Infektiöse Wunden Wound Specialist Day 2016 PD Dr. med. Severin Läuchli Oberarzt m.e.V. Dermatologische Klink USZ President European Wound Management Association (EWMA)

Aktuelle Behandlung von chronischen Wunden

Patientenzentrierte Anliegen

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Chronische Wunde

Differentialdiagnose Ulcus cruris

venös 60%

arteriell 10%

venös-arteriell

20%

Restgruppe 10%

Differentialdiagnose Ulcus cruris vaskulär

vaskulitisch

neuropathisch

metabolisch

hämatologisch

traumatisch

neoplastisch

infektiös

dermatologische entzündliche Erkrankungen

Lautenschlager et al. Curr Probl Dermatol 1999 Phillips et al. JAAD 1991

genetisch

medikamentös

Ursachen: •  Bakterien

Ecthymata (Gram-positive Kokken) Ulcus tropicum (Mischinfekt, Fusobakterien)

•  Mykobakterien Atypische Mykobakteriosen (Immunsupprimierte!)

•  Parasiten Kutane Leishmaniose

•  Pilze Tiefe Mykosen

•  Viren Ulzerierende Herpesinfektion

Infektiöse Ulcera

Daran denken:

•  junge Patienten ohne vaskuläre Pathologien

•  Tropenreisende

•  Immunsupprimierte

•  Drogenabusus

Infektiöse Ulcera

Infektiöse Ulcera: Ecthyma Ulcerierende Form der nicht-bullösen Impetigo Erreger: •  Toxine von Str. pyogenes (Gruppe A Strep), (Staph) Klinik: •  initial Pustel, hämorrhagische Kruste •  mehrere Ulzera, ausgestanzt, schmierig •  langsame Heilung, Vernarbungstendenz

Risikopersonen: •  Kinder, Tropenreisende, Immunsupprimierte, IVDU

Obdachlose, vorbestehendes Lymphödem

Infektiöse Ulcera: Ecthyma Diagnostik: •  Bakterielle Kultur (Abstrich; vor Antibiotikagabe!) •  ev. Biopsie inkl. Gewebekultur

Therapie: •  Systemische Antibiotika (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) •  Topische Antiseptika

Differentialdiagnose: •  Ecthyma gangraenosum (bei Pseudomonas-Sepsis) •  Vaskulitis/Pannikulitis

Atypische Mycobacterien

Typische •  M. tuberculosis •  M. leprae

Atypische: (Nicht-tuberculöse Mycobacterien) •  M. ulcerans (Buruli-ulcer) •  M. marinum (swimming-pool granuloma) •  M. chelonae •  M. abscessus

Atypische Mycobacterien

•  Saprophyten / (Kommensalen)

•  Immunokompetente: keine Symptome/lokalisierte Infektion

•  Panniculitis, schmerzhafte Knoten, Abszesse, Ulcera •  Immunsupprimierte: ausgedehnte/systemische Infektion,

Sepsis

•  Diagnose: Histologie (Ziehl-Neelsen), Gewebekultur (Spezialmedien), PCR

Definition: •  Schmerzhafte Gewebedestruktion durch Infiltration /

Abszedierung des Gewebes mit neutrophilen Granulozyten

Grunderkrankungen: •  Chronisch entzündliche Darmerkrankungen •  Rheumatoide Arthritis •  Myeloproliferative Erkrankungen

Pyoderma gangraenosum

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose

Bologna, Dermatology, Elsevier, 2nd ed.

•  Protozoen (>15 Species) •  weltweites Auftreten •  90%: Afghanistan, Iran, Saudi Arabien, Syrien, Brasilien, Peru •  12 Millionen Menschen betroffen, 400‘000 Infektionen/Jahr

•  Old World Leishmaniose:

Oriental sore, Delhi boil, Baghdad boil

•  New World Leishmaniose: Chiclero‘s ulcer (Mexico), Espundia (Peru)

•  Viszerale Leishmaniose: Kala-azar, Dumdum fever

•  Disseminierte Formen: Reduktion der Zell-mediierten Immunität

•  Mucocutane Formen: Gewebeverlust Nase/Mund •  Viscerale Formen: Fieber, wasting, Husten,

Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, GI oder oronasale Hämorrhagie

Bologna, Dermatology

Bologna, Dermatology, Elsevier, 2nd ed.

Transmission: Stich der Sandfliege (Phlebotomus)

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose

Klinik: •  Initial Papel an der Inokulationsstelle •  Plaque, Ulzeration •  einzeln oder multipel (lymphatische Ausbreitung) •  Spontanheilung mit Vernarbung

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose Diagnose: •  Biopsie (Amastigoten in Makrophagen) •  Kultur, PCR

Therapie: •  Therapiewahl je nach Leishmania-Spezies, Ausmass

und Lokalisation der Erkrankung, Immunstatus/Alter des Patienten (abwägen Nutzen / Risiko)

•  Spontanheilung (cave Vernarbung) •  Hitzetherapie, Kryotherapie, lokale Antimonpräparate •  Exzision •  Systemtherapie mit pentavalenten Antimonen, Miltefosin,

Pentamidin, Amphotericin B, Itraconazol

•  Sporotrichose •  Chromoblastomykose / Blastomykose •  Histoplasmose •  Selten Dermatophyten (Immunosupprimierte!)

Diagnostik: •  Biopsie, Kultur

Therapie: •  Antimykotische Systemtherapie

Ulzerierende Pilzinfektionen

Biopsie beim Ulkus cruris

→ diagnostisch oder hinweisend für... – vaskulitische Ursache – entzündliche Ursache –  infektiöse Ursache – neoplastische Ursache

aber: Biopsiestelle kann schlecht heilen

Routinehistologie

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Gewebekulturen

PCR - Untersuchungen

Indikation Biopsie bei Ulkus cruris

•  typisches Ulcus ohne Besserung auf adäquate Therapie nach 3-6 Monaten

•  atypisches Ulcus –  ungewöhnliche Lokalisation –  Induration –  hypertropher Ulcusrand und/oder Ulcusgrund

•  Hinweise für Vaskulitis •  Hinweise für infektiöse Genese

Ouahes et al. Curr Probl Dermatol 1995

Zusammenfassung Infektiöse Ulcera

Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, ulzerierender Herpesinfekt

Daran denken •  Junge Patienten •  Tropenreisende •  Immunsupprimierte •  Drogenabusus

Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie Therapie: Antiinfektiva

Danke für die Aufmerksamkeit severin.laeuchli@usz.ch