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Kinderanästhesie

Kinderanästhesie. präoperative Diagnostik, Impfabstand und Nüchternheit ambulante Anästhesie perioperative Infusionstherapie Rapid Sequence-Induction

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Kinderanästhesie

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• präoperative Diagnostik, Impfabstand und Nüchternheit

• ambulante Anästhesie

• perioperative Infusionstherapie

• Rapid Sequence-Induction

• PONV

• perioperative Schmerztherapie

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präoperative Diagnostik, Impfabstand, Nüchternheit

• bei klinisch gesunden Kindern können alle für die Durchführung einer Anästhesie relevanten Informationen durch eine klinischeUntersuchung und gewissenhafte Anamnese gewonnen werden

• apparative Untersuchungen sowie Laborwerte liefern keineweiteren Informationen

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Untersuchung und Diagnostik

• Anamnese

bei Kindern immer FremdanamneseKinder, die nicht regelmäßig vom Kinderarzt betreut werden,benötigen erhöhte Aufmerksamkeit

• körperliche Untersuchung

obligatorisch: Inspektion von Mundhöhle und Rachen Auskultation von Herz und Lunge

differenzierte Untersuchungen bei Begleiterkrankungen

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Impfungen

• Inkubationszeiten der wichtigsten Kinderkrankheiten bei evtl.Exposition bei Terminvergabe berücksichtigen (Scharlach 2-7 Tage,Windpocken 10-20 Tage)

• während AA kann eine milde transiente Lymphopenie auftreten,die theoretisch die Effektivität einer stattgehabten Impfungabschwächen kann

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• es existieren weder Hinweise auf eine klinisch relevante Interaktion zwischen Impfungen und AA noch Anhaltspunkte für erhöhte perioperative Komplikationsraten

• deshalb keine Empfehlung zur Verschiebung von OP oder Impfungaber eine Verschiebung kann zur Unterscheidung impf- bzw. op- bedingter Komplikationen hilfreich sein

• Impf/OP-abstand bei elektiven Eingriffen14 Tage bei abgeschw. oder Lebendimpfstoffen 3 Tage bei Totimpfstoffenaber: keine evidenzbasierte Empfehlung!

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Infekte der oberen Atemwege

• Infekte der oberen Atemwege sind oft Anlass für eine Operation• Kinder mit einem Infekt der oberen Atemwege haben nur eine geringfügig erhöhte Komplikationsrate (Säuglinge > Kleinkinder)• erhöhte Disposition für Komplikationen bei Frühgeborenen, Asthma, endotrachealer Intubation, HNO und Augen Operationen, produktiver Husten• Verschiebung der Operation bis zum Abklingen des Infektes bei Fieber > 38,5°C, eitriger Sekretion, reduziertem AZ• eine sogenannte "Running Nose" spricht nicht gegen die Durch- führung einer AA!• Individualentscheidung bei Kindern , die zur Fokussanierung operiert werden müssen• Vermeidung der ITN senkt die Inzidenz resp. Komplikationen!!

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Laborwerte

• routinemäßiges Basislabor (BB, Elyte, Gerinnung) ist vor kleineren Eingriffen in der Regel überflüssig!

• ebenso vor peripheren Regionalanästhesien (PWB, Plexus)

• ebenso vor Tonsillektomien, wenn die exakte Blutungsanamneseunauffällig istklare Absprache der Fachgesellschaften!

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EKG und Röntgen

• der Informationsgehalt des Ruhe EKG ist minimaldie Interpretation erfordert Erfahrung (sinnvoll Kinderkardiologe)

• 50% aller Kinder haben ein funktionelles Herzgeräusch ohne pathologische Bedeutung

• in Zweifelsfällen liefert die ECHO- Kardiographie die meisten anästhesierelevanten Informationen

• ein Rö Tx ist nur extrem selten erforderlich, liegt dann meist voraberbei der Diagnostik perioperativer Komplikationen (z. B. Aspiration) großzügige Indikationsstellung sinnvoll!

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Nüchternheit

• Elektivchirurgie< 1 Jahr 4h für feste Nahrung, Muttermilch, Milchnahrung 2h für klare Flüssigkeiten> 1 Jahr 6h für feste Nahrung, Milchprodukte 2h für klare Flüssigkeit

• nicht elektive ChirurgieTraumata, intraabdominelle Erkrankungen, AZ Beeinträchtigung verzögern die Magenentleerung zum Teil erheblich!Diese Kinder werden auch durch Zuwarten nicht nüchtern!

