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Kiefergelenk - roentgenkongress.de · •Klinische Fragestellungen • Pathologische Befunde • Degenerativ • Entzündlich • Neoplastisch • Case reading • Klinische Strategien

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Kiefergelenk: Pathologische Befunde im Schnittbild

Thomas J. Vogl, H. Soekamto, T. Lehnert, P. Ottl I D I R: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Goethe Universität, Frankfurt am Main

• Klinische Fragestellungen • Pathologische Befunde • Degenerativ • Entzündlich • Neoplastisch • Case reading • Klinische Strategien • Arthroskopie

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Gliederung

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Mobilität im TMJ

Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III)

Helkimo-Index DiI 47,6 % 48,8 % (geringe Dysfunktion)

Helkimo-Index DiII 3,2 % 10,3 % (moderate Dysfunktion)

Helkimo-Index DiIII 0,3 % 0,3 % (schwere Dysfunktion)

Erwachsene (35. - 44. LJ)

(n = 655)

Senioren (65. - 74. LJ)

(n = 1367)

JOHN und WEFERS 1999

Epidemiologie CMD

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Bildgebende Verfahren

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Systemische Erkrankungen (z. B. chron. Polyarthritis, Psoriasis)

Traumata Schwellungen Kiefergelenkbereich Gesichtsasymmetrien

(Entwicklungs-/Wachstumsstörungen) KOECK und LÜCKERATH 1995

Indikationen

Bildgebende Verfahren

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Kopf-/Gesichtsschmerz (Kiefergelenkschmerz)

Bewegungslimitation Unterkiefer Nonokklusion Tumorverdacht (Kiefergelenkgeräusche)

KOECK und LÜCKERATH 1995

Indikationen

• Anamnese • Klinische Untersuchung • Klinische und manuelle Funktionsanalyse

Verdachtsdiagnose Arthropathie ⇓

MRT Instrumentelle Funktionsanalyse

Kraniomandibuläre Dysfunktion: Diagnostische Strategie

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Psychosomatische Medizin Radiologie Orthopädie

Neurologie

Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde ZMK-Heilkunde Dermatologie

Rheumatologie CMD-

Diagnostik

Sequenztechniken: Standardprotokoll

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

T1w SE sag

PD/T2w TSE sag

T2w TSE FS sag

T1w SE cor

T1w SE sag (geöffnet)

Übersicht; gibt exakt die anatomischen

Strukturen wieder

Nachweis von Infektionen, Ödem und

Gelenkerguss

Differenzierung von chondralen

Strukturen

Deutliche Darstellung von

Flüssigkeit

Übersicht; gibt exakt die anatomischen

Strukturen in der 2. Ebene wieder

Übersicht; gibt exakt die anatomischen Strukturen in Funktions-

stellung wieder

Sequenztechniken: Bestimmung der cervicomandibulären Fehlstellung

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Normale Stellung Cervicomandibuläre Fehlstellung

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Real-time MRT: Radial Encoding Cartesian k-space Encoding

Radial Encoding

Zhang S, et al.; J Magn Reson Imaging 2010; 31:101-9

Sequenztechniken: Dynamische Untersuchung

Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde

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Basisdiagnostik (Screening)

erweiterte Diagnostik

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Befundbogen zur systematischen Auswertung von MRT-Aufnahmen

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Wachstumsstörungen Definition: Anormales Wachstum des Kondylus

Hyperplasie / Hypoplasie / Aplasie

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Condylus bifidus

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Condylus articularis: Form Einteilung nach Müller-Leisse

I physiologische, annähernd runde Form

II abgeflachte Form

III degenerative Form mit osteophytärem Anbau

IV destruierende Form mit

ausgeprägter Kortikalisverdickung

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Internal Derangement Abnorme anatomische Beziehung des Diskus zu

übrigen gelenkbildenden Strukturen

geschlossener Mund T2-w TSE sag

geöffneter Mund T1-w SE sag

Kondyläre Hypoplasie

Normale Anatomie

Gesichtsasymmetrie

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Internal Derangement Mögliche Formen der Diskusverlagerung (geschlossen/geöffnet)

Partielle Ventralverlagerung des Diskus mit Reduktion

Anteromediale Dislokation des Diskus mit Reduktion

Anteriore Dislokation mit partielle Reduktion

Anteriore Dislokation ohne Reduktion

Krestan C

et al, Radiologe 2001; 41:741-747

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Weite anteriore Diskusposition mit Reponierbarkeit (@ 3 Tesla)

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Internal Derangement Die radiologische Klassifizierung des Schweregrades

des Internal Derangement nach Wilkes

I geringe anteriore Diskusverlagerung bei normaler bikonkaver Konfiguration des Diskus

II geringe anteriore Diskusverlagerung, Änderung der Diskusform

III anteriore Diskusverlagerung mit deutlicher Deformierung und Verdünnung des Diskus

IV progrediente Diskusdegeneration und beginnender Umbau (Remodeling) von Kondylus und Fossa articularis

V hochgradige Diskusdeformierung, deutl. Arthrosezeichen

mit Abflachung der knöchernen Gelenkanteile, osteophytären Anbauten u. subkortikalen Zystenbildungen.

