Intensivtransport – Einblick in den bodengebundenen ...ssl.incentive-med.com/cms/cms/pdf/bibliothek/intensivtransport.pdf · Intensivtransport Sebastian Koller Intensivtransport

Intensivtransport Sebastian Koller

Intensivtransport –

Einblick in den bodengebundenen Transport therapie- und intensivpflichtiger Patienten

Sebastian Koller

Erster Lehrgangstag – Prüfung

28.08.2007 – 17.12.2009


Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................ I Abkürzungsverzeichnis.................................................................................................. III Symbolverzeichnis..........................................................................................................V Abbildungsverzeichnis ...................................................................................................VI Tabellenverzeichnis .......................................................................................................VI 1 Intensivtransport – Rettungsdienst auf höchstem Niveau....................................... 1 2 Grundlagen des Intensivtransportes....................................................................... 3

2.1 Rechtliche Grundlagen ................................................................................... 3 2.2 Begriffsdefinitionen ......................................................................................... 4 2.3 Indikationen..................................................................................................... 6 2.4 Anforderungen an ein Intensivtransportsystem .............................................. 8 2.5 Kostenfrage..................................................................................................... 9

3 Anforderungen an das Transportteam.................................................................. 10 3.1 Grundlagen ................................................................................................... 10 3.2 Qualifikation des Arztes ................................................................................ 10 3.3 Qualifikation des rettungsdienstlichen Fachpersonals .................................. 12

4 Anforderungen an die Intensivtransporteinheit ..................................................... 13 4.1 Grundlagen ................................................................................................... 13 4.2 Intensivtransportwagen................................................................................. 13

4.2.1 Fahrzeugkonzept .................................................................................. 14 4.2.2 Medizinische Ausstattung ..................................................................... 19

4.3 Intensivtransportsystem ................................................................................ 20 5 Anforderungen an die Geräte ............................................................................... 22

5.1 Grundsätze zur Eignung und Anwendung .................................................... 22 5.2 Beatmung...................................................................................................... 23

5.2.1 Grundlagen ........................................................................................... 23 5.2.2 Unterschiedliche Respiratortypen ......................................................... 24 5.2.3 Einblick in die Praxis ............................................................................. 26 5.2.4 Beatmung mit Geräten im High-End Bereich ........................................ 26

5.3 Monitoring ..................................................................................................... 27 5.3.1 Grundlagen ........................................................................................... 27 5.3.2 Umfang des Monitorings ....................................................................... 28 5.3.3 Sicherheit und Alarmsysteme ............................................................... 31

I


5.4 Spritzenpumpen (Perfusoren)....................................................................... 32

5.4.1 Grundlagen ........................................................................................... 32 5.4.2 Transportspezifische Details ................................................................. 32

6 Intensivtransport ................................................................................................... 34 6.1 Organisatorische Grundvoraussetzungen .................................................... 34 6.2 Ablauf und Durchführung eines Intensivtransportes ..................................... 35

6.2.1 Planungsphase ..................................................................................... 35 6.2.2 Vorbereitungsphase .............................................................................. 36 6.2.3 Übernahmephase.................................................................................. 37 6.2.4 Transportphase ..................................................................................... 39 6.2.5 Übergabephase..................................................................................... 40

7 Transporttrauma ................................................................................................... 41 7.1 Definition ....................................................................................................... 41 7.2 Ursachen....................................................................................................... 41

7.2.1 Missgeschicke und Zwischenfälle ......................................................... 41 7.2.2 Transportstress ..................................................................................... 43 7.2.3 Inadäquate Transportbedingungen ....................................................... 43 7.2.4 Spontanverlauf der Erkrankung ............................................................ 44

7.3 Relevanz ....................................................................................................... 44 7.4 Prävention..................................................................................................... 44

8 Dokumentation...................................................................................................... 46 9 Zusammenfassung ............................................................................................... 47 Quellenverzeichnis ....................................................................................................... 49 Anlagenverzeichnis....................................................................................................... 50 Anlagen......................................................................................................................... 51 Ehrenwörtliche Erklärung.............................................................................................. 65

II


Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

Abb. Abbildung

ABS Anti-Blockier-System

AGN Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin

Anm. Anmerkung

APRV Airway Pressure Release Ventilation

ASR Antriebsschlupfregelung

ASV Adaptive Support Ventilation

AVB Allgemeine Verlaufsbeschreibung

BAND Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands

BGA Blutgasanalyse

BGB Bürgerliches Gesetzbuch

BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure

BOS Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben

bzw. beziehungsweise

CMV Continuous Mandatory Ventilation, Controlled Mechanical Ventilation

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

DIN Deutsches Institut für Normung

DIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin

e.V. eingetragener Verein

EKG Elektrokardiogramm

EN Europäische Norm

ESP Elektronisches Stabilitätsprogramm

etc. et cetera

etCO2 endtidales Kohlendioxid

f. folgend

ff. fortfolgend

FiO2 inspiratorische Sauerstoff Fraktion

g Erdbeschleunigung

GCS Glasgow Coma Scale

ggf. gegebenenfalls

HF Herzfrequenz

Hrsg. Herausgeber

i.d.R. in der Regel

i.v. intra venös

III


I:E Inspirations-/Exspirationsverhältnis

IBP Invasiver Blutdruck

ICP Intracranieller Druck

ITS Intensivtransportsystem

ITW Intensivtransportwagen

lfd. Nr. laufende Nummer

max. maximal

MEES Mainz Emergency Evaluation Score

mind. mindestens

n Stichprobenumfang bei Statistiken

NACA National Advisory Committee for Aeronautics

NIBP Nicht-invasiver Blutdruck

PaCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck

PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck

PAP Pulmonalarterieller Druck

PCWP Pulmonalkapillärer Verschlussdruck

PEEP Positiver End-Expiratorischer Druck

pH pondus/potentia Hydrogenii

Pmax maximaler Inspirations-/Beatmungsdruck

RR Riva Rocci

RTW Rettungswagen

S. Seite

SHT Schädel-Hirn-Trauma

SIMV Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation

sog. so genannt

SpO2 partielle Sauerstoffsättigung

StGB Strafgesetzbuch

Tab. Tabelle

u.a. unter anderem

usw. und so weiter

VF Ventrikuläre Fibrillation

vgl. vergleiche

z.B. zum Beispiel

ZVD Zentraler Venendruck

ZVK Zentraler Venenkatheter

IV


Einheiten

°C Grad Celsius

h Stunde/n

kg Kilogramm

kW Kilowatt

L Liter

lx Lux

min. Minute

ml Milliliter

mmHg Millimeter Quecksilbersäure

sec. Sekunde/n

t Tonne

Symbolverzeichnis

< kleiner

≤ kleiner gleich

> größer

% Prozent

O2 Sauerstoff

CO2 Kohlendioxid

+ mehr

- weniger

V


Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Transportindikationen für Intensivtransportwägen in Ballungsräumen ........... 7

Abb. 2: Schematische Darstellung des Swiss Cheese Model ................................... 42

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Medizinische Indikationen für einen Intensivtransport. ................................... 8 Tab. 2: Grundlegende Anforderungen an ein modernes Intensivtransportsystem...... 9 Tab. 3: Inhalte des DIVI-Kurses ‚Intensivtransport’. .................................................. 11 Tab. 4: Inhalte des Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienstfachpersonal’. ....... 12 Tab. 5: Probleme bei der Medikamentenapplikation. ................................................ 20

VI


1 Intensivtransport – Rettungsdienst auf höchstem Niveau

Durch die in den letzten Jahren zunehmende Änderung der Krankenhauslandschaft,

u.a. bedingt durch die finanziellen Änderungen im Gesundheitswesen, kommt es

vermehrt zur Bildung spezialisierter Kliniken und Zentren.

Diese Institutionen bieten im Vergleich zu den Einrichtungen der Grund- und

Regelversorgung, eine auf das Krankheitsbild des Patienten1 bezogene, maximale

Versorgung und Betreuung sowohl auf diagnostischer als auch auf therapeutischer

Ebene an.

Aufgrund der Änderung der Krankenhauslandschaft kommt es auch zu einem

vehementen Anstieg der Verlegungsfahrten durch den Rettungsdienst, der als

Bindeglied zwischen den einzelnen, oft weit auseinander liegenden, Institutionen

anzusehen ist. Die Zunahme der Verlegungsfahrten betrifft nicht nur den qualifizierten

Krankentransport, bei dem eine adäquate Überwachung durch das

Rettungsdienstpersonal gewährleistet ist, sondern auch den Transport therapie- und

intensivpflichtiger Patienten.

Der Transport von Intensivpatienten sollte auf höchstem Niveau durchgeführt werden

um ihnen auch außerhalb der medizinischen Einrichtung die bestmögliche Versorgung

und Betreuung zukommen lassen zu können. Dies erfordert einerseits ein

Transportmittel, das den Fahrzeugen des Regelrettungsdienstes in Technik und

Ausstattung überlegen ist und andererseits ein speziell geschultes Transportteam, das

den gehobenen Anforderungen eines Intensivtransportes gerecht wird.

Die nachfolgende Arbeit beschäftigt sich mit der Thematik des Intensivtransportes und

soll einen Einblick in die Grundlagen der bodengebundenen Transferierung von

therapie- und intensivpflichtigen Patienten geben.

Auf die Darstellung des luftgebundenen Transportes wird bewusst verzichtet, da der

Lufttransport auf Grund seiner umfangreichen Thematik eine für sich zu behandelnde

Arbeit darstellt und den vorgegebenen Umfang überschreiten würde.

1 Anm. Aus Gründen des besseren Leseflusses wird in dieser Arbeit für alle Personen- und

Berufsbezeichnungen immer die männliche Schreibform verwendet, sie schließt auch die weibliche Form mit ein.

1


Des Weiteren muss auf größere Themenbereiche wie neonatologische/pädiatrische

Intensivtransporte und Infektionstransporte verzichtet werden, da die Arbeit nur einen

Überblick über die Vielfältigkeit des Intensivtransportes geben kann.

Einleitend möchte ich die rechtlichen Grundlagen im Intensivtransportwesen

beleuchten und die damit verbundenen Problematiken der nicht vorhandenen Normung

und der vielen unterschiedlichen Empfehlungen.

Der nächste Abschnitt gibt Aufschluss über die Begriffe des Intensivtransportes sowie

über die Transportindikationen und -wege (zentrifugal/zentripetal). Die Anforderungen

an ein modernes Intensivtransportsystem werden betrachtet.

Ein Hauptaugenmerk bei der Behandlung meines Themas gilt den Anforderungen an

das medizinische Begleitpersonal und an das Intensivtransportmittel inklusive seiner

medizinischen Ausstattung. Die notwendigen Qualifikationen des Transportteams und

die Besatzungsstärke wie auch fahrzeugspezifische Details zur Konstruktion und zu

speziellen Geräteanforderungen betreffend Beatmung und Monitoring werden

behandelt.

Der zentrale Abschnitt der Facharbeit befasst sich mit dem Intensivtransport selbst.

Organisatorische Grundsätze bei der praktischen Abwicklung eines Intensivtransportes

und der Ablauf mit seinen unterschiedlichen Phasen werden dargestellt.

Im abschließenden Teil wird auf den Begriff des Transporttraumas ausführlich

eingegangen und die Wichtigkeit der Dokumentation von Intensivtransporten

beschrieben.

2


2 Grundlagen des Intensivtransportes Die Beschäftigung mit der Thematik des Intensivtransportes bedarf einer

vorhergehenden Darstellung der gesetzlichen Bestimmungen und einer klaren

Definition und Abgrenzung des Begriffes ‚Intensivtransport’ zu anderen Arten des

interklinischen Transportes.

Die Indikationen für einen Intensivtransport und die Anforderungen an

Intensivtransportsysteme werden zeigen, dass es sich hierbei um komplexe

Transportprozesse handelt, die einer adäquaten Organisation und Durchführung

bedürfen.

2.1 Rechtliche Grundlagen

Durchforstet und betrachtet man die verfügbare Literatur zum Thema Intensivtransport,

muss man feststellen, dass die Bestimmungen für den Transport von Intensivpatienten

sehr komplex und unklar sind.

Die Problematik besteht darin, dass es für diese Transporte keine einheitlichen

Normen und Empfehlungen gibt und somit jedes Bundesland seine eigenen oder keine

Sonderregelungen für die bodengebundene Verlegung von Intensivpatienten in ihren

Rettungsdienstgesetzen verankert hat.2

Dieser Umstand zeigt, dass der hoch qualifizierte Transport von Patienten zwischen

den Versorgungseinrichtungen noch in der Reifephase steckt, obwohl seit Beginn der

90er Jahre bodengebundene Intensivtransportsysteme bestehen. Die Systeme bauten

jedoch auf damalige medizinische Standards auf und gelten heutzutage als überholt.3,4

Für die Rechtssprechung ist aber eine ‚zweifelsfreie’ Terminologie notwendig und somit

wird der Intensivtransport offiziell der Notfallrettung zugeordnet. Dies wird damit

begründet, dass der Intensivtransport wie auch die Notfallrettung durch die Therapie,

die Überwachung und den Transport von Patienten gekennzeichnet sind.

Ausgenommen von dieser Regelung sind einige wenige Länder mit speziellen

2 Siehe Anlage 1. 3 Anm. Bis zum Anfang der 90er Jahre – Bodengebundene Verlegungstransporte fast

ausschließlich mit regulären Rettungsmitteln (z.B. RTW mit Arztbegleitung oder NAW); ggf. wurden zusätzliches Material und Geräte leihweise aus den abgebenden Kliniken mitgeführt. 1992 – Erste Initiativen im bodengebundenen Intensivtransport für Bayern in München und Schaffung einer integrierten Zentrale zur Weiterverlegung von Patienten der Branddirektion der Berufsfeuerwehr München im Auftrag des Bayrischen Sozialministeriums.

4 Vgl. Veith, Johannes. (2005): Geschichte. In: Thierbach, Andreas; Veith, Johannes (Hrsg.): Praxisleitfaden Interhospitaltransfer. Edewecht: Stumpf + Kossendey, S. 16.

3


gesetzlichen Vorgaben zum Intensivtransport, die dem allgemeinen

Rettungsdienstrecht vorgestellt sind.

Man kann festhalten, dass durch die allgemeinen Landesrettungsdienstgesetze die

Haftung der Leistungserbringer und Mitarbeiter (im StGB und BGB), die Anforderungen

an die Organisation und an die Durchführung von Intensivtransporten automatisch

geregelt sind. Diese Tatsache könnte ausschlaggebend sein für die mangelnde

Motivation eine einheitliche Regelung für Intensivtransporte festzulegen, die sich von

den Landesrettungsdienstgesetzen abhebt.

Nichtsdestotrotz sollten aber im Interesse aller Beteiligten und im Sinne des Patienten

einheitliche Normen und Standards festgelegt werden um einen Transport auf hohem

Niveau zu gewährleisten und um eine Abgrenzung des Intensivtransportes gegenüber

den anderen Transportarten zu erzielen.5

2.2 Begriffsdefinitionen

Rund um den Transport von Patienten gibt es eine Vielzahl von Begriffen, mit

unterschiedlichen Definitionen, die teilweise miteinander vermischt werden und wie

auch bei der gesetzlichen Regelung zu Unklarheiten führen.

Nachfolgend werden die wichtigsten, für den weiteren Verlauf der Arbeit notwendigen

Termini erklärt.

Der Intensivtransport

… ist die Verlegung von intensivpflichtigen Patienten von einer Institution der

Erst-, Grund- oder Regelversorgung zur weiteren diagnostischen und therapeutischen

Versorgung in eine Institution der Schwerpunkt- und/oder Maximalversorgung bzw.

anderweitig spezialisierten Institution unter Aufrechterhaltung der bereits begonnenen

intensivmedizinischen Therapie.

Auch der Transport nach Abschluss einer diagnostischen oder intensivtherapeutischen

Maßnahme, zurück in ein heimatnahes Krankenhaus oder zur Rehabilitation ist

Bestandteil des Intensivtransportes. Hier gilt es ebenfalls eine lückenlose Fortsetzung

der zuvor gesetzten Maßnahmen zu gewährleisten um den bislang erzielten

5 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 20ff.

4


Behandlungserfolg nicht zu gefährden und etwaige Folgeschäden für den Patienten zu

verhindern.6

Der Interhospitaltransfer

… ist in dieser Thematik der am unklarsten definierte Begriff bei dem es immer wieder

zu Überschneidungen mit anderen Begriffen kommt.7

P. Hennes schreibt: „Entweder ist dessen Charakterisierung als „bloße“ Verlegung zwischen Krankenhäusern z.B. als Konsiliarfahrt erkennbar, oder es wird durch die Verbindung mit „intensivmedizinischen“ Gesichtspunkten im Grunde genommen eine Übereinstimmung mit dem hier verwendeten Begriff des „Intensivtransportes“ vorgenommen.“8

Der Sekundärtransport

… ist Teil der Notfallrettung und beschreibt den Patiententransport von einer

Gesundheitseinrichtung unter ausreichender Betreuung, einschließlich der

Aufrechterhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen, zur

Weiterversorgung in Spezialinstitutionen. Dieser Begriff ist als Vorgänger des Begriffes

‚Intensivtransport’ anzusehen und entstammt der Anfangszeit der

Verlegungstransporte. Heutzutage ist er noch in den Bereichen vorherrschend, die

keine eigenen gesetzlichen Regelungen für Intensivtransporte haben.9

Der ITW – Intensivtransportwagen

… ist ein Spezialfahrzeug für die Beförderung von Intensivpatienten, deren

medizinischer Zustand es nicht ermöglicht, in Rettungsmitteln nach DIN EN 1789

(Fahrzeuge für den Regelrettungsdienst) transportiert zu werden.

6 Vgl. Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport.

In: Huf, Roland; Sefrin, Peter; Weinlich Michael (Hrsg.): Intensivtransport. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Matrei/Osttirol: Journal Verlag, S. 13. Vgl. Thierbach, A. (2005): Definitionen. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 18f.

7 Anm. Die Definition dient der reinen Vollständigkeit und der Begriff wird auf Grund seiner diversen Überschneidungen im weiteren Verlauf der Arbeit nicht mehr verwendet.

8 Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 21.

9 Vgl. Denz, Christof; Krieter, Heiner (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In: Ellinger, Klaus; Denz, Christof; Genzwürker, Harald; Krieter, Heiner (Hrsg.): Intensivtransport, Orientiert am Curriculum der DIVI. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag S. 3.

5


Die Besatzung eines ITW besteht in der Regel aus einem in der Intensivmedizin

erfahrenen Notarzt und 2 erfahrenen Rettungsassistenten mit intensivmedizinischer

Weiterbildung.

Der Einsatz dieser speziellen Fahrzeuge verhindert eine mehrstündige Blockierung von

arztbesetzten Primärrettungsmitteln.10

Das Intensivtransportsystem

… bezeichnet zum einen das Gesamtkonstrukt/-konzept des Intensivtransportes und

zum anderen, die sich aus der Patientenliege (Bett/Fahrtrage), den Geräten zur

Überwachung (Monitoring) und der Ausrüstung zur Aufrechterhaltung der

Vitalfunktionen, zusammensetzende Einheit.11

Der Intensivpatient

…ist laut BAND und DIVI „ein Patient, dessen Erkrankungs- und/oder Verletzungsfolgen die Behandlung und Überwachung mit den Mitteln der Intensivmedizin unter Verwendung der Möglichkeiten invasiver Diagnose- und Therapieverfahren und deren Monitoring bei lebensbedrohlichem Versagen eines oder mehrerer Organsysteme erfordert.“12

2.3 Indikationen

Die Durchführung einer Verlegung mittels eines Intensivtransportwagens findet bei

Transporten statt, bei denen Fahrzeuge des Regelrettungsdienstes aufgrund des

Fehlens der speziellen intensivmedizinischen Ausstattung nicht ausreichen.

Dazu zählen:

• Der Transport von Intensivpatienten von einer Intensivstation eines

Krankenhauses zu einer Intensivstation eines anderen Krankenhauses, wo

spezielle diagnostische oder therapeutische Verfahren zu Verfügung stehen.

Diese Form der Verlegung wird als zentripetaler Transport bezeichnet.

10 Vgl. Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von

Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 346. 11 Vgl. ebenda S. 346. 12 Ebenda S. 346.

6


• Der Transport von Intensivpatienten von einer Intensivstation eines

Krankenhauses zu einer Intensivstation eines anderen Krankenhauses oder in

ein Zentrum für Rehabilitation. Diese Form der Verlegung wird als zentrifugaler

Transport bezeichnet und umfasst die Verlegung in heimatnahe Institutionen.

Der zentrifugale Transport kann als wirtschaftlich sinnvoll und im Sinne des

Patienten als sozial vorteilhaft angesehen werden. Darüber hinaus werden in

den Schwerpunktzentren dadurch Ressourcen für Neuaufnahmen geschaffen.13

Abb. 1 zeigt die statistische Aufteilung der Transportindikationen für Intensivtransporte,

gemessen an der Einsatzfrequenz von Intensivtransportwägen in Ballungsräumen.

Abb. 1: Transportindikationen für Intensivtransportwägen in Ballungsräumen. (n = 1.264) Quelle: Lackner, C.K.; Burghofer, K. (2005): Epidemiologie des Interhospitaltransfers. In:

Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 152.

13 Vgl. Schlechtriemen, Thomas et al (2003): Empfehlungen der BAND zum arztbegleiteten

Interhospitaltransfer. Notarzt, 2003. 19, S. 215-219. Vgl. AGN (2007): Richtlinien für die apparativen und personellen Voraussetzungen im

Interhospitaltransfer. Online im Internet: http://www.agn.at/html1.php?hid=222. [Stand: 27.10.2009].

7


Blickt man auf den Patientenzustand und die Diagnosen, ist bei folgenden

Gegebenheiten ein Intensivtransport indiziert (siehe Tab. 1):

Atemweg • Alle intubierten Patienten • Patienten die potentiell eine Atemwegsintervention während des

Transportes benötigen könnten (bedrohende Atemwegsverengung, reduzierter Bewusstseinszustand, Trauma oder Verbrennungen im Kopf-/Hals-/Nackenbereich)

Atmung • Signifikante Gefährdung oder Verschlechterung der Atmung nach einer Behandlung

• Atemfrequenz <8/min. • Atemfrequenz >30/min. • SpO2 ≤90%, trotz hohem O2-Flow • Patienten angewiesen auf CPAP oder BiPAP • Großflächige Verbrennung des Thorax

Kreislauf • Schock jeglicher Ursache und Form • Hypotension mit systolischem Blutdruck ≤100 mmHg • Komplexe oder rezidivierende Arrhythmien (z.B.: rezidivierende VF) • anhaltende, schwerwiegende Blutung

Neurologie • Signifikante Änderung des Bewusstseinszustandes - GCS≤13 • Schweres SHT • Schwere Wirbelsäulenverletzung • Rezidivierende oder anhaltende Krampfanfälle • Intracerebrale Blutung

Extern • Verbrennung mit schwerwiegenden Zusatzerkrankungen • Großflächige Verbrennung der Extremitäten • Schwerwiegende Vorerkrankung

Tab. 1: Medizinische Indikationen für einen Intensivtransport. Quelle: NSW Education Collaborative: Refferal and Retrieval. Online im Internet:

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/NECSS/2009/orange/referral_retrieval.pdf. [Stand: 27.10.2009].

2.4 Anforderungen an ein Intensivtransportsystem

Die Vorhaltung eines funktionierenden und patientenorientierten Systems für den

Transport von intensivpflichtigen Patienten stellt eine große logistische

Herausforderung dar. Dies zeigt sich in Bezug auf die Organisationsstruktur, das

Personalmanagement inklusive der Aus- und Weiterbildung, die Auswahl und

Vorhaltung geeigneter Fahrzeuge, spezielles Material und Geräte sowie einer exakten

Dokumentation und eines hochwertigen Qualitätsmanagements. In Tab. 2 sind die

wichtigsten Anforderungen an ein Intensivtransportsystem aufgelistet.14

14 Vgl. Brambrink, A.M. (2005): Organisatorische Voraussetzungen. In: Thierbach, A. et al

(Hrsg.): S. 42.

8


• 24-stündige Einsatzbereitschaft des Intensiv-Teams

• Einfache und direkte Alarmierung durch die Leitstelle

• Hoch qualifiziertes Personal bestehend aus erfahrenen Intensivmedizinern,

speziell geschultem Assistenzpersonal und hauptamtlichen Fahrzeugführern mit

ausreichend praktischer Erfahrung

• Intensivmedizinische Ausstattung bestehend aus invasiver Beatmung,

invasivem Monitoring usw.

• Genaue Dokumentation und hochwertiges Qualitätsmanagement

Tab. 2: Grundlegende Anforderungen an ein modernes Intensivtransportsystem. Quelle: Vgl. Brambrink, A.M. (2005): Organisatorische Voraussetzungen. In: Thierbach, A.

et al (Hrsg.): S. 42.

2.5 Kostenfrage

Der Transport von Intensivpatienten unter Aufrechterhaltung der intensivmedizinischen

Therapie und Überwachung, oft über einen längeren Zeitraum, ist ein hochkomplexer

Prozess der immense Kosten verursacht. In vielen Fällen wird es verabsäumt die

Kostenfrage vor Transportantritt eindeutig zu klären und somit kommt es immer wieder,

zum Leidwesen des Patienten, zu aufwendigen gerichtlichen Prozessen zwischen den

Versorgungsinstitutionen, Leistungserbringern, Krankenkassen und dem Patienten

selbst.

Grundsätzlich ist festgelegt, dass der Leistungserbringer des Intensivtransportes die

entstandenen Kosten der Krankenversicherung des transportierten Patienten in

Rechnung stellt. Die Krankenkassen verweigern vielfach die Übernahme der Kosten

und verweisen an das, den Transport anordnende, Krankenhaus.

Die rechtliche Situation sieht allerdings vor, dass bei dauerhafter Verlegung eines

Patienten in eine Spezialklinik, bei der er aus dem Gesamtverantwortungsbereich der

bis dato behandelnden Klinik ausscheidet, die Krankenkasse die Kosten zu tragen hat.

Diese Art der Verlegung stellt keine allgemeine Krankenhausleistung dar, da das

abgebende Krankenhaus die medizinisch notwendig gewordenen Maßnahmen nicht

anbieten kann. Nur bei einer zeitlich begrenzten Transferierung an eine andere

Institution zur Durchführung einer diagnostischen Maßnahme (z.B.:

Herzkatheteruntersuchung) hat das anordnende Krankenhaus den Transport zu

bezahlen.15

15 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 32f.

9


3 Anforderungen an das Transportteam Der Transport von Patienten, die einer intensivmedizinischen Betreuung und Über-

wachung bedürfen, ist ein aufwendiger Prozess der ein qualifiziertes Team erfordert.

3.1 Grundlagen

Im Zuge von Intensivtransporten entstehen vielfach Situationen, die die Qualifikationen

des Personals des Regelrettungsdienstes übersteigen weshalb eine medizinische

Weiterbildung für die Begleitung dieser Transport notwendig ist. Dies gilt sowohl für

das rettungsdienstliche Fachpersonal als auch für Ärzte.

Bei der Festlegung der nötigen Qualifikationen erfolgt eine allgemeine Bezugnahme

auf die BAND und DIVI, die länderübergreifende, einheitliche Empfehlungen zum

Thema ‚Arztbegleiteter Intensivtransport’ und ‚Qualifikation des Personals’ erarbeitet

haben und dadurch auch wesentlich zur Verbesserung der Qualität im Intensivtransport

beitragen. 16

3.2 Qualifikation des Arztes

Der begleitende Arzt muss die bei Intensivtransporten vorkommenden Krankheitsbilder

in Diagnostik und Therapie beherrschen und eine intensivmedizinische Betreuung auf

Facharztniveau durchführen können. Darüber hinaus muss der Arzt auch in der Lage

sein, kleinere technische Probleme, ohne technisches Personal, lösen zu können.

Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können bedarf es folgender

Qualifikationsmerkmale:

• Qualifikation für den Einsatz als Notarzt im Rettungsdienst nach

landesrechtlichen Vorschriften (Fachkundenachweis Rettungsdienst)

• Aktiver, regelmäßig tätiger Notarzt mit mindestens 1-jähriger Einsatzerfahrung

• 3 Jahre klinische Weiterbildung in einem Fachgebiet mit intensivmedizinischen

Versorgungsaufgaben

• Mindestens 6-monatige Vollzeittätigkeit auf einer Intensivstation

• Besuch des 20-stündigen Kurses ‚Intensivtransport’ (siehe Tab. 3)17

16 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 23, S. 28. 17 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Personelle Voraussetzungen für den Intensivtransport. In:

Huf, R. et al (Hrsg.): S. 55.

10


1. Organisation/Einsatztaktik bei Intensivtransporten

• Rechtliche Bestimmungen zur Transportannahme/-

durchführung

(inklusive Zuständigkeiten/Kompetenzen bei luftgebundenen

Transporten)

• Organisatorische Grundsätze/Aspekte bei der praktischen

Abwicklung

(Voraussetzungen/Durchführung/Kooperation mit Kliniken) 2 Stunden

2. Anforderung an Intensivtransportmittel

• Bodengebunden/nicht bodengebunden (nach DIN)

• Besonderheiten zur Eignung und Anwendung

mobiler/stationärer medizinisch-technischer Geräte

• Besonderheiten zur Lagerung/Immobilisation/Fixation des

Patienten

• Besonderheiten zum Transporttrauma

• Darstellung typischer Transportmittel 4 Stunden

3. Besonderheiten des luftgestützten Intensivtransportes

• Flugphysiologie

• Grundsätze der Flugsicherheitstechnik

• Verhalten bei Luftnotfällen 2 Stunden

4. Ausgewählte, häufige Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und

Transportbesonderheiten z.B. bei:

• Akuten/chronischen kardiozirkulatorischen Erkrankungen

• Kardiochirurgischen Patienten, Gefäßnotfällen (Aneurysmen)

• Akuten/chronischen pulmonalen Erkrankungen

• Schädel-Hirn-Trauma, Polytrauma

• Infektion/Sepsis 8 Stunden

5. Besonderheiten der Durchführung von Intensivtransporten

• Neu-/Frühgeborene (Inkubatortransport)

• Patienten nach Tauch-/Druckunfällen

• Patienten mit Atemnotsyndrom 2 Stunden

6. Qualitätsmanagement/Dokumentation 1 Stunde

7. Abschlussgespräch 1 Stunde

Tab. 3: Inhalte des DIVI-Kurses ‚Intensivtransport’. Quelle: Scherer, G.; Brambrink, A.M (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A.


11


3.3 Qualifikation des rettungsdienstlichen Fachpersonals

Dem rettungsdienstlichen Fachpersonal obliegt aus medizinischer Sicht die Assistenz

des begleitenden Arztes in der Betreuung und Therapie des Intensivpatienten während

des gesamten Transportverlaufs. Aus organisatorischer Sicht stellt der

Aufgabenbereich die gemeinsame Planung (Transportlogistik) und Durchführung des

Transportes (u.a. Führen des Intensivtransportmittels) dar.

Wegen der speziell hohen Anforderungen die im Intensivtransport gegeben sind,

werden auch vom rettungsdienstlichen Fachpersonal standardisierte

Qualifikationsmerkmale gefordert.

Dazu zählen:

• Berufsqualifikation ‚Rettungsassistent’

• Mindestens 3-jährige Tätigkeit als Rettungsassistent in Vollzeitform (bzw. eine

zeitlich vergleichbare Berufserfahrung)

• Mindestens 14-tägige Hospitation auf einer Intensivstation

• Besuch des 20-stündigen Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienst-

fachpersonal’ (siehe Tab. 4)18

1. Vorbereitung des Transportmittels auf einen bevorstehenden

Intensivtransport 2 Stunden

2. Fachgerechte Übernahme des Patienten aus der abgebenden

Klinik bzw. Übergabe in der Zielklinik und Besonderheiten des

Übergabegesprächs bei Intensivpatienten 2 Stunden

3. Handhabung der intensivmedizinischen Ausrüstung 4 Stunden

4. Grundzüge des intensivmedizinischen Monitorings und der

Dokumentation 2 Stunden

5. Häufige Krankheitsbilder im Intensivtransport;

Komplikationsmanagement während des Transportes 4 Stunden

6. Pflegerische Maßnahmen im Intensivtransport 4 Stunden

7. Rechtliche Grundlagen im Intensivtransport 2 Stunden

Tab. 4: Inhalte des Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienstfachpersonal’. Quelle: Scherer, G.; Brambrink, A.M. (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A.


