Intramedulläre Stabilisierung periprothetischer ... · PDF fileJahren (Mittel: 71,2 Jahre) mit periprothetischer Femur-fraktur, achtmal zusätzliche Schaftlockerung (Vancouver B2)

341Oper Orthop Traumatol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel

Intramedulläre Stabilisierung periprothetischer Femurfrakturenunter besonderer Berücksichtigung des vorbestehenden KnochendefektsIntramedullary Stabilization of Periprosthetic Fractures of the Femur Taking Special Account of Bone DefectsChristoph Eingartner1, Rüdiger Volkmann2, Uwe Ochs3, Daniel Egetemeyr3, Kuno Weise3

Operative Orthopädie und Traumatologie

ZusammenfassungOperationsziel

Heilung der periprothetischen Fraktur- und Knochensub-stanzdefektzone nach den Mechanismen der Knochenhei-lung bei intramedullärer Stabilisierung. Wiederherstel-lung der korrekten Länge, Achse und Rotation des fraktu-rierten Femurschafts durch Verankerung eines Revisionsschafts im intakten diaphysären Femur.

IndikationenPeriprothetische Femurschaftfraktur in der Region des Schafts mit vorbestehender Lockerung und/oder vorbe-stehendem Defekt im periprothetischen Knochenlager (Vancouver-Klassifikation Typ B2 und B3).

KontraindikationenAllgemeine Kontraindikationen, lokaler Infekt.

OperationstechnikLateraler transmuskulärer Zugang zum Femurschaft. Längsosteotomie des proximalen Femurs unter Berück-sichtigung der Frakturgeometrie. Abheben eines ventra-len „Deckels“. Entfernung der gelockerten Schaftprothese und des Zements. Débridement. Vorbereiten der Femur-diaphyse und Einbringen des distal verankerten Revisions-schafts. Distale Verriegelung. Reposition des „Deckels“ und der Fraktur sowie Retention mit Cerclagen.

WeiterbehandlungBettruhe ca. 1 Woche. Mobilisation mit 20 kg Teilbelastung für 12 Wochen. Schrittweise Belastungssteigerung unter radiologischer Verlaufskontrolle. Entfernung der distalen Verriegelungsbolzen frühestens nach 12–24 Monaten.

Ergebnisse21 Patienten (13 Frauen, acht Männer) im Alter von 43–86 Jahren (Mittel: 71,2 Jahre) mit periprothetischer Femur-fraktur, achtmal zusätzliche Schaftlockerung (Vancouver B2) und 13-mal zusätzlicher Knochensubstanzdefekt (Van-couver B3). Postoperative Komplikationen: zwei Frakturen nach neuerlichem Sturz (Revisionsoperationen: ein Wech-

AbstractObjective

Healing of the periprosthetic fracture and area of defective bone by the bone healing mechanisms of intramedullary stabilization. Reconstruction of the correct length, axial alignment, and rotation of the fractured femoral shaft by anchoring a revision stem in the intact femoral diaphysis.

IndicationsPeriprosthetic femoral shaft fracture in the region of the prosthetic stem combined with preexistent loosening and/or defect in the periprosthetic bone bed (Vancouver classification type B2 and B3).

ContraindicationsGeneral contraindications, local infection.

Surgical TechniqueLateral transmuscular approach to the femoral shaft. Lon-gitudinal osteotomy of the proximal femur taking the ge-ometry of the fracture into account. Opening of an anteri-or “bone shell”. Removal of the loose prosthetic stem and cement. Debridement. Preparation of the femoral diaphy-sis and insertion of a distally anchored revision stem. Dis-tal locking. Repositioning of the “bone shell”, reduction of the fracture, and retention with cerclage wires.

Postoperative ManagementBed rest for approximately 1 week, mobilization with 20 kg partial weight bearing for 12 weeks, gradual increase in weight bearing with radiologic checks on progress, remov-al of the distal locking bolts after 12–24 months at the ear-liest.

Oper Orthop Traumatol 2006;18:341–63

DOI 10.1007/s00064-006-1182-21 Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim,

2 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Bad Hersfeld,

3 BG Unfallklinik, Eberhard-Karls-Universität Tübingen.

Eingartner C, et al. Intramedullary Stabilization of Periprosthetic Femoral Fractures

342 Oper Orthop Traumatol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel

VorbemerkungenDie Inzidenz periprothetischer Femurfrakturen nimmt stetig zu; Ursachen hierfür sind die zunehmende An-zahl von Patienten mit Hüfttotalendoprothesen sowie die steigende Lebenserwartung. Das kumulierte post-operative Risiko über einen Zeitraum von 15 Jahren wird mit 1–4% angegeben [11, 13].

Es gibt zahlreiche Einteilungen der periprothe-tischen Femurfraktur, welche die Lokalisation, abso-lut und relativ zur Femurschaftprothese, berücksichti-gen [1, 10]. Die Vancouver-Klassifikation von Duncan & Masri berücksichtigt neben der Lokalisation auch die Frage, ob zusätzlich ein Knochensubstanzdefekt vor-liegt [3]. Demnach befinden sich die A-Frakturen in Höhe des Trochanters, die B-Frakturen in Höhe des Prothesenschafts und die C-Frakturen distal der Schaftspitze. Die B-Frakturen werden, je nach vorlie-gender Lockerungs- und Knochensituation, noch ein-mal in Typ B1–B3 unterteilt (Tabelle 1).

Die Behandlung der Frakturen der trochantären Region mit Zuggurtungen und/oder Cerclagen berei-tet in der Regel keine besonderen Schwierigkeiten. Die operative Behandlung der Schaftfrakturen mit fest einliegender Prothese kann mit einer Plattenosteo-synthese zumeist recht einfach bewerkstelligt werden. Die Fraktur der Schaftregion bei vorbestehender Lo-ckerung und Knochensubstanzdefekt stellt demgegen-über ein besonderes Problem dar, da auch die fehlende Verankerung des Prothesenschafts beachtet werden muss [7, 12, 14].

Introductory RemarksThe incidence of periprosthetic fractures of the femur is steadily growing; the causes for this are the higher num-ber of patients with total hip replacements and increas-ing life expectancy. The cumulative postoperative risk over a period of 15 years is given as 1–4% [11, 13].

There are numerous classifications for periprosthet-ic fractures of the femur, which take the anatomic loca-tion and the location relative to the prosthetic stem into account [1, 10]. Besides the locality, the Vancou-ver classification by Duncan & Masri also considers the question of whether there is bone loss as well [3]. Thus, A fractures are at the level of the trochanter, B fractures at the level of the prosthetic stem, and C frac-tures distal to the tip of the stem. Depending on the amount of loosening present and the state of the bone, B fractures are further classified into type B1–B3 (Ta-ble 1).

Treatment of the fractures in the trochanteric re-gion using tension banding and/or cerclage wires does not usually cause any particular difficulties. Surgical treatment of shaft fractures with firmly positioned prostheses can usually be quite easily achieved by in-ternal fixation with a plate. By contrast, a fracture in the region of the stem, combined with preexisting loos-ening and bone loss represents a particular problem, since the lack of anchorage for the prosthetic stem must also be taken into account [7, 12, 14].

In the surgical treatment of femoral shaft fractures, intramedullary locking represents a tried and tested

sel, eine Platte), vier Revisionen wegen Sinterungen des Schafts (dreimal Wechsel auf Normalschaft bei geheiltem proximalen Femur, einmal Wechsel auf neuerlichen verrie-gelten Revisionsschaft). Alle Frakturen knöchern nach im Mittel 5,6 Monaten (3–11 Monate) geheilt. Nachuntersu-chung nach im Mittel 4,5 Jahren: alle Patienten gehfähig, mittlerer Harris-Score 70,5 Punkte (29–95 Punkte).

SchlüsselwörterPeriprothetische Femurfraktur · Implantat-lockerung · Knochendefekt · Intramedulläre Stabilisierung

Results21 patients (13 women, eight men) aged between 43 and 86 years (mean age: 71.2 years) with periprosthetic frac-ture of the femur, additional loosening of the stem in eight cases (Vancouver B2) and additional bone loss in 13 cases (Vancouver B3). Postoperative complications: two fractures following another fall (repeat operations: one re-placement, one plate), four revisions due to subsidence of the stem (three replacements involving change to a stan-dard stem with healed proximal femur, one replacement with another interlocked revision stem). Bone healing occurred for all fractures after a mean 5.6 months (3–11 months). Follow-up examination after a mean 4.5 years: all patients were able to walk, average Harris Score 70.5 points (29–95 points).

