Interventionelle Lebertherapien - kssg.ch · Interventionelle Lebertherapien Interventionelle Lebertherapien Interventionelle Radiologie Dr. Lukas Hechelhammer - Leiter Interventionelle

Interventionelle Lebertherapien


Interventionelle Radiologie

Dr. Lukas Hechelhammer - Leiter Interventionelle Radiologie

Jakob Kern BSc. – Bereichsleiter MTRA Interventionelle Radiologie


Inhalt

∙ Vorstellung Interventionelle Radiologie

∙ Überblick Interventionsmöglichkeiten

∙ Notfall: Leberblutung

∙ Transarterielle Tumortherapie

∙ TIPPS

∙ Ablationen

∙ PTCD

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25.09.2017

Dr. Lukas Hechelhammer

Jakob Kern


Vorstellung Interventionelle Radiologie

∙ 4 Fachärzte

∙ 6 Team-MTRA

∙ Teil des Ostschweizer Gefässzentrums

∙ Stroke Center

∙ 24h Abdeckung

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Jakob Kern



∙ Allura X-per FD 20 (Philips)

∙ Artis-Q biplan (Siemens)

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Jakob Kern



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25.09.2017


Jakob Kern


Überblick Interventionsmöglichkeiten

∙ Notfälle – Leberblutungen

∙ Transarterielle Tumortherapie

∙ TA(C)E (Transarterielle (Chemo-)Embolisation)

∙ SIRT (Selektive Interne Radiotherapie )

∙ TIPSS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt)

∙ Ablationen (Radiofrequenz-, Mikrowellen-, Cryoablation)

∙ PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage)

∙ Transjuguläre Lebervenendruckmessung und -biopsie

∙ …

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Jakob Kern


Notfall: Leberblutung – Exkurs Coils

∙ Coiling = absichtliches,

mechanisches Verschliessen von

Blutgefässen/Aneurysmen mittels

Embolisationsspiralen

∙ führt zu Thrombeninduktion

∙ Bsp. Pushable Coils

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Jakob Kern


Notfall: Leberblutung – Exkurs Polytrauma CT

∙ Biphasisch

∙ 1. Scanrange – Kalotte bis Mandibula (CCT&

NNH nativ)

∙ 2. Scanrange – Vertex bis Becken (KM

Splitbolus art.+ven.)

∙ ev. 3. Scanrange – Diaphragma bis Becken

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Jakob Kern


Notfall: Leberblutung

∙ Fallbeispiel

∙ Pat, 47 Jahre (weiblich)

∙ Hochgeschwindigkeitstrauma

∙ Kein Airbag

∙ biphasisches Polytrauma CT

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Jakob Kern


Notfall: Leberblutung - CTA

∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)

∙ DSA Art. hepatica com.

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Jakob Kern



∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)


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Jakob Kern



∙ DSA Mikrokatheter

∙ Pushable Coils

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Jakob Kern



∙ DSA p. Coiling

∙ DSA p. Coiling

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Jakob Kern



∙ Pat konnte nach 10 Tagen in Reha-Zentrum verlegt werden

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Jakob Kern


Notfall: Leberblutung – Take Home

∙ Etabliertes Verfahren zur Blutungskontrolle

∙ Minimal Invasiv – keine ITN

∙ Sehr schnell

∙ Durch 24h Abdeckung jederzeit verfügbar

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Jakob Kern

Fabian Ryffel (MTRA)


Transarterielle Tumortherapie

∙ Ziele:

∙ Verminderung der Blutversorgung des Tumors (TAE,TACE,SIRT)

∙ Hohe intratumorale Dosis von Chemotherapeutika (TACE, TACP) oder β-Strahlung (SIRT)

∙ Kleine systemische Dosis (TACE, TACP, SIRT)

∙ Transarterielle Embolisation (TAE)

∙ Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

∙ Transarterielle Chemoperfusion (TACP)

∙ Transarterielle Radioembolisation (SIRT)

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Jakob Kern


Transarterielle Tumortherapie - Partikel

∙ Kugelförmige, präzise kalibrierte

Partikel

∙ Eignen sich gut für TAE-

Interventionen

∙ Können mit Zytostatika gemischt

werden

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Jakob Kern



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Jakob Kern



∙ Size Matters?

∙ Über die letzten Jahre kleinere Partikel

∙ Einfluss der Partikelgrössen?

∙ 61 Patienten, nicht randomisiert

∙ 100-300 μm und 300-500 μm

∙ Kleinere Partikel weniger Postembolisations-

Syndrom und Müdigkeit (p< 0.05)

∙ Tumorgrösse nach Embolisation: kein

Unterschied

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Jakob Kern

Safety and efficacy of DEB chemoembolization for hepatocellular

carcinoma: comparison of small-versus medium-size particles.Padia SA et

al. JVIR 2013


Transarterielle Tumortherapie - TAE

∙ Transarterielle/blande Embolisation

∙ Ohne Chemotherapeutika

∙ Partikel von 40-900 μm

∙ Indikation: HCC oder Metastase

∙ Ziel: Verschluss versorgender Gefässe

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Jakob Kern



∙ Fallbeispiel

∙ Pat, 48 Jahre (männlich)

∙ HCV Zirrhose

∙ Portale Hypertonie

∙ Solitäres HCC Seg. VI

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Jakob Kern



MRI vor Intervention ∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)


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Jakob Kern



Embolisation ∙ Coeliacographie (Chuang

80cm / 5F)

∙ DSA Segment VI

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Jakob Kern



Embozene 40µm ∙ Vor Embo

∙ Nach Embo

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Jakob Kern



MRI 13 Monate nach Intervention ∙ Aktuell Vd. auf kleine vitale Restanteile

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Jakob Kern


Transarterielle Tumortherapie - TACE

∙ Transarterielle Chemoembolisation

∙ Indikation: HCC oder selten Metastasen;

Bridging vor Lebertransplantation

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Jakob Kern

EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines:

Management of HCC. J Hepatology, 2012



∙ Ziel: Verlängerung der

Lebenserwartung bei

wiederholten

Chemoembolisationen

∙ Material: Lipiodol, Embozene,

Chemotherapeutikum

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25.09.2017


Jakob Kern

Randomized Controlled Trial of Transarterial Lipiodol Chemoembolization for

Unresectable Hepatocellular Carcinoma, Lo CM et al. Hepatology 2002



∙ Fallbeispiel


∙ HCV Zirrhose

∙ Vd. auf HCC

∙ CT 3 Phasen Abdomen

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Jakob Kern


Transarterielle Tumortherapie – TACE

CT

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Jakob Kern



∙ Dyna CT vor ∙ Dyna CT nach TACE

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Jakob Kern

Interventionelle Lebertherapien 36

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Jakob Kern




∙ Leber TPL 1 Jahr nach TACE, aktuell 3 Jahre post TPL

HCC-frei

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Jakob Kern


Transarterielle Tumortherapie - SIRT

∙ Selektive Interne Radiotherapie

(Radioembolisation)

∙ Gezielte, selektive Therapie im Zielgebiet

mittels Yttrium-90 (β Strahler)

∙ Tumorversorgung erfolgt primär

arteriell

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25.09.2017


Jakob Kern

http://www.leberkrebstherapie.org/patients/sirt-therapie-patients

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiOt9Ho_tHVAhUDPRQKHY4WCRcQjRwIBw&url=http://beirutclis.com/portfolio-item/liver-cancer/&psig=AFQjCNE1RyxGEMkO2nFlGGbcLRJY2NeBOw&ust=1502636863596713



∙ Indikationen

∙ Inoperable, chemotherapierefraktäre primäre Lebertumore oder gut durchblutete Metastasen, bei welchen andere Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben

∙ Kontraindikationen

∙ St.n. Leberbestrahlung

∙ Aszites oder klinisches Leberversagen

∙ ASAT, ALAT > 5x Norm

∙ Bilirubin > 35 µmol/l

∙ Hepato-pulmonaler Shunt über 20% Tc-99m-MAA-Szintigraphie

∙ Reflux in Magen, Pankreas oder Darm

∙ Dominante extrahepatische Krankheit

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Jakob Kern



∙ Ziele: schrumpfen bis zur

Operabilität, Lebensqualität erhöhen

∙ Durchführung mit Nuklearmediziner

in mehreren Sitzungen

∙ Nebenwirkungen

∙ Gering

∙ Gelegentlich Bauchschmerzen,

leichtes Fieber Übelkeit

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Jakob Kern


Transarterielle Tumortherapie – Take Home

∙ Es existieren zahlreiche (Kombinations-)Verfahren zur transarteriellen Tumortherapie

∙ Die Therapien machen es sich zunutze, dass Lebertumore primär arteriell versorgt werden

∙ es wird selektiv therapiert und gesundes Lebergewebe maximal geschont

∙ die Verfahren sind sicher und nebenwirkungsarm

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Jakob Kern


TIPSS

∙ transjugulärer intrahepatischer

portosystemischer (Stent-)Shunt

∙ Erste TIPSS vor ca. 50 Jahren

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Jakob Kern

Transjugular portal venography and radiologic

portocaval shunt. Rösch J et al. Radiology 1969


TIPSS – Exkurs Ösophagusvarizen

∙ Indikation: Leberzirrhose

Pfortaderhochdruck Ösophagusvarizen,

Fundusvarizen, Aszites

∙ CAVE - Ruptuierte Ösophagusvarizen

lösen eine sofortige, lebensbedrohliche

Blutung aus.

∙ Bei hohem portalen Lebervenendruck geht

das Blut, den Weg des geringsten

Widerstandes über Ösophagus in VCI

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25.09.2017


Jakob Kern

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b6/Esophageal_varices_-_wale.jpg


TIPSS

∙ Ziele

∙ Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene

∙ Druckunterschied (Gradient) zwischen Lebervene und

Pfortader auf <12mm Hg gesenkt

∙ Ansonsten sehr hohe Wahrscheinlichkeit für (Re-)Varizenblutungen

und (Re-)Aszites

∙ Perfusion der Varizen vollständig aufheben

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25.09.2017


Jakob Kern


TIPSS

∙ Kontraindikationen

∙ Verschluss der Vena cava superior oder inferior

∙ Verschluss beider Jugularvenen (sehr selten)

∙ Herzinsuffizienz

∙ Leberinsuffizienz

∙ Zentral gelegenes Hepatozelluläres Carcinom

(HCC)

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Jakob Kern


TIPSS

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Jakob Kern

Einlage eines selbstexpandierenden Stentgrafts


TIPSS

∙ Ablauf

∙ Eingriff in ITN (2-3 Stunden)

∙ Punktion der V. Jugularis

∙ HVPG-Messung offen & wedged

∙ Ermittlung des Gradienten zwischen Portalvene und VCI

∙ «blinde» Punktion einer Pfortader

∙ Pfad mittels Draht sichern

∙ Portographie (ggf. Coiling von Fundusvarizen)

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Jakob Kern


TIPSS

Portographie Fundusvarizen

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Jakob Kern


TIPSS

Traktdilatation & Stentgrafting

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Jakob Kern


TIPSS

Stentverlängerung bis V. cava inferior

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Jakob Kern


TIPSS

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Jakob Kern

Vena cava

inferior

Fundusvari

zen gecoilt Rechte

Pfortader

Rechte

Lebervene

Viatorr

Stentgraft

Wallstent


TIPSS

∙ Komplikationen

∙ Kardiale Dekompensation durch veränderte Hämodynamik

∙ Nierenversagen durch veränderte Hämodynamik

∙ Extrahepatische Pfortaderpunktion

∙ Punktion der Leberkapsel

∙ Massenblutung durch Fehlpunktion (Exitus)

∙ Leberversagen, da zu viel Blut über den TIPSS fliest

∙ hepatische Encephalopathie

∙ TIPSS Frühverschluss (innerhalb von Tagen, Prä-Viatorr-Ära)

∙ TIPSS Stenosen

∙ TIPSS Verschluss

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Jakob Kern


TIPSS

∙ Nachsorge

∙ 4h Bettruhe und Verband auf die Punktionsstelle

∙ 1d nach Intervention Kontroll-Sonographie

∙ 3 Monate p. OP HVPG-Messung

∙ 6 und 12 Monaten p. OP wird eine nichtinvasive und/oder invasive Kontrolle durchgeführt

∙ Bei 90% sind wiederholte Dilatationen oder Verlängerungen nötig

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Jakob Kern


TIPSS

Notfall bei unterer GI-Blutung

∙ Fallbeispiel


∙ Child B Zirrhose

∙ GI-Blutung

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Jakob Kern


TIPSS

Notfall bei unterer GI-Blutung - CTA

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Jakob Kern


TIPSS


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Jakob Kern


TIPSS


∙ Pat verstarb im Verlauf der nächsten Tage aufgrund rez.

Sepsis

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Jakob Kern


TIPSS – Take Home

∙ Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene zur

Behandlung von Pfortaderhochdruck

∙ Senkung des Druckunterschiedes, um (potentiell letalen)

Varizenblutungen und Aszites vorzubeugen

∙ Komplikations- und Risikoreich

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Jakob Kern


Ablationen

∙ Radiofrequenzablation (RFA oder Thermoablation)

∙ Mikrowellenablation

∙ Kryoablation

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Jakob Kern

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiit97vpujVAhXC6RQKHbdgB-IQjRwIBw&url=http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Institut-fuer-Klinische-Radiologie/de/patienteninformationen/intervention/behandlung_von_lebertumoren/rfa/index.html&psig=AFQjCNGJoFMrUMwU9avzZM2J34bEps_ZEQ&ust=1503404091395427


Ablationen - Radiofrequenzablation

∙ Ziel – Zerstörung von Gewebe durch Hitze (Thermonekrose)

∙ Auch in Kardiologie zur Beseitigung von tachykarden

Herzrhythmusstörungen

∙ CT- oder US-gesteuerte Platzierung der Nadel(n)

