Läsionen peripherer Nerven - bilder.buecher.de · Im Trigonum caroti- ... colli N. accessorius Abb.6.30 N. accessorius. Man beachte die ... Mm. rhomboidei einerseits, M. serratus

Muskel zu wenig entwickelt, um eine nützliche Trans-plantation nach Zancolli zu erlauben.

Bei der angeborenen Dysplasie des Schultergelenkes fin-den sich alle Übergänge von den schwersten Defektbil-dungen bis zur leichten Diskrepanz zwischen der Größeder Pfanne und der Größe des Humeruskopfes. Eine Luxa-tion ist dabei sehr selten. Je nach Schwere der Dysplasiesind die Armbewegungen stark eingeschränkt und be-deutend weniger kraftvoll. Beim seltenen Bild des Hume-rus varus wird eine Analogie zur Epiphyseolysis capitisfemoris gesehen. Entsprechend der Fehlstellung des Kop-fes ist die Funktion der Schulter eingeschränkt. Bei ver-alteten Zuständen mit Kontrakturen der Muskulaturmuss durch Tenotomien die Beweglichkeit wiederher-gestellt werden. Gute Erfolge zeigen suprakapitale Osteo-tomien wie bei der Hüfte.

Bei der nicht reponierten, veralteten Schulterluxation istdie Beweglichkeit des Schultergelenkes selbst fast völligaufgehoben und der Arm wird durch kompensatorischeBewegungen der Skapula bewegt. Bei Schmerzlosigkeitdes Zustandes und bei Fehlen neurologischer oder vasku-lärer Störungen soll lieber von einer sekundären Reposi-tion abgesehen werden. Häufiger sind aber schmerzhafteSchultersteifen ohne oder mit Plexusbeteiligung und Su-deck-Syndrom.

Die spontanen Sehnenrupturen im Bereich der Schulterbetreffen meist die Rotatorenhaube. Es handelt sich im-mer um die Zerreißung degenerierter Abschnitte. Funk-tionell kann die Elevation zur Seite über 80° hinaus ge-stört sein, v. a. ist die Außenrotation erheblich ge-schwächt. Das dazu erforderliche Trauma ist auffallendgering. Der dadurch entstehende Ausfall als solcher istunerheblich und würde kaum je eine Behandlung erfor-dern, wenn nicht das Schmerzsyndrom im Vordergrundstehen würde. Charakteristisch für diese Sehnenruptursind die selektive und rasch einsetzende Atrophie derSpinatusmuskeln, das Fehlen einer eigentlichen Schul-tersteife und die lokale Druckdolenz beim Tuberculummajus. Bei mageren Individuen kann die entstandene Lü-cke palpiert werden. Durch entsprechende Schonung undgymnastische Behandlung können in mehr als der Hälfteder Fälle Symptomfreiheit und eine nur unwesentlicheingeschränkte Funktion der Schulter erreicht werden.Bei stärkeren Funktionsstörungen sollte man mit der ope-rativen Korrektur nicht lange zögern, weil späterSchrumpfungen und Vernarbungen den Eingriff erschwe-ren. Die abgerissene Sehnenplatte wird nach Anfrischungdes Knochens am Tuberculum majus reinseriert. Die Rup-tur der langen Bizepssehne ereignet sich ebenfalls als Fol-ge degenerativer Veränderungen im Bereich des intraarti-kulären Verlaufs dieser Sehne (▶Abb. 6.65). Die Zerrei-ßung tritt entweder spontan oder nach einem geringenTrauma auf. Es kann eine deutliche Schwäche der Ellen-bogenbeugung entstehen, und der Muskelbauch wirdbeim Versuch der Beugung als kugelförmiges Gebilde un-terhalb des Ansatzes des Pectoralis major deutlich sicht-

bar. Die chirurgische Behandlung ist zwar möglich undbesteht in der Verankerung der Sehne im Sulkus zwi-schen Tuberculum majus und minus oder am Korakoid.Sie sollte aber nur bei Patienten unter 40 Jahren durch-geführt werden. Wenn sie bei Patienten mit degenera-tiven Prozessen im Schulterbereich durchgeführt wird,folgt dem Eingriff nicht selten eine Schultersteife wegender nach der Operation erforderlichen 6-wöchigen Ruhig-stellung. Immobilisiert man weniger lang, so ist eine ge-nügende Ausheilung der Sehnenverankerung nicht mehrgewährleistet. Hinzu kommen häufig Schmerzen im Be-reich der neu geschaffenen Insertion der gerissenen Seh-ne. Meist ist allerdings eine Behandlung nicht nötig, dader funktionelle Ausfall vielfach nicht ins Gewicht fällt.

