KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND … · KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK 1. Der deutsche Sonderweg 2. Historische Entwicklung 3. Psychosomatische

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK

www.psychosomatik-ukd.de

Psychotherapie

in Deutschland

Prof. Dr. med. Peter Joraschky, Dresden

- etwas Besonderes?


1. Der deutsche Sonderweg

2. Historische Entwicklung

3. Psychosomatische Medizin

4. Stationäre, störungsorientierte Psychotherapie

5. Versorgungsforschung ambulanter

Psychotherapie

6. Von der verfahrensbezogenen zur

multimodularen und modularen Psychotherapie




Psychotherapie in Deutschland

– etwas Besonderes?



Ja!

Deutschland ist Weltmarktführer


Dank


Konkurrenz

Kosten-Nutzen-Analysen

Kompetenz

Kampf um Monopole

Kostenträger



Der ökonomische Nutzen von

Psychotherapie


Kosten-Nutzen-Aspekt (Zielke 1999)

1 Euro für die

stationäre Psychotherapie

2 Euro eingesparte Folgekosten

http://images.google.de/imgres?imgurl=http://alp.dillingen.de/ref/sp/neu_med/gg/ak-erstrechnen/verschiedenes/bilder/euro/pictures/1euro.jpg&imgrefurl=http://alp.dillingen.de/ref/sp/neu_med/gg/ak-erstrechnen/verschiedenes/bilder/euro/&h=469&w=464&sz=23&tbnid=EIaLnAiqdArkuM:&tbnh=125&tbnw=123&hl=de&start=57&prev=/images%3Fq%3Deuro%26start%3D40%26svnum%3D10%26hl%3Dde%26lr%3D%26sa%3DN

Prof. Dr. med. Peter Joraschky Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik, TU Dresden

144312

181

172117

84

229

Verminderung von Krankheitsfolgelasten durch verhaltensmedizinische

Interventionen in einzelnen Kostenbereichen pro Jahr bei Neurosen,

funktionellen Störungen und depressiven Zuständen (Zielke, 1999)

Gesamt:

EUR 1,239 Mrd.

Behandlungsausgaben:

EUR 0,574 Mrd.

Krankheitsfolgeleistungen:

EUR 0,665 Mrd.

ambulante Behandlung

stationäre Behandlung

Im Akutkrankenhaus

Arzneien

sonst. med. Rehabilitationsleistungen

BU-/EU- Renten

sonst. Einkommens-

leistungen

Entgeltfortzahlung Arbeitgeber


• 1967 kassenärztliche Abrechnung der TP und der

analytischen PT dank der ambulanten Berliner

Versorgungsstudien (Dührssen)

• 2010 Nutzen von 2-4 Euro pro investiertem Euro

(Albani)



Gesellschaftliche Herausforderungen

Epidemiologie

25-30% der erwachsenen Bevölkerung (18,5% Kinder und

Jugendliche) sind von einer psychischen oder psychosomatischen

Störung betroffen

Anpassungsstörungen 14,5%

Depressive Störungen 11,9%

Somatoforme Störungen 11%

Schmerzstörungen 8,9%

steigende AU-Zahlen wegen psychischer Erkrankungen

Frühberentungen: 40% psych. Erkrankungen


Sozialer, technologischer und demographischer

Wandel als Herausforderung

• Anforderungen an Mobilität, Flexibilität und sozial-

interaktionelle Fähigkeiten als Arbeitnehmer

• Verdichtete Arbeitsprozesse

• Verschiebung des Belastungsspektrums der Arbeitstätigkeit

von physischer auf psychomentale Beanspruchung

• psycho-somatische Wechselwirkungen unter Stressbelastung

(kardiovaskuläre, gastrointestinale, muskuloskeletale

Erkrankungen

gefordert: betriebsmedizinische Primär- und Sekundärprävention

von stressassoziierten Erkrankungen


„Der deutsche Sonderweg“


Konkurrenz 1.


Berufsgruppen in der psychotherapeutischen

Versorgung (KBV 2009)


n=2508

n=2176 Zusatztitel

n=1917 ohne

Nervenärzte

n=2987 n=13 023

PSY

KJP

PSO

Psychol


Entwicklung

• Zweigleisigkeit

• Wechselwirkung vs. Parallelentwicklung

• Dialogfähigkeit



2. Historisch Die besonderen

Entwicklungsbedingungen der

Psychotherapie in Deutschland



Etablierung der Psychotherapie


1. Freud führte Ende des 19. Jahrhunderts ein psychogenetisches, psychodynamisches Verständnis bestimmter Störungen ein. Ablehnung durch die deutsche Hochschulpsychiatrie.

