Karotisstenosen Operieren, stenten oder konservativ ... · • Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) • Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate

Karotisstenosen

Operieren, stenten oder konservativ behandeln?

Christian H Nolte

3rd International Symposium and Training Academia of Competence Network Stroke(ISCNS)

• Symptomatisch

Ursache ca. 10 % aller ischämischen Infarkte

• Asymptomatisch

– 1-3% der Erwachsenen, – 8% der > 65 jährigen– ~1 Mio. Bundesbürger– 20-40% aller Patienten mit KHK– 15-25% aller Patienten mit pAVK

Häufigkeit von Karotisstenosen (>50%)

∑∑∑∑ Karotisstenosen sind häufig

InzidenzSchlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose

Wilterdink et al., 1992

17% / Jahr

Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose- multidimensional -

Rothwell, 2005

Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Frauen

Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose- multidimensional -

Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Männer

Rothwell, 2005

Vaskuläres + Schlaganfall Risiko ist hoch

Einfluss haben (u.a.)

• Stenosegrad• Oberfläche der Stenose• Geschlecht• Alter• Art der Symptome

Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose

∑∑∑∑1

Miller-Fisher C: Occlusion of the carotis [1951]

„moderne Carotisendarterektomie“

Eastcott, Pickering, Rob; DeBakey[1954; 1975]

Erste rekonstruktive Karotis OP von Parczewski [1916]

Karotisstenose – Therapieoptionen: OPERATION (CEA)

Operative Therapie (CEA) - symptomatische Karotisstenose

NASCET + ECST Rothwell et al., 2003

NNT

6

22

-

-

RR-Senkung

61 %

25 %

-

- 1.7 %

OP- Risiko

6.2 %

8.4 %

6.7 %

5.4 %

Stenose

70 - 99 % (n = 1095)

50 - 69 % (n = 1549)

< 50 % (n = 3175)

> 99 % (n= 262)

∑∑∑∑ TEA bei symptomatischer Karotisstenose ≥≥≥≥ 70 %

STENOSEGRAD

Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose


NNT

6

22

-

-

RR-Senkung

61 %

25 %

-

- 1.7 %

OP- Risiko

6.2 %

8.4 %

6.7 %

5.4 %

Stenose

70 - 99 % (n = 1095)

50 - 69 % (n = 1549)

< 50 % (n = 3175)

> 99 % (n= 262)

∑∑∑∑ TEA bei symptomatischer Karotisstenose 50-69% möglich

STENOSEGRAD



NNT

6

22

-

-

RR-Senkung

61 %

25 %

-

- 1.7 %

OP- Risiko

6.2 %

8.4 %

6.7 %

5.4 %

Stenose

70 - 99 % (n = 1095)

50 - 69 % (n = 1549)

< 50 % (n = 3175)

> 99 % (n= 262)

∑∑∑∑ Keine TEA bei subtotaler Karotisstenose

STENOSEGRAD


∑∑∑∑ TEA bei älteren Männern am effektivsten

NASCET ICA 50 - 69 % ICA ≥≥≥≥ 70 %

Männer

Frauen

< 65 Jahre

65 – 74

≥ 75 Jahre

ARR 0 020% 20%

Rothwell et al., 2004

Alter und Geschlecht

Medikation

Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschlus s?

∑∑∑∑ TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss, trotz OP-Risiko

TEA

ICAKL < 70 %

80 %

0 %

40 %

Gasecki et al., 1995

ICAKL 70 - 99 % ICAKL Verschluss

Sch

laga

nfal

l & T

od (

%)

in 2

Jah

ren

NASCET

OP-Risiko

symptomatischer Karotisstenose

Operative Therapie – ZEITPUNKT (cave: Population)


40 %

20 %

0 %

Stenose 70-99 %

Stenose 50-69 %

0 - 2 2 - 4 4 - 12 > 12

Absolute Risikoreduktion

∑∑∑∑ Frühzeitige TEA bei symptomatischer Karotisstenose

Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen)


• Schlaganfallrisiko deutlich geringer als bei symptomatischen Stenosen– ca. 10% pro 5-Jahre1

– 1-2% / Jahr (>50%)– 3% / Jahr (>80%)

• Markererkrankung für generalisierte Arteriosklerose– Kardiovaskuläres Ereignisrisiko ca. 7% /Jahr

1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:1491-1502

Asymptomatische Karotisstenose

InzidenzVaskuläres Risiko bei asymptomatischer Karotisstenose

Wilterdink et al., 1992

1-2% / Jahr

Stenose

> 60 % (n = 1662) 2.7 % 5.1 % in 5 Jahren ~ 83

> 60 % (n = 3120) 3.1 % 5.3 % in 5 Jahren ~ 93

Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose

NNT Absolute RROP- Risiko

ACAS

ACST

∑∑∑∑ TEA bei niedrigem OP-Risiko eine Alternative

Studienlage Halliday et al., 2004ACST, 1998


∑∑∑∑ Nutzen der TEA bei Frauen fraglich

Redgrave & Rothwell, 2007

Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschlus s?

