Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der ... · Rauchen – Gesundheitsrisiko Nr. 1 Ulrich Keil Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster WHO

Rauchen – Gesundheitsrisiko Nr. 1

Ulrich Keil

Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster

WHO Collaborating Centre for Epidemiology and Preventionof Cardiovascular and Other Chronic Diseases

Ulrich Keil (Universität Münster)


http://medweb.uni-muenster.de/institute/epi/lehre/



Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)

in Genf hat der Bekämpfung von Rauchen

und Malaria die höchste Priorität für die

nächsten Jahre eingeräumt.

Krankheitslast hervorgerufen durch die wichtigsten regionalen Risikofaktoren aufgegliedert nach Erkrankungsart – Entwickelte Länder

Quelle: Ezzati M et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360:1347–1360







Nikotin – Nicotin (Jean Nicot)• Nicotin = Alkaloid im Tabakblatt (Nicotiana)

• Nicotin = setzt Serotonin und Katecholamine frei

• Nicotin = wirkt anregend und Aufmerksamkeit steigernd

• Nicotin = steigert den Stoffwechsel

3-(1-Methyl-2-pyrrolidinyl)pyridin



Wirkungen des Nikotins

• Freisetzung von Katecholaminen

• Zunahme der Herzfrequenz um 7 Schläge/Minute

• Blutdruck steigt um ca. 5 mmHg

• Sauerstoffbedarf des Herzmuskels steigt

• Verengt die Koronararterien

• Imbalance zwischen Sauerstoffzufuhr und -bedarf



Zigarettenkonsum in Deutschland 1991–2002 (in Millionen Stück)

1991 1993 1995 1998 2000 2002

146.480 128.100 135.029 138.388 139.625 145.145

Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten in

Deutschland 1970–20021970* 1980* 1990* 1995* 2000* 2002#

2.333 2.423 2.234 2.297 1.843 1.761

Quelle: http://www.gbe-bund.de

Quellen: *http://www.who.int/tobacco/media/en/Germany.pdf #http://www.dhs.de/html/zahlen.html



Wie wird das Rauchverhalten gemessen?

• Fragebogen (standardisierte Fragen für epidemio-logische Untersuchungen)

• CO-Messung in der Ausatmungsluft

• Cotinin im Serum, Speichel, Urin



Häufigkeit (%) des Rauchens bei Männern und Frauenin ausgewählten Ländern im Jahr 2002

Land Männer Frauen China 66,9 4,2 Russland 63,2 9,7 Polen 44,0 25,0 Deutschland 39,0 31,0 Frankreich 38,6 30,3 Italien 32,4 17,3 Dänemark 32,0 29,0 UK 27,0 26,0 USA 25,7 21,5 Saudi Arabien 22,0 1,0 Schweden 19,0 19,0

Quelle: http://www.who.int/tobacco/en/atlas40.pdf



Raucheranteil (%) nach Alter und Geschlecht,Männer und Frauen, Deutschland 1999


11,4

16,7

20,3

24,6

29,3

35,5

41

44,4

46,4

44,5

43,6

43

27,9

4,1

7,8

9,1

11,8

16,1

24

29

33,7

35,4

35

32,5

32,6

21,4

0 10 20 30 40 50

75+

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

Alte

r

%

MännerFrauen



Männer Frauen

Alter Survey 1991 Survey 1998 Survey 1991 Survey 1998

25–29 47,4 46,0 41,0 44,3

30–39 49,3 48,9 39,2 41,3

40–49 40,3 39,0 28,4 30,7

50–59 32,8 30,3 16,9 20,5

60–69 24,9 18,0 11,7 11,9

Gesamt 39,5 37,4 26,7 29,0

Veränderungen in der Prävalenz (%) des Rauchens in Deutschland,nach Alter und Geschlecht

Nationale Gesundheitssurveys 1991 und 1998

Quelle: Junge B, Nagel M. Das Rauchverhalten in Deutschland. Gesundheitswesen 1999; Sonderheft 2: S124



Verteilung der regelmäßigen Zigarettenraucher (%) nach der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten,

1999

Quelle: http://www.dhs.de/basis/A20700-DHS-TabakBroschure.pdf

Zigaretten pro Tag

< 5 5–20 21–40 > 40

Männer (%) 5,3 72,2 20,7 1,7

Frauen (%) 9,4 78,0 11,8 0,8

Häufigkeit (%) des Rauchens (≥ 1mal pro Woche)bei 15-jährigen Jungen () und Mädchen (),

in ausgewählten Ländern, 1995

%

10

13

19

25

27

28

29

31

46

19

23

15

23

20

21

21

29

49

0 10 20 30 40 50

Rußland

Polen

Schweden

Frankreich

Spanien

Kanada

Deutschland

Österreich

Grönland

Quelle: Bollinger CT, Fagerström KO. The Tobacco Epidemic. Basel: Karger, 1997; vol 28, p 215.



