Immunität und Schutzimpfung bei Tuberkulose

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    13-Aug-2016

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<ul><li><p>KLINISCHE WOCHENSCHRIFT 9. JAHRGANG Nr . 49 6. DEZEMBER I93 o </p><p>0BERSICHTEN. IMMUNIT.~T UND SCHUTZIMPFUNG BEI </p><p>TUBERKULOSE*. Von </p><p>Pr ivatdozent Dr . K . LYDTIN. Aus der I. Medizinischen Klinik der Universitiit Mfinchen </p><p>(Direkt0r: Prof. v. ROMBERG). </p><p>I. </p><p>Die Schutz impfungsfrage bei der Tuberkulose ist auf das engste verknf ip f t mi t der Frage, welche Bedeutung f iberhaupt </p><p>9 Immunit~i tserscheinungen far den Ablauf der tuberku l6sen In fekt ion be im einzelnen wie ffir das Tuberku loseerkrankungs- bi ld eines Volkes haben. So interessiert ganz besonders in Deutsch land diese Frage n icht al lein den Immunbio logen und den Epidemiologen, sondern im gleichen Mage den Kl iniker. I s t doch die 1Klinik der Tuberkulose seit 2 Jahrzehnten mi t dem Immuni t~tsprob lem i iberlastet. Jede Ver6ffent l ichung aus der K l in ik der Tuberkulose muB sich bei den heute be- s tehenden Anschauungen mi t der Immuni t~ts f rage in doch of fenkundig unf ruchtbarer Weise auseinandersetzen. Wir haben gerade in einer Zeit, in der wieder e inmal eine Schutz- impfung gegen die Tuberkulose die Wel t erregt, also mehr- fach AnlaB, uns fiber die Bedeutung spezif ischer Umst im- mungsvorg~nge und dami t fiber die Wirkungsm6gl ichke i t einer Schutz impfung gegen Tuberkulose kr i t isch Rechenschaf t zu geben. </p><p>Bei der E r6r terung dieser Frage k6nnen wir uns gar n icht e indr ingl ich genug vor Augen ifihren, dab t rotz al lem das viM- geschm/ihte T ierexper iment uns die Kenntn isse yon Lebens- vorg~ingen be im tuberkul6s inf iz ierten Organismus vermi t te l t hat , die sich als Immuni tg tsersche inungen auswirken k6nnen. Je umfassender wir den h istor ischen Werdegang unserer Kenntn isse fiber derart ige Vorg~nge fiberblicken, um so mehr e rkennen wir: das T ierexper iment l~uft ab, es kann n icht falsch oder r icht ig sein, nur kann es aus den verschiedensten Grf inden falsch gedeutet werden. So ist der scheinbar so ein- fache Grundversuch ROBERT KOCHS, auf den letzten Endes alle unsere Kenntn isse yon Immuni t~tsersche inungen bei der Tuberkulose zurfickgehen, lange Jahre n icht best~t igt worden. Koch sah, dab ein tuberkul6ses Meerschweinchen auf die Zweit infekt ion anders reagierte als ein gesundes Tier bei der Erst in iekt ion. W~hrend be im erst inf iz ierten Tier nach Wo- chen an der Erst infekt ionsstel le der sog. Pr im~raf fekt au i t ra t , und nach weiteren Wochen die region~re Lymphdrf i se er- krankte , kam es be im zweit inf iz ierten Tier schon nach wenigen Tagen zu einer Herdb i ldung an der Zweit infekf ionsstel le. Dieser Herd ulcerierte rasch, das Geschwfir reinigte sieh, die region~ire Lymphdrt i se erkrankte unter Umst~nden n icht mehr. Die Tiere waren scheinbar f iberempfindl ich und gegen Zweit infekt ion geschtitzt. </p><p>Koct~ selbst lieg sich yon diesen Beobachtungen zunlichst einen eigenen Weg leiten. Nicht die bier demonstrierte Infektions- immunit~t interessierte ihn. Ihm sprang in die Augen, dab es anch mit abget6teten Tuberkelbaeillen, mit Bestandteilen des Tuberkel- bacillus, kurz mit dem Tuberkulin gelingt, die erfolgte Umstimmnng zu demonstrieren. Er erhoffte sich yon diesem Tuberkulin in aller- erster Linie ein Heilmittel ffir das dringlichste ~rztliche Problem, itir die Behandlung des Heeres der tuberkuI6s Erkrankten. Von diesen so hoffnungsreich begonnenen Versuchen ist, was Heil- wirkung anlangt, relafiv wenig zuriickgeblieben. An Hand der nun 4 Jahrzehnte andauernden experimentellen und klinischen Er- Iahrungen mit dem Tuberkulin stebt Iest, dab es mit keinem Tuber- kulin gelingt, einen gesunden Organismus vor Krankheit zu schfitzen oder bei Erkrankung schlagartige klinische Heilnngen zu erzielen, </p><p>* Vortrag gehalten am 21. Januar 193o in der Vereinigung der Miinchener FachSrzte ftir innere Medizin. </p><p>wie man sie sonst bei der spezifischen Behandlung von Infektions- krankheiten erwartet oder zu sehen gewohnt ist. Wir wissen nur: das Tuberkulin f~hrt beim infizierten nnd kranken Organismus zur Lokal-, Herd- und Allgemeinreaktion. Xrzflich besonders bedeut- sam ist die Herdreaktion. Sie kann die Neigung eines Prozesses zur Heilung f6rdern, sie kann den ProzeB auch verschlechtern. Aus ~rzt- licher Erfahrung wissen wir, dab wit diese doppelte Wirkungsm6g- lichkei% des Tuberkulins dann beherrschen, wenn gewisse reizbare Formen der Tuberkulose yon dem Tuberkulin flberhaupt verschont werden, wenn bei anderen F~llen das angewandte Tuberkulin sorg- samst dosiert, wenn die Herdreaktion so geringffigig gestaltet wird, dab sie klinisch nieht erfal3bar ist. Jede klinisch erfaBbare Herd- reakfion rflckt bei Lungenherden wenigstens die Gefahr einer Ver- schlechterung in unmittelbare NiChe. Die spezifische Behandlung erfordert also eine sorglichste Auswahl der F~lle, eine vorsiehtigste Dosierung and eine iortlaufende l~berwachung. Die Dinge liegen bei anderen Reizk6rpern nicht anders, nur dab wir im Tuberkulin einen wohl dosierbaren Reizk6rper besifzen, fiber den -- und darauf kommt es letzten Endes ja bei jeder Reizbehandlung an -- eine ausgedehnte Dosierungserfahrung vorlieg~. Das ist das Sichere, was wir yon der praktlsehen Tuberkulinwirkung heute wissen. So gedankenreieh zahlreiche Autoren ihre Tuberkulin- beobaehtungen mit einem Geb~ude yon Hypothesen auch fiberbaut haben m6gen, so resigniert stehen wir heufe den ersten an die Beobachtung yon spezifischen Umstimmungsvorg~ngen bei Tuber- kulose sich anschlieBenden spezifischen Heilversuchen gegenflber. </p><p>E ine zweite A_ra setzte reichl ich IO Jahre nach der Koch- schen Beobachtung ein. Es gelang vor al lem ROEMER in ~uBerst exakten Untersuchungen am Meerschweinchen, und unabh~ngig yon ihm HAMBURGER, die scheinbar so wider- spruchsvol len Versuchsergebnisse, die bei Nachprf i fung des Kochschen Grundversuches aufgetreten waren, zu kl~ren. Diese Versuche zeigten die Bedeutung der quant i ta t iven Ver- h~ltnisse der Zweit infekt ion ffir die verschiedenen beobach- te ten Erscheinungen. Woh l t ra t bei einer best immten Zweit- infektionsdosis, so wie Koch es beobachtet hatte , der Prim~ir- af fekt schon nach wenigen Tagen gewissermaBen zum zweiten Male auf. E r hei l te unter Geschwfirbi ldung rasch ab, das Tier erschien f iberempfindl ich und geschfitzt. W~hl te man eine gr6Bere Infekfionsdosis, t ra ten unter Umst~nden ebenfal ls l : lberempf indl ichkeitserscheinungen ein, aber die Zweit infek- t ion ging t rotzdem, wenn auch verz6gert, an. Bei ganz groBer Zweit infekt ionsdosis s tarb das Tier akut innerha lb weniger Stunden. Man sah abet auch bei geni igend kleiner Zweit- infekt ionsdosis an der Stelle der Zweit infekt ion f iberhaupt keine Erscheinungen. Die Zweif infekf ion ging n icht an, das Tier erschien dann unterempf ind l ich und geschiitzt. ROEMER gelang es welter, auch be im resistenteren, gr6Beren Tier, be im SchaI, durch eine VorinfektioI1 wenig v i ru lenter Art, die n icht zu for tschre i tender Erkrankung ffihrte, das Schaf gegen eine sonst t6dl iche Zweit infekt ion widerstandsf~ihiger zu machen. Die dutch diese T ierversuche nun anscheinend endgfi lt ig be- wiesene al lgemeine Bedeutung spezif ischer Umst immungs- vorg~nge bei der Tuberkulose, die sich also unter Umst~nden als Immuni t~t gegen eine Zweif infekt ion auswirken k6nnen, It ihrte unmi t te lbar zur Ober t ragung auf die menschl iche Tuberkulose. </p><p>ROEMER