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Krankheitsbewältigung bei neuroimmunologischen Erkrankungen

Heinz Weiß

Meine sehr geehrten Damen und Herren,

als ich eingeladen wurde, einen Beitrag zum diesjährigen Rheinfelder

Symposium „Psychosomatik und Neurowissenschaften“ beizusteuern,

hatte ich zunächst daran gedacht, einen Überblick über die

neurologische Psychosomatik als ganze zu geben. Dies wäre auch aus

historischen Gründen reizvoll gewesen. Denn Psychoanalyse und

Psychosomatik haben ihre Wurzeln ja in der Neurologie. Dann erschien

mir dieses Thema aber doch zu umfassend und ich entschloß mich, mich

auf ein Teilgebiet zu beschränken, welches in einschlägigen

Darstellungen zur neurologischen Psychosomatik oft nicht die

Berücksichtigung findet, die ihm im klinischen alltag zweifellos zukommt

– nämlich auf Fragen der Krankheitsverarbeitung und der

Krankheitsbewältigung. Wir haben hierzu in den letzten Jahren eine

Reihe von Forschungen durchgeführt. Bevor ich aber auf diese

Ergebnisse – speziell zur Krankheitsverarbeitung bei

neuroimmunologischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose, der

Myasthenia gravis oder dem Guillain-Barré-Syndrom zu sprechen

komme, möchte ich doch einige allgemeine Überlegungen zur

Psychosomatik in der Neurologie anstellen.

Dabei verstehe ich die neurologische Psychosomatik nicht als

Randbereich zur Differentialdiagnose und Psychotherapie einiger

„psychogener“ Krankheitsbilder wie etwa der Konversionsstörungen oder

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der funktionellen Syndrome, sondern als Teil der Neurologie. Tatsächlich

liegen ja gerade bei den letztgenannten Krankheitsbildern gar nicht so

selten zusätzliche organische Krankheitsbefunde vor, um die herum sich

der „psychogene“ Anteil der Erkrankung organisiert - und werden

umgekehrt organische neurologische Erkrankungen oft so weit von

psychischen Belastungen überlagert, daß der limitierende Faktor in der

Behandlung oftmals nicht in den somatischen Behandlungs-

möglichkeiten, sondern in der Compliance und Krankheitsbewältigung

des Patienten liegt. Deswegen handelt mein heutiger Beitrag von

psychosomatischen Aspekten neurologischer Erkrankungen und nicht

von psychogenen Erkrankungen in der Neurologie. Und aus dem

gleichen Grund möchte ich Ihnen heute auch vorwiegend

Forschungsergebnisse zur Krankheitsverarbeitung bei

neuroimmunologischen Erkrankungen vorstellen und nicht so sehr

theoretische Überlegungen zur Psychodynamik und Psychotherapie.

Eine Schwierigkeit der Integration einer psychosomatische

Betrachtungsweisen in die somatische Medizin liegt ja manchmal darin,

daß diese - wie ich meine oft zu unrecht - mit den somatischen Fächern

um die „richtige“ Ätiologie, das „umfassendere“ Krankheitsverständnis,

die „bessere“ Therapie u.s.w. konkurriert. Ich halte diese Abgrenzungen

für wenig fruchtbar und denke im Gegenteil, daß somatische Behandlung

und Psychotherapie ihre Möglichkeiten nur dann voll ausschöpfen

können, wenn sie sich gegenseitig ergänzen und eng miteinander

kooperieren.

Dann erschließt sich in der Tat ein breites Feld von Indikationen, bei

denen psychosomatische Interventionsmöglichkeiten die neurologische

Diagnostik und Therapie sinnvoll ergänzen und begleiten können (Abb.

1).

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Abb . 1

Die Konversionssyndrome und die funktionellen Störungen in der

Neurologie habe ich bereits erwähnt. Diese umfassen bekanntlich ein

weites Spektrum, welches von der psychogenen Lähmung über

komplexe dissoziative Störungen, wie psychogene Anfälle, amnestische

Syndrome bis hin zum psychogenen Schwindel oder chronischen

Schmerzsyndromen, reichen kann. Hier kommt es darauf an,

psychosomatische Überlegungen frühzeitig in die Diagnostik und

Therapie miteinzubeziehen; denn wir wissen, wie schnell diese

Krankheitsbilder chronifizieren und wie leicht es gerade hier auch

iatrogen zu einer Verstärkung und Fixierung an bestimmte

Krankheitsvorstellungen kommen kann. In einer retrospektiven

Untersuchung an 53 Patienten mit psychosomatischen und

psychoneurotischen Krankheitsbildern, die Reimer und Mitarbeiter 1979

publizierten, betrug die durchschnittliche Dauer vom Symptombeginn bis

zur ersten psychosomatischen Konsultation bei Frauen 7,5 Jahre.

Besonders ausgeprägt waren diagnostischer Delay undinadäquate

Vorbehandlung, wenn die Patienten somatoforme Beschwerden

präsentierten. Wenn Sie bedenken, dass die meisten Patienten in

diesem Zeitraum kaum symptomfrei waren, immer wieder neuer

Diagnostik und erfolglosen Behandlungsversuchen unterzogen wurden,

so wird die sozioökonomische Bedeutung dieses Problems sofort

deutlich. Oft sind dann beim ersten psychosomatischen Kontakt die

Krankheitsvorstellungen und Lebensumstände (z.B. durch Berentung,

Tranquilizer- oder Schmerzmittelabusus) bereits so fixiert, dass es

außerordentlich schwierig ist, diese Patienten für ein psychosomatisches

Behandlungsangebot zu gewinnen. Oft fühlen sie sich durch eine

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psychosomatische Sichtweise gekränkt, verletzt, mit ihren körperlichen

Symptomen nicht ernst genommenen, so dass ein großer Teil der

Bemühungen zunächst darauf gerichtet sein muss, eine

Vertrauensbeziehung herzustellen. Dies wird am ehesten gelingen,

wenn man auch den somatischen Beschwerdeanteil ernst nimmt und die

Ängste und subjektiven Erklärungsmodelle der Patienten zunächst

einmal als solche akzeptiert. Die Situation wird weiter kompliziert, wenn

Medikamentenabusus, Rückzugstendenzen, fixierende Lebensumstände

oder komorbide Persönlichkeitsstörungen hinzukommen. Dann haben

wir es mit dem Vollbild des „schwierigen Patienten“ zu tun, der die Arzt-

Patientbeziehung häufig abbricht und immer wieder in einen Zyklus von

unrealistischer Hoffnung, Enttäuschung und kränkender Zurückweisung

gerät. In anderen Fällen stellt sich die Situation jedoch einfacher dar und

es gelingt relativ schnell, eine Schwindelsymptomatik mit einer

Selbstwertkrise, ein Schwächegefühl mit einer Depression oder eine

Schmerzsymptomatik mit einem unerträglichen inneren Spannungs-

zustand in Verbindung zu bringen.

Immerhin stellen diese Patienten nicht nur für den Neurologen, sondern

auch für uns als Psychosomatiker eine Herausforderung dar, und lassen

sich Fortschritte oft nur dann erzielen, wenn es gelingt, gemeinsam eine

längerfristige Behandlungsperspektive zu vermitteln. In einer

Untersuchung an 70 konsekutiven Patienten, die wir im Rahmen des

psychosomatischen Konsiliardienstes an der Würzburger Neurologi-

schen Universitätsklinik sahen (Schubert 2001), konnten wir diesen

klinischen Eindruck bestätigen (Abb. 2):

Abb. 2

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Etwa ein Drittel dieser Patienten erhielt jeweils die Diagnose einer

somatoformen Störung oder einer Anpassungsstörung bei

neurologischer Grunderkrankung, wie z.B. einer Multiplen Sklerose oder

einer Myasthenie. Bei 21% wurde eine Konversions- bzw. dissoziative

Störung diagnostiziert. 11% erhielten eine andere psychische

Erstdiagnose, wie z.B. eine dysthyme Störung. Vergleicht man nun die

drei drei Hauptdiagnosegruppen in Hinblick auf die Einschätzung der

Motivation, der globalen Prognose und der Qualität der therapeutischen

Arbeitsbeziehung durch psychotherapeutisch erfahrene Untersucher, so

ergeben sich signifikant günstigere Werte für Patienten mit

Anpassunsgstörung bei neurologischer Grunderkrankung gegenüber bei

den somatoformen bzw. dissoziativen Störungen. Es sind also die

gleichen Patienten, die Neurologen und Psychosomatiker im klinischen

Umgang als „schwierig“ erleben.

Ich möchte mich nun im Folgenden vor allem der dritten Patientengruppe

zuwenden, jenen Patienten mit zugrunde liegender neurologischer

Erkrankung und zusätzlichen psychischen Problemen - nicht weil diese

Patienten „leichter“ zu behandeln sind, sondern weil ich glaube, dass es

sich hierbei um eine große, klinisch relevante Patientengruppe handelt,

welche von der Psychosomatik bislang eher vernachlässigt wurde.

Tatsächlich haben wir es hier aber mit einer Vielzahl von verschiedenen,

z.T. komplexen psychischen Krankheits-bildern zu tun, deren adäquate

Diagnose und psychotherapeutische Mitbehandlung eine Verbesserung

nicht nur der psychischen Situation, sondern auch der Lebensqualität

und des Umgangs mit der neurologischen Erkrankung verspricht.

Ein Beispiel hierfür wären etwa die posttraumatischen Belastungs-

störungen nach vorausgegangener neurologischer Erkrankung: So

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behandelte ich vor einiger Zeit gemeinsam mit den neurologischen

Kollegen eine 54jährige, sehr jugendlich wirkende Patientin, bei der aus

völliger Gesundheit heraus ein Kleinhirninsult, glücklicherweise ohne

wesentliche neurologische Residuen, aufgetreten war. Nach

neurologischer und kardiologischer Abklärung, Marcumarisierung,

Behandlung einer Hypercholesterinämie und entsprechenden

Verlaufskontrollen entwickelte die Patientin rasch das Vollbild einer

posttraumatischen Belastungsstörung: Sie kam in ihrem Denken von

dem bedrohlichen Ereignis nicht mehr los, fürchtete dessen Wiederkehr,

vor der sie sich durch zwanghafte Selbstbeobachtung zu schützen

suchte. Jede Unregelmäßigkeit ihres Herzschlags, jeder kurze Schwin-

del löste Panik in ihr aus. Sie zog sich immer mehr in die häusliche

Umgebung zurück, konnte aus Angst vor einer Wiederholung des

Ereignisses nicht mehr einschlafen. Nachts traten Alpträume auf, in

denen sie vom Rettungswagen abgeholt werden mußte. Gleichzeitig

versuchte sie das Ausmaß ihrer Ängste vor ihrem Ehemann und den

Kindern herunterzuspielen, um diese nicht zu beunruhigen. Die

Vorstellung, in einer Situation, in der sie nicht gerettet werden könnte,

einen erneuten Schlaganfall zu erleiden, führte dazu, daß sie das Haus

nur noch zu einigen wenigen Besorgungen verließ, große Teile des

Stadtgebiets mied, nicht mehr Auto fuhr, eine Agoraphobie und

schließlich depressive Symptome entwickelte, so daß sie immer häufiger

Tranquilizer einnahm, sich von Freundinnen und Bekannten zurückzog,

was wiederum das Ausmaß ihrer ängstlichen Selbstbeobachtung

erhöhte. Im Verlauf einer Psychotherapie, die sich anfangs in

wöchentlicher Frequenz über den Zeitraum von einem Jahr hinzog,

gelang es der Patientin, ihre Angstsymptome schrittweise zu

überwinden. Dabei spielte die Bearbeitung ihres Vermeidungsverhaltens,

von Konflikten, die innerhalb der Familie aufgetreten waren, aber auch

von biographischen Hintergründen, wie dem Schlaganfall ihrer Mutter,

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die lange in einem tetraplegischen Zustand pflegebedürftig war, eine