Gesamt

Raucherstatus 1994/1995

(n=3.934) %

1999/2000 (n=4.028)

%

jemals geraucht 47,3 56,2*

aktueller Raucher 21,3 28,3*

gelegentlich 11,3 14,1*

täglich 10,0 14,2* ≤10 Zig./Tag 6,7 9,5*

>10 Zig./Tag 3,2 4,7*

Veränderungen in den Rauchgewohnheiten von12 bis 15-jährigen Jugendlichen in Münster, 1995–2000

* ρ <0,05 unter Verwendung des Χ2 Test

Quelle: Maziak W et al. Smoking among adolescents in Muenster, Germany: increase in prevalence (1995–2000) and relation to tobacco advertising. Prev Med 2003; 36: 173



0

10

20

30

40

50

60

12 J 13 J 14 J 15 J 12-15 J

Rau

chen

% (c

urre

nt s

mok

ing)

1994/51999/0


Veränderungen in der Prävalenz (%) des Rauchens (current smoking) bei 12 bis 15-Jährigen in Münster, von 1995–2000

Jungen



0

10

20

30

40

50

60

12 J 13 J 14 J 15 J 12-15 J

Rau

chen

% (c

urre

nt s

mok

ing)

1994/51999/0


Veränderungen in der Prävalenz (%) des Rauchens (current smoking) bei 12 bis 15-Jährigen in Münster, von 1995–2000

Mädchen



02468

10121416

Jungen Mädchen Gesamt

Rau

chen

% (c

urre

nt s

mok

ing) 19952000

Veränderungen in der Prävalenz (%) des tägl. Rauchensbei 12 bis 15-Jährigen Jungen und Mädchen in

Münster, 1995–2000



Prävalenz (%) des täglichen Rauchens in der RegionAugsburg nach Alter und Ausbildungsjahren, 1994/95

Männer (n=2.405)

Ausbildungsjahre Alter n

Alle 8 – 10 11 – 13 ≥ 14

25 – 34 444 37.2 50.6 31.7 24.5

35 – 44 457 36.5 44.9 33.3 25.4

45 – 54 482 26.8 29.3 29.3 15.7

55 – 64 531 20.5 24.9 16.5 5.1

65 – 74 491 14.1 16.5 10.3 6.6



Prävalenz (%) des täglichen Rauchens in der RegionAugsburg nach Alter und Ausbildungsjahren, 1994/95

Frauen (n=2.450)

Ausbildungsjahre Alter n

Alle 8 – 10 11 – 13 ≥ 14

25 – 34 462 28.1 32.7 27.9 17.5

35 – 44 514 27.0 35.6 21.6 14.8

45 – 54 509 18.3 20.5 9.5 23.3

55 – 64 516 10.1 9.5 11.5 17.6

65 – 74 449 8.0 7.4 11.7 11.1

Trends von Bronchialkarzinom in den USA, altersstandardisiert auf die Bevölkerung der USA von 1970

Jahr

Quelle: American Cancer Society

1930 1940 1950 1960 1970 1980 19900

10

20

30

40

50

60

70

80

MännerFrauen

Jahr

Altersadjustierte Krebssterberaten bei Männern,USA, 1930–1981

Quelle: Silverberg E. Cancer statistics, 1985. CA. 1985; 35: 19Jahr

Rat

e pr

o 10

0.00

0 de

r män

nlic

hen

Bev

ölke

rung

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985



0102030405060708090

100110120

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Rat

e pr

o 10

0.00

0

MännerFrauen

Altersstandardisierte* Sterberaten an Lungenkrebsim Regierungsbezirk Münster 1991–2000

gleitende 3-Jahres-Mittelwerte

* 1997



0

5

10

15

20

25

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Rat

e pr

o 10

0.00

0

Frauen



* 1997



90

95

100

105

110

11519

91

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Rat

e pr

o 10

0.00

0

Männer



* 1997



Lungenkrebssterberaten bei Männern (1950) in verschiedenen Ländern und Pro-Kopf-Konsum von Zigaretten (1930)

0

100

200

300

400

500

0 250 500 750 1000 1250 1500

Großbritannien

Schweiz

Finnland

USAHolland

DänemarkAustralien

KanadaSchwedenNorwegen

Island

Zigarettenkonsum

Tode

sfäl

le p

ro M

illion

Quelle: US Government Printing Office, 1964



Mortalitätsrate für Lungenkrebs und Tabakkonsum 1900–1947

Tabakkonsum pro

Person/Jahr

Jahr

Quelle: Smoking and Carcinoma of the Lung. BMJ Sept 30, 1950

1900 1910 1920 1930 1940 19500

50

100

150

200

250

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,55,05,56,06,5

Mortalitätsrate für Lungenkrebs (E & W)Tabakkonsum (UK)Tabakverbrauch als Zigaretten (UK)

Jahr



Anteil von Rauchern und Nichtrauchern unter Lungenkrebsfällen und Kontrollen

Krankheitsstatus Zahl der Raucher Zahl der

Nichtraucher p-Wert

Männer

Lungenkrebsfälle 647 (99,7%) 2 (0,3%)

Kontrollen 622 (95,8%) 27 (4,2%) 0,00000064

Frauen

Lungenkrebsfälle 41 (68,3%) 19 (31,7%)

Kontrollen 28 (46,7%) 32 (53,3%) 0,016

Quelle: R. Doll and A. B. Hill, Smoking and carcinoma of the lung: Preliminary report. Br Med J 1950;2:739