kannte aus eigener Anschauung die Ar t der tuber - kul6sen Erkrankung bei b isher n icht tuberku losedurchseuch- ten Naturv61kern, die im Fal le einer In fekt ion an schweren general is ierten Tuberku losen i ihnlich denen unserer S~tuglinge erkranken. E r sah demgegenf iber das Vorherrschen der im Vergleich hierzu chronischeren und mi lderen isol ierten Lungen- tuberkulose bei V61kern, bei denen die Tuberkulose schon lange heimisch war. Die Durchseuchung dieser V61ker war damals dutch die Untersuchungen yon ~fi~.GELI und BURK- HARDT anatomisch aufgezeigt,, die nachgewiesen zu huber t g laubten, daB sich bei rund 9o % der in zivi l is ierten L~ndern </p><p>Klinische Wochenschrift, 9* Jahrg. 145 </p></li><li><p>2282 KL IN ISCHE WOCHENSCHRIFT . 9. JAHRGANG. Nr . 49 6. DEZEMBER 193o </p><p>Verstorbenen als Zeichen einer i iberstandenen Infektion tuber- kulSse Narben nachweisen lassen. Bei dem Ergebnis der experimentel len Untersuchungen und dem Geist der Zeit lag es nahe, dab BEI:IRING und ROE~ER die Unterschiede zwischen der Naturv61kertuberkulose und der zivihsierter V61ker dar- auf zurfickftihrten, dab die letzteren durch das Uberstehen einer Erst infektion bis zu einem gewissen Grade geschfitzt seien. Ja die Schltisse gingen sogar so weir, dab eine Zeit lang die Anschauung vertreten wurde, dab eine Superinfektion als Ursache der Tuberkulose der Erwachsenen tiberhaupt nicht in Frage komme, da diese ja durch eine tiberstandene Kind- heitsinfektion geschtitzt seien. In die gleiche Zeit fielen die Beobachtungen yon ROMBERC und HAEDICKE, die im Gegen- satz hierzu in eindeutiger Weise gezeigt hatten, yon welch groBer praktischer Bedeutung eine yon auBen herankommende Superinfektion ftir die Entstehung der Lungentuberkulose des Erwachsenen ist. So rgumte man ein, dab der Schutz der Kindheitsinfektion, der erwiesen schien, nur durch eine mas- sige oder geh~ufte, yon aul3en herankommende Zweifinfektion durchbrochen werden k6nne. </p><p>In dieses Geb~ude yon dem Bilde einer natiirl ichen Schutz- impfung glaubte K. E. RANKE im bewugten Zurtickgreifen auf die Behring-Roemersche Lehre mit seinen klinischen und anatomischen Untersuchungen den SchluBstein gelegt zu haben. Er iibersah die mannigfachen Formen der tuber- kulSsen Erkrankung und glaubte endgfiltig anatomisch be- wiesen zu haben, dab die isolierte Lungentuberkulose des Erwachsenen auf eine durch eine Erst infektion erworbene, wenigstens relative Immuni t~t zurfickzuffihren ist. </p><p>Diese Vorstellungen yon der Bedeutung spezifisch er- worbener Immunit~tserscheinungen beherrschen noch bis heute das medizinische Denken. Sie sind die Voraussetzungen, unter denen man sich bemfiht, eine yon der Natur vorge- machte Schutzimpfung so nachzumachen, dab die Verlust- konten der bei dieser virulenten Durchseuchung zwangsl~iufig Wegsterbenden vermieden werden. Es wird darauf zurtick- zukommen sein, dab diese Auffassung einer krit ischea Be- t rachtung heute nicht mehr standNilt . </p><p>Auf alle FMle hatte diese Auffassung die ersten praktischen Schutzimpfungsversuche unmitte lbar im Gefolge. Ausgehend yon der Erfahrung, dab humane Tuberkelbaci l len in der Regel beim Rinde keine t6dliche Erkrankung hervorrufen, ver- suchten fast gleichzeitig BEHRING mit seinem Bovovaccin, Koch und seine Schtiler mit dem Tauruman Rinder zu immu- nisieren. Diese zuni~chst gl~nzend gelungenen Schutzimp- fungsversuche sind noch heute Testversuche yon ganz be- sonderer Bedentung. Durch intraven6se Vorbehandlung mit humanen Tuberkelbaci l len wurden Rinder gegen nachfolgende schwerste Laborator iumsinfekt ionen geschfitzt, w~hrend die Kontrol len innerhalb weniger Wochen an schwersten Miliar- tuberkulosen starben. Trotzdem hat diese Schutzimpfung gegenfiber der natfirl ichen Infektion mit einzelnen wenigen