IQUAB Improvement Quality by Benchmarking QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXIS QUALITÀ IN MEDICINA GENERALE Salzburg – 13.09.2014

IQUABImprovement Quality by Benchmarking

QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXISQUALITÀ IN MEDICINA GENERALE

Salzburg – 13.09.2014

IQUABImproving Quality by Benchmarking

Änderungen der Versorgungsqualität durch das Projekt IQuaB

Giuliano Piccoliori - Muna Abuzahra

Hintergrund

• Vor 20 Jahren bei der Hausvisite akute Notfälle : akuter Asthmaanfall, akutes Lungenödem etc.

• In der Ordination Behandlung von akuten Problemen und Komplikationen

• In der Hausarztpraxis akute Probleme in Vordergrund und nicht chronische Krankheiten

Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

Hintergrund• Chronische Erkrankungen sind das dominierende

Gesundheitsproblem geworden

• Sie machen 80% unserer Tätigkeit aus und verbrauchen fast 80% der Gesundheitsressourcen

• Krankenhaus nur für das „Akute“ zuständig

• KH entlässt die Patienten vor der Stabilisierung


Hintergrund• Die Zahl chronisch Kranker nimmt dramatisch zu.• In Südtirol 27% sind chronisch krank (epidemiolog. Beobachtungsstelle)• Verdoppelung in den nächsten 20 Jahren• Versorgung der chronisch Kranken immer komplexer:

– Zahlreiche Komorbiditäten (≥3 im Durchschnitt)– Altersbedingte Gebrechlichkeit– Spezifische Behandlungsleitlinien sehr komplex (aber nicht für

ältere und multimorbide Patienten erarbeitet)– Mehr Medikamente, mehr Technologie

• Mangel an• Spezifischer Ausbildung• Angemessener Organisation (Gemeinschaftspraxen,

Praxiskrankenschwester, Personal, Ausstattung, Struktur, Öffnungszeiten)


Hintergrund• Der Arzt für Allgemeinmedizin kann sich nicht mehr durch

punktuelle Eingriffe dieser Herausforderung stellen. • Er muss sich selbst prüfen können und wissen wie viele und

wer unter seinen Patienten an spezifischen Pathologien (Diabetes, Herzinsuffizienz) leiden, ob sie leitliniengerecht behandelt werden.

• Notwendigkeit der Eigen-Evaluierung der beruflichen Leistung (performance)

• Von einer Phase der Selbstbeurteilung („unsere Leistung ist von guter Qualität“) zur objektiven Evaluierung mittels Indikatoren mit dem Ziel die Qualität der Leistungen zu verbessern (job valuation).


Ziele• Die medizinische Versorgung chronisch Kranker in Salzburg und

Südtirol• durch leitliniengerechte(re) Diagnostik, medikamentöse

Therapie und Weiterbetreuung von • 1. Herzinsuffizienz• 2. arterieller Hypertonie • 3. Diabetes mellitus• 4. koronarer Herzkrankheit • 5. cerebrovaskulärer Erkrankung • 6. peripherer arterieller Verschlusskrankheit • 7. Vorhofflimmern• 8. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)

• zu optimieren


Ziele• Beweis erbringen dass ein regelmäßiges

Benchmarking von Versorgungsindikatoren, • das vom aktiven Feedback und

Besprechungstreffen (QZ) unterstützt wird, • zu einer evidenz-basierteren

Patientenversorgung führt.

• „Wenn man keine Ergebnisse misst, kann man Erfolg nicht von Misserfolg unterscheiden “


Methoden• systematische Erfassung von Versorgungsdaten chronisch

Kranker in 56 Hausarztpraxen (20 Salzburg, 36 Südtirol) über 2 Jahre

• Benchmarking durch Vergleich der Versorgungsdaten mit zuvor erarbeiteten Qualitätsindikatoren.

• Feedback an die teilnehmenden Hausärzte: Self-audit mit Qualitätsüberprüfung der eigenen Tätigkeit an Referenzwerten und an den Ergebnissen der anderen Teilnehmer

• Schließlich erfolgt ein Vergleich der Versorgungsdaten aus Südtirol und Salzburg.

