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Gesetzlich versicherte Patienten: Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem voll- ständig ausgefüllten Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/Indikation, gewünschte Untersuchung, ggf. Ausnahmeziffer, z.B. 32005, 32006, 32007, 32016, 32021) gültig! Privatpatienten/Selbstzahler: Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag ausreichend. Bei pharmakogenetischen Untersuchungen ist zusätzlich eine unterschriebene Einwilligungserklärung (s. Rückseite) erforderlich. integrierte Diagnostik: HIV, Hepatitis, Immundefekte Name, Vorname (Pat.) ____________________________________________ Geburtsdatum: _______________________ Geschlecht: c m c w Straße: ____________________________________________ PLZ, Wohnort: ____________________________________________ Telefon: ____________________________________________ Untersuchungsmaterial (Art, Menge, ggf. Entnahmezeitpunkt) Weitere Befundempfänger Version 2.1/28.02.2019 Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - Unterschrift Auftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden! Molekular-, Neuro-, Stoffwechselgenek Pharmakogenek Nutrigenek Abstammungsanalyse Forensik Zytogenek Pränatal/Postnatal Reprodukonsgenek PKD/PID Immunbiologie Klinische Chemie Molekulare Onkologie Pathologie Immungenek Immundefekte Untersuchungsmaterial: (1) 2 ml EDTA-Blut, (2) 2 ml Serum, (3) für Resistenztestungen bitte 10 ml EDTA-Blut bzw. Serum, (4) Abstrichtupfer PCR, (5) 3ml CPDA1-Blut G nicht akkreditierter Parameter, F Fremduntersuchung, IGeL sind in rot Mikrobiologie Virologie Z ENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND L ABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ) Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen Humangenetik Laboratoriumsmedizin Transfusionsmedizin Pathologie Mikrobiologie / Virologie Dr. med. Imma Rost Dr. med. Hanns-Georg Klein Dr. med. Kaimo Hirv Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak Dr. med. Hartmut Campe Dr. med. Konstanze Hörtnagel Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Dr. med. H.-G. Klein (komm.) Prof. Dr. med. László Füzesi Dr. med. Hanns-Georg Klein HIV-Diagnostik (1,2) c HIV-Suchtest c HIV-Immunoblot c HIV-RNA (quant.) Resistenztestung (3): Cut-Off für Minoritäten: c Reverse Transkriptase c 10 % (Sanger Äquivalent) c Protease c anderer: ___________________________________________________________ c Integrase c Tropismus aktuelle Therapie: Host-Faktoren bei HIV Therapie (1) c Anti-HAV (quant.) c Anti-HAV IgM c Anti-HEV IgG c Anti-HEV IgM Hepatitis-Diagnostik (1,2) c HBsAg c HBeAg c Anti-HBs (quant.) c Anti-HBc c Anti-HBc IgM c Anti-HBe c HBV-DNA (quant.) c Anti-HDV c HCV -Suchtest c HCV-Immunoblot c HCV-RNA (quant.) c HCV-Genotyp c HCV-Resistenztestung (NS3, NS5A, NS5B) c ANA c LKM c ASMA c AMA c pANCA c anti-SP100 c anti-GP210 c Hämochromatose (HFE-C282V/H63D/S65C) (1) c Wilson Krankheit (ATP7B) (1) c Meulengracht (Gilbert)-Syndrom (UGT1A-TA-Expansion) (1) c Cytomegalovirus IgG c Cytomegalovirus IgM c Epstein-Barr Virus VCA IgG c Epstein-Barr Virus VCA IgM c Epstein-Barr Virus EBNA-1 IgG c Epstein-Barr Virus Early-Antigen IgG Hinweis: Für diese Untersuchungen ist nach GenDG eine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Bitte diese ausfüllen und unterschreiben. I1 iD c Abacavir- Hypersensivität HLA-B*5701 c Zidovudine- Wirksamkeit CYP2C19*17 c Efavirenz-Verträglichkeit CYP2B6*6 c Nevirapine-Wirksamkeit CYP2D6*XN c Atazanavir-Wirksamkeit CYP3A5*1 c Indinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XN c Nelfinavir-Wirsamkeit CYP3A5*1, CYP2C19*17 c Lopinavir/Ritonavir-Wirksamkeit CYP2D6*XN c Saquinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XN c Maraviroc-Wirsamkeit CCR5∆32bp Hinweis: Für diese Untersuchungen ist nach GenDG eine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Für IGeL bitte Einwilligung zur Erbringung einer IGeL (s. Rückseite) Bitte diese ausfüllen und unterschreiben. Probleme bei der Medikation: Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780 www.medizinische-genetik.de Ärztliche Leitung Dr. med. Imma Rost Dr. med. Hanns-Georg Klein MVZ Martinsried Gmbh Lochhamer Str. 29 82152 Martinsried D-ML-21356-01-00 Geschäftsführer Benedikt von Braunmühl Dr. med. Hanns-Georg Klein Amtsgericht München HRB 241161 USt - IdNr. DE320949669

L (MVZ) iD I)

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Page 1: L (MVZ) iD I)

Gesetzlich versicherte Patienten:Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem voll-ständig ausgefüllten Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/Indikation, gewünschteUntersuchung, ggf. Ausnahmeziffer, z.B. 32005, 32006, 32007, 32016, 32021) gültig! Privatpatienten/Selbstzahler:Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag ausreichend.

Bei pharmakogenetischen Untersuchungen ist zusätzlich eine unterschriebeneEinwilligungserklärung (s. Rückseite) erforderlich.

integrierte Diagnostik: HIV, Hepatitis, Immundefekte

Name, Vorname (Pat.) ____________________________________________

Geburtsdatum: _______________________ Geschlecht: c m c w

Straße: ____________________________________________

PLZ, Wohnort: ____________________________________________

Telefon: ____________________________________________

Untersuchungsmaterial (Art, Menge, ggf. Entnahmezeitpunkt) Weitere Befundempfänger

Version 2.1/28.02.2019

Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - UnterschriftAuftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht

Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden!

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Untersuchungsmaterial: (1) 2 ml EDTA-Blut, (2) 2 ml Serum, (3) für Resistenztestungen bitte 10 ml EDTA-Blut bzw. Serum, (4) Abstrichtupfer PCR, (5) 3ml CPDA1-BlutG nicht ak kre di tie rter Parameter, F Fremduntersuchung, IGeL sind in rot

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ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND LABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen

Humangenetik Laboratoriumsmedizin Transfusionsmedizin Pathologie Mikrobiologie / VirologieDr. med. Imma Rost Dr. med. Hanns-Georg Klein Dr. med. Kaimo Hirv Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak Dr. med. Hartmut CampeDr. med. Konstanze Hörtnagel Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Dr. med. H.-G. Klein (komm.) Prof. Dr. med. László Füzesi Dr. med. Hanns-Georg Klein

HIV-Diagnostik (1,2)

c HIV-Suchtest c HIV-Immunoblot

c HIV-RNA (quant.)

Resistenztestung (3): Cut-Off für Minoritäten:c Reverse Transkriptase c 10 % (Sanger Äquivalent)c Protease c anderer: ___________________________________________________________c Integrase c Tropismus aktuelle Therapie:

Host-Faktoren bei HIV Therapie (1)

c Anti-HAV (quant.) c Anti-HAV IgM

c Anti-HEV IgG c Anti-HEV IgM

Hepatitis-Diagnostik (1,2)

c HBsAg c HBeAg c Anti-HBs (quant.) c Anti-HBc c Anti-HBc IgM c Anti-HBe

c HBV-DNA (quant.)

c Anti-HDV

c HCV -Suchtest c HCV-Immunoblot

c HCV-RNA (quant.) c HCV-Genotyp c HCV-Resistenztestung (NS3, NS5A, NS5B)

c ANAc LKMc ASMA

c AMAc pANCA

c anti-SP100c anti-GP210

c Hämochromatose (HFE-C282V/H63D/S65C) (1) c Wilson Krankheit (ATP7B) (1) c Meulengracht (Gilbert)-Syndrom (UGT1A-TA-Expansion) (1)

c Cytomegalovirus IgGc Cytomegalovirus IgM

c Epstein-Barr Virus VCA IgGc Epstein-Barr Virus VCA IgM c Epstein-Barr Virus EBNA-1 IgGc Epstein-Barr Virus Early-Antigen IgG

Hinweis:Für diese Untersuchungen ist nach GenDGeine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Bitte diese ausfüllen und unterschreiben.

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c Abacavir- Hypersensivität HLA-B*5701c Zidovudine- Wirksamkeit CYP2C19*17c Efavirenz-Verträglichkeit CYP2B6*6c Nevirapine-Wirksamkeit CYP2D6*XN

c Atazanavir-Wirksamkeit CYP3A5*1c Indinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XNc Nelfinavir-Wirsamkeit CYP3A5*1, CYP2C19*17c Lopinavir/Ritonavir-Wirksamkeit CYP2D6*XN

c Saquinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XNc Maraviroc-Wirsamkeit CCR5∆32bp

Hinweis:Für diese Untersuchungen ist nach GenDGeine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Für IGeL bitte Einwilligung zur Erbringungeiner IGeL (s. Rückseite) Bitte diese ausfüllen und unterschreiben.

Probleme bei der Medikation:

Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780www.medizinische-genetik.de

Ärztliche LeitungDr. med. Imma RostDr. med. Hanns-Georg Klein

MVZ Martinsried GmbhLochhamer Str. 2982152 Martinsried

D-ML-21356-01-00

GeschäftsführerBenedikt von BraunmühlDr. med. Hanns-Georg Klein

Amtsgericht MünchenHRB 241161USt - IdNr. DE320949669

Page 2: L (MVZ) iD I)

Analyse der bakteriellen Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms G

Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung desProbenmaterials. Die Leistung ist nicht Bestandteil der Regelversorgung und wird als Selbstzahlerleistung/individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) berechnet.

Bitte verwenden Sie hierzu unseren Spezial-Untersuchungsauftrag (www.medizinische-genetik.de unter Downloads-Untersuchungsaufträge)

Einwilligung zur Datenasservation und -verwendung

Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass- meine personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert werden- die Ergebnisse meiner Mikrobiomanalyse elektronisch gespeichert werden- meine Daten fur̈ den Vergleich von Mikrobiomuntersuchungen verwendet werden

________________________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter

c nach der Mikrobiomanalyse sollen meine Daten gelöscht und nicht für Folgeuntersuchungen sowie eine vergleichende Auswertung zur Verfügung stehen.

ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND LABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen

Mikrobiologie bzw. Mykologie

c Pathogene Keime c Anaerobier c Pilze

Eine Resistenztestung wird für identifizierte pathogene Keime automatisch durchgeführt.

Materialc Abstrich Herkunft: ______________

c Punktat Herkunft: ______________

c Sputumc Urinc Stuhlc Sonstiges: _________________________

c HIV-Immunstatus [CD3, CD4, CD8] (1,5)

Basisdiagnostik bei Verdacht auf Immundefekt

Zelluläres Immunsystem

c Tregs c TH1/TH2 c TH17 (n. Rücksprache)

Humorales Immunsystem

c Immunglobuline IgG, IgA, IgM, IgE

c Serumeiweißelektrophorese: (zum Ausschluss monoklonale Gammopathie)

c Lues-Suchtestc Chlamydia trachomatis IgG c Chlamydia trachomatis IgM

STDs und weitere Begleitinfektionen (1,2,4)

c Chlamydia trachomatis PCR c Neisseria gonorrhoe PCRc Herpes simplex Virus IgGc Herpes simplex Virus IgMc Herpes simplex Virus PCR F

c Toxoplasma IgGc Toxoplasma IgMc Varizella-Zoster-Virus IgGc Varizella-Zoster-Virus IgM

c Immunstatus (8 Farben): CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD5, CD16/CD56, HLA-DR

enteralis

c Mycoplasma hominis PCRc Mycoplasma genitalium PCRc Ureaplasma parvum PCRc Ureaplasma urealyticum PCR

________________________________________________ _____________________________________ _____________________________________Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter Unterschrift verantwortliche Ärztliche Person

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Komplementsystem - n. Rücksprache

Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG)

Das GenDG fordert für alle genetischen Untersuchungen eine ausführliche Aufklärung durch die verantwortliche ärztliche Person und eine schriftliche Einwilligung durchden Patienten.

Ich bin mit der/den o.a. genetischen Untersuchung(en) einverstanden.

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7

Nur gesetzlich versicherte Patienten: Einwilligung zur Erbringung einer individuellen Gesundheitsleistung (IGeL)

Ich wünsche, durch meine(n) behandelnden Arzt/Ärztin folgende Leistung(en) gemäß GOÄ in Anspruch zu nehmen

Leistung Preis

_________________________________________________ _____________________________ €

Es ist mir bekannt, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung bei den gesetzlichen Krankenkasse besteht und die Kosten ggf. von mir selbst zu tragen sind. Mit meinernachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, die Gesamtkosten in Höhe von ___________ Euro zu übernehmen.

________________________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter

Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780www.medizinische-genetik.de

Ärztliche LeitungDr. med. Imma RostDr. med. Hanns-Georg Klein

MVZ Martinsried GmbhLochhamer Str. 2982152 Martinsried

D-ML-21356-01-00

GeschäftsführerBenedikt von BraunmühlDr. med. Hanns-Georg Klein

Amtsgericht MünchenHRB 241161USt - IdNr. DE320949669