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Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie

Dünndarmerkrankungen02.11.2012

Andreas StallmachMarko Lehmann


Pathophysiologie der Dünndarmerkrankungen2 l Trinkmenge

1 l Speichel

0,1 l Dünndarmsekret

2 l Magensaft

2 l Pankreassekret1 l Galle

6 l Absorption


Dünndarmerkrankungen

Malassimilation

Maldigestionerworben ‐

angeboren

Malabsorptionerworben ‐

angeboren


Dünndarmerkrankungen

Laktoseintoleranz(sehr häufig)Zöliakie (häufig)

Gallesäurenverlustsyndrom (selten)

M. Whipple (Rarität)


Laktoseintoleranz

• Abdominelle Beschwerden nach dem Essen sind häufig und werden von Patienten oft als Allergie gegen bestimmte Nahrungsmittel gedeutet

• Der häufigste Vertreter der Lebensmittelunverträglichkeiten ist die Laktoseintoleranz

(in Europa 7‐20%)

• Genetischer oder erworbener Laktasemangel

der intestinalen Mukosa• Durch Malabsorption von Laktose kommt es zu Diarrhö, Flatulenz und

Meteorismus• Diagnostisch wird der H2‐Atemtest nach Laktose eingesetzt (Klinik?)• Bei positivem Befund sekundäre Laktoseintoleranz

bedenken ggf.

Dünndarmdiagnostik• Therapeutisch Reduktion von Laktose in der Nahrung, ggf. Laktasezusatz

(CAVE Frakturrisiko bei Calcium+Vitamin

D3‐Mangel)



Zöliakie ist...

• eine durch Gluten induzierte• immunologisch vermittelte• primäre Dünndarmerkrankung• bei genetisch determinierten Personen,• die zu einer Zottenatrophie führt und• sich auf Glutenentzug bessert.


hohe Gliadin-belastung

GliadinTransglutaminase

ZottenatrophieKrypthyperplasie Infektion

APZ

Fibroblast

Matrix-abbau

MMP-1MMP-3

Th1 (TNF-a) Th2 (IL-4, IL-5)

IgAanti-tTG

IgAanti-Gliadin

Plasma-zelle

Zytokin-vermittelterZelltod

DQ2


Zöliakie –

genetische Grundlage

Gesamtbevölkerung

HLA‐DQ2 od. HLA‐DQ8 pos

≈15%

≈0,4%


Zöliakie ‐

Antikörper

Sensitivität Spezifität

Gliadin‐AK IgA 31‐100% 85‐100%

Gliadin‐AK IgG 46‐95% 87‐98%

IgA

Endomysium‐AK 89‐100% 95‐100%

IgA‐anti‐tissue Transglutaminase AK

98% 94,7%

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieHistologie – Marsh Klassifikation

normal Marsh I Marsh II Marsh III Marsh IV

IEL <40/100 >40/100 >40/100 >40/100 >40/100

Krypten normal normal hypertroph hyperplast. hyperplast.

Zotten normal normal normal Leichte – sub ‐ totale AtrophieTotale

Atrophie



Zöliakiediagnostik

Biopsie +IgA‐tTGA +

Biopsie +IgA‐tTGA ‐

Biopsie ‐IgA‐tTGA +

Biopsie ‐IgA‐tTGA ‐

Diagnose ZöliakieDD Zöliakie

möglichLatente

ZöliakieKeine

Zöliakie

GFD IgA‐Mangel IgA‐Gliadin, EMA

andere Ursachen für Zottenatrophie

Biopsie Referenz Gluten‐

belastung


Klinik der Zöliakie

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieKlinik der Zöliakie

Malabsorptionsfolgen Extraintestinale ManifestationenAssoziierte

Erkrankungen

Anämie Neurologische Störungen

Autoimmunerkrankungen

Periphere PNP Dermatitis herpetiformis

(DM1, Sjögren, Hashimoto, Basedow u.a)

Wachstumsretardierung Infertilität Selektiver IgA‐Mangel

Skelettveränderungen IgA‐Nephritis Turner‐Syndrom

Nachtblindheit Transaminasenerh. Down‐Syndrom

Ödeme Cardiomyopathie

Gewichtsverlust Stomatitis

Blutungen Pulm. Siderose

Schwäche Arthritis


Therapie der Zöliakie

• Glutenfrei• Lebenslang• Schulung• Boosterschulung• DZG


Klinische Wirkung von verschiedenenGetreidesorten

Getreidesorten klinisch schädlichWeizen +Gerste +Roggen +Hafer ±Reis ‐Mais ‐


Gallensäureverlust ‐

Syndrom• Gallesäurepool beträgt 1,5‐4g, welche enterohepatisch

6‐15x/d zirkuliert

• Täglich werden 0,2‐0,5g/d ausgeschieden und per De‐Novo‐Synthese ersetzt• Eine Gallensäure‐Malabsorption tritt auf durch gestörte Resorption im

terminalen Ileum oder gesteigerte Sekretion in der Leber• Bei einer kompensierten gelangen aufgrund Überschreiten der