• länderübergreifende Vernetzung von Arztpraxen in Qualitätszirkel

Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin - Kongress der Degam 2013

Methoden - Qualitätsindikatoren• QI messen Eigenschaften der Gesundheitsversorgung• Prozessindikator: wie oft wurde eine gewisse

Maßnahme in Bezug auf Referenzstandards (Leitlinien, diagnostische und therapeutische Versorgungsrichtlinien) durchgeführt? Zum Beispiel Messung des Blutdruckes oder Bestimmung des HbA1c

• (Intermediäres) Ergebnisindikator: wie oft wurde ein gewisser Zielwert in Bezug auf Referenzstandards erreicht? Zum Beispiel <7% beim HbA1c oder <100 mg/dl beim LDL


Nr. Versorgungsindikatoren DM2 Einzutragende Daten1 Prävalenz x ICD9: 250%2 BMI in den letzten 15 Monaten x Größe und Gewicht3 Rauchanamnese x Rauchgewohnheiten 4 RR-Messung in den letzten 9 Monaten x

Blutdruck5 RR < 140/90 in den letzten 9 Monaten x6 NüchternBZ in den letzten 15 Monaten x Blutzucker7 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten x

HbA1c8 HbA1c < 7,0% letzte Bestimmung x9 Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x Kreatinin10 Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten x Mikroalbuminurie

11 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten xFundus oculi o.

Augenvisite

12Beurteilung der Füße inklusive arter. Pulse in den letzten 15 Monaten

xSTATUS Diabetischer

Fuß13 LDL in den letzten 15 Monaten x

LDL14 LDL <100mg/dl letzte Bestimmung x15 Statin bei LDL=>100 mg/dl x

Therapie16

ACE-Hemmer/Sartane in den letzten 5 Monaten bei HT

x

17 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane x18 Metformin in den letzten 5 Monaten x19 Metformin bei HbA1c=>7,0% x20 Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten x GrippeimpfungQualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014


VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HIIKTU

S PAVK VHF nr.Prävalenz X X X X X X X X 8BMI in den letzten 15 Monaten X X X X X X 6Rauchanamnese X X X X X X 6RR-Messung in den letzten 9 Monaten X X X X X X X 7RR < 140/90 letzte Messung X X X X X X X 7Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten X X X X 4LDL in den letzten 15 Monaten X X X X X 5LDL <100mg/dl letzte Bestimmung X X X X 4Statin bei LDL=>100 mg/dl X X X X 4ACE-Hemmer/Sartane X X X 3Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane X X X 3NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X X X X 3HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten X 1HbA1c < 7,0% X 1Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten X 1Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten X 1Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten X 1Metformin X 1Metformin bei HbA1c=>7,0% X 1Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten X X X X 4Raucher X X X 3Antiaggregantien X X X 3CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein 3 1Mindestens ein EKG X X 2Mindestens ein Echokardiogramm X 1NYHA in den letzten 9 Monaten X 1BNP ein Mal X 1Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG X X 2ß-Blocker X X 2COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1COPD Stadium IV Sauerstoff X 1Mindestens eine Spirometrie X 1Winsor-Index X 1Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X 1

20 10 9 16 13 12 13 6 99

Qualitätsindikatoren Salzburg

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra

VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenz x x x x x x x xBMI in den letzten 15 Monaten x x x x x x Nikotinabusus x x x x x x RR-Messung in den letzten 9 Monaten x x x x x x xHbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten x HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten x Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x x Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten x x x

ASS/OAK in den letzten 3 Monaten x x x xACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten x ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x



Durchschnitt der Gruppe




Feedback• Der Südtiroler Hausarzt konnte zu jeder Zeit im Iquab-Modul

seine Daten sehen und sie mit den Durchschnittswerten der Gruppe vergleichen.

• Die Kollegen führten 3 offiziellen Erhebungen durch: eine zu Beginn 2012 und die anderen respektive nach 1 und nach 2 Jahren.

• Sie erhielten 2 Mal ein schriftliches Feedback mit einer Zusammenfassung ihrer Ergebnissen

• Nach der zweiten Erhebung ging eine Mitarbeiterin von uns direkt zu ihnen in die Praxis um die Ergebnisse mit ihnen zu besprechen.

• Die Ergebnisse wurden in Qualitätszirkeln besprochen


Ergebnisse in Salzburg

• Es nahmen 21 Hausärzte teil.

• Die Datenextraktion erfolgte aus 5 Software-Programmen

• 3 Datenerhebungen in 9-10 Monatsabständen


Datenextraktion

• Manuell– d.h. Erhebung durch Studienmitarbeiter in jeder

Ordination vor Ort

• 5 Softwareprogramme– d.h. keine einheitliche, standardisierte Datenerhebung

möglich – jedes Programm hat andere Filterfunktionen.

