Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis

Prof. Dr. Heribert KentenichDRK Kliniken Berlin | Westend

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Subfertilität ist das Unvermögen, schwanger zu werden innerhalb eines Jahres bei ungeschütztem, regelmäßigem Sexualverkehr. Dieses kann primär oder sekundär sein.

Sekundäre Subfertilität:Frühere Schwangerschaft vorhanden, auch wenn diese Schwangerschaft nicht erfolgreich war (Fehlgeburt, EU).

Definition der Subfertilität

11.06.2005 3Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Taylor, A. BMJ 2003;327:434-436

Epidemiologie der SubfertilitätCumulative conception rate in the first year of trying

11.06.2005 4Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Taylor, A. BMJ 2003;327:434-436

Epidemiologie der SubfertilitätCumulative live birth rate and prognostic influence of history and findings in couples not conceiving in the first year of

trying. The presence of endometriosis, tubal factor, or suboptimal sperm quality may halve the likelihood of spontaneous conception. Data from Collins et al (see Further reading box)

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Brähler et al. 2002

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Brähler et al. 2002

11.06.2005 Institut Demoskopie Allensbach 2004 7

Weniger Kinder vor allem in den höheren Bildungsgeschichten 2004 - Gesamtdeutschland - Anteil der Eltern

14,9%

31,9%

62,7%

75,2% 77,7%

1,2%

68,5%63,9%

43,2%

10,6%

4,8%0,4%

14-19 Jahre 20-24 Jahre 25-29 Jahre 30-34 Jahre 35-39 Jahre 40-44 Jahre

Blau: Personen mit einfacher/mittlerer BildungGelb: Personen mit höherem Bildungsabschluß

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Anteil von Eltern und Kinderlosen

29%

66%

76%

97%

71%

34%

24%

3%

18- bis 23jährige 24- bis 29jährige 30- bis 34jährige 35- bis 44jährige

Kinder-lose

Eltern

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Von den bisher Kinderlosen wünschen sich Kinder

48%

51%

31%

30%

44%

33%

36%

24%

42% 35%18- bis 44jährige Kinderloseinsgesamt

Altersgruppen

18- bis 23jährige

24- bis 29jährige

30- bis 34jährige

35- bis 44jährige

bestimmt|eventuell

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Es brauchen eine Familie um glücklich zu leben -

73%

24%

30%

47%

71%

64%

55%

59%18-44 jährige insgesamt

Männer

Frauen

Eltern

Kinderlose insgesamt

mit ausgeprägtem Kinderw unsch

mit vagem Kinderw unsch

ohne Kinderw unsch

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weiblich: etwa 40%männlich: etwa 40%gemischt: etwa 20%

Sterilitätsursachen

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Häufigkeitsverteilung der Sterilitätsursachenbei der Frau

Sterilitätsfaktor Häufigkeit ovariell 40%tubar 30%ungeklärt 14%uterin 6%vaginal 5%zervikal 4%sonstiges 1%

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Anamnese FrauZyklus

- Abstand- Dauer- Zwischenblutungen- Schmerzen

Größe/Gewicht (BMI)Nikotin, Alkohol, Koffeinbisherige Schwangerschaften (Geburt, EU, Abort, Sectio)Operationen (Adhäsionen, Zysten, Endometriose, Myome, Appendix)internistische Erkrankungen (Diabetes Mellitus, Hypertonus, Schilddrüse, Thrombophilie)Medikamentebisherige Verhütungpsychosomatische Erkrankungen/Psychotherapie

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Anamnese Paar

Sexualität- Lust- Sex-Frequenz- Störungen (Lust, Erregung, Orgasmus,

Dyspareunie)Psychosomatik (s. Schlüsselfragen)

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Infektion Frau

Chlamydien (Cervix)Hepatitis B und CHIVRöteln

______________________________________

VarizellenToxoplasmose

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Zyklus der Frau

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Zyklusstörungen der Frau

Hypergonadotrope OvarialinsuffizienzHypogonadotrope OvarialinsuffizienzHyperprolaktinämieHyperandrogenämie/PCO-SyndromHypothyreose/Hyperthyreose

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Hypothalamus - Hypophyse

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Ovarialinsuffizienz (hypergonadotop)

FSH und LH ↑

E 2 ↓

Inhibin ↓

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Primäre Ovarialinsuffizienz

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Ovarialinsuffizienz (hypogonadotop)

FSH und LH ↓

E 2 ↓

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Hypoth.-hypoph. AmenorrhoeAnorexia

Sportleramenorrhoepsychogene AmenorrhoeKombination mit Bulimiekombinierte Eß-/KörperbildstörungE2↓, LH ↓, FSH ↓, GnRH-Pulse↓Opioide↑ → Antagonist wirksam (Naloxon)

→ Nahrungsaufnahme→ Psychotherapie/Familientherapie/Psychosomatik→ evtl. später GnRH-Pumpe/FSH/HMG-Therapie

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Hyperprolaktinämie

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Hyperprolaktinämische Ovarialinsuffizienz

KlinikGalaktorrhoe, Corpus-luteum-Insuffizienz,Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Sehstörungen,HirsutismusDiagnostikProlaktin (3.-8. Zyklustag)(LH, FSH, T3, T4, TSH)Tag-Nacht-Rhythmus des ProlaktinsTRH-TestMetoclopramidtestTumorabklärungComputertomographie/MRT der SellaGesichtsfeldbestimmung

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Physiologische Ursachen erhöhterProlaktinsekretion

SchwangerschaftStillenBruststimulationGeschlechtsverkehrStress (Operationen, Hypoglykämie, Myokardinfarkt, Synkope, Trauma, Blutabnahme)SchlafSportNahrungsaufnahme

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Medikamentöse Ursachen erhöhterProlaktinsekretion

DopaminrezeptorantagonistenAntipsychotikaAntiemetikadopaminsenkende MedikamenteAntidepressivaHormoneOpiateVerapamilCimetidin (intravenös)

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Pathologische Ursachen erhöhterProlaktinsekretion

Erkrankungen der HypophyseProlaktinomegemischte Wachstumshormone, Prolaktin oder ACTH produzierende Tumorenintra-/periselläre Tumoren, die Hypophysenstiel komprimierenintraselläre ZystenZysten der Rathke-Taschehypothalamische und hypophysäre Stielerkrankungengranulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose, eosinophile Granulome)Bestrahlung der HypophyseVerletzung des HypophysenstielsEmpty sellaGefäßerkrankungen (Aneurysma, arteriovenöse Fehlbildungen)Hypophysitis

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Dopaminagonisten zur Therapie derHyperprolaktinämie

Medika- Bromocriptin Metergolin Cabergolin QuinagolidMent (Generic,Kirim,Pravidel) (Liserdol) (Dostinex) (Norprolac)______________________________________________________________________________________________Vorteile Längste Erfahrung Wird bei Unverträg- Sehr effizient, wenig Hypophysenselektiv

lichkeit von Bromo- Nebenwirkungen, indi- indiziert bei Bromo-criptin gelegentlich ziert bei Bromocriptin- criptinunverträglich-besser vertragen unverträglichkeit oder keit oder -resistenz

- resistenz______________________________________________________________________________________________Nachteile Häufig gastrointes- Gastrointestinale Wenig Erfahrungen Wenig Erfahrungen

tinale und orthosta- und orthostatische in der Schwanger-tische Beschwerden Beschwerden schaftund Sedierung.Resistenz bei 10-25%

______________________________________________________________________________________________Halb- ca. 1 Std ca. 1 Std ca. 65 Std ca. 17 Stdwertszeit______________________________________________________________________________________________Typische 2,5-5 mg/Tag 12-24 mg/Tag 0,5-1 mg/Woche 0,075-0,150 mg/TagDosis

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Hyperandrogenämie

Testosteron und/oder ↑freies Testosteron und/oder ↑DHEAS und/oder ↑Androstendion ↑

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Hyperandrogenämie

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PCO-Syndrom I

vergrößerte Ovarienperlschnurartig aufgereihte Follikelverbreiterte Tunica albugineaZyklusanomalienAndrogenisierungADIPOSITASfamiliäre HäufungAnbahnung in PerimenarcheGefährdung: 13- bis 16-jährige mit Übergewicht

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PCO-Syndrom II

LH > FSHHyperinsulinismusInsulinresistenzInsulin → Androgene ↑Insulin → SHBG ↓Insulin → IGF-I-BG ↓ → IFG-I ↑IGF-I → Androgene ↑

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PCO-Syndrom IIIHyperinsulinismus bei 64% übergew. PCO

22% normalgew. PCO

→ BZ-Kontrolle→ Gewicht ↓→ evtl. Antiandrogene (z.B. Diane 35, Valette, Neo-

Eunomin) (kein Kinderwunsch)→ bei Kinderwunsch: evtl. Metformin

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Hyper-/Hypothyreose

TSH

f T3

f T4

Prolaktin

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SchilddrüseLaborbefunde bei Hypo- bzw. Hyperthyreose

Parameter Hypothyreose HyperthyreoseTSH normal oder erhöht erniedrigtTSH nach TRH starker Anstieg kein AnstiegT3 und T4 erniedrigt erhöhtProlaktin häufig erhöht normalSHBG erniedrigt erhöhtfreies Testosteron erhöht erhöhtfreies Östradiol erhöht erhöht

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Basishormondiagnostik bei der Frau

frühe Follikelphase (4. - 8. CT):FSH, LH, TSH, E2, Prolaktin, Testosteron undDHEAS

ggfs. TRH-Test (latente Hypothyreose, latente Hyperprolaktinämie)

Corpus-luteum-Phase (19. - 22. CT):E2 und Progesteron

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Tubensterilität

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Tubendiagnostik

HysterosalpingographieHysterokontrastsonographie („Echovist“)Hysteroskopie/Laparoskopie(Goldstandard:therapeutisch nutzbar)

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Tubare Sterilität

laparoskopische Sanierung(Adhäsiolyse, Endometriose-OP, Salpingostomie)

Mikrochirurgie bei Refertilisierung

“irreparabel”: IVF

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Operationsverfahren bei tubarbedingterSterilität

1. Adhäsioloyse (Salpingolyse, Fimbriolyse, Ovariolyse)

2. Fimbrioplastik3. Salpingostomie4. Anastomose (cornual-isthmisch, isthmisch-

isthmisch, cornual-ampullär, isthmisch-ampullär, ampullär-ampullär)

5. tubouterine Implantation

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Laparoskopie

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In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer

Indikationen:

mikrochirurgisch oder laparoskopisch nicht weiter korrigierbare tubare SterilitätEndometriose Grad III und IVSubfertilität des Mannes nach Abschluß anderer Therapiemöglichkeiten (insbesondere IUI)idiopathische Sterilität (nach Ausschluß der psychogenen Sterilität)

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Endometriose

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Endometriose und Sterilität

30-40% aller Frauen mit Endometriose haben dasProblem der Sterilität

30-50% aller sterilen Frauen haben Endometriose

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Endometriose

Anamnese: - Dysmenorrhoe- Behandlung wegenEndometriose

vag. Sonographie: - Endometriosezyste- retrofixierter Uterus- Hinweis auf Adenomyosis

uteri („dicke Hinterwand“)Laparoskopie: - Goldstandard (mit

Therapie)

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Endometriosetherapie bei Kinderwunsch

Therapie mit Laps (Resektion, Destruktion)dann aktive Behandlung

- Stimulation- intrauterine Insemination- eventuell IVF

eventuell radikale OP per Laps/Lap- danach Downregulation (GnRH-Analoga)

- dann IVF

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Uterus

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Mißbildungen des äußeren/inneren Genitale

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom(30% urologische Anomalien)HämatokolposDoppelmißbildungen

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MyomeProblem: submuköse und intramurale Myome Ursache für Abort/FrühgeburtOP per Lap → Adhaesionen an Uterus (89%) und Adnexe (69%)OP per Laps → Adhaesionen an Uterus (51%) und Adnexe (31%)bei längerem Kinderwunsch (> 2 Jahre), „älterer Patientin“ (> 37), Aborten und wenig weiteren Befunden (Spermien, Hormone) → Operation der Myomenach Operation → Second look Laps

→ oder IVF

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Männliche Sterilität

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Anamnese Mann

Gravidität in gleicher/anderer BeziehungNikotin/Alkohol/KoffeinSpermiogramm?internistische Erkrankungen (Diabetes Mellitus, Hypertonus)Medikamente (Antihypertensiva)Operationen (insbesondere Hoden, Nebenhoden, Leistenhernie)Maldescensus testis?