Rückresorption GS ins Kolon und wirken eine sekretorische (chologene) Diarrhö

• Bei Versagen der hepatischen De‐Novo‐Synthese ist ein dekompensiertes GS‐Verlustsyndrom möglich mit einer Steatorrhö

• Diagnostischer Nachweis möglich über 75Se‐Homocholic Acid

Taurin‐Test• Alternativ probatorische

Therapie mit Cholestyramin

2‐4g morgens


Bakterielle Überwucherung / Fehlbesiedlung


Morbus Whipple

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieMorbus Whipple

• George Whipple (1907): wandernde Polyarthritis, Husten, Durchfall, Malabsorption, Gewichtsverlust und

mesenteriale

Lymphknotenvergrößerung, Abdominal‐ schmerzen = „intestinal Lipodystrophy“

• „great

numbers

of

rod‐shaped

organisms“

• 1992 ‐> bakterielle 16s‐ribosomale RNA = „Trophymera

whippli“

(Tropheryma

whipplei)

• 80% Männer, Hauptmanifestationsalter: 50 Jahre

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieMorbus Whipple

Symptome Häufigkeit (in %)Gewichtsverlust 66‐100Diarrhoe 60‐86Arthralgien 40‐80Fieber 10‐55Abdominalschmerzen 25‐60Neurologische Symptome 10‐40


Diagnose und Therapie

• Mikroskopische Darstellung von PAS‐Makrophageninklusionen + PCR mit Nachweis 16S‐ribosomaler RNA aus Dünndarmmukosa + Liquor

• Patienten sind gehäuft HLA‐B27 positiv• V.a. Defekte der T‐Zellfunktion und IL12‐Produktion

• Laborchemisch Anämie, Leukopenie, Hypalbuminämie, Verminderung der Resorptionskapazität (D‐Xylose‐Test)

• Sonografischer Nachweis mesenterialer Lymphknoten, Darmwandödem• Endoskopie mit tiefer Dünndarmbiopsie, evtl. Rötung, Ödem der Schleimhaut,

kalkspritzerartige Flecken (Lymphangiektasien)• (Kapselendoskopie, Ballonenteroskopie)

• Therapie: initial Ceftriaxon 2‐4g/d für 2 Wochen, dann Cotrimoxazol für ≥1 Jahr


ED einer Zöliakie 2001

damals Diarrhoe, Übelkeit und Erbrechen, sowie Gewichtsverlust

Gluten‐IgA >100, Gluten‐IgG >100, tTGA‐IgA >100

Biopsien des Duodenums: vollständige Zottenatrophie und Kryptenhyperplasie, entsprechend Marsh IIIc

HLA‐DQ2 pos., HLA‐DQ8 neg.

unter glutenfreier Diät (GFD) rasche Beschwerdefreiheit

Nebendiagnosen:Allergische RhinitisPflasterallergie2010 Hysterektomie

Anamnese


Anamnese – Jetziges Leiden

während eines Jahres Gewichtsverlust von 10 kg (58 kg auf aktuell 48 kg)

initial Episoden krampfartiger Oberbauchschmerzen Fieber bis 39°C, Abgeschlagenheit, Müdigkeit

Thrombozytose

und CRP‐Erhöhung (Hausarzt)

In dieser Zeit keine Diarrhoe, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Nachtschweiß, kein Blut im Stuhl, keine Fettstühle

Glutenfreie

Diät glaubhaft eingehalten

Auswärtig vor 3 Monaten Ileitis

terminalis

unter Einbeziehung der IC‐ Klappe, histologisch lymphozytäre

Ileitis

mit beginnender

Zottenatrophie


Körperlicher Status

39jährige PatientinKörpergewicht 48 kgKörpergröße 161 cmBMI 18,5 kg/m2

Unauffällige Herz‐Lungen‐Auskultation, Keine Lymphknoten‐schwellung, keine peripheren Ödeme, Abdomen weich, indolent, keine Resistenzen,

regelrechte Darmgeräusche


Erste diagnostische Schritte

Labor:

Leukozyten

8,9 Gpt/lCRP

21 mg/l

Hämatokrit

42%Thrombozyten

503 Gpt/l

Albumin

26 g/lASAT

0,59 µmol/(l x s)


Erste diagnostische Schritte

Labor:

tTGA‐Ak IgA/IgG

negativEMA‐IgA

negativ

Xylose‐Resorptiontest 29% (24‐40%)ANA/ANCA

negativ

ASCA

negativ

ACE

normwertig

Elispot

negativ


Sonografie des Abdomens

Solitärer Lymphknoten im Leberhilus. Ansonsten

unauffälliger Befund


Ösophago‐Gastro‐Duodenoskopie

Makroskopisch: Ulzerationen im postbulbären Duodenum

Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieAbgeflachte Oberfläche mit Zottenatrophie,erhöhte intraepitheliale LymphozytenErhöhte Plasmazellinfiltration

MARSH III b


Ileokoloskopie

Keine entzündlichen Veränderungen, Polypektomie im C. ascendens (LGIEN)


Hydro ‐

MRT

•

Im Duodenum, proximalen und mittleren Jejunum deutliche Wandverdickung mit Kontrastmittelanreicherung Vermehrte deutlich

vergrößerte Lymphknoten im Bereich der Mesenterialwurzel bis 14 x 14 mm


Videokapselendoskopie –

Patency Kapsel


Single‐Ballon‐Enteroskopie

Ulcera im Duodenum und Jejunum, distal zunehmend, bei 150 cm relative Stenose (kein Vorschub des Overtubes)


Histologie:

mässig bis schwere chronische, teils floride Entzündung,

ungleichmässige Zottenatrophie

Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten

Diffuse und gleichmäßige zytoplasmatische Reaktivität gg.

CD3CD3+ 30‐40/100 Enterozyten, Population von IEL, die CD8–

sind (ca. 50%)

Klonalitätsanalyse des TCR: kein Nachweis eines

Rearrangements, kein H. a. EATL


Diskontinuierliche erhöhte intraepitheliale lymphozytäre Infiltration (CD3-Immunfärbung)


Geringe Anzahl von CD8-reaktiven intraepithelialen Lymphozyten

Mehrere CD8-negativen intraepithelialen Lymphozyten


Weiterer Verlauf

Diagnostische Laparoskopie mit mesenterialer Lympknotenbiopsie, Durchmusterung von ca. 2 m Dünndarm

ab Treitz

Histologie:1 tumorfreier Lymphknoten mit Nachweis von

epitheloidzelligen Granulomen. Tumorfreies perinodales Fettgewebe. Kein Anhalt für Malignität.


Reaktive Lymphfollikel

Granulom mit mehrkernigen Riesenzellen


Differentialdiagnose39jährige Patientin mit

Ulzerierender Duodenitis und Jejunitis

Gewichtsabnahme und OB‐Schmerzen

Bekannter Zöliakie unter glutenfreier Diät

Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten im Bioptat ohne Hinweis

auf Monoklonalität oder größeren CD8‐Verlust

Mesenteriale Lymphadenopathie mit Granulomen


Differentialdiagnose‐

Morbus Crohn

(seltene Assoziation, Biopsien untypisch)‐

Sarkoidose

(sehr selten, ACE negativ, nur Darm?)‐

Tuberkulose

(Elispot negativ, keine RF)‐

Enteropathie‐ass. Lymphom

(kein Hinweis in Bildgebung, Histologie)

‐

Refraktäres Spruesyndrom

Typ 1 / Typ 2+ gesicherte Zöliakie (Histologie, HLA, Antikörper, Ansprechen auf GFD)+ negative Antikörper unter GFD+ Vermehrung der IEL, CD8‐Verlust

Kriterien RSS Typ 1 RSS Typ 2

Abnormaler Immunphänotyp mit Verlust CD3, CD8 Nein Ja

T‐Zellrezeptor Rearrangement Nein Ja

Ansprechen auf Steroide / IS Ja Nein

Ulzerierende Jejunitis Selten Häufig

EATL Selten Häufig


Lernziele – nach der Vorlesung können Sie, die:

Malassimilation = Malabsorption oder Maldigestion (erworben oder angeboren) differenzieren

Laktasemangel diagnostizieren

Zöliakie (häufig, Malabsorptionssyndrom, = „Chamäleon der Gastroenterologie“

Gliadin,

Transglutaminase‐AK, Zottenatrophie) diagnostizieren

Gallensäuremalabsorptionssyndrom, chologene Diarrhoe, bakterielle Fehlbesiedlung und den

Vitamin‐B12‐Mangel erklären

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