Burian, KEH-Berlin

Klinikum Nürnberg

15.04.2015

Dr. Ronald Burian

Prof. Dr. Albert Diefenbacher, MBA

Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Berlin

Neue Entwicklungen in der Verhaltenstherapie

ACT bei Patienten mit somatischer und psychischer

Komorbidität

Burian, KEH-Berlin

Übersicht

• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität

• Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:

Warum ACT?

• Beispiele zur Praktischen Anwendung

• Zusammenfassung

Burian, KEH-Berlin

Übersicht

• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität

• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?

• Beispiele zur Praktischen Anwendung

• Zusammenfassung

Burian, KEH-Berlin

Depression im Allgemeinkrankenhaus Häufigkeiten

– Innere Medizin:

• komorbide Depression konsistent bei ca. 15 %

• Major Depression: 3,7 - 8,5 %

– Neurologie: 30 – 50 %

– Chirurgie: 9 - 18 %

Arolt 2004

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Depression bei körperlichen Erkrankungen

• Häufig bei:

– KHK, Herzinsuffizienz 40%

– Hirninfarkt 25%

– Krebserkrankungen 40%

– Niereninsuffizienz 25%

– Morbus Parkinson 40%

– HIV 35%

– Knochenmarkstransplantation 30%

– Medikamententherapie

• (Interferon-a, Propanolol, Prednison etc.)

(nach Arolt 2003)

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Angststörungen bei körperlichen Erkrankungen

- Nach Myocardinfarkt 20-30% (Myerczynska et al. 2010)

- Nach Hirninfarkt 28% (Aström et al. 1995)

- Bei Multipler Sklerose 36% (Korostil & Feinstein 2007)

- Bei Epilepsie 52% (Jones et al. 2005)

- Nach Krebserkrankung 19% (Mitchell et al. 2013)

- Bei HIV- Infektion 33% (Robertson et al. 2014)

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Psychologische Mechanismen (I)

• Organische Erkrankungen, zum Teil nicht „heilbar“

– Trauer um Verlust körperlicher Integrität

– Angst vor dem ungewissen Verlauf (Progression? Schmerzen?)

– Depression als Folge von Kontrollverlust/Hilflosigkeit

• Chronische Schmerzen als aversiver emotionaler Stimulus

• Bei „überstandenen“ Erkrankungen: Rückfallangst, Fokussierung auf

Körper-/Symptomwahrnehmung

• Funktionseinbußen (Paresen, Schwäche, Sensorik etc.) führen zum Verlust

von Teilhabe und zum Verlust sozialer Verstärker

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Psychologische Mechanismen (II)

•Sekundäre Suchterkrankungen als Ausdruck fehlgeschlagener Versuche, die

körperlichen und psychischen Folgen der Erkrankung zu bekämpfen

•Chronische körperliche Beschwerden, die „rein medizinisch“ nicht behandelt

werden können (z.B. im Sinn von „Somatisierung“)

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Fallbeispiel (I)

• 36jährige Patientin mit 2 Schüben einer MS innerhalb von 4 Jahren

• Keine wesentlichen neurologischen Ausfälle bis auf Kribbelparästhesien re.

Hand und Bein

• Leitende Bankangestellte, „Karrierefrau“

• Zu Leistung und Ordnung erzogen

• Verheiratet, eine 7-jährige Tochter

• „Perfekte Therapiecompliance“ mit neurologischer Therapie, Reha mit

psychologischer Mitbehandlung (Psychoedukation, Krankheitsbewältigung)

absolviert, gesunder Lebensstil

• „Ich lasse mich nicht unterkriegen“

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Fallbeispiel (II)

• Dennoch weiterhin rezidivierende Ängste vor neuem Schub.

• „Die Angst macht mich fertig“

• „Muss immer checken, ob alles noch funktioniert“

• KVT versucht, aber „meine Ängste sind doch real“

• 18 Monate nach zweitem Schub: ständig abgelenkt, erschöpft, frustriert,

deprimiert, resigniert

• Rückzug (familiär, beruflich, Freundeskreis), Übergebrauch von

Beruhigungsmitteln

• Lange Krankschrift, drohender Arbeitsplatzverlust

• Suizidale Krise

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Übersicht

• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität

• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?