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Männliche Subfertilität

Diagnostik:

2 Spermiogramme (im Abstand von 1-3 Wochen)eventuell Hormone (FSH, LH, Testosteron, Prolaktin)Infektionen (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV)

WHO-Handbuch 1999

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Volumen : ≥ 2 mlKonzentration: ≥ 20 Mio Spermien/mlBeweglichkeit: Gesamt (WHO A+B) ≥ 50 %

Progressiv (WHO A) ≥ 25%Morphologie : (> 15% normale Formen)

Spermiogramm (WHO 1999)

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Infektion Mann

Hepatitis B und CHIV(Chlamydien)

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Sterilitätstherapie Mann

ursächliche Therapie nur möglich bei hypogonadotropem Hypogonadismus (Gabe von FSH/LH)Varicocelen-Operation zweifelhaftBehandlung von manifesten Infektionen sinnvollAnsonsten Behandlung über Frau

→Stimulation→Insemination→IVF→ICSI→TESE

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Sterilitätstherapie in der Praxis I

Korrektur von Hormonstörungen- Hypothyreose

→ L-Thyroxin- Hyperprolaktinämie

→ Dopamin-Agonisten- Hyperandrogenämie

→ Prednisolon 2,5-5 mg/die→ evtl. Metformin

- Abklären: Eileiter?Spermien?Infektionen?

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Sterilitätstherapie in der Praxis IIbei korrigierter Hormonstörung und bei leichter männlicher Subfertilität

Stimulation- Clomifen 50 mg: d5-d9

: (d3-d7 bei Frühovulation) - evtl. Steigerung auf 100 mg/die (150mg)- erfolglos: HMG/rekombinantes FSH ab d3

- Ovulationsinduktion mit HCG, dann evtl.Progesteron vaginal

- 3-6 mal: dann Wechsel der TherapieAbklären: Eileiter?

Spermien?Infektionen?

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Sterilitätstherapie in der Praxis IIIStimulation bei PCO/Oligomenorrhoe/Amenorrhoe

- Clomifen 50-100 mg- bei Hinweis auf Insulinresistenz

→ Metformin- rec. FSH beg.: 37 IE/die

- Dosis für 10-14 Tage- dann langsame Steigerung

(50-75 IE)- Stimulation 3-6 mal: dann Wechsel

Abklären: Eileiter?Spermien?Infektionen?

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Sterilitätstherapie in der Praxis IV

Weiterleiten ins Zentrum:

OP der Eileiter, des Cavum (Septum), des Uterus (Myom)IUI mit StimulationIVF/ICSI/TESE

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Psychosomatik

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Kinderwunsch

nicht allein triebimmanentes, instinktgesteuertesBedürfnisebenso Ergebnis der Persönlichkeitsentwicklung

» von soziokulturellen Prozessen» von lebensgeschichtlichen Wandlungen» von Reifungsschicksalen

eingebettet in die Dynamik der Partnerbeziehung

(nach Frick-Bruder 1991)

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Was ist Erfolg für das Paar?

KindErfahrung der Schwangerschaft“alles versucht” → Lösungbefriedigendes SexuallebenTrauerarbeitAkzeptieren der KinderlosigkeitKonfliktlösung

ohneLebensperspektive Kind

mit

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Was ist Erfolg für den Arzt?

Kind“ehrliche” BeratungNil nocere: Überstimulation

Mehrlingsrate, unnötige OPDiskussion des Sterilitätskonflikts“überwertiger” → “gesunder” KinderwunschAkzeptieren der eigenen GrenzenPrävention der Infertilität

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Erfolg um welchen Preis?

KostenGefahr der ÜberstimulationNebenwirkungen der MedikamenteMehrlingeStreß der BehandlungSexualstörungenMorbiditätMortalitätunwirksame Therapie

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Psychosomatik: Schlüsselfragen I

Wie lange besteht bei Ihnen ein Kinderwunsch?Wie lange sind Sie in Behandlung?Bei wievielen Ärzten waren Sie in Behandlung?Wie erklären Sie sich Ihre Kinderlosigkeit? (eigeneMeinung)Wie sehr leiden Sie beide unter der Kinderlosigkeit?Was hat sich in Ihrem Leben verändert seit derSterilität (Partnerschaft, Beruf, Selbstwertgefühl) ?Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Sexualität und Liebe(GV-Frequenz, Anorgasmie, Dyspareunie, Sexualpraktiken, Lust) ?

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Psychosomatik: Schlüsselfragen II

Was hat sich an Ihrer Sexualität verändert?Weitere wesentliche Beschwerden (Magen-Darm, Asthma, chron. Schmerzen, Haut, Haare, seelischeBelastung) ?Psychiatrische/psychotherapeutische (Vor-Behandlung (Lebenskrisen, Partnerschaft, Sterilität) ?Wie stehen Sie zu Alternativen (Adoption,Pflegekind) ?Wo sind die Grenzen einer Therapie?Wie geht es weiter bei “Mißerfolg” ?