wichtige Rolle. Am Ende ihrer Psychotherapie konnte die Patientin

wieder ein normales Leben führen, was, wie ich meine, auch damit

zusammenhing, daß die psychische Problematik neurologischerseits so

rasch identifiziert und in die Behandlungsplanung miteinbezogen worden

war.

Nicht immer jedoch stellt sich die Situation so erfreulich dar. In vielen

Fällen wird den psychischen Problemen in Zusammenhang mit

schweren körperlichen Erkrankungen nicht die nötige Beachtung

geschenkt, und auch die psychosomatische Forschung hat erst in den

letzten Jahren damit begonnen, den posttraumatischen

Belastungsstörungen im Kontext schwerwiegender Erkrankungen oder

einschneidender Behandlungsmaßnahmen ihre Aufmerksamkeit

zuzuwenden.

In anderen Fällen erfordert die Situation eine Beurteilung komplexer

Zusammenhänge, wenn etwa am Zustandekommen einer Depression

organische Veränderungen, maladaptive Bewältigungsstrategien,

komorbide Persönlichkeitsmerkmale und psychosoziale Belastungen

beteiligt sind. Ein Beispiel wäre etwa die Depression nach Schlaganfall.

Ein weiteres Beispiel ist die Multiple Sklerose, bei der psychische

Belastungen von der Bewältigung der Diagnosemitteilung bis hin zur

Akzeptanz krankheitsbedingter Einschränkungen im Zusammenspiel mit

der Persönlichkeit des jeweiligen Patienten eine wichtige Rolle spielen.

Ich möchte dies kurz am Beispiel einer 49jährigen Multiple Sklerose-

Patientin illustrieren, die die Praxis einer Allgemeinärztin aufsuchte:

Diese Patientin, von Beruf Chefsekretärin, fiel vor allem durch ihr

perfektes Auftreten und ihr makelloses Äußeres auf. Über Jahre hinweg

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war sie nur gelegentlich in der Praxis aufgetaucht, um sich Rezepte für

Antazida abzuholen. Erst als sie wegen einer Fußverletzung vorstellig

wurde, fiel auf, dass sich die Patientin weigerte, sich zur körperlichen

Untersuchung auszuziehen. Die niedergelassene Kollegin, die aus

diesem Grund nicht einmal ein EKG ableiten konnte, fand in einer Reihe

von Gesprächen, zu denen die Patientin zunächst nur widerwillig und

höchst misstrauisch erschien, dass sie seit zehn Jahren an einer

Multiplen Sklerose litt. Gleichzeitig mit der Diagnose der Erkrankung

hatte sie zuhause alle Spiegel entfernt bzw. zugehängt, weil sie es nicht

mehr ertragen konnte, ihr eigenes Bild zu sehen. Alle Schübe - oder

vermeintlichen Schübe – des im großen und ganzen sehr benignen

Krankheitsverlaufs hatte sie selbst mit Kortikoiden behandelt, die sie sich

heimlich von einer asthmakranken Freundin besorgte. Nur wegen der

Nebenwirkungen hatte sie sich in der Praxis Antazida geholt.

Vor einem halben Jahr nun hatte diese Patientin einen Knoten in ihrer

linken Brust bemerkt. Widerum löste dieses Ereignis solch katastrophale

Angst in ihr aus, dass sie sich mit dieser Realität nicht auseinanderset-

zen konnte. Seither behielt sie denselben Büstenhalter tag und Nacht,

sogar beim Duschen und Baden, an. Hinterher trocknete sie ihn auf der

Haut mit einem Fön. Der Büstenhalter – wie auch das Verhängen der

Spiegel – diente hier als Container für eine katastrophale Realität, eine

Realität, die mit solcher Vernichtungsangst verbunden war, dass das

Abnehmen der Schutzschicht – ähnlich dem Bersten einer schützenden

Hülle – mit massiver Verfolgungs- und Fragmentierungsangst verbunden

war. Charakteristisch für die Borderline-Organisation dieser Patientin war

der Umstand, dass ein anderer Teil ihrer Persönlichkeit geradezu perfekt

an die Realität angepasst war. Durch die Untersuchung und die

Gespräche mit der Ärztin drohte diese Spaltung zusammenzubrechen.

Für uns alle überraschend gelang es ihr dann doch, eine Beziehung zu

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dieser Kollegin aufzubauen. Nach einem halben Jahr regelmäßiger

Gespräche ließ sie sich schließlich untersuchen und befindet sich

mittlerweile mit einem neuen Schub ihrer Erkrankung in neurologischer

Behandlung. Der Knoten in der Brust hat sich aber als ein Produkt ihrer

Phantasie herausgestellt.

In diesem Fall war die Anerkennung der Realität von Krankheit und

Beeinträchtigung mit solch massiver Angst verbunden, dass sie nur

notdürftig verklebt oder omnipotent verleugnet werden konnte – und

somit auch lange Zeit keine adäquate medizinische Behandlung

zustande kam. Fehl- und Missrepräsentationen der Erkrankungssituation

scheinen nach unserer Erfahrung bei MS-Patienten gerade in der frühen

Erkrankungsphase durchaus eine Rolle zu spielen. Sie haben

möglicherweise – wie im beschriebenen Fall – mit der Abwehr von

Bedrohungsgefühlen und depressiven Ängsten zu tun, von denen sich

manche Patienten überwältigt fühlen.