18 Vgl. Scherer, G.; Brambrink, A. (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A. et al

(Hrsg.): S. 46f.

12


4 Anforderungen an die Intensivtransporteinheit Zusammen mit einem gut ausgebildeten und eingespielten Team soll die

Intensivtransporteinheit zu einem sicheren und erfolgreichen Transport therapie- und

intensivpflichtiger Patienten beitragen.

4.1 Grundlagen

Eine Intensivtransporteinheit setzt sich aus dem Intensivtransportwagen/-mittel,

inklusive medizinischer Ausstattung und dem Intensivtransportsystem (vgl. 2.2),

bestehend aus Patientenliege (Bett/Fahrtrage) und intensivmedizinischen Geräten

zusammen.

Diese Einheit muss einige zusätzliche Auflagen erfüllen, die sie von den Fahrzeugen

des Regelrettungsdienstes (RTW, NAW) unterscheiden. Festzustellen ist hierbei, dass

Intensiv- und Rettungsdiensteinheiten noch immer auf derselben Norm basieren (DIN

EN 1789 für Krankenkraftwagen Typ C), die aber für den Intensivtransport

grundsätzlich unzureichend ist. Mittels Empfehlungen und Konzeptentwicklungen wird

versucht, eine qualitativ hochwertigere Situation zu erzielen, die über die

Mindestanforderungen der DIN EN 1789 hinausgehen.19,20

4.2 Intensivtransportwagen

Um Patienten, die sich in einem ernsten Gesundheitszustand befinden, sicher und

schonend transportieren zu können, bedarf es einiger spezieller Voraussetzungen die

das Intensivtransportmittel zu erfüllen hat.

Dazu zählen aus fahrzeugspezifischer Sicht, ein ausreichendes Platzangebot mit

einem guten Zugang zum Patienten sowie ein entsprechender Fahrkomfort. Zum

Erreichen des Fahrkomforts und einer damit verbundenen Reduzierung des

‚Transportstresses’ ist auf eine gute Abschirmung des Patienten vor äußeren

Einflüssen, eine schonende Fahrweise, ausreichende Lärmdämmung, eine gute

Federung und Klimatisierung des Wagens zu achten.

Aus medizinischer Sicht ist die Vorhaltung entsprechender intensivmedizinischer

19 Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 70. 20 Anm. „Der Entwurf einer DIN 75076 für Intensivtransportwagen (ITW) scheiterte 2004 im

Normenausschuss am Widerstand der Krankenkassen, aber auch der Hilfsorganisationen.“ (Genzwürker, H.; Ellinger, K., 2005: In: Ellinger, K. et al: S. 16.)

13


Ausrüstung, die dem Transportteam eine adäquate Diagnostik und Therapie

ermöglicht, von großer Wichtigkeit.21

4.2.1

Fahrzeugkonzept

Auf den nachfolgenden Seiten wird eine, zur Konstruktion von Intensivtransportwagen

erarbeitete Empfehlung der BAND und DIVI dargestellt. Diese entspricht dem aktuellen

Stand der medizinischen Technik.

Sicherheit

• Aktive und passive Sicherheitskomponenten wie Airbag, Gurtstraffer, ABS, ESP

und ASR sollten standardmäßig vorhanden sein.

• Ohne Ausnahme sind alle Personen und Gegenstände die sich im ITW

befinden so zu sichern, dass sie einer Belastung von 10 g in verschiedene

Richtungen standhalten und bei entsprechender Kräfteeinwirkung die

Verlagerung der Objekte nicht zu einer Personengefährdung führt. Die

Verlagerung des Patienten, der Krankentrage oder anderer an der

Krankentrage oder Tragenaufnahme befestigten Gegenstände darf 150 mm

nicht überschreiten.

Belastungskapazität

• Die Mindestbelastungskapazität des ITW muss 4 Personen (drei Sitze/ein

Intensivtransportsystem) betragen.

Motorisierung

• Diese sollte so gewählt werden, dass auch ein maximal beladenes Fahrzeug

zügig bewegt werden kann, wobei hier das Hauptaugenmerk nicht auf der

Endgeschwindigkeit, sondern auf einer ausreichenden, ruckfreien

Beschleunigung liegt. Ein Leistungsgewicht von mindestens 18 kW/t ist

anzustreben.

21 Vgl. Spelsberg, F.W. (2005): Interhospitaltransfer im Intensivtransportwagen. In: Huf, R. et al

(Hrsg.): S. 88.

14


Fahrwerksfederung

• Statt der in Nutzfahrzeugen üblichen Blattfederung sollte man sich bei

Intensivtransportwagen für spezielle Luftfederungssysteme entscheiden. Dies

ermöglicht dem Patienten einen schonenden und sicheren Transport und bringt

bei einigen Systemen den Vorteil des Erleichterten Be- und Entladens durch

regulierbare Bodenfreiheit.

Kommunikation/Navigation

• Ein ITW muss mit Kommunikationseinrichtungen ausgerüstet sein, die den

geltenden Vorschriften entsprechen (BOS-Funk). Sender/Empfänger zur

Verwendung während der Fahrt müssen fest eingebaut und an eine äußere

Antenne angeschlossen sein. Zudem hat eine elektromagnetische

Verträglichkeit vorzuliegen.

• Zur Weitergabe medizinrelevanter Daten an Versorgungseinrichtungen sollte

zusätzlich ein fahrzeugeigenes Mobiltelefon mitgeführt werden.

• Aufgrund des erweiterten Einsatzradius eines Intensivtransportwagens ist die

Verwendung eines satellitengestützten Navigationsgerätes sinnvoll.

Aufbau allgemein

• Der Fahrerraum muss zum Krankenraum durch eine Trennwand mit ein bis

zwei integrierten Fenstern abgeschlossen und gegen unbeabsichtigtes Öffnen

gesichert sein. Die Anordnung der Fenster hat so zu erfolgen, dass ein

Sichtkontakt zum Fahrer möglich ist, dieser aber nicht durch das Licht aus dem

Krankenraum geblendet werden kann.

• Im Krankenraum müssen mindestens zwei Öffnungen vorhanden sein:

- Heck (Tür oder Heckklappe): Höhe mind. 1900 mm, Breite mind. 1900 mm

- Seite (Tür) Höhe mind. 1400 mm, Breite mind. 660 mm

• Eine Ladehilfe in Form einer Ladebordwand für das Ein- und Ausladen des

Intensivpatienten ist vorzusehen. Die Ladebordwand muss auf mindestens

500 kg Tragekraft ausgelegt sein und ein schonendes Ein- und Ausladen ohne

15


Personalbelastung ermöglichen. Zusätzlich darf sie nicht gleichzeitig die einzige

hintere Türe des Krankenraumes sein.

Aufbau Krankenraum

• Der Krankenraum muss so gestaltet und konstruiert sein, dass die erforderliche

medizinische Ausrüstung mitgeführt und an geeigneter Stelle gesichert werden

kann. Alle Gegenstände dürfen weder scharfe Kanten aufweisen, noch die

Sicherheit der Personen im ITW gefährden.

• Dachseitenwände, sowie die Türen des Krankenraumes müssen vollständig

verkleidet sein.

• An der Decke des Krankenraumes ist über der Krankentrage in Längsrichtung

eine Festhaltevorrichtung sicher zu montieren.

• Die Innenverkleidung muss so ausgeführt sein, dass das Verletzungsrisiko auf

ein Minimum reduziert wird. Zugelassene Desinfektionsmittel dürfen das

Material nicht angegriffen.

• Die Kanten der Flächen müssen so beschaffen und/oder abgedichtet sein, dass

keine Flüssigkeiten darunter gelangen können. Wenn der Boden so ausgebildet

ist, dass Flüssigkeiten nicht abfließen, ist mindestens eine verschließbare

Abflussöffnung vorzusehen.

• Bodenbeläge müssen aus widerstandsfähigem Material und leicht zu reinigen

sein und auch bei Nässe eine geeignete Griffigkeit aufweisen.

• Offene Ablageflächen müssen abgerundete Kanten haben, Schubladen gegen

selbsttätiges Öffnen gesichert sein. Ein abschließbares Arzneimittelbehältnis

mit Sicherheitssystem muss vorgehalten werden.

• Die Ausrüstung zur Wartung des Fahrzeuges (Ersatzrad, Werkzeug) darf nicht

durch den Krankenraum erreichbar sein.

16


• Der Krankenraum muss zudem entsprechende Freiräume aufweisen, um den

Behandlungsbereich (ergonomischer Freiraum genannt) nicht einzuschränken.

- minimaler Freiraum am Fußende des Intensivtransportsystems: 500 mm

- minimaler Freiraum an der Längsseite des Patienten: 1 000 mm

- minimaler Freiraum am Kopfende des Intensivtransportsystems: 1 200 mm

• Es sind mindestens 3 Einzelsitze für das Transportteam im Krankenraum

vorzusehen. Diese sind in oder gegen die Fahrtrichtung anzuordnen und

müssen mit Dreipunkt-Sicherheitsgurten und Kopfstützen versehen sein.

• Des Weiteren muss eine Lüftungsanlage eingebaut sein, die bei stehendem

Fahrzeug einen mindestens 20-fachen Luftwechsel pro Stunde erreicht.

Wenn im ITW mit Anästhesiegasen oder Dämpfen gearbeitet werden soll, ist

eine Anästhesiegasabsaugung vorzuhalten.

Elektrische Anlage

• Die elektrische Anlage im ITW muss mindestens aus den 4 folgenden,

separaten Teilanlagen bestehen:

- Hauptsystem für das Grundfahrzeug

- Stromversorgung für spezifische fest installierte elektrische Ausrüstung

- Stromversorgung für den Krankenraum

- Stromversorgung für die Kommunikationseinrichtung

• Das Fahrzeug muss über eine verstärkte Lichtmaschine für den Betrieb eines

Energiewandlers zum Erzeugen von 230 Volt Wechselstrom verfügen.

• Bauseitig hat eine elektrische Leistungsreserve zum erneuten Anlassen des

Motors enthalten zu sein.

• An der Außenseite hat der ITW über eine Steckvorrichtung zu verfügen, um bei

stehendem Fahrzeug die Batterie(n) und andere Einrichtungen aufladen, den

Motor vorheizen und den Krankenraum heizen zu können.

17


• Solange eine Verbindung an ein Netz mit 230 Volt besteht, darf es nicht

möglich sein, den Motor starten zu können.

• Im Krankenraum muss eine Mindestzahl von 3 Steckdosen mit 12 Volt und 5

Steckdosen mit 230 Volt angebracht sein.

Heizung und Klimaanlage

• Zusätzlich zu der Heizung im Fahrerraum muss eine davon unabhängig

einstellbare Heizungs- und Klimaanlage für den Krankenraum vorhanden sein.

• Sie muss thermostatisch so geregelt sein, dass die Temperatur in dem

eingestellten Bereich Schwankungen von ± 2,5°C nicht überschreitet.

• Bei einer Außen- und Innentemperatur von -10°C bis -20°C darf die Erwärmung

auf mindestens +5°C nicht länger als 15 Minuten dauern. Nach 30 Minuten

muss im Krankenraum eine Temperatur von mindestes +22°C erreicht sein.

• Die Anlage darf zudem keine Auspuffgase in den Krankenraum eindringen

lassen und zur Vermeidung von Keimverschleppungen ist die Heizungs-/Klima-

Anlage im Krankenraum mit Mikrobenfiltern auszustatten.

Beleuchtung

• Die Beleuchtung muss in natürlicher Farbgebung mindestens 300 lx im

Patientenbereich und mindesten 50 lx im Umgebungsbereich haben.

Haltesystem

• Ein Haltesystem, zum senkrechten Aufhängen zweier Infusionsbehälter, mit

dem ein größtmöglicher Höhenunterschied zum Intensivtransportsystem erzielt

werden kann, muss vorhanden sein. Die Infusionsbehälter müssen so

angebracht werden können, dass die Regulierung der Infusion von beiden

Enden des Intensivtransportsystems möglich ist. Das Haltesystem muss einer

Belastung von mindestens 5 kg standhalten.22


Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 346-349.

18


4.2.2 Medizinische Ausstattung

In gleichem Maße wie ein gut entwickelter Intensivtransportwagen ist auch der Umfang

der medizinischen Ausstattung wesentlich an der Qualität eines Intensivtransportes

beteiligt. Der ITW ist durch eine erhebliche Mehrausstattung im Vergleich zu den

Fahrzeugen des Regelrettungsdienstes gekennzeichnet, um intensivtherapeutische

Maßnahmen lückenlos fortführen zu können und so dem hohen Versorgungsanspruch

des Patienten gerecht zu werden.23,24

Neben den notwendigen Gerätschaften, die offiziell Bestandteil des

Intensivtransportsystems sind, hier aber gesondert in einem der nächsten Kapitel

betrachtet werden, gelten auch die Medikamente als unersetzlicher Bestandteil der

Ausstattung. Die Applikation von Medikamenten erfolgt bei den meisten

Intensivpatienten intravenös, in vielfacher Weise mittels Spritzenpumpen (Perfusoren)

über einen zentralvenösen Zugang (ZVK). Die Verwendung von Perfusoren ist für den

Transport die problemloseste und zuverlässigste Variante, im Gegensatz zu

Infusionspumpen die während des Transportes häufig Fehlermeldungen verursachen

und deshalb nicht zu empfehlen sind. Zur entsprechenden Aufbewahrung sollte neben

einer Kühl-/Wärmebox auch eine Möglichkeit zur Verwahrung der Betäubungsmittel

vorhanden sein. Die Vorhaltung der einzelnen Medikamente muss den Anforderungen

der Bereiche Notfall- sowie Intensivmedizin entsprechen. Essentiell wichtig ist das

Mitführen der ausreichenden Menge von intensivmedizinisch relevanten Medikamenten

aus den Gruppen: Katecholamine (z.B. Arterenol), Anästhetika (z.B. Propofol) und

Analgetika (z.B. Fentanyl). Als Faustregel gilt, die 3-fache Dosis an Medikamenten,

bezogen auf die angenommene 3-fache Transportzeit, mitzuführen.25

Wichtig!!

• Ändere niemals eine effizient wirkende Medikation • Ändere oder Ergänze eine unzureichende Medikation

Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 72ff. 23 Siehe Anlage 2. 24 Vgl. Kill, C.S. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 135. 25 Vgl. ebenda S. 144. Vgl. Kehren, Clemens (2008): Beatmung im Intensivtransport. Essen: Unterrichtsskript

DIVI-Kurs.

19


Während des Transportes kann es zu Problemen bei der Medikamentenapplikation

kommen, die in der nachfolgenden Tabelle (Tab. 5) dargestellt werden.

Problem Lösung

Lösen von Verbindungen durch Vibrationskräfte Überprüfung vor Transportbeginn, ggf. Wechsel

Abknicken von Leitungen nach Lagerung des Patienten auf der Trage

Freilegung aller Leitungen und Fixierung mit Pflaster

Niedrige Befestigungshöhe der Infusionen erschwert die Therapie bei Volumenmangel

Großlumige Zugänge legen, Verwendung von Druckmanschetten und möglichst kurzer Systeme, Gabe über Perfusoren

Hoher Geräuschpegel verhindert die Wahrnehmung von akustischen Alarmen

Alle Displays müssen sichtbar sein, Alarmwahrnehmung durch optische Anzeigen

Tab. 5: Probleme bei der Medikamentenapplikation. Quelle: Vgl. Weninger, E.; Huf, R. (2005): Medikamentöse Therapie während des

Intensivtransports. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 259. Ein Überblick, über die restlichen Bestandteile einer ITW Ausstattung, ist in Anlage 2

zu sehen.

Hinweis!!

• Ein ITW ist kein RTW mit einer Druckflasche, 3 Drägerschienen und einem Spannungswandler

• Es gibt keinen Infektions-, Rettungs-, Krankentransport-, Intensivtransportwagen

• Ein ITW ist ein hochwertiges Investitionsgut 26

4.3 Intensivtransportsystem

Das Intensivtransportsystem besteht, wie bereits weiter oben im Text erwähnt, aus

einer Patientenliege (Bett/Fahrtrage) und den intensivmedizinischen Geräten. Es spielt

beim Transport eine zentrale Rolle, da sich zum einen der Patient während der Fahrt

darauf befindet und zum anderen, wichtiges Transportequipment daran befestigt oder

integriert ist. In diesem Abschnitt soll das Augenmerk auf die Patientenliege gelegt

werden. Im Intensivtransport kommen heutzutage zwei Systeme zur Anwendung und je

nach Fahrzeugbeschaffenheit und den technischen Vorrichtungen werden

dementsprechend modifizierte Krankenhausbetten oder eine übliche Roll-In-Trage

verwendet.

26 Potschien, Thorsten (2008): Kurs Intensivtransport. Unterrichtsskript DIVI-Kurs.

20


Für die Verwendung des Krankenhausbettes müssen neben einem ausreichend

dimensionierten Fahrzeug besondere Anforderungen erfüllt sein:

• Vorhaltung eines speziellen Gurtsystems, um dem Patienten auf dem Transport

bestmöglichen Schutz bieten zu können

• Möglichkeit der zusätzlichen Arretierung des Bettes durch spezielle

Halterungen, die den immensen g-Kräften bei Unfällen standhalten

Die Vorteile des Krankenhausbettes liegen in der größeren Liegefläche und dem damit

verbundenen, höheren Komfort und der Möglichkeit den Patienten besser zu lagern.

Der wesentlichste Vorteil besteht darin, dem Patienten zumindest einen

Umlagerungsprozess zu ersparen. Nachteil ist die notwendige Vorhaltung einer

eigenen Konstruktion für die Beladung des ITW, die entweder in Form einer Rampe mit

Winde oder einer hydraulischen Ladebordwand realisiert werden kann.

Für kleinere ITW werden vorwiegend speziell umgebaute Roll-In-Tragen27 genutzt.

Diese haben als charakteristischen Unterschied zu Fahrtragen des

Regelrettungsdienstes unter der eigentlichen Liegefläche einen Zwischenboden auf

dem das transportrelevante Equipment (Monitore, Transportrespiratoren, Perfusoren,

Sauerstoff,…) befestigt wird. Zudem verfügen sie in der Regel über eine verbreiterte

Liegefläche. Der Vorteil bei dieser Variante besteht darin, dass alle wichtigen Elemente

kompakt beisammen liegen, dadurch rasch darauf zugegriffen werden kann und

aufwendige Geräteumbaumaßnahmen vor der Patientenumlagerung entfallen.

Die Patientensicherheit wird damit erhöht, das Personal geschont und wertvolle Zeit

gespart. Ein häufig verwendetes Modell in dieser Sparte ist das Intensivtransportmodell

‚ITS Terra 100’ der Firma Starmed.28

Eine echte Norm ist mit der EN 1865, ‚Festlegungen für Krankentragen und andere

Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen’ nur sporadisch gegeben, denn die darin

beschriebenen Festlegungen stellen keine, für Intensivpatienten ausreichenden

Lagerungs- und Tragevorrichtungen dar.29

27 Anm. Hierbei handelt es sich um ein Schwerlastfahrgestell mit einem zulässigen

Gesamtgewicht von bis zu 250 kg. 28 Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 75f. 29 Vgl. Knuth, P. (2005): Normen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte. In: Huf, R. et al

(Hrsg.): S. 37.

21


5 Anforderungen an die Geräte Um die Betreuung und Überwachung von Patienten auf dem Transport mit demselben

Standard wie er innerklinisch angewandt wird fortführen zu können, ist die Vorhaltung

entsprechender medizinischer Gerätschaften unerlässlich.

5.1 Grundsätze zur Eignung und Anwendung

• Allgemeine Grundsätze nach BAND und DIVI:

- Die Geräte müssen zur Anwendung im mobilen Einsatz und im Freien

ausgelegt sein und von einer Person getragen werden können. Dies

verlangt eine kompakte, robuste Bauart und ein geringes Gewicht.

- Die Geräte sollten sowohl mit 230 Volt Wechselstrom als auch mit 12 Volt

Gleichstrom betrieben werden können.

- Eine eigene eingebaute Energiequelle ist Voraussetzung um eine

netzunabhängige Versorgung von mindestens 60 min. unterbrechungsfrei

sicherstellen zu können. Darüber hinaus sollte unbedingt darauf geachtet

werden, dass eine Kapazitäts- oder Restlaufanzeige vorhanden ist, die

Auskunft über die noch zur Verfügung stehende Betriebsdauer gibt.

- Innerhalb des Fahrzeuges sind die Geräte entsprechend der Norm mit

Sicherungssystemen so zu befestigen, dass sie sich bei Kräften von 10 g in

verschiedene Richtungen nicht loslösen und bei plötzlichem Ausfall

zugänglich sind.

- Geräte die für die Überwachung oder Aufrechterhaltung wichtiger

Parameter verantwortlich sind, sollten redundant vorhanden sein.

- In Temperaturbereichen zwischen 0°C und 40°C und bei leichten

Minusgraden nach vorheriger Lagerung bei Raumtemperatur muss die

Betriebsfähigkeit gewährleistet sein.

- Die Ablesbarkeit von Anzeigen bei diffusen Lichtverhältnissen oder direkter

Sonneneinstrahlung muss gegeben sein.

22


- Die Signalisierung von Alarmen, sowohl akustisch als auch visuell sollte an

die speziellen Transportbedingungen (z.B. erhöhter Geräuschpegel)

angepasst sein und in entsprechender Weise erfolgen.30

• Kompatibilität

Die Kompatibilität stellt ein Kriterium dar, das Geräte, die speziell im

Intensivtransport eingesetzt werden erfüllen sollten, um einen logistischen

Vorteil betreffend Kosten und Zeit erzielen zu können. Erwähnt seien hier als

Beispiel Spritzenpumpen, die die Verwendung unterschiedlicher Spritzentypen

mit ein und demselben Gerät ermöglichen. Dies verhindert zeit- und

kostenintensives Wechseln der einzelnen Spritzen vor Transportbeginn.31

• Energieverbrauch

Beim Betrieb der Geräte spielt auch deren Energieverbrauch eine wichtige

Rolle und sollte deshalb nicht außer Acht gelassen werden. Entscheidend

hierbei ist, den Gesamtenergieverbrauch aller am Patienten verwendbaren

Geräte inklusive des Spitzenenergieverbrauchs zu prüfen um einer möglichen

Überschreitung der höchstzulässigen Stromstärke und dem damit verbundenen

Auslösen der Sicherung vorzubeugen.32

5.2 Beatmung

5.2.1 Grundlagen

Der Transport von Patienten außerhalb der Klinik zählt zu den kritischsten Phasen

einer Intensivtherapie. In engem Zusammenhang mit diesen Transporten steht die

Beatmung der Patienten mittels Respiratoren, die in der Lage sein sollten die bereits

begonnenen, differenzierten Beatmungsschemata der Klinik nahtlos fortzuführen.

Derzeit gibt es eine große Anzahl an Respiratoren, deren Angebot vom einfachen

Notfallrespirator über den Transportrespirator bis hin zum hochmodernen


Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 348f. Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Besonderheiten zur Eignung und Anwendung mobiler und

stationärer Geräte im Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 46. 31 Vgl. ebenda S. 43. 32 Vgl. ebenda S. 44f.

23


Intensivrespirator reicht. Alle genannten Typen werden für die Beatmung von

Intensivpatienten während des Transportes genutzt, und führen je nach verwendetem

Typ zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Verschlechterung des

Gasaustauschs des Patienten. Eine irreversible Schädigung ist die mögliche Folge.

Der Wunsch nach einem kostengünstigen, kleinen, leichten, aber robusten und in

seinen Fähigkeiten einem Intensivrespirator nichts nachstehendem Respirator, kann

nur schwer erfüllt werden. Somit müssen in dem einen oder anderen Punkt Abstriche

gemacht und Kompromisse eingegangen werden. Ziel muss es sein, die aktuelle

Beatmungstherapie während des Transportes ohne Qualitätsverlust fortzuführen.

Wichtig!!

Zu Transportzwecken ist der Respirator an den Zustand des Patienten und nicht –wie oft praktiziert – der Patient an das verfügbare Equipment anzupassen

5.2.2

Unterschiedliche Respiratortypen33

• Notfall-Respiratoren: Wie der Name schon sagt, dienen diese Geräte der

behelfsmäßigen, kurzzeitigen Beatmung von i.d.R. lungengesunden Patienten

auf dem Weg vom Notfallort in die Klinik. Einfachste Beatmungsschemata,

beschränkte Überwachungsfunktionen, unexakte Messung der inspiratorischen

O2 Fraktion und eingeschränkte pneumatische Leistung machen diese Geräte

für Intensivtransporte unbrauchbar. Als Backup System bei Ausfall des

eigentlichen Respirators können sie jedoch vorgehalten werden.

Beispiele für Notfall-Respiratoren: Oxylog 2000 Firma Dräger

Medumat Standard Firma Weinmann.34

• Transport-Respiratoren: Diese Art von Respiratoren mit kompakten

Abmessungen und leistungsfähiger Pneumatik sowie leistungsfähiger Akkus

wurde in den letzten Jahren entwickelt und bildet das Bindeglied zwischen den

Notfall- und den Intensivrespiratoren. Durch eine Vielzahl von

Beatmungsformen erreichen diese Respiratoren nahezu das Spektrum eines

33 Siehe Anlage 3. 34 Vgl. Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.):

S. 65ff.

24


vollwertigen Intensivbeatmungsgerätes und erfüllen zudem die Anforderungen

für längere Transportphasen. Sowohl umfangreiche Displays als auch die

Darstellung von Druck- und Flowkurven kombiniert mit suffizienten Alarmen

zeigen die klaren Vorteile gegenüber den Notfallrespiratoren. Lediglich bei

komplexen Beatmungsformen stoßen die Geräte an ihre Leistungsgrenze und

müssen durch hochwertige Intensivrespiratoren ersetzt werden.

Beispiele für Transport-Respiratoren: Oxylog 3000 Firma Dräger

Breas LTV 100035

• Intensiv-Respiratoren: Diese Geräte sollten bei Patienten mit extrem

komplexer Beatmungssituation, bei der auch lungenprotektive

Beatmungsverfahren nötig sind, eingesetzt werden. Dazu zählen u.a. niedrige

Atemzugvolumina mit hohem PEEP bei hoher Frequenz, druckkontrollierte

Beatmungsmodi, BIPAP oder andere assistiert-kontrollierte Beatmungsformen

sowie eine sensible, variable Flowtriggerung bei assistierter Beatmung.

Für die spezielle Anwendung im Intensivtransport wären neben den

hochkomplexen Beatmungsfunktionen auch noch ausreichende

Alarmfunktionen und Kompaktheit oder Variabilität der Geräte im Aufbau

notwendig. Diese Voraussetzungen sind gemeinsam jedoch leider nur schwer

realisierbar, weshalb für den Transport mit Intensiv-Respiratoren ausschließlich

auf für die Klinik entwickelte Geräte zurückgegriffen wird, die mit externen

Akkus, Spannungswandlern, externen 230 Volt Stromquellen und

ausreichenden Sauerstoff- und Druckluftvorräten ausgestattet werden. Der

logistische Aufwand hierbei ist hoch, jedoch überwiegt die Tatsache, eine

angepasste Beatmungstherapie für den Patienten ohne Unterbrechung

fortführen zu können.

Beispiele für Intensiv-Respiratoren: Servo Ventilator Firma Siemens-Elema

Evita 4 Firma Dräger36

35 Vgl. Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.):

S. 67. 36 Vgl. ebenda S. 69f.

25


5.2.3

5.2.4

Einblick in die Praxis

Im Normalfall können Patienten nicht mit dem in der Klinik verwendeten

Beatmungsgerät auf dem Transport weiterbeatmet werden, weshalb es eines

Wechsels der Geräte bedarf, bei dem einige Regeln befolgt werden müssen:

• Eine Kontrolle der Beatmungssituation des Patienten, die eine Kontrolle der

Beatmungseinstellungen und des Beatmungssystems vorsieht, sollte vor dem

Gerätewechsel erfolgen und ggf. unter Blutgasanalyse optimiert werden.

• Die Umlagerung des Patienten auf das Transportsystem unter Nutzung der

Beatmungsmöglichkeit der abgebenden Klinik ist empfehlenswert, um die

eigenen Ressourcen zu schonen.

• Nach Inbetriebnahme des für den Transport verwendeten Gerätes soll es

überprüft und an den Patienten, durch Einstellung der entsprechenden

Parameter, adaptiert werden.

• Bei Patienten mit erhöhtem PEEP ist zur Vermeidung von Atelektasen, vor dem

Wechsel des Beatmungsgeräts der Tubus abzuklemmen. Nach dem Wechsel

ist auf einen ausreichenden Druckaufbau zu achten, bevor die Klemme wieder

geöffnet wird. Gleiches gilt beim Absaugen des Patienten (Verwendung

geschlossener Absaugsysteme) und beim Gaswechsel vom Transport- zum

Fahrzeugsystem (und zurück).

• Zur Sekretabsaugung muss sowohl eine mobile als auch eine stationäre

Absaugeinheit vorhanden sein.37

Beatmung mit Geräten im High-End Bereich

Ein Charakteristikum des beatmeten Transportes auf höchstem Niveau ist die

Möglichkeit der variablen inspiratorischen O2 Fraktion (FiO2). Hierfür bedarf es neben

der Gasversorgung mit Sauerstoff auch einer Bereitstellung von Druckluft. Dies

resultiert bei weiten Transporten in der Mitnahme einer großen Anzahl von Flaschen,

die wiederum viel Platz in Anspruch nehmen. Abhilfe schaffen Intensiv-

Beatmungsgeräte der neuesten Generation, die Druckluft über integrierte Turbinen

produzieren und dadurch das Mitführen von Pressluftflaschen überflüssig wird.

37 Vgl. Lott, C. (2005): Beatmung während des Transports. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 193ff.

26


Eines dieser Geräte ist der Hamilton C2 der Firma Hamilton Medical AG, der über die

Turbine einen Flow von 240 L/min. erzeugen kann. Zusätzlich weist das Gerät eine

kompakte Bauweise auf und ist unabhängig von externen Stromquellen (interne

Batterie plus Reservebatterieoption bieten jeweils 2,5 h Betrieb) wodurch wichtige

Kriterien für den mobilen Einsatz im Intensivtransport erfüllt sind. Ein hohes Maß an

Sicherheit wird durch ein übersichtliches Monitoring und einfache Bedienung

gewährleistet.

Eine weitere Funktion, die das Gerät zu einem Beatmungsgerät des High-End Bereichs

macht, ist die sog. ‚ASV’ (Adaptive Support Ventilation). Hierbei handelt es sich um

einen Closed-Loop Modus, bei dem jeder Atemzyklus des Patienten analysiert und in

Anlehnung daran die Beatmung (Tidalvolumen und Beatmungsfrequenz) unter

zusätzlicher Anpassung an die Lungenmechanik kontinuierlich optimiert wird.

Vorteile der ‚ASV’ Technologie sind der lungenprotektive Effekt, Senkung des Risikos

von Bedienfehlern aufgrund geringerer Eingriffe, reduzierte Anzahl von

Alarmmeldungen und Förderung der frühzeitigen Entwöhnung, um nur einige Punkte

zu nennen. Abschließend kann man sagen, dass dieses Gerät den

Wunschvorstellungen des perfekten Transportrespirators auf intensivmedizinisch

höchstem Niveau schon sehr nahe kommt. Wie lange es jedoch dauern wird, bis diese

Art der Respiratoren auf den Intensivtransportmitteln standardmäßig eingeführt wird

lässt sich nicht abschätzen, wobei die Kostenfrage eine wesentliche Rolle spielen

wird.38,39

5.3 Monitoring

5.3.1 Grundlagen

Beim Transport von Intensivpatienten ist nicht nur die Aufrechterhaltung einer

effizienten, qualitativ hochwertigen Beatmung durch den Respirator von enormer

Wichtigkeit. Es gilt auch, alle Parameter des Patienten durch umfassendes,

technisches Monitoring mit hoher Genauigkeit zu überwachen und bei Komplikationen

mit den entsprechenden Geräten gezielte Maßnahmen zu setzen. Hierfür sollten

Geräte verwendet werden, die in der Lage sind möglichst viele Funktionen miteinander

zu kombinieren. Dies bietet dem medizinischen Team eine bessere Übersicht, spart

Platz und Gewicht.

38 Vgl. Hamilton Medical (2009): Hamilton-C2 brochure EN 689272/00. Online im Internet: http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0. [Stand: 06.11.2009].

39 Siehe Anlage 4.

27


Wie schon mehrmals angesprochen, unterscheidet sich das Diagnosespektrum der

unter intensivmedizinischen Bedingungen transportierten Patienten wesentlich von

dem des Primärrettungsdienstes. Oft wird das Standardmonitoring den hohen

Anforderungen nicht gerecht und es muss auf sog. Multifunktionsmonitore mit

erweiterten Features zurückgegriffen werden. Verstärkt wird die Forderung nach

umfassendem Monitoring durch die Tatsache, dass viele der zu transportierenden

Patienten bei der Übernahme in der Klinik als unmittelbar instabil einzustufen sind.40

5.3.2

Umfang des Monitorings

Für einen sicheren Intensivtransport vital bedrohter Patienten ist die Darstellung

nachfolgender Parameter bzw. die Vorhaltung folgender Geräte notwendig:

• EKG: Die kontinuierliche Darstellung der elektrischen Aktivität des Herzens gilt

natürlich im Intensivtransport wie auch im normalen Rettungsdienst als

Standard. Um mögliche Ischämiezeichen beurteilen zu können müssen die

dafür vorgesehenen Elektroden standardgemäß platziert werden. Auch die

Möglichkeit einer 12-Pol Ableitung inklusive Ausdruck sollte gegeben sein. Von

gerätetechnischer Seite sind Filter zur Artefaktminimierung vorzuhalten.41

• NIBP (Non-Invasive Blood Pressure): Die Nicht-invasive Blutdruckmessung im

Intensivtransport sollte aufgrund der Lärmbelastung rein durch die maschinelle

Methode erfolgen. Die Blutdruckwerte werden über einen Drucksensor durch

Messung der Schwingungen der Luftsäule im Manschettenschlauch erzielt.

Durch dieses Verfahren kann es jedoch auch oft zu Messfehlern bedingt durch

Bewegungen des Patienten und einwirkende Schwingungen kommen. Zur

allgemeinen Vorbeugung von Messfehlern ist auf die Verwendung der richtigen

Manschettengröße zu achten.42

• IBP (Invasive Blood Pressure): Die invasive Messung des Blutdruckes über

eine Arterie (i.d.R. A. Radialis) sollte einen synchronen, exakten und

kontinuierlichen Wert inklusive Darstellung einer Blutdruckkurve auf dem

40 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 136. 41 Vgl. ebenda S. 140f. 42 Vgl. ebenda S. 139. Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al

(Hrsg.): S. 79.

28


Gerätedisplay liefern. Bei dieser Methode wird der Blutdruck über den arteriell

liegenden Katheter und einer Flüssigkeitssäule auf einen Druckwandler

übertragen und anschließend in ein elektrisches Signal umgewandelt. Eine

Druck-Zeit Verlaufsdarstellung ist somit möglich.

Mit dieser Systemart können ebenfalls die Druckmessungen für das erweiterte

invasive Monitoring, wie zentraler Venendruck (ZVD), Pulmonalarteriendruck

(PAP)43, pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP) und intracranieller Druck

(ICP) durchgeführt werden.

Für eine einwandfreie Funktion darf es zu keiner Blutgerinnselbildung bzw. dem

Abknicken oder Verrutschen des Katheters kommen. Weiters muss der Druck

im Spülsystem deutlich über dem gemessen Blutdruck liegen

(250 – 300 mmHg) und vor Inbetriebnahme ein Nullabgleich zur Atmosphäre

gemacht werden.

Monitore mit Verwendung im Intensivtransport sollten über mindestens

2 Anschlüsse zur invasiven Druckmessung verfügen. Werden mehr als

2 Parameter erhoben, wird mit 3-Wege-Hähnen gearbeitet.44

• Pulsoxymetrie (SpO2): Die Pulsoxymetrie dient auch im Intensivtransport als

Standard-Basismonitoring zur Überwachung des arteriellen Sauerstoffgehalts

im Blut. Der Sauerstoffgehalt wird auf Grund der unterschiedlichen

Lichtabsorption von oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin im roten

Lichtspektrum differenziert.

Die verwendeten Geräte sollten soweit beschaffen sein, dass sie auf Artefakte

und Vibrationseinflüsse relativ unempfindlich reagieren.

Bei Dyshämoglobinämie (z.B.: Kohlenmonoxidvergiftung) ist zu beachten, dass

die Geräte falsch hohe Werte liefern, da sie nicht in der Lage sind, falsch

beladenes Hämoglobin zu differenzieren.45

43 Anm. Die Messung des PAP sollte unter Transportbedingungen nicht durchgeführt werden,

da es durch eine Arretierung des Katheterballons in Wedge Position zu einer pulmonalen Minderperfusion kommen könnte. Der Katheter ist in die sog. ZVK-Position zurückzuziehen. (Vgl. Genzwürker, H., 2005: In: Thierbach, A. et al: S. 166.)

44 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 139f.

45 Vgl. ebenda S. 136ff.

29


• Kapnometrie/Kapnographie: Die Messung des Kohlendioxidgehalts in der

Exspiration (Kapnometrie) bzw. deren optische Darstellung in Kurvenform

(Kapnographie) dienen als sicherer Indikator zur Verifizierung der

Beatmungssituation und sollten daher bei intubiert/beatmeten Patienten zur

Anwendung kommen. Wenn möglich ist Geräten mit Kapnographiefunktion der

Vorzug zu gegeben, da durch die Kurvendarstellung der endexspiratorischen

CO2 Konzentration (etCO2 – endtidales Kohlendioxid) eine wesentlich genauere

Analyse der Beatmungsqualität gemacht werden kann. Informationen zum

Gasfluss im Beatmungssystem sowie auftretende technische Probleme

(Tubusverlegung, Abknicken des Tubus, Diskonnektion,…) werden in der Kurve

durch Änderung des Kurvenverlaufs dargestellt.

Bezogen auf die Technik unterscheidet man das Hauptstrom- und das

Nebenstromverfahren. Beim Hauptstromverfahren ist der Sensor an einer

Küvette direkt am Tubus angebracht und wird somit von Inspirations- und

Exspirationsluft durchströmt. Die Messung erfolgt hiermit zeitnahe. Nachteilig

bei diesem Verfahren ist, dass es leicht zu Verschmutzungen kommen kann

was zu häufigen Artefakten und technischen Alarmen führt.

Bei dem Nebenstromverfahren wird kontinuierlich eine gewisse Menge an Luft

aus dem Schlauchsystem abgesaugt und im Gerät analysiert was zur zeitlich

verzögerten Darstellung bei Konzentrationsänderungen führt und auch bei

geringeren Atemminutenvolumina zu Problemen führen kann. Die Vorteile

liegen klar bei einer flexibleren Positionierung und einer geringeren Artefakt-

und Verschmutzungsgefahr.46

• Blutgasanalyse (BGA): Eine Blutgasanalyse sollte bei längeren Transporten

und im speziellen bei beatmeten Patienten in Erwägung gezogen werden um

zusätzliche Parameter (paCO2, paO2, pH,…) zur Beurteilung der

Patientensituation zu erhalten. Aus der Analyse können anschließend mögliche

Interventionskriterien abgeleitet werden.

Für eine Messung während des Transportes stehen heutzutage mobile,

netzunabhängige Geräte in handlicher Größe zur Verfügung, die mit Einmal-

46 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 138. Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al

(Hrsg.): S. 80.

30


Messkassetten ohne Analyse- und Spülflüssigkeiten arbeiten (sog. Point-of-

care Diagnostik).47

• Defibrillator/Schrittmacher: Wie im Regelrettungsdienst ist auch auf

Intensivtransporten das Mitführen eines Defibrillators Pflicht. In der Regel ist der

Defibrillator, gemeinsam mit dem transkutanen Schrittmacher zur Therapie

bradykarder Herzrhythmusstörungen, in das EKG Gerät integriert.

Die Vorhaltung eines Schrittmachers zur Stimulierung von transvenös

eingeschwemmten oder epikardial implantierten Elektroden ist bei

regelmäßigen Transporten von herzchirurgischen Patienten empfohlen.48

5.3.3

Sicherheit und Alarmsysteme

Speziell bei Intensivtransporten ist ein besonderer Fokus auf die Alarmsysteme der

Geräte zu legen um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Grundsätzlich erfolgt

beim Auftreten eines Problems oder dem Unter-/Überschreiten von Alarmgrenzen ein

akustisches Warnsignal, gefolgt von einem optischen Signal das Detailinformationen

übermittelt. Bei Intensivtransporten ist speziell auf eine deutliche und auffällige

optische Signalisierung zu achten, da akustische Warnsignale aufgrund störender

Umgebungsgeräusche (Motor, Sondersignalanlage,…) leicht überhört werden können.

Von Vorteil zeigt sich hier die Verwendung von Multifunktionsgeräten die alle

Überwachungsparameter in einem Gerät kombinieren sodass sich die Blicke der Crew

auf ein einziges Gerät konzentrieren können.

Kommt es zum Auftreten wiederholter Fehlalarme, z.B. bedingt durch technische

Messungenauigkeiten, muss das Überwachungsverfahren genauestens überprüft und

der Fehler behoben werden anstatt den Alarm einfach nur zu quittieren.

Überwachungslücken könnten durch einfaches Quittieren entstehen und dadurch die

Patientensicherheit gefährdet werden.

Trotz der heutzutage verwendeten hochwertigen apparativen Überwachung ist es von

absoluter Wichtigkeit seine eigenen Sinne bei der Patientenüberwachung zu benutzen

und alle, von den Geräten gelieferten Messwerte kritisch zu beurteilen.49

47 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 142f. 48 Vgl. ebenda S. 146. 49 Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al

(Hrsg.): S. 81. Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 136.

31


„Der unkritische Glaube an die Richtigkeit technischer Messwerte kann an vielen Stellen zu folgenschweren klinischen Entscheidungen führen, die im Widerspruch zum klinischen Patientenzustand stehen.“,50

Wichtig!!

Treat Your Patient, Not Your Equipment

5.4 Spritzenpumpen (Perfusoren)

5.4.1 Grundlagen

5.4.2

Für die medikamentöse Therapie während des Intensivtransportes müssen Perfusoren

mit geeigneter Energieversorgungsmöglichkeit (230 Volt, 12 Volt) bzw. ausreichender

Akkukapazität (z.B.: Braun Perfusor compact® - Netzunabhängige Laufzeit durch

Trockenbatterien: 80 h) in ausreichender Anzahl vorhanden sein. Eine feste

Verbindung der Geräte untereinander und mit dem ITS/ITW ist sicherzustellen, um

Lageveränderungen zu verhindern.

Standardmäßig sollten immer 6 Spritzenpumpen mitgeführt werden. Diese Zahl ergibt

sich folgendermaßen: 2 Perfusoren für die kontinuierliche Analgosedierung von

beatmeten Patienten. 2 weitere Perfusoren dienen der Gabe von Katecholaminen oder

Antiarrhythmika. Die restlichen 2 Geräte dienen als Back-Up für den Fall, dass es zu

Ausfällen der anderen Geräte kommt. Für den komplikationslosen Betrieb ist

sämtliches Zubehör wie etwa passende Spritzen, Leitungen, 3-Wege-Hähne,

Rückschlagventile und Klebeetiketten zur Beschriftung, in ausreichender Menge

mitzuführen.51

Transportspezifische Details

Der Umgang mit Spritzenpumpen auf dem Transport bedarf umfangreicher Kenntnisse

und ist nicht frei von Risiken. Speziell bei der Anwendung herz-kreislauf-wirksamer

Medikamente wie z.B. Katecholaminen, ist höchste Vorsicht geboten. Bei

unvorsichtigem Umgang mit den Geräten und einer damit verbundenen falschen

Dosierung oder einer Bolusgabe können bereits geringe Mengen potenziell

lebensgefährliche Auswirkungen auf den Patienten haben.

Besonders erwähnt sei hier ein häufiger Fehler der durch Veränderungen der

50 Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):

S. 136. 51 Vgl. Genzwürker, H.; Ellinger, K. (2005): Ausstattung. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 27.

32


Befestigungshöhe im Vergleich zur Patientenhöhe entsteht. Abrupte Änderungen der

Höhe und damit des hydrostatischen Drucks können zu massiven Dosisschwankungen

führen (zu beachten beim Umlagerungsprocedere). Ein weiteres Problem in der Praxis

ist der Spritzenwechsel ohne vorhergehendes Abklemmen der Patientenzuleitung oder

das Schließen des Schenkels. Ein Berühren des Spritzenkolbens kann zu einer

Bolusgabe führen. Eine unbeabsichtigte Bolusgabe kann auch bei eingespannter

Spritze passieren, wenn ein Gerät verwendet wird, bei dem der Kolben nicht

ausreichend gesichert ist. Beachtung finden sollte auch der korrekte Spritzenwechsel

bei Übernahme/Übergabe des Patienten im Speziellen bei hämodynamisch

hochwirksamen Medikamenten (z.B.: Noradrenalin). Ziel ist es, eine

unterbrechungsfreie Therapie während des Wechsels zu garantieren. Dies geschieht

mittels Bereitstellung einer zweiten Spritze desselben Medikaments und

anschließendem synchronen Stop-Start.

Für den Transport gelten folgende Grundsätze: Freier Zugang zum Perfusor, zum

Patienten, zum Katheter, zum Zuspritzschenkel, zur Ersatzspritze und zum

Reserveperfusor. Die Konzentration der Medikamente sollte so gewählt werden, dass

Flussraten von 5-15 ml/h bei den Geräten eingestellt werden können.

Besonderes Augenmerk sollte dem luftfreien Aufziehen der Spritzen zuteil werden.

Tatsache ist, dass kleine Luftblasen in der Spritze den Patienten mit Sicherheit nicht

aktiv vital gefährden. Bei Bewegungen des Perfusors kann es jedoch zur Verschiebung

der Luftblasen in die Perfusorleitung kommen, was zu einem mehr oder weniger

ausgeprägten Wirkstoffausfall, abhängig von der Länge der Perfusorleitung und der

Laufgeschwindigkeit, führt. Somit kann es durch den Ausfall bei Verabreichung

kreislaufwirksamer Medikamente, indirekt zu einer starken vitalen Gefährdung des

Patienten kommen.

Abschließend sei noch ein weiteres Detail erwähnt, das ebenfalls zur

Patientensicherheit beiträgt. Laufende Spritzen sollten auf einem Etikett den Handels-

oder Freinamen des Medikaments sowie die Dosierung, das Lösungsmittel, die Menge

des Lösungsmittels und ggf. das Datum mit Uhrzeit geschrieben haben. Derselbe

Aufkleber sollte auch am patientennahen Ende der Leitung angebracht werden.52

52 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 144. Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 166f.

33


6 Intensivtransport Der Transport von Intensivpatienten zwischen klinischen Einrichtungen zählt zu den

anspruchsvollsten Aufgaben des Rettungsdienstes. Um einen professionellen Ablauf

sicherstellen zu können, ist die Erfüllung vieler Faktoren die am Ende zusammen für

den Transporterfolg stehen, von enormer Wichtigkeit.