∑∑∑∑ Keine TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss bei asymptomatischen ACI-Stenosen

asymptomatischer Karotisstenose

ACAS, Baker Stroke 2000


• Geringer Nutzen für Vermeidung Schlaganfälle [NNT ~85]

• Nutzen für „ipsilateralen Hirninfarkt“ nicht belegt

• Kein Nutzen für Frauen

• NIE bei kontralateralem Verschluss

• Kein Nutzen für ältere Patienten [ACAS ≥68 Jahre; ACST ≥75 Jahre]

∑ TEA bei asymptomatischer Karotisstenose nur in Einzelfällen

Generelle Studienkritik ECST - NASCET - ACAS - ACST

• Selektionsbias der Operateure NASCET: 40 % abgelehntACAS: 40 % abgelehnt

• Selektionsbias der Patienten NASCET: 66 % nur gescreentACAS: 96 % nur gescreent

• Keine konsequente medikamentöse Therapie der Risiko faktoren

• Keine zeitgemäße Medikation in der Vergleichsgruppe

• Komplikationsrate nicht standardisiert durch Neurol ogen erfasst

∑ TEA nach Risikoabwägung in spezialisierten Zentren

Karotisstenose – Therapieoptionen: STENT

Symptomatische Stenose n=504 26% PTA + Stent & 74% PTA

CAVATAS

Schlaganfall + Tod 30d

Hirnnervenläsion 30d

Lokales Hämatom 30d

Rezidivstenose 1 Jahr

PTA

CEA

0 %

8.7 % *

1.2 %

6.7 % *

0 % 10 %

10.0 %

9.9 %

18.5 %

5.2 % *

CAVATAS, 2001

Dominick et al., 2005* p < 0.05

Symptomatische Stenose >60% < 120 d n=527 92% Protektionssystem

EVA-3S

Schlaganfall + Tod 30d

Schlaganfall + Tod ½ Jahr

Hirnnervenläsion 30d

Bradykardie, ↓↓↓↓ RR 30d

1.1 %

7.7 %

0 % 10 %

9.6 %

3.9 % *

4.2 %

0 %

EVA-3S Investigators, 2006

RR 2.5 (1.2-5.1)

STENT

CEA

* p < 0.05

11.7 %

6.1 % *

SPACE 1

4.2 %

Ipsilaterale Ischämie

+ Tod 30d

Behindernde

Ipsilaterale Ischämie 30d

Alter < 68 Jahre 30d

Alter > 68 Jahre 30d

Restenoserate ½ Jahr

Ereignisrate0 % 10 %

STENT

CEA

4.6 %

2.2 %

10.8 %

5.9 %

2.5 %

6.8 %

5.5 %

2.7 %

7.0 %

Ringleb et al., 2006, 2007, 2008

RR 2.1 (1.1-4.1)

RR 1.25 (0.8-2.0)

RR 1.71 (0.9-3.3)

Tod oder Schlaganfall ≤≤≤≤ 30 Tage nach Prozedur

Odds ratio (95% CI fixed)

Leicester * (1998) 5/11 0/12

Wallstent * (2001) 13/107 5/112

Kentucky (2001) 0/53 1/51

CAVATAS (2001) 25/251 25/253

SAPPHIRE* (2004) 8/167 9/167

SPACE (2006) 45/607 39/589

EVA-3S* (2006) 25/261 10/259

12.88 (1.9 - 90)

2.76 (1.1 - 7.2)

0.13 (0 - 6.6)

1.01 (0.6 - 1.8)

0.88 (0.3 - 2.3)

1.13 (0.7 - 1.8)

2.48 (1.3 - 4.9)

1.38 (1.04 -1.8)ΣΣΣΣ 121/1500 90/1485

.01 .1 1 10 100

Stent OP

STENT besser CEA besser

8.1% 6.1%

Ringleb et al., 2007

Medikamentöse Therapie bei symptomatischer Stenose

Symptomatisch ICA >70%

n = 105

Bei Einschluss (Tag 0):

Mikroembolische Signale

Doppelblind über 7 Tage

ASS 75 mg/die

ASS 75 mg/die + Clopidogrel300 mg (Tag 1) / 75 mg (Tag 2-7)

R

0 % 50 %

ASS

Clopidogrel

+ ASS

59 %

22 %Tag 1

Tag 7 37 %

14 %

Markus et al., 2005Mikroembolische Signale

CARESS

∑∑∑∑

Zusammenfassung – symptomatische ACI - Stenose

• 1. Wahl ist OP • Nutzen OP nimmt mit dem Stenosegrad von 70–95 % zu• Nutzen OP geringer bei Stenosegrad 50 - 69%,

Frauen, später Operation (>12 Wochen), Amaurosis, • Kenne die Komplikationsrate! (< 6%)

• Stenting (ggf. mit Angioplastie) ist 2. Wahl • Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) • Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate nicht • Kenne die Komplikationsrate ! • Langzeitergebnisse (2–4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls für

beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist beim Stenting höher.

