Eine Empfehlung der

Inhalative Antibiotika zur Therapie von Pseudomonasinfektionen bei Non-CF BronchiektasienUpdate 2013

Grundlagen

Es gibt nur eine limitierte Zahl kontrollierter Studien und die Evidenz für Empfehlungen ist begrenzt. Die Therapie von Non-CF Bronchiektasien (NCFBE) ist aber in allen Fällen multimodal und folgende Voraussetzungen sollten vor einer Therapie mit inhalativen Antibiotika (AB) erfüllt sein:• Optimale Therapie behandelbarer Grund- und Begleiterkrankungen: (COPD,ABPA,Reflux,NTM-Infektionen,Immunglobulin-Mangelu.a.)• Nikotinkarenz oder Nikotinentwöhnungstherapie• Täglich eigenständige sekretfördernde Atemphysiotherapie (APT) (Einschulung und regelmäßige Kontrollen durch Atemphysiotherapeuten)• Impfungen(Pneumokokken-,Influenza-undPertussis-Impfung)• Pulmonale Rehabilitation (kardiopulmonales Training, Ernährungsberatung)• Chirurgische Resektion von lokalisierten unilateralen NCFBE erwägen• Lungen-TX bei schwerer NCFBE und folgenden Kriterien erwägen:

• FEV1 < 30 %, rascher FEV1 Abfall, PaO2 < 50 mmHg oder PaCO2 > 50 mmHg• >3Exazerbationen/JahroderrezidivierenderPneumothorax• PulmonaleHypertonieoderHämoptysenmitInterventionsbedarf

Antibiotikum Applikation Mögliche Nebenwirkungen inhaltiver Antibiotika

Colistin 2 x 2 MU Feuchtinhalation Unangenehmer Geschmack,

Colistin 2 x 1.66 MU Trockeninhalation Übelkeit, Rachenreizung, Husten,

Tobramycin 2 x 300 mg Feuchtinhalation Dyspnoe, Dysphonie, Bronchospasmus,

Tobramycin 2 x 112 mg Trockeninhalation Hämoptysis, Nierenschädigung,

Aztreonam 3 x 75 mg Feuchtinhalation Gehörverlust, Epistaxis,

Gentamycin 2 x 80 mg Feuchtinhalation Resistenzentwicklung

Ceftazidim 2 x 1 g Feuchtinhalation

Pseudomonas-wirksame inhalative Antibiotika (Überblick)

INDIKATION A:InderakutenExazerbationalsKombinationspartner

Definition der Exazerbation einer Non-CF Bronchiektasie(mindestens 4 Kriterien müssen erfüllt sein)• Rasch progrediente Hustensymptomatik mit Zunahme

der Expektorationen*• Rasch progrediente Dyspnoe*• Fieber (>38°C)• Abnahme des FEV1 oder Zunahme der obstruktiven

Atemgeräusche• Abnahme der körperlichen Belastbarkeit oder

zunehmende Fatigue• Radiologische Zeichen einer Infektion

*BeiPatientenmitCOPDGOLDStadiumII-IVundNCFBEwerdennurdiebeidenersten Kriterien gefordert

Schweregrad der Exazerbation einer Non-CF BronchiektasieMittelschwere Exazerbation (Indikation zur Hospitalisation)• AtemnotmitAF≥25/minoderSO2<92%• SchlechterAZ,Fieber≥38°C,Somnolenz,schwereKomorbidität• Zunahme von Ödemen oder neu aufgetretene ArrhythmienSchwere Exazerbation (indikation zur Hospitalisation)• Pneumonie,komatöserZustandoderKreislaufinsuffizienz• SchwereAtemnotmitfehlendemAnsprechenaufdie

Notfalltherapie• PaO2 < 50mmHg (trotz O2-Gabe), PaCO2 > 70mmHg oder

pH < 7,35

• Inhalative AB sind kostenintensiv und meistens für NCFBE nicht zugelassen – somit strenge Indikationsstellung

• Die Auswahl des AB richtet sich nach dem Antibiogramm• Trockeninhalation von AB nur bei Inspirationsfluß