6.1 Organisatorische Grundvoraussetzungen

Die Anforderungen eines Intensivtransportes sind nicht nur von medizinischer Seite

sehr hoch, sondern es bedarf auch einiger organisatorischer Grundvoraussetzungen

und Vorbereitungen, um einen reibungslosen Transportablauf sicherstellen zu können.

Hierbei ist die Funktionstüchtigkeit und Zuverlässigkeit der eingesetzten Geräte von

großer Bedeutung, da die Sicherheit und somit die Gesundheit des Patienten in hohem

Maße davon abhängt. Es sollte selbstverständlich sein, dass deren Vollständigkeit und

Funktionstüchtigkeit gemäß den Herstellerangaben in regelmäßigen Abständen und zu

Dienstbeginn mittels Zuhilfenahme von Checklisten überprüft werden. Für den Fall von

auftretenden Defekten an den Geräten sollten geeignete Back-Ups vorhanden sein.

Für die medikamentöse Ausstattung gilt es eine geeignete Apotheke mit einer 24 h

Verfügbarkeit (z.B.: Apotheke einer standortnahen Klinik) zu beauftragen. Die übrige

Ausstattung des Intensivtransportmittels ist ebenfalls auf Vollständigkeit zu überprüfen

und ein bedarfsabhängiger Materialnachschub ist zu garantieren.

Im Vorfeld eines Intensivtransportes hat zudem eine Transportanforderung durch die

den Patienten abgebende Institution bei der zuständigen Leitstelle zu erfolgen. Hierbei

erhebt der Disponent anhand eines standardisierten Abfrageschemas, folgende, für

den Transport relevanten Informationen:

• Ausgangs- und Zielklinik: Name, Postanschrift, Fachabteilung bzw. Station

• Ansprechpartner in den Kliniken inklusive telefonischer Erreichbarkeit für

Rückfragen, Arzt-Arzt-Gespräch, Informierung über Eintreffzeit in der

abgebenden Klinik

• Persönliche Daten des Patienten: Vollständiger Name, Geburtsdatum, Gewicht

• Medizinische Daten des Patienten: Diagnosen, Transferierungsgrund,

momentaner Zustand, laufende Therapien

34


• Besonderheiten zum Transport: Infektionen, zusätzlich benötigtes Equipment

(IABP, ECMO), gewünschter Zeitpunkt des Transportes

Nach Erhebung und Bearbeitung aller notwendigen Daten erfolgt deren Weitergabe

und somit die Alarmierung des zuständigen Transportteams über Funk (BOS-Pager)

und/oder Mobiltelefon.53

6.2 Ablauf und Durchführung eines Intensivtransportes

Die Entscheidung, einen Intensivpatienten von einer Institution in eine andere zu

transportieren darf nicht leichtfertig und erst nach genauer Abwägung des potentiellen

Nutzens gegenüber den bestehenden Transportrisiken getroffen werden. Die Risiken

ergeben sich aus der Umlagerung des Patienten, dem Wechsel von technischen

Geräten und der Mobilität des Patienten. Fällt die Entscheidung zugunsten der

Durchführung eines Transportes, beginnt für das medizinische Team nach Alarmierung

durch die Leitstelle ein mehrere Phasen umfassender Transportprozess. Trotz der

Tatsache, dass jeder einzelne Transport bedingt durch die unterschiedlichen

Krankheitsbilder und Transportentfernungen seine eigene Charakteristik aufweist,

sollte das Vorgehen bei jedem Einsatz einheitlich strukturiert sein. Somit kann jeder

Transport in die folgenden Phasen gegliedert werden:

• Planungsphase

• Vorbereitungsphase

• Übernahmephase

• Transportphase

• Übergabephase

6.2.1 Planungsphase

Die erste Phase dient dem Einholen aller transportrelevanten Informationen um einen

strukturierten und reibungslosen Ablauf eines Intensivtransportes zu garantieren und

das Transportrisiko dadurch so gering wie möglich zu halten.

Eine zentrale Rolle in dieser Phase spielt die Kontaktaufnahme des behandelnden

53 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der

praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 28f. Vgl. Meinhardt, K. (2005): Planung. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 114ff.

35


Arztes der abgebenden Klinik mit dem transportierenden Arzt. In einem telefonischen

Arzt-Arzt-Gespräch soll eine Übermittlung der wichtigsten medizinischen Details

betreffend dem Patientenzustand inklusive Anamnese und zeitlichem Verlauf, der

aktuellen Therapiemaßnahmen, der für den Transport benötigten Ressourcen und der

notwendigen Dringlichkeit stattfinden. Die Kenntnis möglichst vieler Details im Vorfeld

ist wesentlich für eine reibungslose Transportdurchführung. Zusätzlich sollte der

transportierende Arzt im Zuge dieses Gesprächs Anliegen zur Transportvorbereitung

des Patienten äußern (Arterielle Kanüle, aktuelle Laborwerte/Röntgenbilder). Hierzu

empfiehlt sich ein einheitlicher Katalog von Fragen, den die beiden Ärzte vor

Einsatzbeginn gemeinsam durcharbeiten.54

Parallel dazu informiert sich das begleitende Assistenzpersonal über die

Transportstrecke und etwaige Besonderheiten wie Staus oder die Wetterbedingungen

im Streckenverlauf (bei Langstreckenfahrten) sowie über die Funkkanäle der

regionalen Leitstellen. Zusätzlich sollten Informationen über Zufahrtswege an den

Kliniken und mögliche Ausweichkliniken entlang der Route bei Auftreten initial

unlösbarer Probleme (Ausfall von Geräten) eingeholt werden. Das Organisieren eines

Lotsen in großen, unübersichtlichen Kliniken ist ebenfalls von Vorteil, da es Zeit spart.

In die Planungsphase sollte auch die benötigte Vorlaufzeit mit einfließen und der

abgebenden Institution inklusive der voraussichtlichen Anfahrtszeit mitgeteilt werden.

Bei terminlich nicht geplanten Transporten, ist eine Abfahrt innerhalb von 30 Minuten

nach der Alarmierung durch die Leitstelle anzustreben.55

6.2.2

Vorbereitungsphase

Diese Phase sollte dafür genutzt werden, die Intensivtransporteinheit inklusive der für

den Transport notwendigen Geräte einem Funktionstest zu unterziehen. Ferner muss

der Einsatz innerhalb der gesamten Crew besprochen und auf Besonderheiten des

Krankheitsbildes oder spezieller Maßnahmen (z.B.: das Mitführen und Befestigen einer

intraaortalen Ballonpumpe) eingegangen werden. Die Kommunikation im gesamten

Team und der damit verbundene Informationsaustausch tragen wesentlich zu einem

positiven Transportverlauf bei. Die Kontrolle der Sauerstoff- und Druckluftmengen

sowie des Medikamentenvorrats bezogen auf die berechnete Transportdauer inklusive

54 Siehe Anlage 5. 55 Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:

Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 9. Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der

praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 29f.

36


ausreichender Reserven ist ebenfalls Teil der Vorbereitungsphase.56

6.2.3

Übernahmephase

Ein einheitliches Rezept für die Übernahmephase wie auch im Anschluss für den

Transport und die Übergabe kann nicht festgelegt werden, da die unterschiedlichen

Krankheitsbilder und Transportbesonderheiten flexibles Verhalten verlangen. Es

können jedoch Richtlinien vorgegeben werden, die als roter Faden angesehen werden

und so zu einem strukturierten Vorgehen beitragen.57

Anfänglich ist es wichtig zu erwähnen, dass die Übernahme des Patienten im

Krankenzimmer der Station stattzufinden hat, da der Patient so lange wie möglich in

gesicherter Umgebung mit ausreichend Rückfallebenen (Back-Ups) verbleiben soll.

Vor der eigentlichen Umlagerung und Übernahme des Patienten auf das

Transportsystem hat eine medizinische Übergabe zu erfolgen. Ein Gespräch findet

einerseits zwischen dem behandelnden und dem transportierenden Arzt und

andererseits zwischen dem Pflegepersonal und dem begleitenden Assistenzpersonal

statt. Eine weitere Möglichkeit ist ein alleiniges Arzt-Arzt-Gespräch mit einem

anschließenden Team-Briefing. Wichtig ist, diese Gespräche getrennt von dem

eigentlichen Umlagerungsprocedere zu führen, damit die Aufmerksamkeit nicht

eingeschränkt wird und somit keine Gefahren für den Patienten entstehen. Die Inhalte

der Übergabegespräche beziehen sich, abhängig von der vorliegenden Erkrankung

und eventueller Begleitumstände, auf alle für den Transport relevanten Informationen.

Dauer und Ausführlichkeit hängen entscheidend von der Komplexität der Erkrankung

und der begleitenden Umstände ab. Im Zuge der Gespräche ist es sinnvoll den

Arztbrief, wichtige Befunde (Röntgenaufnahmen, CT-Bilder, Sonographie,

Laborparameter) und den Pflegebericht entgegen zu nehmen.

Nach Erhalt aller notwendigen Informationen und Unterlagen ist es Aufgabe des

transportierenden Arztes, eine Untersuchung des Patienten durchzuführen um sich

einen ersten Eindruck zu verschaffen. Falls kognitiv möglich, sollten dem Patienten alle

Maßnahmen erklärt werden um Sicherheit zu vermitteln. Das Begleitpersonal bereitet

zwischenzeitlich die Patientenliege inklusive aller notwendigen Geräte auf die

Übernahme vor. Die Inhalte der Patientenuntersuchung umfassen die Evaluierung des

aktuellen Patientenzustands (RR, Herzfrequenz, SpO2, Bewusstseinslage etc.), der

Beatmungsparameter sowie eine Kontrolle von: Katheter, Drainagen,


praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30. 57 Siehe Anlage 6.

37


Tubus/Tracheostoma (Lage, Fixierung) Medikation und Zugängen. Sollte es der

transportierende Arzt für nötig erachten, sind auch noch zu diesem Zeitpunkt (invasive)

Maßnahmen (z.B. Intubation) oder bestimmte diagnostische Untersuchungen

einzufordern um dadurch die Transportsicherheit noch zusätzlich zu erhöhen.

Für die eigentliche Umlagerung und den anschließenden Transport gilt die

grundsätzliche Regel, dass es hierbei zu keiner Reduzierung der Therapie und der

Überwachung kommen darf. Im Gegenteil wird es möglicherweise nötig sein, speziell

das Monitoring bezüglich kritischer Parameter zu erweitern. Auch eine

Dosisanpassung der Medikation speziell beim Umlagerungsprozess (Vertiefung der

Analgosedierung) kann notwendig werden. Die ausreichende Mitnahme der

notwendigen Medikamente ist sicherzustellen. Die relevanten Parameter (RR, HF,

SpO2) müssen während des kompletten Wechsels des Patienten auf das

Transportsystem stets lückenlos erfasst werden. Im Anschluss erfolgt die

patientenadaptierte Festlegung der Alarmgrenzen.

Die Übernahme der Beatmung an das transporteigene Beatmungsgerät erfordert

ebenfalls ein hohes Maß an Konzentration. Wichtig ist darauf zu achten, eine Hypoxie

durch z.B. PEEP-Verlust oder Diskonnektion zu verhindern und das Schema sowie die

Parameter der Beatmung vor der Übernahme korrekt eingestellt zu haben. Sowohl für

die Beatmung als auch das Monitoring ist es sinnvoll bis zum endgültigen

Transportantritt die Versorgungseinrichtungen der Klinik (Strom, O2, Druckluft) zu

nutzen um seine eigenen Ressourcen zu sparen. Um eine maximale

Patientensicherheit und einen gewissen Komfort zu gewährleisten, sollten nach

abgeschlossener Lagerung und Fixierung des Patienten alle druckempfindlichen

Körperstellen gepolstert werden. Zusätzlich ist eine erneute Kontrolle aller Anschlüsse

und Leitungen (Cave: Kabelsalat) mit speziellem Focus auf die Beatmung

durchzuführen. Es gilt, die Tubus-/Tracheostomalage und die Blutgase nach Adaption

an den Transportrespirator (nach ca. 5-10 min.) zu verifizieren.

Funktionieren alle Systeme einwandfrei und sind alle Parameter des Patienten stabil,

kann der Transport zum Fahrzeug beginnen. Für die Wegstrecke zwischen Station und

Fahrzeug ist medizinisches Notfallequipment in Form eines Standard-Notfallrucksacks

zwingend mitzuführen um bei Komplikationen überbrückend eingreifen zu können. Das

gesamte Transportteam sollte sich vergewissern, dass alle nötigen Unterlagen sowie

die persönlichen Gegenstände des Patienten mitgenommen wurden. Unmittelbar vor

Transportantritt ist die aufnehmende Klinik über die voraussichtliche Ankunftszeit

telefonisch zu informieren.

38


Zusammenfassend kann man sagen, dass sich bei Einhaltung des nachfolgenden

Hinweises, die Häufigkeit relevanter Transportkomplikationen stark reduzieren lässt.58

Hinweis!!

Proper Pretransport Planning Prevents Poor Performance

Je besser die Planung und Vorbereitung, umso einfacher und unkomplizierter ist der Transport

6.2.4

Transportphase

Vor der definitiven Abfahrt von der Klinik ist es wichtig, das ITS sowie alle zusätzlichen

Geräte im Fahrzeug ausreichend zu sichern und die einwandfreie Funktion der Geräte

nach Anschluss an die Versorgungseinrichtungen des Fahrzeugs zu überprüfen. Eine

erneute Kontrolle aller vorhandenen Leitungen, Drainagen und des

Tubus/Tracheostomas sowie des aktuellen Patientenzustandes ist obligat. Für

ausreichend Patientenkomfort ist durch eine entsprechende Fahrzeugtemperatur zu

sorgen.

Die Aufgaben des medizinischen Fachpersonals während des Transports liegen

einerseits in der Unterstützung des Arztes bei der Überwachung und andererseits in

der ruhigen aber zügigen Fahrzeugführung unter bedachter Verwendung der

Sondersignale. Eine Funkanbindung an die regionalen Leitstellen soll über den

gesamten Transportverlauf bestehen.

Die Hauptaufgabe des Arztes liegt in der lückenlosen Fortführung der Überwachung

und Therapie des Patienten und der genauen Dokumentation des Transportverlaufs

und aller gesetzten Maßnahmen. Mit einer plötzlichen Zustandsverschlechterung oder

plötzlich auftretenden Gerätekomplikationen (Ausfall etc.) muss immer gerechnet

werden. Das gesamte Transportteam sollte ausreichend darauf vorbereitet sein und

entsprechend reagieren können. Ein Vorgehen nach klar definierten Checklisten wäre

hier, wie beim Auftreten von Komplikationen in der Fliegerei, eine sinnvolle Option die

leider heutzutage in der Medizin noch zu wenig Anklang findet. Abhängig vom

aufgetretenen Problem ist über die Rückkehr in die abgebende Klinik, das Ansteuern

des nächstgelegenen Krankenhauses oder der beschleunigte Transport in die Zielklinik


praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30f. Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:

Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 11f.

39


zu entscheiden.

Kurz vor Ankunft in der Zielklinik (10-15 min. vorher) hat eine telefonische

Voranmeldung bei der aufnehmenden Station und eine eventuelle Anforderung eines

Lotsen zu erfolgen. Nach Erreichen der richtigen Patientenzufahrt gilt das

Hauptaugenmerk der erneuten Umrüstung der Geräte von der Strom- und

Gasversorgung des Fahrzeuges auf das ITS. Im Anschluss, nach erneuter Kontrolle

des Patientenzustands, aller Systeme und Leitungen, erfolgt der Transport zur

übernehmenden Station unter Mitführung des Notfallrucksacks.59

6.2.5 Übergabephase

Bei der Übergabe des Patienten auf der Station wird in ähnlicher Reihenfolge aber mit

der gleichen Sorgfalt wie bei der Übernahme vorgegangen. Die Umlagerung des

Patienten in das Intensivbett mit vorhergehendem Wechsel zuerst der Beatmung, dann

des Monitorings und anschließend der Perfusoren auf das stationäre System ist

vorrangig. Eine kurze Information an das übernehmende Team kann vor der

Umlagerung erfolgen. Das eigentliche und ausführliche Übergabegespräch zwischen

transportierendem Arzt und übernehmendem Arzt erfolgt danach. Darin wird neben

den erhaltenen Informationen in der abgebenden Klinik über den Transportverlauf und

etwaige Besonderheiten oder Komplikationen berichtet. Alle Unterlagen zur

Krankengeschichte, zur Diagnostik sowie alle Befunde und das Transportprotokoll

werden im Zuge dieses Gesprächs übergeben. Parallel zum Arzt-Arzt-Gespräch kann

auch eine Übergabe auf pflegerischer Ebene zwischen dem Begleit- und dem

Klinikpersonal erfolgen. Die persönlichen Gegenstände des Patienten werden an das

Pflegepersonal ausgehändigt und mit Unterschrift quittiert. Die Übergabegespräche

beenden offiziell den Transport. Für das Transportteam folgt im Anschluss noch das

Aufbereiten der Geräte und des ITS zum neuerlichen Herstellen der

Einsatzbereitschaft. Bei Bedarf ist ein teaminternes Debriefing abzuhalten.

Von entscheidender Wichtigkeit, bei der Übergabe wie auch bei der Übernahme ist,

dass alle Abläufe strukturiert und ohne Zeitdruck ablaufen sollen, was bei der oft

herrschenden Hektik auch auf Intensivstationen viel Konzentration erfordert aber

letzten Endes der Sicherheit des Patienten zugute kommt.60


praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30. 60 Vgl. ebenda S. 31. Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:

Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 12.

40


7 Transporttrauma Werden Patienten aus der sicheren Umgebung einer Intensivstation genommen um in

eine andere medizinische Einrichtung verlegt zu werden kann es zu Ereignissen

kommen, die sich auf den Patientenzustand auswirken können. Die Auswirkungen

werden als Transporttrauma bezeichnet.

7.1 Definition

„Als Transporttrauma wird die Summe aller auf einen Patienten einwirkenden schädigenden Faktoren definiert.“61

Auslöser eines solchen Transporttraumas kann ein einzelner Faktor, oder die

Kombination mehrerer Ereignisse sein.

7.2 Ursachen

Die Faktoren, die das Transportrisiko erhöhen und somit für das Entstehen eines

Transporttraumas verantwortlich sind werden im nachfolgenden Abschnitt beschrieben.

Im Wesentlichen kann man 4 Hauptfaktoren unterscheiden, von denen einige

beeinflussbar, andere vermeidbar oder einfach schicksalhaft sind.

• Missgeschicke und Zwischenfälle

• Transportstress

• Inadäquate Transportbedingungen

• Spontanverlauf der Erkrankung

7.2.1

Missgeschicke und Zwischenfälle

Die intensivmedizinische Versorgung und Therapie kritisch kranker Patienten ist eine

der fehleranfälligsten Bereiche der Klinikversorgung. Zwischenfälle entstehen hierbei

fast immer aufgrund menschlichen Versagens (‚Human Error’). Die Häufigkeit von

Missgeschicken sog. ‚Mishaps’ im Intensivtransport scheint ebenso häufig wie in den

Kliniken aufzutreten. Eine unbeabsichtigte Diskonnektierung von

Versorgungsleitungen, die Extubation des Patienten durch unvorsichtiges Umlagern,

das versehentliche Ausschalten von wichtigen Geräten oder das Entfernen von

Zugängen und Drainagen, all dies sind Missgeschicke, die bei Intensivtransporten

61 Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 30.

41


immer wieder vorkommen. Durch vorhandene Kontrollmechanismen (z.B.

Gerätealarme) können diese relativ rasch bemerkt und behoben werden, ohne

negative Auswirkungen auf den Patientenzustand zu haben. Versagen jedoch mehrere

Kontrollebenen gleichzeitig, kann dies zu einem ernstzunehmenden Zwischenfall mit

weit reichenden Konsequenzen für den Patienten führen. Man verweist hier auf das

sog. ‚Swiss Cheese Model’ das die Verkettung mehrer unglücklicher Umstände zu

einer Fehlerkette beschreibt (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Schematische Darstellung des Swiss Cheese Model. Versagen mehrere Kontrollebenen

gleichzeitig, kann es zu einem ernstzunehmenden Zwischenfall kommen. Quelle: Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 33.

Missgeschicke sind, wie oben bereits erwähnt, auf menschliches Versagen (‚Human

Error’) zurückzuführen. Der Grund für menschliche Fehler hat wiederum mehrere

Ursachen. Dazu zählen persönliche Ursachen wie zum Beispiel unsichere Handlungen

oder Verletzung von Vorschriften. Weiters sind es Vergesslichkeit, Unaufmerksamkeit,

geringe Motivation, unzureichende Kommunikation, Ignoranz oder einfach

Schlamperei, die zu Missgeschicken führen. Neben den Ursachen für menschliche

Fehler kann auch der Fehler selbst differenziert und in vier Gruppen eingeteilt werden:

42


• Fehler durch Unterlassung

• Fehler durch eine zusätzliche, nicht zweckdienliche Maßnahme

• Wiederholungsfehler

• Fehler durch eine unangemessene Ersatzhandlung62

7.2.2

7.2.3

Transportstress

Der Transport zwischen zwei Kliniken stellt für die Patienten eine äußerst belastende

Phase dar, in der zahlreiche Stress auslösende Faktoren vorhanden sind und sich auf

den Patienten auswirken. Diese Faktoren lassen sich in zwei Gruppen aufteilen. Auf

der einen Seite stehen die physikalischen Einflüsse auf der anderen Seite die

psychischen Faktoren.

Für den Patienten kann es schon vor dem eigentlichen Transport zum Auftreten von

Transportstress kommen. Die Hektik rund um das Krankenbett bei den

Transportvorbereitungen kann psychologische Auswirkungen haben die sich in

Stressreaktionen widerspiegeln können. Schmerzen, Angst, Ungewissheit, Hilflosigkeit,

fehlende Kommunikation infolge des Transportlärms sind entscheidende Faktoren.

Eine wohl dosierte Analgosedierung trägt hier wesentlich zum Patientenkomfort bei.

Schmerzen treten häufig verstärkt bei der Umlagerung oder den transportbedingten

Erschütterungen, Vibrationen und Beschleunigungskräften auf. Vibrationen und die

wirkenden Kräfte bei der Beschleunigung sind ein Teil der physikalischen Einflüsse zu

denen auch noch Lärm und Temperaturveränderungen zählen. Die beiden

letztgenannten Faktoren dürfen auf einem Transport keinesfalls unterschätzt werden.

Lärm führt u.a. zu Veränderungen des Immunsystems und der Katecholaminsekretion,

Temperaturänderungen, auch bereits im moderaten Rahmen, zu

Gerinnungsstörungen. Deshalb sollte für ausreichenden Lärmschutz und einer

Temperaturanpassung an die Bedürfnisse des Patienten gedacht werden.63

Inadäquate Transportbedingungen

Der Entstehung inadäquater Transportbedingungen können ebenfalls unzählige

verschiedene Ursachen vorausgehen. Eine davon ist die Qualifikation des

Transportteams. Defizite bezüglich Ausbildung und Erfahrung, aktuelle Übung und

62 Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 169.

Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 31-34. 63 Vgl. ebenda S. 39f. Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 171f.

43


Training sowie Vertrautheit mit dem Transportmittel und dem medizinischen Equipment

können massive, negative Auswirkungen auf den Transport haben. Mängel bei der

Planung und Vorbereitung von Transporten (Einsatz des falschen Personals,

ungeeignetes Transportmittel etc.) tragen ebenfalls zur Entstehung eines

Transporttraumas bei. Abstriche in der Überwachung oder der Therapie aufgrund

technischer Mängel, Fehlbedienungen oder Versäumnissen des Transportteams

führen zu einer Minderung der Qualität bzw. des medizinischen Niveaus und dadurch

zu einer Gefährdung der Patientensicherheit.64

7.2.4

Spontanverlauf der Erkrankung

Bei der Durchführung eines jeden Intensivtransportes muss man sich im Klaren sein,

dass der Spontanverlauf einer Erkrankung oder Verletzung selbst unter kontrollierten

Bedingungen nicht mit Sicherheit vorherzusagen ist. Es muss deshalb immer damit

gerechnet werden, dass sich der Patientenzustand unabhängig von der

Transportqualität verschlechtert und somit ein Transporttrauma entsteht.65

7.3 Relevanz

Die Auswirkungen der Transportqualität auf das Transporttrauma und damit auch auf

den Krankheitsverlauf werden in den letzten Jahren durch unzählige Studien versucht

zu eruieren. Die Ergebnisse zeigen, dass Schwankungen respiratorischer und

hämodynamischer Parameter überraschenderweise bei transportierten und nicht

transportierten Patienten gleich häufig vorkommen. Zu beobachteten Zwischenfällen

mit Schwankungen der Parameter Herzfrequenz, Blutdruck und SpO2 kam es mit einer

Häufigkeit von 21%.66

7.4 Prävention

Dem Transporttrauma kann je nach auslösendem Faktor mehr oder weniger stark

vorgebeugt und entgegengewirkt werden. Zu den weitgehend vermeidbaren Dingen

zählen z.B. die medizinische Unterversorgung oder psychischer Transportstress. Nicht

oder nur sehr schwer lassen sich Vibrationen oder Beschleunigungskräfte als Teil der

physikalischen Belastungen verhindern. Um einer Schädigung des Patienten so gut

wie möglich vorzubeugen bedarf es der strikten Einhaltung folgender Richtlinien:

64 Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 34. 65 Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 172. 66 Vgl. ebenda S. 164. Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 30.

44


• Transport nur durch hoch qualifiziertes medizinisches Personal

• Einsatz geeigneter Intensivtransportsysteme mit entsprechender Ausstattung

• Redundanz der wichtigsten Materialien

• Optimale Transportplanung und -vorbereitung des Patienten

• Konsequente Aufrechterhaltung des Überwachungs- u. Therapieniveaus der

Klinik

• Minimierung der psychischen und physikalischen Faktoren

• Ausschaltung der persönlichen Ursachen, die für das Auftreten des ‚Human

Error’ verantwortlich sind

• Gutes Informations- und Kommunikationsmanagement

• Effizientes organisatorisches Gesamtkonzept67

67 Vgl. Reichle, H. (2005): Besonderheiten zum Transporttrauma. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 53.

45


8 Dokumentation Eine ausführliche und exakte Dokumentation der Intensivtransporte ist von enormer

Wichtigkeit und zugleich eine unabdingbare Voraussetzung für ein gutes

Qualitätsmanagement. Zur Darstellung aller wichtigen Aspekte des Transportablaufes,

vom Arzt-Arzt-Gespräch bis zur Übergabe, wurde für den Intensivtransport eigens ein

Protokoll entwickelt.68

Durch eine sorgfältige Dokumentation stehen dem weiterbehandelnden Team in der

Zielklinik somit detaillierte Informationen über den Transport zur Verfügung. Zugleich

stellt die genaue Aufzeichnung aller Handlungen und Ereignisse eine juristische

Absicherung für das Transportteam dar. Neben den Ereignissen und den eigenen

Handlungen ist es absolut wichtig, im Vorfeld das Arzt-Arzt-Gespräch und den

Übernahmestatus in der abgebenden Klinik festzuhalten. Grund dafür ist, dass das

Transportteam das Bindeglied zwischen zwei Institutionen mit oft unterschiedlichen

Ansichten und Versorgungsniveaus ist und so unverhofft Leidtragender von Kritik zu

versäumten bzw. falschen Therapien der übernehmenden Klinik wird, die eigentlich auf

die abgebende Institution zurückzuführen wäre.

Um aus der durchgeführten Dokumentation einen Nutzen für die

Qualitätssicherung/-verbesserung ziehen zu können ist es wichtig, sog. ‚Allgemeine

Verlaufsbeobachtungen’ (AVB) zu führen, bei denen alle unvorgesehen Ereignisse und

Abweichungen vom Einsatzablauf exakt, mittels einer 2-stelligen Zahl codiert werden.

Zusätzlich wird die Relevanz der Ereignisse für den Patienten mittels eines Codes

notiert. Dies soll die vergleichbare Auswertung aller Transportphasen sowie

allgemeiner organisatorischer Mängel ermöglichen. Die bei Primäreinsätzen etablierten

Beurteilungsschemata (sog. Scores) wie z.B. NACA oder MEES sind für

Intensivtransporte nicht geeignet.69

68 Siehe Anlage 7. 69 Vgl. Schlechtriemen, T. (2005): Qualitätssicherung und Dokumentation. In: Thierbach, A. et al

(Hrsg.): S. 268, S. 271. Vgl. Schmittner, M.; Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Qualitätssicherung und Dokumentation. In:

Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 218, S. 221-225.

46


9 Zusammenfassung Der Transport therapie- und intensivpflichtiger Patienten ist eine besondere Form des

Transportes, der in den kommenden Jahren durch die Veränderungen der

Krankenhauslandschaft immer mehr an Bedeutung gewinnen wird. Verlegungen in

zentrale Kliniken höherer Versorgungsstufe sowie in diagnostische Spezialzentren

werden stark zunehmen. Diese Veränderungen haben direkte Auswirkungen auf die

Anbieter von Verlegungstransporten, die damit konfrontiert werden, immer mehr

Transporte auf intensivmedizinischem Niveau durchzuführen. Um gegenüber anderen

Anbietern konkurrenzfähig zu sein ist es wichtig, sich mit der Thematik des

Intensivtransportes ausführlich zu beschäftigen und die Anforderungen entsprechend

umzusetzen. Zu den wichtigsten Grundlagen zählen dabei eine solide organisatorische

Struktur, ein professioneller Transportablauf, gut ausgebildetes Personal und ein

geeignetes Intensivtransportmittel. Eine Durchführung von anspruchsvollen

Intensivtransporten mit Mitteln des Regelrettungsdienstes ist nicht akzeptabel, da

dadurch das geforderte Niveau nicht erreicht werden kann und die Sicherheit des

Patienten erheblich gefährdet wird. Um eine Entstehung von hochwertigen

Intensivtransportsystemen zu ermöglichen, die alle auf denselben Richtlinien basieren,

ist es primär Aufgabe des Gesetzgebers solche Richtlinien zu erarbeiten und in Form

von einheitlichen Gesetzen festzuhalten. Einheitliche Normen bringen im Idealfall

einheitliche Qualität und diese wiederum einheitliche Sicherheit für jeden

transportierten Intensivpatienten. Bis dies soweit ist, versuchen die BAND und DIVI

gute Vorreiterarbeit, mit dem Ziel einer stetigen Qualitätsverbesserung, zu leisten.

Ich habe mich für den ‚Intensivtransport’ als Thema meiner Facharbeit entschieden, da

es einen hohen Aktualitätswert besitzt. Zudem bin ich selbst von Zeit zu Zeit an der

Durchführung von Intensivtransporten bei einem Intensivtransportunternehmen

beteiligt, weshalb es mir ein Anliegen ist, mich mit dieser Thematik intensiver zu

beschäftigen. Besonders herausfordernd ist es dem Patienten unter

Transportbedingungen, dieselben Überwachungs- und Therapiestandards zu

gewährleisten wie auf der Intensivstation. Flexibilität, Teamarbeit und umfangreiche

Kenntnisse der Gerätschaften sind nur einige Attribute, die dieses Feld der Medizin für

mich so interessant machen.

Bei der Recherche zu dem Thema musste ich feststellen, dass es leider noch

verhältnismäßig wenig Literatur darüber gibt, was deutlich macht, dass der

Intensivtransport auf hohem medizinischem Niveau noch in den Anfängen steckt.

47


Das Ziel meiner Arbeit war es, einen Einblick in die wichtigsten Bereiche des

Intensivtransportes zu geben und Interesse für dieses Thema zu wecken. Ich hoffe,

das ist mir hiermit gelungen.

48


Quellenverzeichnis

ARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR NOTFALLMEDIZIN (2007): Richtlinien für die

apparativen und personellen Voraussetzungen im Interhospitaltransfer. Online im

Internet: http://www.agn.at/html1.php?hid=222. [Stand: 27.10.2009]

ELLINGER, Klaus; DENZ, Christof; GENZWÜRKER, Harald; KRIETER, Heiner (2005):

Intensivtransport, Orientiert am Curriculum der DIVI. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag

HAMILTON MEDICAL (2009): Hamilton-C2 brochure EN 689272/00. Online im

Internet: http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0.

