Insektengift-Allergien Diagnostik und Therapie Webinar vom 22.07.2015

Prof. Dr. med.

Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich Peter.schmid@usz.ch

Hymenopterengiftallergie

Spinnen, Milben, Zecken, Skorpione

Hundertfüssler, Tausendfüssler

Krustentiere

Crevetten, Krabben, Hummer, Woll-Laus

Arthropoden

Insektengiftallergien

• Biene • Wespe • Hornisse • Hummel • Ameise

Taxonomie Hymenoptera

Aculeata Apocrita Symphyta

Terebrantes

Vespa

Bombus Apis

Apidae

Apoidea

Dolichovespula

Vespula

Vespoidae

B. terrestris B. lapidarius B. agrorum

Polistinae Vespidae

Vespinae

Maseridae

D. media D. saxonica D. maculata D. arenaria

V. crabro V. orientalis

Apis mellifera

V. germanica V. vulgaris V. maculifrons V. rufa V. squamosa

Polistes Pol. gallicus Pol. fuscatus

Insektenflug

Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

Honigbiene

Hummel

Wespe

Hornisse

Helbling Allergo J 2013

CCD

Api m1

Api m1

Helbling Allergo J 2013

Ves v1 Ves v5

- Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper.

- Müssen wir etwas unternehmen?

- Frau Doktor, ich muss dauernd niesen. Bin ich auf allergisch auf die Katze unseres Nachbarn?

- Ich vertrage keinen Wein, kein Wurst, keinen Käse, keine Früchte. Ich glaube ich habe eine Histamintoleranz

- Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper.

- Müssen wir etwas unternehmen?

Epidemiologie

SAPALDIA-Studie (Umfrage CH-Bevölkerung): - 5% allergische Reaktion auf Insektenstich

- 1-3% allergische Allgemeinreaktion

Risiko: erhöhte Exposition (z.B. Imker, Landwirt)

Insektengift, Medikamente und Nahrungsmittel

= 3 häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie

Fall :21 j Mann

• Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. .Kein Stachel auffindbar

• Nach 5 Minuten auftreten eines generalisierten Juckreizes, Unwohlsein

• dann lacht die Freundin plötzlich und sagt: Wie siehst Du denn aus?

Quincke-oedem

Urtikaria

Welches Insekt hat wahrscheinlich gestochen?

a) Biene

b) Bremse

c) Wespe

d) Hummel

e) Stechmücke

f) Hornisse

Fall : 21 j Mann (2)

Fall 1: 21 j Mann (1)

• Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. .

• Kein Stachel auffindbar

Wespe (oder Hornisse)

Biene Hummel

Familie der Apidae

WO STECHEN HYMENOPTEREN AM HÄUFIGSTEN ?

• beim Barfussgehen im Gras

• im/beim Bienenhaus • bei der Gartenarbeit • beim

(Motor)Radfahren

• In Nestnähe (Estrich, Rolladenkasten, etc.)

• beim Essen im Freien • in Obstgärten mit

Fallobst • bei Abfall, Kompost

BIENEN WESPEN

Wespe Hornisse

Familie der Vespidae

Schwere Lokalreaktionen

Schwere Lokalreaktionen

Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Zum Allergologen?

Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Zum Allergologen?

1) Schwellung innert 1 h? 2) Schwellung > 3 Tage? 3) Gar nicht?

Grade I Nesselfieber Grade II Angio-Oedem, Erbrechen, Durchfall ,Uebelkeit Grade III Atemnot,Husten, Stridor Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang Bewusstseinsverlust,

Schweregrad-Einteilung nach H.L. Muller

Schweregrad nach H.L. Müller

Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose

SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller

Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose

Diagnostisches Vorgehen bei Allergien

A: Anamnese

K: Klinik

H: Hautteste

L: in vitro Teste

P: Provokations-Teste

Diagnostik bei Insektengiftallergien

Anamnese

Klinik

Laborteste spez. IgE BG i1, WG i3 (ImmunoCAP)

Hochsensitiv, sicher

Idealerweise mind 3 Wochen nach Stich

Hauttest Intracutan-Schwelle bei SIT-Indikation

bei Kindern PrickTest

Intracutan-Test Sensitivität 100-1000 mal höher als beim Prick-HT Limitation Lösung nur wenige Wochen haltbar Evtl massive Lokal/Allgemein-Rx

Intracutan-Test Alternative: Prick-Test mit (1).10, 100 und 300 Mikrogramm BG/WG

In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): quantitativ, > 300 Allergene

Nachweis von zirkulierenden spezifischen IgE

Mittels ELISA / Immunoblot

spezifische IgE gegen • Bienengift (i1)

• Wespengift (i3) • Sehr sensitiv, teils kreuzreagierend zB durch IgE

gegen CCD (Bromelin k202, CCD Ro 214)

In vitro Teste CAP-FEIA (RAST):

Wichtig:

1) keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion

2) Bei Gesamt-IgE < 25 kU/l evtl spez IgE falsch negativ

Gesamt-IgE immer mitbestimmen

Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?)

