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KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU

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KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN

PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANNFRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG,

KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU

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Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen

Schwangerschaftsunterbrechungen 50 Mio78 % in Entwicklungsländern

Schwerwiegende medizinische Folgen 12 MioInfertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc.

Todesfälle 67000

Quelle: WHO 1996

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PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY

Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births

Year No. of deaths All races White Black Other

1987 275 7.2 5.1 17.3 8.41988 369 9.4 6.5 23.5 10.11989 394 9.8 6.8 23.6 10.31990 415 10.0 6.5 26.7 10.41987-1990 1453 9.1 6.2 22.9 9.8

Berg CJ, Obstet Gynecol 1996

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METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE

• KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES• INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA

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POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OH-USERS COMPARED TO NON-USERS

(Number of events per 100,000 women - years)

modified: Heinemann LAJ, 1999

Positive : Less Negative More

Induced abortions -1800 Venous thromboembolism + 24Spontaneous abortions - 486 Myocardial infarction + 3Ectopic pregnancies - 72 Thromboembolic stroke + 14Dysmenorrhoe - 160 Haemorrhagic stroke + 0,6Anaemia - 6 Benign liver tumours + 1Pelvic inflammation - 225 Liver cancer + 0,1Benign mammal tumours - 27 Breastcancer 0Benign ovarial tumours - 70Ovarian carcinoma - 1Endometrial carcinoma - 4Colon carcinoma - >5

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PROGESTOGENIC POTENCY

PROGESTOGENTransformation dose

(per cycle) (mg)Ovulation inhibition

dose (daily) (mg) RatioChlormadinone acetate 25 1.7 0.068Cyproterone acetate 25 1.0 0.040Dienogest 4 1.0 0.250Norethisterone 120 0.4 0.003Norethisterone acetate 50 0.5 0.010Norgestimate 7 0.2 0.029Levonorgestrel 5 0.06 0.012Desogestrel 2 0.06 0.030Gestodene 3 0.03 0.010Drospirenone 50 2.0 0.040

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INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS

0

50

100

150

200

250

35 µg EE2+ 250 µg

Norgestimat

30 µg EE2+ 2000 µgDienogest

30 µg EE2+ 150 µg

Desogestrel

35 µg EE2+ 500 µg

Norethisteron

30 µg EE2+ 75 µg

Gestoden

30 µg EE2+ 150 µg

Levonorgestrel

SHBG-INCREASE [%]

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ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS

0

20

40

60

80

100

Levonorgestrel Gestoden Norethisteron Desogestrel Dienogest Norgestimat

120

Antiestrogenicity [LNG = 100 %]

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RISIKEN

• MEDIZINISCH• FORENSISCH• SCHWANGERSCHAFT• METHODENTYPISCHE RISIKEN• INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION

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RISIKOKALKULATION

ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT

GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER

BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN

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METHODENBEDINGTE RISIKEN

• KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT• ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG• METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN• ÄRZTLICHE BEWERTUNG• BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN

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METHODENIMMANENTE RISIKEN

• ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS• PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, • HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION• MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION.

BLUTUNGSSTÖRUNG

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MINDERJÄHRIGE PATIENTIN

• NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN• EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND

DOKUMENTIEREN• RISIKOAUFKLÄRUNG• THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG• INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN• BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER

ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN• ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES

ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH

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PATIENTIN > 35 JAHRE

• ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%)

• VERMINDERTE EXPOSITION• ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS• VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN• ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN

RISIKOFAKTOREN• FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG• CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN !• METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN

KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH

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LAKTATION

• STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT

• MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN• ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 %• KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT• BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER

MILCHPRODUKTION• CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN

VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp• PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG

DOSIERTE OH

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ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN

• DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN• REIZBARKEIT• KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN• LETHARGIE• LIBIDOVERLUST• ANGST• SCHLAFSTÖRUNGEN• APPETITZUNAHME• BULIMIE• SUCHTERSCHEINUNGEN• PSYCHOSEN• MANIEN• OEDEME• MASTALGIE• MIGRAINE

• KOPFSCHMDERZEN• RÜCKDNSCHMERZEN• BAUCHSCHMERZEN• EPILEPSIE• AKUTE INTERMITTIERENDE

PORPHYRIE• ALLEDRGIEN• ASTHMA• SYSTEMISCHER LUPUS

ERYTHEMATODES• URTIKARIA• NEURODERMITIS• HERPES GENITALIS• DYSMENORRHOE

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THROMBOPHILIE

• THROMBOSE IN DER ANAMNESE• POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1:

GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE)• APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III –

MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a.• VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR• CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION

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THROMBOPHILIE

• PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION

• BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT

SOGAR EMPFOHLEN !

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HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION

• UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN• FOLLIKELBLUTUNGEN• THROMBOSERISIKO• SCHWANGERSCHAFTS- UND

GEBURTRISIKO

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KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN

• NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops)

• WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE

• WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP.• GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH

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HYPERTONUS

• LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG

• KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI

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DYSLIPOPROTEINAEMIEN

• HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I:

- ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN• DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH

BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE

• HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN• REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III:• - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE

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DIABETES MELLITUS

• ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...)

• TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER

GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS)

- KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN

• TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE ! - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI

MANIFESTEN ANGIOPATHIEN

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LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA

ERLAUBT

• PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE

• GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION

• AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE

• PORPHYRIA VARIEGATA

VERBOTEN

• INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE

• CHOLESTATISCHER IKTERUS• NEU AUFTRETENDE

PORPHYRIE• VORBESTEHENDE

HYPERBILIRUBINAEMIE• HYPERTRIGLYCERIDAEMIE• GALLENBLASENERKRANKUN

GEN

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MAGEN- DARMERKRANKUNGEN

• ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH• DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM

DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET

• MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL.

EXAZERBATION• CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN !• MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG

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NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN

• MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI)• EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN

INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND

IUS)• MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA

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SELTENE ERKRANKUNGEN

• HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN• CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE• ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND

EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE• M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM,

KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN• LUPUS ERYTHEMATODES

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SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN

• MAMMAKARZINOM UND MIRENA• PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA• EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH• SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG