EVIDENZ-BASIERTE MEDIZINStandardisierungsfalle oderQualitätsgewinn?

HERAUSFORDERUNG DRGPrivatisierung als Überlebensstrategie

AMBULANTE CHIRURGIEUmsetzung, Haftung, Perspektiven

02/04KUNDEN-MAGAZIN DER BBD AESCULAP GMBH UND DER AESCULAP AG & CO. KG - INFORMATION FÜR CHIRURGEN, OP-TEAM, VERWALTUNG & EINKAUF

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IMPRESSUM

nahdranKunden-Magazin derBBD Aesculap GmbH und derAesculap AG & Co. KG –Information für Chirurgen, OP-Team, Verwaltung & Einkauf

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LESERBRIEFE & ANZEIGENAnja Jaspers. Redaktion

HINWEISEDie in dieser Ausgabe veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt und liegen jeweils in derVerantwortung des betreffendenAutors. Alle Rechte sind vorbehalten. Kein Teil dieser Ausgabe darf ohneschriftliche Genehmigung desHerausgebers in irgendeiner Formreproduziert werden.Nachdruck – auch auszugsweise –nur mit Genehmigung desHerausgebers gestattet.Alle Angaben erfolgen nach bestemWissen, jedoch ohne Gewähr. EineHaftung wird nicht übernommen.

Chirurgische Technikbeim Bauchdeckenverschluss: Standardisierung dringend erforderlich

Ein Bericht von Dr. med. Hanns-Peter Knaebel und Dr. med. Christoph M. Seiler

EVIDENZ-BASIERTE MEDIZIN AB SEITE 18

inhalt

Entwicklungsland Deutschland?

Ambulante Chirurgie im internationalen Vergleich

Ein Interview mit Prof. Dr. med. Joachim Jähne

Risiko Betreuungslücke: Im Zweifel haftet der Operateur

Haftungsrechtliche Besonderheiten beim ambulanten Operieren

Ein Beitrag von Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer

DOSSIER: AMBULANTES OPERIEREN AB SEITE 33

Quantensprung im Tissue Engineering – NavigationsgestützteKnorpelzelltransplantation

Ein Beitrag von Prof. Dr. Kuno Weise

INNOVATION AB SEITE 44

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HERAUSFORDERUNG DRG – WER GEWINNT IM WETTBEWERB?

Spezialisierung und Privatisierung als Überlebensstrategien für Krankenhäuser Ein Beitrag von Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender Seite 6

PROZESSOPTIMIERUNG

Instrumenten-Management in der ZSVATeil 1: Sieboptimierung am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Ein Gespräch mit Jochen Geiger Seite 10

WEITERBILDUNG

Fachkundelehrgänge "Sterilgutversorgung" an der Aesculap AkademieErfahrungen von Paul-Jürgen Metten Seite 14

WENN DIE MOTIVATION DEN NULLPUNKT ERREICHT

Ärger im OP – Konsequenzen eines unterschätzten PhänomensEin Bericht von Dipl.-Pflegepädagoge Jochen Berentzen Seite 22

INNOVATION IN DER STRUMACHIRURGIE

Die zervikale endoskopische SchilddrüsenresektionEin Beitrag von Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Seite 26

REIHE: ELEKTRISCHE SICHERHEIT IN DER ENDOSKOPIE

Teil 2: Die Systemnorm EN 60601-1-1 – Medizinische elektrische Systeme Ein Beitrag von Dipl.-Ing. Armin Gärtner Seite 30

LEBERRESEKTION

Stapler-Hepatektomie – Verkürzte OP-Zeiten und weniger KomplikationenAnwendererfahrungen von Prof. Dr. med. Waldemar Uhl Seite 42

GESUCHT: KANDIDATEN MIT PROFIL

Das Assessment-Center als modernes Instrument der Bewerberauswahl Ein Beitrag von Dr. phil. Helga Kirchner Seite 48

GEWICHTSREDUZIERTE NETZE IN DER HERNIENCHIRURGIE

Premilene LP Mesh: Ergebnisse nach zwei Jahren klinischer AnwendungIm Gespräch mit Dr. med. Andreas Kuthe Seite 52

DVD "FOKUS NAHT"

Information und Faxbestellung Seite 55

RUBRIKEN

Impressum Seite 2

Editorial Seite 4

Aesculap Akademie Seite 5

Kurz notiert Seite 9

Leserbriefe Seite 17

Termine Seite 54

Leserforum Seite 56

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Barbara Wiehn, Group-Marketing-ManagerNahtmaterial

e d i t o r i a l"Wir müssen den Arztberufwieder attraktiver machen", soUlla Schmidt vor gut einemJahr in ihrer Eröffnungsredezum Ärztetag in Köln. Ein guterVorsatz, dem Reformansätzefolgten. Trotz allem: Das Er-gebnis überzeugt bislang nurwenig. Ärzte werden zuneh-mend mit fachfremden Auf-gaben sowie einem massivenKostendruck konfrontiert unddie unterschiedlichen Forde-rungen und Ansprüche, die imGesundheitswesen derzeit kol-lidieren, erscheinen auch demOptimisten nur schwer verein-bar. Zwischen allen Stühlen:der Chirurg. Er soll seine Pa-tienten individuell versorgenund zugleich standardisiertenBehandlungspfaden folgen. Ersoll Qualitätssicherung betrei-ben aber gleichzeitig effizien-ter operieren. Er soll innovativsein aber trotzdem Kosten spa-ren. Es allen Recht machen zuwollen, käme der Quadraturdes Kreises gleich. Was alsAlternative bleibt, ist – wie sooft – der Kompromiss.Eines sollte man dabei im Blickhaben: Ob Chirurg oder OP-Team, ob Gesetzgeber oderKostenträger – jeder hat seineeigene Wirklichkeit, aus derheraus er Ansprüche formu-liert, Meinungen vertritt undÜberzeugungen bildet. Ansprü-che kollidieren, weil sie unter-schiedlichen Perspektiven ent-springen, auch und gerade inder modernen Medizin unter

DRG-Bedingungen. Das bedeu-tet weder, die Unterschiedezwischen den einzelnen Inte-ressengruppen zu leugnen,noch ist damit die Preisgabedes eigenen Standpunktes ver-bunden. Aber es geht darum,die Wirklichkeit des anderen zuakzeptieren und gemeinsameInteressen zu erkennen und zunutzen.Das Motto des diesjährigenChirurgenkongresses "Chirur-gen und Chirurgie zwischenAnspruch und Realität" greiftdiese Thematik auf und auchwir haben die Chirurgie undihre Konfrontation mit denunterschiedlichen Anspruchs-gruppen in den Fokus gerückt.Dass Innovation und Kosten-effizienz keinen Widerspruchdarstellen müssen, zeigen dieBeiträge über neue Technikenin der Struma- und Leber-chirurgie ebenso, wie der Be-richt über die weltweit erstenavigationsgestützte Knorpel-zelltransplantation unter Lei-tung von Prof. Kuno Weise ander BGU Tübingen. Aber auch innerhalb der Chi-rurgie kollidieren unterschied-liche Überzeugungen mitein-ander; eines der strittigstenThemen: Evidenz-basierte Me-dizin. Hanns-Peter Knaebel undChristoph M. Seiler sind kei-neswegs der Meinung, Stan-dardisierung und Reglemen-tierung seien die Allheilmittelder Zukunft, versuchen aber inihrem Beitrag deutlich zu ma-

chen, dass EBM nicht zwangs-läufig das Ende der ärztlichenTherapiefreiheit heraufbe-schwört, sondern der Verzichtauf randomisierte Studien undLeitlinien innerhalb der Chi-rurgie – entgegen der Meinungder Kritiker – einen erheblichenQualitätsverlust bedeuten kann. Ebenso wie die beiden Autorenfür eine ausgeprägte Studien-kultur plädieren, macht sichProf. Joachim Jähne für diegezielte Förderung interdiszi-plinärer Versorgungsstrukturenstark, eine Grundbedingung fürdie Entwicklung der ambulan-ten Chirurgie in Deutschland.Hier schlummert offensichtlichein enormes Potenzial, dessenNutzung u.a. an den unver-rückbaren Ansprüchen derbeteiligten Interessengruppenzu scheitern droht. Aber wieauch immer man dazu steht:Hat man sich erst mit den Haf-tungsbesonderheiten des am-bulanten Operierens auseinan-dergesetzt, die Prof. KlausUlsenheimer für Sie zusam-mengestellt hat, wird klar, werhier einmal mehr allein in derVerantwortung steht: Es ist –natürlich – der Chirurg.

Ich danke allen Autoren für diehochwertigen Beiträge undwünsche Ihnen gute Unterhal-tung mit der neuen nahdran!

Ihre Barbara Wiehn

Chirurgenalltag – zwischen allen Stühlen

Wir freuen uns auf Ihren Besuch!Im ICC Berlin am Stand der BBD Aesculap und der Aesculap AG Halle 15.1, Stand 111.

Innovative Entwicklungen in der Medizintechnik,anspruchsvolle neue Behand-lungsmethoden, zunehmendeAnforderungen an Klinik- undQualitätsmanagement undnicht zuletzt die Freude amWissen haben einen riesigenFortbildungsbedarf herbei-geführt.

Weltweit gilt die Aesculap Aka-demie als bedeutendes Forum für medizinisches Training und Weiterbildung.Das Programmangebot umfasstein weites Spektrum vompraktischen Workshop überManagementseminare bis hinzu internationalen Symposien.

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Mit Kompetenzdie Zukunft erobern

AESCULAP AKADEMIE GMBHAm Aesculap-Platz 78532 TuttlingenTel.: (0 74 61) 95-20 01Fax: (0 74 61) 95-20 50 per E-Mail unter info@aesculap-akademie.deMehr über uns im Internet:www.aesculap-akademie.de

Mai 2004

07.-08. Qualitätssicherung in der ZSVAAuskunft: Tanja Bauer

13.-14. OP-ManagementAuskunft: Tanja Bauer

14.-15. Grundlagen Osteosynthesetechniken für Pflegepersonal im OP-DienstAuskunft: Manuela Sauter

17.-19. Trainingskurs Laparoskopische HernienchirurgieAuskunft: Christoph Storz

24.-26. Trainingskurs Laparoskopische GynäkologieAuskunft: Christoph Storz

Juni 2004

24.-26. Trainingskurs MikrogefäßchirurgieAuskunft: Christoph Storz

25.-26. SFA-Teamtraining zur vorderen KreuzbandrekonstruktionAuskunft: Manuela Sauter

30.06.-02.07. Fortgeschrittenen Kurs

Laparoskopische Magen- und KolonchirurgieAuskunft: Christoph Storz

Juli 2004

02.-03. Hüftendoprothesenseminar für OP-PersonalAuskunft: Manuela Sauter

12.-14. Trainingskurs Laparoskopische HernienchirurgieAuskunft: Christoph Storz

19.-22. Basiskurs Laparoskopische UrologieAuskunft: Christoph Storz

19.-23. Executive General Management QualifierAuskunft: Bianca Schmidt

Damit Sie gleich mit dem richtigen Ansprechpartner verbunden sind:

Tanja Bauer: Telefon: 07461-95 1015Tanja.Bauer@aesculap-akademie.de

Manuela Sauter: Telefon: 07461-95 2186Manuela.Sauter@aesculap-akademie.de

Christoph Storz: Telefon: 07461-95 2185Christoph.Storz@aesculap-akademie.de

Alle Ansprechpartner sind über Fax unter 07461-95 2050 zu erreichen.

Unsere Veranstaltungen tragen das Qualitätssiegel von Fachverbänden und international anerkannten Institutionen.

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Spezialisierung und Privatisierung als Überlebensstrategien

Herausforderung DRG –Wer gewinnt im Wettbewerb?

gen noch verstärkt. Auch wennder mit den Mindestmengenpostulierte Zusammenhangzwischen der Frequenz einerBehandlung und der damitkorrespondierenden Behand-lungsqualität nur für ausge-wählte Indikationen, vor allembei den "schneidenden Fächern",unterstellt werden kann, wirddie durch die Einführung derFallpauschalen erzeugte Ten-denz zur Spezialisierung vonKrankenhäusern verstärkt.

Zielkonflikte zwischen wohnortnaher Versorgungund kostengünstigerLeistungsbereitstellung

Aufgrund von Größenvorteilenkommt es jedoch u. U. zueinem Zielkonflikt zwischenwohnortnaher Versorgung undkostengünstiger Bereitstellung

Ökonomische Konsequenzender DRG-Einführung

Die deutschen Krankenhäuserstehen vor einschneidendenVeränderungen. Durch die flä-chendeckende Umstellung aufdie leistungsorientierte Ver-gütung nach DRG wird derDruck zur Prozess- und Organi-sationsoptimierung noch ein-mal verstärkt. Alle Leistungeneiner Fallbehandlung, also dieeinzelnen Tätigkeiten pro Fallund Tag, nehmen so Kosten-charakter an. Es soll ein An-reiz für die Leistungserbringerbestehen, die Fallkosten zureduzieren. Darüber hinausgeht das Morbiditätsrisiko aufdas Krankenhaus über, wennmit der Fallpauschale die Be-handlungskosten nicht gedecktwerden können. Folglich loh-nen sich Ansätze zur Prozess-

und Organisationsoptimierungim Krankenhaus. Im Gegensatzzu einer Vergütung über Tages-pauschalen oder gar über Ein-zelleistungen können die Erlösebei einer Vergütung nach Fall-pauschalen nur über eineSteuerung der Zahl und derStruktur der Fälle beeinflusstwerden. Zudem sorgen externeFaktoren dafür, dass sich dasKrankenhaus einer verändertenMarktumgebung ausgesetztsieht. Neben den allseits bekanntendemographischen Herausfor-derungen muss im Hinblick aufdie politische Entwicklung voneiner weiteren Intensivierungdes Wettbewerbs unter Bud-getierung und zunehmenden Herausforderungen durch einadministriertes Qualitätsma-nagement ausgegangen wer-den.

Wettbewerb um Kapazitätenund Mengen

Wegen des sehr hohenPersonalkostenanteils im Kran-kenhaus werden sich dieKonsequenzen der Vergütungnach DRGs flexibilisierend aufTarif- und Qualifikationsstruk-tur des Personals und damitauf die mögliche Qualität aus-wirken. Entscheidende Konse-quenzen sind im Hinblick aufdie Kapazitätsentwicklung zuerwarten. Bislang sind dieKapazitäten hoheitlich geplantund nur sehr eingeschränkt aufdie Leistungsentwicklung aus-gerichtet. Die Einführung derDRGs kann bisher latenteÜberkapazitäten offen legenund damit einen Wettbewerbum Mengen fördern. Diese Ent-wicklung wird durch dieForderung nach Mindestmen-

Ein Beitrag von Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender

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für Krankenhäuser

der Leistungen. Sollen aus so-zialpolitischen Gründen Kran-kenhäuser unterhalb einerMindestgröße im Markt gehal-ten werden, so müssten der-artigen Häusern Strukturzu-schläge zugestanden werden.Langfristig ist die Tendenz zueiner verstärkten Spezialisie-rung in horizontaler, d. h. aufgleicher Versorgungsebene, alsauch in vertikaler Hinsichtunübersehbar. Wie können dieKrankenhäuser und die Kran-kenhausträger auf diese Ent-wicklung reagieren?

Durch die Veränderung derVergütung und die daraus re-sultierenden Kapazitätseffektewird das Bett als zentralePlanungsgröße immer mehr anBedeutung verlieren, auchwenn formal die duale Finan-zierung noch gilt. Insbesondere

die auch im Gesundheits-modernisierungsgesetz (GMG)geschaffene Möglichkeit fürKrankenhäuser, zunehmend imBereich der ambulanten undteilstationären Leistungser-

bringung tätig zu werden,erfordert neue strategischeEntscheidungen der Kranken-hausträger und Krankenhaus-leistungsorgane.

Spezialisierung als Anpassungsstrategie

Die Leistungsfähigkeit einesKrankenhauses hängt vielstärker als bisher von derpersonellen und sachlichenAusstattung des Hauses ab,spezialisierte Leistungen mit

hoher Qualität zu erbringen. Indiesem Zusammenhang wirddie Bedeutung der Investi-tionen unmittelbar einsichtig.Der ökonomisch optimale Wegzur Behebung der Investitions-blockade im Krankenhausbe-reich wäre die generelle Ein-

führung einer monistischenFinanzierung, da Investitions-kosten Teil der Vergütung derKrankenhausleistungen sind.

Eine derartige Investitions-autonomie könnte aber nurzum Tragen kommen, wenn die Krankenhausunternehmenauch den Kapitalmarkt direktin Anspruch nehmen könnenund durch Zukauf in die Lageversetzt werden, die Verbund-effekte eines größeren Kran-kenhausunternehmens zu nut-zen. Gegenwärtig können einederartige Strategie unmittelbarnur die privaten Krankenhäuserbetreiben. Gerade kommunaleHäuser müssen daher versu-chen, durch Kooperationen mitanderen Leistungserbringern inhorizontaler wie in vertikalerHinsicht Spezialisierungseffek-te zu erzielen. �

Das Krankenhaus als "Center of Excellence":den veränderten Nachfragebedingungen

durch eine Umstrukturierung desLeistungsportfolios angemessen begegnen ...

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Zur Person:

Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. PeterOberender ist Ordinarius fürVolkswirtschaftslehre und Ge-sundheitsökonomie an derUniversität Bayreuth sowieDirektor der Forschungsstellefür Sozialrecht und Gesund-heitsökonomie sowie des Insti-tuts für Medizinmanagementund Gesundheitswissenschaf-ten. Darüber hinaus ist erSeniorpartner der Unterneh-mensberatung Oberender &Partner in Bayreuth.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Dr. h.c. Peter OberenderUniversität BayreuthRechts- und Wirtschafts-wissenschaftliche FakultätD-95440 Bayreuth

Telefon: +49 (0)921/55-2880 und 2881Telefax: +49 (0)921/55-2886E-Mail: peter.oberender@uni-bayreuth.de

Foto

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er O

bere

nder Beispielsweise erlaubt der

Ansatzpunkt von Portalklinikenauch kleineren Häusern, eineSpezialisierung auf ein odermehrere abgrenzbare Indika-tionsbereiche zu schaffen.Kooperationsfähigkeit schließtdie Möglichkeit von Kranken-häusern ein, mit anderenTrägern, Krankenhäusern oderauch Leistungserbringern ausanderen Sektoren des Gesund-heitswesens neue Formen derZusammenarbeit zu entwi-ckeln. Das GMG erlaubt denKrankenhäusern mit der Mög-lichkeit der medizinischen Ver-sorgungszentren nach § 95SGB V, sich an die Spitze einerintegrierten Leistungsentwick-lung zu setzen und dasSchnittstellenproblem mit denHaupteinweisern, den Fach-ärzten, durch neue organisa-torische Formen zu lösen.Darüber hinaus ist es geradefür das Krankenhaus als"Center of Excellence" eine neuerwachsende Chance, durchdie veränderten Möglichkeitendes § 116 b SGB V (Hoch-spezialleistungen) Teil derambulanten Versorgung zuwerden und damit den verän-derten Nachfragebedingungendurch eine Umstrukturierungdes Leistungsportfolios ange-messen zu begegnen.

Kooperations- und Integra-tionslösungen bedürfen einerProzessorganisation

Es bleibt aber grundsätzlichdas Problem bestehen, dass in

vielen Krankenhäusern die be-triebswirtschaftlichen Steue-rungsinstrumente (medizini-sches und ökonomisches Con-trolling) teilweise noch sehrrudimentär ausgebaut sind.Sowohl die Kostenträger(Krankenkassen) als auch dieLeistungsanbieter stehen vordem Problem, dass die medi-zinische Qualität weitgehendintransparent ist, durch dielangfristig wahrscheinlicheEinführung selektiver Vertrags-modelle der Bedarf an Infor-mation über Qualität und

Kosten jedoch ansteigt. DieseTendenz wird gesundheitspoli-tisch durch Forderung nachIntegrationsmodellen und Di-sease-Management-Program-men verstärkt. In diesem Zu-sammenhang spielen ClinicalPathways eine wachsendeRolle. Der Behandlungsverlauf(Aufnahme, Anamnese, Diag-nostik, Therapie, Entlassung)soll transparent und medizi-nisch sowie ökonomisch eva-luierbar werden. In Abgren-zung zu allgemeinen Leitlinien

können Clinical Pathways indiesem Sinne als Umsetzungs-lösungen von Leitlinien für daseinzelne Krankenhaus verstan-den werden.

Privatisierung alsUmstrukturierungsprozess

Die aufgeführten Herausforde-rungen zeigen, dass es für dasKrankenhaus der Zukunft uner-lässlich ist, sich im Hinblick aufseine Leistungsstruktur zu spe-zialisieren und frühzeitig imMarkt zu positionieren.

Es muss mittel- und langfristigdavon ausgegangen werden,dass Formen selektiver Verträ-ge zwischen Kostenträgern undLeistungserbringern zunehmenwerden, und es dadurch zueinem simultanen Preis- undQualitätswettbewerb kommenwird. Für das Krankenhaus-management hat dies zurKonsequenz, dass die Hand-lungs- und Entscheidungs-fähigkeit auf die wachsen-den Herausforderungen abge-stimmt sein muss. Öffentlich-

Ob formale oder materielle Privatisierung –entscheidend ist die Gestaltung effektiver

Leitungsstrukturen, die nicht durch politischeoder semipolitische Zustimmungs- undKontrollorgane eingeschränkt werden.

Fortsetzung des Beitrags von Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender

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rechtliche Krankenhäuser be-finden sich daher in einemmehrjährigen Übergangspro-zess. Welche organisatorischeForm das Krankenhaus für sichim Markt definiert, ist vonvielen Faktoren abhängig.

Es muss aber festgehaltenwerden, dass mit einer privatenRechtsform, sei sie zunächstauch nur formaler Natur, vorallem eine flexiblere Entschei-dungsorientierung und unkom-pliziertere Möglichkeiten derKapitalbeschaffung verbundensind. Dies macht es jedochzwingend erforderlich, dass dieGeschäftsführung bzw. dieVorstände eines Krankenhausesauch durch die organisatori-schen Strukturen in die Lageversetzt werden, flexibel undwirksam handeln zu können.

Viel entscheidender als dieFrage, ob eine formale odereine materielle Privatisierungden organisatorischen Rahmenbildet, ist die Gestaltung ef-fektiver Leitungsstrukturen, dienicht durch politische odersemipolitische Zustimmungs-und Kontrollorgane einge-schränkt werden.

Langfristig werden sich nur dieKrankenhäuser im Wettbewerbhalten können, denen esgelingt, sich frühzeitig auf einewettbewerbliche Nachfrage-steuerung umzustellen und daseigene Haus als Unternehmenim Markt zu betrachten. Einerfolgreicher erster Schritt in

eine tragfähige Privatisie-rungsstrategie ist sehr häufigdie Privatisierung in Form vonOutsourcing-Modellen. Jedochkann eine langfristig erfolgrei-che Strategie für ein Kran-kenhaus nicht heißen, lediglichFunktionsbereiche auszuglie-dern aber an der medizinischenLeistungserstellung nichts zuverändern.

Ausblick

Im zukünftigen Gesundheits-und Krankenhausmarkt spielenökonomische sowie wett-bewerbliche Prozesse undAusdifferenzierungen eine zu-nehmende Rolle. Dafür brauchtes Entscheidungen, die klar dieKompetenzen und Zielrichtun-gen des Krankenhauses für dieZukunft definieren.

Es ist zu erwarten, dass innaher Zukunft alle diejenigenEinrichtungen verschwinden,die sich nicht an die not-wendigen Erfordernisse adä-quat anpassen. Die finanziellenEngpässe der Kommunen sowiedie in DRG-Zeiten verbesserteVergleichbarkeit von Klinikenwird einen deutlichen Effi-zienzschub mit sich bringen.

Es stellt sich daher nicht mehrdie Frage, ob eine Privatisie-rung sinnvoll ist, sondern nurnoch, mit welcher Privatisie-rungsstrategie sich das Kran-kenhaus am Markt behauptenkann. �

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Mit der Einführung der minimal-invasiven Technikenim Laufe der letzten 15 Jahre haben auchKomplikationen einen neuen Stellenwert erhalten.Die neuen Techniken bringen zahlreiche Verände-rungen mit sich, die der Operateur kennen undbeherrschen sollte.

Inhalt:■ Komplikationen der laparoskopischen Chirurgie: Übersicht ■ Allgemeine Komplikationen der laparoskopischen Chirurgie ■ Spezielle Komplikationen der videoendoskopischen Chirurgie

■ Hals ■ Thorax ■ Zwerchfell (Diaphragma) ■ Abdomen ■ Retroperitoneum ■ Bauchwand ■ Wirbelsäulenchirurgie ■ Arthroskopie

■ Gefäßchirurgie ■ Gynäkologie ■ Kinderchirurgie ■ Ausbildung

und Lernkurve ■ Forensische Aspekte

der MIC ■ Ausblick

Dr. Reinhard Kaden Verlag

Ringstraße 19, 69115 HeidelbergTelefon: 06221-1377620Telefax: 06221-6599590

KURZ NOTIERT:

Rudolf Weiner:

Komplikationen in der minimal-invasiven ChirurgieUrsachen – Häufigkeiten – Vermeidung – Therapie

Subskriptionspreis ca. € 178,-- (inkl. MwSt.)bis 3 Monate nach Erscheinen, später ca. € 205,--

Erscheint ca. Juli 2004

ISBN 3-922777-36-8

Gebunden, ca. 750 Seiten

+++ Neuerscheinung +++

Was war Ihnen als Leiter der ZSVA im Vorfeld derProzessoptimierung besonderswichtig?