∙ Offen chirurgisch oder laparoskopisch

∙ Primär: Behandlung von Metastasen (Lunge/Leber), neu

auch bei Wirbelkörpermetastasen

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Jakob Kern



∙ Vorteile

∙ Minimal-invasiv

∙ Wiederholbar

∙ Gewebesparend gegenüber OP

∙ Vermeidung/Verringerung von Leberteilresektionen

∙ Nachteile

∙ ggf. erneute RFA nötig

∙ Mögl. Pneumothorax / Hämatothorax / Hämatom

∙ Sehr selten: Sepsis aus Verschlüssen von Gefässen/Gallengängen

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Jakob Kern



∙ Prinzip

∙ Photonen werden vom Gewebe absorbiert

∙ 100º H20 verdampft, Zellmembranruptur

∙ 60º-100º Proteindenaturierung, Zelltod

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Jakob Kern

Hepatic ablation using Radiofrequency

electrocautery McGahan JP et al.

Invest Radiol. 1990



∙ Ablauf

∙ Eingriff in ITN (schmerzhaft)

∙ Erdung durch Thermopads auf den Oberschenkeln

∙ Platzierung der Nadel(n) mittels US oder CT

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Jakob Kern

https://radiologykey.com/52-radiofrequency-ablation-of-liver-tumor/



∙ Ablauf

∙ Ablatieren (Ziel: >100°C über 25 Minuten)

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Jakob Kern



∙ Fallbeispiel


∙ metast. Mammakarzinom

∙ St.n.Chemotherapie

∙ Solitäre Lebermetastase

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Jakob Kern


Ablationen – Radiofrequenzablation

MRI vor RFA

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Jakob Kern



RFA

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Jakob Kern



MRI 1 Monat nach RFA

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Jakob Kern



aktuell 4 Jahre nach RFA

∙ Leber immer noch TU-frei, aktuell solitäre Knochenmetastse

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Jakob Kern


Ablationen - Kryoablation

∙ Gasexpansion in der Spitze kühlt

(Argon) oder wärmt (Helium) – Joule

Thompson Effekt

∙ Durch Konvektion formiert sich Eisball

∙ Intra- und extrazelluläre Eiskristalle

führen zur Zellruptur

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Jakob Kern

http://puhuahospital.com/treatments/cancer/cryosurgery


Ablationen - Kryoablation

∙ Vorteile

∙ Weniger schmerzhaft als RFA

∙ unmittelbare bildgebende Kontrolle

∙ beliebige Anzahl Nadeln

∙ Nachteile

∙ Höheres Blutungsrisiko als bei RFA

∙ Sehr langsam

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Jakob Kern


Ablationen – Take Home

∙ Ziel – Vernichtung von Gewebe durch Hitze, Kälte,..

∙ Anwendungsgebiet – Leber-, Lungen- und Nierentumore

bzw. Metastasen

∙ Minimal Invasiv, wiederholbar und nebenwirkungsarm

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Jakob Kern


PTCD

∙ perkutane transhepatische

Cholangiodrainage

∙ Ziel: Ableitung der gestauten

Gallenflüssigkeit

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Jakob Kern


PTCD

∙ Ursache

∙ Cholestase

∙ Konremente

∙ Entzündung

∙ Tumor (CCC, HCC, Metastasen)

∙ Leckagen

∙ Whipple'schen Operation aufgrund eines Pankreaskopfkarzinomes

∙ Gallefistel

∙ St. n. Lebertransplantation

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Jakob Kern


PTCD - Alternativen

∙ ERCP

∙ Mittels Endoskop

∙ Nicht bei mechanischen Gallengangsstenosen

∙ Nicht nach Operationen

∙ PTCD im MRI

∙ Vorteil: keine Strahlenbelastung

∙ Nachteil: kaum MR-taugliches Material (Stents)

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Jakob Kern


PTCD

∙ Durchführung

∙ In Analgosediation

∙ «blinde» Punktion eines Gallengangs

∙ Sicherung mittels Draht

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Jakob Kern


PTCD

∙ Durchführung

∙ ggf. Dilatation oder Stenting (Wallstent)

∙ Einlage der Drainage oder Verschluss des Stichkanals

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Jakob Kern


PTCD

∙ Fallbeispiel


∙ frustrane ERCP mit retroperitonealer Perforation

∙ Vd. auf Choledocholithiasis

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Jakob Kern


PTCD

CT

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Jakob Kern


PTCD

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Jakob Kern


PTCD

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Jakob Kern


PTCD

∙ Pat keine weiteren Probleme, Cholezystektomie im Verlauf

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Jakob Kern


PTCD – Take Home

∙ Ziel: Ableitung gestauter Gallenflüssigkeit nach extern

und/oder intern (Drainage, Stent)

∙ Schmerzhafter Eingriff, deshalb in Analgosedation

∙ Alternative zu ERCP

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Jakob Kern

Interventionelle Lebertherapien 84

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Jakob Kern


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Jakob Kern

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