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Kürzliche Epidemien, die auf eine Veränderung des Klimas zurück geführt werden
Diaz JH,J of Travel Medicine 2006
Deutlicher Rückgang der Malaria weltweit
Schnelltests revolutionieren Diagnose Malaria weltweit
• TherapieBeginn nur bei erhärterter Diagnose– Reduktion der gegen Malaria verschriebenen
Medikamente um 75%
Artemisinpräparate stehen im Vordergrung für die Behandlung einer Malaria,
unabhängig des Typus
• Artesunat gegenüber Chinin bei schwerer Malaria falciparum deutlich überlegen (Reduktion der Mortalität um 23%; Dondorp A et al., Lancet 2005)
• P. vivax: resistent gegenüber Chloroquin, empfindlich gegenüber Artesunat
Malariaprävention: Nichts Neues
• Expositionsprophylaxe– Antimückensprays– Moskitonetze
• Malariaprophylaxe in – Stark bis mässig verseuchten Gebieten– Reservemedikation in schwach verseuchten
Gebieten
Blaise G and D’Acrémont V. SchweizMedForum 2011
Fallvignette• 50-jähriger
Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Keine weiteren Beschwerden
Arbeitshypothese? Empfehlung?
Fallvignette• 50-jähriger
Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Keine weiteren Beschwerden
Arbeitshypothese? Empfehlung?
• 50-jähriger Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Anstrengungs-atemnot
– Gewichtsverlust
Arbeitshypothese? Empfehlung?
Fallvignette• 50-jähriger
Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Anstrengungs-atemnot
– Gewichtsverlust
Arbeitshypothese? Empfehlung?
B-Symptomatik:- Gewichtsverlust- Nachtschweiss- Fieber- DD: Neoplasie, Infektion
- Anamnese:- Nikotin- Reisen (Thailand…)- Sexualanamnese
- Weiterabklärung
Fallvignette• 50-jähriger
Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Keine weiteren Beschwerden
Arbeitshypothese? Empfehlung?
• 50-jähriger Mann– Nicht-produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Anstrengungs-atemnot
– Gewichtsverlust
Arbeitshypothese? Empfehlung?
• 50-jähriger Mann– Produktiver
Husten seit 3 Monaten
– Aus Äthiopien
Arbeitshypothese? Empfehlung?
Fallvignette
Emigranten nehmen «ihre» Krankheiten mit!
Arbeitshypothese: 1) TBC
2) TBC
3) TBC
Daily business: Situation A
• 28-jährige Frau aus Kenya• Seit 3 Tagen in CH
Was wird gemacht in Bezug auf TB?
Keine Symptome, aber in Patientenkarte aus Kenya ist positiver Mantoux-Test dokumentiert
Daily business: Situation B
• 28-jährige Frau aus Nigeria• Seit 3 Tagen in CH
Was wird gemacht in Bezug auf TB?
Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten
In den nächsten 30 Min:
• Screening in CH: wen, wie ?• Womit haben wir es eigentlich bei TB zu tun? • Wie gross ist die Gefahr einer Ansteckung?• Wie diagnostiziert, wie therapiert man TB?• Wie schütze ich mich vor TB?• Bedeutung von HIV und TB?
Screening in CH
Wer hat heutzutage in CH noch TB?
• Vor 100 Jahren in CH: 200 Fällen/100‘000 Einwohner• Heute in CH: 3,6 Fälle/100‘000• Asylsuchende in CH: 14.4 Fälle pro 100‘000• Von allen TB-Fällen in CH: nur 36% Schweizer• Davon tritt die Hälfte bei über 65J. auf
TB bei älteren SchweizerInnen + Asylsuchenden
Welche Länder sind am stärksten betroffen?
WHO, report 2009
Screening, wie?• Fragebogen• Kein Mantoux• Kein
Röntgenbild mehr
BAG-Bulletin 1/2006
Was ist Tuberkulose?
…‚schlaff, fiebrig und innerlich wurmstichig‘…
Th. Mann, Zauberberg 1924
‚Schwindsucht‘ - ,weisse Pest‘
• 1839 Begriff ‚Tuberkulose‘ (ZH):von: Tuberkel, Granulom
• 1882 enteckt Rober Koch: Koch‘scher Bazillus Bakterielle Infektionskrankheit, welche v.a. Lunge betrifft
Unter dem Mikroskop
Mycobacterium tuberculosis:• Säurefestes Stäbchen• Anzüchtbar, langsam
wachsend
Wie entwickelt sich eine TB?
Latent
Aktiv
Wo spielt sich TB ab?
• Häufigst: Lungen-TB • Zweithäufigst:
Lymphknoten-TB • Grundsätzlich kann aber
jedes Organ betroffen sein• Sehr schwere und oft
tödlich verlaufende Form ist die generalisierte Tuberkulose, sog. Miliar-TB
Wo spielt sich Tb ab?
Lungen-Tb
Lymphknoten-Tb
Symptome – je nach Organbefall
Generell:• Nachtschweiss• Fieber• Gewichtsverlust (‚Schwindsucht‘)
Organspezifisch (z.B.):• Husten, Auswurf• Lymphknotenschwellung
Wichtig!
Unterscheidung zwischen aktiver und latenter TB.
Aktiv
Patient hat Symptome:
Fieber
Gewichtsverlust
Meist Husten/ Auswurf
Latent
Keine Symptome,
hatte aber einmal Kontakt mit TB
= Krank
Ansteckung• Nur aktive TB mit Anschluss an Atemwege ist
ansteckend d.h.: offene TB• Ansteckungsrisiko hängt ab von:
1. Bakterienkonzentration in Umgebungsluft • Sputum-Direktnachweis positiv oder nicht (Sputum =
Auswurf)• Ansteckung im Freien gilt als sehr unwahrscheinlich
2. Intensität und Dauer der Exposition • Faustregel: >8h
3. Gesundheitszustand der exponierten Person (Immunschwäche?)
Wie diagnostiziert, wie therapiert man Tuberkulose?
Wie kommt man zur Diagnose einer aktiven TB?
1. Begründeter Verdacht 2. Körperl. Untersuch 3. Röntgenbild ggf. Computertomogramm4. Sputum-Gewinnung (3x), ev.
Lungenspiegelung zur Materialgewinnung
5. Sputum-Untersuch: im Mikroskop, Anzucht (Kultur) und mittels Molekulardiagnostik (PCR)
… und der Mantoux?
Mantoux (>10mm) sagt nur, ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium
Keine Unterscheidung möglich:• ob aktive oder latente• ob BCG-Impfung od. wirklicher
Kontakt
… und der Lymphozytenstim.-Test?
Sagt, wie Mantoux ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium
Vorteil: Gibt nicht an bei stattgehabter BCG-Impfungaber: ebenfalls keine Unterscheidung zw. aktiver/latenter TB möglich
T-spot TB oderQuantiferon
Therapie
Aktiv
2 Mt: 4er-Kombination
4 Mt: 2er-Kombination
(in der Regel)
Latent
9 Mt: Isoniazid als Monosubstanz
Ziel:
1. Heilung der TB*
2. Vermeidung von weiterer Ansteckung
Ziel:
Verhindert in 90% eine aktive TB
* Vorantibiotika-Ära: bis zu 50% †
Resistenzen
• Inkonsequente Medikamenteneinnahme birgt Gefahr der Resistenzentwicklung d.h. Chance auf Heilung nimmt drastisch ab!Deshalb kommt der kontrollierten Abgabe (DOT) eine grosse Bedeutung zu
• In CH resistente TB (MDR) <1%
Wie kann ich mich schützen?
• BCG-Impfung wird in der CH nicht mehr gemacht• Bei Patient mit latenter TB keine spez. Massnahme• Patienten mit aktiver offener TB (welche vom Spezialisten als
noch ansteckend beurteilt werden) sind zu isolierern und es gilt Hygienemassnahmen zu befolgen (Mundschutz, Handschuhe, Überschürze)
• Im Falle einer relevanten Exposition ohne entsprechenden Schutz weitere Abklärungen Algorithmus Lungenliga
Bei wem Umgebungsuntersuch – was heisst relevante Exposition?
• Pers. mit engem Kontakt (Familienmitglieder)• Pers. in regelm. selben Räumen wie Pat.• Pers. die kumuliert >8h Kontakt mit Pat.
Hatten, sofern DP positiv (ansonsten >40h)• Pers. die whd. kurzer Zeit ganz intensiv
Kontakt hatten z.B. Pflege/Arzt bei Notfallintervention
Algorithmus Lungenliga Relevanter Exposition mit bestätigtem TB-Fall
Daily business: Situation A
• 28-jährige Frau aus Kenya• Seit 3 Tagen in CH
Keine Symptome, aber dokumentierter positiver Mantoux-Test
Latente TB
Daily business: Situation B
• 28-jährige Frau aus Nigeria• Seit 3 Tagen in CH
Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten
Aktive und offene TB