2. 2. Weltkrieg Vertreibung jüdischer Analytiker aus Deutschland und Österreich

3. Nach dem 2. Weltkrieg Integration des analytischen Ansatzes in die Psychosomatische Medizin, vorrangig durch Internisten bestimmt

Historisch


Psychotherapeutische Organisationen


1910 Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft (DPG)

1926/27 Allgemeine ärztliche Gesellschaft für Psycho-

therapie (AÄGP)

1947 Neukonstituierung der AÄGP

1946 Zentralinstitut für psychogene Erkrankungen

AOK-Ambulanz Berlin (Schultz-Hencke)

1949 Deutsche Gesellschaft für Psychotherapie,

Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT)

1950 Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV)

Zweig der IPV

1957 Zusatzbezeichnung Psychotherapie für

Ärzte aller Fachgebiete einschließlich

Psychiatrie



1967 Richtlinien Psychotherapie (tiefenpsychologisch

fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie)

1967 Gründung des Arbeitskreises für Gruppenpsychotherapie

und Gruppendynamik (DAGG) (Heigl-Evers, Enke u. a.)

1970 Zweitfacharzt Psychotherapie in der DDR

1970 Ärztliche Approbationsordnung, Einführung der

Fächer Medizinische Psychologie, Medizinische

Soziologie, Praktikum für Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie, Entwicklung von

Universitätsabteilungen und Lehrstühlen



1973 Gründung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische

Medizin (Th. v. Uexküll)

Integrativer, holistischer Ansatz in der

psychosomatischen Medizin

1975 Enquète-Bericht der Bundesregierung beharrt auf einem

zweiteiligen Versorgungsstrang

- einem psychiatrischen

- und einem psychotherapeutischen-

psychosomatischen

Die Geburtsstunde eines anhaltenden Konflikts.

1978 Einführung der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse



1984 Konzeptualisierung der psychosomatischen

Grundversorgung

1987 Integration der Verhaltenstherapie in die Richtlinien-

Psychotherapie

Etablierung der Verhaltensmedizin

1991 Forschungsgutachten zum Psychotherapeutengesetz

1998 Psychotherapeutengesetz

Psychologischer Psychotherapeut


1992 -2012


Dt. Ärztetag Mai 1992:

Dreistufiges Versorgungskonzept der Psychosomatischen Medizin

Psychosomatische Grundversorgung

Fachgebundene Psychotherapie des somatisch tätigen Arztes

Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin

2003:

FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

FA für Psychiatrie und Psychotherapie

FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie



1991 Forschungsgutachten für ein Psychotherapeutengesetz

(Meyer et al. 1971)

ca. 4000 Ärzte mit Zusatztitel (PT/PSM) waren ausschließlich

psychotherapeutisch tätig

1992 Eigenständiges Gebiet mit tiefenpsychologischer und/oder

verhaltenstherapeutischer Ausrichtung

mehr psychosomatisch- mehr neurosenpsycho-

internistisch logisch-psychotherapeutisch

Ehem. DDR : Facharzt für Psychotherapie



Facharzt für Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie (2003)

Dieser wird folgendermaßen definiert:

Die psychotherapeutische Medizin umfasst die Erkennung,

psychotherapeutische Behandlung, Prävention und

Rehabilitation von Krankheiten

und Leidenszuständen, an deren subjektiver Verarbeitung

psychosoziale Faktoren und/oder körperlich-seelische

Wechselwirkung maßgeblich beteiligt sind.





Aufgabenprofil des Facharztes Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie

Vermittler: Schnittstelle zwischen dem somatischen und psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgungssystem. Niederschwelliger Zugang.

Diagnostiker:

biopsychosoziale Diagnose: Neben Symptomatik (ICD.10) Verständnis der Entwicklung der Symptomatik im Rahmen sozialer, interpersoneller, biographischer, persönlichkeits- struktureller, intrapsychischer Bedingungen sowie der Lerngeschichte.

Behandlungsplaner: Einbezug psychosomatischer, psychotherapeutischer und pharmakologischer Behandlungen im Rahmen eines „informed consent“ mit dem Patienten

Kooperation mit Psychologischen Psychotherapeuten und Psychiater.


Therapeut:

Die therapeutischen Aufgaben gehen weit über die Durchführung

der Richtlinien-Therapie hinaus. Sie umfassen Motivationsarbeit

zur Psychotherapie, den Aufbau eines psychosomatischen

Krankheitsverständnisses mit den Patienten sowie die Durch-

führung von kurzen psychoedukativen Interventionen. Auf dem

Boden des erlernten Grundverfahrens wendet der Facharzt flexibel

störungsorientierte und störungsübergreifende Techniken und

Methoden an. So führt er störungsorientierte Therapie in der

Schmerztherapie, Psychoonkologie, Psychokardiologie,

Traumatherapie etc. durch sowie kurze oder nieder-frequente

supportive Therapien, Kurzzeittherapie, Richtlinientherapie im

Einzel- oder Gruppensetting und Paar- und Familientherapien.



3. Psychosomatische Medizin



Geschichte der Psychosomatischen

Medizin und Psychotherapie vor 1945

• Als Gegenbewegung zur naturwissenschaftlichen

dominierenden Medizin

• Die psychosomatische Gegenbewegung gründet auf

drei Traditionen:

- die holistische

- die psychogenetische

- die psychophysiologische



Holistischer Ansatz


• Psychosomatik als Grundlagenfach aller Ärzte unter

Berücksichtigung der psychosozialen Faktoren neben den

biologischen bei allen Krankheiten

• Nicht Krankheiten, sondern Kranke werden behandelt (Weiss

u. a. English, 1941)

• Die Einführung des Subjekts in die Medizin (V. v.

Weizsäcker)

Arzt-Patient-Beziehung (M. Balint)


Integrierte oder holistische Tradition V.v. Weizsäcker, T. v. Uexküll

• bei allen Krankheiten geht es darum, das Gesamtbild von

biologischen, psychischen und sozialen Bedingungen

des Krankseins und Gesundwerdens zu erfassen und zu

behandeln

• Herstellung einer Beziehung, die der Sprache und

Wahrnehmung den Raum öffnet

• Überzogene Vision eines „kompletten Arztes“ mit

spezialisierter somatischer und psychotherapeutischer

Kompetenz



Die psychogenetische Psychosomatik

• Berücksichtigung der subjektiven Innenwelt des Patienten

(S. Freud) und seine Interaktion mit dem Therapeuten

• Konversionsmodell

• (Groddeck 1917, F. Deutsch 1922, F. Alexander 1950)

• (L. Kreil, G. v. Bergmann) Einführung des internistisch-

psychoanalytischen Gedankenguts in die Innere Medizin




Facharzt für

Psychotherapeutische Medizin

1992

bio-psycho-sozial

psychogenetischer

Ansatz

holistischer

Ansatz

biologische

Plastizität des

Gehirns

Epigenetik

Stressresistenz

psychol.

Entideologisierung

der PT-Verfahren

Stressresistenz

Sozial neue

gesellschaftliche

Herausforderungen

z.B. Mobilität,

24- Std. Arbeit



Soma

Psyche

SOZIAL

Bild: Deutsches Ärzteblatt 100, 06.01.2003


www.psychosomatik-ukd.de Deutscher Ärztetag 2006 Astrid Bühren

„The most powerful

therapeutic tool

you´ll ever have

is your own personality“

David Sackett –

Stammvater der

Evidenzbasierten Medizin



PatientInnen:

Wünsche+Erwartung

Arbeitszufriedenheit

Ärzte und Ärztinnen

Effizienz ärztlicher

Behandlung

Ein bio-psycho-soziales ganzheitliches

ärztliches Handeln bedeutet umfassende

Vorteile für alle Beteiligte



Menschlich, sollte auf seine Patienten eingehen 78%

Vertrauen erweckend, sollte seinen Beruf verstehen 78%

Medizinisch auf dem neuesten Stand, sollte 76%

die modernen Behandlungsmethoden kennen

Sollte sich für seine Patienten viel Zeit nehmen 74%

………….

………….

MLP Gesundheitsreport 2006 – Auszug - Basis: Bundesrepublik Deutschland, Bevölkerung ab 16 Jahre. Quelle: IfD-Allensbach Umfrage 7083, Dezember 2005

Allensbach-Umfrage Dez. 2005:

Das ist mir bei einem Arzt besonders wichtig:



Inanspruchnahme komplementärer/

alternativ-medizinischer Massnahmen

Ein-Jahres-Prävalenz

0

10

20

30

40

50

60

70

Deutschland Kanada Frankreich USA Schweiz

* In Deutschland

21.000 Heilpraktiker !

Deutscher Ärztetag 2006 Astrid Bühren


Deutscher Ärztetag 2006 Astrid Bühren

Fazit

Psychische und psychosomatische

Erkrankungen sind zu einem zentralen

Problem des Gesundheitswesens geworden.


4. Stationäre Psychotherapie



Persönlicher Nutzen

für die Patienten




3,52,62,22,33,1

11,210

40

42,2

38,943,7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Therapeuten Patienten

deutlich verbessert

etwas verbessert

unverändert

etwas verschlechtert

deutlich verschlechtert

kein Problem

Rating des Psychischen Wohlbefindens

Frage an die Therapeuten:

Wie hat sich das psychische Befinden (psychische

Symptomatik) des/der Patienten/Patientin verändert?

Frage an den Patienten:

Wie hat sich die Störung Ihres seelischen

Befindens (psychische Symptomatik) verändert?

0,2%

kein Problem


38,942,2

103,1

2,23,5

0 10 20 30 40 50

Wie hat sich die Störung Ihres seelischen Befindens (psychische Symptomatik) verändert?

32,339,5

16,11,9

17,6

1,6

0 10 20 30 40 50

Wie hat sich Ihr Selbstwerterleben, Ihre Selbstannahme verändert?

Mögen Sie sich jetzt mehr oder eher weniger?

%

%

deutlich gebessert etwas verbessert unverändert

etwas verschlechtert deutlich verschlechtert kein Problem

nicht beurteilbar


43,443,6

13

0 10 20 30 40 50

Wie hat sich Ihr Krankheitsverständnis geändert? Spüren Sie Fähigkeit, in Ihrem Leben durch eigene Aktivitäten Veränderungen herbeiführen zu können, weil Sie verstanden haben, worunter Sie leiden bzw. welches Ihre Probleme sind?

37,342,7

10,84,2

2,22,8

0 10 20 30 40 50

Wie hat sich Ihr allgemeines seelisches Wohlbefinden verändert?

32,339,516,1

1,911,6 deutlich gebessert etwas verbessert unverändert

etwas verschlechtert deutlich verschlechtert kein Problem

nicht beurteilbar


Zur Wirksamkeit stationärer

Psychotherapie -

störungsspezifische Verläufe




einzeltherapeutischer

Schwerpunkt

Störungsspezifische

Schwerpunkte

• Somatoforme

Störungen

• Somatoforme

Schmerzstörungen

• Essstörungen

• Zwangsstörungen

Krisenbehandlung

Station 1

10 Betten

gruppentherapeuti-

scher Schwerpunkt


Schwerpunkte

• Panik / Agoraphobie

• Sozialphobie

• Dysthymie

• Sexualstörungen

Station 2

10 Betten

einzeltherapeutischer

Schwerpunkt


Schwerpunkte

• Posttraumatische

Belastungsstörung

• Dissoziative

Störungen

• Persönlichkeits-

störungen

Station 3

10 Betten

Stationäre Behandlung



BDI AN

M SD

EN

M SD

EN + 1J

M SD

AN-EN

d

AN-

EN + 1J

d

Affektive Störung 23.69 9.96

13.02 10.91

12.64 11.15

1.02 1.05

Angst 20.57 10.69

13.33 13.35

11.48 12.84

0.60 0.77

Zwang 20.63 9.26

11.50 7.69

20.63 15.43

1.08 -

Belastungs-

störung

14.00 8.25

7.27 5.75

7.55 5.61

0.96 0.93

Trauma &

Dissoziative St.

23.11 9.83

14.39 12.15

18.44 17.05

0.79 0.35

Somatof. Störung 24.82 12.53

17.82 9.57

21.71 12.47

0.63 -

Essstörung 25.59 11.07

17.86 13.38

14.86 14.22

0.63 0.85

Störungsspezifischer Verlauf


Wie gut werden Therapieempfehlungen

befolgt?




Entlassung Therapeut Katamnese Patient valid

Psychotherapie

empfohlen

psychotherapeutische

Behandlung

n %

ja ja 95 57

ja nein 39 23

nein nein 15 9

nein ja 18 11

Compliance mit Therapieempfehlungen

Etwa ein Viertel der Patienten führt trotz Empfehlung die psycho-

therapeutische Behandlung nicht fort



12

6

4

7

43

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

wollte keineWeiterbehandlung

keine Kraft zusuchen

Therapeutunsympathisch

keineKostenübernahme

Warteliste

kein Therapieplatz

Grund für die Verzögerung der

Weiterbehandlung (n = 59)


Versorgungsforschung

ambulanter Psychotherapie


5.


