Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Zentrumsergebnisse¶ßner_ED_Klinikpfade_in_der... · Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie Autor Anzahl Historisch Clinical Pathway Zeit Historisch

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Klinikpfade in der Thoraxchirurgie:Zentrumsergebnisse

Eric Dominic Rößner

Workshop: „Klinikpfade in der Chirurgie: innovativ und patientenorientiert“


„Neue Zeiten“ im Krankenhaussektor

• Fallpauschalierte Vergütung• Konvergenzphase 2001-2009• Qualitätssicherung/-kontrolle

Kosten

Fälle

Qualität

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion


Donabedian‘s Qualitätsmodell

Qualität

Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

• Rechtliche Rahmenbedingungen

• bauliche Aspekte

• ...

• Behandlungs-standards

• Leitlinien

• Qualitätsnormen

• ...

• Morbidität

• Mortalität

• Patientenzufriedenheit

• ...

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Fallzahlentwicklung Sco.Tch

78787878

461461461461

548548548548

255255255255

0000

100100100100

200200200200

300300300300

400400400400

500500500500

600600600600

2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006 2007200720072007

Fallzahlzunahme um den Faktor 710% der stationären Fälle der Chir. Univ.-Klinik (von 56 18)

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B

Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958,91 € 6860,69 € 4987,16 €

InEK Kostenträgerrechnung 8286,10 € 5739,20 € 4934,90 €

Differenz 2672,81 € 1121,49 € 52,26 €

Kostenbetrachtung der Top 3-DRG

Abweichung von InEK Kostenträgerrechnung (06): 45.418 EuroTherapiekosten vermeintlich zu hoch

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Klinikpfade (Clinical Pathways)

• „Behandlungspläne“

• Zeitpunktbezogene Behandlungsstandards (Diagnostik und Therapie)

• Interdisziplinär und intersektoral

• Auf der Basis von evidenzbasierten und hausinternen Standards

• spezifisch für eine Behandlung / einen Eingriff

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Autor Anzahl

Historisch Clinical Pathway

Zeit


Verweil-dauer


Kosten


Wiederaufn. Morbidität /

Letalität


Über-leben

Wright (1997) Lungenlappen

USA

147 130

1995 1996

11 Tage 8 Tage

16.063 $ 14.792 $

Alle unverändert

k. A.

Zehr (1998) Lungenresektionen

USA

185 241

1991-94 1994-97

8 Tage 6 Tage

17.103 $ 13.432 $

0,5% Let. 0,8% Let.

k. A.

Zehr (1998) Ösophagektomie

USA

56 96

1991-94 1994-97

14 Tage 10 Tage

29.097 $ 19.260 $

3,6% Let. 0% Let.

Soria (2005) Pneumothorax

Spanien

34 31

7 Tage 5 Tage

1.863 Euro 1168 Euro

Morbidität unveränd.

k. A.

Maruyama (2006) Videoas. Lungenres.

Japan

105 113

1 Jahr 1 Jahr

29 Tage 19 Tage

14.439 $ 13.093 $

k. A.

k. A.

Vigneswaran (2007) Lungentransplantat.

USA

183

7 Tage

6,5% Let.

82% / 73%

Studienlage – CPs in der Thoraxchirurgie

Verkürzung der stationären Verweildauer!Reduktion der Krankenhauskosten!Behandlungsqualität perioperativ und langfristig unver ändert!

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Clinical Pathways

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Fragestellung

Klinikpfade (Clinical Pathways)•Prospektive Evaluierung einer universitären Thoraxchirugischen Einheit in Deutschland•Zeitpunkt: DRG- / Konvergenzphase

Einfluss auf:•Verweildauer•Behandlungskosten•Behandlungsqualität

Welche Patienten:•Häufigen thoraxchirurgischen Therapien

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Material und Methoden

Prozessqualität Ergebnisqualität

• Einführung CP für VATS, Lobektomie, Mediastinoskopie im April 2007

• Implementierungsphase April 07 – April 08

Vorgaben des CP erfüllt?

• Zug Drainagen / Katheter

• Atemtherapie

• Mobilisation

• Schmerztherapie

• Verweildauer

Outcomes:

• Mortalität

• Morbidität (Komplikationen)

• Schmerzstärke (0-10)

• Revisionseingriffe

• Wiederaufnahmen

• Vergleich mit 2005/6

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Fallzahlen

Mediastino-skopie

Lobektomie

VATS

125

4441

7734

Kontrollen(2005/6)

CP(4- 4/2008)

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Prozessqualität: Katheterverweildauer –VATS

DK ZVK PDK Tx-Drainage2005/6 2007CP 2005/6 CP 2007 2007CP2005/6 2005/6 2007

0

2

4

6

8

CP

22/34(64,7%)

28/77(36,4%)

9/34(26,5%)

10/77(13,0%)

Risikopatienten

7/34(20,6%)

13/77(33,8%)

ausgewähltePatienten

Tag

<100ml/24h; 5d

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Prozessqualität: Therapiestandards – VATS

34/34 Schmerztherapie nach Standard

34/34Atemtherapie ab OP-Tag

34/34Mobilisation ab OP-Tag

CP(4-10/2007)

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Prozessqualität:Katheterverweildauer - Lobektomie

0

2

4

6

8

10

12

<100ml/24h

2005/6 2007CP 2005/6 CP 2007 2007CP2005/6 2005/6 2007

41/41(100%)

33/44(75%)

39/41(95%)

