auf hinzuweisen, daß eine Reihe vonHandlungen, wie etwa die Übernahmevon Kosten im Rahmen von Informati-ons-, Fort- oder Weiterbildungsveran-staltungen durch Hersteller und Vertrei-ber durch den sog. Kodex „Medizinpro-dukte“ der zwischen den Spitzenverbän-den der Gesetzlichen Krankenkassenund dem Bundesverband Medizinpro-dukteindustrie e.V. (BVMED) WiesbadenMitte 1997 abgeschlossen worden ist, alszulässig angesehen wird. Die in diesemKodex aufgeführten Zuwendungen kön-nen nicht als strafbarer Vorteil im Sinneder Vorteilsannahme oder Bestechlich-keit angesehen werden, da es sich umsog. sozialadäquate Vorteile handelndürfte. Darüber hinaus regeln nunmehrauch die §§ 32–35 der (Muster-) Berufs-

Im AMG und MPG verpflichtet derGesetzgeber die Hersteller neuer Medi-zinprodukte und Arzneimittel zur kIi-nischen Prüfung und stellt die Mißach-tung dieser Pflicht ihrerseits unter Stra-fe. Für die Annahme der §§ 331, 333 StGBist daher kein Raum, soweit die gewähr-ten finanziellen Mittel und der Techno-logietransfer für die kIinischen Prüfun-gen zur Erfüllungen der im AMG undMPG statuierten gesetzlichen Pflichtenerforderlich ist.

Rechtsanwalt Dr. P. WiggeDr. Rehbom & Schroeder-PrinzenWestenhellweg 40–46D-44137 Dortmund

Aus der Zeitschrift: Krankenhaus und Recht(1998), Heft 5

ordnung für die deutschen Ärztinnenund Ärzte – MBO-Ä 1997 – i.d.F. des 100.Deutschen Ärztetages (vgl. DeutschesÄrzteblatt 9/1997, B-1920) eingehend dasVerhältnis der Ärzte zur Arzneimittelin-dustrie. Schließlich stellt sich nach derEinführung des Antikorruptionsgesetzesdie Frage, welche Auswirkungen mit derErweiterung der Straftatbestände auf dieDrittmittelforschung bestehen. Nach ei-nem Schreiben des Bundesministeriumsfür Bildung, Wissenschaft, Forschungund Technologie vom 8.10.1997 ist eineSubsumtion der Drittmittelforschung imBereich der kIinischen Prüfung neuerMedizinprodukte nach dem AMG MPGals Vorteilsgewährung bzw. Vorteilsan-nahme auch nach Einführung des Anti-korruptionsgesetzes nicht zulässig.

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U.P. Merten · U. Früh

Laborbudgets für die GKV –Nutzen oder Schaden für Patienten?

Entwicklung

Seit 1987 wird die ambulante ärztlicheVersorgung im GKV-Bereich überPunkte bewertet, festgelegt im Einheit-lichen Bewertungsmaßstab (EBM) [2].Obwohl der Punktwert mit DM 0,10 be-rechnet und zugesichert wurde, ist dieseHöhe für Laboruntersuchungen nichtgehalten worden. Die Punktwerte wur-den kontinuierlich bis zu Werten z.Z.von DM 0,038 abgesenkt. Sie liegen da-mit in einem Bereich, in dem eine Ko-stendeckung nicht mehr gewährleistetist und eine Querfinanzierung aus GOÄEinnahmen der Privatpatienten er-zwungen wird. Notwendige Innovatio-nen auf dem Laborsektor sind in denletzten zwölf Jahren zusätzlich durchHonorarverzichte der Ärzte, d.h. überverminderte bzw. z.T. drastisch redu-zierte Honoraransprüche getragenworden.

Im Gegensatz zum Labor werdenInnovationen auf anderen Gebieten von

der KBV und anderen Institutionen an-erkannt, wobei die Innovationskompo-nente für den therapeutischen Sektorvon verschiedenen Seiten mit rund 4%pro Jahr wissenschaftlich bestätigt wur-de [3].

Die Laboratoriumsmedizin wurdebei solchen Ausführungen nicht odernur selten erwähnt. Vereinzelt wird ge-meldet, Innovationen in der Laborato-riumsmedizin würden von den Kran-kenkassen durch Zulagen zum Budgetberücksichtigt. Sollte dies zutreffen,sind diese Zulagen nicht im entspre-chenden Umfang an die Laborhonorareweitergegeben, sondern anderen Berei-chen zugeführt worden.