Von 3000 befragten Bundesbürgern würden sich im Falle einer

Depression an folgende Therapeuten wenden:

76,7% Hausarzt

25,6% FA für Psychosom. Med. und PT

23,8 FA für Psychiatrie und PT

15,3% Psychologische Psychotherapeuten

35% Ausschließlich durch Hausarzt

48,2% Spezialisierte PT Mitbehandlung


Bei funktionellen Schmerzen:

69,4% Hausarzt

23% FA für Psychomsom. Med. und PT

14,6 FA für Psychiatrie und PT

9,7% Psychologische Psychotherapeuten


Versorgungsprofile der drei PT-Säulen

Schnittstellen und Zugangswege sind zu optimieren: • 35%-50% der Personen mit psychischen Störungen

erhalten keine professionelle Hilfe (Jacobi et al. 2004)

• Hausärzte 33.5% amb. PT

• Psychiater 8,9% amb. PT

Überweisung

Überweisung

(Zapf 2003; Albani et al. 2012)


Komplexe Patienten in der Versorgung

Durchschnittlich 5,1 Beschwerden führen in PT:

neben Depressionen, Ängsten, psychosomatischen

Störungen (54%), Essstörungen (26%),

Unterstützung bei der Bewältigung chronischer

körperlicher Erkrankungen (30%) (Albani et al. 2010)


PT-Patienten sind YARVIS-Patienten? (young, attractive, rich, verbal, intelligent, successful)

• Anteil Arbeitsloser höher als in der

Allgemeinbevölkerung

• Mehr als die Hälfte der Pat. hat ein monatl.

Nettoeinkommen unter 1000 Euro pro Person im

Haushalt (Kruse u. Herzog 2012)



Effizienz der ambulanten psychotherapeutischen und

psychotherapeutischen Versorgung (Albani et al. 2010)

• Ca. 70% der Pat. berichten über positive Effekte auf

die Selbsteinschätzung, Symptomatik,

Arbeitsfähigkeit, Arbeitsproduktivität

• Symptomreduktion nach einer PT, Effektstärke 1,0

(Stabile Ein-Jahres-Katamnese)

• Kosten-Nutzen-Analyse: Nutzen von 2-4 Euro pro

investiertem Euro


Problembereiche Resultate aus Diskussionen zwischen Hausärzten und Psychotherapeuten

• Psychotherapeuten geben keine Rückmeldung über angenommene Therapien

• Es ist schwierig, Psychotherapeuten telefonisch zu erreichen.

• Informationsdefizite über Qualifikation und Ausrichtung des Psychotherapeuten

• Kein psychotherapeutische Ansprechpartner in Krisensituationen

• Informationsaustausch nach der Überweisung ist schlecht

• Kritik der Psychotherapeuten an der Zurückhaltung der Hausärzte beim

Ansprechen psychischer Probleme: „z.B. durch Blutdruckmessung und EKG wird

eine Distanz hergestellt und vom eigentlich Behandlungsanlass abgelenkt.“

• Es fehlt eine gemeinsame Sprache, die eine Verständigung über den jeweiligen

Arbeitsbereich und die Patientenprobleme ermöglicht.

• Die Patienten sind häufig entweder nur beim Hausarzt oder in der

Psychotherapie. Gemeinsames Behandeln findet kaum statt.

www.uniklinikum-dresden.de Seite 57


Von der verfahrensbezogenen

Psychotherapie zur

multimodalen Psychotherapie


6.


Psychotherapeutische Verfahren (KV Daten 2004)


Psychologen

46% Verhaltenstherapie

35% tiefenpsychologisch fundierte PT

10% analytische Psychotherapie

9% tiefenpsychologisch fundierte und analytische PT

Ärzte

59% tiefenpsychologisch fundierte PT

16% tiefenpsychologisch fundierte und analytische PT

13% Verhaltenstherapie

12% analytische Psychotherapie

Richtlinienverfahren genützt von 700.000 Patienten/Jahr

2000-2012 Verdoppelung der Genehmigungen


Multimodale Psychotherapie


Paar- und Familien-

therapie

Kognitiv-behaviorale

Therapie

Psychopharmako-

therapie

psychodynamische

Einzeltherapie

analytische

Körpertherapie

Kunsttherapie Musiktherapie

Psychodynamische

Gruppentherapie




Im Zentrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen

Komplexbehandlung steht die kurativ ausgerichtete

Intensivpsychotherapie.

Ziel der Behandlung ist nicht nur die Besserung oder

Heilung einer krankheitswertigen Symptomatik. Über die

Symptombesserung hinaus wird eine Verbesserung der

persönlichen Beziehungsgestaltung, der Mentalisierungs-

fähigkeit, der Selbstwertregulation und anderer

persönlichkeitsstruktureller Aspekte mit dem Ziel

angestrebt, eine nachhaltige Veränderung zu erreichen.


Theorie

Basis-Kompetenzen

und Strategien

Therapeutische

Interventionen


Kompetenzen

Behandlungs-

heurismen

Evaluative

Kompetenzen

Mo

du

lare

Psych

oth

era

pie

Kategorie der Modularen Psychotherapie (Ebene 1)


• generalisierte ärztliche Grundhaltung und

Psychotherapie in der Hausarztpraxis

• Weiterentwicklung der Psychosomatischen

Grundversorgung

• Weiterentwicklung der fachbezogenen

Psychotherapie

• stepped-care Modelle


Zukunftsherausforderungen

psychosomatischer Medizin


• Multimodale und multimodulare Ansätze in der

Langzeitbehandlung

• Behandlungskontinuität stationär-ambulant,

Schnittstellenarbeit

• Störungsspezialisierung und Vernetzung


Zukunftsherausforderungen Psychotherapie


www.uniklinikum-dresden.de Seite 65

Danke für Ihre

Aufmerksamkeit.

Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik

Prof. Dr. med. Peter Joraschky

Tel.: (0351) 458 7085

E-Mail: [email protected]


Anhang


Prof. Dr. med. Peter Joraschky

Entwicklung der Psychosomatik

Historisch

1. Freud führte Ende des 19. Jahrhunderts ein psychogenetisches, psychodynamisches Verständnis bestimmter Störungen ein. Ablehnung durch die deutsche Hochschulpsychiatrie.

2. 2. Weltkrieg Vertreibung jüdischer Analytiker aus Deutschland und Österreich

3. Nach dem 2. Weltkrieg Integration des analytischen Ansatzes in die Psychosomatische Medizin, vorrangig durch Internisten bestimmt

4. Victor v. Weizsäcker (1886 – 1957) Thure v. Uexküll (1908 – 2004) Systematische Berücksichtigung der Arzt-Patient- Beziehung: Michael Balint (1896 – 1970)

1992 -2012

Dt. Ärztetag Mai 1992: Dreistufiges Versorgungskonzept der Psychosomatischen Medizin Psychosomatische Grundversorgung Fachgebundene Psychotherapie des somatisch tätigen

Arztes Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin 2003: FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie FA für Psychiatrie und Psychotherapie FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (2003)

Dieser wird folgendermaßen definiert:

Die psychotherapeutische Medizin umfasst die

Erkennung, psychotherapeutische Behandlung,

Prävention und Rehabilitation von Krankheiten

und Leidenszuständen, an deren subjektiver

Verarbeitung psychosoziale Faktoren und/oder

körperlich-seelische Wechselwirkung maßgeblich

beteiligt sind.

Einrichtung psychosomatischer Abteilungen

Psychosomatische Einrichtungen der ersten Jahre o 1946 an der internistischen Klinik in Lübeck o 1949 eine psychosomatisch-psychotherapeutische Station

in dem niedersächsischen Landeskrankenhaus in Tiefenbrunn (Kühnel/Schwidder)

o 1948 die Wiegmann-Klinik für psychogene Störungen in Berlin

o 1949 in München (Seitz) o 1950 in Heidelberg eine psychotherapeutisch-psychosoma-

tische Klinik (von Weizsäcker/Mitscherlich) o 1950 Psychosomatische Klinik Wittgenstein in Bad Berleburg o 1957 in Freiburg (Heilmeyer) o 1959 an der Universität Hamburg eine psychosomatische

Abteilung an der Klinik für Innere Medizin (Jores)

Psychotherapeutische Organisationen

o 1910 Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft (DPG) o 1926/27 Allgemeine ärztliche Gesellschaft für Psycho-

therapie (AÄGP) o 1947 Neukonstituierung der AÄGP o 1946 Zentralinstitut für psychogene Erkrankungen

AOK-Ambulanz Berlin (Schultz-Hencke) o 1949 Deutsche Gesellschaft für Psychotherapie,

Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) o 1950 Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV)

Zweig der IPV o 1957 Zusatzbezeichnung Psychotherapie für

Ärzte aller Fachgebiete einschließlich Psychiatrie

o 1967 Richtlinien Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psycho- therapie)

o 1967 Gründung des Arbeitskreises für Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik (DAGG) (Heigl-Evers, Enke u. a.

o 1970 Zweitfacharzt Psychotherapie in der DDR o 1970 Ärztliche Approbationsordnung, Einführung der

Fächer Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie, Praktikum für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Entwicklung von Universitätsabteilungen und Lehrstühlen

o 1973 Gründung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (Th. v. Uexküll)

Integrativer, holistischer Ansatz in der psychosomatischen Medizin o 1975 Enquète-Bericht der Bundesregierung beharrt auf einem zweiteiligen Versorgungsstrang - einem psychiatrischen - und einem psychotherapeutischen- psychosomatischen Die Geburtsstunde eines anhaltenden Konflikts. o 1978 Einführung der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse

o 1987 Integration der Verhaltenstherapie in die Richtlinien-Psychotherapie

Etablierung der Verhaltensmedizin

o 1984 Konzeptualisierung der psychosomatischen Grundversorgung

o 1991 Forschungsgutachten zum Psycho- therapeutengesetz

o 1998 Psychotherapeutengesetz

Psychologischer Psychotherapeut

Geschichte der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie vor 1945

als Gegenbewegung zur naturwissenschaftlichen dominierenden Medizin

Die psychosomatische Gegenbewegung gründet auf drei Traditionen:

- die holistische

- die psychogenetische

- die psychophysiologische

Holistischer Ansatz

Psychosomatik als Grundlagenfach aller Ärzte unter Berücksichtigung der psychosozialen Faktoren neben den biologischen bei allen Krankheiten

Nicht Krankheiten, sondern Kranke werden behandelt (Weiss u. a. English, 1941)

Die Einführung des Subjekts in die Medizin (V. v.

Weizsäcker)

Arzt-Patient-Beziehung (M. Balint)

Die psychogenetische Psychosomatik

Berücksichtigung der subjektiven

Innenwelt des Patienten (S. Freud) und seine Interaktion mit dem Therapeuten

Konversionsmodell (Groddeck 1917, F. Deutsch 1922,

F. Alexander 1950) (L. Kreil, G. v. Bergmann) Einführung des

internistisch-psychoanalytischen Gedankenguts in die Innere Medizin

1946 Zusatzbezeichnung Psychotherapie

1970 Approbationsordnung „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“

Aufbau universitärer Kliniken und Abteilungen

Wissenschaftstheoretische Grundlagen der

Psychosomatik zwei methodische Wege der Erkenntnis vom Menschen

lebensgeschichtliche, psychosoziale Situation des Subjekts einschließlich der Bedeutung des Körpers für das Subjekt

Naturwissenschaftliche Gesetzmäßigkeit der körperlichen Erkrankungen

Bericht der Bundesregierung zur Lage der Psychiatrie in Deutschland 1975

Zwei Versorgungsstränge: psychiatrisch psychosomatisch Geburtsstunde eines anhaltenden Konflikts

1991 Forschungsgutachten für ein Psychotherapeutengesetz (Meyer et al. 1971) ca. 4000 Ärzte mit Zusatztitel (PT/PSM) waren ausschließlich psychotherapeutisch tätig 1992 Eigenständiges Gebiet mit tiefenpsychologischer und/oder

verhaltenstherapeutischer Ausrichtung

mehr psychosomatisch- mehr neurosenpsycho- internistisch logisch-psychotherapeutisch Ehem. DDR : Facharzt für Psychotherapie

Funktionskreismodell von Jakob von Uexküll

Epigenetisches Modell der psycho-somatischen Störungen (1)

Frühkindlich unzureichende/schädigende Eltern-Kind-Interaktion:

- Sozioemotionale Irritationen und Deprivation

- traumatische Belastungsstörungen

Limbisches System, Synapsenstörungen, dejustierte Funktionen, strukturelle Defekte durch Epigenese:

De/Methylierungen von Genen des stressmodulierenden Systems

- Genexpression und –suppression durch sozio-emotionale Interaktionen

Konflikthafte Erziehungsstile


Abnorme Affektentwicklung behinderte

Versprachlichung/Symbolisierung der Gefühle

Somatoforme (psychophysiologische Störungen), Alexithymie, Dysphorie,

Unsicher/desorganisierte Bindungsmuster, mangelhafte Mentalisierung

Lern- und Verhaltensstörungen pathologische Psychodynamik psychosoziale Fehlinterpretationen, Verzerrung der „subjektiven Sinnentnahme“


Zyklisch-maladaptive Interaktionsmuster mit selbstbezüglicher und zwischenmenschlicher Destruktivität.

Negative Lebensereignisse, chroinscher innerer und äußerer Stress, bio-psycho-soziale Syndrombildungen.

Pathologisches gesundheitliches Risikoverhalten zur Selbstberuhigung (Stressreduktion) bei chronischer Dysphorie.

Chronische Erkrankungen, Invalidität, vorzeitiger Tod

Gesellschaftliche Rahmenbedingungen, Normen, Werte


Im Zentrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung steht die kurativ ausgerichtete Intensivpsychotherapie.

Ziel der Behandlung ist nicht nur die Besserung oder Heilung einer krankheitswertigen Symptomatik. Über die Symptombesserung hinaus wird eine Verbesserung der persönlichen Beziehungsgestaltung, der Mentalisierungs- fähigkeit, der Selbstwertregulation und anderer persönlichkeitsstruktureller Aspekte mit dem Ziel angestrebt, eine nachhaltige Veränderung zu erreichen.

Mittels verbaler, nonverbal erlebnisorientierter, übender und interaktionszentrierter Interventionen werden Veränderungen der Konflikt- und Strukturpathologie psychosomatisch Kranker eingeleitet, die die Grundlage weiterführender ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bilden. Dadurch unterscheidet sich die Arbeit von psychiatrischen Einrichtungen, die eher auf Stabilisierung und soziale Reintegration ausgerichtet und symptombezogen, neurobiologisch (psychopharmakologisch) und system- und verhaltenstherapeutisch orientiert sind.

Eine wissenschaftlich und klinisch fundierte Indikation für oder gegen eine Psychotherapie oder eine stationäre psychosomatische Komplex- behandlung ergibt sich nicht allein aus der Diagnose, sondern muss u. a. die Entstehungsbedingungen, die Schwere der Störung, die Komorbidität, die Therapieziele, die Behandlungsmotivation, die Persönlichkeitsstruktur und den Behandlungswunsch des Patienten einbeziehen.

Kliniken für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie behandeln die nachfolgend aufgeführten Störungen: - somatopsychische Störungen: Störungen der Krankheitsverarbeitung, z. B. bei Krebserkrankung, Transplantation, Dialyse, chronisch somatischen Erkrankungen - psychosomatische Krankheiten im engeren Sinne, d. h. mit Beteiligung psychosozialer Faktoren bei somatischen Erkrankungen, z. B. Herzinfarkt, Hypertonus, Colitis

- Somatoforme autonome Funktionsstörungen (z. B. des Herzens, des Magen-Darm-Trakts, der Atmung, des Urogenitalsystems) - Somatoforme Schmerzstörungen - Störungen des Essverhaltens - Konversionssymptome und dissoziative Störungen - Störungen der sexuellen Entwicklung/Identität

- Posttraumatische Belastungsstörungen, akute und chronische Belastungsreaktionen, Anpassungs- störungen - Depression, Angst und Zwang in Verbindung mit körperlichen Funktionsstörungen und früher Stressbelastung - artifizielle Störungen - Persönlichkeitsstörungen, insbesondere bei somatischer Komborbidität Affektive Störungen, Angststörungen und Persönlichkeits- störungen fallen sowohl in den Indikationsbereich des Fachgebiets Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als auch des Fachgebiets Psychiatrie und Psychotherapie.

Aufgabenprofil des Facharztes Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Vermittler: Schnittstelle zwischen dem somatischen und psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgungssystem. Niederschwelliger Zugang.

Diagnostiker: biopsychosoziale Diagnose: Neben Symptomatik (ICD.10) Verständnis der Entwicklung der Symptomatik im Rahmen sozialer, interpersoneller, biographischer, persönlichkeits- struktureller, intrapsychischer Bedingungen sowie der Lerngeschichte. Behandlungsplaner:

Einbezug psychosomatischer, psychotherapeutischer und pharmakologischer Behandlungen im Rahmen eines „informed consent“ mit dem Patienten

Kooperation mit Psychologischen Psychotherapeuten und Psychiater.

Therapeut:

Die therapeutischen Aufgaben gehen weit über die Durchführung der Richtlinien-Therapie hinaus. Sie umfassen Motivationsarbeit zur Psychotherapie, den Aufbau eines psychosomatischen Krankheits- verständnisses mit den Patienten sowie die Durch- führung von kurzen psychoedukativen Interventionen. Auf dem Boden des erlernten Grundverfahrens wendet der Facharzt flexibel störungsorientierte und störungsübergreifende Techniken und Methoden an. So führt er störungsorientierte Therapie in der Schmerztherapie, Psychoonkologie, Psychokardiologie, Traumatherapie etc. durch sowie kurze oder nieder- frequente supportive Therapien, Kurzzeittherapie, Richtlinientherapie im Einzel- oder Gruppensetting und Paar- und Familientherapien.

Psychotherapie in der Versorgung

Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie arbeitet in einem dreigliedrigen ambulanten Versorgungssystem, das sich in Deutschland exemplarisch entwickelt hat. Dieses setzt sich zusammen aus

der ärztlich psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung:

› Hausärzte/Fachärzte tragen in der psychosomatischen Grundversorgung die psychosomatische Basisversorgung (65000)

› 2200 somatische Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie/Psychoanalyse leisten eine vertiefte psychotherapeutisch-psychosomatische Versorgung bei Patienten aus ihrem Fachgebiet. › Ca. 3000 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie arbeiten als Spezialisten in diesem Bereich mit einem Schwerpunkt in der Psychotherapie. der ärztlich psychiatrisch-psychotherapeutischen

Versorgung und der Versorgung durch Psychologische Psychotherapeuten.

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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND … · KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK 1. Der deutsche Sonderweg 2. Historische Entwicklung 3. Psychosomatische