• (Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenose).

∑∑∑∑

Zusammenfassung – asymptomatische ACI - Stenose

• OP bei > 60% reduziert sig. Schlaganfallrisiko. (wenn OP-Risiko <3 % mit NNT~85) – Lebenserwartung > 5 Jahre– Männer profitieren mehr als Frauen

• Angioplastie + / - Stent wird nicht empfohlen

Karotisstenose

asymptomatisch symptomatisch

< 60% > 60% < 50% 50-70% 70-98%

Lebenserwartung, OP-Risiko im HausOP-Risiko PersonGeschlecht

Zeit, Art der Symptome, Geschlecht, Tandemstenose,Alter, Stenosegrad

?

Konservativ: TFH, Statine, ACE-Hemmer, RF

OPERATION (ggf. Stent)

Entscheidunghilfe Therapie Karotisstenose

?

Vielen Dank

Operative Therapie bei intrakranieller Stenose (Tandem)?

∑∑∑∑ Tandemstenose ist additiver Risikofaktor für Schlaganfälle

Med. / keine Tandemstenose

15

ICA 50 - 69 %

50 %

0 %

25 % 1924

29

Kappelle et al., 1999

ICA 70 - 85 % ICA 86 - 99 %

Med. + TS

25

46S

chla

ganf

allra

te (

%)

in 3

Jah

ren

NASCET


DGN intrakraniell 2009

• Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellenStenosen oder Verschlüssen wird die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen (B).Angesichts der schlechten Verträglichkeit der evidenzbasierten Dosis von 1300 mg ASS empfehlen wir eine Prophylaxe mit 100–300 mg ASS (C).

• Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantationin Zentren mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS über einen Zeitraum von 1–3 Monaten (C).

Operative Therapie bei intrakranieller Stenose ?

∑∑∑∑ TEA bei Tandemstenose, da perioperatives Risiko gleich

TEA ± TS Med. - TS

11

ICA 50 - 69 %

50 %

0 %

25 % 19

8.5

29

ICA 70 - 85 % ICA 86 - 99 %

Med. + TS

9.6

46S

chla

ganf

allra

te (

%)

in 3

Jah

ren

NASCET


Operative Therapie - Zeitpunkt


40 %

20 %

0 %

Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen)

0 - 2 2 - 4 4 - 12 > 12

Absolute Risikoreduktion

Männer

Frauen

∑∑∑∑ Frühzeitige TEA bei Frauen zwingend notwendig


Primärer Endpunkt• Kumulative Rate von jedwedem

Schlaganfall oder Tod bis Tag 30 plusRate ipsilateraler Hirninfarkt bis Jahr 5– OMT: 30 Tage nach Randomisierung

– CAS / CEA: Randomisierung bis 30 Tage nach Prozedur

1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:1491-1502

Asymptomatische Karotisstenose

10,6%9,7%

7,5%

9,6% 9,6%9,5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Män

ner

Fraue

n

<65J

65-7

5J

<80%

80-9

9%

CREST Symptomatisch >70% n = 1453 / 2500 + Protektionssystem Asymptomatisch >80% 4 Jahre follow up

ICSS Symptomatisch >70% n = 1079 / 1500 ± ProtektionssystemCAVATAS-2 5 Jahre follow up

ACT I Asymtomatisch >70% n = ? / 1858 + Protektionssystem4 Jahre follow up

ACST-2 SPACE-2 GALA TACIT

Laufende Studien

Metaanalyse von SPACE, ICSS und EVA-3S geplant

Einschlusskriterien

Symptomatische Karotisstenose > 70%

< 180 Tage nach Schlaganfall oder TIA

Modified Ranking Scale ≤ 3

> 50 Jahre

30 Tage nach Prozedur

TEA (n=595)

PTA + STENT (n=605)

R 2 Jahre

Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die

ASS 100 mg/die

SPACE 1

+2.5%

SPACE

Definierte Kriterien der Nicht-Inferiorität wurden nicht erfüllt

Ringleb et al., 2006

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Karotisstenosen Operieren, stenten oder konservativ ... · • Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) • Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate