Kinderrheumatologische Erkrankungen und ... · Definition Juvenile Idiopathische Arthritis Arthritis = Schwellung, Rötung, Überwärmung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung Dauer

Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil I

Prof. Dr. Dieter Haffner

Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock

Knochen und Gelenkschmerzen sind der dritthäufigste Anlass zur

Konsultation eines Kinderarztes

„Kindliches Rheuma“ Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren

Definition Juvenile Idiopathische Arthritis

Arthritis= Schwellung, Rötung, Überwärmung,

schmerzhafte Bewegungseinschränkung

Dauer > 6 Wochen

Alter < 16 Jahre

+ Ausschluß anderer Ursachen !

Osteomyelitis li Humerus

Prädilektion Metaphyse:

Keime: 80% Staph. aureus• BKS↑• Rö. Bild d1-14 neg. (DD Trauma, Tumor)• Knochenszintigraphie• MRT (Markraumödem)

Zecke (vollgesogen)

Lyme Borreliose

Erythema chronicum migrans

Borrelien - Probleme

•jährliche Neuerkrankungen ca. 30.000

•10 - 30% der Zecken infiziert, 27% Übertragung

•Varianz der Labore

•IGM oft bedeutungslos + häufig falsch positiv

•Hohe Sensibilität des ELISA - Goldstandard Westernblot - nur positiver PCR Befund verwertbar

• unterAntibiotika nur langsame Besserung

Differenzialdiagnosen der Juvenilen Idiopathischen Arthritis

•septische Arthritis

•reaktive Arthritis: Beispiel Coxitis fugax

•Borreliose

•„Orthopädische Erkrankungen“

•Systemerkrankungen, Malignome

Klinik:•meist akuter Beginn•oft oligoartikulär, asymmetrisch, v.a. große Gelenke der unteren Extremität•LWS Beschwerden (20-30%)•Sehenenansatzschmerzen•Daktylitis

Infektassoziierte Arthritiden

Erreger: Röteln, Hepatitis B,C, Parvoviren, Enterobakterien, StreptokokkenHäufigkeit: 3-10% nach Enterobakterien und Chlamydien

(bei HLA B27+ 25-30% !)

Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“

typische Befunde

Alter 3-10 Jahre

Humpeln, Schmerz Knie oder Hüfte

Leichtes Fieber, wenig beeinträchtigt, Bewegungseinschränkung der Hüfte

Labor: geringe Entzündungszeichen

Sono: Erguß echofrei

Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“Sono-Hüftgelenke

Wachstumsschmerzen

Anamnese: kurzdauernde Schmerzen in Ober und Unterschenkeln, nur nachts oder abends, nie tagsüber, wechselnde Lokalisation.

Ausschlußdiagnose: daher

genaue körperliche Untersuchung: Normalbefund!

Labor: Blutbild mit Ausstrich, BSG, CRP, LDH, Harnsäure

ggf Röntgen der am stärksten betroffenen Extremität

Pflichtfragen

Patient oder Familienangehöriger (ethnische Herkunft !) erkrankt an Gelenkerkrankung, Wirbelsäulenversteifung, Darmentzündungen, Psoriasis, Augenentzündungen, orale + genitale Aphthen

Anamnestisch Infektionen, akuter Beginn, Fieber, Durchfall, Ruheschmerz, „B- Symptomatik“

Morgensteifigkeit (!!!), Rötung, Schwellung

tiefe (nächtliche) Rücken-, Sehnen- (Fersen-) schmerzen

Zeckenstich, Erythem

?

?

Cave: Kausalitätsbedürfnis!

Anamnese oft wegweisend, kaum diagnostische Laborwerte! Erst gezielt bildgebende Diagnostik einsetzen (Sono, Röntgen, MRT, Szintigraphie)

Akuter BeginnSeptische Arthritis

Hämatogene Osteomyelitis

Trauma - cave Kausalitätsbedürfnis !

Fieber

Knochenschmerzen

InfektionNeoplasien (Leukämie, Lymphom, Neuroblastom)

Nächtliche Schmerzen Wachstumsschmerzen, Osteoidosteom

Spondarthropathien (Rückenschmerz)

Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)

Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 JahrenEinteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten!

>5 Gelenke 1-4 Gelenke

Neue ILAR Klassifikation!

ab 4 Gelenke

5 % = Erwachsenenform !

