Und es geht doch!        Effektivitätsstudie pneumologischer Rehabilitation bei 

Asthma bronchiale ‐ Die EPRA‐RCT EPRA‐RCT: Effektivität pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale

Konrad Schultz1, Michael Schuler4

1 2 3 4 Finanzierung

Reha-Seminar - Universität Würzburg – 4. Juli 2018

Volkskrankheit Asthma bronchiale

• Ca. 4,5 Mio Erkrankte in D. [1] 

• Leitsymptome: AHA• Trotz sehr guter medikamentöser Therapiemöglichkeiten sind   auch in Deutschland fast 50% der Asthmatiker „nicht kontrolliert“ [2]

[1] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneumologie 2010; 64: 535–540[2] Braido F et al. LIAISON Study Group. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe: The INTERNATIONAL CROSS‐SECTIONAL AND LONGITUDINAL ASSESSMENT ON ASTHMA CONTROL (LIAISON) study. Respir Res. 2016 May 14;17(1):51.  2

Indikation zur Reha bei Asthma

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2. Auflage 2009

3

• Bei der komplexen Therapiemaßnahme Rehabilitation ist von einer synergistischen Effektivität der therapeutischen Einzelkomponenten auszugehen, deren Wirksamkeit z.T. sehr gut belegt sind.

Ist Asthma‐Reha evidenzbasiert?

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma , 2. Auflage 2009

4

Ist also Asthma‐Reha evidenzbasiert?

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2. Auflage 2009

5

Reha bei Asthma – Datenlage

Aktualisierte Pubmed‐Recherche (3/2015) (verwertbare Studien)– 20 Beobachtungsstudien  u.a. 6‐14

z.T. nur von dürftiger Qualität z.T. keine eindeutige Beschreibung der eingeschlossenen Patienten, keine standardisierten Instrument

Literaturauswahl1.CambachW et al. The effects of a community‐based pulmonary rehab programme on exercise tolerance and quality of life: RCT. ERJ.1997 ;10:104‐13 2 Nathell L et al. Effects on sick leave of an inpatient rehabilitation programme for asthmatics in a randomized trial. Scand J Public Health 2005; 33:57‐64 3 Bauer CP et al. Langzeiteffekt der stationären Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerem und schwerem Asthma bronchiale. Pneumologie 2002; 56: 478‐485 = Warschburger P et al. HRQoLof Life in Children and Adolescents with Asthma: Results from the ESTAR Study', Journal of Asthma 2005, 41:4, 463 ‐ 4704 Cox NJM et al.  A pulmonary rehabilitation program for patients with asthma and mild chronic obstructive pulmonary diseases . Lung 1993; 171: 235‐2445 PetroW Patientenschulung in der pneumologischen Rehabilitation steigert den therapeutischen Erfolg. Atemw.‐Lungenkrkh. 1995: 21: 49‐586 EmtnerM High‐intensity physical training in adults with asthma. A 10‐week rehabilitation program Chest. 1996;109:323‐30.7 EmtnerM A 3‐Year Follow‐Up of Asthmatic Patients Participating in a l0‐Week Rehabilitation Program …. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79, 539‐5448 Foglio K Long‐term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J 1999; 13: 125‐1329. Clini E In‐Hospital Short‐term Training Program for Patients With Chronic Airway Obstruction. Chest 2001; 120:1500–150510 Fischer J et al. Zielorientierte Messung von kurz‐, mittel‐ und langfristigen Effekten in der pneumologischen Rehabilitation. Pneumologie 2000; 54: 458‐463.11 Schultz K et al. Effektivität der pneumologischen Anschluss‐Rehabilitation (AHB) ‐ Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie. DMW2006; 131:1793‐1798.12 Farin et al. Pneumologische Rehabilitation: Langzeitdaten zur Lebensqualität und Prädiktoren der Behandlungseffekte Phys Med Rehab 2009; 19: 75–8413. Ochmann U et al. Long‐term efficacy of pumonary rehabilitation in patients with occupational respiratory diseases. Respiration 2012;84:396‐40514 Lingner H et al. Asthma Control and Health related Quality of Life one year after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 +

6

ProKaR‐Studie Prospektive Katamnesestudie Asthma in der Rehabilitation

Lingner H, Ernst S, Groβhennig A, Djahangiri N, Scheub D, Wittmann M, Schultz K. Asthma Control and Health related Quality ofLife one year after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 Jan 13:1‐8. [Epub ahead of print]