Key Words Periprosthetic femoral fracture · Implant loosen-ing · Bone defect · Intramedullary stabilization

Eingartner C, et al. Intramedulläre Stabilisierung periprothetischer Femurfrakturen


Tabelle 1Vancouver-Klassifikation periprothetischer Frakturen nach Duncan & Masri [3].

A: Frakturen der AG:Trochanterregion Frakturen des Trochanter major AL: Frakturen des Trochanter minor

B: Frakturen der B1:Schaftregion mit fest einliegendem Schaft

B2: mit gelockertem Schaft

B3: mit vorbestehendem Knochendefekt

C Distal der Schaftspitze

Table 1Vancouver classification of periprosthetic fractures according to Duncan & Masri [3].

A: fractures in the AG: trochanteric region fractures of the greater trochanter AL: fractures of the lesser trochanter

B: fractures in the B1: stem region with the stem firmly in place

B2: with loose stem

B3: with bone defect present

C Distal to the tip of the stem



In der operativen Behandlung von Femurschaft-frakturen stellt die Verriegelungsmarknagelung ein bewährtes Verfahren zur Therapie auch längerstre-ckiger Trümmer- und Instabilitätszonen dar. Die Mark-nagelung als nicht vollständig rigide, aber zumindest teilbelastungsstabile Osteosynthese ermöglicht in al-ler Regel eine Knochenbruchheilung über Kallusbil-dung und führt zur Restitution eines belastungsfähigen Knochenrohres und Wiederherstellung von Länge, Achse und Rotation.

Bei der im Folgenden dargestellten Technik werden die Erkenntnisse der Traumatologie auf die periprothe-tische Femurfraktur angewendet, und die Technik der intramedullären Stabilisierung längerstreckiger insta-biler Femurfrakturen mit dem Verriegelungsmarknagel wird mit einem transfemoralen Schaftwechsel bei asep-tischer Prothesenlockerung kombiniert [4, 6, 16].

Grundsätzlich sind alle modularen und nichtmodu-laren Revisionsschäfte mit der Möglichkeit der dis-talen Verriegelung geeignet, es müssen jedoch die Besonderheiten des jeweiligen Prothesensystems mit berücksichtigt werden. Wir verwenden den BiCONTACT-Revisionsschaft (Aesculap, Tuttlingen) und stellen die spezifische Operationstechnik dieses Endoprothesensystems dar [4, 6].

Als alternative Verfahren kommen in Frage:– Extensionsbehandlung: nur im extremen Ausnah-

mefall, hohe Letalität;– Prothesenschaftwechsel von proximal in zemen-

tierter oder zementfreier Technik, mit oder ohne zu-sätzliche Platten;

– alleinige Plattenosteosynthese: vor allem B1- und C-Frakturen;

– kompletter Femurersatz mit einem modularen Sys-tem: insbesondere bei weit nach distal reichendem Knochendefekt, nach mehrfachen Prothesenwech-seln und/oder einliegender längerschäftiger ipsilate-raler Kniegelenktotalendoprothese.

procedure for treating even in extensive areas of com-minution or instability. Intramedullary nailing as a form of internal fixation that is stable under partial weight bearing, though not completely rigid, generally facilitates healing of the bone fracture by callus forma-tion and leads to restoration of a bone cylinder capable of weight bearing, as well as reconstruction of length, axis, and rotation.

The technique described here applies knowledge gained from traumatology to periprosthetic shaft frac-tures. In addition, the technique of intramedullary sta-bilization of long, unstable femoral fractures by inser-tion of an interlocking intramedullary nail is combined with a transfemoral stem replacement approach to treat aseptic loosening of the prosthesis [4, 6, 16].

Basically, all modular and nonmodular revision stems with the facility for distal locking are suitable, although the peculiarities of each prosthesis system must be taken into account. We use the BiCONTACT revision stem (Aesculap, Tuttlingen, Germany) and show the specific surgical technique for this endopros-thesis system [4, 6].

The following alternative procedures are consid-ered:– traction: only in extremely exceptional cases, as there

is a high risk of fatality;– replacement prosthetic stem inserted proximally us-

ing a cemented or uncemented technique, with or without additional plates;

– internal fixation with a plate only: especially B1 and C fractures;

– full replacement of the femur with a modular system: particularly if the bone defect extends significantly in a distal direction, after several replacement prosthe-ses and/or if there is already a long ipsilateral total knee joint replacement.

Operationsprinzip und -zielDurch Wechsel des gelockerten Prothesenschafts mit Wiederherstellung der korrekten Länge, Achse und Rotation des frakturierten Femurs und Implan-tation einer langschäftigen Revisionsprothese als in-tramedullärem Kraftträger zur semirigiden Überbrü-ckung der Fraktur- und Knochensubstanzdefektzone werden eine Knochenbruch- und Substanzdefekt-heilung erzielt und eine belastungsfähige Extremi-tät wiederhergestellt.

Surgical Principles and ObjectiveThe aim is healing of the broken bone or bone defect and reconstruction of an extremity that is capable of weight bearing by replacing the loosened prosthetic stem with restoration of the correct length, axial alignment and rotation of the fractured femur, and implantation of a long-stem revision prosthesis as an intramedullary load carrier to form a semirigid bridge across the fracture and the bone defect.



Vorteile• Direkter Zugang zum einliegenden gelockerten Im-

plantat und einfache Entfernung desselben.• Überbrückung der Fraktur- und Defektzone durch

einen intramedullären Kraftträger.• Auch für hochgradige Knochendefektsituationen

geeignet.• Distale Verriegelung des Revisionsschafts zur Er-

höhung der Primärstabilität.• Biologische Osteosynthese der periprothetischen

Fraktur ohne Kompromittierung der periostalen Blutversorgung.

• Schaffung günstiger Rahmenbedingungen für die Heilung der Knochendefektzone nach den Mecha-nismen der Knochenbruchheilung.

Nachteile• Relativ aufwendiger und technisch anspruchsvoller

Zugang.• Notwendigkeit längerfristiger postoperativer Teil-

belastung.• Eingeschränkter Implantathalt bei hochgradiger

Osteoporose und Kortikalisausdünnung im distalen Femur.

Indikationen• Periprothetische Femurschaftfraktur in der Region

des Prothesenschafts mit vorbestehender Locke-rung und/oder vorbestehendem Defekt im peripro-thetischen Knochenlager (Vancouver-Klassifika-tion Typ B2 und B3).

• Periprothetische Femurschaftfraktur in der Region des Prothesenschafts ohne vorbestehende Locke-rung und Knochendefekt, wenn eine Plattenosteo-synthese aufgrund der Frakturmorphologie oder anderer lokaler Faktoren nicht geeignet ist (Van-couver-Klassifikation Typ B1).

• Periprothetische Femurschaftfraktur distal des Pro-thesenschafts, wenn eine Plattenosteosynthese auf-grund der Frakturmorphologie oder anderer lokaler Faktoren nicht geeignet ist (Vancouver-Klassifika-tion Typ C).

Kontraindikationen• Allgemeine Kontraindikationen, wie Begleiter-

krankungen und Nichteignung für einen größeren Eingriff.

• Infekt im Prothesenlager oder in den umgebenden Weichteilen.

• Langschäftige Kniegelenktotalendoprothese im distalen Femurschaft.

Advantages• Direct approach to and simple removal of the loos-

ened implant.• Bridging of the fracture and the defective area with

an intramedullary load carrier.• Also suitable for severe bone defect situations.• Distal locking of the revision stem to increase pri-

mary stability.• Biological internal fixation of the periprosthetic

fracture without compromising the periosteal blood supply.

• Creation of favorable conditions for healing of the bone defect according to the mechanisms of frac-ture healing.

Disadvantages• Relatively complicated and technically demanding

approach.• Need for long-term postoperative partial weight

bearing.• Limited implant anchorage, if there is severe osteo-

porosis or thinning of the cortex in the distal femur.

Indications• Periprosthetic femoral shaft fracture in the region

of the prosthetic stem combined with loosening and/or defect in the periprosthetic bone (Vancou-ver classification type B2 and B3).

• Periprosthetic femoral shaft fracture in the region of the prosthetic stem without loosening or bone de-fect, if internal fixation with a plate is not suitable because of the fracture morphology or other local factors (Vancouver classification type B1).

• Periprosthetic femoral stem fracture distal to the prosthetic stem, if internal fixation with a plate is not suitable because of the fracture morphology or other local factors (Vancouver classification type C).

Contraindications• General contraindications such as concomitant dis-

eases or unsuitability for an extensive surgical pro-cedure.

• Infection of the implant bed or in the surrounding soft tissue.

• Long-stem total knee replacement in the distal fem-oral diaphysis.

• Relative: weakened substance in the distal femur with reduced holding power for the revision im-plant.