Vierfeldertafel zur Berechnung der Odds Ratio in der Fall-Kontroll-Studie “Rauchen und Lungenkrebs”

von Doll und Hill

Raucher Nichtraucher

647 2 649 Lungenkrebsfälle

Kontrollen 622 27 649

1269 29 1298

Männer

A x D 647 x 27OR =

B x COR =

622 x 2= 14,0



Vierfeldertafel zur Berechnung der Odds Ratio in der Fall-Kontroll-Studie “Rauchen und Lungenkrebs”

von Doll und Hill

Raucher Nichtraucher

41 19 60 Lungenkrebsfälle

Kontrollen 28 32 60

69 51 120

Frauen

A x DOR =

B x COR =

41 x 32

28 x 19= 2,47



Sterblichkeit an Lungenkrebs und KHK bei Zigarettenrauchern ausgedrückt mittels relativer und attributabler Risiken. Prospektive Kohortenstudie an

34.000 britischen Ärzten, 20 Jahre Follow-up, 1951–1971

Quelle: Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525–36

Sterblichkeit pro Jahr und pro 100.000 Lungenkrebs koronare Herzkrankheit Raucher 140 669 Nicht-Raucher 10 413 Relatives Risiko = 14,0 = 1,6 Attributables Risiko 130 / 105 / Jahr 256 / 105 / Jahr

140 / 105

10 / 105

669 / 105

413 / 105



Relative Risiken an Lungenkrebs zu sterben gemäß Zigarettenkonsum pro Tag – Kohortenstudie an 34.000 britischen Ärzten, 20 Jahre Follow-up

Relatives Risiko (RR) Nicht-Raucher 1,0 Raucher (alle) 14,0 1–14 Zigaretten / Tag 7,8 15–24 Zigaretten / Tag 17,4 25 und mehr Zigaretten / Tag 25,1

Quelle: Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years‘ observation on male British doctors.

BMJ 1976; 2: 1525–36

Rauchen und Überleben bis zum 70. und 85. Lebensjahr. Prospektive Kohortenstudie an 34.000 britischen Ärzten, 40 Jahre Follow-up, 1951–1991

Quelle: Doll R, Peto R, Wheatley K et al. Mortality in relation to smoking. BMJ 1994; 309: 901–911

Alter

40 55 70 85 1000

20

40

60

80

100

1–14 / Tag 15–24 / Tag 25+ / Tag

Niemals regelmäßig geraucht

33%

8%

80%

50%Zigaretten-raucher:



Zigarettenrauchen – Bronchialkarzinom (1)Handelt es sich um eine kausale Beziehung? Ja!Seit 1964 ist eine kausale Beziehung erwiesen.Argumentation des Surgeon General 1964:• Zunahme des Lungenkrebses im 20. Jahrhundert –

Zunahme des Rauchens• Erste epidemiologische Studien nach dem 2. Weltkrieg

(Doll und Hill; Wynder und Graham)

• 1964 lagen die Ergebnisse von 29 Fall-Kontroll- und7 Kohortenstudien vor

• Stärke der Beziehung: sehr ausgeprägt; Relatives Risiko = 10–20• Dosis-Wirkungs-Beziehung: sehr deutlich• Zeitliche Dimension: klar



Zigarettenrauchen – Bronchialkarzinom (2)

• Konsistenz der Befunde: Verschiedene Studien zeigen ähnliche Ergebnisse

• Biologische Plausibilität: 1959 waren schon mehr als200 Substanzen im Tabakrauch bekannt, die in tier-experimentellen Studien Krebs verursachend wirkten

• Personen, die mit dem Rauchen aufhören, vermindernihr Risiko an Bronchialkarzinomen zu erkranken

• Zunahme des Zigarettenkonsums und Zunahme der Lungenkrebsraten bei Frauen nach dem 2. Weltkrieg



Todesursache Männer

Raucher Exraucher

Alle Ursachen 2,3 1,6

KHK, Alter 35–64 1,9 1,4

Andere Herzerkrankungen 1,9 1,3

Zerebrovaskuläre Erkrankungen 3,7 1,4

Andere Kreislauferkrankungen 4,1 2,3

Chronische obstruktive Atemwegserkrankungen 9,7 8,8

Andere Atemwegserkrankungen 2,0 1,6

Krankheitsspezifische Relative Risiken für Zigarettenrauchen (1)

Quelle: American Cancer Society 1989



Todesursache Männer

Raucher Exraucher

Krebs: Lippen, Mundhöhle, Rachen 27,5 8,8

Speiseröhrenkrebs 7,6 5,8

Bauchspeicheldrüsenkrebs 2,1 1,1

Kehlkopfkrebs 10,5 5,2

Lungenkrebs 22,4 9,4

Nierenkrebs 3,0 2,0

Krebs der Blase und ableitenden Harnwege 2,9 1,9





Todesursache Frauen

Raucher Exraucher

Alle Ursachen 1,9 1,3

KHK, Alter 35–64 1,8 1,3

Andere Herzerkrankungen 1,6 1,3

Zerebrovaskuläre Erkrankungen 4,8 1,4

Andere Kreislauferkrankungen 3,0 1,3

Chronisch obstruktive Atemwegserkrank. 10,5 7,0

Andere Atemwegserkrankungen 2,2 1,4





Todesursache Frauen

Raucher Exraucher

Krebs: Lippen, Mundhöhle, Rachen 5,6 2,9

Speiseröhrenkrebs 10,3 3,2

Bauchspeicheldrüsenkrebs 2,3 1,8

Kehlkopfkrebs 17,8 11,9

Lungenkrebs 11,9 4,7

Nierenkrebs 1,4 1,2

Gebärmutterhalskrebs 2,1 1,9

Krebs der Blase und ableitenden Harnwege 2,6 1,9 Quelle: American Cancer Society 1989




