitzenderRolf Bauernfeind · Jürgen Lang · Dr. Ulf Mainzer · Dr. Jochen Messemer · Dr. Hans Josef PickVorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten OletzkyHandelsregister: Amtsgericht Köln HRB 570weitere Postanschrift: 10963 Berlin · Stresemannstraße 111


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