• Beispiele zur Praktischen Anwendung

• Zusammenfassung

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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (I)

• Entwickelt in den 1980ern durch Steven Hayes, Kelly Wilson und Kirk

Strosahl

• ACT steht für:

– Accept

– Choose

– Take action

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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (II)

• Ursprünglich entwickelt für Patienten, die von KVT nicht profitiert haben

• Ausgangspunkt:

– Ziel von KVT ist, „Kontrolle“ über psychische Prozesse (v.a. Gedanken,

Gefühle) zu bekommen

– Bei Menschen mit z.B. chronischen oder „unheilbaren“ Erkrankungen

können aber diese Versuche das Unkontrollierbare zu kontrollieren zum

Problem selbst werden.

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Das Problem von Kontroll- und

Vermeidungsverhalten

Burian, KEH-Berlin

(?)

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(!)

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Psychische Flexibilität und Wertorientierung (I)

Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen

Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen

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Psychische Flexibilität und Wertorientierung (II)

• Sich dem Leiden gegenüber öffnen (schwierige, schmerzhafte Gedanken,

Gefühle, Körperwahrnehmungen), statt es kontrollieren zu wollen

• Nicht Symptome und Beschwerden das Leben kontrollieren lassen, sondern

sich von dem leiten lassen, was einem im Leben wichtig ist

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The Message:

By Their

Nature

Humans are

Meant to

be Like This

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Das Hexaflex - Modell

Psychische

Flexibilität

Dominanz der vorgestellten

Vergangenheit und Zukunft

Erlebensvermeidung

Kognitive

Fusion

Festhalten am

Konzeptselbst

Mangelnde

Werteklarheit

Untätigkeit und

beharrliches

Vermeidungs-

verhalten

Im Hier-und-Jetzt

präsent sein

Klärung von

Lebenswerten

Engagiertes

entschlossenes

Handeln

Selbst als Kontext/

Beobachterselbst

Kognitive

Defusion

Akzeptieren und

bereit sein

Burian, KEH-Berlin

Übersicht

• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität

• Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:

Warum ACT?

• Beispiele zur Praktischen Anwendung

• Zusammenfassung

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1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

Trigger Verhalten Gewinn

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1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

Trigger

Verhalten

Gewinn

Beim Treffen mit

Freunden: Gehe

früher nach Hause,

leg mich ins Bett,

sage das nächste

Mal ab

Trainiere bis zur

Erschöpfung auf

dem Hometrainer

Usw.

Betäube mich mit

Beruhigungsmitteln

Burian, KEH-Berlin

1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

Trigger

Verhalten

Gewinn

Bemerke

Kribbelparästhesien:

Unruhe, bin

abgelenkt,

Frustration

Beim Treffen mit

Freunden: Gehe

früher nach Hause,

leg mich ins Bett,

sage das nächste

Mal ab

Ich denke „du musst

was gegen die MS

tun“

Trainiere bis zur

Erschöpfung auf

dem Hometrainer

Körperwahrnehmun

gen (Parästesien)

und Ängste kehren

wieder

Usw.

Betäube mich mit

Beruhigungsmitteln

Burian, KEH-Berlin

1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

Trigger

Verhalten

Gewinn

Bemerke

Kribbelparästhesien:

Unruhe, bin

abgelenkt,

Frustration

Beim Treffen mit

Freunden: Gehe

früher nach Hause,

leg mich ins Bett,

sage das nächste

Mal ab

Anspannungs-

reduktion

Ich denke „du musst

was gegen die MS

tun“

Trainiere bis zur

Erschöpfung auf

dem Hometrainer

Selbstbestätigung,

hart an meinem

Problem zu arbeiten

Körperwahrnehmun

gen (Parästesien)

und Ängste kehren

wieder

Usw.