2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml

3. Labor: spezifische IgE und IgG gegen

Bienen-/Wespengift

Tryptase

Wichtig: keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion

Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?)

2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml

3. Labor: spezifische IgE gegen

Bienen-/Wespengift (i1,i3)

Tryptase

Lebensgefährliche Allergiereaktionen Anaphylaxie

Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Xyzal/Aerius aut idem Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion (Epipen, Jext, Anapen) Grad III und IV

www.ck-care.ch

Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Semprex Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion

Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

Hymenopterengiftallergie

Panels von rekombinanten Allergenen

Zur Abgrenzung Kreuzreaktivität

Ko-Sensibilisierung

Bei Doppel-Sens?

M. Ollert et al CIA 2008

Api m1 Ves v1 Ves v5

Helbling Allergo J 2013

CCD

Api m1

Api m1

Helbling Allergo J 2013

Ves v1 Ves v5

Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopterengift-Allergie

Intradermal test Biene positiv

Wespe positiv

CAP-test Biene positiv

Wespe positiv

CRD CCD Api m1

Ves v1 Ves v5

Api m1 pos CCD pos Ves v1/5 neg

Api m1 neg CCD pos Ves v1/5 pos

Api m1 pos CCD neg/pos Ves v1/5 pos

BienenG-All mit KR zu WG infolge CCD

WespenG-All mit KR zu BG

Infolge CCD

Bienen und Wespen

Gift-Allergie

Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopteren-Allergie

J All Clin Immunol 2014; 1383-9

Insektenspez. IgG: steigt üblicherweise an im Lauf der SIT Ratio IgE:IgG erlaubt gewissen Rückschluss auf Protektion durch SIT

Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

Spezifische Immuntherapie

Einzige effektive Kausaltherapie Initial wöchentliche, im Verlauf monatliche subkutane

Injektion von spezifischen Allergenextrakten Ziel: Induktion einer Immuntoleranz des Körpers auf

humoraler und zellulärer Ebene gegenüber Typ I-Allergenen

Behandlung dauert (3 –) 5 Jahre und führt bei Bienen in 80–85%, bei Wespen in 95% der Patienten zu einem kompletten Schutz

Wirksamkeit der Immuntherapie

Besserung Wespengiftallergie 90 – 95% Bienengiftallergie 80 - 90 % - Einleitung in 1 Tag (Ultrarush, am USZ) oder über 12 Wochen ambulant - Erhaltung alle 4-6 Wochen beim HA

Desensibilisierung – Immuntherapie

3-5 Jahre 20 Wochen (outpatient)

Alle

rgen

do

sis

3-5 Jahre 5d (inpatient)

(ca. 80 inj.)

3-5 Jahre 4h (IPS)

konventionell

Rush

Ultra rush

Allergiepoliklinik Dermatologische Klinik

Universitätsspital Basel

Allergiestation Dermatologische Klinik

Universitätsspital Zürich

Verträglichkeit eines 4-stündigen

Ultra-Rush-Protokolls

anhand von

533 Behandlungen

J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16(2): 79-85

Ultrarush Einleitung Injektionsschema

Kumulative Dosis 111.1 µg

Prävention I

Ruhiges Verhalten Distanz zu blühenden Blumen und Pflanzen halten Nicht barfuss laufen Im Garten Handschuhe sowie Kleider mit langen

Ärmeln sowie lange Hosen tragen Keine stark parfümierten Haarsprays, Shampoos

und Sonnencremen verwenden Motorradfahren nur mit geschlossenem Helm

Prävention II

Vorsicht beim Picknick und Essen im Freien, keine Essensreste offen liegen lassen

Bier lockt Wespen an, nie direkt ab Flaschen oder Dosen trinken

Insektenschutzgitter anbringen, insbesondere in Schlafräumen

Anaphylaxis in mastocytosis after honey bee sting challenge despite ongoing SIT:

resuscitate long, prepare well

S. Micaletto, K. Rötzler, J. Goede, E. Spillner, M. Ollert, P. Schmid-Grendelmeier Allergy Unit, Dept. Of Dermatology, Institute of Anesthesiology and Rescucitation & Hematology

University hospital of Zurich, Switzerland Molecular Allerg Research Lab, Tech Univ Munic, Germany

Molecular Allergy Rsearh, TU Munic

u

Beteiligte Organe bei Mastozytose

Haut

Muskulo-Skelettal

Gastro-Intestinal

Kardio-vaskular Blut

Psyche Neurolog.

Allgemein

u

Beteiligte Organe bei Mastozytose

Haut

Muskulo-Skelettal

Gastro-Intestinal

Kardio-vaskular Blut

Psyche Neurolog.

Allgemein

Fibro-Myalgien Knochneschmerzen

Osteoporose

Uebelkeit, Brechreiz Abdominalschmerze

n GI-Ulzera Diarrhöe

Tachykarrdie Synkppen

Kollapstendenz

Anämie(Müdigkeit Eosinophilie

Unruhe, Schwindel Kopfschmerzen

Konzentrationsschwächen Stimmungschankungen

Müdikgeit Kachexie

Anaphylaxie-Tendenz

Api m 10, a genuine A. mellifera venom allergen, is clinically relevant but underrepresented in therapeutic extracts S. Blank1, H. Seismann1Y. Michel1,M. McIntyre2, L. Cifuentes2,I. Braren3,T. Grunwald4, U. Darsow2,5,J. Ring2,5, R. Bredehorst1, M. Ollert2, E. Spillner1

Allergy 2011 Oct;66(10):1322-9.

CONCLUSION: Api m 10 is a genuine allergen of A. mellifera venom with IgE sensitizing potential in a significant fraction of allergic patients independent of CCD reactivity. Thus, Api m 10 could become a key element for component-resolved diagnostic tests and improved immunotherapeutic approaches in hymenoptera venom allergy

J. Köhler et al. Component resolution reveals additional major allergens in patients with honeybee venom allergy; JACI 2014

Discrepancy for Api m10 (Icarapin Variant 2, also CCD containing) SIT extracts Bee venom

Alum Aquous

35-years old man with MC and anaphlyaxis during sting challenge with HBV despite SIT Laboratory findings: Molecular aspects of sensitiztions

Allergen Specific IgE Specific Ig G (kU/L) (kU/l) before after event before after event Whole venom (i1) 11.2 117.1 36.9 56.3 ++ Api m 1 13.6 49.2 29.4 31.2 ++ Api m 2 9.4 44.6 17.6 18.5 ++ Api m 3 0.7 0.8 6.7 8.2 (+) Api m 4 2.9 4.1 16.4 20.4 ++ Api m 5 2.6 3.7 19.5 21.4 ++ Api m 10 6.9 9.6 3.9 18.8 --

++ ++ ++ - + + +(+)

pos pos pos ? pos pos neg

IgE gegen Api m 10: neu für die Routinediagnostik verfügbar

Insektengiftallergiker sollten sich an folgenden Orten besonders in Acht nehmen:

A. Costa Rica (Killerbienen)

B. Tanzania (Schwarze Mamba)

C. Australien (Seewespe)

D. Florida (Rote Feuerameise)

E. Brasilien (Augenspinner)

F. Mexiko (Vogelspinne)

K.U, m, 29-j. Zuweisung: Campingferien in Florida, USA Gefühl von Insektenstichen Plötzlich Urtikaria, Schwitzen, Dyspnöe Spitaleinlieferung

K.U, m, 29-j. Allergologische Abklärung Bienengift Imported Fire ant Spezifische IgE im Serum Klasse 3 3 kU/l 1.04 1.89

Hautschwelle intrakutan 1.0 Normal 1.0

Red imported fire ant

Red imported fire ant Solenopsis invicta Originally from Brazil Around 1940 Southern USA / Australia

Red imported fire ant are not the largest ants

2- 6 mm

Grade I Urticaria Grade II Angio-Edema, Nausea, Vomiting, Diarrhöe Grade III Dyspnoa, Cough, Stridor Dysphagia, Weakness, Confusion Grade IV Hypotension, Kollaps,Incontinence Loss of consciousness, Cyanosis

Allergy to RFA (H.L. Muller)

RFA Diagnose der RFA-Allergie Specific IgE im Serum ImmunoCAP Code: i70

Source material: Whole body extract

Skin tests Prick test (Commercial extracts) Intradermal tests (Commercial extracts) Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518

La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9

RFA Treatment

Solley Med J Aust 2002; 176: 518

Grad I-II Emergency kit Grad III- IV Spec. Immunotherapy

Source material: Whole body extract

La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9

Lokale Reaktion f (Wirt) f (Mosquito)

Nicht der Stich Nur die Reaktion

Wird gespürt

2

Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350-354, August 2007.

Advances in mosquito allergy.

Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350-354, August 2007.

Mosquito-Allergie: Allergene stammen aus dem Speichel

History Mostly large local reactions Systemic allergic symptoms < 3% Skin test Extracts (Com. Available, Sens +/-) Recombinant allergens IgE ELISA >ImmunoCAP Therapy Symptomatically Prevention (Repellents, Long sleeves SIT with WBA

Mosquito Allergy

Feng Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 McCormack Ann Allergy 1995

Kausuar J J Allergy Clin Immunol 2009

236 patients in North-India mit Asthma

Danke schön!