> 30 Liter/min• Vor Therapiebeginn über Nebenwirkungen inkl. Bronchos-

pasmus aufklären und bronchiale Verträglichkeit mittels Spirometrie prüfen

• Vor AB erst β2-Mimetika inhalieren plus sekretfördernde APT• Eine AB-Klasse nicht gleichzeitig parenteral und

inhalativ verwenden (z.B.: Tobramycin i.v. und inhalativ)

FACT SHEET # 1 – Grundregeln zur Therapie mit inhalativen AB

Mittel der Wahl Alternative Therapiedauer

Ciprofloxaxin** 2 x 750 mg Levofloxacin** 2 x 500 mg 14 Tage

INDIKATION A1 – Ambulante Pseudomonas-Therapie*beileichterExazerbation

Mittel der Wahl Applikation Therapiedauer

Colistin täglich nonstop 6 Monate

Tobramycin 28 Tage on/off

Aztreonam 28 Tage on/off

Mittel der zweiten Wahl

Gentamycin täglich nonstop

Ceftazidim täglich nonstop

INDIKATION B: Pseudomonas-Suppressionstherapie beihäufigenExazerbationen

* Nur möglich bei Vorbefunden mit Fluorchinolon-sensiblen Pseudomonas spp.**KombinationmitinhalativenABnurbei>3Exazerbationen/JahrUNDPseudomonasmit≥1relevantenResistenz;TherapiedauerderinhalativenABnur28Tage

Mittel der Wahl Kombinationspartner** der Wahl Therapiedauer

Pip/Tazo i.v. 3-4 x 4,5 g Tobramycin i.v. 1 x 5–7 mg/kg# 14 Tage####

Meropenem i.v. 3 x 2 g Kombinationspartner** d. 2.Wahl

Cefepim i.v. 3 x 2 g Gentamicin i.v. 1 x 5–7mg/kg#

Ceftazidim*** i.v. 3 x 2-3 g Amikacin i.v. 1x 15–20mg/kg#

Colistin i.v.##

Mittel der 2. Wahl (Reserve)

Cipro*** i.v. 3 x 400 mg

Aztreonam i.v. 3-4 x 2 g Cipro*** p.o. 2 x 750 mg

Colistin i.v. 3 x 1–3 Mega## Kombinationspartner** d. 3.Wahl

Inhalative AB###

INDIKATION A2 – Stationäre Pseudomonas-Therapie beiExazerbation*

* Bei Pneumonie die entsprechenden Pneumonieleitlinien beachten**KombinationstherapiebeischwerenInfektionenodernachAntibiogrammbeiResistenzen***NurinKombinationmiteinerpneumokokkenwirksamenSubstanz#Toxizitätbeachten,Talspiegelkontrollen(Genta-/Tobramycin<1μg/ml;Amikacin<5μg/ml)##AnTag1:3x50000IE/kg(max.10MioIEproTag),abTag2:3x20000-25000IE/kg###TherapiedauerinhalativerABbeiderakutenExazerbationnur28Tage#### Bei gutem Ansprechen und sensiblem Erreger nach 7 Tagen ggf. Wechsel auf Cipro p.o.

Ziele der Suppressionstherapie• ReduktionderintrabronchialenErregerkonzentrationundInflammation• Erhalt/VerbesserungderLungenfunktion,Leistungsfähigkeitund

Lebensqualität• ReduktionvonBeschwerden,Exazerbationenundder

Hospitalisierungsrate

Voraussetzungen(alleKriteriensolltenerfülltwerden)• Progrediente Verschlechterung der Lungenfunktion• Rezidivierendmittelschwere–schwereExazerbationen (≥3/Jahr,beiImmundefekt≥2/Jahr)• Konsequente Beachtung der Grundregeln zur Therapie (Fact Sheet #1) • WiederholterNachweisvonPseudomonasspp.inkl.Antibiogramm (Keine Therapie asymptomatischer oder nur passagerer Pseudomonas-

Kolonisation)

Kontrollen (inkl. Dokumentation) und Dauer der Suppressionstherapie• BeiNiereninsuffizienzaufmöglicheNephrotoxizitätachten• Alle1-3Monate:Lungenfunktion,Sputumkultur(Bakterien/Pilze,

Mykobakterien)• Alle3-6Monate:Exazerbationshäufigkeit,Leistungsfähigkeit(zB.6Min.

Gehtest), Lebensqualität (zB. CAT©)• Therapieabbruch,wennnach6MonatenkeineStabilisierungerreicht• BeinachweisbarerBesserungbzw.StabilisierungderErkrankung(im

Vergleichzuden6-12MonatenvorTherapiebeginn)undguterVerträglichkeitTherapiedauer>6MonateimSinneeinerErhaltungstherapieerwägen

* Keine Therapie asymptomatischer oder nur passagerer Pseudomonas-Kolonisation (vor Beginn einer Pseudomonas-Eradikation sollte die PersistenzderKolonisationdurcheinezweiteSputumkulturbestätigtwerden);beimucoidenPseudomonasspp.Eradikationmeistnichtmöglich

1. Stufe 2. Stufe bei Therapieversagen

Ciprop.o.2x750mgfür2 Wochen

Cipro2x750mgfür4Wochen+Colistininhalativfür3Monate

oder

Colistininhalativfür3Monate

oder

Pseudomonas-ABi.v.für14Tage

INDIKATION C: Pseudomonas-Eradikation bei Erstinfektion*

Praktische Grundlagen zur inhalativen AB Therapie

Vernebler – Nebulizers

Ein „guter“ Vernebler hat:• Hohe Aerosol Output Rate (hohe Nebeldichte + kurze Inhalationszeit)• Genau definierte Partikelgröße und Massenanteil unter 5µm• Minimalen Aerosolverlust in die Umgebung• Geringe verbleibende Restmenge des Medikamentes im Vernebler• Leichte Reinigung

Verneblerarten:• Düsenvernebler (JET-Vernebler)

• Konventionelle Düsenvernebler• „Atemzugverstärkte“ („breath-enhanced“) Düsenvernebler • Dosimetrische Düsenvernebler

• UltraschallverneblerMerke: Denaturierung des Medikamentes durch zu hohe Betriebstemperatur möglich

• Vibrierende Mesh-Vernebler (Membranvernebler)Merke:• Atemzuggetriggerte-, dosimetrische- und vibrierende Mesh- Vernebler haben einen geringeren Medikamentenverlust als konventionelle Düsenvernebler• Die Leistung ist sehr stark vom Gerät (ev. von Kombination Vernebler/ Kompressor) abhängig• Bei inadäquater Reinigung des Verneblers besteht die Gefahr einer weiteren Infektion

Entscheidungshilfen für die Auswahl eines Verneblers• MMAD (mass median aerodynamic diameter) des Aerosols unter 5 µm • Massenanteil unter 5 µm ca. 60–70% • Total Output Rate > 300 mg/min • Preis des Gerätes UND des zu inhalierenden Medikamentes• Haltbarkeit bzw. Betriebsdauer des Gerätes

Was ist bei der praktischen Anwendung der Vernebler zu beachten?

• Tiefe und langsame Atemzüge mit einer Post-Inspirationspause• Anwendung des Exspirationsfilters um die Kontamination der Umgebungsluft durch das Antibiotikum zu verhindern• Korrekte Medikamentendosierung

Merke:• Ein Teil der eingefüllten Medikamentenmenge bleibt im Gerät zurück • Bei einer kontinuierlichen Inhalation Verlust des Medikaments während der Post-Inspirationspause und der Exspiration (ca. 2/3 der vernebelten Medikamentenmenge)

FACT SHEET # 2 – Hygienemaßnahmen

Weitere Informationen unter:www.ogp.at

ImpressumMedieninhaber:ÖsterreichischeGesellschaftfürPneumologie(ÖGP)Redaktion:OADr.HolgerFlick,MScIngridSchmidt,MitgliederdesÖGPArbeitskreisesfürInfektiologieundTuberkuloseDruck: Grasl FairPrint

Verwendete Personenbezeichungen verstehen sich geschlechts-neutral und wurden lediglich zur besseren Lesbarkeit in der männlichen Form angeführt.

• Medikamentenvorbereitung unmittelbar vor der Inhalation• Reinigung und Desinfektion des Verneblers nach jeder

Anwendung (bei Hochrisikogruppen Sterilisation)• Verwendung der vom Hersteller empfohlenen

Reinigungs- und Desinfektionslösungen bzw. Geräte• Ausreichende Trocknung des Verneblers nach jeder

Reinigung/Desinfektion und/oder Sterilisation• Vernebler soll nur von einem Patienten verwendet werden