Zigarettenraucher

Nein Ja

Asbest- Nein 1,0 10,9exposition Ja 5,2 53,2

Relatives Risiko an Lungenkrebs zu sterbenin Abhängigkeit von Zigarettenrauchen und

Asbestexposition

Quelle: Selikoff IJ, Hammond EC, Churg J. Asbestos exposure, smoking, and neoplasia. J Am Med Assoc 1968; 204: 104–10



3800 chemische Substanzen im Tabakrauch• Nicotin

• Kohlenmonoxid (CO)

• Benzol, Benzpyren und weitere polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK)

• Nitrosamine, aromatische Amine

• Cadmium und weitere Schwermetalle

• radioaktives Polonium-210

• Formaldehyde, Stickoxide, Cyanwasserstoff (HCN)

Bei vielen Tabakrauchwirkungen ist das verursachende Agens noch nicht bekannt



Wichtige Schadstoffe im Zigarettenrauch (1)

• Kohlenmonoxid CO• Cyanwasserstoff HCN• Benzol• Acrolein, Formaldehyd, Crotonaldehyd• N-Nitrosamine

N'-Nitrosonornicotin NNN4-(Methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon NNK

• Hydrazin• Vinylchlorid

Quelle: Tabakabhängigkeit: Eine Information für Ärzte. Hrsg.: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren. Hamm; Juli 2000. S. 18.



• Polycyclische aromatische KohlenwasserstoffeBenz[a]anthracenBenzo[a]pyren

• Aza-areneDibenz[a,j]acridin

• Arylamine2-Naphthylamin4-Aminobiphenyl

• Freie Radikale• Cadmium, Blei, Nickel, Chrom, Aluminium• Polonium-210


Wichtige Schadstoffe im Zigarettenrauch (2)





Kanzerogen Exposition Initiation Promotion Konversion Progression

Körperoberfläche

Deaktivierung Exkretion

Kanzerogeneim

Tabakrauch

z.B.Benzo[a]pyren

Klinischer Krebs

Aktivierung*

Hemmung

Normale Zelle

GenetischerWechsel

SelektiveklonischeExpansion

GenetischerWechsel

Heterogenität der Zellen

• Aktivierung der Proto-Oncogene

• Deaktivierung der Tumor-Suppressor-Gene(z.B. BPDE-DNS-Addukte am p-53-Tumor-Suppressor-Gen)

Bösartiger Tumor

Präneoplastische Verletzung

InitialZelle

• Defekt der terminalen Differenzierung

• Defekt der Wachstumskontrolle

• Zytotoxizitätsresistenz

* Aktivierung z.B. zu Benzo[a]pyrendiolepoxid (BPDE)

Entstehung von Lungenkrebs



Lokalisation Relatives Risiko Anteil des Rauchens an der Mortalität

Lunge Männer Frauen

22,4 11,9

90 % 79 %

Kehlkopf Männer Frauen

10,5 17,8

81 % 87 %

Mundhöhle Männer Frauen

27,5

5,6

92 % 61 %

Speiseröhre Männer Frauen

7,6

10,3

78 % 75 %

Pankreas Männer Frauen

2,1 2,3

29 % 34 %

* Risiko für Nichtraucher = 1,0

Tabakrauchen und Krebssterblichkeit (1)




Lokalisation Relatives Risiko Anteil des Rauchens an der Mortalität

Harnblase Männer Frauen

2,9 2,6

47 % 37 %

Niere Männer Frauen

3,0 1,4

48 % 12 %

Magen Männer Frauen

1,5 1,5

17 % 25 %

Leukämie Männer Frauen

2,0 2,0

20 % 20 %

Cervix 2,1 31 % Endometrium 0,7 * Risiko für Nichtraucher = 1,0


Tabakrauchen und Krebssterblichkeit (2)



0

10

20

30

40

50

Raucher 1–3 4–6 7–10 11–15 16+ Nicht-Raucher

LungenkrebsMundhöhleSpeiseröhreKehlkopf

Relative Risiken (RR) für Krebs verschiedener Lokalisationen bei Männern nach Anzahl

der Jahre seit Rauchverzicht

Quelle: Wynder and Stellman, 1977Rauchverzicht in Jahren

RR



8 Jahre KHK Inzidenzraten in Abhängigkeit von Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Rauchen (und ihren Kombinationen)

bei Männern der Region Augsburg, adjustiert für Alter

0

20

30

40

10Inzi

denz

rate

(pro

100

0 PJ

)

RR = 1,0

2,72,8

4,2

6,5

8,3

11,1

1,5

000

111

011

101

110

010

100

001

8 / 373 4 / 133 7 / 110 7 / 75 4 / 35 16 / 107 6 / 339 / 149

Risikofaktor-kombination:

BluthochdruckTC/HDL-C ≥ 5,5Rauchen (≥ 1 Zig. tgl.)