[Stand: 06.11.2009]

HUF, Roland; SEFRIN, Peter; WEINLICH, Michael (2005): Intensivtransport. 2.

überarbeitete und erweiterte Auflage. Matrei/Osttirol: Journal Verlag

KEHREN, Clemens (2008): Beatmung im Intensivtransport. Essen: Unterrichtsskript

DIVI-Kurs

NSW EDUCATION COLLABORATIVE: Refferal and Retrieval. Online im Internet:

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/NECSS/2009/orange/referral_retrieval.p

df. [Stand: 27.10.2009]

POTSCHIEN, Thorsten (2008): Kurs Intensivtransport. Unterrichtsskript DIVI-Kurs

SCHLECHTRIEMEN, Thomas et al (2003): Empfehlungen der BAND zum

arztbegleiteten Interhospitaltransfer. Notarzt, 2003. 19, S. 215-219

THIERBACH, Andreas; VEITH, Johannes (2005): Praxisleitfaden Interhospitaltransfer.

Edewecht: Stumpf + Kossendey Verlag

49


Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Rechtliche Grundlagen in den einzelnen Bundesländern ........................... 51 Anlage 2: Ausstattungsempfehlungen für den Intensivtransportwagen nach BAND

und DIVI ...................................................................................................... 55 Anlage 3: Vergleich der technischen Daten von Oxylog 3000 und Servo 300............ 57 Anlage 4: Hamilton C2 Intensivbeatmungsgerät - Technische Daten......................... 58 Anlage 5: Protokoll für das Arzt-Arzt-Gespräch .......................................................... 60 Anlage 6: Umlagerungsprocedere für überwachungs- und intensivpflichtige

Patienten..................................................................................................... 61 Anlage 7: Intensivtransport-Protokoll nach Empfehlung der DIVI 2000 Version 1.0 ... 63

50


Anlagen

Anlage 1 Rechtliche Grundlagen in den einzelnen Bundesländern

51


52


53


Quelle: Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport.

In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 17-20.

54


Anlage 2 Ausstattungsempfehlungen für den Intensivtransportwagen nach

BAND und DIVI

1. Material zur Behandlung von Atemstörungen lfd. Nr. ITW Anzahl

1 Die stationäre Sauerstoffanlage muss aus einer Quelle mit einer Kapazität für die ununterbrochene Patientenversorgung von mindestens 180 min. während des Transportes im ITW (bei Normaltemperatur und Normaldruck, sowie einem Verbrauch von 20 l/min. sowohl bei einem FiO2 von 1,0 als auch bei einem FiO2 von 0,2), einem Druckminderer und Wandentnahmestellen oder Druckminderer mit Durchflussmessinstrument bestehen

1

2 Schnellkupplung 2 3 Die tragbare Sauerstoffversorgung muss aus einer Quelle mit einer Kapazität für die

ununterbrochene Patientenversorgung von mindestens 60 min. während des Transportes außerhalb des ITW (bei Normaltemperatur und Normaldruck, sowie einem Verbrauch von 20 l/min. sowohl bei einem FiO2 von 1,0 als auch bei einem FiO2 von 0,2) und einem Druckminderer mit Durchflussmessinstrument bestehen

1

4 Beatmungsbeutel jeweils mit Sauerstoffreservoir für Kinder und Erwachsene mit je einem Satz Beatmungsmasken

1

5 Tragbares Intensivbeatmungsgerät (verschiedene Beatmungsmodi) 1 6 Stationäres Absauggerät, regulierbar 1 7 Transportables Absauggerät, regulierbar 1 8 Intubationsset für Erwachsene, Kinder und Neugeborene 1 9 Endotrachealtuben 10 Oropharyngealtuben 11 Koniotomiebesteck 1 12 Material zur Tubusbefestigung 13 PEEP-Ventil 2 14 Notfallrespirator (PEEP, I:E-Verhältnis am Gerät einstellbar) 1 15 Intensivrespirator 1 16 Passende Adapter für die diversen Gasanschlüsse in den unterschiedlichen Kliniken

2. Material zur Diagnostik lfd. Nr. ITW Anzahl

1 Manuelles Blutdrucküberwachungsgerät – Manschettengrößen 10 cm bis 66 cm je 1 2 Nicht-invasives Blutdrucküberwachungsgerät – Manschettengröße 10 cm bis 66 cm 1 3 Invasives Blutdrucküberwachungsgerät – zwei Kanäle 1 4 Pulsoxymeter 1 5 Endtidales CO2-Monitoring 1 6 Thermometer (Messbereich 30°C bis 42°C) 1 7 Stethoskop (verschiedene Größen) je 1 8 EKG-Monitor, 3-Punkt-Ableitung, 12-Punkt-Ableitung 1 9 Diagnostikleuchte 1 10 Blutzuckermessgerät 1 11 Drucküberwachungssystem für Nr. 3 2

55


3. Material zur Therapie lfd. Nr. ITW Anzahl

1 Defibrillator mit EKG-Monitor, EKG-Schreiber und Registrierung der Patientendaten 1 2 Externe Herzschrittmacher 1 3 Zentralvenöse Katheter 4 Kühlbox für Medikamente 1 5 Ausreichende Menge an Medikamenten der Notfall- u. Intensivmedizin 5 Thoraxdrainageset 6 Druckinfusionsgerät 3 7 Volumetrisches Infusionsgerät (Spritzenpumpe) 6 8 Infusionswärmer 1 9 Interner Herzschrittmacher 1 10 Notfallkoffer/Notfallrucksack für Erwachsene und Kinder nach DIN 13232 und DIN 13233 11 Magnet 1

4. Verbands- und Pflegehilfsmittel lfd. Nr. ITW Anzahl

1 Wundbehandlungsmaterialien 1 2 Materialien zur Wundabdeckung bei Verbrennungen und Verätzungen 1 3 Materialien zur Verbandbefestigung 1 4 Nierenschalen 1 5 Magensonden mit Zubehör 1 6 Unsterile Handschuhe verschiedener Größen 100 7 Sterile Handschuhe verschiedener Größen 5 8 Notentbindungsbesteck 1 9 Kleines chirurgisches Instrumentarium 1 10 Reinigungs- und Desinfektionsmaterial 1

5. Rettungs- und Schutzausrüstung lfd. Nr. ITW Anzahl

1 Satzleichte Rettungswerkzeuge 1 2 Sicherheitsgurt-Durchschneider 1 3 Warnleuchten 1 4 Feuerlöscher 1 5 Scheinwerfer 1 6 Basisschutzkleidung ohne Helm je Besatzungsmitglied 1 7 Sicherheits-/Schutzhandschuhe 1 8 Infektionsschutzausrüstung 1 9 Steckbecken 1 10 Urinflasche 1 11 Brechbeutel 1 12 Bettausrüstung (Bettzeug) 1 13 Decken 2 14 Vakuummatratze 1 15 HWS-Immobilisation 1 16 Kinderrückhaltesystem 1

Quelle: Anhang (2005): Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von Intensivtransportwägen. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 349-352.

56


Anlage 3 Vergleich der technischen Daten von Oxylog 3000 und Servo 300

Parameter Oxylog 3000 Servo 300

Kontrollierte Beatmung volumenkontrolliert druckkontrolliert druckreg.-vol.kontrolliert

Ja Ja

Nein

Ja Ja Ja

Assistierte Beatmung SIMV SIMV druckkontrolliert Druckunterstützt

Ja Ja Ja

Ja Ja Ja

BIPAP bzw. APRV Ja Optional I:E Verhältnis 1:4 bis 3:1 1:9 bis 4:1

Frequenzspektrum CMV SIMV

5 – 60/min.

0,5 – 60/min.

5 – 150/min. 0,5 – 40/min.

FiO2 0,4 – 1,0 0,21 – 1,0 Atemzugvolumen 0,05 – 2 L 0,002 – 4 L Inspirationszeit 0,2 – 10 sec. 10 – 80% des Atemzyklus Max. Inspirationsdruck Kontrolliert Spontanatmung

+3 mbar bis 55 mbar +3 mbar bis 55 mbar

0 – 100 mbar 0 – 100 mbar

PEEP 0 – 20 mbar 0 – 50 mbar Peak-Flow 100 L/min. 200 L/min. Flow-Messung In- und exspiratorisch In- und exspiratorisch Flow-Trigger 3 – 15 L/min. Automatisch Apnoe Backup Ja Ja Alarmsignal Optisch, Akustisch Optisch, Akustisch Diskonnektionsalarm Ja Ja Pmax. Alarm Ja Ja Leckage Alarm Ja Ja Batteriekapazität Anzeige Ladestatus Alarm vor Entladung Ladedauer

3 – 4 h Ja Ja

4 – 5 h

Max. 30 min. Nein Ja

Ca. 10 h

Gewicht 4,9 kg 24 kg Gasverbrauch 0,1 – 0,5 L/min. ? Quelle: Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 68, S. 72.

57


Anlage 4 Hamilton C2 Intensivbeatmungsgerät - Technische Daten

58


Quelle: Hamilton Medical (2009): Hamilton-C2 specs EN 689277/01. Online im Internet:

http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0. [Stand: 06.11.2009].

59


Anlage 5 Protokoll für das Arzt-Arzt-Gespräch Uhrzeit: Datum: von Klinik: Station: Tel.: Dr.: nach Klinik: Station: Tel.: Dr.: Dringlichkeit: O Sofort O Dringlich O Nicht zeitkritisch

Uhrzeit: Name: Vorname: Geburtsdatum: Wohnadresse: Versicherung: Körpergröße: cm Körpergewicht: kg Anamnese/Komplikationen: Diagnosen: Verlegungsgrund: Risikofaktoren (MRSA, Diabetes,…): Therapie / Medikamente bisher: Perfusor 1 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 2 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 3 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 4 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Infusionen: Zugänge Anzahl/Größe: i.v. peripher i.v. zentral arteriell Vorgabe: zumindest zwei periphere i.v. Zugänge ausreichend fixiert Monitoring (Besonderheiten für Transport): Beatmung: Muster Bisheriger Verlauf (Druckverlauf) Komplikationen Patientenzustand (aktuell): Stabilität RR: mmHg Herzfrequenz: /min. ZVD: mmHg/cmH2O Urin: ml/h Besonderheiten (Lagerung, Drainagen, Verletzungen, Schienungen): Angehörige: Tel.: Informiert: O ja / O nein Hausarzt – Name: Tel.: Sonstiges: Arztbrief/Pflegebericht fertig stellen bis: Uhr Aktuelle Laborparameter/Blutgasanalyse Bildgebende Diagnostik: aktuelle Röntgen-, CT-Bilder etc. bereitlegen

Quelle: Vgl. Rupp, P. et al (2005): Intensivtransport kritisch Kranker – Besonderheiten bei kardiovaskulären Erkrankungen. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 157.

60


Anlage 6 Umlagerungsprocedere für überwachungs- und intensivpflichtige

Patienten

Übernahme im Versenderkrankenhaus

1. Gespräch Versenderarzt mit transportierendem Arzt beim Patienten.

2. Positionierung des Intensivtransportsystems (ITS) durch das begleitende

Assistenzpersonal neben dem Bett parallel zum Patienten (Abstand von 10cm um

Beschädigungen vorzubeugen). Auswahl der Seite je nach Anordnung der Geräte

auf dem ITS – Geräte sollen zugänglich sein.

3. Bei Beatmungspatienten Beatmungsschlauchsystem inklusive Kapnometrie/

Kapnographie und Druckkabel für die invasive RR-Messung an die Geräte

anschließen.

4. Absenken der Trage auf Arbeitshöhe durch das begleitende Assistenzpersonal.

5. Auf die Länge aller vom Patienten weg oder zum Patienten hinführenden

Leitungen achten.

6. Umlagerung des Patienten unter Verwendung von Umlagerungshilfen

(Rollboard,…) durch das Transportteam in Zusammenarbeit mit dem

Krankenhauspersonal. Patient auf Leintuch belassen.

7. Nach erfolgter Umlagerung das Patientenbett entfernen um ausreichend Zugang

zum Patienten zu haben.

8. Vorsichtiges Wechseln aller benötigten Perfusorspritzen auf die ITS-Perfusoren.

• Geeignete Klemmen zur Blockade der Perfusorleitungen verwenden

• Höhenunterschied der Geräte beachten

9. Wechsel des stationären Monitorings auf das ITS-Monitoring inklusive

Funktionskontrolle.

• EKG/SpO2/NIBP

• Bis zur endgültigen Abfahrt wenn möglich Stromversorgung der Klinik nutzen

10. Befestigung des Harnkatheterbehältnisses und der Drainagebehälter an dem ITS.

• Behälter vor Transport entleeren lassen. (Dokumentation!!)

11. Kompaktes Einwickeln des Patienten mittels Leintuch und Klemmen.

• Bei beatmeten Patienten Arme mitverpacken

• Bei ansprechbaren Patienten Arme frei lassen

• Hauptinfusionsleitung nicht mit einpacken, Funktionalität kontrollieren

61


• Augenmerk auf alle Leitungen und den zentralvenösen Katheter – Cave:

Abknicken!!

12. IBP System auf Herzhöhe des Patienten befestigen und über das Druckkabel für

die invasive Messung mit dem vorgesehenen Gerät verbinden.

• Anschließend Nullabgleich und Funktionsprüfung inklusive Vergleich mit NIBP

13. Sicherheitsgurte des ITS über dem Patienten anlegen.

14. Geeignete Positionierung und Sicherung des Beatmungsschlauchs unter

Verwendung von Klemmen.

15. Bakterienfilter und Kapnometrie/Kapnographie konnektieren.

16. O2-Flasche des ITS aufdrehen oder wenn möglich Wandanschluss im

Krankenzimmer verwenden.

17. Respirator einschalten, Prüflunge anschließen und Beatmungsparameter der

Station übernehmen (sollten keine Kontraindikationen vorliegen).

• Anschließend Funktionskontrolle

18. Beatmungsschlauch mit dem Tubus des Patienten konnektieren.

19. 2-3minütige Monitoring- und Respiratorfunktionskontrolle.

20. Hochstellen des ITS schrittweise. Rückenschonung durch Teamarbeit.

21. Mitnahme der notwendigen Unterlagen und der persönlichen Gegenstände des

Patienten.

22. Positionierung des medizinischen Fachpersonals am Kopf- bzw. Fußteil des

Patienten zur Lenkung des ITS. Der Arzt befindet sich seitlich zum ITS und

überwacht den Patienten und die Geräte.

Übergabe im Empfängerkrankenhaus

1. Aufsuchen des Patientenbettes und Positionierung der Trage parallel dazu in

ausreichendem Sicherheitsabstand mit freiem Zugang zu den Geräten.

2. Umlagerung des Patienten in genau umgekehrter Reihenfolge zum oben

beschriebenen Procedere. Die Hauptpunkte:

• Wechsel der Beatmung auf das Stationsgerät

• Wechsel des Monitorings auf das Stationsgerät

• Wechsel der Perfusoren auf die Stationsgeräte

• Umlagerung des Patienten

3. Übergabegespräch des transportierenden Arztes an den aufnehmenden Arzt beim

Patienten und Übergabe aller Unterlagen inklusive der Transportdokumentation.

4. ITS vom Patientenbett entfernen.

Quelle: Eigene Darstellung.

62


Anlage 7 Intensivtransport-Protokoll nach Empfehlung der DIVI 2000 Version

1.0

63


Quelle: Intensivtransport-Protokoll (2005). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 342f.

64


Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass es sich bei der vorliegenden Facharbeit um meine eigene

Arbeit handelt, die ich selbst verfasst habe und in der alle, von mir aus den Quellen

verwendeten Inhalte gemäß den Regeln für wissenschaftliche Arbeiten zitiert sind.

Des Weiteren versichere ich, bei der Bearbeitung des Themas ausschließlich Literatur

auf dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft verwendet zu haben.

Sebastian Koller

Senftenberg, 19. November 2009

65

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