UNIVERSITÄRE PSYCHI ATRISCHE DI ENSTE BERN (UPD)

KBS-Austauschplattform 22. November 2013

Kurzreferat Strategien Sozialdienst UPD /

ICM UPD (Intensives Case Management)

Unive rs i tä tsk l i n ik fü r Psy ch ia t r ie u nd Psyc hotherap i e

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Ausgangslage

• Problem Langzeitpatienten und fehlende geeignete Plätze.

• Viele Patienten lebten zuvor schon in einer Institution, die den Bewohner nach Krise / Eskalation nicht mehr aufnahmen.

• Je mehr gescheiterte Platzierungen, desto schwieriger eine bedarfsgerechte Neuplatzierung!

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Daten

• Monatlich sind durch den Sozialdienst für 40 bis 50 Patienten Anschlusslösungen in Wohninstitutionen zu finden.

• 20 bis 25 davon sind schwierig(st) zu platzieren: Bedarf an spezifischer Struktur sowie intensiver Betreuung.

• Ab Ende 2011 diverse Erhebungen und Analysen durch Sozialdienst.• z.B. Rehospitalisationen: Im 2011 wurden 182 Patienten mehr als

dreimal (und bis 22 mal) jährlich hospitalisiert.• Fehlenden Plätze und ab 2013 gestrichene Zusatzfinanzierung

(diese wird nicht mehr personengebunden ausbezahlt, sondern nur noch bei Genehmigung eines KBS-Platzes).

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Vom Problem zur Idee zur Umsetzung… ICM

• Ende 2011 Idee Begleitung nach Klinikaustritt • Kein Novum: ähnliche Ideen «Case Management» gibt es schon! • Forschungsergebnisse: 50% weniger Aufenthaltstage bei begleiteten

Patienten!• 2012: Entwicklung Konzept ICM, Abschluss Mai 2013, Genehmigung

durch Direktion August 2013

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Vom Problem zur Idee zur Umsetzung… Wohnplätze

• 2012: erste Überlegungen zur Schaffung von Plätzen für Patienten der UPD mit kompetenten, vertragsfähigen Institutionen

• Frühling 2013 erste Kontakte mit einer erfahrenen Institution für die Schaffung von 6-8 Plätzen für UPD-Patienten

• Konzept seit August 2013 fertig Zentral war: Unterstützung der Institution durch UPD bei Ausarbeitung Konzept (z.B. erforderliche Strukturen für Personal und Raum) Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution und Begleitung der Institution und Bewohner durch ICM UPD (Vorteil u.a. für Institution bei nur einem Zuweiser: Vertraute Abläufe und Personen, Vertrauen in prof. Unterstützung und Verbindlichkeit etc.)

Ort: Bern oder Agglomeration (Bedürfnisse Patienten!)

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Strategien Sozialdienst UPD

Strategien seit 2012

ICM-Konzept(Intensives

Case Management)

Schaffung von Plätzen

in Zusammen-arbeit mit

Institutionen

Vernetzung / Kooperation

intra- und inter-kantonal

Ziel:Reduktion

Aufenthalts-dauer/-tage bzw. Rehospitalisatio-

nen; enge Zu-sammenarbeit mit

Institutionen

Ziel:«KBS»-Plätze (und

weitere) für Patienten der UPD mit kompe-tenten, erfahrenen

Institutionen im Raum Bern

Ziel:Bildung von «gebün-delten» Vernetzung-gefässen effektive

und effiziente Zusam-menarbeit (mind. alle 4 Kliniken + Bezugs-gruppen Psychiatrie)

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Stand Wohnplätze (November 2013)

Wohnplätze (KBS-Plätze) für UPD• Konzept Wohnplätze UPD-Institution seit August 2013 fertig gestellt.• Liegenschaft noch nicht definitiv bestimmt. • Pilotprojekt steht und fällt mit Unterstützung durch GEF.• Erfahrungen aus Pilotprojekt z.H. anderen geplanten KBS-Projekten

geplant.

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Stand Vernetzung & Kooperation (November 2013)

• Kooperationen mit Krankenkassen betr. Leistungen an ambulante (in OKP nicht verrechenbare) Leistungen durch ICM aufgenommen.

• Vernetzung mit Wohninstitutionen: Weiterhin.• Eine weitere Institution aus dem Raum Bern ist interessiert, in Zusam-

menarbeit mit dem SD UPD KBS-Plätze zu schaffen.• Die Institution des eingangs vorgestellten Falls «Michael» will diesen

Platz in einen KBS-Platz umwandeln.• Eine weitere Wohninstitution ist ebenfalls interessiert, Plätze für

schwierige Patienten zu schaffen.