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ambulante Anästhesie

• Kinder können unabhängig vom Alter ambulant operiert werden,sie sollen bei Entlassung wach sein und trinken können

• keine Kontraindikation gegen ambulantes Vorgehen sind- Laryngospasmus- Disposition zur malignen Hyperthermie (aber 6h postop. Überwachung)- chron. Erkrankungen in stabilem Zustand (Asthma, Diabetes mell., Epilepsie)wichtig hier PONV Prophylaxe, damit orale Medikation funktioniert

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perioperative Infusionstherapie

• jedes werden Kinder durch den Einsatz natriumhypotoner Lösungen geschädigt

• durch streßbedingte ADH Sekretion kommt es auch ohne Infusion zur Retention freien Wassers mit konsekutiver Hyponatriämie, diese kann zu Hirnödem und respiratorischer Insuffizienz führen

• Fazit: sogenannte Halbelektrolytlösungen (Pädiafusin!) sind obsolet

• Ersatz soll mit Vollelektolytlösungen erfolgen, um Dilutionsazidosen zu vermeiden sollten diese metabolisierbare Anionen (Acetat, Malat) enthalten

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Glucosezusatz

• glucosefreie Lösungen können bei Säuglingen und kleinen Kindern zur Lipidmobilisation mit Anstieg von freien Fettsäuren und Ketonkörpern führen

• Glucose sollte 1-2%ig einer Vollelektrolytlösung zugesetzt werden(nie reine Glucoselösungen verwenden!)

• bei längeren Eingriffen BZ Kontrollen durchführen

• da keine entsprechenden Lösungen auf dem Markt verfügbar sind müssen diese durch Mischung hergestellt werden

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Herstellung einer "Kinderlösung"

• 10-20ml Glucose 40% auf 500ml Vollelektrolytlösung z. B. Sterofundin iso ergibt eine ca. 1-2%ige Lösung

• bei kleinen Kindern daraus 50ml in eine Perfusorspritze aufziehen und über Perfusor applizieren

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perioperativer Flüssigkeitsbedarf

ist bestimmt durch

präoperatives Defizit

Erhaltungsbedarf

intraoperativer Korrekturbedarf

Blutverlust

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präopratives Defizit• Erhaltungsbedarf x Nüchternheitszeit in h

Erhaltungsbedarf• 4-2-1 Regel

4ml/kg/h für 0-10kgKG2ml/kg/h für 10-20kgKG1ml/kg/h für > 20kgKG

Beispiel: Kind 12kgKG mit 2h Nüchternheit >

(10kgx4ml + 2kgx2ml) x 2h = 88ml Defizit + 44ml/h Erhaltungsbedarf >132ml VEL für die erste h, danach Erhaltungsbedarf

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intraoperativer Korrekturbedarf

• zum Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten durch Gewebetrauma, Verdunstung und "Drittraumverluste"

• 2ml/kg/h bei geringem Trauma4ml/kg/h bei mittlerem Trauma6ml/kg/h bei hohem Trauma

Blutverlust

• Ausgleich des Blutverlustes durch kolloidale Lösungen und ggf. Blutprodukte unter strenger Indikationsstellung

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Rapid Sequence Induktion

• es gibt keine einheitlichen Richtlinien zum anästhesiologischen Management aspirationsgefährdeter Kinder

• die für Erwachsene geltenden Empfehlungen sind nicht übertragbar,da kleine Kinder physiologischerweise eine geringe Hypoxietoleranz aufweisen (FRC, O² Verbrauch)

• die Hypoxie ist bei kleinen Kinder eine erheblich größere Gefahr als die Aspiration

• Aspirationen sind häufig Folge eines iatrogen ausgelösten Erbrechens bei unzureichend sediertem und relaxiertem Kind

• Todesfälle nach Aspiration sind seit ca. 20a nicht mehr beschrieben

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Narkoseeinleitung

• Kanülierung im Notfall obligat, Maskeneinleitung absolut kontraindiziert• ruhige Bedingungen und Prämedikation/Sedierung erhöhen die

SicherheitMidazolam nasal 0,2mg/kgKG, rectal 0,5mg/kgKGS-Ketamin rectal 1-2mg/kgKG

• Hypnotika (Propofol, Thiopental) müssen höher dosiert werden als bei Elektiveingriffen

• RelaxierungSuccinylcholin bei Säuglingen 3mg/kgKG, bei Kleinkindern 2mg/kgKGbei dieser Dosierung Spontanatmung nach 7!! minRisiko unentdeckter Muskelerkrankungen in dieser Altersgruppedaher NDMR vorziehen, da eine Zwischenbeatmung sowieso notwendig ist

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Narkoseeinleitung

• kein Krikoiddruck, kein Priming, keine Präcurarisierung• keine bestimmte Lagerung vorteilhaft, entscheidend ist

eine bequeme Beatmungs- und Intubationsposition • Zwischenbeatmung mit einem Druck von 10-12cmH²O,

evtl.maschinelle druckkontrollierte Beatmung erwägen

• wegen der geringen Hypoxietoleranz muß selbst unter Aspirationsgefahr weiter beatmet werden

Cave Restrelaxierung birgt ein hohes Risiko für perioperative pulmonale Komplikationen

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Vorgehen bei Aspiration/Verdacht

• 2h Überwachung unter SaO² Kontrolle bei Verdacht auf Aspiration

• bei Klinik (SaO2 Abfall, Spastik) BGA und Rö Tx• bei gesicherter Aspiration

Absaugung, ggf. Intubation, endotracheale Absaugung vor Beatmung, frühzeitige Bronchskopie ohne Lavage

• keine Glucokortikoide• keine prophylaktische Antibiose• bei SaO² > 2h über 90% unter Raumluft nach Extubation ist eine

weitere Verschlechterung der Lungenfunktion unwahrscheinlich

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PONV

• die genaue Pathophysiologie ist nicht bekannt• PONV ist die häufigste postoperative Komplikation im

Kindesalter• Kinder unter 3 Jahren sind fast nie betroffen

über 3 Jahren steigt die Inzidenz bis auf 89% (?)• PONV ist die häufigste Ursache einer ungeplanten

stationären Aufnahme bei ambulanten Eingriffen• erhöhte PONV Raten bei Strabismus OP und Tonsillektomie

hier ist eine prophylaktische Gabe von Dexamethason (0,15mg/kg) effektiv in Hinblick auf weniger PONV, bessere Analgesie und schnelleren Kostaufbau

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PONV Prophylaxe

• eine generelle Einfachprophxlaxe wird nicht empfohlenAusnahme Strabismus OP und Tonsillektomie

• TIVA als Narkosekonzept (kein N²O)• Medikamente bei Kindern

Dexamethason 0,15mg/kgKGOdansetron 0,10mg/kgKGDimenhydrinat 0,50mg/kgKGCave Butyrophenone (Haloperidol, DHB) wegen extrapyramidaler Symptomatik

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perioperative Schmerztherapie

• Schmerzempfindung ab der 24. Gestationswoche!!!

• je jünger desto stärker werden Schmerzen empfundenSchmerzerfassung ist schwierig (KUSS Schema?)ab 4 Lj. Gesichtsskala, ab 10 Lj. VAS möglich

• günstig kombinierte Regionalanästhesie PWB, Infiltration des Wundgebietes

• systemische Schmerztherapie mit Nichtopioiden als Basis, Opioiden bei stärkeren Schmerzen

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Schmertherapie Medikamente

• Ibuprofen (Knochen und Weichteilschmerz)Cave Niereninsuffizienz, hämorrhagische DiatheseDosierung 10mg/kgKG alle 8h, max. 40mg/kgKG/24h

• Paracetamol Cave potentiell lebertoxisch, daher Angabe der D max/d obligat!!!Dosierung (rectal) > 3 Monate D max/d 100mg/kgKg, D Loading 40mg/kgKG, D Folge 20mg/kgKGTherapiedauer max. 72h!Dosierung (rectal) < 3 Monate D max/d 60mg/kgKG, D Loading 20mg/kgKG, D Folge 20mg/kgKGTherapiedauer max. 48h

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Schmerztherapie Medikamente

• PerfalganCave potentiell lebertoxisch, daher Angabe der D max/d obligat!!!Zulassung ab 1 LjEinzeldosis 15mg/kgKG über 15min, D max/d 60mg/kgKG

• Metamizolbesonders gut spasmolytisch wirksamCave Allergie, Agranulocytose, Hypotonie bei rascher i.v. GabeEinzeldosis 10-20mg/kgKG, D max/d 80mg/kgKG

• PiritramidCave Atemdepression, Anordnung VP ÜberwachungEinzeldosis 0,05-0,1mg/kgKG iv. titrieren bis ausreichend wirksamtheroretisch PCA möglich bei "Game Boy Fähigkeit"

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