30 - 40 %

10 - 15 %

häufigste Form !

(= M. Still)

15%

5-10%

15%

20%

Pathologie bei juveniler idiopathischer Arthritis

Segmentierte Granulozyten dominieren das Zellbild bei juvenileridiopathischer Arthritis mit hoher lokaler Entzündungsaktivität

Pannusgewebe intraoperativ(starke Vaskularisierung)

Knochendestruktion subchondral

Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil II






Frühkindliche Oligoarthritis (1)

•Mädchen 70 - 80%, mittl. Alter 2 J.

•Monarthritis bei 50%2 Gelenke bei 30%

•Gelenkmuster:Knie 50%Sprunggelenk 20 -30%Finger, Zehen 5-10%

•Labor: Antinukleäre Antikörper 80% +

Chronische Iridozyklitis 30%

Kleinkind mit antinukleärerantikörperpositiver Oligoarthritis

Befall des li. Kniegelenkesmit erheblicher Beugekontraktur

UveitisUveitis bei juveniler bei juveniler rheumatoiderrheumatoider ArthritisArthritis

mit >40 % hmit >40 % hääufigste ufigste UveitisformUveitisform im Kindesalterim Kindesalter(sogar(sogar >70 % aller >70 % aller anteriorenanterioren UveitisfUveitisfäällelle))

hhööchste Komplikationsrate (Katarakt 71 %)chste Komplikationsrate (Katarakt 71 %)

hhööchste Quote chirurgischer Interventionen (70%)chste Quote chirurgischer Interventionen (70%)

ststäärkste terminale rkste terminale VisusverlustrateVisusverlustrate (>25 % (>25 % VisusVisus <10%) <10%)

**TugalTugal--TutkunTutkun, Foster in , Foster in OphthalmologyOphthalmology 1996 (Boston, n= 130 Patienten 1982 1996 (Boston, n= 130 Patienten 1982 --94)94)

Spaltlampenuntersuchung

Defekte am Auge bei chron. Iridozyklitis/Uveitis

Entrundung der Pupille durch Synechien, Hornhauttrübung

14-jähriges Mädchenmit schwerer Polyarthritis.Krankheitsbeginn im Kleinkindesaltermit antikörperpositiver Oligoarthritis

Extended Oligoarthritis

Röntgenbild im Alter von 11 JahrenSchwere Destruktion der Hüftgelenke

Verkleinerung des gesamten li. Fußes bei einem Kindmit jahrelang aktiver Arthritis im Sprunggelenk

Antikörperpositive Oligoarthritis




Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis

(M. Still)• Fieber 100 %

Intermittierender, „septischer“Fiebertyp


(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%

Still Exanthem „Rash“


(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%


(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%

Pleuritis 20%


(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%, Pleuritis 20%• Arthralgien, Arthritis 90%


(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%, Pleuritis 20%• Arthralgien, Arthritis 90%• Lymphadenopathie 70%• Uveitis 0 % !

M. StillDifferentialdiagnosen

• Infektiös, parainfektiös: EBV, Parvo B19, Hepatitis, Röteln, Rheumat. Fieber,

bakterielle Infektionen

• Malignome: Leukämie, Lymphom, Neuroblastom

• Vaskulitis, Kollagenose Vaskulitis Kawasaki S., mikroskop. Panart. nodosa, SLE,

Dermatomyositis• Periodische Fiebersyndrome: Fam. Mittelmeerfieber, Hyper IGD, TRAPS

M. StillVerlaufsformen

• Abortiver Verlauf, „Subsepsis allergica Wissler“• monophasicher Verlauf• Schubweiser Verlauf mit Arthritis• Systemform mit Übergang in progressive Arthritis

Prognose: 32% Gelenkdestruktionen nach 2 Jahren, Mortalität in älteren Studien (1976) 14%

Systemische JIA - M. Still - Kiefergelenkbeteiligung

Systemische JuvenileIdiopathische Arthritis:

Mikrogenie Mandibulahypoplasie

Mädchen mit Arthritis der Halswirbelsäule bei systemischer JIA:Es versucht die eingeschränkte Extension beim Blick nach oben

durch Augenbewegungen zu kompensieren

Blockwirbelbildung bei systemischer JIA

Prognose systemische JIA

Zurmühl, Ruder (Garmisch -P.) 2003, DGKJR

• 33 % schwerer Verlauf

• Amyloidose 16 %

• Letalität 3,5 %

(n = 200, mittlerer Beobachtungszeitraum 6 Jahre)Nierenamyloidose (Kongorot-Färbung)





ab 4 Gelenke


30 - 40 %

10 - 15 %

häufigste Form !