Inzidenz der KHK / Risikogruppe:

Pfeile weisen auf Synergismus zwischen Rauchen und Hypercholesterinämie hin

Quelle: Keil et al. Eur Heart J. 1998



Attributables Risiko für tödlichen und nicht-tödlichen Infarkt verursacht durch Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen(und ihren Kombinationen) bei Männern der Region Augsburg

0

20

30

40

10

Inzi

denz

rate

(pro

100

0 PJ

)

RR = 1,02,7

2,84,2

6,5

8,3

11,1

1,5

000

111

011

101

110

010

100

001

0,0% 2,2% 7,2% 8,8% 5,6% 23,1% 9,0%9,5%

Risikofaktor-kombination:

BluthochdruckTC/HDL-C ≥ 5,5Rauchen (> 1 Zig./Tag)

attributable Risiken

10-Jahres Risiko für tödliche kardiovaskuläre Ereignissein Europa: das SCORE Projekt

10-Jahres Risiko für tödliche kardiovaskuläre Ereignissein Europa: das SCORE Projekt



Mechanismen: Rauchen und Herzinfarkt

Thrombozytenaggregation

Blutviskosität

Fibrinogen

Rauchen Carboxyhämoglobinbildung durch Kohlenmonoxid (CO)

Endothelschädigung (z. B. PAK)

LDL-Cholesterin-Peroxidation

HDL-Cholesterin= Erhöhung = Senkung

Todesursachen (ICD-10) Todesfälle (Männer und Frauen)

Alle 838.797 Krankheiten des Kreislaufsystems (I00–I99) 395.043 Ischämische Herzkrankheiten (I20–I25) 167.681 Schlaganfall (I60–I69) 80.786 Bösartige Neubildungen (C00–C97) 210.738 Lungenkrebs (einschl. Larynx und Trachea) (C32–C 34) 40.553 Dickdarm- und Mastdarmkrebs (C18–C21) 28.987 Brustkrebs bei Frauen (C50) 17.814 Lymphatisches und blutbildendes Gewebe (C81–C96) 16.186 Prostatakrebs (C61) 11.107 Krebs der Harnblase (C67) 5.977

Häufigste Todesursachen in Deutschland 2000 (1)

Quelle: StBA, Statistisches Jahrbuch (2002)

Häufigste Todesursachen in Deutschland 2000 (2)

Todesursachen (ICD-10) Todesfälle (Männer und Frauen)

Pneumonie (J12–J18) 18.757 Chronische obstruktive Lungenerkrankungen (J40–J47) 25.798 Chronische Lebererkrankungen und –zirrhose (K70–K77) 18.428 Diabetes mellitus (E10–E14) 21.180 Suizid (X60–X84) 11.065 Verkehrsunfälle (V01–V99) 7.747 Stürze (W00–W19) 7.404 HIV / AIDS (B20–B24) 580 Plötzlicher Kindstod (SIDS) (R95) 482 Schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS) 0

Quelle: StBA, Statistisches Jahrbuch (2002)



Anzahl der frühzeitigen Todesfälle (in 1000) pro Jahr, die auf Rauchen zurückgeführt werden können, alle Altersgruppen,

Deutschland 1955–1995

Quelle: Peto, Lopez et al. 1992, 1994

17,6 7,1 11

17 20

44

89

109100 95

88

0

20

40

60

80

100

120

1955 1965 1975 1985 1990 1995

Männer

Frauen

Anzahlder Todesfälle

pro Jahr(in 1000)

von 1950–2000 wird der Tabakkonsum in Deutschland 4,8 Millionen Todesfälle verursacht haben



Zahl der durch Rauchen verursachten Todesfälle / an allen Todesfällen (in 1.000) in Deutschland 1990, alle Altersgruppen

Männer Frauen Gesamt

Krebs 39 / 103 4,4 / 102 43 / 205 (38 %) (4 %) (21 %) Alle Todes- 95 / 425 17 / 496 112 / 921 ursachen (22 %) (3 %) (12 %)

Quelle: Peto, Lopez et al. 1992, 1994



Anzahl der durch Rauchen verursachten Todesfälle in 1.000in Deutschland nach Alter und Geschlecht, Jahr 2000

Quelle: http://www.who.int/tobacco/media/en/Germany.pdf

Männer Frauen

Ursache 35 – 69 ≥ 70 35 – 69 ≥ 70

Lungenkrebs 15 / 16 12 / 13 3,0 / 4,5 3,2 / 5,3

Krebs gesamt 22 / 52 18 / 57 3,8 / 35 4,4 / 65

Gefäßerkrankungen 11 / 47 12 / 113 2,0 / 19 6,9 / 215

Erkrank. d. Atmungsorgane 3,7 / 6,6 8,8 / 20 1,0 / 2,8 4,5 / 22

Alle anderen 6,0 / 43 3,2 / 37 1,3 / 19 1,9 / 67

Gesamt 43 / 149 41 / 227 8,1 / 75 18 / 369



0

10

20

30

40

50

60

7019

55

1965

1975

1985

1990

1995

2000

2005

Tode

sfäl

le p

ro J

ahr (

in 1

.000

)

MännerFrauen

Anzahl der durch Rauchen verursachten Todesfällein Deutschland pro Jahr, Altersgruppe 35–69

Quelle: http://www.who.int/tobacco/media/en/Germany.pdf



Rauchen – Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungenund Lebenserwartung

• Tabak hat mehr Krebs verursacht als die Medizinje geheilt hat Richard Peto

• Raucher verkürzen ihr Leben durchschnittlichum mehr als 8 Jahre Richard Peto

• Rauchen ist für noch mehr Todesfälle anHerz-Kreislauf-Krankheiten als an Lungenkrebsverantwortlich Ulrich Keil



Unterschiede zwischen Aktiv-Rauch und Passiv-Rauch

• Hauptstromrauch entsteht bei einer Verbrennungs-temperatur von 950 Grad Celsius

• Nebenstromrauch entsteht bei 500 Grad Celsius, deshalb entstehen mehr toxische und krebserregende Stoffe

• Passiv-Rauch besteht zu 85 % aus Nebenstromrauch und zu 15 % aus ausgeatmetem Hauptstromrauch



Die Gefahren des Passiv-Rauchens

• Lungenkrebs; Nasennebenhöhlenkrebs

• Koronare Herzkrankheit

• Lungenentzündung, Bronchitis und Mittelohrentzündung bei Kindern unter 18 Monaten

• Asthma bei Kindern

• Plötzlicher Kindstod (SIDS)

• Wachstumsverlangsamung beim Foetus

Quelle: Davis RM. Passive smoking: history repeats itself. BMJ 1997; 315: 961–2





Passiv-Rauchen und Lungenkrebs

• 37 epidemiologische Studien: Nie-Raucher haben 24 % > Risiko für Lungenkrebs, wenn sie mit Raucher zusammenleben.

• Dosis-Wirkungs-Beziehung nachweisbar

• Tabak-spezifische Karzinogene wurden im Blut und Urin von Nichtrauchern gefunden, die Passiv-Rauch ausgesetzt waren.

• Alle verfügbaren Evidenzen sprechen dafür, dassPassiv-Rauchen Lungenkrebs verursacht.

Quelle: Law et al. BMJ 1997; 315: 973–80



Passiv-Rauchen und koronare Herzkrankheit (KHK)

• 19 epidemiologische Studien: Nie-Raucher haben30 % > Risiko für KHK, wenn sie mit Raucher zusammenleben.

• 1 Zigarette/Tag aktiv zu rauchen erhöht das Risiko für KHK um 39 % – ähnlich dem Risiko für einenNicht-Raucher mit einem Raucher zusammenzuleben.

• Eine „Verzerrung“ (Bias) für diese Beziehung wurde nicht gefunden. Der Einfluss einer besseren Ernährung bei Nicht-Rauchern beträgt höchstens 6 %.Also 30 % – 6 % = 24 %.Quelle: Hackshaw et al. BMJ 1997; 315: 980–8



Ausmaß der Gesundheitsschäden durch Passiv-Rauchen in den USA (1)

• 3.000 Todesfälle an Lungenkrebs

• 35.000–62.000 Todesfälle an KHK

• 150.000–300.000 Fälle an Bronchitis oder Lungenentzündung bei Säuglingen und Kindern unter 18 Monaten

• 8.000–26.000 neue Asthmafälle bei Kindern

Quelle: Davis RM. Passive smoking: history repeats itself. BMJ 1997;315:961–2



• Verschlimmerung von Asthma bei 400.000–1.000.000 Kindern

• 700.000–1.600.000 Arztbesuche wegen Mittelohrentzündung bei Kindern

• 9.700–18.600 Fälle von niedrigem Geburtsgewicht

• 1.900–2.700 Fälle von plötzlichem KindstodQuelle: Davis RM. Passive smoking: history repeats itself. BMJ 1997;315:961–2

Ausmaß der Gesundheitsschäden durch Passiv-Rauchen in den USA (2)



Was bedeutet Nikotinabhängigkeit?

• Viele Ähnlichkeiten mit der Kokain-Sucht

• Nikotin beeinflusst Stimmung und Verhalten

• Nikotin reduziert Hungergefühl und beschleunigt den Stoffwechsel



Formen der Abhängigkeit im Vergleich

Tabak (Nicotin) Heroin Cocain Alkohol

Psychoaktiv + + + + Verstärkerwirkung + + + + Gebrauch trotz schädlicher Wirkung + + + + Rückfälle nach Abstinenz + + + + Wiederkehrendes Verlangen + + + + Toleranzentwicklung + + + + Physische Abhängigkeit + + + + Agonist brauchbar bei Behandlung der Abhängigkeit + + 0 +

Quelle: Tabakabhängigkeit: Eine Information für Ärzte. Hrsg.: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren. Hamm; Juli 2000.S. 35



Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit

Zwei wichtige Fragen:

1. Wie bald nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

2. Wachen Sie nachts auf, weil Sie ein heftiges Verlangen nach einer Zigarette (Nikotin) haben?



Nikotinentzug kann zu folgenden Symptomen führen:

• Leichte Erregbarkeit und Ruhelosigkeit

• Konzentrationsschwäche

• Angstgefühl

• Hungergefühl und Gewichtszunahme

• Schlafstörungen, Schläfrigkeit

• Heftiges Verlangen nach Zigaretten



Therapie des Rauchens

• Cold Turkey (ohne jede Hilfe von Außen, nur mit dem eigenen Willen)

• Beratung durch den Arzt

• Raucherentwöhnungskurse (Verhaltenstherapie)(Betriebsärztliche Dienste, Krankenkassen, Volkshochschulen, Psychologen, Ärzte etc.)

• Nikotinersatztherapie

• Kombination von Raucherentwöhnungskurs und Nikotinersatztherapie



Nichtmedikamentöse Therapieverfahren für die Raucherentwöhnung gemäß Cochrane Datenbank

Source: Haustein K-O. What can we do in secondary prevention of cigarette smoking? European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10: 478

Odds ratio

Group therapy (behavioural therapy) 2.19 (1.42–3.37)

Aversion therapy (aversive stimulation) 2.66 (1.00–2.78)

Physician counselling 1.68 (1.45–1.98)

Individual counselling (short counselling session, booklet, etc.) 1.62 (1.35–1.94)

Nurse-managed counselling 1.50 (1.29–1.73)

Self-help interventions 1.24 (1.07–1.45)



0

2

4

6

8

10

12

14

0 5 10 15 20 25 30

Nikotinkonzentrationen im Serum nach Rauchen einer Zigarette bzw. nach Zufuhr von Einzeldosen der verschiedenen

Nikotinersatzmedikamente

Quelle: Balfour DJK, Fagerström KO. Pharmacology of nicotine and its therapeutic use in smoking cessation. Pharmacol Ther 1996;72:51–81

Minuten

Zunahme der Nikotinkonzen-tration (ng/ml)

1 ZigaretteNikotin-Kaugummi 4 mg

Nikotin-Kaugummi 2 mg

InhalatorNasensprayNikotinpflaster



Medikamentöse Therapieverfahren für die Raucherentwöhnung

Source: Haustein K-O. What can we do in secondary prevention of cigarette smoking? European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003; 10: 480

Pharmacological methods Odds ratio Assessment

Nicotine replacement (total)* 1.73 (1.62–1.85) a *Chewing gum 1.66 (1.52–1.81) a *2 mg vs. 4mg chewing gum 2.67 (1.69–4.22) a *Patch 1.76 (1.59–1.95) a *Nasal spray 2.27 (1.61–3.20) a Inhaler 2.08 (1.43–3.04) a Sublingual tablet 1.73 (1.07–2.80) a Lozenge 2 mg 2.10 (1.59–2.79) b Lozenge 4 mg 3.69 (2.74–4.96) b Bupropion 2.77 (1.90–4.44) a Combined with nicotine 2.65 (1.58–4.40) b

a Claim (e.g. on efficacy) supported by several suitable, valid clinical studies (e.g. randomised clinical trials) or by one or more valid meta-analyses or systematic reviews. Positive claim clearly confirmed.

b Claim (e.g. on efficacy) supported by at least one suitable, valid clinical study (e.g. randomised clinical trial). Positive claim confirmed.* Additional counselling may increase efficacy.



Der Einfluss verschiedener Nikotin-Kaugummis auf Rauchfreiheit nach einem Jahr bei stark

abhängigen Rauchern1 2 mg 4 mg Relative Studie Kaugummi Kaugummi Differenz Tönnesen et al., 1988 33 37 1,1 Kornitzer et al., 1987 18 33* 1,8 Tönnesen et al., 1988 12 44* 3,6 Herrera et al., 1995 16 39* 2,4 Sachs, 1995 2 30 59* 1,9 Mittelwert für alle Studien 22 42 2,1

* p < 0.05; 1 Die Ergebnisse sind als Prozent aller Personen angegeben, die in die Studie Eingang fanden; 2 Erfolgsrate nach 6 Wochen

Quelle: Balfour DJK, Fagerström KO. Pharmacology of Nicotine and Its Therapeutic Use in Smoking Cessation.Pharmacol Ther 1996;72:51–81



Bestandteile einer „Multi-Komponenten-Therapie“

• Motivationserhöhung

• Löschung alter Verhaltensmuster

• kognitive Umstrukturierung

• Verstärkung neu erlernter Verhaltensweisen

• Nicotinsubstitution

• RückfallprophylaxeQuelle: Tabakabhängigkeit: Eine Information für Ärzte. Hrsg.: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren. Hamm; Juli 2000. S. 46.



Wirksamkeitsüberprüfte Maßnahmen zur Verringerungdes Tabakkonsums

1. Erhöhung der Tabaksteuern

Quelle: Bornhäuser A., Pötschke-Langer M. Gesundheit fördern – Tabakkonsum verringern. Handlungsempfehlungen für eine wirksame Tabakkontrollpolitik in Deutschland. Rote Reihe: Tabakprävention und Tabakkontrolle, Sonderband I.Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg 2002.