Betäube mich mit

Beruhigungsmitteln

Angstreduktion

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1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

Trigger

Verhalten

Gewinn

Kosten

Bemerke

Kribbelparästhesien:

Unruhe, bin

abgelenkt,

Frustration

Beim Treffen mit

Freunden: Gehe

früher nach Hause,

leg mich ins Bett,

sage das nächste

Mal ab

Anspannungs-

reduktion

Verliere den Kontakt

zu meinen Freunden

Ich denke „du musst

was gegen die MS

tun“

Trainiere bis zur

Erschöpfung auf

dem Hometrainer

Selbstbestätigung,

hart an meinem

Problem zu arbeiten

Bewegung macht

keinen Spaß

Körperwahrnehmun

gen (Parästesien)

und Ängste kehren

wieder

Usw.

Betäube mich mit

Beruhigungsmitteln

Angstreduktion Bin zu müde um mit

meiner Tochter zu

spielen

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1. Offenheit und Bereitschaft

(Akzeptanz)

• Kreative Hoffnungslosigkeit:

– „Nach allem, was sie probiert haben, um mit ihren

Beschwerden und Ängsten zurecht zu kommen: hat es

geholfen, dass sie jetzt ihr Leben so führen, das es für sie

wertvoll und wichtig ist?“

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Das ständige Ringen mit unerwünschten Gedanken, Gefühlen

oder Schmerzen ist wie strampeln im Treibsand

• Quelle: www.DVD-Forum.at

treibsand.jpg

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Akzeptanz: Eine Haltung der Offenheit

• Quelle:http://img.fotocommunity.com/images/Tierfotografie/Zoo-Wildpark-Falknerei/Auch-Eisbaeren-spielen-Toter-Mann-a25468335.jpg

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2. Präsent sein im Hier und Jetzt

(Achtsamkeit)

• Nur im „Hier und Jetzt“ berühren wir das Leben

(Thich Nhat Hanh)

– Aus Grübeln/Hadern mit der Vergangenheit und Sorgen vor der Zukunft

herauskommen

– Annehmen und loslassen lernen

– Achtsamkeit bedeutet Exposition!

– Fragen: „Was ist jetzt?“ -> “Darf das da sein?“

– Formale Übungen: z.B. Atemkonzentration, Körperachtsamkeit, Body

Scan, 5 Sinne – Übungen usw.

Burian, KEH-Berlin

Achtsamkeit bei ACT ist kein Selbstzweck

Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen

Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen

Burian, KEH-Berlin

3. Defusion

• Es geht in ACT nicht darum, den Inhalt der Gedanken zu verändern,

sondern die Perspektive auf die Gedanken

• Grundlagentheoretischer Hintergrund: Relational Frames Theory (RFT)

(Barnes-Holmes, McHughes, Törneke)

• Gesprächstechnik: Verstand als 3. Person behandeln

1. Verstand validieren als Problemlöser

2. Hinterfragen

• „Was sagt Ihnen Ihr Verstand, darüber, dass...?“

• „Wozu führt es Sie, wenn wenn Sie Ihrem Verstand diesen Gedanken

abkaufen...?“

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3. Defusion

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4. Beobachter-Selbst (I) (Selbst als Kontext)

• Defusion von der Fixierung auf ein starres Selbstbild und starre Regeln („Ich

muss immer...“, „Ein Mann darf nicht...“, „Eine Frau muss immer...“

• Sondern:

– „Wer kann dies alles wahrnehmen?“

– „Bemerken Sie, dass es in Ihnen einen Ort gibt, von dem aus Sie dies

alles beobachten können?“

• Perspektivwechsel „Ich, hier und jetzt nehme wahr...und verhalte

mich...

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4. Selbst als Kontext (II)

• Fallbeispiel:

– Fusion mit starrem Selbstkonzept: „Ich war immer eine Frau, die ihr

Leben super im Griff hat. Was bin ich jetzt? Ein jammernder Haufen

Angst.“

– Perspektivwechsel: „Ich (hier, jetzt) nehme war, das mein

Verstand mir sagt „wenn du krank bist, dann taugst du

nichts“. Ich bin mir bewusst, dass mir der Kontakt zu Familie/

Freunden aber wichtig ist. Deshalb will ich mit meiner

Tochter spielen und meine Freunde treffen, auch wenn es

heißt, die Angst dorthin mitzunehmen.“

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5. Werte

Quelle: http://static.panoramio.com/photos/original/18093192.jpgm

Burian, KEH-Berlin

5. Werte in ACT

• Es geht um nichts

Geringeres als ein

sinnerfülltes Leben.