Komplette anteriore Diskusverlagerung ohne Reponierbarkeit

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T1-geöffnet T1-sagittal Präparat

Posteriore Diskusverlagerung

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Laterale Diskusverlagerung und normaler Knochen

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CMD: Schienentherapie

li vor Therapie li nach Therapie

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Anteriore Diskusverlagerung und begleitende Osteonekrose

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Osteochondrose

Diskusverlagerung (DV): Schienentherapie

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• Studiendesign: ⇒ Patienten: n=25, posttherapeutisch ⇒ Beobachtungszeitraum: 23,3 Monate ⇒ Klinische Evaluation & MRT: parasagittal

• Ergebnisse: ⇒ Besserung der klinischen Symptome: - Muskeldruckdolenz - Schmerzintensität - Mundöffnung

⇒ MRT: - Degenerative Veränderungen ↑ - Translation des Kondylus ↑ - Erguss ↓ - Diskusform, Kondyluslage =

Schmidt et al, Der Radiologe 2004

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Lage des Kondylus zur Fossa

T2-w TSE sag Normalbefund

T2-w TSE sag Diskusvorverlagerung

± Reduktion

Arthrose

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Definition: Chronisch degenerative Gelenkerkrankung, resultierend aus

langjährigen Fehl- oder Überbelastungen - z.B. infolge anhaltender Funktionsstörungen oder infolge von Traumata. Eine anfängliche Knorpelschädigung führt im weiteren Verlauf zu Veränderungen am Knochen und zur Destruktion.

Klinische Zeichen: Krepitation Gelenkfehlstellung Im Verlauf eingeschränkte Mobilität mit Begleitödem und

sekundärer Synovialitis Schmerz mit Schwellung und Überhitzung

Nach anterior verlagerter und deformierter, degenerierter Diskus; unregelmäßige Kontur der Kortikalis mit Osteophyten

und Sklerose des Kondylus.

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Arthritis deformans – Grad III

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

geoeffnet

Arthritiden

• Definition: Entzündung der Synovialmembran – charakterisieriert

durch Ödem und synoviale Proliferate. • Klinik: Schwellung im Gelenkbereich (selten) Gelenkschmerzen (in der Akutphase) Eingeschränkte Mundöffnung – teilweise vornehmlich

morgens (Morgensteifigkeit) Okklusionsstörungen: “mein Biss stimmt nicht” Krepitation aufgrund der sekundären Arthrose

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Rheumatoide Arthritis

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Die MRT zeigt einen destruierten Diskus artikularis, umgewandelt in chronisch-entzündliches Gewebe (Pannus);

Arrosion von Gelenkknorpel und Kondylus (Pfeil).

Paracoronare und parasagittale CT-Bilder zeigen eine Arrosion des lateralen Anteils des Kondylus (Pfeil).

MRT: Kontrastanreicherung innerhalb der Knochenerosion und im Gelenk- spalt - vereinbar mit einem verdickten Synovium & Pannusformation. Bei Mundöffnung: verminderte Translationsbewegung, aber normal positionierter Diskus (und ein normaler Knochen in dieser Schicht).

Arthritis psoriatica

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Rheumatoide Arthritis

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Psoriasis-Arthritis

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Bakteriell septische abszedierende Arthritis

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Ankylose Definition: Fixierung der Gelenkanteile durch

bindegewebige oder knöcherne Verwachsungen

• Klinische Fragestellungen • Pathologische Befunde • Degenerativ • Entzündlich • Neoplastisch • Case reading • Klinische Strategien • Arthroskopie

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Gliederung

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Vergleichende Sequenzbewertung: Diagnostik von Raumforderungen

Diagnostik von Schwellungen und Raumforderungen:

Chondromyxoidfibrom

T1-w SE sag PD T2-w TSE sag T2-w TSE FS sag

T1-w SE cor T1-w SE KM tra T1-w SE KM sag T1-w SE KM sag (geöffnet)

Chondromyxoidfibrom

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Sequenztechniken: MR-Arthrographie des Kiefergelenkes

T1-w SE FS sag T1-w SE sag

0,1 ml Magnevist® in 100 ml NaCl

0,3 ml in unteres Kompartiment 0,5 ml in oberes Kompartiment

1 ml Magnevist® in 100 ml NaCl

0,5-0,8 ml in oberes Kompartiment

Toyama M, et al.; J Oral Maxillofac Sug 2000; 58:978-83 Venetis G, et al.; Dentomaxillofacial Radiology 2011; 40:84-90

Metabolische Arthritis: Pseudogicht

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Synoviale Chondromatose

Seltene benigne Erkrankung ungeklärter Ätiologie. Sie betrifft insbesondere die großen Extremitätengelenke. Entstehung

chondraler Partikel in lokalisierten Arealen der Synovia; diese werden als freie Gelenkkörper in den Gelenkspalt entlassen.

Letztendlich kommt es zur zystischen Degeneration und Kalzifikation der Knorpelstücke.

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

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?

Magnevist

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Riesenzelltumor

Magnevist

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Synoviale Chondromatose

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Osteochondrom

Definition: Benigner Tumor – exophytisches Wachstum, meist vom Kondylus aus; Kontinuität des Markraums

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Osteom

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

?

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Fibröse Dysplasie

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Osteosarkom

• Manifestation im Schädelbereich: 3. & 4. Lebensdekade • Männer häufiger betroffen als Frauen

• Klinik: häufig schmerzlose Schwellung

• Nur 5-10% der Osteosarkome im Kopf-Halsbereich lokalisiert: Kiefer (häufiger Mandibula)

• Überlebensrate bei Osteosarkomen im Schädelbereich besser, als im übrigen Skelett

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Chondrosarkom

• Lokalisation im Kieferbereich: 10%

• Klinik: zunächst schmerzlose Schwellung

• Meist hoch differenziert

• Auftreten > 5. Dekade • Männer etwas häufiger betroffen als Frauen

• Metastasierung selten

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Ewing Sarkom

Leiomyosarkom Pleomorphes Adenom

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Malignom

70-jähriger Patient mit Metastasen eines Lungenkarzinoms: maligner Tumor der Mandibula

TMJ – Therapie und Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• Indikationen: myofazialer Schmerz Internal Derangement Hypomobilität, Ankylose

Aggarwal A et al, Gen Dent 2012; 60:119-22

• Randomisierte Studie: Schmerzen ↓ Funktionalität ↑ ∅ Verbesserung auf Diskusverlagerung ohne Reponierbarkeit

Craane B et al, J Dent Res 2012; 91:364-9

Physiotherapie – adjuvante Therapie • Gelenkmobilisation • Übungen • Massage

TMJ – Therapie und Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Intraartikuläre Dexamethason-Injektion nach Arthrozentese

Huddleston Slater JJ et al, J Dent Res 2012; 91:173-8

• N = 28 Patienten mit TMJ-Arthralgie → Arthozentese mit nachfolgender Injektion von

Dexamethason oder Kochsalzlösung

• Kein Unterschied versus Kochsalzinjektion • Schmerzen ↓ • Mundöffnung ↑

TMJ: Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• Patienten: → TMJ-Dysfunktion n = 794 w : m = 546 : 248 mittleres Alter: 38,7 Jahre (± 16 J.)

• Retrospektive Analyse: 2000 - 2010

• Evaluation: klinische Untersuchung Fragebogen MRT (parasagittal & paracoronar): Kondylusmorphologie Diskuslänge Diskusverlagerung Diskusbeweglichkeit

• Änderung der Therapie durch MRT: 20%

TMJ: Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• Änderung der klinischen Diagnose durch MRT: 32%

physiologische Diskusposition: anteriore Diskusverlagerung: posteriore Diskusverlagerung:

• Diskusposition:

62% 35% 3%

TMJ: Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• Korrelation synoviale Flüssigkeit ↑: Graduierung der Schmerzsymptomatik

• Statistisch signifikante Abhängigkeit von Diskuslänge und: Internal Derangement

Kondylusmorphologie Diskusverlagerung

Sensitivität Spezifität

ADV ohne Reposition ADV mit Reposition

73% 78%

84% 88%

Arthrose: 75% 84%

• MRT:

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Osteoarthritis: Schienentherapie

li vor Therapie li nach Therapie

Diskusverlagerung: Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• DV: Häufig bilateral

• DVoR: Häufig gekoppelt mit DVmR

• DVoR: - Klinische Besserung nach 2 Jahren - Degenerative Veränderungen ↑

• DVmR: - Geringere Rate an degenerativen Veränderungen im Verlauf - Protektionseffekt des Discus articularis

Fazit für die Praxis:

Radiologie

Chirurgie

Funktions- diagnostik

Prothetik

Kooperation

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

FISI 2013

www.fisi-frankfurt.de

14. Frankfurter Interdisziplinäres Symposium für Innovative Diagnostik und Therapie

Frankfurt/Main, 8. – 9. November 2013

Computertomographie: Vom Bild zum Befund

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

Maligne Tumoren: Osteosarkom

Diagnose

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

TMJ: Therapiekontrolle

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt

• Anteriore Diskusverlagerung • Osteoarthrose

Hohe:

MRT:

Sensitivität Spezifität Diagnostische Genauigkeit

Goldstandard zur Therapiekontrolle