Die Einführung eines neuen EBMzum 1.7.1999 mit dem alten Ziel einererneuten Kostenreduktion ist beschlos-sen und im Januar 1999 von der KBVveröffentlicht worden [4].

Ein Gutachten der Firma McKinseyim Auftrage der KBV [5] zu betriebs-wirtschaftlich ermittelten Kosten ärzt-

licher Laboruntersuchungen der Jahre1997 und 1998 hat eine untere Punkt-wertgrenze von DM 0,065 als Kosten-deckungslimit für die Sackosten ohneArzthonorar ergeben. Die KBV hat be-triebswirschaftliche Erkenntnisse frü-herer Gutachten nicht umgesetzt, son-dern nur überhöhte Kosten und erhebli-che Testzahlsteigerungen im OIII-Be-reich beklagt. Wodurch diese OIII-Lei-stungssteigerungen bewirkt wurden,wird nicht in ausreichendem Maße be-richtet.

Der neue EBMfür Laboruntersuchungen

Der jetzt vorliegende EBM legt Kostenfür die verschiedenen Untersuchungenin DM fest und versucht damit, wiedereine feste Kalkulationsbasis zu schaf-fen. Dies ist anzuerkennen, denn seitzwölf Jahren erhalten alle Ärzte erstsechs Monate nach Erbringung ihrerLeistungen mitgeteilt, welche Einnah-

men ihnen dafür durch ihre KV zuge-billigt werden. Ohne eine zuverlässigeBasis ist eine wirtschaftliche Planungnicht möglich. Wenn die jetzt festgeleg-ten Sackosten den tatsächlich entste-henden Kosten entsprechen, ist dieseRegelung ein Fortschritt, auch wenn sienur ein Rückschritt ist zur Rechtssi-cherheit der 80er Jahre.

Viele Einzelleistungen weisen je-doch nach ersten Studien und Veröf-fentlichungen keine ausreichende Ko-stendeckung auf (u.a. [1]). Hier bestehtnoch Korrekturbedarf.

Neben einer unzureichenden Ko-stendeckung für einige Untersuchun-gen wird durch eine Budgetierung und

Diese Mittelwerte werden um 15%gekürzt, also auf ca. 42,5% des früherenVolumens, das nun als maximal veran-laßbares Untersuchungsvolumen je Arzt-gruppe festgelegt ist. Bei Überschreitungwerden Kürzungen durchgeführt.

Das Budget wird flankierend voneinem sog. Wirtschaftlichkeitsbonusbegleitet. Der Bonus ist eine Zahlung inForm einer Gutschrift auf dem Kontodes Arztes, ohne daß der Arzt eine Lei-stung dafür erbringt. Bei Überschrei-tung des Budgets sollen die anfallendenKosten von diesem Bonus in Abzug ge-bracht werden.Veranlaßt der Arzt keineLaboruntersuchungen, erhält er denvollen Bonus. Um das Regelwerk voll zuverstehen, bedarf es eines eingehendenStudiums der verschiedenen Veröffent-lichungen zum neuen EBM.

Von seiten der Patienten und Ärztestellen sich folgende Fragen:

1. Wieviele der bisher für GKV-Patien-ten erbrachten Laboruntersuchun-gen entfallen durch die vorgeseheneBudgetierung?

2. Bleibt eine ausreichende ambulanteVersorgung der GKV-Patienten mitdiagnostischen Tests gewährleistet?

3. Bleiben die diagnostischen Testsnach der Reduktion der Frequenznoch erbringbar, wenn die zugrundeliegenden Berechnungen in DM proTest auf derzeitig erbrachten Unter-suchungsfrequenzen beruhen; dieseFrequenzen aber erheblich abgesenktwerden?