• http://bilder.buecher.de/produkte/07/07774/07774958n.jpg

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5. Was sind Werte ?

Frei gewählte Leitprinzipien, wie wir uns grundsätzlich

verhalten möchten

• Beschreibung durch Verben („Für meine Gesundheit sorgen.“) oder

Adverbien („Eine liebende Mutter sein.“)

• Richtungsweisend – nie „abgeschlossen“

• Subjektiv sinnvoll, erfüllend

Burian, KEH-Berlin

Kompass- Metapher

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4. Werte und Ziele- Ziele und Werte

(?)

Ein liebevoller Partner sein Heiraten

5 kg abnehmen Für meine Gesundheit sorgen

Ein großes Haus haben Meine Familie unterstützen

Anderen mit Wärme begegnen Mindestens 5 gute Freunde

haben

Partner nicht mehr zu

kritisieren

Dem Partner Verständnis

entgegenzubringen

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5. Methoden zur Klärung von Werten (I)

Grundsätzliche Fragen

• „Was ist Ihnen eigentlich wichtig?“

• „Worum soll es in Ihrem Leben wirklich gehen?“

• „Wofür soll Dein Leben stehen?“

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5. Methoden zur Klärung von Werten (II)

Gute Beobachtung:

Emotionen treten auf

- Tränen

- leuchtende Augen

- Strahlendes Lächeln

Sprechweise verändert sich- meist: Verlangsamung

Stimmfärbung verändert sich

„Im Schmerz liegt ein Wert verborgen“

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5. Methoden zur Klärung von Werten (III)

Praktische Übungen

•Grabsteinübung

•Bei der eigenen Trauerfeier dabei sein (Hayes)

•Rede zum 50./60./80. Geburtstag

•Ein idealer Tag

•Karten sortieren

•Collagen

•Lebenslinie

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6. Engagiertes Handeln Zieldefinitionen mit ACT

Unterschied zu vielen anderen Therapien: Hauptziel ist nicht die Beseitigung

von Symptomen, sondern „Psychische Flexibilität“ und werte-geleitetes

Handeln

•So konkret wie möglich „Schritt für Schritt:

– Was?

– Wann?

– Wo?

– Wie?

– Mit wem?

– Barrieren?

• Innere?

• Äußere?

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6. Engagiertes Handeln Von Werten zu Zielen

• „Was könnten Sie in der kommenden Woche tun, das Sie ihrem Wert, eine

fürsorgliche Mutter für ihre Tochter zu sein, ein kleines Stück näher bringt?“

• „Woran könnte ihr Partner in der kommenden Woche erkennen, dass sie

sich auf ihren Wert, eine liebevoller Partnerin zu sein, einen Schritt weit zu

bewegen?“

Burian, KEH-Berlin

Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I)

• Wer von uns kennt „Leiden“ – durch Schmerzen, Trauer, Verluste, Angst,

Ärger ....?

• Wer von uns kennt das Gefühl, wie „Gefangen“ oder „Festgefahren“ zu sein

in diesen belastenden oder schmerzhaften Gefühlen und Gedanken?

Burian, KEH-Berlin

Leiden ist Menschlich

• Jeder Mensch kennt Leiden. Es ist unvermeidlich in der menschlichen

Existenz.

• Therapeuten nutzen die gleichen Strategien wie Patienten, um mit Leiden

umzugehen.

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Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I) Leiden und „Leiden“

• Oft entstehen aber Leiden und psychische Krankheit erst aus dem Versuch,

dass natürliche Leiden „weg haben“ zu wollen

• Bei ACT ist der Therapeut sich seiner eigenen Vermeidungsstrategien sehr

bewusst. Aus dieser einfühlenden Perspektive wird alles, was der Patient

sagt und tut validiert.

• Der Therapeut bemüht sich um „Präsenz im Hier und Jetzt“ und lebt

„Defusion“ vor: „Ich bemerke, mein Verstand sagt mir grad ...“

• Statt über „wahr oder unwahr“ zu disputieren, geht es allein um die

Dienlichkeit eines Verhaltens.

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Übersicht

• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität

• Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT?

• Beispiele zur Praktischen Anwendung

• Zusammenfassung

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Wirksamkeitsnachweise

• Reviews und Meta-Analysen zeigen zumeist vergleichbare Wirksamkeit wie

etablierte Verfahren, v.a. KVT (Hayes 2006, Powers 2009, Swain 2013, Öst

2014). Methodisches Problem jedoch: ACT fokussiert nicht auf

Symptomreduktion (Pleger et al. 2014)

• American Psychological Association (APA) 2014 :

– Für chronische Schmerzen: „strong research support“

– Für Depression, Angsstörungen („mixed anxiety“), Zwangsstörungen und

Psychosen: „modest research support“

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LITERATUR

• Russ Harris

• „ACT made simple“ – „ACT leicht gemacht“

• „The happiness trap“ (Self help) – „Wer seinem Glück hinterher rennt, läuft daran vorbei“

• Hayes et al.:

» „Learning ACT“ – „ACT Training“

• M Wengenroth:

» „Das Leben annehmen“

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MEHR ZU ACT

ACT im Netz:

ACBS: www.contextualpsychology.org

ACT Deutschsprachig (DGKV): www.kontextundverhalten.org

Mit aktuellem Fortbildungs- Kalender!

ACBS World Conference in Berlin: 14.-19-07.2014

ACT- Einsteigerkurse in Berlin:

–Termine über www.sia-berlin.de

r.burian@keh-berlin.de

http://www.contextualpsychology.orghttp://www.kontextundverhalten.org

Burian, KEH-Berlin

Zusammenfassung

• Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen, die mit psychischen

Störungen verbunden sind, greifen die gängigen Therapiemethoden oft zu

kurz

• ACT fokussiert auf „psychische Flexibilität“, d.h. den Umständen

angepasstes Verhalten, das sich danach richtet, was der Betroffene als

wertvoll und sinnhaft im Leben anstrebt.

• ACT liegt ein komplexes Konzept menschlichen Glücks und Leidens

zugrunde. Dies macht ACT störungs-übergreifend und präventiv anwendbar.

• Ebenso lassen ACT- Prozesse gut in andere therapeutische Ansätze

integrieren.

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Akzeptanz ist kein Schritt, sondern ein Sprung.

Burian, KEH-Berlin

Fallbeispiel (I)

• Die Patientin (32 J., Epilepsie und Agoraphobie, Mutter zweier Kinder) sagt:

„Es geht nicht, ich hab zu viel Angst“

Therapeut:

• „Das kann ich gut verstehen. Sie haben auf der Straße schon epileptische

Anfälle erlebt und ihr Verstand sagt ihnen: Geh da nicht raus. Das würde

wohl allen so gehen, dass man da nicht raus gehen will.“

– (Normalisierung, Validation)

• „Wenn sie da nicht raus gehen, geht ja auch das Angstlevel runter und es

geht ihnen erst mal besser, richtig?“

– (kurzfristiger Gewinn wird benannt)

Burian, KEH-Berlin

Fallbeispiel (I)

• „Und langfristig? Führen sie wirklich das Leben, dass sie führen möchten,

wenn sie ihrem Verstand diesen Gedanken immer wieder abkaufen: „Ich

hab zu viel Angst, darum geht’s nicht“?

– (Verstand wird „personalisiert“ -> Defusion. Dienlichkeit des Verhaltens

in Bezug auf „Lebenswerte“ wird hinterfragt)

• „Wenn es bedeuten könnte, dass sie mehr der Mensch sein könnten, der sie

im Grunde ihres Herzens sein möchten- wären sie bereit, sich der Angst ein

wenig zu öffnen, ihr ein bisschen Raum zu geben?“

– (Bereitschaft/Akzeptanz wird erfragt, Motivation durch Werte. Es kann

sich nun eine Expositionsübung anschließen.)