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Stand ICM (November 2013)

ICM• Aktuell 11 Plätze belegt. Für 4 Patienten sind noch Heimplätze zu

finden! Effektivität erst wirklich sicht- und messbar bei Übertritt in eine Wohninstitution.

• Bei Start Wohnplätze für UPD müssten die Stellenprozente ICM aufgestockt werden.

• Dito bei Begleitung von anderen Wohninstitutionen durch ICM.• Finanzielle Unterstützung durch GEF noch unklar.

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Was ist Intensives Case Management (ICM) der UPD?

• Fall- und Systemsteuerung von Patienten mit komplexer Mehrfach-problematik, wiederholten Klinikeintritten und hoher Akteursdichte (z.B. Behörden, Institutionen, externe Fachpersonen).

• Patienten werden nach Klinikaustritt weiterhin durch die Sozialarbei-tenden ICM UPD betreut = spezifisches Fall- und Fachwissen und umfassender Wissens-/Informationstransfer ist damit gewährleistet.

• Leben Patienten in Wohninstitutionen, werden auch diese eng be- gleitet Zusammenarbeitsvereinbarungen, Krisenprävention und –intervention.

• Bei Krise vorübergehender Aufenthalt in UPD möglich, danach kehren die begleiteten Personen zurück in bisherige Wohnsituation.

• Die Case Manager ICM bleiben auch bei Wiedereintritt in die UPD zuständig (durchgängig fallverantwortliche Begleitung).

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ICM: Adressaten

• Patienten mit psychischer Erkrankung und komplexen psychosozialen Problemen

• Patienten wohnen i.d.R. nicht mehr selbständig (Ressourcenfrage SD)• Mehrfachhospitalisationen• wiederholt gescheiterte Platzierungen• Koordinationsbedarf• Bedarf einer spezifische Infrastruktur sowie eine überdurchschnittlich

intensiven Betreuung, z.B. wegen hohem Aggressionspotential (Eigen-/Fremdgefährdung), Defizite in der sozialen Funktionsfähigkeit, Verhal-tensauffälligkeiten u.ä.

= «KBS-Patienten»

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ICM und seine Prozessschritte / Abläufe

Intake: u.a. Prüfung Aufnahmekriterien, Motivations-, Informations- und Aufnahmegespräch

Assessment (u.a. Erfassung Lebenssituation, Ressourcen) Zielvereinbarung mit Patientin Hilfeplanung (Ziele und Teilziele, Umsetzungsschritte, Regelung der

Zuständigkeiten etc.) Zusammenarbeitsvereinbarung mit Institution Monitoring (d.h. Beobachtung des Hilfeprozesses) Re-Assessment (Bewertung aktuelle Situation, gegebenenfalls

Korrektur Hilfeplan mit neuen Zielen) Evaluation Abschluss (i.d. Regel dauert ein ICM zwischen ein bis drei Jahren)

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Zusammenfassung Merkmale ICM UPD

• ICM geht weiter als das Case Management gem. Konzept KBS

• Vernetzung und Koordination des Zusammenwirkens aller Beteiligten• Durchgängige Behandlungs- und Betreuungskontinuität• Zusammenarbeitsorgansation aber nicht nötig• Voraussetzung: Motivation der Patienten für eine ambulante Nach-

betreuung sowie Zusammenarbeit mit der Sozialarbeiterin ICM!• Zielvereinbarung mit Patient; schriftliche Zusammenarbeitsverein-

barung mit Institution• Aufbau eines Unterstützungssystems• laufende Evaluation der Fallarbeit • Im Zentrum steht die Krisenprävention!• Beratung- und Unterstützung der involvierten Wohninstitutionen

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ICM: Organisation

• Standardisierte Arbeitsinstrumente• definierte Prozesse• Erhebung von Kennzahlen• Evaluation nicht nur Fallarbeit, sondern auch der Abläufe, Strukturen

sowie Wirksamkeit

• ICM: Eigener Bereich des SD mit Bereichsleitung (Erika Rettenmund)• 90 Stellenprozente, verteilt auf 4 Mitarbeitende

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Ausblick…

Der Mensch, der den Berg abtrug, war derselbe, der anfing,

die kleinen Steine wegzutragen. Chinesisches Sprichwort

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