Andererseits können depressive Zustände bei Multiple Sklerose-

Patienten auch direkt mit den immunologischen Veränderungen in

Verbindung stehen. So wurden die hohe Prävalenz depressiver

Syndrome (in neueren Untersuchungen 30-45%; Abb. 3) und die gegen-

Abb. 3

über vergleichbaren Altersgruppen um das Doppelte bis 7,5fache

erhöhten Suizidraten bei MS-Patienten (Sadovnick et al. 1991 [hier war

10

Suizid die dritthäufigtse Todesursache unter 3126 MS-Patienten: 18 v.

119 Sterbefällen mit bek. Todesursache = 15,1%; Stenager et al. 1992)

häufig direkt mit den entzündlichen ZNS-Veränderungen bzw. den

dadurch bedingten kognitiven Defiziten in Zusammenhang gebracht

(Dalos et al. 1983, Schiffer u. Babigian 1984; Schiffer 1987, Callanan et

al. 1989, Jennekens-Schinkel et al. 1990, 1990, Feinstein et al. 1993,

zus. Strenge 1994). Demgegenüber haben andere Autoren auf die

Bedeutung reaktiver Komponenten und die Bedeutung von

Krankheitsbewältigungsprozessen aufmerksam gemacht (Seidler 1985;

Görres et al. 1988) und auf die Bedrohung des Selbstbildes, der

psychosozialen Identität sowie Verlustängste hingewiesen. McIvor und

Mitarbeiter (1984) konnten an 120 Patienten mit spinaler klinischer

Manifestation zeigen, daß die Ausprägung einer Depression in hohem

Ausmaß von der psychosozialen Unterstützung durch Familienmitglieder

und Freunde abhängig ist. Und auch neuere Arbeiten (Muthny et al.

1992a) legen nahe, daß Lebensqualität und emotionales Befinden vor

allem in der Frühphase einer MS eng an

Krankheitsbewältigungsprozesse und psychosoziale Unterstützung

gebunden sind. Offenbar ist Depressivität im Verlauf einer Multiplen

Sklerose sehr differenziert zu bewerten, wobei prämorbide

Persönlichkeitsmerkmale, psychosoziale Belastungen, Bewältigungs-

strategien, krankheitsbedingte ZNS-Veränderungen und

Medikamentennebenwirkungen jeweils in unterschiedlicher Weise

miteinander interagieren (Abb. 4):

Abb. 4

11

In einer eigenen retrospektiven Untersuchung an 109 Patienten (Holler

1996) war negative emotionale Befindlichkeit sogar signifikant mit eher

kürzerer Krankheitsdauer (< 2 Jahre) und niedrigem EDSS-Score (> 3)

korreliert - auch dies ein Hinweis dafür, daß vor allem jüngere Patienten

in der Zeit nach Diagnosestellung durch die Ungewißheit über den

weiteren Krankheitsverlauf und die Verunsicherung ihrer psychosozialen

Identität besonders belastet sind.

In einer weiteren Untersuchung haben wir prospektiv den Verlauf von

Krankheitsverarbeitung, Depressivität und einigen immunologischen

Parametern in den ersten 12 Monaten nach Diagnosestellung bzw. nach

einem akuten Schub überprüft (Kahl et al. 2001). Dabei zeigte sich eine

deutliche Abnahme der Depressivität im Verlauf des ersten

Behandlungsjahres (Abb. 5)

Abb. 5

Hierin spiegeln sich offenbar sowohl Behandlungseffekte wie auch die

Stabilisierung von Bewältigungsmustern nach der initialen Reaktion auf

die Diagnosemitteilung wider. Interessanterweise waren unter den

immunologicschen Parametern die Werte für TNF-α zu jedem einzelnen

Untersuchungszeitpunkt signifikant mit den BDI-Summenscores

korreliert (Abb. 6 u. 7.)

Abb. 6 u. 7

12

In einer weiteren Fragestellung beschäftigten wir uns mit den subjektiven

Überzeugungen der Patienten, was mögliche Ursachen ihrer Erkrankung

anbelangt (Weiß 1997). Wie wir heute wissen, können solche „subjektive

Theorien“ relativ unabhängig von den „objektiven“ Informationen über die

medizinischen Krankheitsursachen gebildet werden und oft auch parallel

zu diesen weiterbestehen (vgl. Riehl-Emde et al. 1989, Faller 1990,

1993, 1998, Muthny et al. 1992, Küchenhoff u. Mathes 1994). Für die

Krankheitsbewältigung wie auch für die daraus abgeleiteten

Verhaltensweisen, wie z.B. die Inanspruchnahme paramedizinischer

Behandlungsangebote, kommt ihnen eine wichtige Bedeutung zu.

In einer Untersuchung an 71 MS-Patienten fanden sich bei etwas mehr

als der Hälfte solche subjektive Vorstellungen zu möglichen

Krankheitsursachen (Mehl et al. 1998; Mehl 2001; Abb. 8).

Abb. 8

Diese reichten von Veranlagung, Umweltfaktoren wie Amalgam bis hin

zu persönlichem Stress, belastenden Kindheitserlebnissen und

Schuldvorstellungen. Vergleicht man nun die Patienten mit und ohne

Krankheitsursachenvorstellungen (Abb. 9), so finden sich bei den

ersteren häufiger die Angabe einer belastenden Situation am

Krankheitsbeginn sowie höhere Depressionswerte.

Abb. 9

13

Noch deutlicher wird dieser Unterschied, wenn man die subjektiven

Ursachenvorstellungen nach extern-körperlichen und intern-psychischen

wie persönlicher Stress, Sorgen und Ängste, schlechte Kindheit etc.

gruppiert (Abb. 10)

Abb. 10

Letztere Untergruppe zeigt im Vergleich eindeutig die höchsten

Depressionswerte (Abb. 11)

Abb. 11

Man ist deshalb zu der Vorstellung gelangt, daß subjektive

Krankheitstheorien weniger als Indikatoren für eine psychosomatische

Krankheitsentstehung als vielmehr als Hinweise auf eine depressive

Krankheitsverarbeitung zu verstehen sind. Sie stellen gewissermaßen

eine Art von „Hadern“ mit dem Schicksal dar (Faller 1993, 1998, S. 50 ff.)

- ein Befund, der bei verschiedenen anderen Krankheitsbilder ähnlich

darstellt.

Wir haben die gleiche Frage bei Patienten nach Erstdiagnose einer

Myasthenia gravis untersucht (Knieling et al. 1995). Auch hier sah ein

gutes Drittel (35%) von 46 Myastheniepatienten in einem relativ kurzen

14

Zeitraum (< 1 Jahr) nach Diagnosestellung subjektiv einen

Zusammenhang zwischen psychosozialen Belastungsfaktoren und dem

Erkrankungsbeginn. Diese Patientengruppe blieb über die weiteren

Untersuchungszeitpunkte nach 6 bzw. 18 Monaten stabil. Im Vergleich

zu jenen 65%, die kein subjektives psychosoziales Erklärungsmodell

bildeten, erschienen diese Patienten testpsychologisch anfangs

depressiver, erregbarer, in ihrem Köreprerleben stärker verunsichert und

auch weniger sozial orientiert. Krankheitsdependente Variablen wie

Schweregrad, Myasthenietyp oder Medikamentendosierung hatten

hingegen keinen Einfluß auf die Bildung einer subjektiven

Krankheitstheorie. Im weiteren Verlauf bildeten sich die Unterschiede

zwischen den Vergleichsgrppen jedoch zurück und nach 1 1/2 Jahren

erschienen Patienten mit psychosozialem Erklärungsmodell sowohl in

der Selbsteinschätzung der Krankheitsbewältigung wie auch in der

Fremdbeurteilung durch psychotherapeutisch erfahrene Untersucher

tendenziell sogar etwas weniger depressiv (Abb. 12 u. 13)

Abb. 12 u. 13

Möglicherweise läßt sich die Bildung eines psychoszialen

Erklärungsmodells also zunächst als Ausdruck einer stärkeren

psychischen Vulnerabilität verstehen. Im weiteren Verlauf könnte die

subjektive Theorie aber durchaus dazu beitragen, die

Krankheitserfahrung sinnvoll in den Lebenskontext zu integrieren und

damit auch weitere Bewältigungsschritte zu ermöglichen.

15

Andererseits sind es gerade jene Patienten mit leichten, generalisierten

myasthenen Symptomen und depressiven Zügen, die ihre

Krankheitserscheinungen mit psychischen Belastungen in Zusammen-

hang bringen, welche häufig Anlaß zu diagnostischen Fehlein-

schätzungen geben. Wurde bei den von uns untersuchten Patienten

primär eine psychische Störung vermutet, so betrug der Zeitraum bis zur

richtigen Diagnosestellung 46 satt 11 Monate (Schalke et al. 1993; Abb.

14)

Abb. 14

Hier handelt es sich um das gleiche Phänomen, wie ich es eingangs bei

den funktionellen Syndromen beschrieben habe, allerdings mit dem

Unterschied, daß in diesem Fall eine psychische Diagnose (bis hin zu

kontraindizierten Behandlungversuchen mit Benzodiazepinen u.s.w.) die

Diagnose der somatischen Erkrankung erschwert.

Wie wichtig andererseits gerade die Mitbehandlung der psychischen

Belastungen für die Vermeidung krisenhafter Verschlechterungen und

die Optimierung der medikamentösen und chirurgischen

Interventionsmöglichkeiten ist, wird durch die Einschätzung der

behandelnden Neurologen selbst nahegelegt. Wir führten hierzu eine

Fragebogenuntersuchung an 200 Myastheniepatienten durch (Möhler

1998, Abb. 15).

Ab. 15

16

Die behandelnden Neurologen diagnostizierten in der Hälfte der Fälle

emotionale Unausgeglichenheit, bei 43 % klinische Depressivität. Bei

28% vermuteten sie eine psychogene Überlagerung der myasthenen

Symptome, bei 20% bzw. 29% Aggravations- oder Dissimulations-

tendenzen sowie bei 24% Über- oder Unterdosierung der

Cholinesterasehemmer. Krankheitsadaptation und Compliance waren

eng mit den Merkmalen emotionale Stabilität und Abwesenheit

depressiver Symptome korreliert (Abb. 16-20).

Abb. 16-20

Darüber hinaus fanden sich Zusammenhänge zwischen der Qualität der

Arzt-Patienten-Beziehung, emotionaler Stabilität (Ärzteeinschätzung)

sowie Lebenszufriedenheit in der Selbsteinschätzung der Patienten (FPI-

Skala). Unter den krankheitsdependenten Variablen war Depressivität

vor allem mit Generalisierung und aktueller Krankheitsschwere

(Myasthenie-Score n. Besinger u. Toyka) korreliert. Hinsichtlich der

Compliance und compliance-bezogener Bewältigungs-strategien zeigte

sich eine relativ gute Übereinstimmung zwischen der Ärztebeurteilung

und der Selbsteinschätzung der Patienten (Sixt 1997). Alle diese

Befunde geben einen Hinweis darauf, wie eng körperliche Erkrankung,

psychisches Befinden, Krankheitsbewältigung und Arzt-Patient-

Beziehung miteinander verbunden sind.

Ich möchte dies abschließend noch an einem Krankheitsbild der

neurologischen Intensivmedizin aufzeigen, welches häufig mit einer

psychischen Extrembelastung einhergeht - dem akuten Guillain-Barré-

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Syndrom. Wir haben hierzu seit 1990 systematisch Untersuchungen an

intensivbehandelten Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom durchgeführt.

Wie Ihnen bekannt ist, geht diese durch zelluläre und humorale

Mechanismen vermittelte Autoimmunerkrankung des peripheren

Nervensystems häufig mit aufsteigenden Lähmungen, Sensibilitätsstö-

rungen sowie unter Umständen lebensbedrohlichen Störungen des

vegetativen Nervensystems einher. Sind die Lähmungen sehr ausge-

prägt, ergibt sich die Notwendigkeit zu maschineller Beatmung und

liegen gleichzeitig multiple Hirnnervenausfälle vor, so befindet sich der

Patient bis zur allmählichen Rückbildung der neurologischen Ausfälle oft

wochenlang in einem Zustand extremer Deprivation. Funktionell liegt ein

peripheres Locked-in-Syndrom mit weitgehender Einschränkung aller

Bewegungs- und Verständigungsmöglichkeiten vor. Ausgehend von

Beobachtungen, daß es in diesem Zustand der Hilflosigkeit und des

Ausgeschlossenseins von aktiver Kommunikation oft zu schweren

psychischen Veränderungen kommt (vgl. zus. bei Lauter 1997),

kontaktierten wir diese Patienten während des gesamten stationären

Behandlungsverlaufs im Abstand von wenigen Tagen, wobei wir

versuchten, unter Ausnutzung minimaler motorischer Restfunktionen und

durch Einsatz entsprechender Kommunikationstechniken etwas über das

Krankheitserleben und die Krankheitsverarbeitung in dieser

Extremsituation zu erfahren (Abb. 21).

Abb. 21

18

Parallel wurden auch die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal und

die Angehörigen der Patienten kontinuierlich befragt, um deren

Einschätzung der psychischen Situation des Patienten kennenzulernen.

Dabei zeigte sich, daß fast alle Patienten, die an ausgeprägteren

Lähmungen litten, zunächst über eine Zunahme von Träumen

berichteten, die in ihrer Intensität oft als unheimlich-wirklich beschrieben

wurden und in einigen Fällen von der Realität kaum zu unterscheiden

waren. Oft war diese Krankheitsphase mit massiven Ängsten verbunden,

die von Angst, keine Luft zu bekommen, Ungewißheit über den weiteren

Verlauf, verzweifelter Angst, sich nicht mitteilen zu können, bis hin zu

wahnhaften Verarbeitungsformen reichten (Abb. 22).

Abb. 22

84% erlebten während des stationären Aufenthaltes ausgeprägte

Ängste, 71% zeigten depressive Symptome, und fast jeder fünfte Patient

hatte vorübergehend jede Hoffnung auf Besserung verloren. Während

der maximalen Ausprägung der neurologischen Symptome fanden wir

bei 23,1% der 52 Patienten produktiv-psychotische Symptome wie

Halluzinationen und Wahnbildungen, darunter in sieben Fällen (13,5%)

oneiroide Psychosen i.S. länger andauernder traumartiger, szenisch

gestalteter Psychosen.

Wie die nachfolgende Abbildung (Abb. 23) zeigt, war das Auftreten

psychotischer Symptome eng mit dem Schweregrad der neurologischen

Ausfallserscheinungen, insbesondere dem Vorliegen einer schweren

19

Tetraparese (KG < 2), multiplen Hirnnervenfunktionsausfällen und

maschineller Beatmung assoziiert, so daß wir sie am ehesten als

Ausdruck des Deprivationseffektes verstehen. Dabei erwies sich die

Kombination von Tetraparese und maschineller Beatmung als bester

Prädiktor. Lagen zusätzlich multiple Hirnnervenfunktionsausfälle vor, so

lag die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten psychotischer Symptome bei

fast 85%.

Abb. 23

Daneben zeigte auch die Höhe der Liquoreiweißkonzentration einen

signifikanten Zusammenhang mit dem Auftreten psychotischer

Symptome (Abb. 24):

Abb. 24

Bei allen Patienten mit einer maximalen Liquorproteinkonzentration von

mehr als 400mg/dl traten psychotische Symptome auf, was für die

mögliche zusätzliche Bedeutung einer Schrankenstörung bzw.

proinflammatorischer Cytokine spricht. Kontrollierte man allerdings den

klinischen Schweregrad in der multivarianten Statistik, so erwies sich

dieser Zusammenhang nur noch als tendenziell signifikant.

Kraniale Computer- und Kernspintomographien, die bei 24 von 52

Patienten - darunter sieben psychotische Patienten - durchgeführt

20

wurde, zeigten dagegen keinerlei Hinweise auf das Vorliegen

struktureller entzündlicher ZNS-Läsionen.

Ich möchte nun abschließend noch etwas ausführlicher auf die

Krankheitsbewältigung und das Traumerleben dieser Patienten

eingehen. Wie bereits erwähnt, befanden sich die am schwersten

betroffenen Patienten ja in einem Zustand, in dem sie sich weder

bewegen noch aktiv kommunizieren konnten. In dieser extremen

Deprivation kann das Träumen als ein konstruktiver Versuch verstanden

werden, mit dem Verlust der Kommunikations- und Bewegungs-

möglichkeiten fertigzuwerden und die damit verbundenen emotionalen

Erfahrungen zu symbolisieren. Betrachten wir die Träume

inhaltsanalytisch (Abb. 25), so finden wir in der Tat in der Phase

zunehmender und maximaler neurologischer Symptomausprägung ein

Überwiegen von Flucht- und Katastrophenszenarien, während

kompensatorische Traumbilder - wie z.B. Traumszenen, in denen der

Patient wieder gehen kann oder bei seinen Angehörigen zuhause ist -

vermehrt erst in der Rückbildungsphase auftreten.

Abb. 25

Das intensive Träumen läßt sich somit als ein Versuch der

Repräsentation der Krankheitssituation und damit auch einer Ersetzung

der fehlenden äußeren Kommunikation durch ein In-Beziehung-Treten

mit Bildern der inneren Welt verstehen. Dadurch wird es dem Patienten

möglich, die Erfahrung von Ohnmacht und Beziehungslosigkeit bis zu

einem gewissen Grad zu bearbeiten. Gelingt es jedoch nicht, die

alptraumhafte Situation auf solche Weise in Traumbilder zu trans-

21

formieren, so entwickeln sich möglicherweise jene Derealisations-

zustände, Wahnideen und produktiv-psychotischen Phänomene, wie wir

sie bei einem Teil der Patienten beobachten konnten.

Eine besonders interessante Situation stellt dabei die Ausbildung eines

Oneiroids dar, wie wir es vor allem bei den am schwersten betroffenen

Patienten feststellen konnten. Diese Patienten gerieten entweder über

ein mit Panik verbundenes psychotisches Zwischenstadium oder direkt

über vermehrtes Träumen in einen Zustand hinein, in dem sie trotz

fehelender medikamentöser Sedierung wie „weggetreten“ erschienen

und für uns praktisch nicht mehr erreichbar waren. Oneiroide Psychosen

wurden bei Guillain-Barré-Patienten wiederholt beschrieben (vgl.

Schmidt-Degenhard 1992). Sie lassen sich wie ein langer Traum

während des Wachzustandes verstehen, den der Patient mit absoluter

sinnlicher Gewißheit erlebt. Im Gegensatz zu einzelnen Halluzinationen

sind die oneiroiden Erfahrungen szenisch strukturiert, und anders als im

Wahn wird halluzinativ eine neue Wirklichkeit kreiert und nicht nur die

vorhandene Realität falsch interpretiert. Nach unserer Auffassung

kristallisiert sich das oneiroide Erleben aus Erfahrungen im Grenzbereich

von Wachen, Halluzinieren und Träumen (vgl. Meltzer 1983) beschrieb.

In der imaginären Welt des Oneiroids erlebten die Patienten

Erfahrungen, die teilweise mit Erleichterung, teilweise aber auch mit

Angst und Bedrohung verbunden waren: Die genauere Betrachtung der

oneiroiden Psychose zeigt allerdings, daß auch hier der Kontakt mit der

Wirklichkeit nie ganz aufgehoben war:

So erlebte sich ein 23jähriger Patient, während er panplegisch und

maschinell beatmet auf der Intensivstation lag, als Mitarbeiter auf einem

großen Landgut, dessen Besitzer der Chefarzt war. Er fuhr mit dem Auto

durch die Stadt, wurde aber immer wieder von Frauen - den Kranken-

22

schwestern - angehalten, die ihn auszogen und wuschen. In einem

anderen Bild spazierte er durch eine morgendliche Parklandschaft,

stolperte dabei über einen herumliegenden Ast und entdeckte entsetzt,

daß er den Schlauch der Beatmungsmaschine abgerissen hatte...

Ein anderer Patient projizierte im Zustand der oneiroiden Psychose

Panik und Bedrohung in seine Besucher, während er sich selbst durch

die Maschinen, an die er angeschlossen war, in absoluter Sicherheit

wähnte. In seinem oneiroiden Erleben mußten die Besucher durch einen

engen Schlauch kriechen, um auf die Intensivstation zu gelangen, und

drohten dabei zu ersticken. Die Plasmapheresebehandlung erlebte er

so, daß er seinem Bruder Blut spendete und ihm damit das Leben rettete

...

Versucht man das Oneiroid unter der Perspektive der Modellbildung zu

verstehen, so könnte man sagen, daß die oneiroide Welt einen Ort

relativer Sicherheit bietet, an den sich der Patient zurückziehen und an

dem er psychisch überleben kann. Ganz offenkundig haben wir es beim

Oneiroid mit einem psychotischen Zustand zu tun - jedoch mit einem

Zustand, der den Patienten bis zu einem gewissen Grad vor weiterer

Desintegration und Fragmentierung schützt. Es handelt sich hier um ein

ähnliches Phänomen, wie wir es von gewissen akuten psychotischen

Zuständen kennen, bei denen es zu einer vorüber-gehenden Entlastung

von unerträglicher Angst kommen kann, sobald sich aus dem Chaos

psychotischen Erlebens ein Wahn konturiert. Andererseits bleibt dem

Patienten aber auch der Kontakt mit depressiven Gefühlen der

Ohnmacht, der Abhängigkeit und Ausweglosigkeit erspart.

In seinem Buch Psychic Retreats hat der britische Psychoanalytiker J.

Steiner (1993) solche hochorganisierte seelische Rückzugszustände

23

beschrieben. Ein Aspekt dieser komplexen Rückzugs-Organisation

besteht darin, daß sie es unterschiedlichen Versionen der Wirklichkeit

erlaubt, scheinbar widerspruchslos zu koexistieren. Ein anderer Aspekt

ist darin zu sehen, daß ein „Psychic Retreat“ sowohl vor psychotischer

Fragmentierung wie auch vor dem Überwältigtwerden durch depressive

Gefühle bis zu einem gewissen Grad Schutz gewährt (Abb. 26).

Abb. 26

Natürlich sind solche Zustände nur selten stabil und ständig vom

Zusammenbruch in die eine oder andere Richtung bedroht. Wir haben

bei unseren oneiroiden Patienten beide Phänomene beobachtet: Meist

war das Ende des Oneiroids mit intensiver Verzweiflung und depressiven

Gefühlen verbunden. Manchmal existierte das Oneiroid aber auch noch

eine Zeit lang neben der Realität her oder kehrte als Residualwahn

vorübergehend zurück, was meist mit intensiver Verfolgungsangst

verbunden war. Gerade in dieser Phase des Übergangs erwies sich ein

enger Kontakt mit dem Patienten als besonders wichtig, um seine Angst

und Verzweiflung durchzuarbeiten und ihm zu ermöglichen, mit

verschiedenen Aspekten der Realität und seiner Umgebung in

Beziehung zu treten.

Welche Rolle spielt in dieser Situation der Kontakt mit der Umgebung der

Intensivstation? Ist der Patient überhaupt noch in der Lage, mit anderen

in Beziehung zu treten und deren Zuwendung zu registrieren?

Erstaunlicherweise scheinen Guillain-Barré-Patienten sogar in

besonderer Weise auf den emotionalen Kontakt mit nahen

Bezugspersonen angewiesen zu sein. Fragt man die Patienten nämlich,

24

was ihnen bei der Bewältigung ihrer Extremsituation am meisten

geholfen hat (Abb. 27), so stehen regelmäßige Besuche durch ihre

Angehörigen sowie ein Gefühl der Sicherheit, das ihnen die Umgebung

der Intensivstation vermittelt, an erster Stelle.

Abb. 27

Wie aber stellt sich umgekehrt die psychische Situation des Patienten

aus der Sicht der am Behandlungsprozeß Beteiligten dar? Wir sind

dieser Fragestellung im Sinne eines Mehrebenenansatzes anhand eines

Fragebogens nachgegangen, mit dessen Hilfe Ärzte, Angehörige und

Pflegepersonal kontinuierlich über den gesamten Behandlungszeitraum

hinweg den psychischen Zustand der Patienten einschätzten (vgl. Kohler

1999). Aus den 14 parallelisierten Items dieses Fragebogens wurden

zwei Faktoren „Hoffnung“ und „Anspannung“ gebildet und sowohl für das

Stadium der Zunahme und maximalen Symptomausprägung wie auch

während der Rückbildungsphase für die drei Beobachterebenen getrennt

berechnet (Abb. 28 u. 29).

Abb. 28, 29

Dabei zeigte sich, daß die Angehörigen ihren schwer erkrankten

Familienmitgliedern im Vergleich zum Pflegepersonal und zu den

behandelnden Ärzten durchweg mehr Hoffnung zuschrieben. Dieser

Unterschied war varianzanalytisch - unabhängig vom klinischen

Schweregrad - in beiden Krankheitsphasen signifikant, während sich in

25

Hinblick auf die Skala „Anspannung“ keine Unterschiede zwischen den

drei Beurteilerebenen ergaben. Interessanterweise nahmen die

Angehörigen die Patienten während der Rückbildungsphase auch als

weniger ängstlich, interessierter an der Umgebung und weniger

belastend im Umgang wahr (Abb. 30).

Abb. 30

Wenn wir diese Befunde in Zusammenhang mit dem Umstand sehen,

daß die Patienten selbst oft völlig hoffnungslos waren, aber gerade im

Kontakt mit den Angehörigen die wichtigste Unterstützung sahen, so

könnte man vermuten, daß diese Unterstützung auch darauf beruht, daß

die Angehörigen im Vergleich zu Pflegepersonal und behandelnden

Ärzten in ihre schwer erkrankten Familienmitglieder mehr eigene

Hoffnung projizieren. Dies macht sie möglicherweise zu „Hoffnungs-

trägern“ in einem Zustand, in dem der Patient selbst kaum noch

kommunizieren kann und, wie wir wissen, zeitweilig jede Hoffnung

verliert. Für die psychische Unterstützung des schwer erkrankten

Guillain-Barré-Patienten kommt deshalb - neben psychopharmakologi-

schen Maßnahmen - v.a. dem Aufrechterhalten der Kommunikation eine

besondere Bedeutung zu. Hierbei kann der enge Kontakt mit Ange-

hörigen, die für den Patienten einen Teil seiner vertrauten Lebenswelt

repräsentieren, eine wichtige Hilfe sein. So sehr die Hoffnung, die

Angehörige dem Patienten vermitteln können, für diesen von entschei-

dender Bedeutung ist, so sehr muß man allerdings auch sehen, daß

deren Einschätzung zum Teil auf Projektion beruht und insofern

unrealistisch ist. Auch für die Angehörigen stellt nämlich die

Erkrankungssituation eine erhebliche psychische Belastung dar, so daß

26

sie vor Überforderung geschützt werden müssen und oft selbst

psychosozialer Unterstützung bedürfen.

Ich möchte damit meine Ausführungen abschließen. Sie konnten nur

einen kleinen Teil des Themas „Psychosomatische Aspekte

neurologischer Erkrankungen“. Sicher sind dabei vor allem die

klassischen psychosomatischen Krankheitsbilder in der Neurologie dabei

zu kurz gekommen. Ich wollte aber zum Ausdruck bringen, daß

Psychosomatik in der Neurologie mehr umfaßt als Differentialdiagnose

und Psychotherapie einiger spezieller Krankheitsbilder, sondern überall

dort sinnvoll zum Tragen kommt, wo Krankheitsbewältigungs-prozesse

mit über Therapie, Verlauf und Lebensqualität entscheiden.

27

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Prof. Dr. med. H. Weiß Abteilung für Psychosomatische Medizin Robert-Bosch-Krankenhaus Auerbachstr. 110 70376 Stuttgart