Einnahmen durch Tabaksteuer in Deutschland

Jahr Steuereinnahmen in Milliarden EURO

1993 9,933

1996 10,563

1999 11,653

2002 13,771

Die Tabaksteuer ist die viertwichtigste Einnahmequelle für den Bundeshaushalt. – 2002 haben Raucher in Deutschland23,3 Milliarden Euro für Tabak ausgegeben.Quellen: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen. Jahrbuch Sucht 2004 http://www.dhs.de/html/zahlen.html





2. Bekämpfung des illegalen Handels mit Tabakprodukten


3. Verbot von Tabakwerbung und Sponsoring















The classroom



Cultural sponsorship

Sponsorship of Motor sport

Movies and actors



Environment





tobacco poses a major obstacle to children’s

rights, infringing on their basic health and welfare...

























4. Schaffung einer rauchfreien Umwelt


5. Produktregulierung und Verbraucherinformation

6. Abgabe und Vertrieb von Tabakwaren (z.B. >800.000 Zigarettenautomaten)



Verkauf von Tabakprodukten (in %) nachVerkaufsstellen in Deutschland 1995

Tabakgeschäfte 10 %

Supermärkte 33 %

Zigarettenautomaten* 35 %

Andere Verkaufsstellen 22 %

* In Deutschland gibt es mehr als 800.000 (!) Zigarettenautomaten; d.h. pro 100 Personen ein Zigarettenautomat!

35 % aller 1995 verkauften Tabakprodukte wurden über Zigaretten-automaten vertrieben



Anzahl der Zigarettenautomaten in ausgewählten Ländern der EU im Jahr 2000

Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen. Jahrbuch Sucht 2003. S. 170

Land Gesamtzahl der Automaten Automaten im Freien

Deutschland 820.000 420.000

Großbritannien 120.000 0

Spanien 115.000 0

Österreich 21.000 5.800

Italien 3.000 3.000

Schweden 500 0

Griechenland 200 0

Frankreich 0 0







4. Schaffung einer rauchfreien Umwelt

5. Produktregulierung und Verbraucherinformation

6. Abgabe und Vertrieb von Tabakwaren (z.B. >850.000 Zigarettenautomaten)

7. Schulische Tabakprävention


8. Massenmediale Tabakprävention

9. Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen zur Tabakentwöhnung



Prävention der TabakepidemieStrukturelle Maßnahmen

Streichung der Subventionen der EU für den Anbau von Tabak.



Prävention der TabakepidemieGesundheitsinformation und -erziehung

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in Köln: größerer Etat! z.B. Werbung für Nichtrauchen bei Jugendlichen!

• Thema Tabak sollte in den Curricula von Schulen und Hochschulen höheren Stellenwert erhalten

• Bundes- und Landesärztekammern müssten das Rauchenstärker thematisieren und mehr Druck auf die Politik ausüben

• Medizinischer Fakultätentag und AWMF müßten mehr Druck auf die Politik ausüben.



• Über die Tabakindustrie besser aufklären(z. B. Brown und Williams Papiere, Film INSIDER)

• Finanzierung medizinischer Forschung durch die Tabakindustrie

• Philipp Morris Wissenschaftspreis

• Aufklärung über Abhängigkeiten politischer Parteien von der Tabakindustrie

Prävention der TabakepidemieAllgemeine Informationen







Anhang



Highlights of the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) (1)

The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is the first treaty initiated by the World Health Assembly, the governing body of the World Health Organization (WHO). Negotiations began in October 1999 and concluded on March 1st 2003. All members of WHO will be eligible to sign and ratify the treaty after it has been adopted by the World Health Assembly in May, 2003.

Source: http://www.who.int/gb/fctc/PDF/inb6/einb65.pdf April 2003




The objective of the FCTC is “to protect present and future generations from the devastating health, social, environmental and economic consequences of tobacco consumption and exposure to tobacco smoke.” The Preamble of the FCTC recognises the need for countries to give priority to their right to protect public health, the unique nature of tobacco products and the harm that companies that produce them cause.





The FCTC provides Parties with a considerable degree of

flexibility in implementing measures beyond those described in

the treaty. Significantly, Article 2.1 of the FCTC states that all

Parties are encouraged to implement measures that are stronger

than the minimum standards required by the treaty.

Significant treaty provisions include:






Advertising, promotion and sponsorship — Article 13A comprehensive ban is required.

Packaging and labelling — Article 11

Large health warning labels are required.

Deceptive labels must be prohibited.





Second-hand smoke — Article 8Non-smokers must be protected in workplaces,public transport and indoor public places.

Smuggling — Article 15Action is required to eliminate tobacco smuggling.





Taxation and duty-free sales — Article 6

Tobacco tax increases are encouraged.

Duty-free sales are discouraged.

Product regulation and ingredient disclosure — Articles 9+10

Tobacco products are to be regulated.

Ingredients are to be disclosed.



Alter Männer Frauen

18–19 53,7 48,4

20–29 47,4 42,6

30–39 49,1 41,0

40–49 40,1 30,9

50–59 31,1 19,7

60–69 18,3 12,0

70–79 16,3 10,0

Gesamt 37,3 27,9

Raucheranteil (%) nach Alter und Geschlecht,Männer und Frauen, Deutschland 1998


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Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der ... · Rauchen – Gesundheitsrisiko Nr. 1 Ulrich Keil Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster WHO