Für den Patienten manchmal beunruhigend ist das sog.Schulterknarren (Skapulaknarren, Snapping Scapula). Eshandelt sich um eine oft mit Schmerzen in der dorsalenSchulterpartie einhergehende Störung, bei der fast jedeSchulterblattbewegung mit einem tast- und manchmalhörbaren knarrenden Geräusch verbunden ist. Die Ursa-che ist eine lokale Veränderung des subskapulären Rau-mes, z. B. eine Bursa subscapularis, eine ventrale Kni-ckung des Angulus superior scapulae, ein Osteochondromder ventralen Skapulapartie o. Ä. Die Therapie besteht un-ter Umständen in einer Resektion einer solchen Anoma-lie.

Im Bereich der Schulter kommen entzündliche und os-teolytische Prozesse differenzialdiagnostisch gegenüberLähmungen ebenfalls infrage. Die klinischen Symptomeund das Röntgenbild werden in diesen Fällen die richtigeDiagnose erlauben, weshalb hier nicht näher darauf ein-gegangen wird.

6.2 Läsionen einzelner Nervenim Schulter-Arm-Bereich6.2.1 N. accessoriusObwohl es sich beim N. accessorius um den 11. Hirnnervund nicht um einen Ast des Armplexus handelt, muss dieAkzessoriusparese hier besprochen werden, da sie zueiner Lähmung von Muskeln des Schultergürtels führt.

Anatomie▶ Verlauf. Die spinalen Wurzeln des N. accessorius tre-ten zwischen den vorderen und hinteren Wurzeln derZervikalnerven C1–C5 (C 6) aus dem Halsmark aus, stei-gen unter Vereinigung zu einem Strang im Subarachnoi-dalraum durch das Foramen occipitale magnum in diehintere Schädelgrube auf, die sie zusammen mit demN. glossopharyngeus und dem N. vagus, dem Sinus sig-moideus sowie kleineren Arterienästen durch das Fora-men jugulare verlassen. Unweit hiervon tritt der N. hypo-glossus durch eine eigene Knochenlücke (Canalis hypo-

aus: Müller-Vahl u. a., Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome (ISBN 9783133802109)© 2014 Georg Thieme Verlag KG

Läsionen peripherer Nerven

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glossi) aus dem Schädelinneren aus (▶Abb. 6.30). NachVerlassen des Foramen jugulare hat der N. accessorius zu-nächst auch enge räumliche Beziehungen zur A. carotisinterna und damit zum Sympathikus. Im Trigonum caroti-cum zieht er in enger Nachbarschaft zur V. jugularis inter-na [932] und nahe einer Lymphknotengruppe (Lympho-nodi jugulares craniales) abwärts und gelangt von innenan den M. sternocleidomastoideus. Unter dessen Hinter-rand tritt der Nerv in das seitliche Halsdreieck ein undverläuft oberflächlich unter der Fascia colli superficialis inunmittelbarer Nähe zu einer weiteren Lymphknoten-gruppe (Lymphonodi cervicales superficiales) schräg nachabwärts zur Innenfläche des M. trapezius.

▶ Innervierte Muskeln. Der M. sternocleidomastoideusund der M. trapezius werden nicht allein durch den N. ac-cessorius, sondern auch durch direkte Äste der Zervikal-nerven C2–C4 innerviert. Im seitlichen Halsdreieck be-stehen in sehr variablem Umfang Verbindungen mit-einander (Plexus accessoriocervicalis). An der motori-schen Versorgung der beiden Muskeln haben der N. ac-cessorius und die Zervikalnerven interindividuell einensehr unterschiedlichen Anteil [875], [1122]. In der Regelhat der N. accessorius den Hauptanteil an der Versorgungdes M. trapezius. Aus jüngerer Zeit gibt es eine Reihe vonanatomischen Studien zu den Varianten des Verlaufs die-ser Nerven in der seitlichen Halsregion und zur Innerva-tion des M. trapezius [875], [1122]. Einfache Regeln konn-ten nicht gefunden werden. Aus der Variabilität der Inner-vation ergeben sich unterschiedlich schwere Ausfälleauch bei komplettem Ausfall des N. accessorius. Nach kli-nischen Erfahrungen ist bei einer Akzessoriuslähmungdie obere Trapezius-Portion am deutlichsten betroffenen.

Die Funktion des M. sternocleidomastoideus erstrecktsich auf die Kopfgelenke, die Halswirbelsäule und bei sta-bilisiertem Kopf auf den Thorax. Im oberen Kopfgelenkbewirkt er eine Reklination (Streckung) und homolaterale

Seitwärtsneigung, im unteren Kopfgelenk eine kontrala-terale Drehung. Die Halswirbelsäule wird bei beidseitigerKontraktion gebeugt (Inklination), bei einseitiger zu der-selben Seite geneigt und zur Gegenseite gedreht. An alldiesen Bewegungen sind andere Halsmuskeln beteiligt.Bei Störungen der Atemfunktion dient der M. sternoclei-domastoideus als Hilfsmuskel für die Inspiration.

Der M. trapezius hat infolge der fächerförmigen Aus-richtung seiner Muskelfasern ebenfalls eine komplexeWirkung. Die Pars superior hebt die Schulter oder bewegtdie Halswirbelsäule im Sinn einer Reklination, homolate-ralen Seitwärtsneigung und kontralateralen Rotation. DiePars transversa zieht das Schulterblatt gegen die Wirbel-säule. Die Pars inferior senkt die Schulter. Gemeinsamdrehen die Pars superior und die Pars inferior das Schul-terblatt mit dem Angulus inferior nach lateral und er-möglichen so eine weite Abduktion des Arms. All dieseBewegungen werden von anderen Muskeln des Schulter-gürtels unterstützt.

Befunde

KlinikBei einer proximalen Schädigung entsteht eine Lähmungbeider Muskeln. Die Lähmung des M. sternocleidomasto-ideus ist nur von geringer funktioneller Bedeutung, dennKopfdrehung und Kopfneigung können durch die tiefenHalsmuskeln in genügendem Maße ausgeführt werden.Die Prüfung der Funktion des M. sternocleidomastoideuserfolgt durch Inspektion und Palpation bei Kopfdrehungzur Gegenseite gegen den Widerstand des Untersuchers(▶Abb. 6.31). Bei einer Parese springt der Muskel nichtoder weniger deutlich hervor (▶Abb. 6.32).

Eindrückliche Ausfälle entstehen hingegen durch eineLähmung des M. trapezius (▶Abb. 6.33). Die Atrophie desMuskels führt zu einer Veränderung der seitlichen Schul-ter-Nacken-Kontur. Vor allem entsteht eine ausgeprägte


Nn. supra-claviculares

Nodi lymphaticicervicales

M. trapezius (XI)

N. occipitalisminor

N. auricularismagnus

M. sternocleido-mastoideus (XI)

N. transversuscolli

N. accessorius

Abb. 6.30 N. accessorius. Man beachte diehinter dem M. sternocleidomastoideus lie-genden Lymphknoten.

6.2 Schulter- und Armnerven

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Veränderung der Ruhelage des ganzen Schultergürtels.Die gelähmte Schulter steht tiefer. Das Schulterblatt istnach unten und zur Seite verschoben und gedreht (Angu-lus inferior nach medial) (▶Abb. 6.34). Eine Scapula alataist geringer ausgeprägt als bei der Serratuslähmung. Siewird erheblich verstärkt durch Außenrotation gegen denWiderstand des Untersuchers. Bei Inspektion von vornefällt ein Einsinken der Supraklavikulargrube auf, amdeutlichsten beim Anheben der Schultern. Mitunterkommt es zu einer Subluxation des Sternoklavikularge-lenks (▶Abb. 6.35). Die Störung der Willkürmotorik äu-ßert sich in einer Lähmung vor allem der Abduktion imSchultergelenk, weil die für die Abduktion über die Hori-zontale erforderliche Drehung des Schulterblatts einge-schränkt ist. Bei einer klassischen Akzessoriuslähmungkann der Arm nur bis zur Horizontalen abduziert werden,und auch die Anteversion und Außenrotation sind deut-lich eingeschränkt. Das Anheben des Schultergürtels ist