7

Gebesserte Asthmakontrolle im Jahr nach der Reha

Lingner H, Ernst S, Groβhennig A, Djahangiri N, Scheub D, Wittmann M, Schultz K. Asthma Control and Health related Quality of Life oneyear after inpatient pulmonary rehabilitation: the ProKAR Study. J Asthma. 2015 Jan 13:1‐8. [Epub ahead of print]

Keine RCT: Keine Kausalaussage möglich

8

Bisher (weltweit) keine RCT „Reha  keine Reha“ = keine Evidenz

9

EPRA‐Studie Effektivität Pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale

• RCT, Follow up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)• 412 Asthmatiker (ACT < 20, d.h. „unkontrolliert“) 

– IG: Standard‐Reha (n= 202)– KG:Wartegruppe (n= 210)

• Die intensive Reha in der KBR ist für IG+KG identisch. 

Reha

Reha

3 Monate nach Rehat0

t2 t3 t6t1 6 Monate 9 Monate 12 Monatet4 t5

t83 Monate vor Rehat0 t2 t3t1 t4 t5 t6 t73 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate

IG

KG

Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients with asthma: study protocol of a randomized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017

1/2018

2/2019

10

Was wird wann gemessen?T0 Reha‐

BeginnReha‐Ende

T2 3 M

T3 6M

T49 M

T4 12M

Asthmakontrolle: ACT X X X X X X XInhalative Medikamente (Wissen und Anwendung) X X XSpiro/Body/PI max./ BGA (Lungenfunktion) X X XNO/ Eosinophile im BB (Asthmatische Entzündung) X X X6MWD/Sit‐to‐Stand‐Test (Leistungsfähigkeit) X X XNRS (Atemnot/Husten/Auswurf/Schmerz) X X X X X X XSGRQ /AQLQ/EQ‐5D (LQ) X X X X X X XNQ  (Dysfunktionelle Atemmuster) X X X X X X XGROC (Gesamteffekt) X X X X XPHQ‐9/GAD 7 (Angst‐ und Depression) X X X X X X XRauchverhalten X X X X X X XGesundheitsverhalten, ‐einstellungen (z.B. Sport) X X X X X X XAU‐Tage, KH‐Tage, Notfallbehandlungen X X X XAnzahl der Berentungen im Jahr nach der Reha  X X X XKosten‐Nutzenrechnung X X X X

Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients with asthma: study protocol of a randomized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017 11

Asthmakontrolle

Was ist das Ziel der Asthmatherapie?

2018

12

5 – 25 Punkte

5 – 19: fehlende Asthmakontrolle20 –25: Asthmakontrolle

Nathan RA et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J AllergyClin Immunol 2004;113:59–65.

ACT - Asthmakontrolltest

13

Patientenkollektiv

‐ IG + KG ( n = 202 + 210 = 412 ) 

‐ mittleres Alter 51,2 ± 8,8  Jahre 

‐♀ 41,7%       ♂ 58,3%

‐ prä‐BSL SRtot 1,5 kPa*s (138,2% pred.) ‐ post‐BSL  SRtot  1,0 kPa*s (100,0% pred.) 

75% (309/412) d. Studienteilnehmer waren  1,8±1,2 Mal i. d. letzten 3 Monaten bei einem Pneumologen. Knapp 50% waren im DMP.  

14

Exazerbation: Ja - Nein IG (202) KG (210) alle (412)Exazerbation 174 187 361Keine Exazerbation 28 23 51% 86,1% 89,1% 87,6%Wie oft? IG KG alleMittelwert 4,7 4,6 4,6

87,6% d. Patienten hatten mind. 1 Exazerbation/Jahr 4,6/Jahr (1 bis 50)

?

15

Steroidstoß: Ja - Nein IG (202) KG (210) alle (412)Ja 77 70 147% 38,1% 33,3% 35,9%Wie oft? IG KG alleMittelwert 2,5 2,6 2,6

35,9% d. Patienten hatten im letzten ¼ Jahr mind. 1 Steroidstoß 2,6/Jahr (1 bis 16)

16

Wartekontrollgruppen ‐ RCT

T0

T0

T1

T1

T2

T2

T3

T3

Bewilligung

Reha

Reha

1 Monat 3 Monate

5 Monate

IG

KG

Schultz, K … & Schuler, M. (2017), BMC Pulmonary Medicine, 17:49. DOI 10.1186/s12890‐017‐0389‐3

R

IG (n=202) KG (n=210)

Weiblich 40.1% 43.3%

Teilnahme DMP 48.5% 50.2%

Alter M=50.7 (SD=8.8) M=51.6 (SD=8.7)

ACT T0 M=12.9 (SD=3,7) M=13.1 (SD=3.8)

17

Asthmakontrolle                   Primärer OutcomeparameterAsthmakontrolle                   

Primärer Outcomeparameter

18

13,0

21,1

13,1

15,2

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

+8.1 +2,1

IG KGn = 209n = 198

ACT t0 t2 = Reha‐Ende IG

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datenpaare)

Ende Reha MCID = 3

2 Monate

T0 T2 T0 T2P<0.001 (d=1.66)

19

12,9

21,120,6

13,1

15,215,8

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

+7,6 +2,7

IG KGn = 207n = 180

ACT t0 t2,t2 = 3 Monate nach Reha‐Ende IG

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datentrios)

Ende Reha 3 M n Reha Vor Reha

5 Monate

MCID = 3

20

ACT Mittelwert + 95% Konfidenzintervall

AMD=4.90 p<0.001Cohens d=1.02

ITT‐AnalyseANCOVA

21

% Pat. mit gut kontrolliertes Asthma (ACT ≥ 20)

0,0%

23% 20%

0,0%

78,4%71,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T0 T2 T3

KG IG

22

IG KGn = 208n = 167

ACT t0 t2,t3,t4 = Reha‐Ende der KG

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datenquartette, Stand 28-6-2018)

Ende Reha n 6M nach Rehavor RehaT0T0 3M n Reha

23

n = 233, gepoolte Daten

ACT Reha‐Beginn 1 Jahr nach Reha

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten, Stand 28-6-2018 (jeweils komplette Daten bis 1 Jahr )

16,0

21,320,5 20,0 19,7 19,4

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

R‐Beginn      R‐Ende             3                    6                   9              12 M

24

Lebensqualität

25 26

4,1

5,6 5,5

3,94,2

4,4

1

2

3

4

5

6

7

Krankheitsspezifische LQ [AQLQ]

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datentrios)

☹

+0,5

+1,4

P<0.001 (d=1,05)

27

AQLQ Mittelwert + 95% Konfidenzintervall

3,94,2

4,44,1

5,6 5,5

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

T0 T2 T3

KG IG

AMD=0.973 p<0.001Cohens d=1.05

☹

28

Bateman ED et al. Magnitude of effect of asthma treatments on AQLQ and Asthma Control Questionnaire scores: Systematic review and network meta‐analysis. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:914‐22. 29 30

31

Generische LQ [EQ‐5D VAS]

Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jeweils komplette Datentrios)

☹

IG KG

T0 T2 T3 T0 T2 T3

32

33 34

35

Psychische Komorbiditäten bei 412 konsekutiven Asthma‐Rehabilitanden (2015‐2017)

Psychische Belastung

Angst & Depression

36

Generalized Anxiety Disorder GAD7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn: IG + KG)

7 Fragen mit je 4 Antwortmöglichkeiten. 

0 = Überhaupt nicht

1 = An einzelnen Tagen

2 = An mehr als die Hälfte der Tage

3 = Beinahe jeden Tag

Der Skalensummenwert entspricht der Summe der Punktwerte und liegt zwischen 0 und 21. 

Vorläufige Daten der EPRA‐Studie 37

Generalized Anxiety Disorder GAD7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn: IG + KG)

0‐4 Minimale Angstsymptomatik5‐9 Mild ausgeprägte Angstsymptomatik

10‐14 Mittelgradige Angstsymptomatik15‐21 Schwere Angstsymptomatik

20%

9%

Bei 29% der Asthma‐Rehabilitanden fanden sich zu Reha‐Beginn Kriterien einer relevanten Angstsymptomatik 

38

AMD=2.18p<0.001d=0.40

Mittelwert GAD-7-Summenscore T0,T2, T3

39

29,2% 31,3%26,8%28,9%

10,1%12,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

T0 T2 T3

GAD‐7 ≥ 10

KG IG

%

%‐Anteil Patienten mit Kriterien e. mittelschweren oder schweren „Generalized Anxiety Disorder (GAD 7 ≥ 10)“     

T0, T2, T3

40

Asthma und Depression: PHQ 9 

0‐4 Minimale depressive Symptomatik 5‐9 Milde depressive Symptomatik 

10‐14 Mittelgradige depressive Symptomatik 15‐27 Schwere depressive Symptomatik

Cut‐off‐Wert ≥ 10 Punkte 

Der Skalensummenwert „Depressivität“ kann unter Verwendung der 9 Items des PHQ‐9 berechnet werden. 

0 = Überhaupt nicht

1 = An einzelnen Tagen

2 = An mehr als die Hälfte der Tage

3 = Beinahe jeden Tag

Der Skalenpunktwert „Depressivität“ entspricht der Summe d. Punktwerte (0 – 27). 

Vorläufige Daten der EPRA‐Studie 41

Depression PHQ 9 ‐ Dimensionale Auswertung: 264 konsekutive Asthmatiker (Reha‐Beginn)

22%

14%

0‐4 Minimale depressive Symptomatik 5‐9 Milde depressive Symptomatik 

10‐14 Mittelgradige depressive Symptomatik 15‐27 Schwere depressive Symptomatik

Der Skalensummenwert „Depressivität“ kann unter Verwendung der 9 Items des PHQ‐9 berechnet werden. 

0 = Überhaupt nicht

1 = An einzelnen Tagen

2 = An mehr als die Hälfte der Tage

3 = Beinahe jeden Tag

Der Skalenpunktwert „Depressivität“ entspricht der Summe d. Punktwerte (0 – 27). 

Bei 36% der Asthma‐Rehabilitanden fanden sich zu Reha‐Beginn Kriterien einer relevanten Depressivität 

42

Mittelwert PHQ-9-Summenscore T0,T2,T3

AMD=2.35p<0.001d=0.44

43

%‐Anteil Patienten mit Kriterien e. mittelschweren oder schweren depressiven Symptomatik (PHQ ≥ 10)“                    

T0, T2, T3

44

Atemnot ‐ Husten ‐ Schmerz

Klinische LeitsymptomeKlinische Leitsymptome

45

Belastungsdyspnoe

6,6

3,7 3,6

7,16,7 6,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

T0 T2 T3 T0 T2 T3

Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (komplette Trios)

IG KG☹

46

Belastungsdyspnoe

☹

47

7,16,7 6,4

6,7

3,8 3,6

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,0

T0 T2 T3

KG IG

Beeinträchtigung BelastungsatemnotMittelwert + 95% Konfidenzintervall

AMD=2.55p<0.001Cohens d=0.89

☹

48

4,2

2,02,2

4,4 4,0 3,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Husten

IG KG

T0 T2 T3 T0 T2 T3

☹

Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (komplette Trios)

49

Husten

☹

50

Schmerz – NRSMittelwert + 95% Konfidenzintervall

SchmerzenSchmerzen

AMD=1.51 p<0.001Cohens d=0.54

51

Fazit

• Pneumologische Reha bei Asthma bessert– Asthmakontrolle (primärer Outcome)– Lebensqualität– Angst und Depression– Symptome

• Effekte auch 1/4 Jahr nach Reha erfreulich stabil

RCTs sind auch in der Deutschen Reha möglich

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Limitationen

• Daten beruhen vorwiegend auf subjektiven Angaben– Asthmakontrolle, Symptome und Lebensqualität sind aber anders nicht erfassbar

– Sozialmedizinischer Outcome folgt• Daten wurden zum Teil postalisch erhoben

– Antworten und häuslichen Bedingungen• Monozentrische Studie

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Ausblick

• Übertragbarkeit?• Pneumologische Reha bei COPD?

– Evidenz beruht aus Daten mit anderen Reha‐Systemen– GOLD: Effektive Reha dauert mindestens 6 Wochen

• Analoge RTC auch bei nicht‐pneumologischen Indikationen?

RCTs in der Deutschen Reha sind möglich

54

Pneumologische Reha ist….

- facettenreich und spanned,- effektiv,- evidenzbasiert,- betrifft Volkskrankheiten wie

COPD und Asthma.

- Wird aber zu selten genutzt.- < 3% der Reha-

Leistungen der DRV

Wenn Sie mehr wissen wollen D-A-CH-Kongress 9.-10.11.2018

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

Vielen Dank für die finanzielle Förderung durch die

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