Steffen MassbergMedizinische Klinik und Poliklinik I

Klinikum der UniversitätLMU München

Update Kardiologie

12. November 2014 | Klinikum Innenstadt

Katheter-gestützte Therapie von Aorten - & Mitralklappenerkrankungen :

Wo stehen wir?

Fallbeispiel #1 –Klinische Daten

• 79-jähriger Patient, NYHA III, rezidivierende Synkopen

• KÖF 0.7 cm2, dpmax 72 mmHg , Aorteninsuffizienz II°

• Normale linksventrikuläre Pumpfunktion

• Z.n. PTCA und Stent der RCX und 1. MA 2006

• Weitere Begleiterkrankungen: M. Hodgkin (IIIa, Z.n. Radiatio d. Mediastinums und Splenektomie), M. Werlhof

Fallbeispiel #1 –Multidetektor-Computertomographie

Fallbeispiel #1 –Implantation einer Sapien XT 29mm

• 83-jähriger Patient • Z.n. biologischer AKE (Perimount 27mm)

sowie ACVB R. margnalis 1998

• Jetzt: Prothesenmalfunktion• STS Score 12 %

Fallbeispiel #2– klinische Daten

Fallbeispiel #2 –TAVI-Prozedur (Sapien XT 26mm)

PARTNER Studien –Kohorten A und B

Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011Kodali et al., N. Engl. J. Med. 2012

35.0

33.9

Chirurgischer AKE

Kohorte A – Hochrisikopatienten

Katheter-Klappe

Leon et al., N. Engl. J. Med. 2010Makkar et al., N. Engl. J. Med. 2012

Medikamentöse Therapie

Katheter-Klappe

Kohorte B – Inoperable Patienten

Katheter-Klappe

Medikamentös

Absolute Risikoreduktion 20% !

TAVI –in Analgosedierung durchführbar

Motloch, Clin. Res. Cardiol. 2012

N=33 N=33

LokalanästhesieITN

N=33 N=33

LokalanästhesieITN

• >95% der transfemoralen Eingriffe an der LMU in Analgosedierung

Was empfehlen die aktuellenLeitlinien ?

Vahanianet al., Eur. Heart J 2012

UPDATE PARTNER B Studie –5-Jahresergebnisse

Kapadia et al., TCT 2014

MortalitätMortalität ProthesenfunktionProthesenfunktion

U.S. CoreValve High Risk Study – Reduktion der Mortalität durch TAVR

Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014

Absolute RR 4.9%

Relative RR 26%

• TAVI auch bei niedrigem oder intermediärem Risiko?

• � SURTAVI und PARTNER 2

Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie

• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?

Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

8.8 % 12.6 % 0.10

TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

6.0 % 3.2 % 0.08

Partner A

Corevalve Edwards Sapien

4.3 % 3.8 %

France

• Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren• Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren• Schlaganfallraten mit modernen TAVI-Systemen weiter reduziert:

Aktuell am Klinikum der LMU: < 2%

• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?

Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie

Barbanti et al., Eurointervention 2013

U.S. CoreValve High Risk Study – Prozedurale Ergebnisse

Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011 Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012

Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

22.3 % 11.3 % < 0.001

TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

5.7% 5.0% 0.68

Partner A

Corevalve Edwards Sapien

24.2 % 11.5 %

France

Schrittmacherimplantation (1 Jahr)

• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?

Schrittmacher nach TAVI– welche sind die Prädiktoren ?

Metaanalyse (41 Studien - 11,210 Patienten, davon 17% Schrittmacher)

Siontis et al., JACC 2014

CHOICE – erster randomisierter Vergleich der beiden Klappenprinzipien

Abdel-Wahab, Mehilli et al., JAMA 2014

New permanent 17.3% 37.6% P<0.001pacemaker

No siginifcant in 30d clinical outcome (death, stroke, bleeding, vascular complications)

Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie

• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?

• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?

• Wie häufig sind paravalvuläre Lecks ?• Wie häufig sind paravalvuläre Lecks ?

• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?

Paravalvuläre Regurgitation –was zeigen die grossen Studien

Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011 Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012

Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

6.1 % 0.5 % < 0.001

TAVR Chirurgischer AKE P-Wert

6.8% 1.9% <0.001

Partner A

Corevalve Edwards Sapien P-Wert

21.5 % 13.9 % < 0.001

France

PV LEAK (1 Jahr)

Kodali et al., N. Engl. J. Med. 2012

PARTNER Studie Kohorte A– Relevanz der Aortenregurgitation

Aortenregurgitation TAVI Kollektiv der Kohorte A

Prädiktoren – eigene Daten:

Männliches Geschlecht, prozedurale Faktoren (Ballongrösse, Klappengrösse und –typ)

TAVI und Aortenregurgitation– was bringt die nächste Generation?

Centera Sapien 3 Portico

JenaValveEngagerLotus

Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013

TAVI und Aortenregurgitation– was bringt die nächste Generation?

Centera Sapien 3 Portico

JenaValveEngagerLotus

Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013

Aortenregurgitation bei Sapien 3 – erste eigene Erfahrungen

SXT N = 354

S3N = 170 Jochheim et al., submitted

Aortenregurgitation (post Implant) Device Success

None

Mild

Moderate or severe

SXT S3

Optimaler KlappentypOptimaler

Klappentyp

TAVI 2014 –auf dem Weg zur Individualisierung

SchrittmacherSchrittmacher

ZugangswegeZugangswegeAorten-

regurgitationAorten-

regurgitation

Valve-in-ValveValve-in-Valve

KalzifizierungKalzifizierung

Annulus- & Bulbus dimensionen

Annulus- & Bulbus dimensionen

LV-DysfunktionLV-Dysfunktion

KHKKHK

Höhe der Koronarostien

Höhe der Koronarostien

Dilatation Aorta ascendens

Dilatation Aorta ascendens

Indikationsstellung in 2014

Hamm et al., Kardiologe 2014

Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie

Undichtigkeit der Mitralklappe –wie kann man sie behandeln

84-jährige Patientin

•Zunehmende Atemnot

•Lungenödem

•Mitralklappeninsuffizienz Grad IV

•Multiple Begleiterkrankungen

... was tun?

Chirurgische Therapie der Mitralinsuffizienz

396 sympt. Patienten mithochgradiger Mitralinsuffizienz

European Heart Survey

Chirurgie

abgelehnt durchgeführt

Was können wir inoperablen Patienten anbieten?

Behandlung der Mitralklappe mittels Herzkatheter – „Mitralklappen -Clipping “

Korrektur nach

chirurgischem Vorbild:

„Alfieri Stich“

Fall #3: 84 -jährige Patientinmit hochgradiger Mitralinsuffizienz

vor Clipping nach Clipping

CO 2.9 l/min

v-wave 72 mmHg

CO 4.6 l/min

v-wave 35 mmHgVor

Clip

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lippi

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Fall #3: 84 -jährige Patientinmit hochgradiger Mitralinsuffizienz

Randomisierte EVEREST II Studie

Feldmann et al., N. Engl. J. Med. 2011

• Nach 6 Monaten sind die Ergebnisse stabil, trotz der

geringen Erfahrung der beteiligten Zentren

• Bei Rezidiv innerhalb von 6 Monaten bei 57%

Mitralrekonstruktion möglich

Randomisierte EVEREST II Studie– 4-Jahres Ergebnisse

Mauri et al., JACC 2013

Mitral-Clipping für Hochrisikopatienten – additiv zur Herzchirurgie

Treede et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2012

Interventionelle Therapie von Herzklappenerkrankungen

• Vor jedem Klappeneingriff Evaluation der Operabilität und Prognose

• TAVI eine exzellente Alternative bei Patienten mit Aortenstenose

• Mitralklappen-Clipping insbesondere indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz und funktioneller Mitralinsuffizienz

• Entscheidend : Diskussion des optimalen Verfahrens durch ein interdisziplinäres Team !

• Durchführung durch erfahrenes Team