• Relativ: Geschwächte Substanz des distalen Femurs mit verminderter Haltekraft für das Revisionsim-plantat.

Patientenaufklärung• Großer Eingriff mit höherem allgemeinen Operati-

onsrisiko, intraoperativer Blutverlust und Transfu-sionsnotwendigkeit.

• Gefäß- und Nervenläsionen.• Notwendigkeit der Teilentlastung für einen län-

geren Zeitraum.• Ausbleiben der knöchernen Heilung und Notwen-

digkeit weiterer operativer Eingriffe.• Erneute Prothesenlockerung.• Postoperativer Infekt mit Notwendigkeit weiterer

operativer Behandlungen bis hin zum endgültigen Prothesenausbau, im Extremfall mit Verlust des Beins.

• Beinlängendifferenz und Torsionsabweichung.• Möglichkeit einer – ggf. wiederkehrenden – Aus-

renkung des Kunstgelenks mit Notwendigkeit der operativen Revision oder Bandagenbehandlung.

Operationsvorbereitungen• Meist ist eine sofortige operative Versorgung nicht

sinnvoll; deshalb zunächst, je nach Schmerzsympto-matik und Dislokationsgrad, Lagerung in Schaum-stoffschiene oder Tibiakopf-Extensionsbehandlung.

• Röntgenaufnahmen des Beckens, der betroffenen Hüfte und der kontralateralen Hüfte in zwei Ebe-nen, lange Röntgenaufnahme des betroffenen Oberschenkels in zwei Ebenen einschließlich der angrenzenden Gelenke.

• Erheben des Weichteilstatus unter Beachtung von Narben und Infektzeichen.

• Beurteilung der einliegenden Endoprothesenkom-ponenten, insbesondere der azetabulären Kompo-nente, unter besonderer Beachtung folgender Punkte:

– locker oder nicht locker? – Pfannenwechsel erforderlich? – Austausch des Inlays ggf. mit einer Sonderanferti-

gung notwendig? – Kompatibilität der Kopfgrößen der Pfanne einer-

seits und der vorgesehenen Komponenten ande-rerseits gegeben?

• Präoperative Planung mit Röntgenaufnahmen und Schablonen.

– Länge des Prothesenschafts: Die Spitze des Revi-sionsschafts sollte mindestens 10 cm distal der Fe-murosteotomie oder -fraktur liegen.

Patient Information• Major procedure with high level of general surgical

risks, intraoperative loss of blood, and need for transfusion.

• Lesions to the vessels and nerves.• Need for a long period of partial weight bearing.• Failure of bone healing and necessity of another

surgical procedure.• Further loosening of the implant.• Postoperative infection with necessity of further

surgical treatment including final removal of im-plant, in extreme cases with loss of the leg.

• Difference in leg lengths and torsional deviation.• Possibility of (recurring) dislocation of the artificial

joint with the necessity of surgical revision or ban-dage treatment.

Preoperative Work Up• Immediate surgical treatment is not usually sensi-

ble; therefore, depending on the pain and the level of displacement, the first treatment is placement in a foam splint or traction through the head of the tibia.

• X-rays of the pelvis, the affected hip and the contra-lateral hip in two planes, long leg X-rays of the af-fected thigh in two planes including the adjacent joints.

• Ascertaining the status of the soft tissue and noting any scars or signs of infection.

• Assessment of the component parts of the implant in situ, particularly the acetabular component, pay-ing special attention to the following points:

– loose or not loose? – is replacement of the acetabular component re-

quired? – is replacement of the inlay necessary, possibly with

a customized inlay? – compatibility of the head size with the acetabular

component and with the planned components?• Preoperative planning with X-rays and templates. – Length of the prosthetic stem: the tip of the revi-

sion stem should lie at least 10 cm distal to the femoral osteotomy or femoral fracture.

– Position of the locking bolts: these should be as proximal as possible (see above) in order to make use of as much of the thickest and most load-resis-tant cortex as possible.

– Thickness of the stem of the implant so that it can be seated sufficiently distally.

– Take the antecurvature of the stem into account, particularly with long-stem revision prostheses.



– Lage der Verriegelungsbolzen: Diese sollten so weit wie möglich (s.o.) proximal liegen, um mög-lichst dicke und tragfähige Kortikalis zu nutzen.

– Dicke des Prothesenschafts für einen hinrei-chenden distalen Sitz.

– Berücksichtigung der Antekurvation des Schafts, insbesondere bei längerschäftigen Revisionspro-thesen.

– Vorgesehene Länge der Osteotomie und deren Lagebeziehung zur Schaftprothese.

– Gegebenenfalls Planung des Pfannenwechsels, möglichst unter Wiederherstellung des ursprüng-lichen Pfannenzentrums.

– Ausgleich der Beinlänge, Planung des Offsets und der Halslänge.

• Allgemeine und anästhesiologische Vorbereitung des Patienten, insbesondere Ausgleich präopera-tiver Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaus-halts, Stoffwechselstörungen, ggf. Transfusionen, ggf. Digitalisierung; bereits präoperativer Beginn mit Atemgymnastik.

• Bereitstellung ausreichender Blutkonserven, Cell-saver.

• Unmittelbar präoperativ: Gabe eines Cephalospo-rins der zweiten Generation, später ggf. Modifika-tion nach intraoperativem Abstrich.

Instrumentarium und Implantate• Knochensieb mit ausreichend groß dimensionierten

Retraktoren (Hohmann-Hebel, Rechenhaken), Hochfrequenzdiathermie mit Schneidespitze.

• BiCONTACT-Revisionsschaft in verschiedenen Längen und Stärken (Aesculap AG, Am Aescu-lap-Platz, 78532 Tuttlingen).

• Implantatspezifisches Instrumentarium zur Schaft-präparation. Für den BiCONTACT-Revisions-schaft: A- und B-Revisionsraspeln, evtl. Raspeln für Standardprothese.

• Cerclage-Draht 1,25 mm, Deschamps-Nadel ver-schiedener Drehrichtung und Durchmesser.

• Handbohrer und Zementmeißel.• Oszillierende Säge.• Bohrer und röntgendurchlässiges Winkelgetriebe zur

distalen Verriegelung (Synthes GmbH, Im Kirchen-hürstle 4–6, 79224 Umkirch; alternativ bei kürzeren Revisionsschäften implantatspezifischer Zielbügel).

• Gegebenenfalls Instrumente und Implantate zum Pfannenwechsel, ggf. Austauschinlays bei fester Pfanne, aber Abrieb des Inlays.

– Planned length of the osteotomy and its position in relation to the stem prosthesis.

– Possibly planning of the replacement acetabular component, if at all possible with reconstruction of the original acetabular center.

– Equalizing leg length, planning the offset and the length of the neck.

• General and anesthetic preparation of the patient, particularly balancing preoperative electrolyte and water balance disorders, metabolic disorders, pos-sibly transfusion, possibly digitalization; begin pre-operative breathing exercises.

• Making available sufficient blood reserves, cell saver.• Just before the operation: administration of sec-

ond-generation cephalosporin, later possibly modi-fication following intraoperative swab.

Surgical Instruments and Implants• Tray of instruments for bone surgery including suf-

ficiently large-dimension retractors (Hohmann ele-vator, rake retractor), high-frequency diathermy with cutting tip.

• BiCONTACT revision stem in various lengths and strengths (Aesculap AG, Am Aesculap-Platz, 78532 Tuttlingen, Germany).

• Implant-specific instruments for stem preparation; for the BiCONTACT revision stem: A and B revi-sion rasps, rasps for standard prosthesis, if neces-sary.

• 1.25-mm cerclage wire, Deschamps needle with var-ious directions of rotation and diameters.

• Manual reamer and cement chisel.• Oscillating saw.• Drill bits and radiolucent angular gear system for dis-

tal locking (Synthes GmbH, Im Kirchenhürstle 4–6, 79224 Umkirch, Germany; alternatively, for shorter revision stems, implant-specific aiming device).

• If necessary, instruments and implants for replace-ment acetabular component, possibly replacement inlays where the acetabulum is intact but the inlay has rubbed off.

• Recommended: adapter system for modular length-ening of the neck and correction of the offset (Steck-system, Merete Medical GmbH, 12247 Berlin, Ger-many).

• Image intensifier.



• Empfehlenswert: Adaptersystem zur modularen Verlängerung des Halses und Korrektur des Offsets (Stecksystem, Merete Medical GmbH, 12247 Ber-lin).

• Bildwandler.

Anästhesie und Lagerung• Allgemeinanästhesie oder rückenmarknahes Anäs-

thesieverfahren.• Rückenlagerung auf geradem Tisch, kontralaterales

Bein etwas abgesenkt.

Anesthesia and Positioning• General anesthetic or epidural anesthetic.• Supine position on a flat table, contralateral leg

somewhat lowered.

Spina iliaca ant. sup.

Trochanter major

Abbildung 1Abdeckung: Desinfektion des gesamtes Beins, Beckens und Gesäßes, sterile Abdeckung, unterhalb des Kniegelenks ste-rile Wickelung. Abdecken bis über die Spina iliaca anterior su-perior hinaus, zirkuläres Abdecken des distalen Teils des Ti-sches, steriles Abdecken des Bildverstärkers, Berücksichtigung des seitlichen Durchleuchtens zur distalen Verriegelung mit dem röntgendurchlässigen Winkelgetriebe.Die Hautinzision beginnt knapp oberhalb der Spitze des Tro-chanter major; die Länge der Inzision hängt von der ge-planten Länge der Femurosteotomie ab, in der Regel reicht sie bis ca. 5 cm distal der Spitze der Schaftprothese. Subkutis und Faszie werden in ganzer Länge durchtrennt.

Figure 1Draping: disinfection of the whole leg, pelvis and buttocks, sterile draping, sterile wrapping below the knee joint. Drap-ing as far as the superior anterior iliac spine, circular draping of the distal part of the table, sterile draping of the image in-tensifier, bearing in mind the lateral view of the distal locking procedure using the radiolucent angular gear system.The skin incision should begin just above the tip of the great-er trochanter; the length of the incision depends on the planned length of the femoral osteotomy, usually extending as far as approximately 5 cm distal to the tip of the prosthetic stem. The whole length of the subcutis and fascia should be divided.

Operationstechnik

Abbildungen 1 bis 17

Surgical Technique

Figures 1 to 17



M. vastus lat.Faszienrand

Fascial rim

Trochanter major

Hochfrequenzdiathermie

High-frequency diathermy

Abbildung 2Mit der Hochfrequenzdiathermie wird nun der Musculus vastus lateralis in gesamter Länge von der Trochanterspitze bis zur distalen Spitze des Prothesenschafts im Schnittver-lauf durchtrennt. In dieser Operationsphase sollen keine Hohmann-Hebel am Femur eingesetzt werden, um jegli-ches Ablösen der Muskulatur vom Femurschaft und damit jede Durchblutungsstörung zu vermeiden. Querende Ge-fäße werden gefasst und gezielt koaguliert oder umsto-chen.

Figure 2The high-frequency diathermy is now used to divide the vastus lateralis muscle over the whole length from the tip of the trochanter to the distal tip of the prosthetic stem along the line of the incision. In this phase of the operation, a Hohmann elevator is not used on the femur, in order to avoid any detachment of the muscles from the femoral shaft and any impairment of blood flow. Traversing vessels are grasped and treated by fine diathermy or transfixed.

M. vastus lat.

Fraktur

Fracture

Abbildung 3Der Musculus vastus lateralis ist gespalten, das proximale Femur mitsamt der periprothetischen Fraktur sparsam ex-poniert. Der Einsatz von Rechenhaken vermeidet das Ab-streifen der Muskulatur vom Femur.

Figure 3The vastus lateralis muscle is divided and the proximal fe-mur together with the periprosthetic fracture is sparingly exposed. The use of a rake retractor avoids stripping the muscles from the femur.

Ausgedünnte Kortikalis

Thinning of the cortex

Osteolyse

Osteolysis

Zement

Cement

Fraktur

FractureZement

Cement

Abbildung 4Mit dem Bildverstärker wird die Höhe der Osteotomie ex-akt festgelegt; diese sollte knapp proximal der Spitze des Prothesenschafts und des Zementköchers liegen.

Figure 4The image intensifier is used to precisely establish the level of the osteotomy; this should lie just proximal to the tip of the prosthetic stem and the cement mantle.



Hohmann-Hebel

Hohmann elevator

Hohmann-Hebel

Hohmann elevator

1,25-mm-Cerclage-Draht

1.25-mm cerclage wire

Deschamps-Unterbindungsnadel

Deschamps needle

Abbildung 5Distal der radiologisch identifizierten Prothesenschaftspit-ze wird der Femurschaft exponiert, und hier werden nun erstmals Hohmann-Hebel eingesetzt. Der Femurschaft wird mit einer Deschamps-Nadel umfahren, und eine zir-kuläre Sicherungscerclage wird mit einem 1,25-mm-Cerclage-Draht gelegt und angezogen.

Figure 5The femur is exposed distal to the radiologically identi-fied tip of the prosthetic stem, and the Hohmann elevator is now used here for the first time. The femoral dia-physis is encircled by a Deschamps needle and a circular safety cerclage using 1.25-mm cerclage wire is applied and tightened.

3,5-mm-Bohrlöcher(distales Ende dergeplanten Osteotomie)

3.5-mm drill holes(distal end of the plannedosteotomy)

Hohmann-Hebel

Hohmann elevator

Hohmann-Hebel

Hohmann elevator

FertiggestellteCerclage

Preassembledcerclage

Abbildung 6Planung der lateralen Femurosteotomie unter Einbezie-hung der Fraktur: Das distale Ende der geplanten Osteoto-mie wird mit einem Bohrloch (3,5 mm) markiert, daran schließen sich semizirkulär nach ventral weitere Bohrlö-cher zur distalen Begrenzung des geplanten ventrolate-ralen „Deckels“ an.

Figure 6Planning the lateral femoral osteotomy to include the frac-ture. The distal end of the planned osteotomy is marked with a drill hole (3.5 mm), and then additional drill holes are made in an anterior semicircular direction to mark the distal margin of the planned anterolateral “bone shell”.

Hohmann-Hebel

Hohmann elevator

Spülung

Irrigation

Oszillierende Säge

Oscillating saw

Abbildung 7Die laterale Osteotomie wird unter kontinuierlicher Spü-lung und Einbeziehung der Fraktur durchgeführt. Sie wird proximal einschließlich des Trochanter major bis zu dessen Spitze geführt, distal endet sie am Begrenzungsbohrloch; hier muss darauf geachtet werden, dass das Femur distal des Begrenzungslochs nicht beschädigt wird.

Figure 7The lateral osteotomy is performed under continuous irri-gation and should include the fracture. Proximally, it should include the greater trochanter as far as its tip and, distally, it should end at the boundary drill hole; care must be taken that the femur distal to the boundary drill hole is not dam-aged.



3,5-mm-Bohrlöcher(distales Ende dergeplanten Osteotomie)

3.5-mm drill holes(distal end of the plannedosteotomy)

Prothese

Prosthesis

Arthrodesenspreizer

Arthrodesis spreader

AusgedünnteFemurkortikalis

Thinning of thefemoral cortex

Osteolyse

Osteolysis

Schlanker, gebogenerMeißel

Thin, curved chisel

Schlanker, gebogenerMeißel

Thin, curved chisel

Abbildung 8Der Osteotomiespalt wird mit dem Arthrodesensprei-zer und ggf. zusätzlich mit einem breiten Meißels auf-gespreizt; durch diesen Spalt gehen wir mit einem schlanken, gebogenen Meißel ein. Dabei wird der Mei-ßel ventral der einliegenden Prothese nach medial vorgeschoben, und die mediale Femurkortikalis wird zentral vom Knochenrohr her in ganzer Länge mehr-fach perforiert (Insert).

Figure 8The osteotomy gap should be spread with an arthrod-esis spreader and possibly also with a broad chisel; the gap is entered using a thin, curved chisel. The chis-el is held anterior to the prosthesis and advanced in an intramedullary approach toward the medial as-pect. The medial femoral cortex is perforated several times all the way of the osteotomy (insert).

Abbildung 9Der ventrolaterale Deckel des Femurs wird schrittweise hochgeklappt; dabei wird die mediale Kortikalis entlang den transmedullär angebrachten Perforationen aufgebro-chen. Jetzt können Hohmann-Hebel zum Hochhalten des „Deckels“ verwendet werden. Gegebenenfalls liegen, je nach Morphologie der periprothetischen Fraktur, auch mehrere ventrale Fragmente vor. Zur Erhaltung der Vasku-larität muss während des ganzen Vorgangs darauf geach-tet werden, dass die den ventralen „Deckel“-Fragmenten anhaftende Muskulatur nicht abgestreift wird.

Figure 9The anterolateral femoral bone shell is lifted in stages, breaking through the line of transmedullary perforations along the medial cortex. The Hohmann elevator is now used to hold up the “bone shell”. Depending on the mor-phology of the periprosthetic fracture, there may also be several anterior fragments. To maintain vascularity, care must be taken throughout the procedure that the mus-cles attached to the anterior “bone shell” fragment are not stripped off.



Prothesenschaft

Prosthetic stem

Zementreste

Residual cement

Abbildung 10Die Schaftprothese liegt mitsamt dem umgebenden Zement-mantel semizirkulär frei. Der distale Anteil des Prothesen-stiels wird unter manuellem Zug aus dem Schaft heraus-gezogen. Nach Resektion von Narbengewebe aus dem Kopf-Hals-Bereich kann der Prothesenschaft mitsamt dem Prothesenkopf entfernt werden. Durch weitere Entfernung von Narbengewebe wird die Pfanne exponiert und überprüft. Nötigenfalls wird zu diesem Zeitpunkt der Operation der Pfannenwechsel vorgenommen. Danach entfernen wir die ventralen Anteile des Zementköchers und das umliegende Granulationsgewebe mit Meißeln und scharfen Löffeln; meh-rere Abstriche und Gewebeproben werden zur bakteriolo-gischen Untersuchung eingeschickt. Zementreste und Granu-lationsgewebe aus der dorsalen Schale des proximalen Fe-murs und unterhalb der Spitze der ehedem einliegenden Prothese werden ebenfalls entfernt.

Figure 10The prosthetic stem together with the surrounding cement mantle is now visible through the semicircular aperture. The distal part of the prosthetic stem is pulled out of the femoral diaphysis by manual traction. After resection of scar tissue from the head and neck area, the prosthetic stem is re-moved together with the prosthesis head. The removal of fur-ther scar tissue exposes the acetabulum for examination. If necessary, replacement of the acetabular component is car-ried out at this point of the operation. We then remove the anterior parts of the cement mantle and the surrounding granulation tissue using chisels and sharp spoons; several swabs and tissue samples are sent for bacteriologic examina-tion. The remaining cement and granulation tissue are also removed from the posterior part of the proximal femur and from below the tip of the former prosthesis.

Markierung

Marking

Abbildung 11Für die weiteren Operationsschritte leichte Adduktion des Beins; dabei wird die Neutralrotation in Bezug auf die Knie-scheibe genau eingehalten. Der Krafteinsatz hierfür muss ge-nau dosiert werden, um zusätzliche Frakturen, insbesondere distal der Sicherungscerclage, zu vermeiden. Der diaphysäre Anteil des Femurschafts wird jetzt mit Revisionsraspeln Typ A aufsteigender Größe aufbereitet. Das Ziel hierbei ist ein mög-lichst langstreckiger fester kortikaler Kontakt zur Press-fit-Verankerung des Revisionsschafts. Die Insertionstiefe der Revisionsraspel entspricht der Markierung, welche die Spitze des Trochanter major angibt. Verschiedene Markierungen entsprechen dabei den verschieden langen Revisionsschäften (240 mm, 290 mm). Anschließend wird das Prothesenlager unterhalb der trochantären Region mit Revisionsraspeln Typ B vorbereitet. Diese Präparation ist bei langstreckiger Osteo-tomie verzichtbar.

Figure 11Throughout the next stages of the operation, the leg is slight-ly adducted to maintain precise neutral rotation in relation to the patella. The strength used for this must be precisely ap-plied in order to avoid additional fractures, particularly distal to the safety cerclage. The diaphyseal part of the femoral stem is now prepared using type A bone revision rasps of in-creasing size. The aim of this is to achieve as long a stretch of firm cortical contact as possible for press-fit locking of the re-vision stem. The depth of insertion of the revision bone rasp corresponds to the marking provided by the tip of the greater trochanter. The various markings correspond to the differ-ent-length revision stems (240 mm, 290 mm). The implant bed is then prepared below the trochanteric region using type B revision bone rasps. This preparation may be avoided with a long osteotomy.



Ziellehre

Aiming device

Abbildung 12Auswahl und Montage der definitiven Revisionsprothese an das Insertionsinstrument und, falls später die distale Verrie-gelung mittels Zielbügel vorgesehen ist, Montage und exakte Justierung des Zielbügels ex situ.

Figure 12Selection and assembly of the definitive revision prosthesis onto the insertion instrument and, if distal locking using an aiming device is planned for later, assembly and exact adjust-ment of the aiming device ex situ.

Patella

Hammer

15°

Abbildung 13Der Revisionsschaft wird in das diaphysäre Femur ein-geführt und eingeschlagen. Dabei wird die Antetor-sion von 15° beachtet. Ziel ist die feste Verankerung des Revisionsschafts in der Diaphyse durch Verklemmung, andererseits muss eine distale Schaftsprengung auf jeden Fall vermieden werden. Im Hinblick auf die Inser-tionstiefe orientiert man sich an der Trochanterspitze (die Schulter der Prothese sollte etwa 1 cm darunter zu liegen kommen) und/oder an der präoperativen Pla-nung (Abstand der Osteotomie von der Prothesen-schulter).

Figure 13The revision stem is introduced into the diaphyseal femur and hammered in. The prosthesis should be rotated externally by 15°. The aim is firm anchorage of the revision stem in the diaphysis by press-fit applica-tion, but distal bursting of the diaphysis must be avoided at all costs. For the insertion depth, we should look at the tip of the trochanter (the shoulder of the prosthesis should come to lie approximately 1 cm be-low it) and/or refer to the preoperative planning (distance of the osteotomy from the shoulder of the prosthesis).



Probekopf

Trial head

Pfanne

Acetabular component

Cerclage

Abbildung 14Das Insertionsinstrument wird abgenommen, der Probekopf aufgesteckt und die Prothese reponiert. Dabei sollte die dis-tale Verankerung so festen Halt bieten, dass ein weiteres Hin-einrutschen des Schafts in die Diaphyse vermieden wird. Nach der Reposition wird die Situation auf eine korrekte Arti-kulation, die Luxationsneigung, die Weichteilspannung und ein mögliches knöchernes Impingement geprüft. Gegebe-nenfalls sind eine Korrektur der Insertionstiefe des Schafts und/oder die Wahl einer anderen Halslänge erforderlich.

Figure 14The insertion instrument is removed, the trial head mounted, and the prosthesis repositioned. The distal locking should provide a firm hold so that further slipping of the stem into the diaphysis is avoided. After repositioning, the situation is checked for correct articulation, tendency to dislocation, soft-tissue tension, and possible bone impingement. If neces-sary, the depth of insertion of the stem should be corrected and/or another neck length should be selected.



Korrekte Artikulation

Correct articulation

Offset und Impingement

Offset and impingement

AbstandProthesenschulterzu Trochanterspitze

Distance from the shoulder of the prosthesis to the tip of the trochanter

Korrekte intramedulläre Lagea.p. und seitlich

Correct intramedullary position AP and lateral

Abstand Osteotomie zuProthesenspitze (mind. 10 cm)

Distance from the osteotomyto the tip of the prosthesis (at least 10 cm)

Abstand Osteotomie zu1. Verriegelungsloch (mind. 5 cm)

Distance from the osteotomyto the first locking hole (at least 5 cm)

Abbildung 15Nach der mechanischen Testung wird die Kontrolle im Bild-verstärker vorgenommen. Dabei müssen der proximale und distale Prothesenanteil dargestellt werden, Letzterer auch im seitlichen Strahlengang. Zu beachten sind insbesondere:a) korrekte Artikulation,b) Abstand der Prothesenschulter von der Trochanterspitze

als ein Parameter der korrekten Insertionstiefe,c) Offset und radiologische Hinweise auf Impingement,d) Abstand der Osteotomie zum ersten Verriegelungsloch

(mindestens 5 cm),e) Abstand der Osteotomie zur Prothesenspitze (mindestens

10 cm),f) korrekte intramedulläre Lage des Prothesenschafts distal,

insbesondere auch im seitlichen Strahlengang (cave: ven-trale Schaftperforation bei stark antekurviertem Femur).

Figure 15After mechanical testing the situation should be checked using the image intensifier. This must show the proximal and distal parts of the prosthesis, the latter also in lateral view. Particular points to note:a) correct articulation,b) distance of the shoulder of the prosthesis from the tip of

the trochanter, representing a parameter indicating correct insertion depth,

c) offset and radiologic information on impingement,d) distance of the osteotomy to the first locking hole (at least

5 cm),e) distance of the osteotomy to the tip of the prosthesis (at

least 10 cm),f) correct distal intramedullary position of the prosthetic

stem, particularly in lateral view as well (NB: risk of anterior stem perforation, if there is obvious antecurvature of the femur).



Abbildungen 16a und 16bZur distalen Verriegelung stehen zwei Optionen zur Verfü-gung:a) Verriegelung mit dem Zielbügel.Hierzu müssen die Hüfte wieder luxiert und das Insertions-instrument aufgeschraubt werden; anschließend wird der Zielbügel exakt in der zuvor getesteten Position (Rastung!) aufgesteckt und arretiert. Über die Zielhülse und kleine Hilfs-inzisionen werden nun die Verriegelungslöcher mit dem 3,8-mm-Bohrer angelegt; die diesseitige Kortikalis muss we-gen der konischen Form der Verriegelungsbolzen zumindest bei kräftiger Kortikalis mit dem 4,5-mm-Bohrer überbohrt werden. Nach Längenmessung wird der erste Verriegelungs-bolzen eingebracht; anschließend wird der Vorgang für den zweiten Verriegelungsbolzen wiederholt.b) Verriegelung mit röntgendurchlässigem Winkelgetriebe über Bildverstärker.Wir verriegeln in reponierter Position; das zu operierende Bein wird durch Unterpolsterung leicht angehoben und das kontralaterale Bein etwas abgesenkt. Das distale Ende der Schaftprothese muss in exakt seitlichem Strahlengang einge-stellt werden; das jeweilige Verriegelungsloch muss rund und im Zentralstrahl, d.h. in der Mitte des Bildschirms erscheinen (Insert 1). Das Bild und die Realität sollten zur Erleichterung der Verriegelung in gleicher Weise orientiert sein. Der Bohrer wird unter Durchleuchtung von anterior oder posterior an das Verriegelungsloch angenähert („erst die korrekte Stelle …“, Insert 2), und anschließend wird er unter Durchleuchtung in den Zentralstrahl eingeschwenkt („… dann die richtige Richtung“, Insert 3). Nach Anlegen des Bohrlochs wird die diesseitige Kortikalis wegen der konischen Form der Verriege-lungsbolzen zumindest bei kräftiger Kortikalis mit dem 4,5-mm-Bohrer überbohrt. Nach Längenmessung wird der erste Verriegelungsbolzen eingebracht; anschließend wird der Vorgang für den zweiten Verriegelungsbolzen wiederholt.Nach Einbringen der Verriegelungsbolzen muss, unabhängig von der verwendeten Methode, anteroposterior (a.p.) und seitlich durchleuchtet werden, um die Länge und korrekte Position der Bolzen im Verriegelungsloch zu überprüfen.

Figures 16a and 16bTwo options are available for distal locking:a) Locking with the aiming device.For this, the hip must be dislocated again and the insertion instrument mounted; the aiming device must then be pre-cisely placed and locked in the previously tested position (lock into place!). The locking holes are now drilled with the help of the aiming sleeve and the small guide incisions, using the 3.8-mm-drill bit; the cortex on this side must be over-drilled with the 4.5-mm-drill bit, at least if the cortex is strong, because of the conical form of the locking bolts. After measuring the length, the first locking bolt is introduced, and then the process is repeated for the second locking bolt.b) Locking with the radiolucent angular gear system for distal locking with image intensification.Locking is carried out after reduction; the leg being operated on is slightly elevated by placing a cushion beneath it and the contralateral leg is slightly lowered. The distal end of the prosthetic stem must be set in exact lateral alignment; each locking hole must be round and centered, i.e., appear in the middle of the screen (insert 1). The image and the actual situ-ation should be oriented in the same direction to make lock-ing easier. Under image intensification, the drill bit is brought closer to the locking hole either from posterior or anterior (“not until the correct position …”, insert 2), and then the drill bit is moved into line with the central beam (“… then the right direction”, insert 3). After making the drill hole, the cor-tex on this side should be overdrilled with a 4.5-mm drill bit, at least if the cortex is strong, because of the conical form of the locking bolt. After measuring the length, the first locking bolt is introduced, and then the process is repeated for the second locking bolt.Whatever the method used, anteroposterior (AP) and lateral images should be taken after the locking bolts have been in-troduced in order to check the length and the correct position of the bolt in the locking hole.

1

2 3

a

b



Deschamps-Unterbindungsnadel

Deschamps needle

PE-Pfanne

PE acetabular component

Abbildungen 17a und 17bNach definitiver Reposition mit dem endgültigen Kopf wer-den die ventralen Knochendeckel reponiert und temporär mit Repositionsklemmen gehalten; zwei knochennah geführte Cerclagen reichen zur Befestigung in der Regel aus (a). Auch dabei muss erneut das Ablösen der Muskulatur und damit eine Beeinträchtigung der Vaskularität der ventralen Frag-mente vermieden werden. Die trochantären dorsalen wie ventralen Fragmente werden an der Antirotationsfinne der Prothese mit Cerclage-Draht sicher fixiert, um die Zugkräfte der Glutealmuskulatur auf diese Fragmente zu kompensieren und die Entwicklung einer Pseudarthrose zu verhindern (b).Die Wunde verschließen wir nach Einlage einer tiefen Draina-ge an den Femurschaft sowie einer subfaszialen und einer subkutanen Redon-Drainage.

Figures 17a and 17bAfter definitive reduction with the final head, the anterior bone shell is repositioned and temporarily held with reduc-tion clamps; two cerclage wires close to the bone are usually sufficient for fixation (a). The muscle must also be released again to prevent impairment of the vascularity of the anteri-or fragments. The trochanteric posterior and anterior frag-ments are securely fixed to the antirotation fin of the pros-thesis with cerclage wire, in order to compensate for traction of the gluteal muscles on these fragments and prevent the development of pseudarthrosis (b).We close the wound after placing deep drains into the femo-ral shaft as well as subfascial and subcutaneous Redon drains.

a b



Besonderheiten• Eine Spongiosaplastik ist in der Regel am Femur

nicht notwendig, auch größere knöcherne Defekt heilen nach den Mechanismen der Frakturheilung aus. Bei sehr ausgedehnten Knochendefekten kann eine zusätzliche Spongiosaplastik sinnvoll sein, ins-besondere dann, wenn langstreckig eine mediale knöcherne Kontinuität fehlt. Hierzu gibt es ver-schiedene Optionen:– autogene Spongiosa vom ipsilateralen vorderen

Beckenkamm: angesichts der zusätzlichen Morbi-dität durch den Entnahmeeingriff nur selten indi-ziert;

– allogene kryokonservierte Spongiosa aus der Knochenbank: wegen verfahrensmäßiger Aufla-gen und forensischer Probleme immer weniger praktikabel;

– zellaugmentiertes Allograft: prozessiertes, gerei-nigtes, desantigenisiertes und strahlensterilisiertes Knochenpräparat, welches durch Beimpfung mit autogenen Vorläuferzellen nach intraoperativer Knochenmarkpunktion an Tibiakopf oder Becken-kamm mit der Jamshidi-Nadel versehen wird.

Postoperative Behandlung• Bettruhe für 1 Woche bis 10 Tage, abhängig von den

Wundverhältnissen und vom Allgemeinzustand.• Während der Bettruhe müssen Adduktion und Au-

ßenrotation vermieden werden.• Entfernung oberflächlicher Drainagen ab dem 2.

Tag, Entfernung der tiefen Drainagen je nach För-dermenge ab dem 3.–5. Tag.

• Fortführung der intraoperativ begonnenen Antibio-tikatherapie für 10 Tage, ggf. Modifikation nach dem Ergebnis des intraoperativ entnommenen Ab-strichs.

• Hoher Sitz an der Bettkante ab dem 10.–14. Tag (Kreislaufadaptation).

• Aufstehen mit 20 kg Teilbelastung ab dem 14. Tag.• Röntgenkontrolle der Hüfte mit Oberschenkel in

zwei Ebenen sowie Beckenübersicht nach dem Auf-stehen und erneut vor Entlassung.

• Belastungssteigerung 10 kg/Woche ab der 12. Wo-che, ggf. modifizierter Belastungsaufbau je nach Röntgenkontrollen.

• Abtrainieren der Unterarmgehstützen frühestens nach 6 Monaten.

• Entfernung der distalen Verriegelungsbolzen nach radiologischem Nachweis der Konsolidierung und des Remodelings des proximalen Femurs, frühes-tens nach 12–24 Monaten.

Special Considerations• Cancellous bone graft is not normally necessary for

the femur, as even larger bone defects heal accord-ing to the mechanisms of fracture healing. With very extensive bone defects, an additional cancellous bone graft may be prudent, especially if medial bone continuity is lacking over a long distance. There are various options for this:

– autologous cancellous bone from the ipsilateral anterior iliac crest: this is rarely indicated in view of the additional morbidity caused by the harvest-ing procedure;

– allogenous cryopreserved cancellous bone from a bone bank: this is less and less practical because of conditions placed on the procedure and forensic problems;

– cell-augmented allograft: processed, cleaned, deantigenized bone product sterilized by radia-tion, which is inoculated with autologous stem cells following intraoperative bone marrow punc-ture at the head of the tibia or the iliac crest using a Jamshidi needle.

