KTQ-Qualitätsbericht Kliniken Erlabrunn gGmbH · ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I50 316 Herzinsuffizienz 2 I63 / I64 262 Hirninfarkt / Schlaganfall 3 E11 176 Typ II Diabetes mellitus

KTQ®–QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Kliniken Erlabrunn gGmbH Institutionskennzeichen: 261410020 Anschrift: Am Märzenberg 1 A 08349 Erlabrunn Ist zertifiziert nach KTQ®

Durch die KTQ®-akkreditierte Zertifizierungsstelle Campe & Partner GbR Unternehmensberatung mit der Zertifikatnummer: 2003-0002 K Datum 27.03.2003

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Inhaltsverzeichnis

STRUKTURERHEBUNGSBOGEN 5

TEIL A: ALLGEMEINE MERKMALE 5

TEIL B: ALLGEMEINE LEISTUNGSMERKMALE 8

TEIL C: PERSONALBEREITSTELLUNG 17

TEIL D: AUSSTATTUNG 20

DIE KTQ -KRITERIEN BESCHRIEBEN VOM KLINIKEN ERLABRUNN GGMBH 26

1. PATIENTENORIENTIERUNG IN DER KRANKENVERSORGUNG 26

2. SICHERSTELLUNG DER MITARBEITERORIENTIERUNG 32

3. SICHERHEIT IM KRANKENHAUS 36

4. INFORMATIONSWESEN 41

5. KRANKENHAUSFÜHRUNG 44

6. QUALITÄTSMANAGEMENT 48

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Vorwort der KTQ® Die KTQ®-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherun-gen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhausprakti-kern entwickelt und erprobt.

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument an, mit

dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichen-

den KTQ®-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können.

Das KTQ®-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifi-

schen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientie-

rung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen,

die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe

Prüfung des Krankenhauses – die sogenannte Fremdbewertung – vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren ge-

zielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft.

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der

AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftli-chen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.

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Aufgrund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Kran-

kenhaus – Kliniken Erlabrunn gGmbH - am 27.03.2003 das KTQ®-Zertifikat

verliehen und der vorliegende KTQ®-Qualitätsbericht veröffentlicht. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus – Kliniken Erlabrunn gGmbH - mit diesem Qualitätsbe-richt allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfas-senden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ®-Homepage unter www.ktq.de abrufbar. Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert

Projektleiter für die Bundesärztekammer Projektleiter für die Spitzen- verbände der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Müller

Projektleiter für die Für den Deutschen Pflegerat

Deutsche Krankenhausgesellschaft

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Strukturerhebungsbogen Strukturdaten der Kliniken Erlabrunn gGmbH Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 261410020 A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Kliniken Erlabrunn gGmbH in privater Trägerschaft A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Regelversorgung A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

ja X nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen X Arztpraxen X Vertragliche Kooperationszentren (z.B. Apparategemeinschaften) Sonstige A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule

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A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag) 440 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: stationär: 12.319 ambulant: 12.310 Privatpatienten: 136 A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht betten-

führ. Abt. mit fachl. n. wei- sungsgebund. Leitung nb eintragen

Bettenzahl¹ Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein (n)

Notfallauf- nahme vorhanden? ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin 150 ha n j

1000 Pädiatrie 25 ha n j

1500 Allgemeine Chirurgie 70 ha n j

1516 Allg. Chirurgie/SP Unfallchirurgie

Allg. Chirurgie/ SP Visceralchirurgie

2300 Orthopädie 80 ha n j

2400 Frauenheilkunde und Geburts-hilfe

40 (25+15) ha n j

2425 Frauenheilkunde 25

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 5 ba n j

3100 Psychosomatik/ Psychotherapie

60 ha n j

3600 Intensivmedizin/Anästhesie 10 ha n j

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A-2.6 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude?

ja X nein Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich?

X ja nein A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation? interdisziplinär operativ fachgebunden operativ X interdisziplinär operativ/konservativ fachgebunden konservativ A-2.7.2 Haben Sie zusätzlich eine Wachstation ?

X ja nein Wenn Ja: Existiert eine ärztliche Leitung der Wachstation?

X ja nein A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? X Operativer Bereitschaftsdienst X Präsenzbereitschaft X Rufbereitschaft X Blutdepot X in Klinik X außerhalb/extern X Regelung der Konsiliardienste X im Haus vorhanden X extern vertraglich geregelt

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Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? Innere Medizin/Geriatrie, Palliativmedizin, Schlaflabor, Chirurgie, Orthopädie,

Psychotherapie/Psychosomatik, Gynäkologie/Geburtshilfe, Pädiatrie, Anästhe-sie/Intensivmedizin, HNO-Belegbettenabteilung, Klinisch-Chemisches La-bor/Mikrobiologisches Labor, Radiologie mit CT u. Angiographie, Kranken-hausapotheke, Physiotherapie, Funktionsdiagnostik inkl. Sonographie;

B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenom-men (z.B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Palliativmedizin B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten

Diabetikerschule

Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung?

ambulante Pflege

X unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Ge-

burtsvorbereitungskurse

X unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausin-terne Hebammen

X unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillbera-tung bzw. ein Elternzentrum

Inkontinenzberatung

Pflegetelefonberatung

X Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege

Sonstige?

X Kopfschmerzambulanz, Eigenblutspende

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B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche

Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen)

Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinderbetten? ja (j) / nein (n)

Stehen in Ihrer Abt. Kinder-krankenschw./ -pfleger zur Verfügung? ja (j) /nein (n)

0100 Innere Medizin

9 n n 1000 Pädiatrie

6 j j

1500 Allgemeine Chirurgie

9 n n 1516 Allg. Chirurgie/SP Un-

fallchirurgie

Allg. Chirurgie/SP Vis-ceralchirurgie

2300 Orthopädie

14 n j 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe 6 n n

2425 Frauenheilkunde

2600 Hals-, Nasen-, Ohren-

heilkunde 4 j j

3100 Psychosomatik/ Psychotherapie 36-40 n n

3600 Intensivmedizin/ Anästhesie 4 n n

B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen Nummer Bezeichnung Tätigkeitsschwerpunkt 0100 Innere Medizin Herz- u. Gefäßerkrankungen, Lungenerkrankungen,

Magen-Darm-Erkrankungen, Onkologie (Krebser-krankungen), Stoffwechselerkrankungen, Bluthoch-druck- u. Nierenkrankheiten, Schilddrüsenerkran-kungen, Akutgeriatrie, Schmerzbehandlung, Diabe-tes, Palliativmedizin;

1000 Pädiatrie Betreuung von Kindern aller Altersgruppen einschl. Frühgeborene; Diagnostik/Therapie chronischer Er-krankungen: Epilepsie, Nierenerkrankungen, Pulmo-nale Erkrankungen, Gastroenterologische Erkran-kungen, Schlaflabor, psychologische Diagnos-tik/Therapie, Stoffwechselerkrankungen, prä- und postoperative Versorgung kinderchirurgischer Er-krankungen;

1500 Allgemeine Chirurgie Visceralchirurgie einschl. minimalinvasiver Verfah-ren, Schilddrüsenchirurgie, Varizenchirurgie einschl. endoskopischer Verfahren, Traumatologie (konser-vativ/operativ) einschl. Arthroskopie (Spiegelung) u. Endoprothetik (Gelenkersatz);

2300 Orthopädie Hüft-, Knie- u. Schultergelenkendoprothesen, Wir-belsäulenerkrankungen, Wirbelsäulenchirurgie, Fuß- u. Zehen-OP´s, Arthroskopien/Arthrodesen (Spiege-lung/operative Gelenkversteifung), konservative Or-thopädie, Knie- u. Schulter-OP´s; Kinderorthopädie;

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2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe stationäre Betreuung v. Problemschwangerschaften, familienorientierte Geburtshilfe, alternative u. neue Geburtsmöglichkeiten (Unterwassergeburt), Aroma-therapie, Homöopathie, Akupunktur;

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Alle relevanten und zeitgemäßen HNO-Leistungen (z.B. Laserbehandlung);

