J. W. Goethe-Universität Frankfurt Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Sentinel Node Biopsie beim Mammakarzinom PD Dr. Regine Gätje J.W. Goethe Universität

J. W. Goethe-Universität Frankfurt

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Sentinel Node Biopsiebeim Mammakarzinom

PD Dr. Regine GätjeJ.W. Goethe Universität

Frankfurt am Main



SENTINEL LYMPHKNOTENSENTINEL LYMPHKNOTENTherapie des Therapie des

MammakarzinomsMammakarzinoms„„alter“ Standard: BET/Mastektomie alter“ Standard: BET/Mastektomie plusplus

AxillaAxilla

Bisher konnte in keiner Studie eine Bisher konnte in keiner Studie eine Verlängerung des Überlebens durch eine Verlängerung des Überlebens durch eine axilläre Lymphadenektomie belegt werdenaxilläre Lymphadenektomie belegt werden

Axilläre Lymphadenektomie als Axilläre Lymphadenektomie als prognostischer Eingriffprognostischer Eingriff

Operationsbedingte MorbiditätOperationsbedingte Morbidität



Jährliche NeuerkrankungenJährliche NeuerkrankungenBundesrepublik DeutschlandBundesrepublik Deutschland

20.000 20.000 HeilungenHeilungen

45.000 Neuerkrankungen

pro Jahr 10.000 10.000 RezidiveRezidive

15.000 Nodal positiv

30.000 30.000 Nodal negativNodal negativ



Folgen axilläre Folgen axilläre LymphonodektomieLymphonodektomie

Serombildung 10 %Serombildung 10 %

Lymphödem (je nach Radikalität)Lymphödem (je nach Radikalität)

Schulter/ ArmschwächeSchulter/ Armschwäche

Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 %Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 %

lebenslange Schonung des Armeslebenslange Schonung des Armes

intraoperative Gefäß-/Nervenschädigungintraoperative Gefäß-/Nervenschädigung

postoperativer Wundschmerzpostoperativer Wundschmerz

18 Monate: 79 % haben noch Probleme

Sentinel node: 3% Morbidität



Konzept des Konzept des

„Wächterlymphknotens“„Wächterlymphknotens“

TumorTumorWächter-Wächter-lymph-lymph-knotenknoten

2. Lymph-2. Lymph-knotenknoten



Skip Metastasen3-8%



Prinzip des Prinzip des „Wächterlymphknotens“„Wächterlymphknotens“

RadioaktiveRadioaktiveSubstanzSubstanz

((99m 99m Tc-Nanocoll)Tc-Nanocoll)++

2ml Patentblau2ml Patentblau

Cave:Cave:O2-SättigungO2-Sättigung

HautfarbeHautfarbeUrinfarbeUrinfarbe

Wächterlymph-Wächterlymph-knotenknoten



Sentinel node Biopsie (SNB)Sentinel node Biopsie (SNB)OperationOperation



Sentinel node BiopsieSentinel node BiopsieKooperationKooperation

Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht)Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht)

Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion)Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion)

Kommunikation – Sentinel Kommunikation – Sentinel Lokalisation (Zeichnung)Lokalisation (Zeichnung)

(Level III, Mammaria interna)(Level III, Mammaria interna)

Anzahl, AktivitätAnzahl, Aktivität

Interne QualitätskontrolleInterne Qualitätskontrolle

Qualität GammasondeQualität Gammasonde



SNB - VoraussetzungenSNB - Voraussetzungen

O p era teur20 kon seku tive F ä lle

S N + A LND etektio n > 90 % (FN < 10 % )

O p era teurT e ilnah m e an ein em T ra in in g sku rs

n ach d en R ichtlin ien d er D G S

O p era teur50 kon seku tive F ä lle

S N + A LND etektio n > 90 % (FN < 10 % )

a lte rn a tiv

E in arb eitu ng sph ase(In stitu tio n/O pera tu er)

Kühn T et al., Cancer, 103:451-61, 2005



Qualitätskontrolle Qualitätskontrolle ErhaltungsphaseErhaltungsphase

Detektion > 90 %Rezidive < 2 % (2 J.)