Abb. 6.31 Funktionsprüfung des M. sternocleidomastoideus(N. accessorius).

a b

Abb. 6.32 Lähmung des M. sternocleidomastoideus links nach Resektion eines Neurinoms.a Auf der gesunden Seite tritt die Kontur des Muskels sehr deutlich hervor.b Auf der gelähmten Seite wird die Kontur des Muskels dagegen nicht sichtbar.

a b

c

Abb. 6.33 Akzessoriuslähmung rechts infolge Neuromentfernung in der seitlichen Halsregion rechts.a Ruhelage: Trapeziusatrophie, Schultertiefstand, leichte Scapula alata und typische Verlagerung der Skapula.b Nach Aufforderung zur Schulterhebung wird die Atrophie deutlicher sichtbar, Supraklavikulargrube eingesunken.c Hochgradige Einschränkung der Abduktion.


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kraftgemindert, wird aber vom M. levator scapulae undvon den Mm. rhomboidei oft weitgehend kompensiert.Die Bewegungseinschränkung des Arms ist auch bei kom-pletter Trapeziuslähmung (etwa nach Neck Dissection)unterschiedlich stark. Sie wird wesentlich davon be-stimmt, wie gut die verbliebenen am Schulterblatt an-greifenden Muskeln (vor allem M. levator scapulae undMm. rhomboidei einerseits, M. serratus anterior anderer-seits) zu einer koordinierten Aktion imstande sind.

Schulterschmerzen werden häufig als Hauptbeschwerdeempfunden. Sie stellen sich ein, sobald der Arm stärkerbelastet wird und werden durch das Tragen auch kleinerLasten verstärkt. Die Schmerzen beruhen vor allem aufder Fehlstellung des Schultergürtels und der dadurch ent-standenen Fehlbelastung von Muskeln, Sehnen und Ge-lenken. Zudem wird eine Zerrung des Plexus brachialisdiskutiert. Hierauf kann eine Schmerzausstrahlung in denArm hinweisen.

Als Spätfolge kann sich eine Periarthropathia humeros-capularis entwickeln. Die Schwere der Fehlstellung desSchultergürtels ist auch daraus ersichtlich, dass als (sehrseltene) Spätfolge der Akzessoriuslähmung ein Ermü-dungsbruch der Klavikula beobachtet wurde [638]. Sensi-ble Ausfälle finden sich bei einer Akzessoriuslähmungnicht.

Elektrophysiologische BefundeDie Aufgabe der elektromyografischen Untersuchung be-steht vor allem darin, das Vorliegen einer neurogenen Lä-sion zu sichern. Selbst bei einer Durchtrennung des Nervsfindet sich wegen der Versorgung auch durch zervikaleWurzeln regelmäßig in allen Abschnitten des TrapeziusWillküraktivität. Das Gleiche gilt auch für ein Summen-potenzial im M. trapezius nach Reizung des Nervs hinterdem M. sternocleidomastoideus [301], [605]. Hieraus er-geben sich oft Missverständnisse [168].

SynopsisEine zusammenfassende Darstellung der Symptomatikeiner N. accessorius-Läsion findet sich in ▶ Tab. 6.4.


Abb. 6.34 Folgen einer Trapeziusparese: Muskelatrophie undSchultertiefstand mit Veränderung der seitlichen Schulter-Nacken-Kontur, Seitwärtsverlagerung und Drehung der Skapula(Quelle: [1058]).

Abb. 6.35 Luxation im rechten Sternoklavikulargelenk infolgeAkzessoriusparese.

Tab. 6.4 Synoptische Darstellung der Auswirkungen einer N. accessorius-Läsion.

Läsionsort Befund Funktionsausfall

Proximal des M. sternocleidomasteideus bei Kopfdrehen verminderte Kontur desM. sternocleidomatoideus, im Übrigen wieunten

Kopfdrehen zur Gegenseite schwächer,im Übrigen wie unten

Distal (seitliches Halsdreieck) Fehlstellung des Schultergürtels mit Schul-tertiefstand; Verlagerung der Scapula nachlateral, leichte Scapula alata

Abduktion und Anteversion des Armssowie Schulterheben schwächer; Sensi-bilität intakt


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DifferenzialdiagnoseDie Diagnose der Akzessoriuslähmung ist in den meistenFällen schon anhand von Anamnese (Operation oderTrauma in der seitlichen Halsregion) und Inspektion (cha-rakteristische Fehlstellung des Schultergürtels) leicht zustellen. Die starke Veränderung der Ruhelage des Schul-tergürtels und Einschränkung der Armabduktion kann zuder irrtümlichen Annahme einer ausgedehnten Nerven-schädigung verleiten, vor allem einer oberen Armplexus-lähmung. Wegen der starken, mitunter in den Arm aus-strahlenden Schmerzen wird nicht selten irrtümlich einzervikales Wurzelsyndrom vermutet und eine entspre-chende radiologische Diagnostik veranlasst. Bei einerspontan entstandenen Trapeziuslähmung ist vor allem aneine neuralgische Schulteramyotrophie zu denken undnach weiteren neurologischen Ausfällen zu fahnden. DieScapula alata als Folge einer Läsion des N. thoracicus lon-gus ist stärker ausgeprägt als bei einer Akzessoriusparese.Es fehlt der Schultertiefstand, die Skapula steht näher zurWirbelsäule hin und meist ist die Armabduktion nichteingeschränkt. Zweifel können durch eine elektromyogra-fische Untersuchung ausgeräumt werden.

Ursachen▶ Proximaler Verlauf. Läsionen des N. accessorius in derNähe seines Austritts aus der Schädelbasis sind seltenund werden oft von Läsionen benachbarter Hirnnervenbegleitet. Meist sind sie Folge von Raumforderungen. Beiintrakraniellem Sitz handelt es sich meist um gutartigeTumoren, bei extrakraniell gelegenen Tumoren überwie-gend um primäre oder (häufiger) sekundäre Malignome.Seltene Ursachen des Foramen-jugulare-Syndroms sindentzündliche Erkrankungen (basale Meningitis oder Os-teomyelitis, vom Ohr oder vom Retropharynx ausgehen-de Entzündungen), Sinusthrombose oder ein extrakrani-ell gelegenes Karotisaneurysma. Eine proximale Akzesso-riusläsion mit Lähmung des M. sternocleidomastoideus

und des M. trapezius ist auch bei der Endarteriektomieder A. carotis bekannt. Meist wird sie durch Überdehnungbei hoher lateraler Retraktion des M. sternocleidomasto-ideus verursacht.

▶ Distaler Verlauf. Bei Weitem am häufigsten entstehtdie Läsion des N. accessorius in seinem distalen Verlaufim seitlichen Halsdreieck, und zwar meist durch ärztlicheEingriffe. In den Publikationen zur operativen Therapieder Akzessoriuslähmung sind etwa 90% Folge von Opera-tionen. Meist wird bei einer Freilegung des Nervs eineDurchtrennung vorgefunden. Eine Lähmung des N. acces-sorius ist die typische Komplikation einer Lymphknoten-exstirpation im seitlichen Halsdreieck, die meist aus diag-nostischen Gründen durchgeführt wird (▶Abb. 6.36).Akzessoriuslähmungen können auch bei allen anderenoperativen Eingriffen in Nervennähe (Entfernung vonAtheromen, Lipomen und anderen Tumoren, lateralenHalsfisteln und -zysten, plastische Operationen) entste-hen. Wegen der großen funktionellen Auswirkungeneiner Akzessoriuslähmung wird bei einer Neck Dissectioneine Schonung des Nervs angestrebt. Trotz der engen Ver-flechtungen des Nervs mit der V. jugularis interna gibt esnur wenige Beobachtungen über Akzessoriuslähmungeninfolge Anlage eines zentralen Venenzugangs. Gelegent-lich werden Akzessoriuslähmungen durch nicht invasiveärztliche Maßnahmen (Trendelenburg-Lage bei Operatio-nen, Bestrahlung) verursacht.

Die Schäden des N. accessorius durch Traumen unter-schiedlicher Art (Prellung, Insektenstich, Liebesbiss,Strangulation) sind vor allem durch die exponierte Lagedes Nervs im seitlichen Halsdreieck zu erklären. Zwar isttheoretisch zu erwarten, dass der Nerv häufig auch hierdurch Tumoren komprimiert werden kann, Hinweise da-rauf sind aber in der Literatur ausgesprochen spärlich.

▶ Spontane Lähmung. Einige Autoren berichten vonspontanen Akzessoriuslähmungen, bei denen weder Ent-


a b

Abb. 6.36 Klassische Akzessoriusparese rechts nach Lymphknotenbiopsie im seitlichen Halsdreieck (Quelle: [735]).a Trapeziusatrophie, Schultertiefstand und Fehlstellung der Skapula.b Abduktion rechts nur bis 90° möglich.


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stehung noch Schadensort aufzuklären waren. Als Ursa-chen wurden eine benigne Hirnnerven-Mononeuropathievom Typ der idiopathischen Fazialisparese oder – wegenheftiger Schmerzen in der Akutphase – eine neuralgischeSchulteramyotrophie diskutiert. Eindeutig lässt sich dieseKrankheit feststellen, wenn neben dem N. accessoriusauch andere Armnerven betroffen sind.

TherapieWird eine Durchtrennung des N. accessorius währendeiner Operation oder Wundrevision bemerkt, ist eine so-fortige Rekonstruktion durch einen mikrochirurgisch er-fahrenen Nervenchirurgen anzustreben. Bei Unklarheitüber die Schwere der Strukturschädigung des Nervs wirdzunächst für mehrere Wochen eine krankengymnastischeÜbungsbehandlung durchgeführt. Hierdurch werdenauch die Synergisten des M. trapezius gekräftigt und dieKoordination wird verbessert. Wegen der kurzen Entfer-nung zwischen dem Läsionsort und dem M. trapeziuslässt sich bereits nach 3–4 Monaten absehen, ob sich auchohne eine Operation eine Remission einstellt. Bei unzu-reichender klinischer Besserung empfehlen wir zu diesemZeitpunkt, spätestens nach 6 Monaten, eine operativeFreilegung des Nervs.

Wie bei wohl keinem andern Nerv wird bei Läsionendes N. accessorius sehr oft der optimale Zeitpunkt deroperativen Therapie verpasst. Hierfür sind mehrere Grün-de verantwortlich. Das typische Krankheitsbild diesesNervenschadens scheint nicht hinreichend bekannt zusein, und nicht selten wird über lange Zeit keine sorgfälti-ge neurologische Untersuchung vorgenommen. Die Er-gebnisse neurophysiologischer Messungen werden oftfalsch interpretiert [168], [605], indem nicht beachtetwird, dass auch bei einer Durchtrennung des N. accesso-rius der M. trapezius nur inkomplett geschädigt ist. Dasspsychologische Gründe hinzukommen, geht aus der Pu-blikation von Camp u. Birch [168] hervor. Die Zeit bis zurDiagnose war bei den durch Operationen entstandenenAkzessoriuslähmungen mehr als doppelt so lang wie beiden Schäden anderer Ursache, obwohl bei diesen die rich-tige Diagnose nicht so nahelag wie nach einem den N. ac-cessorius gefährdenden Eingriff im seitlichen Halsbereich.

▶ Operatives Vorgehen. Bei der operativen Revisionwird mehrheitlich eine Durchtrennung des Nervs vor-gefunden. In den meisten Fällen ist eine Nerventrans-plantation notwendig, manchmal gelingt auch eine End-zu-End-Naht. Ist eine Kompression durch Narbengewebeursächlich, kann eine Neurolyse erfolgreich sein.