WirtschaftlicheUntersuchungen

Ausgangspunkt und Ziel

Ausgangspunkt für die durchgeführtenUntersuchungen und Berechnungenwaren Gespräche mit der KBV in Köln.Dabei wurde seitens der KBV verdeut-licht, daß im Rahmen des neuen Labor-EBM – analog zu den bereits existieren-den OI/OII-Laborbudgets – auch fürSpezialuntersuchungen gem. KapitelOIII für die Veranlasser Budgets einge-führt werden sollen. Diese OIII-Budgetswürden auf Basis der Methode des arith-metischen Mittelwertes fachgruppen-spezifisch ermittelt. Dies bedeutet, daßinnerhalb einer Fachgruppe die Labor-leistungen aufaddiert und durch die Ge-samtanzahl der Fälle dividiert werden.

ein neues Bonussystem ein weitererUnsicherheitsfaktor neu geschaffen.Ziel der KBV bei der Neuregelung ist es,auf den Arzt einzuwirken, weniger Testsim eigenen Laboratorium durchzufüh-ren und auch weniger Tests in anderenLaboratorien durchführen zu lassen.

Hierzu sollen sog. „veranlasserbe-zogene Budgets“ dienen, in denen alleselbst erbrachten und angefordertenLaboruntersuchungen zusammenge-faßt werden. Zur Festlegung dieserBudgets hat die KBV alle in I/1998durchgeführten Laboratoriumsunter-suchungen je Arztgruppe ermittelt unddie jeweiligen arithmetischen Mittel er-rechnet.

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Ziel der vorliegenden empirischenDatenaufnahme und Berechnungen istes nachzuweisen, inwieweit bei der Be-rechnung fachgruppenspezifischer OIII-Budgets nach der Methode des arith-metischen Mittelwertes vorgegangenwerden darf und welche Auswirkungenzu erwarten sind.

Methodik, Vorgehensweise

Da die Berechnung der Budgets auf diePraxisfallzahlen abzielt, ist es notwen-dig, diese Größe zu ermitteln. Dazu gibtes nur die Möglichkeit, einsendendeÄrzte eines Laboratoriums zu bitten,

arztbezogen – recherchiert und das je-weilige Punktzahlvolumen errechnet.

Aufgrund der ermittelten Punkt-zahlen pro Praxis und der „gemelde-ten“ Fallzahlen ergibt sich die Kennzahl„Laborpunkte pro Fall“.

Ergebnisse der Untersuchungen

Die Ergebnisse sind fachgruppenbezo-gen absteigend graphisch aufgelistet(Abb.1, 3,5) und der jeweilige prozentua-le Anteil der Gesamtpunktzahlen zumAnteil der Praxen am Gesamt dargestellt(Abb. 2, 4, 6). Bei den Auswertungenkonzentrierte man sich auf einige ausge-wählte Fachgruppen: Allgemeinärzte(Abb. 1, 2), Internisten (Abb. 3, 4) undFrauenärzte (Abb. 5, 6).

Pro Fachgruppe sind zwei Auswer-tungen erstellt. Auswertungen 1, 3 und 5zeigen die einzelnen Praxen und das je-weilige Punktzahlvolumen (Labor-punkte) pro Fall und Praxis.

Auswertungen 2, 4 und 6 sind nachdem Schema der ABC-Analyse (priori-tätensortierte Analyse) erstellt und zei-gen, wieviele Praxen wieviel Laborauf-kommen innerhalb einer Facharzt-gruppe verursachen.

Interpretation der Ergebnisse

Bezogen auf die Laboranforderungenpro Fall zeigen sich starke Unterschiedeinnerhalb einer Fachgruppe. Es wirdoffensichtlich, daß bezüglich der pra-xisindividuellen Laboranforderungeninnerhalb einer Fachgruppe keine Nor-malverteilung vorliegt! Rund 20% derPraxen sind in ihrer diagnostischen Tä-tigkeit hochspezialisiert, sie fordernrund 50% aller Labortests an.

Die Auswertung der Diagrammeergibt, daß bei Ansatz der arithmeti-schen Mittelwerte und nach Abzug wei-terer 15% über 50% aller heute für am-bulante GKV-Patienten erbrachten La-borleistungen unterbunden werden, beiÄrzten mit hohem diagnostischem Auf-wand bis zu 60% ihrer bisherigen Un-tersuchungsmöglichkeiten. Das trifft inerster Linie die 20–40% der diagno-stisch spezialisierten und leistungsfähi-gen Praxen, wobei zu erwarten ist, daßÄrzte mit geringem diagnostischemAufwand die „gekappten“ Leistungennicht „auffüllen“ werden

Eine fachgruppenspezifische Bud-getermittlung nach dem arithmeti-

ihre Fallzahlen für ein Quartal mitzu-teilen. Dies ist mittels Anschreiben undFormbrief bei hohem Rücklauf derAntworten erfolgt. Die durchgeführteBefragung erfolgte im Auftrag des Be-rufsverbandes niedergelassener Labor-ärzte (BNLab) über eine Laborarztpra-xis im Süden der Bundesrepublik, wodavon ausgegangen werden kann, daßdie Einsender auch alle Spezialuntersu-chungen in diesem Labor durchführenlassen und kein Probensplitting vonden Ärzten praktiziert wird.