3100 Psychosomatik/Psychotherapie Neurosen (Depressionen, Angststörungen, Zwänge), psychosomatische Funktionsstörungen (funktionelle Herz-, Atem-, Bauchbeschwerden etc.), Persönlich-keitsstörungen, Essstörungen, psych. Krisensituatio-nen;

3600 Intensivmedizin Intensivtherapie, Allgemein- u. Regionalanästhesien, Schmerztherapie unter Einbeziehung alternativer Methoden;

XXXX Anästhesie Schmerzausschaltungsverfahren bei operativen und diagnostischen Eingriffen – Schmerztherapie;

B-2.5 Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin B-2.5.1 Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr Innere Medizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I50 316 Herzinsuffizienz 2 I63 / I64 262 Hirninfarkt / Schlaganfall 3 E11 176 Typ II Diabetes mellitus 4 I25 154 Chronisch ischämische Herzkrankheit 5 I20 130 Angina pectoris Pädiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 K52.9 130 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis (Schleimhautentzün-

dung Magen-Darm-Bereich) 2 J06.9 62 Akute Infektion der oberen Atemwege 3 S06.00 55 Gehirnerschütterung 4 J20.9 48 Akute Bronchitis 5 R10.4 40 Bauch- und Beckenschmerzen Psychosomatik/Psychotherapie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 F32.1 47 Mittelgradige depressive Episode 2 F45.0 41 Somatoforme Störung

(psychische Probleme mit organischen Auswirkungen) 3 F43.2 28 Reaktion auf schwere Belastungs- und Anpassungsstörung 4 F60.31 27 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung -Borderline-Typ 5 F50.0 26 Essstörung

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Intensivmedizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I20.0 44 Instabile Angina pectoris (Brust-Herzenge) 2 I21.1 40 Akuter transmuraler Myocardinfarkt der Hinterwand 3 K92.2 36 Gastrointestinale Blutung (Magen-Darmblutung) 4 I48 30 Vorhofflattern u. Vorhofflimmern 5 K85 27 Akute Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse) Anästhesie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 In der Kliniken Erlabrunn gGmbH: Klinik für Anästhesie und Inten-

sivmedizin (siehe Intensivmedizin) B-2.5.2 Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der ge-

nannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr Innere Medizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I50 316 Herzinsuffizienz 2 I63 / I64 262 Hirninfarkt / Schlaganfall 3 E11 176 Typ II Diabetes mellitus 4 I25 154 Chronisch ischämische Herzkrankheit 5 I20 130 Angina pectoris Pädiatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 K52.9 130 Nichtinfektiöse Gastroenteritis u. Kolitis (Schleimhautentzündung

Magen-Darm-Bereich) 2 J06.9 62 Akute Infektion der oberen Luftwege 3 S06.00 55 Gehirnerschütterung 4 J20.9 48 Akute Bronchitis 5 R10.4 40 Bauch- und Beckenschmerzen Psychosomatik/Psychotherapie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 F32.1 47 Mittelgradige depressive Episode 2 F45.0 41 Somatoforme Störung

(psychische Probleme mit organischen Auswirkungen) 3 F43.2 28 Reaktion auf schwere Belastungs- und Anpassungsstörung 4 F60.31 27 Emotional instabile Persönlichkeitsstörungen -Borderline-Typ 5 F50.0 26 Essstörung Intensivmedizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I20.0 44 Instabile Angina pectoris (Brust-Herzenge) 2 I21.1 40 Akuter transmuraler Myocardinfarkt der Hinterwand 3 K92.2 36 Gastrointestinale Blutung (Magen-Darmblutung) 4 I48 30 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 5 K85 27 Akute Pankreatitis (Entzündung d. Bauchspeicheldrüse)

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Anästhesie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 In der Kliniken Erlabrunn gGmbH: Klinik für Anästhesie und Inten-

sivmedizin (siehe Intensivmedizin) B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen B-2.6.1 Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie OPS-301

Nummer Fälle absolut Text

1 5-511.11 125 Cholezystektomie, laparoskopisch (Entfernung der Gallenblase)

2 5-062.3 57 Subtotale Schilddrüsenresektion, beidseitig (Schilddrüsenentfernung)

3 5-530.31 53 Verschluss Hernia inguinalis (Leistenbruch) mit alloplastischem Mate-rial (körperfremdes Material)

4 5-790.16 46 Geschlossene Reposition einer Fraktur mit Osteosynthesedraht, Ra-dius distal

5 5-062.2 45 Subtotale Schilddrüsenresektion, einseitig (Schilddrüsenentfernung)

Orthopädie OPS-301


1 5-820.00 322 Implantation Hüft-TEP, nicht zementiert (Gelenkersatz - Hüftgelenk)

2 5-788.31 293 Komplexe Korrekturosteotomie Os metatarsale I (Korrektur - Knochendurchdrängung der Mittelfußknochen)

3 5-812.5 291 Meniskusresektion (Gelenkspiegelung u. Meniskusentfernung)

4 5-822.12 275 Bikondyläre Oberflächenersatzprothese am Kniegelenk, ungekoppelt, ohne Patella (Kniegelenkersatz ohne Kniescheibe), hybrid

5 5-822.22 125 Bikondyläre Oberflächenersatzprothese am Kniegelenk, ungekoppelt, mit Patella (Kniegelenkersatz mit Kniescheibe), hybrid

Frauenheilkunde und Geburtshilfe OPS-301


1 5-683.01 348 Uterusextirpation/Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ohne Sal-pingoovarektomie (Eileiter-/Eierstockentfernung)

2 5-690.x 339 Sonstige therapeutische Kürettage - Abrasio uteri (Ausschabung)

3 5-593.2 90 Transvaginale Suspensionsoperation (Zügeloperation), mit alloplasti-schem Material (körperfremdes Material)

4 5-663.02 87 Elektrokoagulation Tubae uterinae endoskopisch (Sterilisationsopera-tion)

5 5-740.1 71 Klassische Sectio caesarea (Kaiserschnitt), sekundär (ungeplant)

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Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde OPS-301


1 5-285.0 447 Adenotomie ohne Tonsillektomie Primäreingriff (Rachenmandelent-fernung)

2 5-281.0 81 Tonsillektomie ohne Adenotomie mit Dissektionstechnik (Gaumen-mandelentfernung)

3 5-282.0 61 Tonsillektomie mit Adenotomie mit Dissektionstechnik (Gaumenmandel- u. Rachenmandelentfernung)

4 5-214.2 34 Plastische Rekonstruktion Nasenseptum mit Resektion (Nasenschei-dewand)

5 5-184.2 17 Plastische Korrektur abstehender Ohren, durch Korrekt. Ohrknorpel u. Exzision von Weichteilen

B-2.6.2 Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der

genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) Allgemeine Chirurgie OPS-301


1 5-511.11 125 Cholezystektomie, laparoskopisch (Entfernung d. Gallenblase)

2 5-062.3 57 Subtotale Schilddrüsenresektion, beidseitig (Schilddrüsenentfernung)

3 5-530.31 53 Verschluss Hernia inguinalis (Leistenbruch) mit alloplastischem Mate-rial (körperfremdes Material)

4 5-790.16 46 Geschlossene Reposition einer Fraktur mit Osteosynthesedraht, Ra-dius distal

5 5-062.2 45 Subtotale Schilddrüsenresektion, einseitig (Schilddrüsenentfernung)

Orthopädie OPS-301


1 5-820.00 322 Implantation Hüft-TEP, nicht zementiert (Gelenkersatz - Hüftgelenk)

2 5-788.31 293 Komplexe Korrekturosteotomie Os metatarsale I (Korrektur – Knochendurchdrängung der Mittelfußknochen)

3 5-812.5 291 Meniskusresektion (Gelenkspiegelung und Meniskusentfernung)

4 5-822.12 275 Bicondyläre Oberflächenersatzprothese am Kniegelenk, ungekoppelt, ohne Patella (Kniegelenkersatz ohne Kniescheibe), hybrid

5 5-822.22 125 Bicondyläre Oberflächenersatzprothese am Kniegelenk, ungekoppelt, mit Patella (Kniegelenkersatz mit Kniescheibe), hybrid

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Frauenheilkunde und Geburtshilfe OPS-301


1 5-683.01 348 Uterusextirpation/Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ohne Sal-pingoovarektomie (Eileiter-/Eierstockentfernung)

2 5-690.x 339 Sonstige therapeutische Kürettage - Abrasio uteri (Ausschabung)

3 5-593.2 90 Transvaginale Suspensionsoperation (Zügeloperation), mit alloplasti-schem Material (körperfremdes Material)

4 5-663.02 87 Elektrokoagulation Tubae endoskopisch (Sterilisationsoperation)

5 5-740.1 71 Klassische Sectio caesarea (Kaiserschnitt), sekundär (ungeplant)

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde OPS-301


1 5-285.0 447 Adenotomie ohne Tonsillektomie Primäreingriff (Rachenmandelent-fernung)

2 5-281.0 81 Tonsillektomie ohne Adenotomie mit Dissektionstechnik (Gaumen-mandelentfernung)

3 5-282.0 61 Tonsillektomie mit Adenotomie mit Dissektionstechnik (Gaumenmandel- u. Rachenmandelentfernung)

4 5-214.2 34 Plastische Rekonstruktion Nasenseptum mit Resektion (Nasenschei-dewand)

5 5-184.2 17 Plastische Korrektur abstehender Ohren, durch Korrekt. Ohrknorpel u. Exzision von Weichteilen

B-2.6.3 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten Operationen

pro Jahr 53 B-2.6.4 Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 2004 1 Versorgung einer großen Wunde

2 2100 1 Exzision eines kleinen Bezirkes aus Haut oder Schleimhaut

3 2145 1 Eröffnung eines tiefliegenden Abszesses oder Exzision eines Kar-

bunkels 4 2360 1 Entfernung sichtbarer Kirschnerdrähte ohne Eröffnung der Haut

5 2361 1 Entfernung von Stellschrauben, Einzelschrauben, Kirschnerdrähten

durch Schnitt

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Orthopädie EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 2220 1 OP eines Ganglions (Überbein) an einem Hand-, Fuss- oder Finger-

gelenk Frauenheilkunde und Geburtshilfe EBM-Nummer Fälle absolut Text

1 1104 12 Abrasio der Gebärmutter und des Gebärmutterhalskanals

2 Pauschale 12 Ambulanter Schwangerschaftsabbruch

3 1060 9 Ausräumung einer Blasenmole (Plazentafehlbildung) oder einer mis-

sed abortion (Fehlgeburt) 4 1041 3 Entfernung von Nachgeburt und Nachgeburtsresten

5 1110 3 Hysteroskopie, ggf. einschl. Probeexzision

(Spiegelung der Gebärmutter ggf. Probeentnahme) B-2.6.5 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V. Anzahl der

Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr 10.506 B-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Geburten pro Jahr ca. 500 B-2.9 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 670 B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 7.700 Min./Beatmungspatient

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B-2.10 Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie B-2.10.1 Anzahl der Anästhesien insgesamt 4.950/Jahr differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien 2.659 Anzahl der Regionalanästhesien 2.291 B-2.10.2 Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr ASA 1 22,26 % ASA 2 55,70 % ASA 3 20,24 % ASA 4 1,74 % ASA 5 0,06 %

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Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Anzahl der Vollkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst? 57,17

Pflegedienst? 221,00

Medizinisch-Technischer Dienst? 86,48

Funktionsdienst? 63,11

Klinisches Hauspersonal? 10,12

Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 8,23

Technischer Dienst? 13,97

Verwaltungsdienst? 46,12

Sonderdienste? 2,00

Sonstiges Personal? 56,00 C-1.2 Welche fort- und weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäf-

tigt, z. B.: Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 8

Anzahl der Mitarbeiter im OP 12

Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 6

Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1

Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung

Anzahl der Stomatherapeut(en)

Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 1

Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege

Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater 3

Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 25

Sonstige 27

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C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über

eine 3-jährige Ausbildung verfügen 87,47 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über

eine 1-jährige Ausbildung verfügen 8,38 % • Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über

keine Ausbildung verfügen 4,15 % • Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten

Pflegekräfte im vergangenen Jahr 9,69 % C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 68,85 % C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Matrix C-2 [Ärzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6

Ärztliche

Leitung ja (j) / nein (n)

Anzahl der Ärzte (voll approbiert*

Anzahl der Fachärzte

Anzahl der Ärzte mit fa-kultativer Weiterbildung

Anzahl der Ärzte im Praktikum

Liegt eine Weiterbil- dungsbe- fugnis vor ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin

j 13 8 j 1000 Pädiatrie

j 3 2 j


j 8 6 1 j 2300 Orthopädie

j 10 6 4 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe j 8 4 j

2600 Hals-, Nasen-, Ohren-heilkunde j n

3100 Psychosomatik/ Psychotherapie j 5 5 * j

3600 Intensivmedizin

j 2 2 j Anästhesie

j 8 6 j

Radiologie

j 2 2 n Labor

j 1 1 n

5 * = differenziert in 1 Facharzt für Psychotherapeutische Medizin 2 Fachärzte für Allgemein Medizin 2 Fachärzte für Innere Medizin mit der Zusatzqualifikation für Psychotherapie - approbierte Psychologische Psychotherapeuten: 3 - Diplom Psychologen in Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten: 2

Seite 19

Matrix C-2 [Pflegekräf-

te] C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11

Anzahl

der Pflege-kräfte*

Anzahl der examinierten Kranken-schwestern/ -pfleger

Anzahl der Kran-kenschwestern/ -pfleger mit entspre-chender Fachwei-terbildung

Anzahl Sonstige

Wird Hilfsper-sonal einge-setzt? ja (j) / nein (n)

0100 Innere Medizin

84 58 26 j 1000 Pädiatrie

17 13 9 4 j


46 35 5 11 j 2300 Orthopädie

50 37 3 13 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 45 39 4 6 j

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde n

3100 Psychosomatik/ Psychotherapie 23 22 1 j

3600 Intensivmedizin/ Anäs-thesie

21/ 8

19/ 8

6/ 7 2 j/

n C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und

Orthopädie C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

X ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft?

ja X nein

Seite 20

Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: X CT X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst Kernspin im Regeldienst Bereitschaftsdienst X Sonographie X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst X Röntgen? X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst X Broncho-/Endoskopie X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst X Echoskopie/TEE X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst X Mikrobiologie X im Regeldienst X Bereitschaftsdienst D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung Innere Medizin Anzahl der Einbett-

zimmer Mit: Waschgele-

genheit ohne WC

Dusche und WC

19 6 Mit TV und Telefon

Anzahl der Zweibett-


genheit ohne WC

Dusche und WC


Anzahl der Dreibett-


genheit ohne WC

Dusche und WC


Seite 21

Pädiatrie

Anzahl der Einbett-


genheit ohne WC

Dusche und WC

2 0

Mit TV und Telefon



genheit ohne WC

Dusche und WC


7 0 Ohne TV u. Telefon



genheit ohne WC

Dusche und WC

4 0 Ohne TV u. Telefon

Allgemeine Chirurgie Anzahl der Einbett-


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Anzahl der Mehrbett-


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Orthopädie Anzahl der Einbett-


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Anzahl der Mehrbett-


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Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Einbett-


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Psychosomatik/Psychotherapie Anzahl der Einbett-


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Intensivmedizin Anzahl der Einbett-


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D-2.2 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum?

X ja nein

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D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/balneophysikalische Ausstat-

tung?

X ja nein Wenn ja, in Form von X Bewegungsbad X Ergotherapie X Räume für balneophysikalische Therapie D-3.2 Für alle Fachabteilungen

Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger und Intubati-onsbesteck verfügbar?

Innere Medizin (nur Geriatrie) X ja nein

Pädiatrie ja X nein

Allgemeine Chirurgie ja X nein

Allg. Chirurgie/SP Unfallchirurgie ja X nein

Orthopädie ja X nein

Frauenheilkunde und Geburtshilfe ja X nein

Frauenheilkunde ja X nein

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ja X nein

Psychosomatik/Psychotherapie ja X nein

Intensivmedizin X ja nein

Anästhesie X ja nein

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D-3.3 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden?

ja X nein D-3.5 Spezifisch für die Fachabteilung Orthopädie Haben Sie eine Knochenbank?

ja X nein Wenn ja, wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Bundesärztekammer geführt?

ja nein

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Die KTQ -Kriterien beschrieben von der Kliniken Erlabrunn gGmbH 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert. Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den

Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Die Kliniken Erlabrunn gGmbH (KEgGmbH) ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut

erreichbar, es stehen für Patienten und Besucher zahlreiche Parkplätze, auch be-hindertengerecht, zur Verfügung. Die Aufnahme für angemeldete Patienten erfolgt nach Ankündigung durch den Hausarzt oder spontan über die Verwaltungsaufnah-me, bei Notfällen über die Notfallaufnahme. Ein Facharzt ist jederzeit vor Ort. Infor-mationen über das Krankenhaus sind in Form von Broschüren erhältlich und kön-nen im Internet (www.erlabrunn.de) aufgerufen werden.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher si-

chergestellt. Jeder Patient und Besucher wird im Eingangsfoyer begrüßt und erhält die Patien-

tenfibel sowie erste Informationen. Ein leicht erkennbares Wegeleitsystem geleitet Patienten und Besucher durch das Haus und das Gelände. Besondere Berücksich-tigung erfahren hierbei behinderte Menschen. Eine Patientenfibel ist in mehreren Sprachen erhältlich. Auf Wunsch wird eine Begleitperson bereitgestellt, die den Pa-tienten durch das Haus leitet.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Pati-

enten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die Verfahrensweise während der Patientenaufnahme ist eindeutig und nachvoll-

ziehbar geregelt. In der Verwaltungsaufnahme werden die Daten der Patienten nach der Reihenfolge des Eintreffens aufgenommen. Im Wartebereich steht eine Auswahl von Getränken und Lesematerial kostenfrei bereit. Der Patient hat die Möglichkeit Wahlleistungen, wie Chefarztbehandlungen, Einzelzimmer, Telefon etc., zu vereinbaren. Auf Wunsch wird der Patient zu seiner behandelnden Station be-gleitet; eine weitere Einweisung erfolgt durch das dortige Personal.

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1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der

Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordi-niert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Die Notfallaufnahme unseres Hauses ist rund um die Uhr mit einem diensthaben-

den Facharzt (Notfallarzt) besetzt. Ist kein Notfall gegeben arbeitet der Notarzt im stationären Bereich des Hauses. Je nach Indikation wird der Patient dem Facharzt zur Weiterbehandlung übergeben. Der Patient wird mit seinen individuellen Bedürf-nissen und Wünschen in die Behandlungsabläufe einbezogen.

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorien-

tierte Behandlungsplanung. 1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben,

der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Für jeden Patienten erfolgt am Aufnahmetag eine ärztliche und pflegerische Unter-

suchung. Bedürfnisse, Gewohnheiten und Umfeld des Patienten werden erfragt und in den Behandlungsplan eingearbeitet. Der Patient wird somit in die Behandlungs-planung einbezogen, auf Wunsch auch die Angehörigen. Bei Bedarf einer psycho-logischen Betreuung stehen Ärzte und Psychotherapeuten der Klinik für Psychothe-rapie und Psychosomatik ständig zur Verfügung. Des Weiteren kann die Unterstüt-zung durch einen Seelsorger angeboten werden. Ein „Raum der Stille“ befindet sich im Haupthaus.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden

Personal ausgetauscht. Der Patient übergibt die Befunde des Hausarztes inklusive Einweisung dem Kran-

kenhausarzt. Auch die fernschriftliche Übermittlung vorab ist möglich. Bei der Auf-nahme des Patienten wird eine Patientenakte angelegt, in der alle Behandlungsbe-funde dokumentiert werden. Es ist sichergestellt, dass die Unterlagen dem weiter-behandelnden Arzt komplett und zeitnah zur Verfügung stehen. Das gilt für Verle-gungen innerhalb der KEgGmbH sowie für die Verlegungen in andere Einrichtun-gen.

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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Be-

nennung der Behandlungsziele. Nach der medizinischen und pflegerischen Aufnahme am Aufnahmetag wird die

Behandlung durch den behandelnden Arzt in Absprache mit dem Team und dem verantwortlichen Pflegedienst festgelegt. Der individuelle Behandlungsplan wird dem Patienten übergeben und in den täglichen Visiten überprüft, verändert und wenn nötig angepasst. Jeder Behandlungsprozess sowie jede Veränderung des Zustandes des Patienten wird in der Patientenakte dokumentiert.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. In einem vertraulichen Gespräch wird der Behandlungsplan besprochen, wobei An-

gehörige mit einbezogen werden können. Gesetzliche Vertreter werden einbezo-gen. Für Gespräche darüber hinaus stehen der behandelnde Arzt und die Stations-leitung gern zur Verfügung. Durch die täglichen Visiten wird der Patient über den Verlauf seiner Behandlung informiert und kann seine Wünsche äußern. Eine zu-sätzliche Information erfolgt durch Merkblätter und Aufklärungsbögen. Diese sind für fremdsprachige Patienten in mehreren Sprachen verfügbar.

1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professionel-

ler Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend

professioneller Standards durchgeführt. In der KEgGmbH wird nach Leitlinien, Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wis-

senschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft und den Leitlinien der fachspezifi-schen Deutschen Gesellschaft sowie anerkannten Pflegestandards gearbeitet. Für alle Kliniken ist der Facharztstandard gesichert, ebenfalls ist die Präsenzbereit-schaft eines Facharztes rund um die Uhr gegeben. Der Patient erhält eine Erstaus-stattung an Heil- und Hilfsmitteln durch das Krankenhaus. Schmerzbehandlungen werden in jeder Klinik durchgeführt, auch für ambulante Patienten.

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1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrun-

degelegt. In allen Fachkliniken wird auf Grundlage medizinischer Leitlinien, nach Pflegestan-

dards und nach berufsübergreifenden und fachübergreifenden Verfahrensanwei-sungen gearbeitet. Jedem Mitarbeiter stehen diese zu jeder Zeit zur Verfügung. Diese Unterlagen werden bei Bedarf, beispielsweise bei Vorliegen neuer For-schungserkenntnisse, aktualisiert. Die Verantwortung hierfür liegt bei den Chefärz-ten und der Pflegedienstdirektorin.

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen

der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Die Einbeziehung der Patienten in Behandlungsvorgänge und Versorgungsabläufe

ist gewährleistet. Jeder Bereich ist modernisiert und bietet ein innovatives Behand-lungsangebot. Cafeteria und Andachtsraum stehen zur Verfügung. Zur Unterbrin-gung von Angehörigen und Besuchern befindet sich ein Gästehaus im Kranken-hauskomplex. Weitere Übernachtungsmöglichkeiten stehen für private Betreuer mit eigener Pflegeleistung, für Patienten der interdisziplinären Stationen (Innere Medi-zin, Gynäkologie, Gehörgeschädigte) sowie der Kinderklinik und anderer Stationen bereit.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Pati-

enten berücksichtigt. Die Krankenhausküche wird nach ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen

geführt. Zur Beratung stehen qualifizierte Fachkräfte (Diätassistenten) zur Verfü-gung. Die Wahl der Verpflegung nach Karte oder auf Wunsch ist eine Woche im Voraus möglich. Angeboten werden Menü-Vollkost, Schonkost, Stoffwechselgrund-gerichte und vegetarische Menüs. Auf der Geburtenstation wird das Frühstück in Form eines Büfetts angeboten. Im Falle von Rückstellungen werden Speisen mittels Mikrowellen erwärmt.

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1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die Gewährleistung der Planbarkeit, Durchgängigkeit und Ablaufsicherheit der Be-

handlungen ist durch ein verbindliche Zusammenarbeit der beteiligten Mitarbeiterin-nen und Mitarbeiter der Schnittstellenbereiche und Schnittstellenfunktionen gege-ben. Das betrifft z.B. Krankenträger, Funktionsabteilungen, Labor und Röntgen. Damit lassen sich z.B. nicht nur Wartezeiten minimieren sondern auch Zeitreserven erkennen und mobilisieren.

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Der OP-Bereich entspricht den neuesten technischen und baulichen Anforderun-

gen. Die Patienten werden am Vortag angemeldet und der OP-Koordinator (Fach-arzt) legt die Belegung der Säle fest. Notfälle werden stets bevorzugt behandelt. Hierfür stellt der Zentral-OP-Bereich genügend Kapazitäten zur Verfügung.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. Besprechungen und Visiten finden täglich mit den am Behandlungsprozess beteilig-

ten Mitarbeitern statt (Ärzte/Pflegedienst/Physiotherapeuten). Durch dieses interdis-ziplinäre Team werden Synergieeffekte freigesetzt mit dem Ziel der Optimierung des Therapieplanes zum Wohle der Patienten. In der KEgGmbH ist das Konsilar-wesen stets garantiert und zeitgemäß optimal organisiert.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der

Patientenversorgung. Visiten, wie Chefarzt- und Oberarztvisiten mit Beteiligung des Pflegedienstes und

des Physiotherapeuten, finden regelmäßig und planmäßig statt, mit dem Ziel, den Behandlungsverlauf des Patienten zu kontrollieren und den weiteren Ablauf zu ko-ordinieren und zu optimieren. Zusätzlich werden in Verantwortung der Pflegedienst-direktorin Pflegevisiten durchgeführt. Durch Aushänge werden die Zeiten, zu denen die Visiten stattfinden, den Patienten und Angehörigen bekannt gegeben. Bettläge-rige Patienten werden über die Visitentermine durch die Stationsleitung informiert.

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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsberei-

chen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch

unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die notwendige Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und der voraussichtliche Entlas-

sungstermin werden dem Patienten schon bei der Aufnahmeuntersuchung mitge-teilt. Durch frühzeitige Planung und Organisation sorgen der Sozialdienst und die Brückenschwester, unter Einbeziehung des Patienten, für einen nahtlosen Über-gang in die Betreuung durch die ambulante Pflege, Heime oder andere Einrichtun-gen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. Mit jedem Patienten, auf Wunsch auch mit den Angehörigen oder gesetzlichen Vertretern, wird ein Entlassungsge-spräch geführt.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in

einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung o-

der Nachsorge des Patienten. Jeder Patient erhält bei der Entlassung einen Entlassungsbericht in Kurzform als

Grundlage für die weitere Behandlung und Versorgung. Bei Überleitung in die häus-liche Pflege bzw. eine Pflegeeinrichtung wird ein Überleitungsbericht zur Mitgabe bereitgestellt, so dass die pflegerische Versorgung durchgängig gewährleistet ist. Ebenfalls wird bei interner Verlegung die Patientenakte übergeben. Ein ausführli-cher Entlassungsbericht wird dem weiterbehandelnden Arzt bzw. der weiterbehan-delnden Einrichtung innerhalb einer Woche per Post zugestellt.

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch

Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Für die Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung der Patienten sind

eine Brückenschwester und der Sozialdienst zuständig. Der Sozialdienst berät den Patienten am "Bett" und bereitet ihn auf eine Nachsorge nach der Entlassung vor. Dieser Dienst setzt sich mit den betreffenden Einrichtungen, wie häusliche Pflege, Pflegeheime, Kurkliniken und niedergelassene Ärzte in Verbindung, damit keine Versorgungslücken entstehen. Das Unternehmen pflegt gute Kontakte mit allen nachsorgenden Einrichtungen.

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2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichen-

den Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern. 2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen

Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Die Planung des Personalbedarfs erfolgt nach der Personalbedarfsrechnung, in die

Kennziffern, Fallzahlen, Auslastung, Verweildauer und Anzahl der Pflegetage ein-fließen. Personalschwankungen und Personalausfall werden statistisch erfasst und bewertet. Außerdem werden verschiedene Erhebungen hinsichtlich Ausfallzeiten, Überstunden, Fehlstunden etc. durchgeführt.

2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen

des Hauses und der Mitarbeiter. 2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. In der Personalentwicklungskonzeption sind die Notwendigkeiten und Möglichkeiten

der beruflichen Entwicklung der Mitarbeiter erfasst. Es werden sowohl die Bedin-gungen und Ziele festgelegt die der Mitarbeiter zu erfüllen hat, um den Arbeitsauf-gaben sowie dem Leistungsangebot des Unternehmens perspektivisch gerecht werden zu können. In einer Zielvereinbarung finden die Wünsche der Mitarbeiter weitgehendst Berücksichtigung.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten

der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Grundlage für die Einordnung der Stellung der Mitarbeiter und deren Kompetenz-

ausstattung ist die im Organigramm dargestellte Struktur des Unternehmens. Für alle Mitarbeiter existieren Stellenbeschreibungen, in denen die arbeitsplatzgebun-denen Leistungsanforderungen fixiert sind. Entsprechend den aktuellen Entwicklun-gen des Arbeitsplatzes und der Arbeitsaufgabe werden die Stellenbeschreibungen fortgeschrieben.

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2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den

Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Fort- und Weiterbildungen sind Bestandteil der Personalentwicklung. Die Planung

der Personalentwicklung ist in einem Jahresplan für den Medizinischen Dienst und den Pflegedienst erfasst und in dem hauseigenen Infoblatt veröffentlicht. Externe Fortbildungsveranstaltungen werden im Umlaufverfahren den Mitarbeitern bekannt gegeben. Berufsgruppen anderer Abteilungen planen auf Abteilungsebene. Vermittelt werden z. B. medizinische und pflegerische Kenntnisse sowie Kenntnisse zum Qualitätsmanagement. Mitarbeiterwünsche werden berücksichtigt.

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert

geregelt. In Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Direktor, der Pflegedienstdirektorin und den

Leitern der Bereiche und Abteilungen wird kontinuierlich der Bedarf an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ermittelt, deren Sinnfälligkeit geprüft und die Planung fortgeschrieben. Ausgerichtet an der Interessenlage des Hauses wird der Mitarbei-ter an den Kosten in unterschiedlichster Höhe beteiligt. Generell erfolgt eine Frei-stellung bzw. ein Arbeitszeitabgleich im Interesse des Mitarbeiters. Bei ggf. finan-zieller Unterdeckung ist Nachbeauftragung von Finanzmitteln möglich.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich unein-

geschränkt verfügbar. Dem freien und uneingeschränkten Zugriff aller Mitarbeiter steht eine Vielzahl von

Fort- und Weiterbildungsmedien bereit in Form von Wort-, Bild- u. Tonträgern, wie Bücher, Zeitschriften, Planfilme und Videos. Die Standortbindung erfolgt nach Sinn-fälligkeit zentral, dezentral oder im Umlaufverfahren. Notwendige Verteiler, insbe-sondere für Zeitschriften, sind von den Verantwortlichen der Kliniken und Bereiche erarbeitet und werden aktualisiert. Auf eine Anzahl von Arbeitsplätzen ist bereits ein Internetzugang geschaltet, Erweiterungen sind in Vorbereitung.

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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses

berücksichtigt. 2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der

die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Die Führungsgrundsätze des Hauses sind im Leitbild geprägt und widerspiegeln

auch die Unternehmensphilosophie der KEgGmbH. Mit der Einsteuerung von In-formationen unterschiedlichster Art in den Kliniken und Bereichen werden die Mitar-beiter für eine Mitwirkung bei der Formulierung strategischer Zielstellungen und de-ren Umsetzung befähigt, gefördert und gefordert. Mit der Schaffung interessanter Arbeitsplätze werden besonders motivierte und überdurchschnittlich qualifizierte Mitarbeiter zunehmend in den Planungs- und Verwaltungsprozess einbezogen.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitge-

hend geplanten Arbeitszeiten. Die Dienstzeiten sind in den Dienstplänen festgelegt. Im Rahmen des Möglichen

werden Mitarbeiterwünsche bei der Dienstplanerstellung berücksichtigt. Die Mitar-beiter führen Stundennachweise, in denen die tatsächlich angefallenen Arbeitsstun-den dokumentiert werden. Bei erkennbaren Unregelmäßigkeiten werden Maßnah-men zur Einhaltung der Gesetzmäßigkeiten ergriffen, dabei gewinnen Arbeitszeit-flexibilisierung und Aufbau von Arbeitszeitkonten zunehmend an Bedeutung.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Jeder personelle Neuzugang wird umfassend eingearbeitet. Die Einarbeitung erfolgt

zweigeteilt. Anfangs wird der Mitarbeiter berufsgruppen- sowie abteilungsübergrei-fend eingearbeitet, danach entsprechend den speziellen Anforderungen des neuen Arbeitsplatzes. Für den medizinischen Bereich wird zur Einarbeitung ein Facharzt, für den pflegerischen Bereich ein ausgebildeter Mentor zugeordnet.

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2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbei-

terwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Über die Kommission "Betriebliches Vorschlagswesen", können die Mitarbeiter ihre

Hinweise, Vorschläge, Kritiken und Wünsche einbringen. Die Kommission bereitet diese auf und informiert bei Notwendigkeit den Geschäftsführer.

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3. Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung 3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesonde-

re Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstof-fen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

Der Arbeitsschutz, als vorbeugender Gesundheitsschutz, ist wichtiger Bestandteil

der Arbeitsplatzgestaltung in den Kliniken und Bereichen. Unter der Leitung der staatlich geprüften „Fachkraft für Arbeitssicherheit“ arbeiten die Betriebsärztin und die Sicherheitsbeauftragten der Bereiche eng zusammen, das Lenkungsgremium hierfür ist der Arbeitsschutzausschuss. Die Fachkraft für Arbeitssicherheit und die Betriebsärztin informieren den Geschäftsführer zum Stand der Durchsetzung und zu Problemen des Arbeitsschutzes sowie der Arbeitsmedizin.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Die Kontrolle der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben des Brandschutzes erfolgt

durch die Brandschutzbeauftragte der KEgGmbH. Die Mitarbeiter werden ständig über die Dienstordnung - Brandschutz- und Katastrophenordnung - belehrt.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum

Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizini-

schen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. In der Dienstordnung - Brandschutz- und Katastrophenordnung - ist die Hand-

lungsweise für nichtmedizinische Notfallsituationen festgelegt. Die Dienstordnung wird bei Bedarf aktualisiert.

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3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement ange-

wandt. Der Medizinische Dienst und der Pflegedienst wird ständig für Reanimationsfälle

qualifiziert, die Teilnahme ist Pflicht. Ein erfahrenes Notfallteam steht in unserer Einrichtung rund um die Uhr zur Verfügung. Verschiedene Kliniken sind mit einer Notfallausrüstung und Notfallmedikation direkt vor Ort ausgerüstet.

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit

Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnah-men zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.

Die Klinik hat für die Behandlung von Kindern die „Charta für Kinder im Kranken-

haus“ umgesetzt. In der Pädiatrie sind die Stationseingangstüren mit Gegensprech-anlage ausgestattet und eine examinierte Pflegekraft ist permanent auf der Station. Darüber hinaus werden die Besuche von Angehörigen und anderen Personen do-kumentiert. Die Räume in denen Kinder behandelt und versorgt werden sowie die, in denen sie spielen, sind nach kindgerechten Gesichtspunkten gestaltet und einge-richtet.

3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effekti-

ven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Ver-

fahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhaus-weit geregelt.

Die Hygienenormen und Verhaltensweisen sind durch die Dienstordnung -Hygiene-

festgeschrieben. Unter dem Vorsitz des Ärztlichen Direktors arbeitet die Hygiene-kommission berufs- und abteilungsübergreifend. Die Kommission leitet Empfehlun-gen dem Geschäftsführer zu. Eine hauptamtliche Hygienefachkraft führt unter ande-rem regelmäßige Kontrollen durch und informiert die Mitarbeiter bei Bedarf über mögliche Präventionsmaßnahmen.

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3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender

Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten er-fasst.

Jede meldepflichtige Erkrankung wird nach dem Infektionsschutzgesetz unmittelbar

an die Hygienefachkraft weitergeleitet, weiterhin erfolgt die schriftliche Meldung an das Gesundheitsamt. In jeder Klinik werden alle auftretenden Infektionen statistisch erfasst und ausgewertet.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch

durchgeführt. Die systematische Durchführung von hygienesichernden Maßnahmen werden

durch ausgebildete Fachkräfte, wie z.B. beauftragter Hygienearzt, beratender Hy-gienearzt sowie Hygienefachkraft, gesichert. Mitarbeiter werden kontinuierlich hin-sichtlich dieser Themen weitergebildet. Darüber hinaus finden kontinuierliche Kon-trollen und Probeentnahmen in sämtlichen Bereichen statt.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die Hygiene-Verordnung des Landes Sachsen ist in der Dienstordnung -Hygiene-

umgesetzt. Weiterführende Richtlinien und Empfehlungen sind in die Dienstordnung eingearbeitet. Beides ist verbindlich für alle Mitarbeiter. Durch Stations- und Be-reichsbegehungen wird die Einhaltung dieser sowie die Aktualität der Chargendo-kumentation in der Zentralsterilgutversorgung durch die Hygienefachkraft kontrol-liert.

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien

auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

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3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimit-

teln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Beschaffung ist in der Dienstordnung - Beschaffungsordnung - festgeschrieben.

Die Mitarbeiter sind darüber informiert. Für fallbezogenen Klärungsbedarf werden Fachkräfte, wie Hygienefachkraft, Umweltbeauftragte, Fachkraft für Arbeits-schutz/Gesundheitsschutz beratend hinzugezogen, ebenso wie der medizinische und pflegerische Dienst hinsichtlich anwenderspezifischen Anforderungen.

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimit-

teln. Der Umgang mit Arzneimitteln ist durch das Arzneimittelgesetz, Betäubungsmittel-

gesetz u. durch die Apothekenbetriebsordnung geregelt. Ein Apothekenhandbuch hinsichtlich aller Verfahrensanweisungen ist erarbeitet (eingearbeitet: Verfahrens-weisen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen etc.). Die Arzneimittelversorgung ist rund um die Uhr im Krankenhaus sichergestellt. Die Verfahrensweise ist schrift-lich fixiert. Die Zubereitung von Zytostatika erfolgt durch das Fachpersonal (Apothe-ker).

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und

Blutprodukten. Der Umgang mit Blut und Blutprodukten erfolgt durchgängig gemäß aktuellsten

Richtlinien des Transfusionsgesetzes. Die Richtlinien sind in der Dienstordnung - Durchführung von Bluttransfusion - sowie in dem „Qualitätsmanagementhandbuch für Transfusionsmedizin“ festgeschrieben, gleichfalls die Verfahrensweise bei Ei-genblutspenden. Alle medizinischen und pflegerischen Fachkräfte sind über diese Möglichkeiten in-formiert und können bei Bedarf Auskunft geben.

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3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinpro-

dukten. Die Anwendung von Medizinprodukten ist in der Dienstordnung - Betrieb und An-

wendung von Medizinprodukten in der KEgGmbH - geregelt. Alle Mitarbeiter der stationären Bereiche arbeiten nach dieser Dienstordnung. In der hauseigenen Me-dizintechnik stehen ausgebildete Fachkräfte zur ständigen Kontrolle der medizin-technischen Produkte zur Verfügung.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Die Erhaltung natürlicher und gesunder Lebensräume ist ein wichtiges Anliegen

unseres Hauses. Zur Leitung und Steuerung dieser Aufgabe wurde ein Umweltma-nagementsystem geschaffen, das auf die Sicherung der Nachhaltigkeit der ange-strebten Lösungen ausgerichtet ist. Vorraussetzung für die innovativen Lösungen waren die enge Einbindung der Kommune, des Landes, der Berufsgenossenschaft u.a. relevanter Gruppen. In Anerkennung des erreichten Standes erhielt unser Un-ternehmen im Jahr 2001 die Urkunde für „Umweltallianz in Sachsen“.

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4. Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Doku-

mentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten

liegt vor und findet Berücksichtigung. Für die Dokumentation von Patientendaten sind der Med. Dienst, der Pflegedienst

und tangierende Schnittstellenbereiche verantwortlich. In unserer Einrichtung ist z.Zt. die Dienstordnung - Dokumentation - in Bearbeitung. Zur Archivierung und zum Schutz von Patientendaten sind ebenfalls Dienstordnungen erstellt. Der Da-tenschutzbeauftragte ist dafür verantwortlich, dass die Festlegungen eingehalten und aktualisiert werden.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare

und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Grundsatz ist, dass alle Patientendaten und Maßnahmen, wenn möglich, sofort

bzw. zeitnah dokumentiert und mit Handzeichen gegengezeichnet werden. Dazu stehen standardisierte Formulare und EDV-Programme zur Verfügung. Die Patien-tenakte wird auf Vollständigkeit vor der Archivierung mit Hilfe einer Checkliste über-prüft. Nachkommende Befunde werden dem Archiv sofort übergeben und dort der Patientenakte zugeordnet. Dies geschieht per EDV und in Papierform.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff

auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Für jeden Patienten wird grundsätzlich eine Patientenakte angelegt (auch bei Auf-

enthalten in verschiedenen Kliniken, bei mehrmaliger Einweisung etc.). Im Archiv wird mit einem AVP-Programm gearbeitet (Vernetzung mit dem Kommunikations-system SMS). Der Zugriff auf Patientenakten ist während der Normalarbeitszeit ge-geben und für Berechtigte zugänglich, darüber hinaus durch Rufbereitschaft abge-sichert. Dabei wird der Datenschutz gewährleistet. Patientenakten sind zu jeder Zeit verfügbar, beispielsweise bei Notfalleinweisungen.

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4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterlei-

tung von Informationen gewährleistet. 4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und

zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. In der KEgGmbH finden regelmäßig interdisziplinäre Besprechungen auf und zwi-

schen allen Fachebenen statt. Zahlreiche Kommissionen informieren umfassend die Mitarbeiter. Durch das quartalsweise erscheinende hauseigene Infoblatt werden die Mitarbeiter über grundlegende Veränderungen, Vorhaben, Problematiken, Veran-staltungen und fachlich statistische Auswertungen informiert, ebenfalls durch Rund-schreiben und Informationsveranstaltungen. Ein Intranet ist für die Zukunft vorgese-hen.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Infor-

mationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Als zentrale Auskunftstellen stehen den Patienten und Besuchern unseres Unter-

nehmens eine Vielzahl von Anlaufstellen, wie z.B. Pforte, Rezeption und Verwal-tungsaufnahme, in denen qualifizierte Mitarbeiter diesen Service leisten, zur Verfü-gung. Diese Mitarbeiter werden ständig und kontinuierlich über den aktuellsten, für den Patienten wichtigen Stand, in der KEgGmbH informiert. Dies geschieht durch Rundschreiben, hauseigenes Infoblatt und Teambesprechungen mit ihren Abtei-lungsleitern.

4.2.3 Information an die Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch un-

terschiedliche Maßnahmen. Die Öffentlichkeitsarbeit ist sehr vielfältig. Regelmäßig wird durch das regionale

Fernsehen über unsere Einrichtung informiert. Überregional wird zu Besonderheiten gesendet, weiterhin wird über Presse und Fachzeitschriften informiert (medizinische Fachthemen, Qualitätsmanagement, Umwelt etc.). Durch Patientenbroschüren, Ta-ge der offenen Tür, Babytreffen, Kulturveranstaltungen sowie Imagevideos, werden Informationen in die Öffentlichkeit getragen.

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4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus

durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Der Datenschutz ist in der Dienstordnung - Schutz von Patientendaten - geregelt.

Jeder Mitarbeiter unterliegt der Schweigepflicht gemäß der Datenschutzverordnung. Datenschutzbelehrungen werden aktenkundig nachgewiesen. Patientenakten sind generell der Öffentlichkeit nicht zugänglich und stets unter der Aufsicht eines Mitar-beiters.

4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um

die Effektivität und Effizienz zu erhöhen. 4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden

Informationstechnologie wurde geschaffen. Die EDV - technische Vernetzung der Bereiche in der KEgGmbH ist realisiert; Ar-

beitsplätze sind über Ethernet angebunden. Die Beauftragung sämtlicher Leistun-gen, wie Radiologie, Labor, Funktionsabteilung etc., erfolgt über das Netzwerk Sta-tionskommunikation. Zur Qualitätssicherung steht eine spezielle Software zur Ver-fügung, in der die komplette Leistungserfassung gewährleistet ist. Es erfolgt eine digitale Befundübermittlung von Röntgenaufnahmen an anfordernde Stationen. Die EDV-Systeme sind rund um die Uhr zugänglich.

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5. Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. In unserem Haus wurde ein Leitbild erarbeitet und allen Mitarbeitern, Patienten und

Gästen zugänglich gemacht. Abgeleitet von diesem ist eine Modifikation für den pflegerischen Bereich. Unser Leitbild ist eine Orientierungshilfe für alle Mitarbeiter zur Ausrichtung des Denkens und Handelns an klar definierten Werten. Die Ent-wicklung des Leitbildes erfolgte auf der Grundlage eines Diskussionspapiers, das in allen Bereichen des Hauses diskutiert und fortgeschrieben wurde. Die perspektivi-sche Fortschreibung des Leitbildes obliegt der Qualitätsmanagementbeauftragten.

5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der fest-

gelegten Ziele. 5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung

seiner Handlungen. Ziel unseres Handelns ist, die Versorgung der Bevölkerung mit modernen medizini-

schen und technischen Methoden sicherzustellen. Das setzt voraus, durch Analy-sen sowohl im Hause als auch auf dem Markt, Veränderungen, Entwicklungsten-denzen und Nutzungspotential zu erkennen und zu verwerten. Dies ist die Grundla-ge für die Fortschreibung der Zielplanung als Dokumentation der strategischen Mit-tel und langfristigen Planung. Die gemeinsam mit der Strategiekommission und den Chefärzten der Kliniken erarbeiteten Zielvorstellungen werden durch den Ge-schäftsführer bestätigt.

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5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benen-

nung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Organisationsstruktur wurde von dem Geschäftsführer erarbeitet und wider-

spiegelt sich im Organigramm. Sämtliche Untergliederungen sind mit Zuständigkei-ten und Verantwortlichkeiten ausgewiesen. Die Fortschreibung des Organigramms erfolgt anlassbezogen. In Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Direktor und der Pflegedienstdirektorin steuert und kontrolliert der Geschäftsführer die Klinikabläufe. Seine Einflussnahme auf den Klinikbetrieb bis in die unterste Ebene erfolgt auch durch Präsenz auf Klinikkonferenzen, Arbeitsgruppen und Projektgruppen.

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und über-

nimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Grundsätzlich ist Erarbeitung des Finanz- und Investitionsplanes wird durch den

Zeitpunkt des Abschlusses der Pflegesatzverhandlungen bestimmt; Grundlage ist der jährliche Wirtschaftsplan. Im investiven Bereich ist die kurzfristige Planung ab-hängig vom wirtschaftlichen Ergebnis der Vorjahre, von dem zu erwartenden Er-gebnis des laufenden Jahres sowie von der Bereitstellung zentraler Fördermittel. Dokumentiert wird dies kurzfristig. Die hausinterne (langfristige) Planung von größe-ren Investitionen erstreckt sich gegenwärtig bis zum Jahr 2010.

5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung

der Patientenversorgung. 5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und

Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. In unserer Einrichtung arbeitet eine Vielzahl an Kommissionen und Beauftragten um

die Patientenversorgung und bestmögliche Behandlung zu sichern, so z. B. Kom-missionen der Strategie, Hygiene, Geräte, Medizinprodukte, Transfusion, Arzneimit-tel, Qualitätsmanagement, Arbeitsschutz/Umweltschutz. Durch interdisziplinäre Be-setzung dieser Kommissionen ist der übergreifende Informationsaustausch gewähr-leistet. Den Mitarbeitern sind diese Kommissionen und Beauftragten bekannt.

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5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Kranken-

hausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Prinzipiell werden Entscheidungen des Geschäftsführers nach dem Fachkundeprin-

zip gefällt, also dort, wo die höchste Fachkunde vorhanden ist. Das setzt voraus, dass Verantwortung für Entscheidungen delegiert wird, z. B. auf Bereichsebene. Der Geschäftsführer führt Beratungen mit dem Ärztlichen Direktor, der Pflege-dienstdirektorin und den Abteilungsleitern sowie mit den Beauftragten für Hygiene, Arbeitsschutz/Umweltschutz und Qualitätsmanagement durch. Durch Rundschreiben und Infoblatt werden alle Mitarbeiter über anstehende Ent-scheidungen informiert.

5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vor-

gänge im Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

Der Geschäftsführer wird stets und regelmäßig über alle Entwicklungen und Vor-

gänge in der KEgGmbH informiert. Aufgrund mündlicher und schriftlicher Informati-onen prüft der Geschäftsführer die erforderlichen Maßnahmen und weist deren Durchsetzung an. Dabei greift er auf den Fach- und Sachverstand von anderen Be-rufsgruppen zurück.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige

Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern. Vertrauensbildende Maßnahmen werden auf allen Ebenen geplant und praktiziert,

sowohl horizontal als auch vertikal. Offenheit über unternehmerische Zielstellungen, Bekanntgabe notwendiger Schritte und Informationen zu besonderen Problemlagen fördern nicht nur innerbetriebliche Demokratie, sie sind auch Grundlage für die Formung und Entwicklung gegenseitigen Vertrauens. In Zusammenarbeit mit dem Personalrat werden bei übergreifenden Aufgabenstellungen vom Geschäftsführer bzw. den Leitern der Bereiche vertrauensbildende Informationsforen initiiert.

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5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Ethische Aufgaben von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden kran-

kenhausweit respektiert und berücksichtigt. 5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt. Alle Entscheidungen über ethisch relevante medizinische Fragen im Einzelfall wer-

den stets von dem verantwortlichen Arzt in Absprache mit seinem Team getroffen. 5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen

systematisch berücksichtigt. Bei sterbenden Patienten wird stets deren Wille beachtet. Das bezieht sich auf le-

benserhaltende Maßnahmen und intensivmedizinische Therapie unter Beachtung von Patientenverfügungen, medizinischen Gegebenheiten und Rechtslage. Eine optimale Schmerztherapie ist garantiert. Übernachtungsmöglichkeiten für An-gehörige sterbender Patienten sind im Patientenzimmer und im Gästehaus gege-ben. Eine interdisziplinäre Station ist durch eine palliativmedizinische Ergänzung spezia-lisiert für die Unterbringung von Sterbenden und deren Angehörigen.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen

und deren Angehörigen. Angehörige werden, soweit diese nicht begleitend bei dem Ableben anwesend sind,

sofort über den Tod ihres Angehörigen informiert. Für ein würdevolles Abschied-nehmen steht ein „Raum des Abschieds “ im Krankenhaus zur Verfügung.

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6. Qualitätsmanagement 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umset-

zung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind. 6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Ein Bestandteil der Gesamtplanung ist der Plan der Qualitätsziele. Neben der jährli-

chen erfolgt eine anlassbezogene Fortschreibung der Planung. Der erreichte Stand der Umsetzung neuer sowie die Einhaltung der bestehenden Qualitätsziele wird vom Geschäftsführer kontrolliert. Mitarbeiter aller Bereiche sind hier mit eingebun-den. Äußerer Ausdruck der Aktivitäten auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements sind u.a. Vorträge im Hause und außerhalb, Arbeit der Qualitätsmanagementkom-mission, Qualitätszirkel, Projektgruppen, Artikel in Zeitungen und Zeitschriften.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von

Qualitätsziele um. Das Qualitätsmanagementsystem ist integraler Bestandteil des Leitbildes unseres

Unternehmens. Es ist arbeitsteilig hierarchisch und parallel strukturiert und ausge-richtet an der Organisationsstruktur. Der Ärztliche Direktor, die Chefärzte, die Pfle-gedienstdirektorin und Abteilungsleiter tragen bereichsbezogen die Verantwortung bis hin zur Kontrolle der Durchsetzung der Maßnahmen. Die Gesamtkoordination zur Weiterentwicklung und Kontrolle des Systems obliegt der Qualitätsmanage-mentbeauftragten.

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6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem. 6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. Das strategische Instrument des Geschäftsführers zur Durchsetzung von Qualität

ist die Qualitätsmanagementkommission. Zur Leitung der Kommission ist, dem Ge-schäftsführer direkt unterstellt, die Qualitätsmanagementbeauftragte berufen, sowie Mitarbeiter aus verschiedenen Bereichen und Professionen. Unterstützt wird diese Kommission durch eine Reihe von Qualitätszirkeln in den verschiedenen Bereichen des Unternehmens. Die Leiter der Bereiche, die Mitglieder der Qualitätskommission und der Qualitätszirkel sind die wesentlichen Träger des Qualitätsgedankens.

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qua-

litätssicherung angewandt. Eine Vielzahl von qualitätssichernden Maßnahmen und Methoden finden Anwen-

dung. Die Effizienz und Aktualität ist laufender Prüfungsgegenstand und wird stän-dig bezüglich Sicherheit und Nachhaltigkeit hinterfragt. Durch vergleichende Aus-wertung von Dokumenten und Infos, Mitarbeit in bundes- und landesweiten Arbeits-gruppen, durch Diskussionsforen im eigenen Haus und anderen Institutionen wird die Weiterentwicklung der Lösungen bei Orientierung am wissenschaftlich-technischen Höchststand gesichert; das Thema Qualitätssicherung wird ständig präsent gehalten.

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu quali-

tätsverbessernden Maßnahmen genutzt. 6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben. Die Verantwortung zur Gewährleistung der externen Qualitätssicherung liegt bei

den Chefärzten bzw. dem Leiter des Zentrallabors. Der Beauftragte für externe Qualitätssicherung kontrolliert die festgelegten Maßnahmen auf Einhaltung. In allen Fachabteilungen werden nachweislich die externen Qualitätssicherungs-maßnahmen gem. gesetzlichen Vorgaben durchgeführt. Zeigt die Auswertung der erfassten Daten Abweichungen zum geforderten medizinischen Standard, werden Maßnahmen zur Gegensteuerung ergriffen.

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6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befra-

gungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Der besonderen Bedeutung von Befragungen wird vom Geschäftsführer durch per-

sonelles Engagement der Bereitstellung finanzieller und sächlicher Mittel Rechnung getragen. Er schaltet sich aktiv in die Vorbereitung der Befragungen ein, kontrolliert deren ordnungsgemäße Durchführung und legt dann abzuleitende Maßnahmen für einen Aktivitätenplan fest, welcher dann in der Qualitätsmanagementkommission bearbeitet wird. In die Befragungen hinsichtlich der Zufriedenheit mit unserem Haus werden Patienten, Mitarbeiter und einweisende niedergelassene Ärzte einbezogen.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden. Der Patient kann seine Wünsche, Vorschläge, Kritiken auf einem Fragebogen

schriftlich darlegen oder auch direkt gegenüber leitenden Mitarbeitern vorbringen. Seine Ausführungen können in unseren „Kummerkasten“ eingeworfen sowie schrift-lich gegenüber dem Geschäftsführer geäußert werden. Beschwerden werden stets in den betreffenden Bereichen ausgewertet, statistisch erfasst, auch in der Quali-tätsmanagementkommission vorgetragen und bei Erfordernis mit dem Geschäfts-führer beraten. Patientenbriefe werden generell vom Geschäftsführer persönlich beantwortet.

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KTQ-Qualitätsbericht Kliniken Erlabrunn gGmbH · ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I50 316 Herzinsuffizienz 2 I63 / I64 262 Hirninfarkt / Schlaganfall 3 E11 176 Typ II Diabetes mellitus