• Datensuche: „händisch“– weil in Österreich keine Codierung der Diagnosen nach z.B.

ICD-Codes und der Medikamente nach z.B. ATC-Codes erfolgt



VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HI IKTUS PAVK VHF nr.Prävalenz X X X X X X X X 8BMI in den letzten 15 Monaten X X X X X X 6Rauchanamnese X X X X X X 6RR-Messung in den letzten 9 Monaten X X X X X X X 7RR < 140/90 letzte Messung X X X X X X X 7Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten X X X X 4LDL in den letzten 15 Monaten X X X X X 5LDL <100mg/dl letzte Bestimmung X X X X 4Statin bei LDL=>100 mg/dl X X X X 4ACE-Hemmer/Sartane X X X 3Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane X X X 3NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X X X X 3HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten X 1HbA1c < 7,0% X 1Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten X 1Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten X 1Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten X 1Metformin X 1Metformin bei HbA1c=>7,0% X 1Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten X X X X 4Raucher X X X 3Antiaggregantien X X X 3CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein 3 1Mindestens ein EKG X X 2Mindestens ein Echokardiogramm X 1NYHA in den letzten 9 Monaten X 1BNP ein Mal X 1Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG X X 2ß-Blocker X X 2COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1COPD Stadium IV Sauerstoff X 1Mindestens eine Spirometrie X 1Winsor-Index X 1Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X 1

20 10 9 16 13 12 13 6 99

Qualitätsindikatoren Salzburg

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra

VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenz x x x x x x x xBMI in den letzten 15 Monaten x x x x x x Nikotinabusus x x x x x x RR-Messung in den letzten 9 Monaten x x x x x x xHbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten x HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten x Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x x Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten x x x ASS/OAK in den letzten 3 Monaten x x x xACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten x ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x

Feedback

• Benchmarkingbericht per Post an Hausärzte

• Pro Qualitätsindikator 1 Diagramm

• Schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse

• Besprechung der Ergebnisse in Qualitätszirkeln



Qualitätsindikatoren DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenzBody Mass Index

Dokumentation RauchgewohnheitRR-Messung

HbA1c-BestimmungHbA1c < 7,5%

Kreatininbestimmung

StatinverschreibungASS/OAK VerschreibungACE-Hemmer/ AT1-Blocker

Metformin HbA1c>7.5%ß-Blocker-VerschreibungFEV1 Bestimmung

Legendesignifikant

besserKein

Unterschiedsignifikant schlechter








Quality Score

• Kennzahl, die Versorgungsqualität im Gesamten darstellt

• Je besser die Versorgungsqualität eines Hausarztes, umso mehr Punkte erhält er

• 19 Qualitätsindikatoren• Pro QI werden 0-5 Punkte vergeben• Maximal 95 Punkte erreichbar


Quality Score aus 19 Indikatoren


Diabetes mellitus Typ 2 PAVKBody Mass Index Body Mass Index

Rauchgewohnheit dokumentiert Rauchgewohnheit dokumentiert

HbA1c-Messung COPDKreatinin-Messung Rauchgewohnheit dokumentiert

Arterielle Hypertonie FEV1 durchgeführt

Body Mass Index HerzinsuffizienzRauchgewohnheit dokumentiert Body Mass Index

Kreatinin-Messung ACE-Hemmer-Verschreibung

KHK Betablocker-Verschreibung

Body Mass Index CVE (Ictus + TIA)Rauchgewohnheit dokumentiert Body Mass Index

Betablocker-Verschreibung Rauchgewohnheit dokumentiert

Quality Score im Vergleich


SÜDTIROL

2012 2013 2014

Median 47,0 75,0 79,5

Minimum 0,0 11,0 18,0

Maximum

95,0 95,0 95,0

SALZBURG

2012 2013 2014

Median 20,0 45,5 38,0

Minimum 1,0 4,0 6,0

Maximum

61,0 85,0 89,0

Ergebnisse in Südtirol• Es nahmen in Südtirol 36 Hausärzte teil, die in etwa

50.000 Leute betreuen.• Davon wurden zirka 13.000 chronisch Kranke

monitorisiert.• Im Sommer 2012 wurde die Base-line- Erhebung der

Indikatoren durchgeführt und zugleich die telematische Vernetzung der Teilnehmer

• Im Juni 2013 erfolgte die 2. offizielle Erhebung. • Im April 2014 erfolgte die 3. abschließende

Erhebung.