Nach Mitteilung der Praxisfallzah-len wurden in der Labor-EDV-Anlagedes Laborarztes die Laborleistungen –

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Abb. 3 m s.Text

Abb. 4 m s.Text

schen Mittelwert ist somit gefährlich,da sie den Versorgungsgrad der GKV-Patienten gefährdet! Ein solches Vorge-hen führt zu fatalen Auswirkungen fürdie niedergelassenen Ärzte, bei deneneine ambulante qualifizierte und natur-wissenschaftlich fundierte Diagnostiknicht mehr sichergestellt ist.

Durch den Wegfall der Untersu-chungen werden sich die Serienlängenfür alle Untersuchungen in allen Labo-ratorien um ungefähr 30% reduzieren.Bei einer Reduktion dieser Größenord-nung entfällt dann die Basis, aufgrund

Jedes Bonussystem wird zum Scha-den für die Patienten, wenn es notwen-dige Laboruntersuchungen verhindert.

Ein verursacher- oder veranlasser-bezogenes Budget bestraft die Ärzte,die große Sorgfalt auf die Diagnostikzum Wohle ihrer Patienten legen. Es istals Strafbudget anzusehen, wenn es sichauf spezielle Laboruntersuchungen imZuweisungsbereich bezieht.

Wenn aufgrund der Kostenproble-me im Gesundheitswesen eine Budgetie-rung unumgänglich ist, kann dies nichtgemäß der arithmetischen Mittelwert-methode, sondern nur gemäß der Pra-xisbesonderheit im einzelnen erfolgen.

Budgetierungen sind nur sinnvollfür selbst erbrachte, d.h. für die vomVeranlasser selbst erbrachten OIII-Lei-stungen. Beim zuweisungsgebundenenErbringer von Laboratoriumsuntersu-chungen ist eine Frequenzabstaffelungdie wirtschaftliche Regelung.

Es wäre zu überlegen, ob ein Zu-weisungs- und Überweisungsgebot fürspezielle Laboruntersuchungen einesachdienlichere Regelung wäre, bei dersich die gleichzeitige Einrichtung einesbegrenzten, dafür aber gut honoriertenPraxislabors anbieten würde.

Literatur1. Ärztezeitung 14.1.1999: Geniales aus Köln –

oder nur ein neuer Streich?

2. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM),

Dienstauflage der Kassenärztlichen Bundes-

vereinigung, Deutscher Ärzte-Verlag

3. Schorre W: Bericht zur Lage anläßlich der Ver-

treterversammlung der KBV am 5./6.12.1998,

Köln

4. Kassenärztliche Bundesvereinigung:Weiter-

entwicklung des Einheitlichen Bewertungs-

maßstabes (EBM) – ein neues Vergütungs-

system für Laborleistungen – Deutsches

Ärzteblatt 1999: 96: A 65–A 86

5. Kassenärztliche Bundesvereinigung,

McKinsey-Analyse, April 1998

Dr. med. Utz P. MertenFacharzt für Laboratoriumsmedizin,Mikrobiologie und InfektionsepidemiologieStadtwaldgürtel 35D-50935 KölnUli Früh, Dipl. Betriebswirt (FH)Steinenbergstraße 3D-72764 Reutlingen

der der neue EBM ermittelt wurde. DieKostensätze für alle Laboruntersuchun-gen müssen folglich neu ermittelt wer-den.

Folgerungen

Es ist zu befürchten, daß viele Praxenihre Patienten zukünftig zur Spezialdia-gnostik stationär in Kliniken überwei-sen müssen.

Gut honorierte Beratungen und zeit-liche Zuwendung zum Patienten kön-nen nicht den Wegfall naturwissen-schaftlich fundierter diagnostischer Testsersetzen.

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