Tuberkelbaci l len unter den Verh~iltnissen des gew6hnlichen Lebens versagt. Der Schutz versagte einmal, weil er zeitlich begrenzt war, die Schutzwirkung lieB offenbar nach einem Jahre nach. Der Schutz hat aber offenbar auch deshalb ver- sagt, well unter gew6hnlichen Verh~iltnissen die Tiere nicht gehegt und gepflegt in den Stal lungen eines Laborator iums stehen, sondern weil sie zu Arbeitsleistungen, zur Milchwirt- schaft ausgenutzt werden. Unspezifische Faktoren haben also, wie B. LANGE mit Recht betont hat, die spezifische Resistenz- erh6hung illusorisch gemacht. Man kann sich gar nicht genug vor Augen halten, was es bedeutet, dab die im Laborator iums- v~ersuch als enorm bewiesene Wirkung der Schutzimpfung unter den Verh~ltnissen der nattirl ichen Ansteckung, bei nattirl icher Hal tung der Tiere und unter dem Einflusse der Zeit sich nnmerkbar verlor. Keines der zahlreichen im Laufe der folgenden Jahrzehnte propagierten Verfahren hat im Tier- versuch die Wirkung gezeigt, die yon KOCH und BEHRING erzielt wurde. Auf sie soll im einzelnen nicht eingegangen werden. </p><p>Fiir die bier beabsichtigte grunds~itzliche ErSrterung der Frage ist yon einer gewissen 13edeutung, dab heute auch die auf ROBErt KOCH zurackgehenden Versuche, mit abget6teten 13acillen zu </p><p>schatzen, abersehbar sind. Wenn man im Tierversuch die Zweit- infektion so gestaltet, dab keine Injektionskrankheit sondern eine Infektionskrankheit entsteht, l~Bt sich sehr wohl zeigen, dab auch die Vorbehandlung mit abget6teten 13acillen zu einer gewissen Resistenzerh6hung fahrt. In genfigend groBer 2denge injizierte abgetStete Tuberkelbacillen rufen einen lokalen AbsceB hervor, machen eine Tuberkulinempfindlichkeit, wie dies BESSAU framer behauptet hat. So vorbehandelte Meerschweinchen zeigen einen gewissen Schutz, der sich darin ~ul3ert, dab die Krankheitserschei- nungen verz6gert auftreten und die Krankheit etwas langsamer verlguft. </p><p>I I . </p><p>E in ganz besonderes Interesse finder heute das Verfahren CALETTE S, wohl weil es im Tierversuch einen immunisator i - schen Effekt erkennen l~iBt und well die Art der Vaccine nach Meinung CALMETTES die Anwendung am Menschen zul~Bt, was ja bei dem im Tierversuch so wirkungsvollen Verfahren yon KOCH und BEHRING nicht in Frage kam. CALMETTE ging bei seinen auf mehrere Jahrzehnte zurtickgehenden Immuni - sierungsversuchen yon der Vorstellung aus, dab es darauf an- komme, lebende aber nicht krankmachende Tuberkelbaci l len in dem zu schtitzenden Organismus zur Aufnahme kommen zu lassen. Es ist nun CALMETTE zusammen mit GU~RIN ge- lungen, durch ein besonderes Verfahren einen bovinen Stamm so abzuschw~ichen, dab er auf Grund ihrer zahlreichen Ver- suche ihnen mit guten Grfinden unsch~dlich far den Menschen erscheinen konnte. </p><p>Selbst in relativ groBer Dosis parenteral verabreicht macht der Bacillus Calmettes und Gn6rins (BCG) beim Meerschweinchen, dem tuberkuloseempfindlichsten Tier, keine fortschreitende Erkrankung. Es entstehen bei subcutaner Einverleibnng lokale Abscesse, die regionAre Lymphdrt~se schwillt etwas an, bei intraven6ser Ein- verleibung entstehen miliare Lungenherde. Abet schlieBlich heilen alle diese Herde echten tuberkul6sen Gewebes framer wieder aus, wie dies in Tausenden von Tierversuchen yon zahlreichen Nach- prafern CALMETTES best~tigt wurde. Auf die Frage, ob der Stamm unter UmstAnden seine Virulenz wiedergewinnen kann und in welchem Mage praktisch mit dieser M6glichkeit gerechnet werden mug, soil in diesem Zusammenhange nicht eingegangen werden. Zu den 13eobachtungen der wenigen Autoren, die nach Verabreichung der Vaccine fortschreitende Tuberkulose bei Meerschweinchen beobachteten, und zu den eigenartigen 13efunden PETROFFS, dem es gelang, in einem besonderen Kulturverfahren...</p></li></ul>