20 OP´s je Operateur und Jahr

50 MaCa-OP´s je Operateur und Jahr



Indikation Sentinel nodeIndikation Sentinel node

Mögliche Indikationen:• ausgedehntes DCIS • bifokale Tumore• Tumor > 2-3 cm

Mögliche Indikationen:• ausgedehntes DCIS • bifokale Tumore• Tumor > 2-3 cm

Indikationen:• unifokales MaCa bis 2 cm• primäre OP• sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich)

Indikationen:• unifokales MaCa bis 2 cm• primäre OP• sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich)

Kontrainidkationen:• Schwangerschaft• Tracerunverträglichkeit• inflammatorisches Mammakarzinom• Zweitkarzinom• ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla• klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US)

Kontrainidkationen:• Schwangerschaft• Tracerunverträglichkeit• inflammatorisches Mammakarzinom• Zweitkarzinom• ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla• klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US)

Keine Routineindikationen (Studien):• primär systemische Therapie

• vor Therapie• nach Therapie

Keine Routineindikationen (Studien):• primär systemische Therapie

• vor Therapie• nach Therapie



Sentinel node - PathologieSentinel node - Pathologie

Intraoperativer Schnellschnitt Intraoperativer Schnellschnitt

(Sensitivität ca. 80%)(Sensitivität ca. 80%)

Nachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am ParaffinschnittNachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am Paraffinschnitt

Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%)Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%)

Einfluss auf Prognose + TherapieEinfluss auf Prognose + Therapie

ca. ¼ weitere LK-Metastasenca. ¼ weitere LK-Metastasen

Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)



Nodale MikrometastasenNodale Mikrometastasen

Occult node negativeOccult node positive

Occult node negativeOccult node positive

p=0.09 P=0.001

IHC H&E

Cote RJ et al., Lancet, 354:896-900, 1999



SNB – adjuvante TherapieSNB – adjuvante Therapie

SN-Status Lokale Therapie Systemische Therapie

pN0 (sn) keine Nach Leitlinie entsprechend N0

pN1 Axilladissektion Level I und II

Nach Leitlinie entsprechend N1

pN1 (mi) Axilladissektion Level I und II

Alternativ: Radiatio der Lymphabflußgebiete

Nach Leitlinie entsprechend N1

pN0 (i+) (sn) keine Nach Leitlinie entsprechend N0

Detektion extraaxillärer SN*

Keine* ggf. Einbeziehung in Bestrahlungsfeld

Nach Leitlinie entsprechend N0/N1 (Axillastatus)



Ungeklärte FragenUngeklärte Fragen

SNB vor oder nach PST

Extraaxilläre/ Mammaria-interna SLN

DCIS



SLN Mammaria internaSLN Mammaria internaALMANAC trial (n=707 SN-ProzedurenALMANAC trial (n=707 SN-Prozeduren))

Mansel RE et al., Clin Breast Cancer, 5:279-84, 2004

62/707 (9%) Szintigraphy Mammaria. interna positiv

31/62 Lymphknoten-PE 4/31(13%) positiv

davon 2 ohne axilläre Filiae

10% Komplikationsrate



Sentinel node nach PSTSentinel node nach PST

NSABP B-27NSABP B-27

N=2365 343 Pat. SNB + AND Identifizierungsrate 96 % (328/343) Sensitivität 89 % Falsch-negativ Rate: 11 %

mit Patentblau: 14 % mit Isotop + Patentblau: 8,4 %

SNB nach PST ist möglich (Studien)



SNB bei DCISSNB bei DCISAutor DCIS n= SN pos. n= (%) SN Mikrometastasen

Klauber-DeMore 76 9 (12 %) 7 (9,2 %)

Cox 195 26 (13 %) 13 (7,5 %)

Pendas 87 5 (6 %) 3 (3,4 %)

Veronesi 508 9 (1,8 %)** 5 (1 %)

** konv. Axilladissektion: kein weiterer Nodalbefall



SNB bei DCISSNB bei DCIS

Diffuse oder plurizentrische Mikrokalzifikationen

sind eine Indikation zur SNB (bei geplanter

Mastektomie)

große Ausdehnung (?)

Comedonekrosen (?)

Hohe Wahrscheinlichkeit eines mikrovinvasiven

Karzinoms



Sentinel-Lymphknoten-Sentinel-Lymphknoten-DiagnostikDiagnostik

SLN identifiziert: 86-95%SLN identifiziert: 86-95%

Sensitivität 87- 96%Sensitivität 87- 96%

FN 4 – 13 % (8%)FN 4 – 13 % (8%)



SN neg./ keine ALNSN neg./ keine ALN

Veronesi U et al., Eur J Cancer, 41:231-7, 2005

Axillarezidiv: 0,5-3% Risiko ALN

DFS und OAS SN = ALN



Sentinel node – gyn. Sentinel node – gyn. TumoreTumore

Noch keine Routine (geringe Datenlage) Reduktion Morbidität Lymphonodektomie

Vulva-Carcinom falsch negativ 7% - 25%

Cervixcarcinom Detektion 70% - 93% falsch negativ 0% - 24 %

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