Die Bedeutung der ZSVA füralle Abteilungen und dengesamten Krankenhausablaufdeutlich zu machen. Die ZSVA-Leitung ist für das gesamtewiederaufbereitbare Instru-mentarium verantwortlich undsomit auch dafür, dass gesetz-liche Vorgaben und Qualitäts-richtlinien eingehalten aberauch anfallende Kosten be-rücksichtigt werden. Es warschnell klar, dass sich durch einprofessionelles Instrumenten-management mittel- bis lang-fristig eine Entlastung der Mit-arbeiter und deutliche Einspa-

rungen realisieren lassen wür-den. Schließlich musste einBewusstsein dafür geschaffenwerden, dass von einer Pro-zessoptimierung der ZSVAletztlich alle Fachbereiche pro-fitieren. Es liegt zudem auf derHand, dass sich ein solchesProjekt nur dann erfolgreichrealisieren lässt, wenn alleVerantwortlichen an einemStrang ziehen.

Wer war an dem Projektbeteiligt?

Nach ausführlichen Gesprä-chen mit der Geschäftsführungund den verantwortlichen Ärz-ten der verschiedenen Fachab-teilungen war uns klar, dass esohne externe Unterstützung

P rozessoptimierung in der ZSVA – lohnt sich das? Eine berechtigte Frage, wenn man bedenkt,

welch ein umfassendes Ablauf- und Instrumentenmanagement die Komplexität der

Zentralen Sterilgutversorgung verlangt. Aber in der Herausforderung steckt viel Potenzial –

denn die Kliniken werden zunehmend mit gesetzgeberischen Forderungen konfrontiert, und erhöhte

Ansprüche an die Rechts- und Patientensicherheit, durchgehende Qualitätskontrollen durch

validierte Prozesse sowie die Forderung nach Kostentransparenz machen auch vor der ZSVA nicht

Halt. Obwohl immer mehr Einrichtungen die Bedeutung der ZSVA für die gesamten

Krankenhausabläufe erkennen, ist die Umsetzung prozessoptimierender Maßnahmen mit großen

Unsicherheiten im Hinblick auf anfallende Kosten und die strategische Vorgehensweise verbunden.

Wie viel ist nötig? Was ist möglich? Und steht der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis zum

Nutzen? Im Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart wurde im Rahmen des Qualitätsmanagements

eine umfassende Prozessoptimierung in der ZSVA durchgeführt, deren zentraler Bestandteil die

Sichtung und Optimierung des gesamten Instrumentariums war. Wir sprachen mit Jochen Geiger,

dem Leiter der ZSVA, über Zielsetzung, Durchführung und Ergebnis des umfangreichen Projekts.

Teil 1: Sieboptimierung am Robert-Bosch-

Instrumentenmanagement

mierungspotenziale zu er-schließen und zu nutzen. DieSchwerpunkte liegen daher ineiner Optimierung der Arbeits-abläufe innerhalb der Steril-gutversorgung, einer weiterenQualifizierung der ZSVA-Mit-arbeiter, der Sichtung undOptimierung der vorhandenenInstrumente auf den Siebenund Sets sowie in der Herstel-lung einer weitgehenden Kos-tentransparenz für den BereichZSVA. Durch die Erstellung einesQualitätsmanuals kann zudemdas Haftungsrisiko in Scha-densfällen deutlich verringertwerden. Nicht zuletzt erhältder Patient durch dieseverschiedenen Maßnahmeneine optimale Versorgung.

Herr Geiger, im fünftenSozialgesetzbuch (§ 135a)fordert der Gesetzgeber dieEinführung eines Qualitäts-managements. Was bedeutetdas für die ZSVA?

Unter Qualität ist hier dieErfüllung der Anforderungenan das Endprodukt in der ZSVA,das Sterilgut, zu verstehen.Neben den rechtlichen Vorga-ben durch das Medizin-produktegesetz, der Medizin-produkte-Betreiberverordnungund den Anforderungen an dieHygiene durch das Robert-Koch-Institut verstärkt sichzunehmend die Notwendigkeit,auch die Sterilgutproduktionunter wirtschaftlichen Aspek-ten zu betrachten und Opti-

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nicht gehen würde. Wir habenuns für die Zusammenarbeitmit Aesculap entschieden, dadas Konzept in vollem Umfangunseren Bedürfnissen nacheiner langfristigen Kostener-sparnis, Transparenz und Ab-laufoptimierung entsprach. Einweiterer Pluspunkt war sicher-lich, dass auch die hohen haus-internen Anforderungen anQualität und Sicherheit umfas-send und mit großem Know-how berücksichtigt wurden.Zudem hat Aesculap die Um-setzungsstrategie in enger An-passung an die personellen undstrukturellen Voraussetzungender ZSVA geplant, um einenmöglichst reibungslosen Ab-lauf auch während der Umset-zungsphase zu gewährleisten.

Welche konkreten Maßnah-men wurden ergriffen?

Die Maschinenkapazitätenmussten überprüft und Pro-grammabläufe optimiert wer-den, um die Aufbereitungszei-ten zu senken. Wir haben dieSterilisationsprozesse sowiedie Prozesse in den vorhan-denen Reinigungs-, Desinfek-tions- und Trockenautomatenvalidiert und das Sterilgut-Dokumentationssystem insta-count® wurde implementiert.

Die Tracking-Software ermög-licht eine kostenstellenbezo-gene Abrechnung und somitdie für die ZSVA so wichtigeKostentransparenz. Ich denke,auf diesen Punkt sollten wir

noch zurück kommen. Als einweiterer wichtiger, wenn nichtwichtigster Punkt wurde dasInstrumentarium angesehen ...

... weil das Instrumentariumim Krankenhaus eine sehrgroße Kapitalbindung dar-stellt?

So ist es. Dementsprechendlag hier auch das größteEinsparpotenzial. Also habenwir mit den Aesculap-Experteneine umfassende Siebsichtungmit anschließender Siebopti-mierung vereinbart.

Was muss man sich untereiner Siebsichtung vorstellen?

Ziel der Siebsichtung ist diequantitative Bestandsaufnah-me und qualitative Beurteilungdes gesamten Instrumenta-riums im Krankenhaus, um dieQualität des vorhandenen In-strumentariums zu sichern undzu verbessern. Dazu gehörenauch Motorensysteme undOptiken, sowie Lichtleitkabelund sonstiges Zubehör.

Reparaturen sowie eventuellanfallende Neuanschaffungenwerden kostentransparent dar-gelegt und die Vielfalt der Instrumente und Siebtitel wirdbeschrieben. Nicht in die Be-standsaufnahme kommen Leih-instrumente, typische Implan-tatesiebe und speziell angefer-tigte Siebe. �

Krankenhaus Stuttgart

in der ZSVA

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Wie lief die Siebsichtung ab?

Pro Siebtitel wurde ein Ins-trumentensieb gesichtet. Dieherzchirurgische Abteilung hatbspw. 34 Grundsiebe. Hiervonwurde ein Grundsieb stellver-tretend zur Sichtung undBestandsaufnahme herangezo-gen, da alle Siebe den gleichenInhalt haben.

Das im Grundsieb befindlicheInstrumentarium wurde auffolgende Kriterien überprüft:

■ Oberflächenbeschaffenheit■ Verschleißerscheinungen■ Altersstruktur■ Identifikationsnummer■ Reparaturbedarf■ Gewicht■ Hersteller/Herkunft

Im Anschluss an die Katalogi-sierung erfolgte die Hochrech-nung auf alle vorhandenen 34 Siebe:

1 Grundsieb hat 90 Instrumen-te, dies ergibt bei 34 Grundsie-ben 3.060 Instrumente. Einenguten Zustand hatten 1.360Instrumente. 680 Instrumentemussten zur Oberflächenbe-handlung abgegeben werden.Bei 646 Instrumenten half nur

noch eine Reparatur und 374Instrumente mussten aussor-tiert und neu angeschafftwerden. Der Gesamtwert dieser34 Grundsiebe beläuft sich aufrund 270.000 Euro.

Alle anderen Instrumente,Siebe und die Nachlegereservewurden nach dem obigenBeispiel aufgenommen undbewertet. Die Ergebnissewurden in einer detailliertenAnalyse des Ist-Zustandesallen Beteiligten vorgestelltund dienten als Basis für dasweitere Vorgehen.

Wie wurde im Anschluss an die Bewertung undVorstellung der Ergebnissevorgegangen?

Auf Basis der Sichtung wurdedas eigentliche "Herzstück" desProjekts angegangen: Die Sieb-optimierung. Eine erfolgreicheOptimierung des vorhandenenInstrumentariums ist nur mög-lich, wenn die maßgeblichverantwortlichen Personen zu-sammen die Entscheidung überVerbleib oder Aussortierungjedes einzelnen Instrumentesauf den Instrumentensieben,Sets und der Nachlegereservetreffen. Diese Personen sind der

Fortsetzung des Gesprächs mit Jochen Geiger

jeweils zuständige Chefarzt,die OP-Leitung und die Leitungder ZSVA. Auch hier hatAesculap zu jeder Zeit alleVerantwortlichen mit einbezo-gen und es wurde gemeinsamentschieden, welches Instru-ment auf den Sieben wirklichnotwendig oder überflüssig istund Medien, Kapazitäten undPersonal bindet.

Da das Instrumentarium sehrwertvoll und der Werterhaltvon entsprechend hoher Be-deutung ist, sind die Ziele einerSieboptimierung vielfältig:

■ Unnötige Instrumenten-übersterilisation vermeiden

■ Übersichtliche Instru-mentensiebe schaffen

■ Siebgewichte senken■ Optimale Auslastung

der Instrumente■ Freigestellte Instrumente

einbinden■ Abläufe vereinfachen■ Kosten auf ein Minimum

senken■ Qualitätsverbesserung

Eine Sieboptimierung betrifftdas komplette Instrumenta-rium, das den Instrumenten-kreislauf durchläuft. Aussor-tiertes, altes Instrumentarium

wurde entsorgt, neue Instru-mente angeschafft und auf denSieben ersetzt. Die nicht mehrbenötigten Instrumente wur-den von den Sieben genommenund die reparaturbedürftigenpro Sieb einem Fachbetriebzugeführt, so dass es keineEngpässe im OP gab. Die Nach-legereserve wurde analysiertsowie zum Teil erneuert, eben-so wurden alle Packlistenüberarbeitet und in das EDV-System instacount® einge-geben. Dies war zugleich einpositiver Aspekt für das Qua-litätsmanagement.

Was wurde durch dieSieboptimierung erreicht?

Durch die Optimierung konn-ten die über 13.000 gesich-teten Instrumente um mehr als3.400 reduziert werden. Dieseüber 3.400 Instrumente wiegen178 kg und haben einen Wertvon ca. 240.000 Euro.

Das bedeutet, dass heutejährlich rund 32 Tonnen anInstrumenten weniger bewegtwerden müssen. Bei einererrechneten Siebauslastungvon 70% und einem Jahres-mittel von 260 Tagen ergibtdies eine Entlastung von über

Beispiel: Nur die im linken Sieb befindlichen Instrumente wurden während einer OP aus dem gesamten Grundsieb

benutzt. Trotzdem muss das gesamte Grundsieb mit allen Instrumenten in der ZSVA gereinigt, desinfiziert,

gepackt, gepflegt und sterilisiert werden. Auf diese Weise werden Tonnen von Instrumenten unnötig aufbereitet.

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Zur Person

Jochen Geiger ist Leiter derZSVA am Robert-Bosch-Kran-kenhaus in Stuttgart.

Das RBK ist ein Krankenhausder Zentralversorgung mitFunktionen der Maximalversor-gung. Seit 1978 zählt es zu denAkademischen Lehrkranken-häusern der UniversitätTübingen. Das RBK nimmt imJahr über 26.000 stationärePatienten auf. 1.300 Mitarbei-terinnen und Mitarbeiter sor-gen dafür, dass Patientenindividuell betreut werden.

Zum Krankenhaus gehörenneun Operationssäle, eine Apo-theke, eine Krankenpflege-schule, Forschungs- und Wei-terbildungsstätten sowie einemoderne wissenschaftlicheBibliothek. Forschungsinstitutezur Klinischen Pharmakologieund zur Medizingeschichte sinddem Krankenhaus angegliedert.

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620.000 Instrumenten, die nichtmehr transportiert, gewaschen,gepackt und sterilisiert werdenmüssen. Auf das Beispiel derherzchirurgischen Grundsiebebezogen, bedeutet das eineGewichtsreduktion von vorher14 kg auf nunmehr 9,8 kg proSieb. Viele Instrumente konn-ten herausgefiltert werden, dieschon Jahre unbenutzt auf denSieben schlummerten.

Ergebnis: weniger Siebtitel undeine bessere Bestandsüber-sicht. Auf diese Weise habenwir erhebliche Einsparungenbei Reparaturen und Neuan-schaffungen sowie der Instru-mentenverwaltung erreicht.

Wie beurteilen Sie dieSieboptimierung aus heutigerSicht?

Der Erfolg einer Siebsichtungund der daraus resultierendenSieboptimierung hängt vorallem von der abteilungsüber-greifenden Zusammenarbeitab. Wir haben neue Wegebeschritten und allen Beteilig-ten ist die Wichtigkeit derZSVA und des damit zusam-menhängenden Instrumenten-managements bewusst gewor-den. Lohnend und von großer

Bedeutung war in jedem Falldie Zusammenarbeit mit denAesculap-Spezialisten, von de-ren Know-how wir in jederPhase des Projektes profitierthaben.

Standardisierte Arbeitsabläufe,eine lückenlose Dokumenta-tion und Rückverfolgbarkeitsowie der kontrollierte Einsatzjedes Siebes sorgen heute fürgrößtmögliche Sicherheit undhaben schon mittelfristig zumerkbaren Kosteneinsparun-gen geführt. Die Inventarisie-rung des gesamten Instrumen-tariums und eine exakte Kos-tenermittlung und -zuweisungaller Prozessschritte bilden zu-dem eine transparente undsolide Grundlage für das Rech-nungswesen und die Investi-tionsplanung.

Fortsetzung des Gesprächs in der nächsten nahdran 03/04:Implementierung der Instru-menten-Tracking-Softwareinstacount®

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nen Schulungsangebote zuverschaffen. Schon bei denRecherchen wurde mir klar,dass es hier große qualitativeUnterschiede gibt. So sind z.B.bei weitem nicht alle Anbieterdurch die DGSV akkreditiert.Aber auch die Lehrgangsin-halte variieren stark und sindin der Regel auf spezielleThemenbereiche innerhalb derZSVA beschränkt. Ich habemich für die Aesculap Akade-mie entschieden, weil mich dasfortschrittliche Ausbildungs-konzept aufgrund der hohenPraxisorientierung und derumfassenden Inhalte über-zeugt hat. Diese Überzeugunghat sich übrigens sowohlwährend als auch jetzt nachdem Abschluss der Ausbildungbestätigt.

D ie Fülle an neuen Informationen, Gesetzesände-rungen und Qualitätsanforderungen im Gesund-heitswesen ist für die Mitarbeiter in den Kliniken

kaum mehr überschaubar – das gilt sowohl für diequantitative Einschätzung als auch für die qualitativeBewertung des überbordenden Informationsangebotes.Aber Wissen wird mehr und mehr zum entscheidendenWettbewerbsfaktor.

Wissenslücken können heute mehr denn je nicht nur zumQualitätsverlust führen, sondern eine Abteilung schnellin eine wirtschaftlich ungünstige Schieflage manö-vrieren. Dies gilt zunehmend auch für die ZentraleSterilgutversorgungsabteilung (ZSVA). Die Mitarbeiterder ZSVA nehmen mit ihrer Arbeit Einfluss auf dieQualität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit des kom-pletten Krankenhausbetriebes. Die ZSVA-Leitung trägtdamit nicht zuletzt höchste Verantwortung für dieSicherheit des Patienten und die Effizienz der Abteilung.Dies erfordert einen stets aktuellen Wissensstand überinnovative Techniken und effiziente Versorgungslösun-gen ebenso wie ein Bewusstsein für die Nachhaltigkeitvon Prozessen innerhalb der ZSVA und der OP-Abteilung.

”Wissen wird mehr und mehr zumentscheidenden Wettbewerbsfaktor”

Um dieses geforderte Wissen praxisnah zu vermitteln,bietet die Aesculap Akademie in Tuttlingen seit Juni 2001akkreditierte Fachkundelehrgänge speziell für lei-tendeZSVA- und OP-Mitarbeiter an. Die Lehrgangsinhaltereichen von der Instrumentenaufbereitung und -dokumentation über alle Bereiche der Qualitätssiche-rung, der Kostenrechnung und der Personalentwicklungbis hin zur Vermittlung von rechtlichen Grundlagen,Betriebswirtschaftslehre und speziellen EDV-Voraus-setzungen. Die drei Lehrgangsteile bauen aufeinanderauf, führen aber zu selbstständigen Abschlüssen undkönnen auch einzeln belegt werden. Alle Fachkundelehr-gänge basieren auf den Richtlinien der DeutschenGesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV).

Paul-Jürgen Metten absolvierte erfolgreich die Fach-kundelehrgänge Sterilgutversorgung I–III von November2002 bis Dezember 2003 an der Aesculap Akademie undhat seine Erfahrungen am Aesculapium in Tuttlingen füruns aufgeschrieben ...

Recherche im Vorfeld undSuche nach qualifiziertenAnbietern

Im Mai 2002 wurde ich von der Betriebsleitung der Klinikgefragt, ob ich Interesse hätte,die Ausbildung zum Techni-schen Sterilisations-Assistentenzu machen. Ich habe sofortzugesagt, denn das Angebotkam zum richtigen Zeitpunkt.Gerade vor dem Hintergrundder gesetzlich gefordertenMaßnahmen zur Qualitätssi-cherung und den zunehmen-den Überlegungen zur Kosten-effizienz in der ZSVA hatte ichmir schon öfter überlegt, hiermein Wissen auf den neuestenStand zu bringen. Zunächsthabe ich versucht, mir einenÜberblick über die verschiede-

Ein Erfahrungsbericht von Paul-Jürgen Metten

Kompetenzgewinn auf allenFachkundelehrgänge "Sterilgutversorgung" an

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Zur damaligen Ausgangssitua-tion ist zu sagen, dass ichaufgrund meiner langjährigenTätigkeit sowohl im OP alsauch in der ZSVA natürlicheinige Berufserfahrung vorzu-weisen hatte, aber immer öfterfestgestellt habe, dass bei der

täglichen Arbeitsroutine dieintensive Auseinandersetzungmit neuen Entwicklungen undinnovativen Verfahren in derZSVA, mit Möglichkeiten derAblaufoptimierung und desQualitätsmanagements einfach

zu kurz kamen. Vor diesemHintergrund erschien mir dasLehrgangsangebot von Aescu-lap am besten abgestimmt aufdie Anforderungen innerhalbder ZSVA und ich habe nachder Zusicherung der Kosten-übernahme durch die Kranken-

hausleitung meine Teilnahmezugesagt. Natürlich hatte ichgemischte Gefühle, nach solanger Zeit im Beruf nocheinmal die "Schulbank zudrücken", aber meine Beden-ken haben sich schnell alsunbegründet erwiesen.

Praxisnähe und Erfah-rungsaustausch während der Ausbildung

Die Fachkundelehrgänge kannich in jeder Hinsicht nur positivbewerten. Die gesamte Organi-sation im Vorfeld, über dieBetreuung während des Lehr-gangs bis hin zum Abschlussdarf man als hervorragendbezeichnen. Die Kursinhaltevermitteln nicht nur umfassen-de Kenntnisse über alle ZSVA-relevanten Bereiche, sondernhaben auch einen starkenRückbezug zur Umsetzung desneu erworbenen Wissens in der Praxis. Insbesondere dieHospitationen in den Zentralen Sterilgutversorgungsabteilun-gen anderer Kliniken, die bspw.eine erfolgreiche Reorgani-

Ebenen

sation durchgeführt haben,waren wichtig für den Erfah-rungsaustausch und haben dentheoretischen Hintergrund an-schaulich und greifbar gemacht.

Blick hinter die Kulissen:Instrumentenfertigung inTuttlingen

Wer sich zur Teilnahme amFachkundelehrgang I entschei-det, sollte zudem auf jeden Falldas Angebot der Akademiewahrnehmen, die Instrumen-tenfertigung bei Aesculap zubesichtigen. Die Führung durchdas Werk wird von fachkun-digem Personal geleitet undwir konnten einen eindrucks-vollen Blick hinter die Kulissenwerfen. Spätestens bei diesemRundgang wurde allen Teilneh-mern bewusst, wie wichtigfundierte Kenntnisse in Bezugauf den Werterhalt der Instru-mente sind.

Während der gesamten Lehr-gangsdauer standen die Mitar-beiterinnen und Mitarbeiter derAkademie – besonders die päda-gogische und organisatorischeLeitung – jederzeit mit Rat undTat zur Verfügung. Durch dieständige pädagogische undfachliche Betreuung und dasinnovative Schulungskonzepthatte keiner der TeilnehmerSchwierigkeiten, das geforderteZiel zu erreichen. Die verschie-denen Unterrichtseinheiten wa-ren so gegliedert, dass immerZeit für Diskussionen blieb unddie Themenbereiche schlüssigaufeinander folgten. Dass hierkeine Fragen offen blieben, lagnicht zuletzt an der hohen �

der Aesculap Akademie

Zur Person:

Paul-Jürgen Metten arbeitetseit 1982 in der RheinischenKlinik für Orthopädie inViersen, Niederrhein. 1983übernahm er die stellv. OP-Leitung und seit 1989 leitet erdie OP-Abteilung und dieZSVA. Der Organisationsein-heit OP-Abteilung ist die ZSVAdirekt angeschlossen undsowohl fachlich als auchpersonell unterstellt.

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"Bei der täglichen Arbeitsroutine kommt dieAuseinandersetzung mit neuen Entwicklungenund innovativen Verfahren einfach zu kurz ..."

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fachlichen Kompetenz der in-ternen und externen Referen-ten, die ihr Expertenwissendurchweg praxisbezogen undverständlich vermittelt haben.

Umsetzung des neuerworbenen Wissens bei der täglichen Arbeit

Durch den kontinuierlichenPraxisbezug konnte ich dasneue Wissen problemlos schonwährend des Lehrgangs umset-zen. Wir achten nun schonwährend des Einkaufs vonMedizinprodukten darauf, dassdie Instrumente auf die spe-ziellen Anforderungen in derZSVA abgestimmt sind. Zudemkonnte durch neu erlernteVerfahren die Dokumentationaller Arbeitsschritte wesentlichtransparenter gestaltet wer-den. Da während der Schulungdie ZSVA in Viersen umgebautwurde, haben wir eine Osmo-se-Anlage installiert, um dieWasserqualität bei der Instru-mentenaufbereitung zu ver-bessern, was sich wiederumpositiv auf die Werterhaltungauswirkt. Durch den erhöhtenmaschinellen Einsatz und einewirtschaftlichere Beladung derSterilisatoren wurden die Ar-beitsläufe gestrafft und fürmehr Effizienz beim Instru-mentendurchlauf gesorgt. Sosparen wir erhebliche Aufbe-reitungskosten und entlastendie Mitarbeiter. Insbesonderedie neu erworbenen Kenntnissezur Validierung der Sterilisa-

toren und die Einteilung derInstrumente nach RKI-Risiko-gruppen haben zu einer Quali-tätssteigerung in der ZSVAgeführt und langfristig Kostenreduziert. Zu einem professio-nellen Qualitätsmanagementgehören für mich auch um-fassende Kenntnisse zur dem-nächst anstehenden Zertifizie-rung, die ich mir ohne dieFachkundelehrgänge nur schwerhätte aneignen können.

Von dem interdisziplinärenWissens- und Erfahrungsaus-tausch zwischen den Teilneh-mern, den Referenten undPraktikern aus anderen Häu-sern haben sicherlich alleProbanden profitiert. Der Lehr-gang war letztlich ein Kompe-tenzgewinn auf allen Ebenen.Und eines ist durch dieFachkundelehrgänge ganz be-sonders deutlich geworden:Wissen muss man ständig hin-terfragen, erneuern und erwei-tern, um auf dem neuestenStand zu bleiben. Nur so lassensich Schwachstellen aufdeckenund Ressourcen effizient undnachhaltig nutzen.