(= M. Still)

15%

5-10%

15%

20%

Spond(yl)arthropathie bei Kindern

• Undifferenzierte Spondylarthritis (Oligoarthritis II)

• Juvenile Spondylitis ankylans (M. Bechterew)

• Reaktive Arthritiden und Reiter Syndrom

• Arthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen

! Assoziation mit HLA B 27 !

Insertionstendinopathien -Enthesiopathien

Tendovaginitis der Achillessehne

MRT und Sacroileitis

Wahn - Bollow

Übergang in

Ankylosierende Spondylitis

(Morbus Bechterew)

Psoriasisarthritis

• Arthritis +

• Psoriasisoder

• Psoriasis Familie(1.Grades)

• Nagelveränderungen

• Daktylitis

(2 der 3 Kriterien)

Verhornungsstörungam Fingernagelbei einem Kindmit Psoriasisarthritis

Fingerverkürzung als Daktylitisfolge


ab 4 Gelenke


30 - 40 %

10 - 15 %

häufigste Form !

(= M. Still)

15%

5-10%

15%

20%

Das Kleinkind mit Arthritis im rechten Handgelenk stützt sichbeim Krabbeln mit den Fingergrundgelenken ab, um

die schmerzhafte Belastung des Handgelenks zu vermeiden !

Ulnardeviation im Handgelenk

Dorsalext. eingeschränkt

Flexoren-Synovitis mit Schwellung der Sehnenscheidenim Bereich der Hohlhand



DD: Labor + Ultraschall, Röntgen, MRT

Laborprogramm DD ArthritisBSG, CRP, BB, Thrombo, Blutausstrich, AST, ALT, LDH, Kreatinin

HLA B27, ANA, Rheumafaktor,

IgG, Ferritin, ASL, Borrelienserologie

Harnsäure, LDH, ?KMP ? Katecholamine im Urin

? Parvovirus, Röteln, Yersinia, Chlamydien, Mykoplasmen + ?

+ Augenarzt

DD Malignom

+ GT 10

??

Die Entwicklung langwirkender Antirheumatika

Kortison seit 1949

Nicht steroidale Antirheumatika bei JIA

Juvenile idopathische ArthritisWichtige Differentialdiagnosen !

Frühdiagnose Morbus PERTHES durch MRT

Morbus Perthes -Fragmentationsstadium

•Fieber

•hohe Entzündungszeichen

•generalisierte Knochen-

und Gelenkschmerzen

Metastasiertes

Neuroblastom

Rheumatisches Fieber 1934

• wichtigste Differentialdiagnose bei Fieber und Polyarthritis

• > 5% aller Todesfälle nach U. Köttgen in Handbuch der Kinderheilkunde 1966

Rheumatisches Fieber

Organbeteiligung

E. marginatum

Jones Kriterien 1992

Hauptkriterien:

• Karditis

• Polyarthritis

• Chorea minor

• Erythema marginatum

• subkutane Knötchen

Nebenkriterien:

ArthralgienFieberBSG, CRPAV Block I°

+ Hinweis auf Streptokokkeninfekt (ASL...,Streptokokkennachweis)

Diagnose „Rheumatisches Fieber“(Jones-Kriterien)

• 2 Hauptkriterien oder

• 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien

+ Nachweis einer Streptokokken A Infektion

Chorea minor (Sydenham)

Ausnahmen der Jones-Kriterien:

• Chorea minor:Symptome Monate nach der Akutphase, beiAusschluß anderer Ursachen keine weiterenKriterien erforderlich!

• Larvierte Karditis, die erst spät zur Diagnoseführt (inapparente Form)

• Rezidiv eines rheumatischen Fiebers

Therapie des Rheumatischen Fiebers

• Streptokokkeneradikation:Penicillin V (100.000 E/kg/d in 3 ED) über 10 Tage

• Reinfektionsprophylaxe:Penicillin V p.o. bis BSG Normalisierungdanach Penicillin G i.m. alle 21 Tage

Dauer: mindestens bis zum Erwachsenenalter (21 L.J.)

• Endocarditisprophylaxe (Herzpass)

• Antiphlogistische Therapie mit ASS (Prednison) bei Karditis

Türkischer Junge, Alter 13 Jahre:Seit 7 L.J. rezidivierende Fieberschübe (1-4d),Arthralgien/ Arthritis (Knie, Ellbogen), Bauchschmerzen,Erysipelartiges Exanthem im Fieberschub

Vorkommen des familiären Mittelmeerfiebers

Prävalenz: 1:500 (Israel) - 1:200 (Armenien)

BRD: ca. 7000 betroffene türkische Patienten

Arabien

Türkei

Israel

Armenien

Klinik des familiären Mittelmeerfiebers

Arthritis (54%)

Peritonitis (93%)

Pleuritis (33%) Pericarditis (10%)

Orchitis (8%)

Erythem (17%)

Fieber (100%)Polyserositis

Meningitis (2%)

Symptome bei 601 türkischen Patienten (Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176)

Ursache des akuten Abdomens:Sterile Peritonitis

Omentum majusPeritonealflüssigkeit

Segmentkernige Granulozyten

Colchicintherapie bei FMF

Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176

Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil III



Kollagenosen:Systemischer Lupus erythematodesJuvenile Dermatomyositis

Juvenile chronische = rheumatoide= idiopathische

Arthritis (+ Subtypen) + Differentialdiagnosen

Rheumatisches Fieber; Familiäres Mittelmeerfieber

Vaskulitiden:Schönlein - Henoch PurpuraKawasaki ErkrankungPanarteriitis nodosa

Purpura Schönlein Henoch

DD: Thrombozytopenie(Immunthrombozytopenie, Leukämie)

SEIDELMAYER-Kokarden-Purpurabei einem älteren Säugling

Purpura Schönlein Henoch- Organbeteiligungen -

• Haut: Purpura (100%)

• Abdomen (75%); Bauchschmerzen, Invagination

• Gelenke: Arthralgien, Periarthritis (75%)

Trias

Purpura Schönlein Henoch- Organbeteiligung und Komplikationen -

• Selten: ZNS-Vaskulitis, skrotale Manifestation• Renale Beteiligung (bis zu 50%)

– Nephritis (IgA-Nephropathie)– Cave: Proteinurie, Hämaturie (Zylinder,

dysmorphe Erys), Hypertonie– PSH in 1,7% der terminalen Niereninsuffizienz

ursächlich

Angelina L.Mesangioproliferative Glomerulonephritis

(IgA-Nephritis)bei PSH

Mesangiale IgA-Ablagerungen

Purpura Schönlein-Henoch

TherapieAbd. Symptomatik: Prednison 2mg/kg/dNephropathie: symptomat. Therapie:Diuretika, Antihypertensiva (ACE-Hemmer)

Aggressive Therapie (bei Nephritisch-/Nephrotischem Syndrom)

1. i.v. Methylprednison, ggfs. Cyclophosphamid2. Plasmapherese

Kawasaki Syndrom= mucocutanes

Lymphknotensyndrom

Kawasaki 1967

Kawasaki Syndrom

Inzidenz: 6 - 15 pro 100.000 Kinder < 5 Jahre

Barron (USA), CurrOpin Rheumatol 1998

In Rostock leben ca. 16.000 Kinder unter 5 Jahren !

Inzidenz in Japan ca. 12 X höher Rowley, Ped Clin N Am 1999

Kawasaki Syndrom - Diagnosekriterien

• Fieber > 5 Tage + mindestens 4 Kriterien:

• „Konjunktivitis“ (Gefäßinjektion)

• trockene, rissige Lippen

• Erytheme, Schuppung der Haut

• polymorphe Exantheme

• cervikale Lymphadenitis (>1,5 cm)

Kawasaki Gesicht

„Konjunktivitis“ + Lacklippen Palmarerythem

Plantarerythem Polymorphes Exanthem

Kawasaki Syndrom Fingerschuppung Tag 14

Problem: oligosymptomatischeKawasakifälle bei Säuglingen 40%

Antibiotikaresistentes Fieber und stark erhöhte Entzündungszeichen können die

einzigen Symptome sein

Kawasaki Syndrom - Riesenaneurysma der LCA

Coronaraneurysmata mit Thrombose

Kawasaki Syndrom - Zeitschema der klinischen Zeichen

Fieber

Thromboc.

Arthritis

Herz

Haut

Lippen Schleimh.

Konjunkt.

Lymphaden.

Kawasaki Syndrom - Therapie

• i.V. Immunglobuline (2g/kg)

• Antikoagulation mit ASS

Systemischer Lupus Erythematodes

Rattenbissnekrosen

cMRT: 12a ♀, ZNS-LupusKrampfanfälle, Wesensveränderungen, motorische Aphasie

Rö. Thorax a.p.: 10a ♀, SLELungenblutung

ANA / anti-dsDNA-Antikörper positiv

Serum-Komplementerniedrigung: C3

Klassifikation des SLErevidierte Kriterien des American College of Rheumatology 1997

Nachweis von mindestens vier von 11 Kriterien erlaubt die Diagnose SLE

1. Schmetterlingserythem2. Diskoide Hautveränderungen3. Fotosensibilität4. Orale Ulzeration5. Arthritis6. Serositis (Pleuritis/Perikarditis)7. Nierenbeteiligung (Proteinurie >0.5g/Tag, Zellzylinder) Nierenbiopsie !8. Neurologische Beteiligung (zerebrale Anfälle, Psychose)9. Hämatologische Manifestation (Anämie, Leukopenie, Thrombozytpenie)10. Immunologische Auffälligkeiten:

Anti DNA Antikörper; Anti Sm Antikörper; Antiphospholipidantikörper11. Antinukleäre Antikörper

Klinische Klassifikation der Lupusnephritis

• Isolierte Hämaturie• Isolierte Proteinurie• Kombinierte Hämaturie/Proteinurie• Nephritisches Syndrom• Nephrotisches Syndrom• Akutes Nierenversagen• Chronisches Nierenversagen• Hämolytisch urämisches Syndrom (selten)

Nephrologische Organdiagnostik beim SLE

Untersuchung Zweck, Ergebnis

24h-Urin (Protein, Kreatinin) Proteinurie, Kreatininclearance

Phasenkontrastmikroskopie (Spontanurin)

Dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder

24h-Blutdruckmessung Nächtliche Hypertonie

Doppler-Sonographie Ausschluss Thrombose

Chrom-EDTA-Clearance Glomeruläre Nierenfunktion

Nierenbiopsie Schwere der Nierenbeteiligung

Proliferative GN (Klasse III / IV)Häufigkeit 65% Glomerula: < 50% = fokal

> 50% = diffus

Klasse IV: Membranoproliferative GN- Zelluläre Proliferation- Kapillarwandverdickung (wire-loops)

full house Immunfluoreszenz:IgG, IgA, IgM, C3, C1q

IgG

Extrakapilläre Proliferation /aktive nekrotisierende Schlingenläsionen

(Halbmondbildung) bei Klasse Klasse IV (III)

Folge: sklerosierende Läsionen - prognostisch ungünstig !

Cyclophosphamid-Pulstherapie(monatlich, 3x, Startdosis: 750 mg/m2)

MMF: 1000-1200 mg/m2/die in 2 ED,max. 2x 1g (Kinetik nach 1. u. 3 Mo.)

Monate2 3 10 2 18 24

Prednisolond1-28: 60mg/m²/die (max. 80 mg)danach schrittweise Reduktion auf10-20/mg/m²/die innerhalb von 3 Monaten

Primäres Ansprechen nach 3 Monaten:Normalisierung von C3, normale GFR, SLEDAI-score <50%

Ja: Umstellung auf MMFNein: Fortführung der monatlichen Cyc-Pulse bis Monat 6

Kein prim. Ansprechen nach 6 Mo. oder progredienter Verlauf: Non-responder Protokoll

PrednisolonSchrittweise Reduktion auf 5-10/mg/m²/diebis Monat 6; danach Umstellung aufalternierende Therapie (Ziel: 6-10mg/m²/48h)

1//

Protokoll 1: schwere Lupus NephritisKlasse IV oder III + PU>300mg/m²/die

Methylprednisolon-Puls(Tag 1, 3, 5; 300-500 mg/m², max. 1 g)

?

Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie 2007

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Kinderrheumatologische Erkrankungen und ... · Definition Juvenile Idiopathische Arthritis Arthritis = Schwellung, Rötung, Überwärmung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung Dauer