Postoperative Management• Bed rest for 1 week to 10 days, depending on the

wound conditions and the general condition.• During the period of bed rest, adduction and lateral

rotation must be avoided.• Removal of superficial drainage after the 2nd day,

removal of the deep drainage depending on the out-put quantity from the 3rd–5th day.

• Continue the antibiotic treatment commenced during the operation for 10 days; change, if necessary, after the results of the swab taken during the operation.

• Sitting upright on the edge of the bed from 10th–14th day (adaptation of circulation).

• Standing with 20 kg partial weight bearing from 14th day.

• X-ray checks of the hip with thigh in two planes and pelvic view after standing up and again before dis-charge.

• Increase in weight bearing by 10 kg/week from week 12; if necessary, modification of the increase in weight bearing depending on the X-ray checks.

• Gradual reduction of the use of crutches after 6 months at the earliest.

• Removal of the distal locking bolts after radiologic evidence of consolidation and remodeling of the proximal femur, after 12–24 months at the earliest.



Fehler, Gefahren, Komplikationen• Fraktur der dorsalen Schale des proximalen Fe-

murs: Einbindung in die Stabilisierung mit Cercla-gen, ansonsten unerheblich, solange die Vaskulari-tät der Fragmente nicht gestört wird.

• Nichtpassen des proximalen Femurs zum bereits distal eingeführten Prothesenschaft, insbesondere im Hinblick auf die Antekurvation oder die proximale Schaftgeometrie: Querosteotomie der dorsalen Scha-le zur Anpassung der Kurvation oder Verwendung der A- und B-Osteoprofiler aus dem Instrumenta-rium für den Standardschaft zur Anpassung der Geo-metrie des proximalen Schafts an die Prothese.

• Kein distale Verklemmung (Press-fit): Verwendung eines dickeren Prothesenschafts.

• Fraktur des distalen/diaphysären Femurschafts: Längeren Schaft zur noch weiter distal gelegenen Verankerung verwenden.

• Perforation der Prothesenspitze durch die ventrale Kortikalis: Gebogenen Revisionsschaft verwenden.

• Unzureichende Stabilität der Artikulation nach Re-position und distaler Verriegelung: Kopf mit länge-rem Hals verwenden, ggf. mit Stecksystem zur mo-dularen Verlängerung des Halses (bis 7XL) und Vergrößerung des Offsets.

• Postoperative einmalige Luxation: Reposition, ggf. in Narkose, vorübergehende Immobilisierung, bei leichtgängiger Reposition luxationsverhin-dernde Bandage (Hohmann-Bandage, Newport- Orthese).

• Postoperative wiederkehrende Luxation: Operative Revision, Korrektur fehlplatzierter Implantatkom-ponenten (z.B. Pfannenposition, Antetorsion des Schafts), Vermehrung des Offsets durch Stecksys-tem, Verwendung eines längeren Halses, Distalisie-rung des Trochanterfragments und des Ansatzes der Glutealmuskulatur.

• Hämatom, Serom: Revision mit Ausräumung, ggf. temporäre Einlage eines drainagenarmierten Wundschwamms (Coldex, Vacuseal). Die Indika-tion zur Revision sollte zur Prophylaxe eines Infekts großzügig gestellt werden.

• Ausbleiben der knöchernen Heilung: Revision, Spongiosaplastik (Optionen s.o.), ggf. zusätzliche Stabilisierung durch Transfer der autogenen Fi bula.

• Infekt: Bei Frühinfekt Revision mit Débridement evtl. sinnvoll; bei ausgedehntem Infekt Entfernung sämtlichen Fremdmaterials; nach Konsolidierung der Infektsituation wohl zumeist Anstreben einer Girdlestone-Situation mit temporärer Osteosyn-

Errors, Hazards, Complications• Fracture of the posterior cup of the proximal femur:

include in the stabilization with cerclage wires, oth-erwise insignificant, unless the vascularity of the fragments is disturbed.

• Failure of the proximal femur to fit the distal pros-thetic stem, particularly with regard to anterior fem-oral curvature or proximal stem geometry: trans-verse osteotomy of the posterior cup to adjust the curvature or use of an A or B bone profiler from the instrument set for the standard stem to adjust the geometry of the proximal shaft to the prosthesis.

• No sufficient distal press fit: use of a thicker pros-thetic stem.

• Fracture of the distal/diaphyseal femoral shaft: use a longer stem for even more distal anchorage.

• Perforation of the tip of the prosthesis through the anterior cortex: use a curved revision stem.

• Insufficient stability during articulation following reduction and distal locking: use a head with a long-er neck, possibly with a modular system for length-ening the neck (up to 7XL) and enlargement of the offset.

• Single postoperative dislocation: reduction, if nec-essary, under anesthetic, temporary immobiliza-tion, bandage to prevent dislocation (Hohmann bandage, Newport orthosis), if reduction is straight-forward.

• Recurring postoperative dislocation: surgical revi-sion, correction of wrongly placed implant compo-nents (e.g., position of acetabular component, ex-ternal rotation of the stem), increase in the offset using a modular system, use of a longer neck, distal-ization of the trochanteric fragments and the attach-ment of the gluteal muscles.

• Hematoma, seroma: revision with excision, possibly temporary insertion of a wound sponge equipped with drains (Coldex, Vacuseal). Be generous in de-ciding that revision is indicated, in order to avoid an infection.

• Nonunion: revision, cancellous bone graft (for op-tions see above), possibly additional stabilization by autologous fibular transfer.

• Infection: for early infection, revision with de-bridement may be prudent; for extensive infection, removal of all foreign material; after stabilization of the infection situation, probably for most cases try a Girdlestone procedure with temporary inter-nal fixation of the proximal femur protected by permanent drainage, until the implant can be re-moved again.



these des proximalen Femurs unter dem Schutz ei-ner Dauerdrainage, bis das Implantat wieder ent-fernt werden kann.

Ergebnisse (Abbildung 18)Im Zeitraum zwischen 1992 und 2001 wurden 21 Pati-enten mit periprothetischer Femurfraktur und vorbe-stehendem, z.T. ausgeprägtem Knochensubstanzde-fekt operiert (13 Frauen, acht Männer, Durchschnitts-alter 71,2 Jahre [43–86 Jahre]).

Results (Figure 18)From 1992 to 2001, we operated on 21 patients with periprosthetic femoral fractures and bone defects, some of which were severe (13 women, eight men, mean age 71.2 years [43–86 years]).

In detail, eight patients had a periprosthetic Van-couver type B2 fracture (loosening of the stem) and 13 patients a Vancouver type B3 fracture (bone sub-stance defect).

In all cases, a transfemoral replacement of the stem was carried out in the above manner; distal locking of

Abbildungen 18a bis 18cPatient D.A., männlich, 69 Jahre.a) Unfalltag: Periprothetische Fraktur Vancouver Typ B3 mit vorbestehendem Knochendefekt und vorbestehender Locke-rung. Zusätzliche Pfannenlockerung mit ausgeprägtem aze-tabulären Defekt.b) Postoperative Röntgenkontrolle: Schaftwechsel über trans-femoralen Zugang, distale Verriegelung des zementfreien Re-visionsschafts, gleichzeitig Pfannenaufbauplastik mit Ab-stützring, Spongiosaplastik mit allogener kryokonservierter Bankspongiosa am Schaft und im Sinne der Azetabuloplastik.c) Kontrolle nach 5 Jahren: Knöcherne Konsolidierung der Fraktur mit gutem Remodeling des proximalen Femurs. Ein-sinken der Revisionsprothese um 5 mm nach Bruch der Bol-zen, dann kein weiteres Nachsinken mehr. Stabile Veranke-rung des Revisionsimplantats. Gute Funktion, Harris-Hip-Score 86 Punkte.

Figures 18a to 18cPatient D.A., male, 69 years.a) Day of accident: Vancouver type B3 periprosthetic fracture with existing bone defect and loosening. Additional loosen-ing of the acetabular component with severe acetabular de-fect.b) Postoperative X-ray check: replacement stem via transfem-oral approach, distal locking of the uncemented revision stem, reconstruction of the acetabulum at the same time with a support ring, cancellous bone graft with allogenous cryopreserved cancellous bone from a bone bank for the stem and reconstruction of the acetabulum.c) Follow-up after 5 years: osseous consolidation of the frac-ture with good remodeling of the proximal femur. Sinking of the revision prosthesis by 5 mm following breakage of the bolt, then no further sinking. Stable anchoring of the replace-ment implant. Good function, Harris Hip Score 86 points.

a b c



Im Einzelnen lagen bei acht Patienten eine peripro-thetische Fraktur Typ Vancouver B2 (Schaftlocke-rung) und bei 13 Patienten eine Fraktur Typ Vancou-ver B3 (Knochensubstanzdefekt) vor.

In allen Fällen transfemoraler Schaftwechsel in der oben dargestellten Technik; lediglich bei einem Pati-enten wurde bei sehr gutem distalen Press-fit auf eine distale Verriegelung der Schaftprothese verzichtet.

Zeitgleich mit der operativen Behandlung der pe-riprothetischen Fraktur wurde bei elf Patienten zu-sätzlich die Pfanne gewechselt. In all diesen Fällen wurde aufgrund des auch azetabulären Knochensubs-tanzdefekts ein Abstützring implantiert [17].

Bei acht Patienten mit ausgedehntem Knochen-substanzdefekt wurde eine Spongiosaplastik mit allo-gener kryokonservierter Spongiosa vorgenommen.

Der postoperative Verlauf war in allen Fällen kom-plikationslos, bei keinem Patienten kam es zu einer Wundheilungsstörung oder einem lokalen Infekt.

Zwei Patienten erlitten 2 und 3 Wochen nach dem Schaftwechsel im Rahmen eines erneuten Sturzes eine weitere periprothetische Fraktur, welche in einem Fall mit einer Plattenosteosynthese behandelt wurde; bei dem zweiten Patienten wurde ein längerer Revisions-schaft implantiert.

Bei einem Patienten wurden die lokal irritierenden Cerclagen entfernt, bei vier Patienten wurden nach knöcherner Heilung die Verriegelungsbolzen entfernt, und bei einem Patienten war wegen unzureichender knöcherner Heilung eine sekundäre Spongiosaplastik am Femurschaft notwendig.

Bei allen Patienten kam es zur knöchernen Heilung, wobei die Fraktur nach im Mittel 5,6 Monaten (3–11 Monate) als jeweils radiologisch konsolidiert angese-hen wurde.

Bei vier Patienten kam es im weiteren Verlauf nach Entfernung oder Bruch der Verriegelungsbolzen zu einem signifikanten Einsinken des Revisionsschafts, so dass erneute Wechseloperationen vorgenommen werden mussten; bei drei dieser Patienten waren das proximale Femur inzwischen jedoch so gut restituiert und sowohl die periprothetische Fraktur als auch die Osteotomie verheilt, dass jeweils Standardprothesen mit proximaler Verankerung verwendet werden konn-ten (zweimal zementiert, einmal zementfrei); lediglich bei einem Patienten war die abermalige Verwendung eines Revisionsschafts angezeigt. Bei fünf weiteren Patienten wurde im Verlauf ein initiales geringes Nachsinken des Prothesenschafts nach Bruch oder Entfernung der Bolzen festgestellt; die durchschnitt-liche Setzbewegung betrug dabei 6,4 mm (5–9 mm); im

the prosthetic stem was unnecessary in only one pa-tient, where the distal press fit was very good.

In eleven patients, additional replacement of the ac-etabular component was carried out at the same time as the surgical treatment of the periprosthetic fracture. In all these cases, a support ring was implanted because of an additional acetabular bone substance defect [17].

In eight patients with extensive bone loss, a cancel-lous bone graft with allogenous cryopreserved cancel-lous bone was carried out.

There were no complications after the operation in any of the cases and none of the patients had problems with wound healing or developed a local infection.

Two patients suffered another periprosthetic frac-ture 2 and 3 weeks after the stem replacement as a re-sult of another fall; in one case, this was treated with a plate, and in the second patient, a longer revision stem was implanted.

In one patient, the cerclage caused local irritation, so it was removed; four patients had the locking bolts removed after bone healing, and in one patient, a sec-ondary cancellous bone graft was necessary at the fem-oral shaft because of insufficient bone healing.

Bone healing was successful in all patients; the frac-ture appeared radiologically consolidated after a mean of 5.6 months (3–11 months).

In four patients, there was later significant sinking of the revision stem after removal or breaking of the locking bolts, so a further replacement operation had to be carried out; in three of these patients, however, the proximal femur had in the meantime become so reconstituted and both the periprosthetic fracture and the osteotomy had healed so well that a standard pros-thesis was used in each case with proximal anchoring (twice cemented, once uncemented); only in one pa-tient was the repeated use of a revision stem indicated. In another five patients, an initial slight sinking of the prosthetic stem was diagnosed after breakage or re-moval of the bolts; the mean movement amounted to 6.4 mm (5–9 mm); the situation was later clinically and radiologically stable.

After a mean of 53.9 months (15–140 months), 17 patients had clinical and radiologic follow-up exami-nations and four patients filled out a questionnaire.

The Harris Hip Score was on average 70.5 points (29–95 points). All patients were able to walk, three of them without walking aids; eight patients used a cane either intermittently or regularly; three patients were instructed in the use of one or two forearm crutches.



weiteren Verlauf war die Situation klinisch und radio-logisch stabil.

Nach im Mittel 53,9 Monaten (15–140 Monate) konnten 17 Patienten klinisch und radiologisch und vier Patienten mittels Fragebogen nachuntersucht werden.

Der Harris-Hip-Score betrug im Mittel 70,5 Punkte (29–95 Punkte). Alle Patienten waren gehfähig, drei davon ohne Gehhilfe; acht Patienten verwendeten in-termittierend oder regelmäßig einen Handstock; je-weils drei Patienten waren auf die Benutzung einer oder zweier Unterarmgehstützen angewiesen.

Die radiologische Auswertung ergab in allen Fällen eine knöchern vollständig konsolidierte Fraktur. Die Revisionsprothese zeigte keine radiologischen Locke-rungszeichen.

Zur Beurteilung des knöchernen Remodelings am proximalen Femur erfolgte zum Nachuntersuchungs-zeitpunkt eine semiquantitative Bestimmung mittels visueller Analyse. Bei sieben Patienten ließ sich ein sehr gutes, bei fünf Patienten ein gutes und bei fünf Patienten ein geringes Remodeling feststellen. Bei vier Patienten konnten keine Röntgenbilder zur Aus-wertung herangezogen werden.

Zusammengefasst zeigen die Ergebnisse, dass mit transfemoralem Schaftwechsel und Verriegelungspro-these eine sichere knöcherne Konsolidierung peripro-thetischer Frakturen auch bei vorbestehendem Kno-chendefekt zu erreichen ist.

Die Behandlungsergebnisse periprothetischer Frakturen in der Literatur sind schwer vergleichbar, da die entsprechenden Kollektive im Gegensatz zum hier dargestellten sowohl im Hinblick auf die Grund-gesamtheit als auch im Hinblick auf die gewählten Operationsverfahren sehr inhomogen sind [8, 9, 15, 18]. Für die Wiederherstellung des femoralen Kno-chenlagers bei Schaftlockerungen mit Knochende-fekten, aber ohne Fraktur werden mit langschäftigen zementfreien Revisionsprothesen und transfemora-lem Zugang vergleichbare Ergebnisse berichtet [2, 5]. Das klinische Ergebnis mit einem Harris-Hip-Score von gut 70 Punkten entspricht ebenfalls den in der Literatur mitgeteilten Daten [9].

Radiologic evaluation showed complete osseous consolidation of the fracture in all cases. The revision prosthesis did not show any signs of loosening on the X-rays.

Semiquantitative determination using visual analy-sis was carried out at the time of the follow-up exami-nation to assess the bone remodeling at the proximal femur. Very good remodeling was established for sev-en patients, good remodeling for five, and little remod-eling for five. No X-ray images were available for eval-uation of four patients.

A summary of the results shows that safe osseous consolidation of periprosthetic fractures is achievable using a transfemoral stem replacement procedure with interlocking of the prosthesis, even if bone defects are present.

It is difficult to compare the treatment results of periprosthetic fractures in the literature, as, in contrast to that described here, the relevant collectives are very heterogeneous regarding both the population and the selected surgical procedures [8, 9, 15, 18]. Comparable results have been reported for the restoration of the femoral bone using long-stem cement-free replace-ment prostheses and a transfemoral approach when there is loosening of the stem and bone defects, but no fracture [2, 5]. The clinical result including the Harris Hip Score of more than 70 also corresponds to the data in the literature [9].



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Korrespondenzanschrift – Address for CorrespondenceProf. Dr. Christoph EingartnerUnfall- und WiederherstellungschirurgieCaritas-KrankenhausUhlandstraße 7D-97980 Bad MergentheimTelefon (+49/7931) 58-3001, Fax -3090E-Mail: [email protected]

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Intramedulläre Stabilisierung periprothetischer ... · PDF fileJahren (Mittel: 71,2 Jahre) mit periprothetischer Femur-fraktur, achtmal zusätzliche Schaftlockerung (Vancouver B2)