Die Erfolge bei der Umsetzungder Lehrgangsinhalte sind beiuns in Viersen fachübergrei-fend spürbar. Daher hat dieBetriebsleitung beschlossen,dass in Zukunft alle Kolle-ginnen und Kollegen ausmeinem Bereich ihre Ausbil-dung ebenfalls in der Aescu-lap Akademie absolvieren. �

Weitere Informationen erhalten Sie über

Tanja Bauer

Telefon: 07461-95 1015

Telefax: 07461-95 2050

E-Mail:

Tanja.Bauer@aesculap-akademie.de

Fortsetzung des Erfahrungsberichts von Paul-Jürgen Metten

Fachkundelehrgang I

Lehrgang zum Erwerb der Tätigkeitsbezeichnung "Technische/r Sterilisationsassisten/in"

Entwicklung der ZSVA Rechtl. Rahmenbedingungen Biologische Grundlagen Grundlagen der Mikrobiologie und der Krankenhaushygiene Grundlagen der Desinfektion Dekontamination von Medizinprodukten Instrumentenkunde Instrumentenaufbereitung Aufbereitung von Anästhesiematerial Packmittel, Packorganisation und Logistik Grundlagen der Sterilisation Normung und Dokumentation Qualitätssicherung Zusammenarbeit der ZSVA mit anderen Leistungsbereichen im Krankenhaus Kommunikationspsychologie Hospitation in der ZSVA der Universitätsklinik Tübingen

Fachkundelehrgang II

Lehrgang zum Erwerb der Tätigkeitsbezeichnung "Technische/r Sterilisationsassistent/in mit erweiterterAufgabenstellung", z.B. Schichtleiter

Organisation in der ZSVA Bauliche und technische Grundlagen Krankenhaushygiene/Epidemiologie/Infektionsprävention Desinfektions- und Hygieneplan Reinigung und Desinfektion/Wasseraufbereitung Instrumentenkunde/Spezialinstrumente/Aufbereitung Verpackung von Sterilgut/Lagerlogistik Sterilisationsverfahren/Validierung Qualitätssicherung/Gesetze/Normen/Kontrollen Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung Finanz- und Rechnungswesen/Kostenrechnung Teamentwicklung/Personal- und Betriebsorganisation

Fachkundelehrgang III

Zielgruppe:Leiter/innen, stellvertretende Leiter/innen oder Mitarbeiter/innen, die zukünftig leitende Funktionen in einer zentralenSterilgutversorgungsanlage übernehmen

Qualitätssicherung in der ZSVA/Qualitätsmanagementsysteme Personal-/Straf- und Zivilrecht Krankenhausbetriebslehre BWL in der ZSVA: Budgetierung, Kostenerfassung und -rechnung etc. Personalführung in der ZSVA MPG SGB EDV: Grundlagen Betriebssysteme, Textverarbeitung, Tabellenkalkulation, Internetnutzung sowie unterstützender Einsatz der EDV in der ZSVA Hospitation an der Universitätsklinik Heidelberg Erstellung einer Projektarbeit Präsentation/Moderation

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Betr.: Leserbrief von Hardy-Michael Schröder zur OTA-Ausbildung (nahdran 01/04, S. 30)

Sehr geehrte Damen und Herren,

Herr Schröder spricht mir aus der Seele!In Zeiten immer knapperer Budgets kann es sich immerseltener ein Krankenhaus leisten, eine Vollkraft in eineWeiterbildung zu entsenden und auf diese in bestimmtenZeiten zu verzichten. Dieses zeigt sich in immer mehrKliniken, in denen es keine Weiterbildungsteilnehmer mehrgibt und in Bildungszentren, die ganze Kurse aus Finanzie-rungsgründen kippen! Sicherlich wird mir als engagiertemOP-Pfleger ein wenig anders bei dem Gedanken, dass immerweniger meiner Kollegen aus der Pflege kommen. Trotzdemsehe ich auch auf den Fortbildungen unseres Arbeitskreisesimmer öfter Kollegen aus der OTA-Riege, die sich sehrengagieren, mir Mut machen und zeigen, dass es auch andersgeht. Sollte man seine Ziele nicht gemeinsam angehen?

Mit freundlichen Grüßen vom Niederrhein

IhrMartin Sonders1. Vorsitzender Arbeitskreis Operationsdienst e.V.Donaustrasse 8, 46487 Wesel-BüderichTelefon: (02803-803120), Telefax: (02803-803121)

LeserbriefeLeserbriefe

Stellungnahme zum Beitrag ”Der zeitgemäße Chefarzt” von Prof. Dr. med. Michael Quaas (nahdran 01/04, S. 6 ff.)

Sehr geehrte Damen und Herren,

dem o.g. Beitrag kann sicher so nicht zugestimmt werden. Herr Prof. Quaasirrt, wenn er die Abrechenbarkeit privatärztlicher Leistungen als Klinik-leistungen befürwortet. Ich kann dies verstehen; da er Berater mehrererKrankenhausträger ist, möchte er eine solche Position gerne durchsetzen.

Dies ist in der Pflegesatzverordnung auch im Grunde vorgesehen. DieGrundlage der Abrechnung privatärztlicher Leistungen – auch imKrankenhaus – stellt jedoch bis auf Weiteres die Gebührenordnung fürÄrzte dar. In § 1, Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte wird eindeutigfestgehalten, dass sich die Vergütung für berufliche Leistungen der Ärztenach der GOÄ bestimmt, so lange nicht andere Regelungen im Bundes-gesetz eine andere Abrechnung vorschreiben, wie dies z.B. für Kassen-patienten, Berufsgenossenschaftspatienten usw. ausdrücklich aufgeführtist. Die GOÄ bezeichnet ärztliche Leistungen immer als höchstpersönlicheLeistungen des entsprechenden liquidationsberechtigten Arztes. Auch alleKliniken, die heute ein sogenanntes Beteiligungsmodell betreiben, gebendas Liquidationsrecht dem entsprechenden Chefarzt und führen dann inDelegation im Auftrag des Chefarztes die Abrechnung durch. Diesbedeutet nicht, dass der Chefarzt kein eigenes Liquidationsrecht mehr hat,sondern aufgrund eines Individualvertrages die Abrechnung durch denKlinikträger im Auftrag des Chefarztes erfolgt. In welchem Abteil dieLiquidationseinnahmen dann dem Chefarzt zufließen, wird in indivi-duellen Verträgen unterschiedlich vereinbart. In diesem Zusammenhangmöchte ich auf das aktuelle Gutachten von Herrn Prof. Dr. Kirchhoff überdie Verfassungswidrigkeit der bereits heute erfolgten Abgaberegelungenhinweisen.

Eine solche einseitige Darstellung, wie die von Herrn Prof. Dr. Quaas,erscheint nicht sehr hilfreich und auch nicht sinnvoll, da sie hohepolitische Brisanz aber keine Kompetenz aufweist.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. W. FriedlChefarzt Klinikum Aschaffenburg (A.d.R.)

Sehr geehrte Frau Wiehn,sehr geehrte Redaktion nahdran,

ich möchte Ihnen und der Firma BBD Aesculap zu Ihrer sehrguten Zeitschrift nahdran gratulieren. Endlich einePublikation, die keine unkritische Werbung betreibt, sonderndie täglichen Probleme ethischer und wirtschaftlicher Naturim Krankenhaus anspricht. Erfreulicherweise bringen Sie soanspruchsvolle Artikel wie z.B. "Der fragmentierte Patient" inder Ausgabe 01/04. In meinem 29-jährigen Berufsleben istdie nahdran die erste Firmenzeitschrift, die ich komplettdurchlese und nicht in den Papierkorb befördere. Weiter so!

Mit freundlichem Gruß

Dr. med. Rahul SenguptaArzt für Chirurgie und ViszeralchirurgieChefarzt der Chirurgischen AbteilungJohanniter Krankenhaus, 42477 Radevormwald

Wenn auch Sie ein Thema besonders beschäftigt, schreiben Sie uns. Wir sind gespannt auf Ihre Meinung! (Kontakt: siehe Impressum)

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Kritiker halten sie fürethisch nicht vertretbarund setzen sie mit einer

Absage an die ärztliche The-rapiefreiheit gleich, Befürwor-ter argumentieren mit den Vor-zügen einer wissenschaftlichfundierten und patientenori-entierten Methodentranspa-renz: Die Kontroverse um Evi-dence-based Medicine (EBM)scheint insbesondere inDeutschland nicht enden zuwollen. Zur Erläuterung: Als"Evidenz-basiert" wird Medizindann bezeichnet, wenn sie sichexplizit und in nachvollzieh-barer Weise auf die Ergebnisseempirischer wissenschaftlicherForschung stützt. Eines derHauptanliegen der EBM istdabei eine möglichst umfas-sende Transparenz der Vorge-hensweise. Suche, Bewertungund Interpretation der Quellensollen nachvollziehbar und imwissenschaftlichen Sinne re-produzierbar sein. Diese Trans-parenz zielt dabei nicht nur aufExperten, sondern gerade auchauf den Patienten.

Die Autoren dieses Beitragsplädieren im Sinne von EBMfür die längst überfällige Eta-blierung einer Studienkulturinnerhalb der Chirurgie, die

gewährleisten soll, dass the-rapeutische Optionen mög-lichst auf der Basis valider,randomisierter und kontrol-lierter Studien gewählt wer-den. Dass hier dringenderHandlungsbedarf herrscht, ver-deutlichen Hanns-Peter Knae-bel und Christoph M. Seiler imfolgenden Beitrag: Sie be-richten über die Vorbereitun-gen einer nach EBM-Kriterienentwickelten Studie zur chirur-gischen Technik des Bauch-deckenverschlusses, für die bisheute kein gültiger Standardvorliegt. Die geplante Studiesoll diese Lücke füllen und dieFrage nach der adäquatenTechnik endgültig beantwor-ten.

Die Autoren leiten gemeinsamdas Studienzentrum der Deut-schen Gesellschaft für Chirur-gie (SDGC), das zu einer Ser-viceeinrichtung werden soll,um interessierte Chirurgen beider Vorbereitung und Umset-zung einer Studie sachkundigzu beraten und die Entwick-lung qualitativ hochwertigerStudien mit chirurgischer Fra-gestellung zu fördern.

Kein (inter-)national akzep-tierter chirurgischer Standardfür den Bauchdeckenver-schluss

Die Laparotomie ist der häufig-ste Zugangsweg in der Vis-zeralchirurgie und erfordertzum Abschluss einen adäqua-ten, technisch korrekten Bauch-deckenverschluss. Zur Rekons-truktion der Bauchdecke ste-hen eine große Anzahl ver-schiedener Techniken, Naht-materialien und Nadeln zur

Verfügung. Ein (inter-) nationalakzeptierter chirurgischer Stan-dard für den Bauchdecken-verschluss existiert hingegenbis heute nicht. Dieser fehlendeStandard für eine der wich-tigsten chirurgischen Hand-lungen hat enorme klinischeund sozio-ökonomische Rele-vanz. Das Frühversagen (Platz-bauch) mit 1-3% aller Pa-tienten sowie das Spätver-

sagen (Narbenhernie) mit einerInzidenz von bis zu 20% sindein erhebliches Problem undkönnen neben anderen Fak-toren auf die große Vielzahl derVerfahren zurückgeführt wer-den. Wie wichtig das primäreErgebnis des Bauchdecken-verschlusses ist, wird durch dasProblem der Rezidivnarben-hernie deutlich, die mit einerHäufigkeit von bis zu 50%aller Patienten nach Ver-sorgung einer Narbenhernieauftritt.

Aufgrund verschiedener Män-gel war bisher keine der exis-tierenden randomisiert kon-trollierten Studien (randomisedcontrolled trial – RCT) in derLage, die Überlegenheit einesVerfahrens beim Vergleich derEinzelknopf- und der fort-laufenden Naht zu beweisen.Die Defizite des jeweiligenStudiendesigns lagen häufig ineiner zu geringen Patienten-

Ein Bericht von Dr. med. Hanns-Peter Knaebel und Dr. med. Christoph M. Seiler

Evidenz-basierte MFortlaufender Bauchdeckenverschlusscontra Einzelknopfnaht: Standardisierung dringend erforderlich

Obwohl der deutlich Zeit sparende fortlaufendeBauchdeckenverschluss in den bisherigenStudien Überlegenheit nahe legt, werden ca.60-70 % aller Laparotomien in Deutschlandweiterhin in Einzelknopftechnik verschlossen.

Zur Person:

Dr. med. Hanns-Peter Knaebel istOberarzt der Chirurgischen Klinikder Ruprecht-Karls-UniversitätHeidelberg und seit 2001 Ärzt-licher Qualitätsmanager undEFQM-Assessor (European Foun-dation for Quality Management).Seine klinischen Schwerpunkteliegen in den Bereichen der inter-disziplinären HNPCC-Sprech-stunde, der Onkologischen Chi-rurgie sowie der dreidimensiona-len Bildgebung und IORT beimPankreas-Karzinom.

Dr. med. Christoph Michael Seilerist Facharzt für Chirurgie undMaster of Science (Klinische Epi-demiologie). Neben seinen klini-schen Schwerpunkten in denBereichen Hernien und Pankreassowie der Proktologie und derKolorektalen Chirurgie befasst ersich in seinen wissenschaftlichenArbeiten u.a. mit randomisiertenkontrollierten Studien, Leitlinienund Leitlinienberichten sowieEvidenz-basierter Chirurgie.

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zahl oder in einer zu kurzenNachuntersuchungszeit. Diekleine Anzahl an relevantenrandomisiert kontrolliertenStudien (RCT) mit ihren je-weiligen Defiziten kompro-mittiert somit auch die Aus-sagekraft der vorliegendensystematischen Übersichtsar-beiten und Meta-Analysen.Dieser Konflikt in der Literaturist vermutlich ursächlich fürdie gegenwärtige chirurgischePraxis beim Bauchdeckenver-schluss in Deutschland. Ob-wohl der deutlich Zeit sparen-de fortlaufende Bauchdecken-verschluss in den bisherigenStudien Überlegenheit nahelegt, werden ca. 60-70% allerLaparotomien in Deutschlandweiterhin in Einzelknopftech-nik verschlossen. Dies lässtvermuten, dass der deutscheChirurg seine tägliche Praxis inder vorliegenden Literaturnicht abgebildet sieht unddaher ein anderes Vorgehenwählt. Der Chirurg mit seinenhandwerklichen Fähigkeitengilt hierbei häufig als Garantfür eine hochwertige Kranken-versorgung, da ihm die ent-scheidende Bedeutung für denErfolg oder das Scheitern eineroperativen Therapie zukommt.Der Anwendung von Evidenz-

basierter Medizin (EBM) in derChirurgie kommt hier offen-sichtlich nur eine untergeord-nete Bedeutung zu.

Fehlende Evidenz-basierteGrundlagen und mangelhafteStudienkultur

Die Deutsche Gesellschaft fürChirurgie (DGCh) beschäftigtsich seit 1999 zunehmend mitder Evidenz-basierten Medizin.Von Beraubung der ärztlichenTherapiefreiheit bis Kochbuch-medizin lauteten die Argumen-te der Kritiker, die bei genauerBetrachtung und Anwendungder Definition nicht aufrechterhalten werden konnten. Diewesentlichen Fortschritte inder Chirurgie sind allerdingsbisher nicht durch die Anwen-dung der Methoden der EBMerreicht worden. Neue ope-rative Verfahren werden oftnicht über einen transparentenund wissenschaftlich reprodu-zierbaren Weg in die Kranken-versorgung implementiert. J.Müller, Charité Berlin, formu-lierte dies auf dem Chirurgen-kongress 2003 in Münchennoch drastischer: "Neue Ope-rationstechniken [...] werdennur dann in den klinischen All-tag übernommen, wenn sie �

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den Chirurgen entweder glän-zend verkauft oder aufge-zwungen werden. ErgebnisseEvidenz-basierter Studien spie-len eine untergeordnete Rolle."Die am häufigsten angewen-deten Studienformen in derChirurgie sind retrospektiveAnalysen von Fallserien undVergleiche einer prospektivgeführten Erhebung mit einerhistorischen Kontrollgruppe.Somit wird häufig kritisiert,dass für viele Situationen destäglichen klinischen Handelnskeine Evidenz-basierte Grund-lage gegeben ist und es angeeigneten validen randomi-sierten kontrollierten Studienmangelt. Dieser Umstand dermangelhaften Studienkulturwird u.a. der Mentalität derdeutschen Chirurgen und auchder Patienten zugeschrieben.

Studienzentrum der Deut-schen Gesellschaft für Chi-rurgie (SDGC): Aktive Pro-blemlösung

Die DGCh hat dieses Dilemmaerkannt und aktive Problem-lösung betrieben. Mit dem Prä-sidiumsbeschluss in ihrer Sit-zung vom 3. und 4.10.2003 hatdie Gesellschaft entschieden,ein Studienzentrum der Deut-schen Gesellschaft für Chi-

rurgie zu gründen. Mit derGründung des SDGC und derBeantragung einer Förderungdurch das Bundesministeriumfür Bildung und Forschung(BMBF) hat die DGCh dieMedizinische Fakultät derUniversität Heidelberg beauf-tragt, um hierbei die bereitsvorhandene Infrastruktur desvon M. W. Büchler in Heidel-berg etablierten Klinischen

Studienzentrums Chirurgie(KSC) zu nutzen. Das Stu-dienzentrum der DeutschenGesellschaft für Chirurgie hatdie Initiative ergriffen, einemultizentrische, randomisiertkontrollierte Studie unterVerblindung des Patientenund des Beobachters durch-zuführen. Primäre Zielgrößeder Studie ist die Inzidenz derNarbenhernie nach 12 Mo-naten, wobei weitere Unter-suchungen nach 6 Monatenund abschließend nach 3Jahren durchgeführt werden.Sekundäre Endpunkte sind dieInzidenz verschiedener chirur-

gischer Komplikationen, wiez. B. Platzbauch und Lungen-funktion. Sowohl Patient alsauch postoperativer Beob-achter werden gegenüber derverwendeten Technik und desMaterials verblindet sein, d.h.sie sind nicht informiert, mitwelcher Technik der Bauch-deckenverschluss operiert wur-de, um einem Einfluss auf dieAuswertung vorzubeugen.

Die teilnehmenden Studien-zentren stellen einen reprä-sentativen Querschnitt durchalle Versorgungsstufen (Grund-und Regelversorgung bis zurMaximalversorgung) der deut-schen chirurgischen Klinikendar. Bei der Heterogenität derteilnehmenden Zentren war diechirurgische Standardisierungaller Kliniken eine besondereHerausforderung. Um dieseAnforderung zu erfüllen, wur-den alle Zentren im Rahmendes ersten Studientreffenstheoretisch (mit Videomaterial)und praktisch (am Modell) überdie verwendeten Techniken

informiert und geschult. Hierwar es auch entscheidend, dassmit den teilnehmendenKliniken sehr intensiv alleauftretenden Fragen diskutiertund beantwortet wurden.Zusätzlich ist die engekommunikative Anbindung derKliniken wichtig, damit alleProbleme vor Ort bei derUmsetzung der Studie und derprotokollgerechten Behand-lung der Patienten sofort andie Studienzentrale gemeldetwerden, um aus kleinenHemmnissen keine großen Pro-bleme entstehen zu lassen.Letztlich ist es die Zielsetzungder Studienplanung, dass mög-lichst alle Patienten mit einerprimären Laparotomie in einerKlinik für die Studienteilnahmein Frage kommen und kein zusehr ausgewähltes Patienten-gut eingeschlossen wird, damittatsächlich das Patientengutder täglichen chirurgischenPraxis in der Untersuchungabgebildet wird.

Erwartung: ein repräsentati-ves Studienergebnis für diedeutsche Chirurgie

Alle genannten Faktoren zei-gen, dass das Studiendesignauf die Gegebenheiten derdeutschen Chirurgie angepasst

Ein Bericht von Dr. med. Hanns-Peter Knaebel und Dr. med. Christoph M. Seiler

EBM Bauchdecke

Fortsetzung des Berichts von Dr. med. Hanns-Peter Knaebel und Dr. med. Christoph M. Seiler

Herausforderung bei der Studienplanung: Die chirurgische Standardisierung der teilneh-menden Studienzentren und die realistischeAbbildung des tatsächlichen Patientengutes.

Evidenz-basierte Medizin (Evi-dence-Based Medicine, EBM)Unter Evidenz-basierter Medizin(...) versteht man eine Vorgehens-weise des medizinischen Han-delns, individuelle Patienten aufder Basis der besten zurVerfügung stehenden Daten zuversorgen. Diese Technik umfasstdie systematische Suche nach derrelevanten Evidenz in dermedizinischen Literatur für einkonkretes klinisches Problem, diekritische Beurteilung der Validitätder Evidenz nach klinisch-epi-demiologischen Gesichtspunkten;die Bewertung der Größe desbeobachteten Effekts sowie dieAnwendung dieser Evidenz aufden konkreten Patienten mit Hilfeder klinischen Erfahrung und derVorstellungen der Patienten.

Bias (systematischer Fehler)Tendenz der Studienergebnisse,systematisch von den "wahren"Ergebnissen abzuweichen. Biasführt entweder zu einer Über-oder Unterschätzung der wahrenWirkung einer Maßnahme oderExposition. Die Ursachen dafürliegen vor allem im Design undder Durchführung der Studie undführen zu systematischen Unter-

schieden zwischen den Ver-gleichsgruppen, z.B. bei derAuswahl der Teilnehmer. (...)Ergebnisse aus Studien mitgeringem Risiko für Bias werdenals valide angesehen.

RandomisierungVerfahren, das eine zufälligeVerteilung der Patienten auf eineTherapie- und eine Kontroll-gruppe bewirkt. Dies kann durch(computergenerierte) Zufalls-zahlen oder andere Mechanismenerreicht werden. Damit soll sichergestellt werden, dass alleTeilnehmer die gleiche Chancehaben, der einen oder anderenGruppe zugeordnet zu werdenund es wahrscheinlich ist, dasssich (bei ausreichender Stu-diengröße) bekannte wie unbe-kannte Risiko- und Prognose-faktoren ausgeglichen auf diebeiden Gruppen verteilen. Wennsich zwischen den beidenGruppen in den Endpunkten einUnterschied zeigt, kann diesertatsächlich der experimentellenIntervention zugeordnet werden.Die Randomisierung ist das ent-scheidende Instrument zur Ver-hinderung einer Selektionsbias(s.o.) und damit eines der

wichtigsten Mittel zur Sicherungder internen Validität einer klini-schen kontrollierten Studie.

VerblindungGeheimhaltung der Gruppenzu-ordnung (Therapie oder Kontrolle)vor Patienten, Studienärzten,Pflegepersonal oder Auswertern,die an einer Studie teilnehmen.Damit soll verhindert werden,dass durch das Wissen um dieGruppenzugehörigkeit die Thera-pieantwort der Patienten, dasVerhalten der Ärzte oder dieBewertung der Ergebnisse beein-flusst wird. In einfach-blindenStudien wissen nur die Patientennicht über ihre Zuordnung Be-scheid, in doppel-blinden Studienbleibt die Zuordnung Patient undbehandelnder Arzt verborgen. DieVerblindung von Ärzten undPatienten ist nicht immer durch-führbar (z. B. beim Vergleich vonchirurgischen mit medikamentö-sen Verfahren), wobei eineVerblindung der Endpunkt-Aus-werter in der Regel möglich ist.

Quelle: www.ebm-netzwerk.de

GLOSSAR

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ist, um die klinische Realitätauch im Rahmen der multi-zentrischen Untersuchung ab-zubilden. Aufgrund der darge-legten Studienbedingungen ge-hen wir davon aus, dass daserzielte Studienergebnis reprä-sentativ für die deutsche Chi-rurgie sein wird und sich dahereine Empfehlung zu einemnationalen chirurgischen Stan-dard beim Bauchdeckenver-schluss nach medianer Laparo-tomie ableiten lässt, der dendeutschen Chirurgen relevantund umsetzbar erscheint. Es istdas erklärte Ziel des Studien-zentrums der Deutschen Ge-sellschaft für Chirurgie, alsServiceeinrichtung für diedeutschen Chirurgen zu fun-gieren und mit einer reprä-sentativen Gruppe deutscherchirurgischer Kliniken Studienzu relevanten Fragestellungenfür die tägliche Praxis erfolg-reich durchzuführen. �

Kontaktanschrift:

Hanns-Peter KnaebelChristoph M. SeilerChirurgische UniversitätsklinikHeidelbergAbteilung Allgemein-, Viszeral- und UnfallchirurgieIm Neuenheimer Feld 110D-69120 Heidelberg

E-Mail: hanns-peter.knaebel@med.uni-heidelberg.de

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Bis in die Nacht hinein gehende Operations-zeiten, zu späte Infos über Änderungen desOP-Plans, und OP-Pflegekräfte, die zwischenzwei Operationssälen als Springer hin und herwechseln, weil es an notwendigen Neuein-stellungen mangelt. Wen mag es wundern,dass die Motivation so mancher OP-Pflege-kraft ihren Nullpunkt erreicht hat. Nebenstrukturellen Ärgernissen im Arbeitsalltagwerden Schnittstellenprobleme zwischen denBerufsgruppen nur selten von den Beteiligtenoffen angesprochen, denn die enge Zusam-menarbeit von Ärzten und Pflegenden im OPbedeutet offensichtlich nicht immer, dasshier dem konstruktiven Kommunikations-verhalten untereinander ein besondererStellenwert eingeräumt würde. Im Gegenteil:

"Es gibt Momente, da würde ich am liebsten meinen Job an den Nagel hängen. Wenn ichmich nach 24 Stunden Dauerbelastung im OP auch noch vom Dienst habenden Arztbeschimpfen lassen muss, frage ich michschon, warum ich mir das immer wiedergefallen lasse ..."

Dies ist nur eine der Aussagen, die unserAutor Jochen Berentzen zum Thema "Ärgerim OP" zu hören bekam. In der von ihmdurchgeführten qualitativen Studie wurdeninsgesamt 35 Pflegekräfte aus sechs ver-schiedenen Akutkrankenhäusern im nord-deutschen Raum in problemzentriertenInterviews befragt, worüber sie sich bei dertäglichen Arbeit im OP ärgern.

Jochen Berentzen schildert im nachfolgendenBeitrag exemplarische Situationen aus demklassischen Klinikalltag, die seiner empiri-schen Forschungsstudie entnommen sind,und skizziert mögliche Ursachen sowieLösungsansätze, um die typischen Ärgernisse im OP besser einschätzen und im Idealfallvermeiden zu können.

A ls Basisemotion gehörtÄrger zum täglichenLeben. Ärger setzt

Energien frei und kann sozialzerstörerisch wirken, Konfliktesind das Ergebnis. Ärger im OPbehindert die Ziele der Organi-sation Krankenhaus und wirktwie Sand im Getriebe. Die Leistung der Mitarbeiter ver-schlechtert sich und damitzwangsläufig die Leistung desgesamten Krankenhauses. Dienegativen Folgen für dieQualität der Patientenversor-gung und die psychische undphysische Verfassung der Mit-arbeiter liegen auf der Hand.Aufgrund der Aussagen derbefragten OP-Pflegekräfte las-sen sich für den OP-BereichÄrgeranlässe und -auslöserunterscheiden. Zu den überge-ordneten Anlässen zählen Personen (Einzelpersonen undGruppen) sowie Handlungsab-läufe. Die meist genanntenAnlässe waren:

■ die OP-Leitung■ die Berufsgruppe Ärzte■ die OP-Organisation

Die quantitative Auflistungzeigt eine deutliche Verdich-tung auf Rollenträger, die un-mittelbar mit den Probandenzusammen in der Operations-abteilung arbeiten.

Die qualitative Unterscheidungder Ärger auslösenden Ursa-chen soll nachfolgend exem-plarisch aufgezeigt werden.

Ein Bericht von Dipl.-Pflegepädagoge Jochen Berentzen

Ärger im OP – Konsequenzen eines unterschätzten Phänomens

Wenn die Motivation den

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Bei der Entstehung vonbetrieblichem Ärger ist oftmalsMacht und Hierarchie mit imSpiel. OP-Leitungen verfügenzumindest über Legitimations-macht. Sie nehmen eine expo-nierte Stellung in der Vermitt-lung und Umsetzung derhauseigenen Pflegephilosophieund der Trägerziele ein. In denInterviews zeigte sich, dassÄrger, der durch die OP-Leitungverursacht wurde, in ersterLinie mit inadäquatem Füh-rungsverhalten korreliert.

Hierzu zählen u.a. die Benach-teiligung bzw. die Bevorteilungeinzelner Mitarbeiter in Fragender Dienstplangestaltung, derUrlaubsplanung oder auch derSaaleinteilung. Benachteili-gung wird als besondersschlimm empfunden, wennvereinbarte Regeln nicht kon-sequent angewendet werdenund private Beziehungen insSpiel kommen. Ein weitererKritikpunkt ist die fehlendeMitarbeit der OP-Leitung. DieAbkapselung vom eigenenTeam durch den Rückzug inBüroräume oder in Räum-lichkeiten außerhalb der OP-Abteilung verursacht Ärger.Zumal wenn dieser Rückzugaufgrund von Besprechungenoder administrativen Aufgabenstundenlang dauert und dieMitarbeiter keine Informatio-nen über den Grund und dieErgebnisse erhalten.

DIE OP-LEITUNG Geringe Partizipation an Ent-scheidungsprozessen und In-formationsmangel sind typi-sche soziale Stressoren, die alsÄrgerauslöser auftreten undsich somit negativ auf dasgesamte Arbeitsklima auswir-ken können. Das Vorenthaltenarbeitsrelevanter Informatio-nen wird als Akt der Willkürempfunden. Frustration undHilflosigkeit, als klassischeÄrgerursachen, sind einemögliche Folge.

OP-Leitungen sind sich ihrerwichtigen Rolle häufig garnicht bewusst. Sie handelnnicht als Leitung, sondern alsKollege mit Leitungsaufgaben.Oftmals werden sie zudem inLeitungspositionen berufen,obwohl sie für diese spezielleAufgabe (noch) nicht quali-fiziert sind. Eine fachlicheQualifikation sowie eine langeberufliche Erfahrung und Zu-gehörigkeit zum Haus genügenoftmals, um in die Funktioneiner OP-Leitung zu "rutschen"(Anciennitätsprinzip). Die reinefachliche Qualifikation reichtheutzutage aber nicht mehraus. Das Verhalten von Sta-tionsleitungen hat gewichtigenEinfluss darauf, ob die Unter-nehmensziele zu erreichensind. Von daher ist das Erlernenvon pflegeorganisatorischen,f üh rungspädagog i s chen ,betriebswirtschaftlichen undrechtlichen Aspekten für dieTätigkeit als Leitung uner-lässlich. �

Nullpunkt erreicht

”

Im OP ist der Kontakt zwischenMedizinern und Pflegekräften,bedingt durch das gemeinsameTätigkeitsfeld, sehr eng. DerArzt ist den Pflegekräften imOP in fachlicher Hinsicht ge-genüber weisungsbefugt. Arztund Pflegekraft bildenwährend der Operation einesymbiotische Einheit, in der dieArbeit der Pflegekraft aller-dings untergeordnet bleibt,ohne Macht und Weisungsbe-fugnis. Deutlich im Vorder-

grund bei dem durch Ärzteverursachten Ärger stehen beiden befragten PflegekräftenBeleidigungen und eine feh-lende Wertschätzung derArbeit der Pflegekräfte im OP.Pflegekräfte haben oftmals dasGefühl, sie seien schlicht "ein Gebrauchsgegenstand",der funktionieren muss. DiePflegekräfte, die teilweise einesehr lange Berufsausbildunghinter sich haben, wünschensich, dass ihr Fachwissen undihre Leistungen von den Ärztenanerkannt werden.

Es gibt Momente, da würde ich am

liebsten meinen Job an den Nagel hängen.

Wenn ich mich nach 24 Stunden

Dauerbelastung im OP auch noch vom Dienst

habenden Arzt beschimpfen lassen muss,

frage ich mich schon, warum ich mir

das immer wieder gefallen lasse ...

Neben der fehlenden Akzep-tanz stehen persönliche ver-bale Angriffe in Form vonBeleidigungen besonders imBlickpunkt. Sachliche Kritikwird von den betroffenen Pfle-gekräften akzeptiert, wenn sieangemessen geäußert undnicht als ungerecht empfundenwird. Häufig erfolgt die Kritikaber unangemessen und wirddann von den Betroffenen alsverletzend oder abwertend ein-gestuft. Es zeigt sich dieTendenz, dass die älteren underfahrenen Pflegekräfte sichüber die verbalen Entglei-sungen der Ärzte ärgern, sichdieses Verhalten aber nichtmehr gefallen lassen. Es störtsie viel mehr, dass häufig jungeund unerfahrene Pflegekräfte,die sich nicht zur Wehr set-zen können, diesem malignen Verhalten der Ärzte hilflos aus-gesetzt sind (Beobachtungs-ärger). Spaß an der Tätigkeit imOP und Motivation sinkenrapide bei den jungen Pfle-gekräften. Ein Lösungsansatz sind Ge-spräche mit den Verursachern,wobei der Wunsch nach mehr Akzeptanz und einemkonstruktiven kommunikativenUmgang untereinander zusam-men gehören.

Fortsetzung des Berichts von Dipl.-Pflegepädagoge Jochen Berentzen

Viele der befragten Pflege-kräfte wünschen sich für dieArbeit im OP-Saal funktionie-rende Teamarbeit mit denMitgliedern der BerufsgruppenÄrzte und Anästhesie. Team-arbeit zeichnet sich dadurchaus, dass die Teammitgliederdurch ein gemeinsames Com-mitment eine kraftvolle Einheitbilden und die kollektive Leis-tung dadurch größer ist als die Summe der Einzelleistung.OP-Teams fallen unter die Ka-tegorie Handlungsteams, wel-che einen hohen Grad anSpezialisierung der einzelnenTeammitglieder erfordern undsomit an die Koordination derArbeitsabläufe ein hoher An-spruch gestellt werden muss.Innerhalb des OP-Teams be-steht daher ein Kooperations-zwang, um die Aufgaben opti-mal, d.h. mit hoher Qualität,auszuführen. Fehlende Akzep-tanz und persönliche Beleidi-gungen durch die BerufsgruppeÄrzte behindern eine funk-tionierende Beziehungsgestal-tung und entpuppen sich alsMotivationssperren. Die oftmalsproblemreiche Zusammenarbeitzwischen OP-Personal und Ärz-teschaft ist deshalb mit einGrund, weswegen Pflegekräftedas Arbeitsfeld OP verlassen.

DIE BERUFSGRUPPE ÄRZTE

24

Diese inkompatible Interessen-lage birgt ein hohes Konflikt-potenzial, das durch eineunkoordinierte Planung nochpotenziert wird. Einzelne Sälewerden zudem fachspezifischausgerüstet und für die jewei-lige Abteilung vorgehalten undfreie Kapazitäten können nurschwer von anderen Fachdiszi-plinen genutzt werden. Zudemsteht der OP oftmals, trotz desVorhandenseins verschiedenerLeitungspositionen, führungs-

los da. (Pseudo)Reorganisatio-nen der OP-Abteilung durchErnennung eines OP-Koordina-tors bleiben ohne feste Regelnund Weisungsbefugnisse wir-kungslos. Entstehende Intra-Rollenkonflikte bei solchenPersonen führen dazu, dassdiese dann meistens nicht alsKoordinator, sondern z.B. als"organisierender Anästhesist"handeln. Die vorhandenenProbleme bleiben, werden abernicht mehr der Organisation,sondern einer Berufsgruppe(Anästhesie) angelastet, waswiederum der Kooperationwenig dienlich ist.

Identifizierte Ärgerauslöser las-sen sich gut als Instrument fürpotentielle Veränderungs- bzw.Verbesserungsansätze nutzen:Strukturelle Veränderungen set-zen bei der Aufbau- undAblauforganisation an. Eineprofessionelle Neustrukturie-rung oder Reorganisation einer OP-Abteilung umfasstallerdings mehr als nur dieEinrichtung eines Manage-

ments, welches die vorhan-denen Ressourcen verwaltet.Rollen und Verantwortungs-bereiche müssen deutlich defi-niert und geklärt sein.

Entscheidend für eine erfolg-reiche Umsetzung eines sol-chen Konzeptes dürfte, nebeneiner offenen Kommunika-tionskultur und einer inter-disziplinären Vorgehensweise,auch die personelle Besetzungder Position des OP-Managers

bzw. OP-Koordinators sein.Hierbei sind nicht nur diefachlichen und sozialen Kom-petenzen des Stelleninhaberszu berücksichtigen, sondernauch weit reichende Umset-zungs- und Weisungskompe-tenzen einzuräumen bzw. ein-zufordern.

Personenspezifische Maßnah-men beinhalten die notwen-dige fachliche Qualifizierungder einzelnen Positionsinhaber.Für zukünftige OP-Leitungen(und PDLs) bedeutet dies eine(zeitnahe) erfolgreiche Teil-nahme an Weiterbildungslehr-gängen für Pflege im mittlerenManagement oder, um denManagementanforderungender heutigen Zeit gerecht zuwerden, ein Studium der Fach-richtung Pflegemanagement.Aktuelle Leitungskräfte könn-ten durch Einzelbausteine(Stress-, Konflikt- und Zeitma-nagement sowie Kommunika-tionstraining) in ex- oder in-ternen Fortbildungsmaßnahmenkurzfristig trainiert werden.Hierzu gehört auch, dass siesich ihrer herausragenden Rol-le als Leitung bewusst werden.

Eine inkompatible Interessenlage der verschiedenen Berufsgruppen birgt ein hohes Konfliktpotenzial,

das durch eine unkoordinierte Planung noch potenziert wird.

Hinsichtlich der Qualifikationder Mitarbeiter ist darauf zuachten, dass während ihrerAus- bzw. Fortbildung nebenden fachlichen auch die sozia-len Kompetenzen mehr Be-rücksichtigung finden.

Darüber hinaus wird im Zugeder Verweildauer-orientiertenVergütung einer Optimierungder OP-Abläufe zentrale Be-deutung zukommen. Die Um-kehr von dem Prinzip desWegoperierens, was da ist, hinzum Prinzip des Einbestellens,was operiert werden kann, istein erster Schritt für einefunktionierende Planung undfördert sowohl das Arbeits-klima als auch die Gesundheitder Mitarbeiter. �

Zur Person:

Jochen Berentzen ist Diplom-Pflegepädagoge (FH) und OP-Fachkrankenpfleger. Als Dozent an der Katholi-schen Bildungsstätte für Ge-sundheitsberufe in Osnabrückist er dort zuständig für dieOP-Fachweiterbildung und dieOTA-Ausbildung. Zurzeit arbeitet er darüberhinaus an einer Buchveröf-fentlichung zum Thema "Ärgerim OP" und konzipiert Semi-nare für OP-Pflegekräfte, diedem Umgang mit Ärger imArbeitsalltag konstruktiv be-gegnen möchten.

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Unter OP-Organisation wirdhier die Gestaltung des täg-lichen OP-Programms sowiedie daraus folgenden Arbeits-abläufe während des Tages-dienstes verstanden. Alswesentlich für den Ärger überdie OP-Programmgestaltungkonnten aufgrund der Aus-sagen der Probanden zweiAuslöser identifiziert werden:eine unrealistische OP-Plan-gestaltung und häufige OP-Planumstellungen im Tages-ablauf.

Ärger über die OP-Organisationstellt ein Gesamtproblem dar,auch weil es die Pflegekräfte(und wahrscheinlich auch Mit-glieder anderer Berufsgruppen)den ganzen Tag belastet undsomit länger und intensiverwirkt. Unrealistische OP-Pro-gramme zeichnen sich durcheine zu große Anzahl an ge-planten Operationen aus, dieim normalen Tagesdienst nichtzu schaffen sind. Das Schlimms-te an dieser Praxis ist, dass inden meisten Fällen die OP-Pro-gramme vorsätzlich überfülltwerden, so die Probanden. DerAusfall von Patienten, die amEnde des Planes stehen, wirdeinkalkuliert und steht somitder allerorts betonten hohenQualität der Patientenversor-gung komplementär gegen-über. Das Fehlen von Zeit-puffern für (un)vorhersehbareEreignisse kann Stress undsomit Ärger bei den betroffe-nen Mitarbeitern verursachen.In vielen Kliniken findet nochkeine an der Gesamtorganisa-tion Krankenhaus orientierteOP-Planung statt. Mittel- und/oder langfristige Planung bzw.OP-Reservierung erfolgt oft-mals nicht und OP-Programmewerden von den einzelnenFachdisziplinen nicht mit denvorhandenen Zeit-, Raum- und Mitarbeiterkontingentender jeweiligen OP-Abteilungabgestimmt.

DIE OP-ORGANISATION

LÖSUNGSANSÄTZE

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26

Operationen an derSchilddrüse zählen zuden häufigsten Ein-

griffen in der Allgemeinchirur-gie. In der Regel erfolgenSchilddrüsenresektionen übereinen sechs bis zehn Zentime-ter langen Schnitt an der Vor-derseite des Halses. Diese sog.Kocher'sche Schnittführunggilt als Goldstandard und prägtseit mehr als einhundert Jah-ren das kosmetische Erschei-nungsbild nach Strumaopera-tionen. Für den Chirurgen be-deutet die Kocher’sche Inzisioneinen guten Zugang zurSchilddrüse, für den Patienteneine lebenslange Narbe(Abb.1). Die Vorderseite desHalses nimmt in kosmetischerHinsicht insofern eine Son-derstellung ein, dass Narbenkaum dauerhaft bedeckt wer-den können und für jedermannsichtbar sind. Besonders beiStörung der Wundheilung oderbei der Ausbildung von Keloi-den ergibt sich für den betrof-fenen Patienten eine kosme-

tisch ungünstige Situation.Hässliche Narben können so-mit auch zu einem psychischenProblem werden. In den letztenJahren gab es weltweit Bestre-bungen, vor allem kleineSchilddrüsenknoten über kos-metisch günstigere Zugangs-wege zu entfernen. Mit Hilfe

endoskopischer Techniken las-sen sich große Schnitte ver-meiden und Narbenbildungendeutlich günstiger gestalten.Zielsetzung dabei ist einedeutliche Verbesserung deskosmetischen Resultates durchMinimierung der Schnittlängeund durch Verlagerung derNarbe an eine kosmetischgünstigere Stelle.

ENDOSKOPISCHE ZERVIKALESCHILDDRÜSENCHIRURGIE

Aufgrund der Kleinheit desRaumes und der erforderlichensubtilen Darstellung von Epi-thelkörperchen und Stimm-bandnerv kann das Verfahrendurchaus als mikrochirurgischbezeichnet werden (Abb. 2).Dieser Umstand und die hohenAnforderungen an die moto-rische Koordinationsfähigkeitdes Operateurs erhöhen denSchwierigkeitsgrad des Ein-griffs. Zur sicheren Durchfüh-rung bedarf es zum einen aus-reichender Erfahrung in deroffenen Schilddrüsenchirurgie,insbesondere in Hinblick aufdie Schonung der Stimmband-nerven, zum anderen sindKenntnis und Übung in sonsti-gen minimal invasiven Opera-tionsmethoden erforderlich.

METHODEN

Endoskopische Lobektomie, En-doskopische ResektionDie Operation wird rein en-doskopisch komplettiert, dasPräparat über die laterale In-zision mit Hilfe eines Berge-säckchens geborgen.

Endoskopisch assistierter late-raler ZugangEndophase: Die Mobilisierungvon unterem und oberem Polgeschieht endoskopisch, eben-falls die Präparation des dorsa-len Bereiches, soweit dies ohneerhöhtes Risiko möglich ist.Offene Phase: Luxierung desmobilisierten SD-Lappens durchgering erweiterte laterale Inzi-sion, Fertigstellung der Opera-tion durch Präparation des dor-salen Bereiches und des N. re-currens über die Mini-Inzision.

Abb. 1

Abb. 2

27

OPERATIONSTECHNIK

Im Bereich des Jugulums wirdfür den ersten 5-mm-Trokareine quere 7-mm-Inzision an-gelegt. Danach erfolgt die Ein-bringung des 5-mm-Trokarsund die Insufflation von CO2 bis6 mm Hg. Dieser Trokar dient

während der gesamten Ope-ration als Zugang für die 4-mm/30-Grad-Optik. Mit Hilfeder Optik erfolgt die weiterestumpfe Präparation nach kra-nial und lateral durch Weg-schieben von Bindegewebe.Nach Schaffung eines aus-reichenden Raums zwischenFaszie und Muskulatur wirdlateral im Bereich einer Hals-falte am Sternokleidomastoi-

deusvorderrand ein weiterer 5-mm-Zugang unter Sicht ge-setzt. 2-mm-Zugänge werdenmedian in Höhe des Cricoidsund lateral kaudal angebracht(Abb. 3). Nach Eröffnen derLinea alba colli wird die

Muskulatur vom Schilddrüsen-lappen abgedrängt. Nach Prä-paration des Isthmus wirddieser mit der Ultraschallsche-re durchtrennt. Unter Mobili-sierung des Schilddrüsenlap-pens nach medial werden die indie Schilddrüse einstrahlendenÄste der Art. thyreoidea infe-rior präparatorisch dargestellt.Deren Durchtrennung erfolgterst nach eindeutiger Identi-

fizierung des N. recurrens (Abb.4). Bei entsprechender Lagewird bei diesem Präparations-schritt das untere Epithelkör-perchen gesehen (Abb. 5). Un-ter Zug nach kaudal wird derobere Pol präpariert. Nach la-

teraler, dorsaler und medialerFreistellung werden die Ästeder Art. thyreoidea superiorpräpariert und zwischen Clipsoder mit der Ultraschallscherekapselständig durchtrennt(Abb. 6). Die weitere Mobili-sierung des kranialen Pols er-folgt unter Präparation desoberen Epithelkörperchens.Erst nach Mobilisierung desoberen Pols lässt sich der

Ein Beitrag von Prim. Dr. Franz G. Messenbäck

Innovation in derStrumachirurgie – Die zervikale endoskopischeSchilddrüsenresektion

Kosmetisch einwandfreie OP-Resultatedurch minimale Narbenbildung

Schilddrüsenlappen ideal nachmedial luxieren und der dorsaleBereich durch angemesseneGewebespannung übersichtlichpräparieren. Ist durch schwie-rige Verhältnisse eine übermä-ßige Ausdehnung der Opera-

tionszeit vorhersehbar oder dasRisiko zu groß, wird die Ope-ration endoskopisch assistiertbeendet. Über Schnitterweite-rung an der lateralen 5-mm-Inzision auf im Mittel 2,5 cmwird der mobilisierte Schild-drüsenlappen luxiert. Die Kom-plettierung der Lobektomie er-folgt über die Mini-Inzision. Ansonsten werden unter exakterDarstellung und Schonung �

Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6

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des N. recurrens die oberen Äs-te der Art. thyreoidea inf.durchtrennt und der Schilddrü-senlappen von der Trachea ab-präpariert.

INSTRUMENTARIUM

Als endoskopische Operations-methode verlangt das Verfah-ren entsprechende Spezialge-räte und Spezialinstrumente.Im Wesentlichen gilt dasselbeVorgehen wie bei laparoskopi-schen Operationen. Einzige Un-terschiede sind die Verwen-dung einer kurzen (25 cm) 4-mm/30-Grad-Optik und eineReduktion des Insufflations-drucks auf 6 mm Hg. Besonde-res Augenmerk gilt der Anord-nung von Kamerakabel, Licht-leiter und Gasschlauch, da loseoder zu straff gelegte Zu- undAbleitungen bei dem kleinenOperationsfeld die Bewegun-gen der Kamera behindern unddadurch störend wirken kön-nen. Die Verwendung eineszweiten Monitors ist aufgrundder Anordnung des OP-Teams

am Tisch obligat. Aus kosme-tischen Gründen wird einer derüblicherweise drei Zugänge als2-mm-Zugang angelegt. Überdiesen Einstich wird mit 2-mm-Instrumenten aus der Kin-derchirurgie operiert. Zwei en-doskopische Klemmchen undeine Schere, jeweils in einerLänge von 25 cm, finden hierAnwendung.

BLUTUNGSKONTROLLE UNDGEFÄßVERSORGUNG

Da methodenbedingt Ligaturennicht verwendet werden kön-nen, erfolgt der Verschluss grö-ßerer Gefäße mit 5-mm-Ti-tanclips, bei dem wir routine-mäßig den Challenger Ti vonAesculap verwenden. KleinereGefäße werden mit zarten 2,5mm Titanclips versorgt. DieApplikatoren sind sterilisierbarund mit 5-mm-Trokaren kom-patibel. Die Länge ist mit 25 cmden übrigen Instrumenten an-gepasst. Die wichtigste Instru-mentengruppe, ohne die dieOperation in der Art nicht

durchführbar ist, sind Instru-mente für die thermische Ge-webeversiegelung. Ultraschall-schere oder -klemmen in 5-mm-Ausführung wurden vonBeginn an eingesetzt. Ein 5 mmendoskopischer Präparations-stiller dient für die stumpfePräparation und für die Mobili-sierung der Schilddrüse. ImBedarfsfall findet eine endos-kopische Spül-Saugeinheit An-wendung.

LAGERUNG

Beim endoskopischen Verfah-ren unterscheidet sich die La-gerung im Vergleich zur her-kömmlichen Operationsmetho-de in der Art, dass eine Über-streckung des Kopfes imNackenbereich nicht erforder-lich ist, ja sogar für die Deh-nung der Bindegewebsschich-ten bei der Insufflation hinder-lich wäre. Die bei der Über-streckung verstärkt ange-spannte Muskulatur des vor-deren Halsbereiches würde dieBildung eines ausreichend gro-

ßen Präparierraumes verhin-dern. Ein positiver Effekt diesergeänderten Grundlagerung istfür die Patienten das weit ge-hende Fehlen von postopera-tiven Nackenschmerzen.

PATIENTEN

Von März 2001 bis Dezember2003 wurden 95 Patienten ander Abteilung für Chirurgie inSchwarzach über einen mini-mal invasiven zervikalen Zu-gang endoskopisch operiert.Die Volumina der reseziertenSchilddrüsenlappen betrugenim Mittel 15,6 ml (11 bis 30ml). Die Größe der so entfern-ten Knoten lag im Durchschnittbei 23 mm (15 bis 30 mm). BeiIndikation zu einseitiger Re-sektion mit Knoten < 30 mmboten wir die Methode nachsorgfältiger Aufklärung an. AllePatienten, denen wir dieseVorgehensweise vorschlugen,willigten ein. Als Methodenwurden 27 endoskopische Lo-bektomien, zwei endoskopi-sche Resektionen und 66 Lo-

Abb. 7

Zur Person:

Prim. Dr. Franz G. Messenbäckwar von 1993 bis 1996 Ober-arzt der Chirurgie am AKHWels und leitet seit 1997 dieChirurgische Abteilung desKardinal Schwarzenberg'schenKrankenhauses in Schwarzach(Österreich). Die Schwerpunk-te seiner Tätigkeit liegen imBereich der minimal invasivenChirurgie, der Koloproktologiesowie der Schilddrüsen- undLeberchirurgie.

Kontaktanschrift:Prim. Dr. Franz G. MessenbäckKrankenhaus SchwarzachAbteilung ChirurgieKardinal SchwarzenbergStraße 2-6A-5620 Schwarzach im PongauE-Mail: info@chirurgie-

schwarzach.at

www.chirurgie-schwarzach.at

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dikation für diese Technik(Abb. 7). Größere Knotenbil-dungen erschweren die en-doskopische Präparation we-gen des minimalen Präpa-rationsraumes und der zuerwartenden reduziertenÜbersichtlichkeit. Zur Ber-gung größerer Präparatewäre ohnehin eine großzü-gigere Schnittführung ange-zeigt.

3. Rezidivierende Zysten miteinem größeren Durchmes-ser sind ebenfalls gut ge-eignet, da durch intraopera-tive Punktion eine Verkleine-rung des Knotens erzieltwerden kann.

4. Befunde, die schwierige Prä-paration und fehlendeSchichten erwarten lassen,stellen eine Kontraindikation

dar. Dazu zählen Rezidivein-griffe und Thyreoiditis. Vonder Operation gesicherterMalignome sollte bis aufweiteres ebenfalls Abstandgenommen werden.

SCHLUSSBEMERKUNG

Die zervikale endoskopischeSchilddrüsenresektion ist einetechnisch mögliche und siche-re minimal invasive Methodemit sehr gutem kosmetischenErgebnis. Bei diesen Bestre-bungen geht es nicht darum,den Kocher'schen Kragen-schnitt an sich in Frage zu

stellen, sondern gerade inZeiten, geprägt von Fettabsau-gung, Lifting, und Botoxein-spritzung, kosmetisch günsti-gere Alternativen anzubieten,sofern es die Indikation er-laubt. Diesbezüglich bringt dieendoskopische Methode einenwirklichen Vorteil. Da im Un-terhautgewebe keine Durch-trennung von Blutgefäßen undMuskelschichten erfolgt, sindin den ersten Tagen nach derOperation keine nennenswer-ten Wundschwellungen zu be-obachten. Bei Kontrolluntersu-chungen waren die 2 mmkleinen Stiche nicht mehr zusehen und der seitliche Haupt-schnitt integriert sich kaummerklich in eine Hautlinie (Abb.8, 9). Die bisherigen Ergebnisse ge-

ben Anlass, die Zukunft dieserMethode mit Optimismus zubetrachten. Dennoch musshervorgehoben werden, dassderzeit die Indikationen be-grenzt und weitere Erfah-rungswerte nötig sind, um dieRolle des Verfahrens zur Be-handlung verschiedener Schild-drüsenerkrankungen genauerzu definieren. Ein interessanterAspekt ist die Kombinationunterschiedlicher minimal in-vasiver Zugangsvarianten, umsituationsbedingt das jeweilsbeste kosmetische Ergebnis zuerzielen. �

Fortsetzung des Beitrags von Prim. Dr. Franz G. Messenbäck

Abb. 8 Abb. 9

bektomien über einen endos-kopisch assistierten lateralenZugang durchgeführt. Die Ope-rationsdauer lag im Mittel bei130 min (60 bis 240 min) undwar entsprechend bei steigen-der Erfahrung und besserer In-strumentenausstattung deut-lich rückläufig. Das anfangsbeobachtete subkutane Em-physem (CO2 Insufflationsdruckvon 10 mm Hg) im Hals- undGesichtsbereich war spätestensnach 24 Stunden abgeklungen.Mit dem seit dem 10. Patientenverwendeten Insufflationsdruckvon 5-6 mm Hg, verbunden mitkürzerer Operationsdauer, konn-te das Emphysem in den meis-ten Fällen vermieden werden.

INDIKATION

Um bestmögliche Ergebnissezu erzielen, spielt in derendoskopischen Chirurgie diesorgfältige Auswahl der Pati-enten eine zentrale Rolle. Diewesentlichen Faktoren dafürsind Art und Größe der Patho-logie, präoperativ diagnosti-ziert mit Szintigraphie, Sono-graphie und Feinnadelpunk-tion.1. Einseitige Operationsindika-

tion: Bei erforderlicher zwei-seitiger Resektion erweistsich der herkömmliche Zu-gang nach Kocher als sinn-voll, da präoperativ nichtvorauszusagen ist, ob dieOperation rein endoskopischzu Ende gebracht werdenkann. Eine beidseitige en-doskopische Operation wür-de jedoch den kosmetischenEffekt relativieren.

2. Knoten bis 3 cm: Ein soli-tärer Knoten, kalt oder auto-nom, mit einer Größe bis 3cm ist zurzeit die beste In-

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Handlungsempfehlungen von Dipl.-Ing. Armin Gärtner

Elektrische SicherheitTeil 2 Die Systemnorm –

Medizinische elektrische Systeme nach DIN EN 60601-1-1

Abb. 2

*DIN EN 60601-1Medizinische elektrischeGeräte, Teil 1: AllgemeineFestlegung für die Sicherheit.

Ergänzungsnorm:DIN EN 60601-1-1Allgemeine Festlegung für dieSicherheit von medizinischenelektrischen Systemen (aktu-elle Fassung: August 2002).

In vielen Anwendungsberei-chen der Medizin werdenaktive Medizinprodukte mitNichtmedizinprodukten wieRechner (PC) und Video-komponenten kombiniert. Dadiese Geräte die elektrischenSicherheitsanforderungen derMedizingeräte-Normen für Ab-leitströme nicht erfüllen, leis-tet die DIN EN 60601-1-1*

Hilfestellung bei der sicherenKombination derartiger Gerätemit Medizinprodukten beimEinsatz am Patienten und in-nerhalb der Patientenumge-bung. Die wesentliche Zielset-zung der Norm besteht darin,den Patienten, Anwender undDritte vor zu hohen Ableitströ-men bei Kombinationen ausMedizin- und Nichtmedizinpro-dukten zu schützen (s. Abb. 1).

Aufgrund der gegenüber akti-ven Medizinprodukten höherenAbleitströme von Nichtmedi-zinprodukten ist bei der Kom-bination und dem Einsatz einesMES (s. Abb. 2: Belastungser-gometer mit Rechneranschlussin einem Raum der Gruppe 1)auch die VDE 0100 Teil 710 mitder Definition der Raumgrup-pen zu beachten (vergl. nahdran,Ausgabe 01/04, S. 23 ff.).

Bei Medizinprodukten sindAbleitströme bis zu 0,5 mA(Milliampère), im ersten Feh-lerfall bis zu 1 mA zugelassen,Rechner können nach DIN EN60950 (Sicherheit der Einrich-tung der Informationstechnik)Ableitströme bis zu 3,5 mAaufweisen.

DIN EN 60601-1-1 definiertein System folgendermaßen:

■ Mindestens eines der kombinierten Geräte mussein medizinisch elektrischesGerät sein (Medizinprodukt).

■ Die kombinierten Geräte sind durch eine funktionelleVerbindung oder eine orts-veränderliche Mehrfach-steckdose verbunden.

Beispiele für Systeme:

■ Patienten-Überwachung mit Zentral-Rechner

■ Video-Endoskopie-Anlagen■ fahrbare Gerätewagen■ alle Kombinationen von

Medizinprodukten mit PC

Ein System muss innerhalb der Patientenumgebung einenvergleichbaren Sicherheitsgrad

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* DIN EN 60601-1-1 definiertdie Fläche im Umkreis von 1,5 m um den Patienten unddas entsprechende Volumen bis zu einer Höhe von 2,5 m alsPatientenumgebung, in wel-chem beabsichtigt oder unbe-absichtigt eine Verbindungzwischen dem Patienten undTeilen des Systems oderanderen Personen, die Teile des Systems berühren, zustan-de kommen kann. Diese Ab-messungen (s. Abb. 1) geltenfür Krankenhaus und Arzt-praxis.

Abb. 1

Zur Person:

Der Autor, Dipl.-Ing. ArminGärtner, ist AbteilungsleiterMedizintechnik im Helios Klinikum Wuppertal GmbH, einem Haus der Maximalver-sorgung mit 1000 Betten. Er ist seit über 20 Jahren indiesem Bereich tätig undVerfasser zahlreicher Publi-kationen und Bücher zuverschiedensten Themen derMedizintechnik. Darüber hin-aus ist er u.a. als öffentlichbestellter und vereidigterSachverständiger für Medizin-technik der IHK Wuppertaltätig.

Kontaktanschrift des Verfassers:

Armin GärtnerKlinikum Wuppertal GmbHAbteilung MedizintechnikHeusnerstr. 4042293 WuppertalE-Mail: agaertner@klinikum-

wuppertal.de

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Die Norm verlangt zudem, dassfür jedes medizinische elektri-sche System Begleitpapieremitgeliefert werden, die detail-lierte Informationen für denNutzer beinhalten, wie z.B.Hinweise auf zusätzlicheSicherheitsmaßnahmen.

Einsatz von Mehrfachsteck-dosen: Die unzulässige An-ordnung stellt eine massivePatientengefährdung dar

DIN EN 60601-1-1 empfiehlt,die Vor- und Nachteile vonortsveränderlichen Mehrfach-steckdosen grundsätzlich ab-zuwägen. Einerseits solltengenerell so wenig wie möglichMehrfachsteckdosen verwendet,andererseits aber bei mehrerenGeräten/Medizinprodukten u.U.zwei Mehrfachsteckdosen pa-rallel eingesetzt werden. �

gewährleisten wie medizini-sche elektrische Geräte, die derDIN EN 60601-1 entsprechen.Dies bedeutet, dass ein Systeminnerhalb der Patientenumge-bung die Ableitstromwertedieser Norm einhalten muss.

Entsprechend sind Schutzmaß-nahmen in Form einer Trenn-vorrichtung zu ergreifen, wenndie zulässigen Werte für dieAbleitströme innerhalb der Pa-tientenumgebung überschrit-ten werden können. Eine der-artige Wertüberschreitung kanndurch funktionale Verbindun-gen zwischen verschiedenenBaugruppen eines Gerätes, eines Systems oder zwischenunterschiedlichen Systemen(wie einem Notruf- oder einemDatenverarbeitungssystem), aus-gelöst werden. Es ist eine gal-vanische Trennung zwischen

Medizinprodukt und PC erfor-derlich, zum anderen müssenRechner, Monitor und Druckerüber einen Trenntransformatoran die Spannungsversorgungangeschlossen werden, wennder Gesamtableitstrom mehrals 1 mA beträgt.

Die Hauptforderung der Normnach Reduzierung der Ableit-ströme eines MES auf diemaximal zulässigen Werte derDIN EN 60601-1 innerhalb derPatientenumgebung bedeutet,dass jeder, der Medizinpro-dukte und/oder Nichtmedi-zinprodukte kombiniert, dieAnforderungen der SystemnormDIN EN 60601-1-1 erfüllenmuss. Hiervon betroffen sindentsprechend Hersteller, Liefe-rant und Fachhändler sowieKrankenhaus, Arztpraxis u.a.

■ lsolierungstrafo ■ PC - EN 60950 ■ galvanische Trennung der Datenleitung ■ Medizinprodukt - EN 60601

Abb. 1: Zulässige Kombination eines Medizinproduktes mit einem Rechner innerhalb der Patientenumgebung

32

buch

vors

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TÜV-VerlagArmin Gärtner

3. überarbeitete und erweiterte Auflage

Ersch. Mai/Juni 2004

ISBN 3-8249-0855-7

EUR 49,-

Eine ortsveränderliche Mehr-fachsteckdose kann ein einzel-nes Betriebsmittel sein oderaber ein integriertes, fest ein-gebautes Teil eines medizini-schen oder nichtmedizinischenelektrischen Gerätes.

Abb. 3 zeigt eine mechanischsowie elektrisch stabile undsolide Ausfertigung, die aller-dings auch erheblich teurer istals die einfachen Ausführun-gen für den Hausgebrauch. Bei dieser Ausführung werdendie Kontaktzungen federndgelagert, so dass ein festerKontakt und damit ein klardefinierter Übergang besteht.

Die unzulässige Anordnungvon Verlängerungskabeln undMehrfachsteckdosen unbekann-ter Qualität stellt eine massivePatientengefährdung dar, dieunbedingt aus dem Verkehrgezogen und stillgelegt werdensollte.

Abbildung 4 zeigt, wie dieelektrische Verkabelung einesfahrbaren Wagens als medizi-nisch elektrisches System kei-nesfalls aussehen darf. Dasgezeigte Kabelgewirr enthältzum einen Kabel mit unter-schiedlichem Querschnitt, zumanderen birgt die unstruktu-rierte Aufhängung das Risiko,dass die Kabelseelen brechenund dadurch die Schutzfunk-tion des Schutzleiters aufge-hoben ist. Da auch kein Po-tenzialausgleich angeschlossenist, besteht zusätzlich dieGefahr, dass im ersten Feh-lerfall Spannung am Gehäuseanliegen kann, ohne dass dievorgeschalteten Sicherungs-systeme reagieren können.

Im Rahmen der Systemnorm istgenerell zu beachten, dassÄnderungen an Systemen zukeiner Verschlechterung derSicherheit führen dürfen undentsprechend der Medizin-produktebetreiberverordnung(MPBetreibV) präzise zu doku-mentieren sind.

Abb. 3

Als Netzkabel können hochwertige Materialien mit einer Polyurethan-Schlauch-leitung nach DIN VDE 2092 Teil 10 mit orangefarbener Einfärbung verwendetwerden, da die üblicherweise mitgelieferten grauen oder grauweißen Netz-anschlusskabel sich wenig bis gar nicht von Fußböden abheben. Derartige Kabelwerden daher häufig überfahren oder stellen Stolperfallen dar. Normale Haus-haltsmehrfachsteckdosen sollten in der Medizintechnik nicht verwendet werden.

Wie die beiden erfolgreichen Vorgänger-Monographienstellt auch die 3. Auflage des Buches "Medizinprodukte-sicherheit" die wesentlichen Inhalte der vielfältigen Vor-schriften und Regularien anschaulich und verständlichdar. Die 3. überarbeitete und erweiterte Auflage umfasstdie Konsequenzen des 2. Medizinprodukte-Änderungs-gesetzes: mit den In-vitro-Diagnostik-Medizinproduktenebenso wie der neuen Betriebssicherungsverordnung(BetrSichV) und den Auswirkungen der Trinkwasserver-ordnung auf aktive Medizinprodukte. Neu aufgenommenwurden die Themenkomplexe Fahrbare Gerätewagen,Instandhaltung von starren Endoskopen (Optiken),Sicherheit elektrischer Betten, In-Haus-Herstellung vonMedizinprodukten und die Differenzierung von Medizin-produkten nach den verschiedenen EuropäischenRichtlinien.Die Kapitel über Software und PC-Einsatz in derMedizintechnik (Verschmelzen mit der IT-Technologie)wurden ebenso überarbeitet wie die Problematik dernach Sicherheitsaspekten geprüften Kombination vonMedizinprodukten und Nichtmedizinprodukten gemäßder Systemnorm DIN EN 60601-1-1. Das Thema PACS alsMedizinprodukt wird diskutiert und die Sicherheits-Problematik, die sich ergibt, wenn Medizinprodukte inein Krankenhausnetzwerk eingebunden werden.

Die Zielsetzung des Buches ist nach wie vor, einenLeitfaden und eine Hilfestellung für die "SichereAnwendung von Medizinprodukten – Patientensicherheit– Anwendersicherheit" zu geben. Zugleich verdeutlichtes auch, welch hohe Verantwortung Medizintechniker imKrankenhaus und in anderen Bereichen für die Sicherheitvon Patient, Anwender und Dritter tragen.

Abb. 4

33

"Ambulant vor stationär" lautet die Devise. Kurze OP-Zeiten, zufriedene Patientenund Kosteneinsparungen inMilliardenhöhe – die Möglich-keit des ambulanten Operie-rens im Krankenhaus lässtKassenvertreter wie Partei-funktionäre vielerorts insSchwärmen geraten.

Die Wirklichkeit indes siehtanders aus. Trotz der Zunahmeambulanter Operationen imKrankenhaus ist eine klare Ten-denz von der stationären zurambulanten Versorgung nochimmer nicht erkennbar. DieZahl der stationär durchge-führten Operationen bleibtkonstant auf hohem Niveau.Und das, obwohl zum Jahres-beginn der neue und zum Teilstark modifizierte Katalog sta-tionsersetzender Leistungen inKraft getreten ist. Danachmüssen Krankenhausärzte beirund 150 Diagnosen plausibelbegründen, weshalb es ausihrer Sicht notwendig ist, einenambulant möglichen Eingriffdennoch stationär vorzunehmen.

Wer das nicht kann, muss mitSanktionen rechnen. An denZielen hat sich nichts geändert:Schaffung einheitlicher Rah-menbedingungen, Vermeidungunnötiger stationärer Behand-lungen, Gleichberechtigung inder Erbringung der Katalog-leistungen und Behandlungnach wirtschaftlichen Grund-sätzen. Die neue gesetzlicheRegelung wird allerdings – jenach Blickwinkel der Beteilig-ten – äußerst unterschiedlichbeurteilt.

I n unserem Dossier auf denfolgenden Seiten kommenzwei Experten zu Wort, die

wir um ihre Einschätzung zumThema gebeten haben: Prof.Joachim Jähne, HenriettenstiftHannover, sprach mit uns über die weitere Entwicklungdes ambulanten Operierens inDeutschland und RechtsanwaltProf. Klaus Ulsenheimer, Mün-chen, hat die haftungsrecht-lichen Besonderheiten aus derSicht des ambulant operieren-den Chirurgen für Sie zusam-mengestellt.

AmbulantesOperierenim Krankenhaus

DOSSIER

Ambulante Chirurgie im internationalen Vergleich

EntwicklungslandDeutschland?

Ein Gespräch mit Prof. Dr. med. Joachim Jähne

34

Herr Prof. Jähne, wie ent-wickelt sich das ambulanteOperieren an deutschen Kran-kenhäusern?

Obwohl bereits seit 1993 diegesetzlich eingeräumte Mög-lichkeit des ambulanten Ope-rierens am Krankenhaus be-steht, ist die ambulante Chi-rurgie in den Kliniken Deutsch-lands nur unzureichend etab-liert. Wesentliche Gründe fürdiese unbefriedigende Situa-tion sind, neben der Befürch-tung einer rückläufigen Bele-gung mit allen Konsequenzenfür das stationäre Budget, be-sonders die erheblichen Finan-zierungsprobleme bei ambu-lanten operativen Leistungen.Die völlig differente Vergütungfür gleiche Operationen, ent-weder unter stationären Be-dingungen oder ambulant er-bracht, stellte in der Vergan-genheit keinerlei Anreiz fürLeistungsverlagerungen vomstationären in den ambulantenSektor dar. Eine weitere Ursa-che ist die momentan nochstreng sektorale Aufteilung derVersorgung in eine vertikale(niedergelassene Ärzte, Kran-kenhäuser) und horizontaleAchse (Hausärzte und Fach-ärzte im ambulanten, Abtei-lungen im stationären Bereich).

Was halten Sie von denAnstrengungen des Gesetzge-bers zur Etablierung des am-bulanten Operierens?

In Anbetracht der hohen Ge-sundheitsausgaben in unseremLand – im Jahre 2001 225,9Mrd. Euro entsprechend 10,9%des Bruttoinlandsproduktes –ist es nur verständlich, dassvom Gesetzgeber durch dasGesundheitsmodernisierungs-gesetz (GMG) entsprechendeAnstrengungen unternommenwerden, um die Ausgaben imGesundheitswesen zu begren-zen. Die damit einhergehendenStrukturveränderungen sindvielfältig und betreffen u.a. dieEinführung des DRG-Systemsim Krankenhaus, die Forderungnach Transparenz der Leistungdurch Qualitätsberichte, dieStärkung der integrierten Ver-sorgung und nicht zuletzt die

Vertragsgestaltung nach § 115 bSGB V zur vermehrten Eta-blierung des ambulanten Ope-rierens. Auch wenn der Vertrag kurznach Veröffentlichung bereitserheblich, teilweise zu Recht,kritisiert wurde, wird häufigaußer acht gelassen, dass sichbereits in den vergangenenJahren die stationäre chirur-gische Versorgung in Deutsch-land deutlich gewandelt hat.

Bei einer Abnahme der Betten-zahl ist es zu einer beträcht-lichen Fallzahlsteigerung beigleichzeitiger Reduktion derVerweildauer gekommen, sodass momentan über allechirurgischen Fächer hinwegviele Operationen mit einemkurzen stationären Aufenthaltdurchgeführt werden, die prin-zipiell auch als stationserset-zender Eingriff und damitambulant erfolgen könnten.

Kritiker des ambulanten Ope-rierens sprechen immer wie-der von zu erwartenden Qua-litätsverlusten. Bestätigt sichdiese Befürchtung im inter-nationalen Vergleich?

Der Blick in das europäischeund außereuropäische Auslandzeigt, dass die Etablierung desambulanten Operierens ohneQualitätseinbußen möglich ist.Im Jahre 1996 wurden in denUSA etwa 31,5 Mio. chirurgi-sche und nicht-chirurgischeEingriffe bei 20,8 Mio. ambu-lanten Behandlungen durchge-führt. Vor dem Hintergrund von40,1 Mio. ambulanten undstationären Behandlungen

wurden somit 1996 etwa 50%aller Maßnahmen ambulanterbracht, wobei 84% derambulanten Leistungen imKrankenhaus erfolgten. Auf-grund einer ähnlichen Morbi-ditätsstruktur der Bevölkerungwie in den USA ist auch inDeutschland ein erheblichesPotenzial für den Ausbau derambulanten Chirurgie amKrankenhaus gegeben, zumaldie stationäre Aufnahmeratenach primär ambulant geplan-ter Chirurgie in Kanada bzw.Spanien lediglich zwischen0,15% bzw. 4,1% liegt. Imeuropäischen Vergleich zeigtsich, dass die mangelhafteEntwicklung der ambulantenChirurgie kein Deutschland-spezifisches Problem darstellt.Sowohl in Frankreich als auchin den Niederlanden werdenerhebliche Wachstumspoten-ziale für das ambulante Ope-rieren gesehen.

Es ist zukünftig davon auszu-gehen, dass die Entwicklungender ambulanten Chirurgie inden USA zunehmend nicht nurDeutschland, sondern ganzEuropa erfassen und insgesamteine Angleichung der unter-schiedlichen Gesundheitssys-teme zumindest auf der Ebeneder stationären und ambulan-ten Leistungserbringung erfol-gen wird. Natürlich werdenschon jetzt viele operativeLeistungen erfolgreich im nie-dergelassenen Bereich ambu-

"Momentan werden viele Operationen miteinem kurzen stationären Aufenthalt

durchgeführt, die prinzipiell auch ambulanterfolgen könnten."

DOSSIER

35

lant erbracht. Gerade vor die-sem Hintergrund erscheint esverwunderlich, dass eine zu-verlässige (externe) Qualitäts-sicherung nicht vorhanden ist.Im Krankenhaus ambulantdurchgeführte Operationenwerden zwar dokumentiert, ei-ne Auswertung erfolgt jedochnicht (Bsp.: Varizenchirurgie).Auch für den niedergelassenenBereich existieren Instrumenteder Qualitätssicherung (z.B.

Ambu-Kiss), die aber bishernoch keine flächendeckendeVerbreitung gefunden haben.

Somit liegen zuverlässige Qua-litätsindikatoren auch im Sinneeines Benchmarkings nicht vor,obwohl dies unerlässlich ist.

Welche Ziele werden mit demneuen Vertrag* nach § 115 bSGB V verfolgt?

Der Vertrag hat die Schaffungeinheitlicher Rahmenbedingun-gen zur Durchführung ambu-lanter Operationen und stati-onsersetzender Eingriffe im nie-

dergelassenen Bereich und imKrankenhaus zum Ziel. Damittreten erstmals beide Versor-gungsbereiche in eine Konkur-renzsituation. Der Katalog lis-tet 307 ambulant durchführba-re Eingriffe, 17 unspezifischeZuschläge und 12 Anästhesie-leistungen auf, die ab dem1.1.2005 in einem pauschalier-ten Entgeltsystem sowohl fürden niedergelassenen Bereichals auch für die Krankenhäuservergütet werden sollen. �

"Eine zuverlässige externe Qualitätssicherungexistiert bislang noch nicht."

36

auch dieser Eingriff in idealerWeise für eine ambulanteOperation eignet. Noch unver-ständlicher erscheint es ausklinischer Sicht, dass auch ve-nöse Portimplantationen nichtals regelhaft ambulant durch-zuführende Eingriffe in denKatalog aufgenommen wordensind, wo doch gerade onkolo-gische Patienten, zumal beipalliativer oder supportiverTherapie, nach Möglichkeitnicht stationär behandelt wer-den sollten.

Mit welchen Vertragsände-rungen müssen die Kliniken inZukunft rechnen?

Die Krankenhäuser sollten sichdarauf einstellen, dass die imVertrag aufgeführten Eingriffeüberarbeitet werden, so dasszukünftig weitaus mehr Opera-tionen verpflichtend ambulantoperiert werden müssen. Schonjetzt erfolgen Überprüfungenim Hinblick auf die in demVertrag genannten besonderenTatbestände, die eine statio-näre Behandlung rechtfertigen.Für die Operationen, die nicht

mit einem Sternchen versehensind, ist davon auszugehen,dass der medizinische Dienstder Krankenkassen (MDK) dieNotwendigkeit der stationärenBehandlung anhand der Kri-terien des AEP-Protokolls (Ap-propriateness Evaluation Pro-tocol) überprüfen wird.

Welche praktischen Schrittezur erfolgreichen Umsetzunghalten Sie für sinnvoll?

Die Kliniken müssen ihre bis-herigen Organisationsstruktu-ren hinterfragen, um das am-bulante Operieren Erfolg ver-sprechend umzusetzen. In denmeisten Krankenhäusern wirddie ambulante Chirurgie imUmfeld der stationären Be-handlung noch als "ambulan-tes Operieren light" durchge-

führt. Für die ambulante Chi-rurgie jedoch sind gänzlich an-dere personelle und struktu-relle Voraussetzungen notwen-dig, um diese Form operativerTherapie patientengerecht undbetriebswirtschaftlich sinnvollzu gestalten. Ferner sollte der vermehrteEinsatz von Arzthelferinnensowie nicht-ärztlichen OP-Assistenten statt examinierterKrankenschwestern erwogen

werden. Außerdem sind einausgeprägtes Organisationsge-schick der verantwortlichenOperateure und besondereZeitdisziplin wesentliche Vor-aussetzungen für das ambu-lante Operieren. Zur Sicherungder postoperativen ambulantenPatientenbetreuung müssenKonzepte der Nachbehandlung

Fortsetzung des Gesprächs mit Prof. Dr. med. Joachim Jähne

"Zur Sicherung der postoperativenambulanten Patientenbetreuung müssenKonzepte der Nachbehandlung etabliert

werden, die den Gedanken der integriertenVersorgung vorantreiben."

Von den aufgeführten Eingrif-fen sind solche Operationenmit einem Sternchen versehen,die in der Regel ambulantdurchgeführt werden sollenund bei doch erfolgter sta-tionärer Behandlung einen be-sonderen Tatbestand erfüllenmüssen. Darüber hinaus wur-den Qualitätssicherungsmaß-nahmen vereinbart.

Die Ausgestaltung des Ver-trags wird zum Teil stark kri-tisiert. Zu Recht?

Auch wenn der Vertrag einenrichtigen Schritt hin zu mehrambulanter Chirurgie darstellt,so lässt er in der Tat einedurchgängige Stringenz ver-missen. Beispielsweise ist aufunfallchirurgisch-orthopädi-schem Gebiet die resezierendeArthroskopie nicht mit einemSternchen versehen, obwohlder Eingriff problemlos ambu-lant durchführbar ist. Unterden allgemeinchirurgischenEingriffen ist die Leistenhernieals nicht regelhaft ambulant zuerbringender Eingriff angege-ben, obwohl klar ist, dass sich

DOSSIER

Ambulante Operationen*

USA, Kanada, Großbritannien und Australien: ca. 60 % aller EingriffeDeutschland, Frankreich, Niederlande: ca. 20 -30 % aller Eingriffe* Zahlenschätzungen, exakte Daten nicht verfügbar.

37

etabliert werden, z.B. durchKooperationen mit Hausärztenund Pflegediensten, die denGedanken der integrierten Ver-sorgung vorantreiben.

Müssen Krankenhäuser, dieambulante Operationen nichtoder nur eingeschränkt an-bieten, langfristig mit Wett-bewerbsnachteilen rechnen?

Ja. Es ist absehbar, dass sichzukünftig alle Kliniken unab-hängig von der Versorgungs-stufe dem Gedanken des am-bulanten Operierens öffnenmüssen, um wettbewerbsfähigzu bleiben. Das ambulanteOperieren stellt eine nicht zuunterschätzende Möglichkeitzur Entlastung des gedeckeltenstationären Budgets dar.

Wird das ambulante Operierenalso als Chance für zusätzlicheErlöse betrachtet, sind die not-wendigen Konzeptionen zu er-arbeiten, die individuell unterBerücksichtigung der eigenenKliniksituation und der regio-nalen Versorgungsbesonderhei-ten organisiert werden soll-

ten, so dass pauschale Empfeh-lungen kaum auszusprechen sind.Vorstellbar erscheint, dass z.B.niedergelassene Operateure indas Konzept des ambulantenOperierens am Krankenhausdurch die Vermietung von OP-Kapazitäten einbezogen wer-den. Auch könnten Klinikenihre eigenen ambulanten Pati-enten durch Kooperationen mit

bereits bestehenden ambulan-ten Operationszentren versor-gen. Neben den mehr organisa-torischen Aspekten müssendarüber hinaus die leitendenKlinikärzte nach Wegen su-chen, die bei vermehrter Durch-führung ambulanter Opera-tionen die Weiterbildung derAssistenten regeln. In einemklar strukturierten Weiterbil-dungskonzept (Log-Buch) er-scheint es möglich, ambulantgeplante Operationen, derenSchwierigkeitsgrad in aller Re-gel überschaubar ist, auch vonWeiterbildungsassistenten un-ter entsprechender fachärzt-licher Anleitung durchführenzu lassen.

Niedergelassene Chirurgen für-chten die Konkurrenz durchdie Krankenhäuser und rech-nen mit zurückgehenden Pati-entenzahlen ...

Die Herausforderungen durchdas ambulante Operieren be-deuten für die Krankenhaus-ärzte ein erhebliches Umden-ken. Aber es darf nicht verges-sen werden, dass durch das

ambulante Operieren am Kran-kenhaus nur etwa 20% allerbisher stationär durchgeführ-ten Operationen im Sinne einerSubstitution ambulant erfol-gen können, da erfahrungsge-mäß überwiegend Patientenmit höherer Komorbidität andas Krankenhaus überwiesenwerden. Somit kann immer nurim Einzelfall die Möglichkeit

einer ambulanten Operationevaluiert werden. Die Be-fürchtung der niedergelasse-nen Operateure, Patienten andas Krankenhaus zu verlieren,erscheint in diesem Kontextzwar verständlich, letztlichjedoch unbegründet.

Last, but not least bestehen beivielen Patienten noch großeVorbehalte gegen das ambu-lante Operieren, so dass auchin dieser Beziehung zukünftignoch Überzeugungsarbeit not-wendig ist. Alle Anstrengungenzur Flächen deckenden undumfassenden Umsetzung desambulanten Operierens werdenaber nur dann von Erfolggekrönt sein, wenn eine Kostendeckende und einheitliche Fi-nanzierung ambulanter Ein-griffe unabhängig vom Ort derLeistungserbringung geregeltist.

Herr Prof. Jähne, wir dankenIhnen für das Gespräch! �

* Der Vertrag ist im Internetabrufbar unter www.dkgev.de

"Die Umsetzung des ambulanten Operierensist nur dann erfolgreich, wenn eine Kosten deckende und einheitliche

Finanzierung unabhängig vom Ort derLeistungserbringung geregelt ist."

Zur Person:

Prof. Dr. med. Joachim Jähne istChefarzt der Klinik für Allge-mein-, Viszeral- und Gefäßchi-rurgie und leitet als geschäfts-führender Direktor das ZentrumChirurgie der HenriettenstiftungHannover. Er ist u.a. Mitglied derDeutschen Gesellschaft für Chi-rurgie, Leiter der Akademie desBerufsverbandes der DeutschenChirurgen (BDC), stellv. Landes-vorsitzender des BDC sowie Mit-glied in zahlreichen nationalenund internationalen Gesellschaf-ten.

Korrespondenzanschrift:

Prof. Dr. med. Joachim JähneZentrum Chirurgie, Klinik fürAllgemein-, Viszeral- und Ge-fäßchirurgieHenriettenstiftung HannoverMarienstr. 72-90D-30171 HannoverTel: 0511/289-2101Fax: 0511/289-2022

E-Mail: joachim.jaehne@henriettenstiftung.de

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Ein Beitrag von Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer

Seit einigen Jahren erleben wir eine stetige Ausweitung

ambulant durchgeführter Operationen. Dies liegt zum

einen darin begründet, dass die rasante Entwicklung der

Technik mit ihren endoskopischen und laparoskopischen

Verfahren der minimalinvasiven Chirurgie neue Möglichkeiten in

Diagnostik und Therapie eröffnet hat. Zum anderen sorgt der

finanzielle "Druck der leeren Kassen" in unserem Gesundheits-

system für eine breite politische, gesetzliche und medizinische

Förderung des ambulanten Operierens, da diese Operations-

methode erhebliches Einsparpotenzial bietet.

Hinzu kommt, dass die Pa-tienten die kurze Liegezeit, die Beibehaltung des häusli-chen Umfelds, die geringerenSchmerzen und andere Vor-züge des ambulanten Operie-rens zunehmend schätzen undsolche Operationen für "einenKlacks" oder "völlig harmlos"halten. Dabei unterschätzen sieaber die Risiken, denn vonSeiten der Ärzte wird mit Rechtimmer wieder betont, derBegriff "minimalinvasiv" seiirreführend. "Kleine Schnitte,große Gefahren", heißt es dorthäufig und auch aus juris-tischer Sicht ist Vorsicht an-gebracht, wie die zahlreichenHaftungsfälle auf diesem Ge-biet in den letzten Jahren zei-gen. Denn sowohl das endos-kopisch-laparoskopische alsauch das ambulante Vorgehenbirgt spezifische Gefahren-quellen und muss deshalb be-

stimmten rechtlichen Anfor-derungen genügen, die sich ausdem immer wieder betonten,unverrückbaren Kernsatz desArzthaftungsrechts ableiten:

Absolute Priorität vor allen an-deren Erwägungen habenSchutz und Sicherheit des Pa-tienten.

Neben der Gewährleistung derStrukturqualität – hier v.a. desFacharztstandards – sowie ei-ner umfassenden Aufklärungdes Patienten und der ord-nungsgemäßen Dokumenta-tion ist in diesem Zusammen-hang die postoperative Phasevon besonderer Bedeutung, inwelcher der Patient unter Auf-sicht einer entsprechend aus-gebildeten Pflegekraft bis zurWiederherstellung seinerSchutzreflexe nach dem Ein-griff verbleibt.

KONTINUIERLICHE ÜBERWA-CHUNG DES PATIENTEN UNDAUSREICHENDER MEDIZINI-SCHER STANDARD

Da der Patient in den erstenStunden nach der Narkoseeiner kontinuierlichen Über-wachung bedarf und in diesemStadium die Gefahr des Ein-tritts einer Komplikation be-sonders groß ist, muss nichtnur eine speziell unterwiesenePflegekraft, sondern auch derfür die Anästhesie verant-wortliche Arzt jederzeit soforteinsatzbereit zur Verfügungstehen. Außerdem muss einsofortiger Rückgriff auf diemedizinische Infrastruktur ei-nes Krankenhauses möglichsein, d.h. Notfallaufnahme und-behandlung, Konsiliarärzte,Labor u.a. Vorzuhalten sind fer-ner die für eine effektive Not-falltherapie erforderlichen Ge-räte und Medikamente. Be-züglich der apparativen Aus-stattung hat der BGH aller-dings anerkannt, dass "schonaus Kostengründen, anfangsmöglicherweise auch wegeneines noch unzureichendenAngebots auf dem Markt, nichtsofort jede technische Neue-rung von den Kliniken ange-schafft werden kann" und esdaher "zwangsläufig zu Quali-tätsunterschieden in der Be-handlung von Patienten" kom-men muss, je nachdem, überwelches Versorgungsniveau diebehandelnde Einrichtung ver-fügt. Allerdings muss stets ein

Risiko Betreuungslücke:

noch ausreichender medizini-scher Sicherheitsstandard be-stehen, wie immer wieder be-tont wird.

ENTSCHEIDEND: SICHE-RUNGSAUFKLÄRUNG ÜBERDIE POSTOPERATIVE PHASE

Neben der Risiko- oder Ein-griffsaufklärung hat die Siche-rungs- bzw. therapeutische Auf-klärung beim ambulanten Ope-rieren eine zentrale Bedeu-tung. Der Patient muss im Vor-feld der Operation Hinweise,Anweisungen, Empfehlungenund Verhaltensmaßregeln fürdie postoperative Phase er-halten, damit Komplikationenvermieden werden und einmöglichst ungestörter Thera-pieverlauf gewährleistet ist. Konkret geht es hier um

• die Vereinbarung und Einhal-tung von Vorstellungstermi-nen,

• die Beobachtung von Auffäl-ligkeiten,

• die erforderliche Mobilisa-tion,

• die Einhaltung der Hygiene,• Empfehlungen zur Throm-

boseprophylaxe, • Aufklärung über die Folgen

ihrer Unterlassung, • die Benachrichtigung des

Haus- oder Klinikarztes, beiAuftreten einer Komplikationum die Absprache von Haus-besuchen,

• die Einschaltung von Pflege-und Hilfspersonen, �

DOSSIER

38

Im Zweifel haftet der OperateurHaftungsrechtliche Besonderheiten beim ambulanten Operieren

39

40

DOSSIER

Arztpraxis, aufgrund einerÜberweisung oder nachdirekter Kontaktaufnahme am-bulant operiert wird.

DIES BEDEUTET IM EINZEL-NEN:

Den Krankentransport zurHeimfahrt des Patienten hatder für die ambulante Opera-tion verantwortliche Arzt an-zuordnen, wenn der Patientnicht gehfähig ist. Möglich ist

es natürlich, diese Entschei-dung bei entsprechender Ab-sprache auf den Anästhesistenzu übertragen. Die häuslicheVersorgung muss gewährleistetund die Kontaktaufnahme mitdem Operateur oder einemqualifizierten Vertreter jeder-zeit möglich sein. Entsprechen-de personelle und technische

Voraussetzungen (z.B. Telefon)müssen daher auf beiden Sei-ten vorhanden sein. Erklärt sich eine zum Haushaltgehörende oder sonstige Per-son zur Nachsorge bereit, istdies verbindlich, sollte aberaus Beweisgründen durch de-ren Unterschrift dokumentiertwerden.Gemäß § 7 des dreiseitigenVertrages ist nach Durchfüh-rung der ambulanten Opera-tion dem Patienten "eine für

den weiterbehandelnden Ver-tragsarzt bestimmte Kurzinfor-mation mitzugeben, aus der dieDiagnose, Therapieangaben, an-gezeigte Rehabilitationsmaß-nahmen sowie die Beurteilungder Arbeitsfähigkeit hervorge-hen," denn der rasche undumfassende Informationsflusssowie die enge vertrauens-

"Ein rascher Informationsfluss und eine engeKooperation zwischen allen beteiligten Ärzten

sind unverzichtbare Grundvoraussetzungendes ambulanten Operierens ..."

Fortsetzung des Beitrags von Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer

• die Organisation der Heim-fahrt,

• die Aufklärung über diemangelnde Verkehrstüchtig-keit infolge der Nachwirkun-gen der Narkose,

• Diäthinweise, • die Bedeutung der Nah-

rungs- und Flüssigkeitska-renz etc.

Deshalb sind die Begleit-und/oder Betreuungspersonendes Patienten mit in die Si-cherungsaufklärung einzube-ziehen, da von ihrer Fähigkeitund Bereitschaft die Nachsorgeentscheidend abhängt.

DER VERANTWORTLICHE OPE-RATEUR: GARANT FÜR DIESICHERHEIT DES PATIENTEN

Bezüglich des postoperativenStadiums heißt es in § 2 Abs. 3des dreiseitigen Vertrages:

"Der verantwortliche Opera-teur muss sich vergewissernund dafür Sorge tragen, dassder Patient nach Entlassungaus der unmittelbaren Betreu-ung des operierenden Arztes

auch im häuslichen Bereichsowohl ärztlich als ggf. auchpflegerisch in qualifizierterWeise versorgt wird."

Hierin kommt ein allgemeingültiger haftungsrechtlicherGrundsatz zum Ausdruck, dersehr ernst zu nehmen ist. Denngerade die postoperative Phaseist ja, wie die Häufigkeit vonZwischenfällen und die vielenGerichtsurteile beweisen, be-sonders gefahrenträchtig.Mit der Übernahme der ärzt-lichen Behandlung wird der fürden Eingriff verantwortlicheArzt zum Garanten dafür, dassvermeidbare Risiken vom Pa-tienten abgewendet und Schä-den verhindert werden. Inso-weit trägt er auch die Orga-nisationsverantwortung, d.h. erist dafür verantwortlich, dasseine qualifizierte postoperativeVersorgung des Patienten inärztlicher und pflegerischerHinsicht zu Hause zur Verfü-gung steht. Eine Betreuungslücke darf esnicht geben! Dies gilt unab-hängig davon, ob der Patientim Krankenhaus oder in der

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er Zur Person:

Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. KlausUlsenheimer ist Partner der Sozie-tät Ulsenheimer & Friedrich inMünchen sowie apl. Professor fürStrafrecht und Strafprozessrechtan der Ludwig-Maximilians-Uni-versität München. Die Schwer-punkte seiner Tätigkeit liegen inden Bereichen Medizin-, Haftungs-und Strafrecht sowie Risk-Management. Er ist u.a. Mitgliedder Arbeitsgemeinschaft Recht derDeutschen Gesellschaft für Gynä-kologie und Geburtshilfe undWissenschaftlicher Beirat derDeutschen Gesellschaft für Me-dizinrecht.

Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer

Arztstrafrecht in der Praxis

3., neu bearbeitete und erweiterte Auflage 2003591 Seiten, Hardcover

55,—Reihe: Praxis der Strafverteidigung, Band 7ISBN 3-8114-0841-0C.F. Müller Verlag

Anschrift des Verfassers:

Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. Klaus UlsenheimerMaximiliansplatz 1280333 München

Telefon: 089-242081-0Telefax: 089-242081-19

E-Mail: Ulsenheimer@uls-frie.de

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volle Kooperation zwischenallen beteiligten Ärzten sindunverzichtbare Grundvoraus-setzungen des ambulantenOperierens.

NICHT IMMER IST DER AM-BULANTE WEG KOSTENGÜNS-TIGER ALS DIE STATIONÄREBEHANDLUNG

Eine eigene Aktivität des ope-rierenden Arztes durch täglicheTelefonabfrage, Erkundigungnach Beschwerden oder be-stimmten Symptomen, die füretwaige Komplikationen cha-rakteristisch sind, ist nichtgenerell erforderlich, aberdurchaus sinnvoll in geeig-neten Fällen. Nach größeren Eingriffen istein Hausbesuch am Abend desOperationstages ratsam, u.U.sogar geboten. Wer diesendurchzuführen hat, muss beiklinikambulanten Eingriffen inZusammenarbeit zwischenKrankenhaus und niedergelas-senen Ärzten klar und verbind-lich geregelt sein. Bedarf eswegen der Art oder Schweredes Eingriffs der besonderenErfahrung und eines speziellenFachwissens des operierendenArztes, trifft ihn die Verant-wortung für die Überwachungund Betreuung des Patienten.Damit geht auch die etwaigeHausbesuchspflicht einher, de-ren Erfüllung er natürlich auchauf einen anderen kompeten-ten Arzt delegieren kann. Wardies von vornherein absehbar,erscheint die stationäre Durch-führung des Eingriffs u.U.kostengünstiger und daher derambulante Weg unter wirt-schaftlichen Aspekten verfehlt. Der verantwortliche Arzt mussim Rahmen des ihm Möglichenund Zumutbaren die gebote-nen Maßnahmen ergreifen, umdie dem Kranken drohendenGefahren fernzuhalten. Dazugehört bei praxisambulantenEingriffen, dass jederzeit die

Möglichkeit der Krankenhaus-aufnahme besteht.

SICHERSTELLUNGSAUFTRAGUND DELEGIERUNG DER POST-OPERATIVEN BETREUUNG ANDEN HAUSARZT

Bei klinikambulanten Eingrif-fen ist zu differenzieren: Wirdder Patient nicht an denüberweisenden Arzt zurücküberwiesen (etwa weil dessenQualifikation für die Nachsorgenicht ausreicht), muss derOperateur die ärztliche Betreu-ung des Patienten nach derEntlassung aus dem Kranken-haus selbst oder durch andereKrankenhausärzte vornehmenbzw. durchführen lassen. DerPatient muss deshalb wissen,welche Notrufnummer zuwählen, wer zu informierenund auf was im Fall einerKomplikation (Blutung, Kreis-laufkollaps) zu achten ist. Wir erleben immer wieder Fäl-le, in denen Patienten keineHinweise für solche Notfälleerhalten haben oder die Not-fallnummer unbesetzt war. Ist die Betreuung durch dasKrankenhaus nicht möglich(wegen der erheblichen Vor-haltekosten) oder nicht nötig,verbleibt es beim Sicherstel-lungsauftrag der Vertragsärz-te, der auch die postoperativeNachsorge des ambulant ope-rierten Patienten umfasst. Die im Krankenhaus tätigenÄrzte dürfen die postoperativeBetreuung dann auf den –auch fachfremden – Hausarztdelegieren, wenn davon auszu-gehen ist, dass dazu sein"Standardwissen" ausreicht.Insoweit bedarf es aber kon-kreter Absprachen mit demnachbehandelnden Arzt, dieder verantwortliche Operateuraufgrund seiner "Garanten-haftung" arrangieren sowieverbindlich und aus Beweis-gründen schriftlich treffenmuss. �

Nach einer ambulant durchgeführten Magen-spiegelung blieb der Patient, der vor derSedierung über die Risiken des invasivenEingriffs aufgeklärt und belehrt worden war,dass er nach dem Eingriff kein Kraftfahrzeugführen dürfe, zunächst für eine halbe Stunde imUntersuchungszimmer unter Aufsicht. Danachhielt er sich auf dem Flur vor den Dienst- undBehandlungsräumen des Chefarztes auf, derwiederholt Blick- und Gesprächskontakt zu ihmhatte. Ohne vorher entlassen worden zu sein,entfernte er sich nach etwa zwei Stunden ausdem Krankenhaus und fuhr mit seinemKraftfahrzeug weg. Kurz danach geriet er ausungeklärter Ursache auf die Gegenfahrbahn, woer mit einem Lastzug zusammenstieß und dabeitödliche Verletzungen erlitt.

Anders als das OLG Frankfurt sah derBundesgerichtshof die Klage der Witwe desPatienten als begründet an, weil der Chefarztseine Überwachungspflicht verletzt habe. Ihmsei bekannt gewesen, dass der Patient ohneBegleitperson mit dem eigenen Kraftfahrzeug indas Krankenhaus gekommen und wegen derVerabreichung des Wirkstoffs Midazolam (30 mgDormicum) noch lange Zeit nach dem Eingriffnicht in der Lage war, selbst ein Kraftfahrzeug zuführen. Zum Zeitpunkt seines Weggehens ausdem Krankenhaus sei der Patient zwar nichtmehr vital gefährdet gewesen, jedoch aufgrundder Wirkung des Medikaments nur "homeready", nicht jedoch "street ready".

Wörtlich heißt es in dem Urteil u.a.:

"Die dem Beklagten (Chefarzt) aufgrund der ihmbekannten und von ihm geschaffenen Gefahrerhöhenden Umstände obliegende Fürsorge-pflicht hätte es deshalb erfordert, den Patientenin einem Raum unterzubringen, in dem er unterständiger Überwachung stand und ggf. daranerinnert werden konnte, dass er das Krankenhausnicht eigenmächtig verlassen durfte. (...) Die Revision verweist in diesem Zusammenhangmit Recht darauf, dass auch nach den Angabendes Sachverständigen das Entfernen des Patien-ten aus dem Krankenhaus nicht hätte unbemerktbleiben dürfen und Überwachungsdefizitebestanden (...). Der Beklagte hätte sicherstellen müssen, dass derPatient das Krankenhaus nicht unbemerktverlassen konnte und sich dadurch der Gefahreiner Selbstschädigung aussetzte (...)."

BEISPIELFALL

Um eine höchst möglicheQualität in der Patien-tenversorgung zu ge-

währleisten und im gleichenZuge den aktuellen Anforde-rungen nach Effizienz und Kos-tenreduzierung Rechnung zutragen, werden von den Auto-ren seit vier Jahren Endo-GIA-Vascular-Stapler in Verbindungmit einer speziell von Aesculapangefertigten Crush-Klemmeeingesetzt. Das Besondere: Die-se Kombinationstechnik dientnicht nur der Versorgung dergroßen Lebergefäße, sondernder kompletten Dissektion desLeberparenchyms bei formel-len, erweiterten Leber- undSegmentresektionen. Mit demneuen Verfahren konnte dieOperationszeit erheblich ver-kürzt werden und es kam zueiner deutlichen Reduzierungder Komplikationsrate.

Prof. Waldemar Uhl und Kolle-gen stellen im folgenden Bei-trag ihre innovative Technikvor und berichten über diepositiven Ergebnisse nach vierJahren Anwendungserfahrung.

Reduzierung der Morbiditäts-und Letalitätsraten durch in-novative TechnikenIn der modernen Chirurgie istdie Leberresektion die Methodeder Wahl für eine Vielzahl vonprimären und sekundären Le-bertumoren. Sowohl die ope-rative Taktik als auch die Tech-nik sind die entscheidendenFaktoren, um intra- und post-operative Komplikationen zuverhindern. Hierzu wurden inden vergangenen zwei De-kaden spezielle chirurgischeMethoden entwickelt, die einemöglichst blutarme Dissektiondes Leberparenchyms gewähr-leisten (z.B. CUSA oder Ultra-cision). Mit Hilfe der sukzes-siven Okklusionstechnik für dieLebergefäße und den neuenDisssektionstechniken konntein den auf Leberchirurgie spe-zialisierten Zentren die Mor-bidität auf unter 30% und dieLetalität auf unter 5% re-duziert werden.

Zur Technik der Stapler-He-patektomieNach Eröffnung des Abdomensüber eine Roof-Top-Inzision

mit Erweiterung zum Xiphoidwird die Leber nach Durch-trennung des Ligamentum fal-ciforme und je nach Seite desLigamentum triangulare mobi-lisiert. Im Ligamentum hepato-duodenal werden die jeweili-gen Gefäßstrukturen darge-stellt und je nach Seite dieentsprechenden Gefäße durch-trennt, entweder mittels ab-winkelbaren Endo-GIA-Vascu-lar-Staplern oder mit Hilfe vonLigaturen bzw. Durchstechungs-nähten. Die direkt einstrahlen-den Lebervenen in die Cavawerden ligiert, geklippt oderebenfalls mit Durchstechungs-nähten versorgt. Anschließendwerden die Lebervenen ent-sprechend dargestellt, angezü-gelt und die Lebervene miteinem abwinkelbaren Staplerauf der zu resezierenden Seitedurchtrennt. Üblicherweisekommt es dann zu einer gutenDemarkation und die Resek-tionslinie wird mit dem elektri-schen Messer angezeichnet.

Für das weitere Vorgehen hat-ten wir bestimmte Vorstellun-gen bezüglich des Instrumen-

tariums. Da bislang eine Klem-me, die in ihrer speziellen Funk-tion unseren Bedürfnissen ent-sprach, am Markt nicht erhält-lich war, haben wir in Aesculapeinen Partner gefunden, der einsolches Instrument speziellnach unseren Vorgaben undWünschen anfertigte. Unter Ein-satz der speziell mit Aesculapentwickelten Crush-Klemme*,die wir als Sonderanfertigungfür diese Technik verwenden,wird das Parenchym in mehre-ren Ebenen "gecrusht", an-schließend Lebergewebe undGefäßstrukturen sowie Gallen-gänge mit dem Stapler durch-trennt. Die Dissektion erfolgtauf mehreren Ebenen, wobeimeistens drei bis vier Ebenenfür eine formelle Hemihepa-tektomie ausreichend sind.Meist findet sich nach dieserDissektion nur eine geringeSickerblutung, die mit dem Ar-gon-Beamer oder mit Durch-stechungsnähten versorgt wer-den können. Die Dissektionszeitist unter Verwendung der spe-ziellen Crush-Klemme und nachentsprechender Lernkurve mit< 5 Minuten zu veranschlagen.

Leberresektion – Verkürzte OP-Zeiten und weniger Komplikationen durch innovatives Verfahren

Perfektes Instrumenten-Duo:

Crush-Klemme und Vascular-Stapler bei der Hepatektomie

Anwendererfahrungen von Prof. Dr. med. Waldemar Uhl

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Weitere Informationen zumEndo-GIA-Stapler über:

Tyco HealthcareDeutschland GmbHGewerbepark 1D-9333 NeustadtTelefon: +49(0)9445-959-560Telefax: +49(0)800-185-0101www.tycohealth.de

Zur Person:

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl,ist seit Januar 2004 Direktorder Klinik für Chirurgie am St.Josef-Hospital, Klinikum derRuhr-Universität Bochum undInhaber des Lehrstuhls für Chi-rurgie der Ruhr-UniversitätBochum.

Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. Waldemar UhlDirektor der Chirurgischen KlinikSt. Josef-Hospital BochumUniversitätsklinik Gudrunstr. 56, 44791 BochumTelefon: 0234 509-2211Telefax: 0234 509 2209E-Mail: w.uhl@klinikum-bochum.dewww.klinikum-bochum.de

Co-Autoren des Beitrags:Peter Schemmer2, Ulrich Mittel-kötter1, Christophe Müller1,Dirk Weyhe1, Arianeb Mehrabi2

und Markus W. Büchler2

1 Chirurgische Klinik, St. Josef-Hospital Bochum, Ruhr-Uni-versität und

2 Klinik für Allgemeine, Vis-zerale und Unfallchirurgie,Universitätsklinik Heidelberg

Eine Literaturliste zum Themakann direkt beim Verfasser an-gefordert werden.

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Verwendung des Pringle-Ma-növers konnte der Blutverlustnoch weiter reduziert werden -auf unter 100 ml. Im Medianwaren keine Erythrozytenkon-zentrate oder FFP-Gaben erfor-derlich. Der mittlere Aufenthaltauf der Intensivstation betrugim Median 1 Tag und dieGesamtliegedauer im Kran-kenhaus lag bei 11 Tagen.Insgesamt traten bei 10 Pa-tienten so genannte "major"chirurgische Komplikationenim postoperativen Verlauf auf:6x Galleleckage, 2x Abszess,1x postoperative Nachblutungund eine partielle Lebernekro-se. Die medizinische Morbiditätlag bei 29,5%, die Letalitäts-rate bei 2,6%.

Fazit: Kürzere Operationszei-ten und Reduktion der Kom-plikationsrateIm direkten Vergleich zeigtsich, dass die intraoperativenKosten der Stapler-Hepatekto-mie zwar um ca. 1.000,- teu-rer sind als bei der CUSA-Dissektionstechnik. Aber auf-grund der kürzeren Operations-zeit und der reduzierten Kran-

ErgebnisseInnerhalb von zehn Monatenwurde bei insgesamt 78 Pa-tienten eine Stapler-Leber-resektion unter Verwendungder Crush-Klemme vorgenom-men (38 Männer, 40 Frauenmit einem Durchschnittsaltervon 60 Jahren). Der Indikationzur Leberresektion lagen in23% Fällen gutartige Erkran-kungen zugrunde (z.B. Ade-nom, FNH, Hämangiome, undandere) und bei 75% derPatienten waren maligneGrunderkrankungen indika-tionsbestimmend (primäre Le-berkarzinome 15 Fälle undMetastasen überwiegend colo-rectal bei 45 Patienten). DieLeberresektionen, die bei die-sen 78 Patienten vorgenom-men wurden (39 Hemihepatek-tomien: rechtsseitig 15, links-seitig 9, erweitert rechts 10und erweitert links 5 und Seg-mentektomien bei 39 Pati-enten), führten zu folgendenErgebnissen: Die Gesamtope-rationszeit betrug im Median180 Minuten mit einem in-traoperativen medianen Blut-verlust von 575 ml. Unter

kenhausverweildauer sowie derAbnahme der Komplikationsrateist die Stapler-Hepatektomie imVergleich zur CUSA-Technik inder Gesamtschau dennoch um

2.500,- günstiger.Die Verwendung von Staplernermöglicht nicht nur sichereAnastomosen, sondern bei derDurchtrennung von parenchy-matösen Organen eine sichereund schnelle Dissektion desGewebes. Unter Einsatz derStapler sowie der Aesculap-Crush-Klemme dauert die Pa-renchymdurchtrennung in ge-übten Händen nur wenige Mi-nuten (< 5 Minuten) und diefür den Patienten überausungünstigen und für die Ge-sellschaft teuren Komplikatio-nen im perioperativen Verlaufnach ausgedehnten Leberre-sektionen (Gallenfistel /Biliom,Nachblutung, Abszess) lassensich mit dieser Methode we-sentlich verringern. �

* Die Crush-Klemme befindet sichnoch in der Entwicklung und wirdbislang nicht serienmäßig produ-ziert.

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Quantensprung im Tissue-Engine

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Tissue Engineering bezeichnet ein Verfahren, mit dem Ersatzgewebe und -organe im Labor gezüchtetwerden, um eine strukturelle und funktionelle Wiederherstellung zerstörter Gewebeareale vornehmenzu können. Dabei werden den Patienten körpereigene lebende Zellen entnommen, in spezialisiertenLabors durch natürliche Wachstumsprozesse vermehrt und ihm anschließend wieder retransplantiert.Die Vorteile: keine Abstoßungsreaktionen und eine natürliche Heilung von innen heraus. Als eineOption für das sog. ”Cartilage Repair” gilt hier die autologe Knorpelzelltransplantation (ACT), die voneinem interdisziplinär besetzten Wissenschaftsteam in Tübingen unter Leitung von Prof. Dr. KunoWeise nun durch ein weltweit neuartiges Verfahren technisch verfeinert und weiterentwickelt wurde.Gemeinsam mit den Firmen Tetec und Aesculap haben die Experten ein neuartiges biphasisches Bio-material für die trägergekoppelte ACT entwickelt (NOVOCART®3D), das eine Verbesserung und Ver-einfachung der herkömmlichen ACT darstellt. Durch den Einsatz des Aescualp-Navigationssystems OrthoPilot kann zudem das Ausmaß desSchadens exakt vermessen werden und es ist so zum ersten Mal möglich, die benötigte Zellzahlvorauszuberechnen und entsprechend größenkonfektionierte Vitalimplantate herzustellen.Prof. Kuno Weise, Ärzlicher Direktor der BGU Tübingen, schildert im folgenden Beitrag dieses weltweitneuartige Verfahren.

Bei Gelenkverletzungeninfolge eines Traumasoder einer schicksalhaf-

ten Auslösung von Knorpel-Knochen-Segmenten (Osteo-chondrosis dissecans) liegen inder Regel umschriebene Ober-flächendefekte bei ansonstenintakter Knorpelumgebung vor.Ähnliches gilt für lokalisiertedegenerative Knorpelschäden.Meist sind jüngere, sportlich ak-tive Menschen davon betroffen.Sind die Knorpelschäden großbzw. liegen sie in der Hauptbe-lastungszone, steigt das Arthro-serisiko unabhängig vom Pa-tientenalter um ein Vielfachesan. Durch eine begleitendeMeniskus- oder Bandverlet-zung wird die Entstehung einerArthrose nochmals zusätzlichbegünstigt. Klinische Studienund eine aktuelle experimen-telle Untersuchung am Groß-tier konnten zeigen, dass diezeitnahe biologische Rekon-struktion vollschichtiger Knor-pelschäden der konservativen

Therapie oder auch der ver-zögert durchgeführten biolo-gischen Rekonstruktion über-legen ist. In der einschlägigenFachliteratur wird daher vonden meisten Autoren mittler-weile die frühzeitige biologi-sche Rekonstruktion klinischsymptomatischer Knorpelde-fekte empfohlen.

Ergebnisse verschiedener Me-thoden zur biologischen Knor-pelrekonstruktion

Gelenkspülung oder arthros-kopische KnorpelglättungDie immer noch häufig durch-geführte Gelenkspülung oderdie arthroskopische Knorpel-glättung sind nicht in der Lage,zerstörten Gelenkknorpel wie-der aufzubauen. Aus einer pros-pektiv randomisierten Studiewurden für beide Methodenernüchternde Resultate be-richtet. Die reine Transplanta-tion von Periost oder Perichon-drium kann nicht mehr em-

pfohlen werden, da bereits diekurz- bis mittelfristigen Ergeb-nisse beim Menschen überwie-gend schlecht sind. Die An-wendung von allogenen Knor-pel-Knochen-Transplantaten(Fremdspender) sollte wegendes Risikos einer Infektion oderAbstoßung auf Fälle be-schränkt bleiben, bei denen al-ternative Verfahren vor allemaufgrund der knöchernen De-fekttiefe nicht mehr möglichsind.

KnochenmarkstimulierendeTechnikenMit Hilfe knochenmarkstimu-lierender Techniken wird dieunter dem Knorpel liegendeKnochenplatte mit kleinenMeißeln oder Bohrern perfo-riert. Durch Einblutung ent-steht ein fibröses Narbenge-webe, das nicht die biome-chanische Belastbarkeit desgesunden Gelenkknorpels er-reicht und daher meist früh-zeitig wieder degeneriert. �

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. Kuno Weise

ering: Navigationsgestützte

Knorpelzelltransplantation

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MosaikplastikBei der sogenannten Mosaik-plastik werden aus einem we-nig belasteten Areal des be-troffenen Gelenks Knorpel-Knochen-Stanzzylinder ent-nommen und in den Defekt derlasttragenden Zone eingebolzt.Vor allem wegen der be-grenzten Spenderfläche ist dieAnwendung dieser Methodelimitiert.

Autologe Knorpelzelltrans-plantation (ACT)Im Rahmen einer autologenKnorpelzelltransplantation(ACT) wird zuerst ein kleinesStückchen Knorpel arthrosko-pisch entnommen, um nach 2bis 3 Wochen die daraus an-gezüchteten Knorpelzellen ineiner diesmal offenen Gelenk-operation (Arthrotomie) untereinen zuvor über den Defektaufgenähten Knochenhautlap-pen zu injizieren. Im weiterenVerlauf entsteht ein Knorpel-gewebe, das dem gesundenGelenkknorpel in seinen Ei-genschaften sehr nahe kommt. Erste Langzeitresultate und die

2- bis 5-Jahresergebnisse pro-spektiv randomisierter Studiendeuten darauf hin, dass die ACTspätestens bei Knorpelschädenüber 4 cm2 Defektfläche denanderen Methoden signifikantüberlegen ist. Aber auch fürlokalisiert arthrotische Knor-peldefekte im Kniegelenk wur-den kürzlich aus einer klini-schen Studie mit einem durch-schnittlichen Patientenaltervon 39.5 Jahren vielverspre-chende Ergebnisse nach ACTund längerem Follow-up be-richtet. Alle 71 Patienten derStudie waren mehrfach vor-

operiert. In 60% der Fälle warzuvor erfolglos ein konven-tionelles biologisches Rekon-struktionsverfahren durchge-führt worden. Ohne eine wirk-same Rekonstruktion des Knor-pels müssten die Patienten mitFortentwicklung der Arthroseund schlimmstenfalls mit derNotwendigkeit der Implanta-tion eines künstlichen Gelenk-ersatzes rechnen.

Das therapeutische Hauptzielwar das Erreichen von relativerBeschwerdefreiheit im norma-len Alltags- und Berufslebensowie aufgrund des Patienten-

alters die Vermeidung der Pro-thesenimplantation. Im Nach-beobachtungszeitraum von biszu 7 Jahren lag die Patienten-zufriedenheit nach ACT über90%. Bis auf zwei Fälle konnteder künstliche Gelenkersatz imBeobachtungsintervall erfolg-reich verhindert werden.

Navigationsgestützte Herstel-lung trägergekoppelter Knor-pelzellimplantate

Trotz klinisch meist guter Re-sultate weist die herkömmlicheACT noch einige Schwächenauf. Die hierfür erforderlichelangstreckige Arthrotomie istmit entsprechenden postope-rativen Beschwerden verbun-den und es wird manchmal ei-

ne revisionsbedürftige Trans-plantathypertrophie beobach-tet, verursacht durch den auf-genähten Knochenhautlappen.Zur Lösung dieser Problemehaben wir in Tübingen zusam-men mit den Firmen Tetec undAesculap ein neuartiges bipha-sisches Biomaterial für dieträgergekoppelte ACT ent-wickelt (NOVOCART®3D). ImTierversuch konnte mit derneuen Methode die Regene-ration eines qualitativ hoch-wertigen Knorpels nachgewie-sen werden.Bei der jetzt beginnenden kli-nischen Anwendung wird denPatienten zunächst im Rahmeneiner Gelenkspiegelung etwasKnorpel aus einem wenig be-lasteten Bereich desselben Ge-lenks entnommen. Mit Hilfedes Aesculap-Navigationssys-tems OrthoPilot wird im glei-chen Eingriff das Ausmaß desSchadens genau vermessen.Diese spezielle Anwendung desin der Knie- und Hüftendopro-

Fortsetzung des Beitrags von Prof. Dr. med. Kuno Weise

Zur Person:

Prof. Dr. med. Kuno Weise istseit 1996 Ärztlicher Direktorder Berufsgenossenschaftli-chen Unfallklinik (BGU) Tübin-gen. Neben zahlreichen Mit-gliedschaften ist er u.a. Vorsit-zender der Arbeitsgemein-schaft "ACT und Tissue Engi-neering" der DGU in Zusam-menarbeit mit der DGOOCsowie Vorsitzender der Kom-mission "Gutachten" der DGU.

Kontaktanschrift:

Prof. Dr. med. Kuno WeiseÄrztlicher DirektorBerufsgenossenschaftlicheUnfallklinikSchnarrenbergstr. 9572076 Tübingen

Telefon: 07071-6061001 Telefax: 07071-6061002 E-Mail: kuno.weise@

uni-tuebingen.de

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Spätestens bei Knorpelschäden über 4 cm2

Defektfläche ist die ACT den anderen Me-thoden signifikant überlegen

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thetik bewährten Navigations-systems wurde eigens für die-sen Zweck weiterentwickelt.Die so ermittelte Defektgrößeund -tiefe hat entscheidendenEinfluss auf die Optimierungder Transplantatherstellung,da hierdurch zum einen die fürdie biologische Rekonstruktionbenötigte Zellzahl genau be-rechnet werden kann und zumanderen die Herstellung exakt

größenkonfektionierter Vital-implantate möglich ist.Nach kontrollierter Vermeh-rung der entnommenen Knor-pelzellen in einem speziellen

Biotechnologielabor erfolgt ei-ne validierte zell- und moleku-larbiologische Qualitätsprü-fung der angezüchteten Zellen.Anschließend werden die Zel-len in das Trägermaterial ein-gesät, das in seiner zelltragen-den Phase einem feinporigenSchwamm ähnelt. In dieserspeziell für humane Knorpel-zellen entwickelten Strukturwird eine homogen dreidimen-sionale Zellverteilung erreicht.Nach nur zwei Wochen erhältder Arzt das für seinen Pa-tienten individuell angefertigteTransplantat.

Minimal invasive Transplan-tation von NOVOCART®3D

Im Rahmen einer zweiten Ope-ration findet nun die eigent-liche trägergekoppelte Zell-transplantation statt. Das Bio-material mit den körpereige-nen Knorpelzellen wird mit Hil-fe spezieller Operationsinstru-mente minimal invasiv untergrößtmöglicher Schonung der

Weichteile und des Halteappa-rats passgenau in den Knorpel-schaden transplantiert.Im Vergleich zur herkömmli-chen ACT ist die Operationszeit

mit diesem Verfahren wesent-lich verkürzt und es könnenjetzt problemlos auch groß-flächige Defekte versorgt wer-den, da zur Zellfixierung keinKnochenhautlappen mehr überden Defekt genäht werdenmuss.Durch den wesentlich kleinerenoperativen Zugang und denkürzeren Ausheilungsprozesskann der Patient schnell in denaktiven Alltag zurückkehren,was sich in den ersten klini-schen Anwendungen als deut-licher Vorteil gezeigt hat.

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NOVOCART® wurde in Koope-ration mit TETEC® und der Aes-culap AG & CO. KG entwickelt.Während TETEC® weiterhin fürdie Herstellung verantwortlichist, übernimmt Aesculap denVertrieb und die Schulungen.

Die Kultivierung der Zellen unddamit die Herstellung vonNOVOCART® dauert nicht längerals 14 Tage und erfolgt unterstrengen Qualitätskontrollen.

PlanungssicherheitDer Patient kann schneller ope-rativ versorgt werden. TETEC® istbereits zum Zeitpunkt der Knor-pelentnahme in der Lage, mit derAnwenderklinik einen fixen Re-transplantationstermin zu ver-einbaren, wodurch die gesamtenKrankheitskosten deutlich ge-senkt werden.

Hohe ProduktqualitätDie Produktqualität verbessertsich wesentlich. Jedem Trans-plantat ist ein ausführlichesQualitätszertifikat/Prüfprotokollbeigefügt.

Intensive SchulungenIn speziellen Schulungen, dievon der Aescualp-Akademie an-geboten werden, erlernen An-wender die OP-Technik und er-fahren alles über Indikationen,Vor- und Nachteile sowie Gren-zen der autologen Chondrozy-ten-Transplantation.

TETEC AGAspenhaustr. 25D-72770 Reutlingen

Telefon: +49 (0) 7121-514 - 87 6Telefax: +49 (0) 7121. 514 - 87 61E-Mail: info@tetec-ag.de

www.tetec-ag.de

Die exakte Ermittlung der Defektgröße und -tiefe hat entscheidenden Einfluss auf dieOptimierung der Transplantatherstellung

Fotos: BGU Tübingen

CT-freies Navigationssystem

• Integration aller Komponen-ten im oder am Wagen

• vollständig sterilisierbaroder autoklavierbar

• individuell positionierbaresKamerastativ

• integrierter Laserpointer• Infrarot-Sensorik• unkomplizierter Positions-

wechsel• Erkennung beliebig vieler In-

strumente

Für weitere Informationensteht Ihnen gerne Ihr Aescu-lap-Außendienstmitarbeiterzur Verfügung.

Das Assessment-Center als modernes Instrument der

Gesucht:

Kandidaten

mit Profil

Zunächst einmal entscheidetdie fachliche Qualifikationüber eine weitere Beteiligungdes Bewerbers am Auswahl-verfahren. Diese Muss-Krite-rien werden in einem erstenSchritt geprüft und ermög-lichen damit eine grobe Vor-sortierung der Unterlagen.

Die Bewerber, die in die engereWahl kommen, können dannmit dem Instrument des ACsbewertet und ausgewählt wer-den. Für die Bewerberauswahlkönnen die o.g. Kernkompeten-zen von 1 bis 5 jeweils durchSubkriterien ergänzt und inihrer Bedeutung für die Klinikeingeschätzt werden.

F ür viele leitende Ärzte,die sich auf eine Chef-arztstelle bewerben, ist

es überraschend bis befremd-lich, wenn sie zu einem Assess-ment-Center (AC) eingeladenwerden und hier ihre Füh-rungsqualitäten unter Beweisstellen sollen. Aber Kliniken,die sich zunehmend auf ei-nem wettbewerbsorientiertenMarkt bewegen, brauchenChefärzte, die neben ihrerhohen fachlichen Kompetenzauch eine Abteilung mitmodernen betriebswirtschaft-lichen Instrumenten führenkönnen.

Daher werden zunehmend Per-sonalberatungsfirmen einge-schaltet, die bei der Auswahlfür eine bestimmte Leitungs-position ein spezifisches Anforderungsprofil für den

Bewerber entwickeln und ineinem AC die Fähigkeiten desBewerbers auf Herz undNieren, d.h. bezogen auf dasAnforderungsprofil, testen.

Im AC werden die Manage-mentfähigkeiten der Kandida-ten mit Hilfe eines Kriterien-rasters eingeschätzt. Hier kanndie durchschnittliche Anzahlder Punkte als Bezugsnormdabei helfen, den Kandidatenauszuwählen, dessen Fähig-keiten am besten mit demAnforderungsprofil der zu be-setzenden Stelle übereinstim-men. Fehler bei der Besetzungvon Führungspositionen kostenein Unternehmen sehr vielGeld. Wenn man alle an-fallenden Kosten für Gehalt,Anwerbungs-, Einarbeitungs-und Entlassungskosten addiert,so wird schnell deutlich, dass

ca. ein Jahreseinkommen –bezogen auf die Führungs-position – für diese Fehlent-scheidung aufgebracht werdenmuss. Daher entscheiden sichzunehmend auch Kliniken da-für, Bewerber für eine Füh-rungsposition durch ein ACauszuwählen. Die Bewerber-auswahl für die Leitung einerAbteilung/Klinik sollte bezogenauf die Managementkompe-tenz des Bewerbers folgendeSchwerpunkte beinhalten:

1. Unternehmerische Kompetenz

2. Führungskompetenz

3. Methodenkompetenz

4. Soziale Kompetenz

5. Personale Kompetenz

Ein Beitrag von Dr. phil. Helga Kirchner

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Bewerberauswahl

Wenig Erfolg versprechend:unvorbereitete Bewerber undschwammige AC-Konzepte

Das AC als Personalauswahl-instrument bewährt sich nurdann, wenn folgende Aspektebedacht werden: "Die Unter-nehmen wissen, dass der Er-werb sozialer und methodi-scher Kompetenz nicht alsPflichtprogramm von obenherab verordnet werden kann.Daher wird von Ihnen alsqualifiziertem Mitarbeiter ver-langt, dass Sie sich mit diesenAnforderungen im Rahmen vonFort- und Weiterbildungen undim Selbststudium auseinander-gesetzt und sich entsprechen-de Fähigkeiten parallel zu Ihrereigentlichen Berufstätigkeitangeeignet haben. Die Unter-nehmen setzen voraus, dass Siesich mit den speziellen Anfor-

derungen eines ACs vertrautgemacht haben. Die Leerflos-keln 'Verhalten Sie sich ganznatürlich' oder 'Sehen Sie dasAssessment-Center als Chance,etwas über sich zu lernen!' sindnicht ernst gemeint.

Jeder Personalverantwortlicheschüttelt zu Recht den Kopf,wenn Fach- und Führungs-kräfte ohne gründliche Vorbe-reitung ins AC gehen, lässt diesdoch auf einen sorglosen Um-gang mit zukünftigen berufli-chen Anforderungssituationenschließen." (Püttjer + Schnier-da, 2002)Bei der unprofessionellenDurchführung eines ACs (keinzielgerichtetes Konzept, un-

vorbereitete Moderatoren etc.)steht der Aufwand in der Regelin keinem Verhältnis zum Nut-zen, da von verfälschten Ergeb-nissen ausgegangen werdenmuss, die nur wenig aussage-kräftig sind und letztlich sogar

zu Fehleinstellungen führenkönnen. Ob bei einem AC dieVor- oder die Nachteile über-wiegen, hängt vor allem vonder Konzeption im Vorfeld ab,die sich so präzise wie möglichan den Bedürfnissen der Klinikbzw. der Abteilung orientierenund diese möglichst genausimulieren sollte. Je genauerdas Anforderungsprofil aufdiese Bedürfnisse zugeschnit-ten ist, desto größer ist die

Chance, einen Kandidaten"herauszufiltern", der das bestehende Leitungsteam auf-grund seiner Persönlichkeits-struktur und seiner Führungs-qualitäten Gewinn bringendergänzt. Zudem birgt einunprofessionell durchgeführtesAC-Verfahren immer das Risikoder (verständlichen) Ablehnungder Probanden.

Übrigens: Die gesetzlichen Bestimmungen für ein inner-betriebliches Auswahlverfah-ren müssen mit dem Personal-/Betriebsrat vereinbart werden.Dies ist besonders dann wich-tig, wenn ein AC dazu dient,Führungspositionen zu beset-zen. Bei der öffentlichen Aus-schreibung einer bestimmtenPosition müssen die eingela-denen Kandidaten ihr Einver-ständnis zum AC geben. �

Ein unprofessionelles AC-Verfahren birgt immer das Risiko der (verständlichen) Ablehnung der teilnehmenden Bewerber.

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Wie sieht die Praxis aus?

Ein Krankenhaus möchte eineChefarztposition besetzen. Dermedizinische Direktor ist einMann, der gerne organisiertund Dinge umsetzen will, aberauch auf die Anwendbarkeitgroßen Wert legt. Die Verwal-tungsdirektorin findet insbe-sondere die Einhaltung vonRegeln sehr wichtig. Siekontrolliert die Geschäftser-gebnisse, entwickelt Ablauf-standards und ist Neuerungengegenüber nicht sehr aufge-schlossen. Als Ergänzung fürdas Leitungsteam soll ein Be-werber gesucht werden, dessenStärken u.a. im innovativenDenken und der Motivationvon Menschen liegen.

Für das AC müssen die ein-zusetzenden Aufgaben genaudie Anforderungen widerspie-geln, die der /die zukünftigeChefarzt/in haben soll. Beson-ders wichtig für die Stellen-besetzung sind entsprechendfolgende Kernkompetenzen:

UNTERNEHMERISCHE UND STRATEGIEKOMPETENZ

Unternehmerisch-innovatives DenkenErkennt Situationen, die Chancen beinhalten und entwirft Handlungsstrategien, um diese zu nutzenStrategisches Denken und HandelnKann in Szenarien denken und aus Visionen und Strategien konkrete Ziele ableitenPatientenorientierungRichtet alle Tätigkeiten in seinem Einflussbereich konsequent auf den Patienten und seineBedürfnisse aus, schafft und pflegt intensive Patientenbeziehungen, leitet Mitarbeiter zurinternen und externen Patientenorientierung an

FÜHRUNGSKOMPETENZ

Führung von MitarbeiternKann das Leistungspotenzial von unterschiedlichen Persönlichkeitstypen erkennen undausschöpfen, stellt sich auch auf "schwierige" Mitarbeiter/innen ein und baut auf ihrenStärken auf, kann gute Leute im Team haltenFühren mit ZielenKann Ziele formulieren und an Mitarbeiter kommunizieren bzw. Ziele vereinbaren, denktselbst ergebnisorientiert und kann Wesentliches von Unwesentlichem unterscheidenLeistungsbeurteilungMisst Menschen nicht an persönlichen Merkmalen sondern an ihren Leistungen, bemühtsich um gerechte, alters-, geschlechts- und ethischneutrale Leistungsbeurteilung, definiertMessgrößen und kontrolliert sie konsequentStellengestaltung und EinsatzsteuerungKann Aufgabenbereiche und Verantwortlichkeiten in richtigem Umfang festlegen, kannMenschen entsprechend ihren Stärken und Schwächen optimal einsetzen

Fortsetzung des Beitrags von Dr. phil. Helga Kirchner

Wichtige Kernkompetenzen aus Sicht des Leitungsgremiums im Krankenhaus X

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Ein unternehmerisch-innovativdenkender Bewerber kann denNutzwert von Neuerungenrealistisch einschätzen und istzudem in der Lage, innovativeStrategien nicht nur zu ent-wickeln, sondern auch zu rea-lisieren. Ein weiterer Schwer-punkt liegt auf der Teamarbeit.Wie gehen die Teilnehmer mit-einander um? Können Wün-sche, Vorschläge oder Ideengenannt werden und wie wer-den sie in der Gruppe aufge-nommen? Ist die Stimmungangespannt oder gelöst?

Im Hinblick auf Führungskom-petenz kann der jeweilige Füh-rungsstil im Fokus liegen. Wiewerden die Teilnehmer moti-viert und wer motiviert wen?

Bei der unternehmerischenKompetenz kann überprüftwerden, wie die Gruppe denMarkt (Mitbewerber, Konkur-renz) einschätzt. Die Überprü-fung der Strategiekompetenzwird durch Planspiele simuliert,in denen es bspw. um die

Fusion dreier Kliniken geht.Anhand von Zahlen, Daten undFakten können die Entschei-dungen sofort in Kennzahlenüberführt werden, in denensowohl die betriebswirtschaft-lichen Fakten als auch dieFührungsqualität zu interpre-tieren sind.

Was tun im Ernstfall?

ACs stellen immer wieder neueAnforderungen an die Teilneh-mer. Da keine der Aufgabenstandardisiert ist, gibt es zwarkeine Musterlösung, aber völligahnungslos sollte niemand zusolch einem Test erscheinen.Die Struktur der einzelnen ACsist in der Regel sehr ähnlich;man sollte also mit den o.g.Übungsmustern rechnen. Eserspart im Ernstfall viel Zeit, imVorfeld schon einmal dasPrinzip einer Übung verstandenzu haben. Wichtig ist es auch,ein gesundes Maß zwischenSelbstbewusstsein und Zurück-haltung zu finden.

Da die ACs mit den einzelnenÜbungen den Berufsalltag inder Klinik simulieren, sollteman sich darüber hinaus alsKandidat so verhalten, wie man es im Beruf langfristigauch täte. Niemand wird überMonate oder gar Jahre hinwegvor Energie nur so sprühen.Jeder erfahrene Beobachtermerkt ohnehin schnell, objemand (den Umständen ent-sprechend) authentisch istoder eine Rolle spielt, um sichmöglichst gut zu präsentieren.

Viele Übungen sind zudembewusst darauf angelegt, dassnicht alle Aufgaben in dervorgegebenen Zeit optimal be-arbeitet oder gar gelöst werdenkönnen. Man will so prüfen,wie die Kandidaten Wichtigesvon Unwichtigem unterschei-den und Aufgaben delegierenkönnen.

Wen ein Assessment-Centernicht unvorbereitet trifft, derkann der Herausforderung mitGelassenheit begegnen. �

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Klassische AC-ElementeDefinition

Rollenspiele Unterscheiden sich nach Anzahl derbeteiligten Personen, nach der "ech-ten" Funktion der Rollenspielpartnerdes Bewerbers im AC und nach demAusmaß der Rollenfestlegung für denBewerber. Rollenspiele bieten Beob-achtungsmöglichkeiten für unter-schiedliche Aspekte der sozialen Kom-petenz (Führungs-, Konflikt-, oderVerhandlungssituationen).

Postkorb-Aufgaben Konfrontieren den Bewerber mit einerAnzahl Schriftstücke, die er in be-grenzter Zeit erfassen und in Bezug aufeine zu Beginn definierte Ausgangs-lage auswerten muss. Dabei muss erVerbindungen zwischen unterschiedli-chen Informationen erkennen, Prioritä-ten setzen, entscheiden und planen.

Analyse-Aufgaben In Form von schriftlichen Ausarbeitun-gen zu vorgegebenen Fällen könnenzur Einschätzung des analytischen,rechnerischen, produktiven Denkens,der Entscheidungsfähigkeit etc. ver-wendet werden. Je nach den Stellen-anforderungen kann die Schwierigkeitder Anforderungen variieren.

Vorträge und Präsentationen Bieten Gelegenheit zur Beobachtungder Selbstpräsentation des Bewerbers,wobei grob die Aspekte mündlicherAusdruck und Belastbarkeit unter-schieden werden können. Unterschiedegibt es sich hinsichtlich der Vorberei-tungsmöglichkeit (vorbereitete Redeoder Stegreif-Rede) und der Einschät-zungsrelevanz der Inhalte (wird bewer-tet/nicht bewertet).

"Ein Assessment-Center ist ein

ein- bis dreitägiges Seminar, mit acht

bis zwölf Mitarbeitern oder Bewer-

bern, die von Führungskräften und

Personalfachleuten in Rollenübungen

und Fallstudien beobachtet und be-

urteilt werden. Diese Rollenübungen

und Fallstudien sind charakteristisch

für bestehende oder zukünftige

Arbeitssituationen und Aufgaben-

felder." (Obermann, 2000/48, S. 11)

Zur Person:

Dr. phil. Helga Kirchner ist seit1997 Geschäftsführerin der Prof.Dr. Kirchner GmbH, Institut fürangewandte Betriebswirtschaftin Düsseldorf, und u.a. Lehr-beauftragte an der UniversitätWitten-Herdecke. Die Schwer-punkte ihrer Lehrtätigkeit liegenebenso wie ihre Beratungsleis-tungen u.a. in den Bereichen Per-sonalmanagement, Organisati-onsentwicklung sowie Kranken-hausmanagement für Fachärzteund Leitungskräfte.

Die geprüfte EFQM-Assessorinberät seit über 20 Jahren Lei-tungskräfte in Kliniken bei Fra-gen des Konfliktmanagementssowie der Personal- und Qua-litätsentwicklung.

Kontakt:

Prof. Dr. Kirchner GmbH Institut für angewandte Betriebswirtschaft Leostraße 22 D-40545 Düsseldorf

Telefon: +49 (0) 211-558118-0 Telefax: +49 (0) 211-558118-2

E-Mail: hkirchner@proki.de Internet: www.proki.de

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Material passt sich dem dreidi-mensionalen Relief der Bauch-wand im Leistenbereich gut an.Beim Ablassen des CO2 istaufgrund der Weichheit desMaterials darauf zu achten,dass es nicht zu Faltenwür-fen oder Kantenanhebungenkommt. Dies würde die Rezi-divbildung begünstigen.

Wie beurteilen Sie den Einflussder Porengröße der Netze aufdie Narbenplattenbildung undwie sind Ihre Erfahrungen mit dem Premilene® Mesh LPgegenüber großmaschigerenNetzen in der Leisten- undBauchdeckenhernien-Chirur-gie?

Die Porengröße der verwende-ten Netze hat direkten Einflussauf die Art der Narbenbildung.Es ist nachgewiesen, dass beiPorengrößen über 1 mm dieflächige Narbenbildung in Situ ("Bridging") nicht eintritt,sondern sich aufgrund dieserPorengröße eine netzförmigeNarbe bildet. Dadurch ist zuerwarten, dass der Narbenbe-reich elastischer bleibt. Mirpersönlich scheint dieser Effektim Bereich der Leistenhernien-versorgung keine solche Be-deutung zu besitzen wie im

Bereich der Bauchdecke. Zumeinen sind die Dehnungsfakto-ren im Bereich der Bauchdeckehöher, zum anderen sind die inder Bauchdeckenhernien-Chi-rurgie verwendeten Netze aucherheblich größer. Großmaschi-ge Netze liegen bisher nur inbeschichteter Form vor undsind von uns im Leistenbereichnoch nicht verwendet worden.Hier warten wir auf die Ent-wicklung nicht beschichteterreiner großporiger Polypropy-len-Meshes. Im Bauchdecken-bereich setzen wir aufgrundder hohen Anforderungen andie Dehnbarkeit der Narbe inder Onlay-Technik grundsätz-lich und in der Sublay-Technikhäufig großmaschige Netzeein, wobei aber nach unserenbisherigen Erfahrungen Premi-lene® LP in der Sublay-Technikden Vergleich nicht scheuenmuss. Die intra- und postope-rativen Ergebnisse sind durch-aus vergleichbar.

Die Entwicklungen im Bereichder Netzimplantate gehen in verschiedene Richtungen.Mittlerweile werden Netzemit resorbierbarem Anteil undTitanbeschichtung angeboten.Wie beurteilen Sie die dieseEntwicklung?

Herr Dr. Kuthe, in der nahdranAusgabe 01/02 haben Sieüber die ersten klinischen An-wendungen des gewichtsre-duzierten Premilene® Mesh LPbei der Leistenhernie berich-tet. Wie sind Ihre Erfahrungenmit dem Premilene® Mesh LPseitdem, speziell bei der TEP-Technik?

Wir setzen Premilene® LP seitüber zwei Jahren erfolgreich in der total extraperitonealenendoskopischen Leistenhernio-plastik ein. Inzwischen werdengut 60% der Fälle so versorgt,hierunter fallen insbesonderejüngere sowie schlanke Patien-ten. Bei regelhaftem intra-operativen Verlauf und untergünstigen anatomischen Be-dingungen, vor allem bei gutenRaumverhältnissen, ist die Ent-faltung der Netze völlig aus-reichend, um sie gut platzierenzu können. Wichtig ist hierbei,dass die Faltung oder Rollungdes Netzes, um es einzubrin-gen, sehr kurz vor der An-wendung erfolgen sollte, umnachteilige Auswirkungen desvorhandenen Memory-Effekteszu verhindern und statt-dessen diesen Effekt für diePlatzierung und die Entfaltungdes Netzes auszunutzen. Das

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Zur Person:

Dr. Kuthe ist seit Ende 1999 als Chefarzt der Allgemein-

und Unfallchirurgischen Abteilung im DRK-Kranken-

haus ClementinenhausHannover beschäftigt.

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Die Beschichtung mit resor-bierbarem Material hatte ja inerster Linie das Ziel, die Hand-habbarkeit gewichtsreduzierterPolypropylennetze zu verbes-sern. Das ist aber m. E. nurbedingt gelungen. Die be-schichteten Netze besitzenaufgrund der Materialreduzie-rung zwar einen geringerenMemory-Faktor, neigen aberzur Verziehung und Faltenbil-dung bei der Einbringung.

Es häufen sich zudem Hin-weise, dass der resorbierbareAnteil der beschichteten Netzefür vermehrte postoperativeSerombildung und auch für einleicht erhöhtes postoperativesSchmerzniveau in den erstendrei Monaten verantwortlichist. Inzwischen ist ein neuesNetz mit resorbierbarer Be-schichtung auf dem Markt,welches in dieser Beziehungnoch nicht beurteilt werdenkann. Inwieweit diese Be-schichtung später wirklich alsMedikamententräger für Anti-biotika oder Kollagenbildungs-beeinflusser genutzt werdenkann, muss sich noch zeigen.

Wie schätzen Sie die neuen mitTitan beschichteten Netze ein?

Gewichtsreduzierte Netze in der Hernienchirurgie

Premilene® Mesh LP: Ergebnisse nach zwei Jahren klinischer Anwendung

Ein Gespräch mit Dr. med. Andreas Kuthe

Bezüglich der Titanbeschich-tung liegen bisher keinePublikationen vor, die einen auf den Titananteil zurück-gehenden Vorteil zeigen. ImTierexperiment ergeben sichhinsichtlich der Entzündungs-reaktion im mikroskopischenBild widersprüchliche Ergeb-nisse ohne sicher erkennbareVorteile. Auch bezüglich desPolypropylen-Anteils zeigensich gleiche Ergebnisse wie beianderen Light-Meshes, so dassdie Beschichtung vor diesemHintergrund verzichtbar er-scheint. Im Langzeitverlaufsind über die Einflüsse derTitanbeschichtung bisher keineErkenntnisse vorhanden. Inwie-weit die in vitro dem Titanzugeschriebenen Effekte be-deutsam für die proliferativeReaktion in vivo sind, ist bishernicht bekannt.

Sehen Sie Vorteile gegenüberden reinen gewichtsreduzier-ten Polypropylen-Netzen?

Insgesamt gibt es zum jetzigenZeitpunkt keine nachgewiese-nen Vorteile für eine Netzbe-schichtung, bei den resorbier-baren Beschichtungen sogarzum Teil Hinweise auf gewisseNachteile. Insofern wäre �

• Reduziertes Gewicht• Hohe Reißkraft• Optimierte Konsistenz

und Stabilität• Maximale Festigkeit bei

hoher Elastizität

Indikationen: • TEP

(total extraperitoneal) • TAPP

(transabdominal preperitoneal)

• OP nach Lichtenstein

Premilene® Mesh LPMonofiles, gewichtsreduziertes Polypropylen-Netz für die Hernienchirurgie

Unkomplizierte Handhabung• Optimale Entfaltung und

Flexibilität• Präzise Applikation und

Modellierung• Sehr gute Transparenz

Maximale Patientenschonung• Sehr gute

Gewebeverträglichkeit• Stark reduzierte

Fremdkörperreaktion• Flexible Anpassung an indi-

viduelle Gewebestrukturen• Kein "Bridging-Effekt"

PRO

DUKT

-IN

FO

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08.05.2004 Frankfurt a.M.Fortbildung "Neue Wege in der HNO"

08.05.2004 PapenburgWandel in der Hernienchirurgie im Zeitalterdes Gesundheitsmodernisierungsgesetzes

14.-16.05.2004 RostockTAGUNG 120. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft

für Gynäkologie

15.05.2004 Dresden-FriedrichstadtSYMPOSIUM 11. Chirurgisches Friedrichstädter

Symposium Anale Inkontinenz - Update 2004 -

16.05.2004 PfaffenhofenTag der offenen Tür

19.-23.05.2004 Bad Reichenhall75. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heil-kunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.

3. Jahreskongress der Deutschen Akademie für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.

27.-29.05.2004 WürzburgTAGUNG 30. Gemeinsame Tagung der

Bayerischen Urologenvereinigung und der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie

03.-05.06.2004 GreifswaldTAGUNG 173. Tagung der Vereinigung

Nordwestdeutscher Chirurgen

10.-12.06.2004 HeidelbergTAGUNG 13. Jahrestagung der Deutschen

Gesellschaft für Thoraxchirurgie

17.-19.06.2004 Lutherstadt-Wittenberg3. Wittenberger Konferenz

17.-19.06.2004 SchweinfurtTAGUNG 78. Tagung der Bayerischen

Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde

24.-25.06.2004 WürzburgEndorektaler Sonographiekurs

24.-26.06.2004 MünchenSYMPOSIUM 1. Internationales Symposium und

Patiententag ”Diagnose und Therapie des kolorektalen Karzinoms”

25.-26.06.2004 Kassel4. Kasseler Angiologisches Forum

25.-26.06.2004 FreiburgSYMPOSIUM 3. Freiburger Symposium

"Perspektiven der Chirurgie"

01.-03.07.2004 KölnTAGUNG 203. Tagung Niederrheinisch-West-

fälische Gesellschaft für Gynäkologieund Geburtshilfe (NWGGG) gemeinsam mit dem Kölner Post-ASCO Symposium

02.-03.07.2004 Kassel3. Kasseler Gynäkologentag

21.-23.07.2004 MünchenTAGUNG 81. Tagung der Vereinigung der

Bayerischen Chirurgen e.V.

Bei Fragen sowie bzgl. der Anmeldung wenden Sie sich bitte an UlrikeWinston – Telefon: (074 61) 9115- 6 23

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termineterminemeines Erachtens die Ent-wicklung monofilamentärergroßporiger leichtgewichtigerreiner Polypropylen-Netze mitausreichender Reißfestigkeit(Leiste 16 N, Bauchdecke 32 N)und Elastizität (30%) zubegrüßen.

Im Hinblick auf die DRGsfindet im Moment eine sehrgroße Diskussion bezüglichder verschiedenen Technikenbei der Hernienreparationstatt, insbesondere ob offenoder laparoskopisch und mitoder ohne Netz operiertwerden sollte. Wie schätzenSie diese Diskussion ein undwo wird der Weg hingehen?

Aufgrund eigener Fallkosten-rechnung kann ich sagen, dassdie endoskopischen Leistenher-hernienreparationen im statio-nären Modus unter DRG-Bedingungen Kosten deckendmöglich erscheinen. Hierbei istfür die Zukunft bei sichersinkender Base rate und 2004erstmals veränderten Relativ-gewichten allerdings ein sehrglatter intra- und postoperati-ver Verlauf Grundvoraussetzung.Offene Verfahren sind in derLeistungserbringung ggf. güns-tiger, insbesondere da auf eineVollnarkose verzichtet werdenkann, was dazu führen wird,dass wir in Zukunft mit einemeher verhaltenen Einsatz derminimal invasiven Technikenrechnen müssen.

Welche Konsequenzen hätteeine solche Entwicklung fürdie Patienten?

Den Patienten könnten die invielen Publikationen nachge-wiesenen Vorteile dieser Tech-niken (TEP, TAPP) in Zukunftmöglicherweise vorenthaltenwerden. Allerdings wird hiervöllig verkannt, dass dieminimal invasiven Technikenlangfristig betrachtet wenigerKosten für die Krankenkassenund für die Gesellschaft verur-

Fortsetzung des Gesprächs mit Dr. med. Andreas Kuthe

sachen als offene Verfahren.Durch den verkürzten Kranken-hausaufenthalt, die Möglich-keit der gleichzeitigen Versor-gung doppelseitiger Hernienund die frühzeitige volleBelastbarkeit der operiertenHernie sowie den geringenpostoperativen Schmerzmittel-bedarf können mit der endo-skopisch-laparoskopischenHernienversorgung erheblicheKostenreduktionen erzielt wer-den. Dennoch werden geradeim ambulanten Bereich sämt-liche Techniken der Leistenre-paration nicht Kosten deckendabgebildet, jedenfalls beimjetzigen Punktwert in derAbrechnung. Selbst Einfach-verfahren in Lokalanästhesiekommen nur knapp an dieKostendeckungsgrenze. Die Re-pressionen der Kassen via MDKwerden im ambulanten Seg-ment minimal invasive Leisten-hernien-Reparationstechnikenkaum ermöglichen.

Also keine guten Aussichtenfür minimal invasive Verfah-ren in diesem Bereich?

Zum jetzigen Zeitpunkt stelltsich die Situation insgesamtfür alle Beteiligten als ausge-sprochen unbefriedigend dar:

für die Leistungserbringerkeine oder nicht ausreichendeKostendeckung, für die PatientenVorenthalten der nachgewiese-nen Vorteile der minimalinvasiven Techniken und für die Kostenträgerhöhere Kosten der konventio-nellen Techniken im Langzeit-verlauf.

Insofern besteht hier dringen-der Gesprächs- und Hand-lungsbedarf mit und bei denVerantwortlichen, um einersolchen Entwicklung weitestmöglich entgegen zu wirken.

Herr Dr. Kuthe, wir dankenIhnen für das Gespräch! �

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DVD Fokus NahtGebündeltes Expertenwissen: umfassend – praxisnah – qualifiziert

Die neue Schulungs-DVD der BBD Aesculap GmbH bietetumfassende Informationen rund um das Thema"Nahtmaterial" sowie wertvolle und praxisnaheExpertentipps zum erfolgreichen Einsatz im OP.

Professionelle KnotentechnikenDie Knotenfibel vermittelt videogestützt und über-sichtlich alle Knotentechniken – korrekt dargestellt undmit praktischen Hinweisen zur Vermeidung von Fehlern.

PerspektivenwechselDer Anwender hat die Möglichkeit, aus der ICH-Perspektivein die Assistenzperspektive zu wechseln und kann so die fürihn relevanten Informationen aus beiden Blickwinkelnbewerten und umsetzen.

SchulungsmediumAufgrund der umfassenden Fachinformationen und der übersichtlichenGestaltung stellt die DVD ein optimales Trainings-Medium für Inhouse-Schulungen dar.

Die DVD ”Fokus Naht” können Sie zum Preis von € 19,-- (zzgl. Versandkosten) direkt mit diesem Bestellformular bei der BBDAesculap GmbH anfordern.

❒ Hiermit bestelle ich die DVD ”Fokus Naht” zum Preis von € 19,-- zuzüglich Versandkosten (incl. Mehrwertsteuer).Ich bitte um Lieferung und Rechnungsstellung an folgende Adresse:

Name/Funktion

Klinik/Abteilung

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PLZ/Ort

Telefon/Telefax

Datum: Unterschrift:

Fax-Bestellung DVD ”Fokus Naht”BBD Aesculap GmbHStichwort ”DVD Fokus Naht”Postfach 31

D-78501 Tuttlingen

Telefax: +49 (0)74 61 - 9115-692

Ihre Ansprechpartnerin in der Redaktion:

Anja Jasper

Telefon: (05 61) 9 58 98 -11Telefax: (08 00) 2 22 37 82

(05 61) 9 58 98 -58

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❒ Bitte senden Sie mir folgende erhältliche Ausgaben der nahdran an u.g. Adresse: ❒ 6. Ausgabe 03 /03

❒ 7. Ausgabe 01 /04❒ 8. Ausgabe 02 /04

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