24/44(54,5%)

41/41(100%)

12/44(27,3%)

CP

DK ZVK PDK Tx-Drainage

Tag

2005/6 CP 2007

P<0,05

P<0,05

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


41/41Schmerztherapie nach Schema

41/41Atemtherapie ab OP-Tag

41/41Mobilisation ab OP-Tag

CP(4/07-4/08)

Prozessqualität: Therapiestandards – Lobektomie

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Ergebnisqualität - VATS

0/77 (0%)1/29 (3,4%)Revisionseingriffe

2/77 (2,6%)0/29 (0%)Wiederaufnahmen

21/77 (27,3%)3/29 (10,3%)Morbidität

2/77 (2,6%)0/29 (0%)KH-Mortalität

Kontrollen(2005/6)

CP(4-10/2007)

P>0,05

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Ergebnisqualität - Lobektomie

1/44 (2,3%)1/41 (2,4%)Revisionseingriffe

0/44 (0%)0/41 (0%)Wiederaufnahmen

14/44 (31,8%)4/15 (26,7%)Morbidität

1/44 (2,3%)0/41 (0%)KH-Mortalität

Kontrollen(2005/6)

CP(04/07-04/08)

P>0,05

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


VATS - Verweildauer (median)

Gesamtkollektiv:•9 Tage (CP) und 14 Tage (historisch)

Lungenteilresektion:•8 Tage (CP) und 13 Tage (historisch)

Pleurodese:•14 Tage (CP) und 19 Tage (historisch)

5 Tage

5 Tage

5 Tage

36%

39%

26%

CP 34 Fälle (4-10/07) vs historisch 77 Fälle (05/06)

P < 0,05

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


VATS - Kosten

Gesamtkollektiv:

Lungenteilres.:

Pleurodese:

5 Tage = 1510 Euro / Fall

Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag

Verweildauerabhängige Kosten 2006:Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie

E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)

Prozentuale Ersparnis 39%

Prozentuale Ersparnis 26%

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


VATS - Kosten

Histor. CP Differ-enz

Anteil Idealfall Differ-enz

Anteil

VWD 14 9 5 36% 5 9 64%

Kosten (302 Euro/Tag)

4228 2718 1510 36% 1510 2718 64%

Eine Leistungsverdichtung wird bei vereinfachterBetrachtungsweise außer Acht gelassen!

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Lobektomie - Kosten

Gesamtkollektiv: 4 Tage = 2152 Euro / Fall

Tagessatz Kostenrechnung: 538 Euro / Tag

Verweildauerabhängige Kosten 2006:Normal- / Intensivstation, Labor, Radiologie

E05A (22 Fälle)

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Lobektomie - Kosten

Histor. CP Differ-enz

Anteil Idealfall Differ-enz

Anteil

VWD 16 12 4 25% 7 9 56%

Kosten (538/Tag)

8608 6456 2152 25% 3766 4842 56%

Eine Leistungsverdichtung wird vereinfachter beiBetrachtungsweise außer Acht gelassen!

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Diskussion

• Hohe Vorgabenerreichung gemäß CP-Standards

• Reduzierung der Variabilität im Vergleich zur Kontrollgruppe

Prozessqualität

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Diskussion

• Vergleichbare Morbidität und Mortalität vor und nach CP-Einführung

• Keine Erhöhung der Wiederaufnahmerate (keine „blutige Entlassung“)

• Niveau vergleichbar mit Daten aus Literatur/Qualitätssicherung BC

Ergebnisqualität

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Diskussion

• Im Vergleich mit historischer Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede

• Power zu gering?

• Modulieren durch CP nicht beeinflussbare Faktoren Zusammenhang Prozess-/Ergebnisqualität?

Ergebnisqualität

Einleitung



Design

Ergebnisse


Diskussion


Zukunftsperspektive

AWMF Leitlinien Thoraxchirurgie

Aktuell:

2

1

1

Ent-wicklungs-stufe

04/2008 04/2003Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin

003/001

05/201005/2005Trachealstenose010/003

05/201005/2005Bronchiektasen010/002

gültigbis:

akt.Stand:

AWMF-Reg.-Nr.

Ausgelaufen:NSCLC, Metastasenchirurgie, Thymustumoren, Myasthenie,Pneumothorax, Pleuraempyem


Zukunftsperspektive

von der Leitlinie

DGKPMDeutsche Gesellschaft für

Klinisches Prozeßmanagement+

zum Leitpfad


It‘s a long way…

…so start moving


Prozessqualität - VATSFrage• Effekte CP

Methode• Fall/Kontroll

VATS• Verweildauer• Kosten

Lobektomie• Verweildauer• Kosten

Mediastino-skopie

• Verweildauer• Kosten

<100 ml / 24 h5 d bei Pleurodese-> in x%

DK ZVK PDK ventrale dorsaleTx-Drainage


Prozessqualität – Lobektomie - VergleichFrage• Effekte CP

Methode• Fall/Kontroll

VATS• Verweildauer• Kosten

Lobektomie• Verweildauer• Kosten

Mediastino-skopie

• Verweildauer• Kosten


Redon


Prozessqualität - VATS


<100 ml / 24 h5 d bei Pleurodese-> erreicht in x%

Einführung• Warum CP?• Was sind CP?

Methoden

Prozess-qualität

• VATS• Lobektomie• Mediastino-

skopie

Ergebnis-qualität

• VATS• Lobektomie• Mediastino-

skopie

Diskussion

Documents

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