35 22 31 18 25 8 12 32 9 28 17 1 14 24 33 11 15 20 5 23 36 30 10 6 3 34 4 2 27 7 16 21 29 13 19 260.0

10.020.030.040.050.060.070.0

2014

Prozessindikatoren Durchschnittswert Medianwert

Qualität der Prozessindikatorenp<0.05


44%

42%

35 22 9 31 12 28 21 32 18 23 11 27 29 34 33 17 14 3 25 7 36 15 20 19 2 13 5 24 16 6 4 10 30 26 1 80.0

10.020.030.040.050.060.070.080.0

2014

Ergebnisindikatoren Durchschnitt Medianwert

Qualität der Ergebnisindikatorenp<0.05

56%

55%

2012


00

10

20

30

40

50

60

70

80

9 35 31 11 12 25 22 33 28 15 14 8 7 36 17 1 18 21 34 20 23 4 13 30 32 24 19 6 27 2 10 5 16 26 29 3

Ergebnisindikatoren Durchschnitt Medianwert

2012

49%51%

Krankheitsprävalenzen


HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten p<0,05


Median '12 Median '14 LAP (akzeptabel) Idealwert0

20

40

60

80

100

48.055.7 60.0

90.0

HbA1c < 7%p<0,01


Median `12 Median `14 LAP Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

43.1

54.950.0

70

RR < 140/90 letzte Messung bei Hypertoniep<0,05


Median `12 Median `14 LAP (akzeptabel)

Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

39.6 43.350.0

90

LDL <100 mg/dl bei KHKp<0,01


Median ´12 Median ´14 LAP Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

43.9

55.650.0

70.0

Ace-Hemmer/Sartane bei Herzinsuffizienz p=0,7


Median `12 Median `14 LAP (akzept-

abel)

Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

50 55.1

70

90

Antiaggregantien o. OAT bei Iktus/TIAp=0,66



Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

68.9 69.7 70.0

90.0

Rauchanamnese bei pAVK p<0,01



Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

16

6880

100

VHF mit hohem Risiko (CHADS2>=2) und Antikoagulation/Antiaggregation

p=0,27



Idealwert0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

81.3 81.895 100

Diskussion (Südtirol)• Die Qualität von Prozess- und Ergebnisindikatoren

ist bedeutend gestiegen• Zum Teil lag es an der Verbesserung der

Dokumentationsqualität• Ergebnis: leitliniengerechtere Patientenversorgung• Abnahme der Variabilität unter den Kollegen durch

das Projekt.• Problem der Vollständigkeit der Dokumentation –

nicht alles was getan wird, wird auch registriert (HbA1c, Blutdruck ect.)


Diskussion (Südtirol)

• Prozessindikatoren (BMI, HbA1c, Raucheranamnese) lassen sich leichter verbessern

• Therapien bilden die Realität ab, nicht immer leitliniengerecht

• Mehrere Faktoren beeinflussen das Verschreibungsverhalten (v.a. Patient!)

• Referenzwerte für die Hausarztpraxis meistens zu hoch gestellt

• Wenig Aufwand für Hausarzt und Datenverwalter


Diskussion (Südtirol)• Einhaltung von Indikatoren stellt nur ein Teil der

Versorgungsqualität dar

• Arzt-Patienten-Beziehung, Empathie, Gespür können nicht erfasst werden

• Man kann aber von den evidenzbasierten Leitlinien nicht absehen

• Sie sind nützliche Entscheidungshilfen


Schlussfolgerungen (Südtirol)• Dieses System eines standardisierten Self-Audits

mittels elektronischer Verarbeitung der Versorgungsdaten und landesweiten Vernetzung der Hausärzte ist effektiv und in Südtirol implementierbar.

• Bedingungen:– Zielwerte anpassen– Anzahl QI reduzieren– QI alle 2-3 Jahre wechseln– Gestaffelte Honorierung je nach Einhaltung der Indikatoren

(nach QOF-Modell)


Diskussion (Salzburg)

• Auch in Salzburg wäre die Einführung eines Benchmarkingsystems im niedergelassenen Bereich sinnvoll…

… Voraussetzungen dafür wäre aber eine entsprechend praktikable IT-Lösung, die ein solches System erst möglich macht…



„Alles messen, was messbar ist - und messbar machen, was noch nicht messbar ist.“

Galileo Galilei 1564-1642

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