Der N. accessorius ist sicher nicht immer leicht zu fin-den, besonders wenn eine ausgedehnte Vernarbungdurch den primären Schädigungsprozess vorliegt. Derproximale Stumpf wird zunächst im Gesunden am Hin-terrand des M. sternocleidomastoideus knapp unterhalbdes Punctum nervosum aufgesucht. Sollte das Auffindendes Nervs hier nicht gelingen, geht man medial des

M. sternocleidomastoideus ein und sucht den Nerv imGesunden auf, bevor er den Ast zum M. sternoclei-domastoideus abgibt. Den distalen Stumpf findet man ambesten, wenn man entlang des M. trapezius präpariertund den Nerv dort aufsucht, wo er in den Muskel eintritt.Falls der distale Stumpf nicht zu finden ist, kann der Mus-kel durch eine Implantation des proximalen Nerven-stumpfes direkt an den Muskel adaptiert werden (musku-läre Neurotisation). Auch hier kann die Interpositioneines Nerventransplantates zwischen Nervenstumpf undMuskel notwendig werden.

▶ Ergebnisse. Bei rechtzeitiger Nervenrekonstruktionkann mit guten funktionellen Ergebnissen gerechnet wer-den [85], [168], [532]. Bei 31 in unserer Klinik operiertenPatienten mit traumatischen Läsionen des N. accessorius(Neurolyse, End-zu-End-Naht und autologe Transplanta-tion) zeigten 7 eine komplette Rückbildung der neuro-logischen Ausfälle, 19 eine Teilerholung und 5 keine Bes-serung. Eine komplette Erholung war nur bei Patientenfestzustellen, die innerhalb der ersten 6 Monate operiertworden waren [85].

▶ Ersatzoperation. Ist eine Nervenrekonstruktion nichtmöglich ist, kommt eine orthopädische Ersatzoperationin Betracht. Bei der Operation nach Eden und Lange wer-den der Ansatz des M. levator scapulae zum Akromionund die Ansätze der Mm. rhomboidei in die Fossa infra-spinata verlagert. Auch hierdurch kann eine beträchtlicheBesserung erreicht werden [341].

6.2.2 N. phrenicus (C 3–C5)Anatomie▶ Verlauf. Der N. phrenicus wird vorzugsweise von der4. Zervikalwurzel gespeist. Auch aus C 3 enthält er oft we-sentliche Bezüge. Aus dem Segment C 5 stammende Fa-sern spielen hingegen im Allgemeinen nur eine unwe-sentliche Rolle. Bereits weit proximal, vor der Vereini-gung der Wurzeln C4–C6 zum oberen Primärstrang(▶Abb. 6.4), verlässt der N. phrenicus den Plexus. Er ge-langt von dorsal her über den kaudalen Teil des M. scale-nus anterior, wo er stets lateral der A. cervicalis ascen-dens liegt. Unter der V. jugularis interna und ihrem Zu-sammenfluss mit der V. subclavia tritt der N. phrenicusüber den medialen Rand des M. scalenus anterior inengem Kontakt zur Pleurakuppel in das obere Mediasti-num über. Der linke N. phrenicus liegt dabei häufig be-deckt vom Seitenlappen des Thymus. Vor dem Lungenhi-lus ziehen die Nerven zum Zwerchfell. Sie werden dabeivon den Vasa pericardiacophrenica begleitet. Auf derrechten Seite zieht der N. phrenicus im Bereich des Fora-men venae cava inferior durch das Zwerchfell, auf der lin-ken Seite ebenfalls außerhalb des Perikards hinter derHerzspitze. Die Innervation des Zwerchfells geschieht vonder abdominalen Seite her.



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▶ Innervationsgebiet. Der N. phrenicus versorgt moto-risch das Zwerchfell und ist damit für den wichtigstenAtemmuskel verantwortlich. Er enthält auch sensible Fa-sern, die Erregungen aus der Pleurakuppel und aus denmediastinalen Anteilen von Pleura und Perikard zentral-wärts leiten. Außerdem werden die untere Fläche desZwerchfells sowie die Serosa von Leber, Gallenblase undPankreas über den N. phrenicus sensibel versorgt. Darauserklärt sich das Entstehen von Head-Zonen in der Schul-tergegend (C 3 und C4) bei Leber-, Gallen- und Pankreas-erkrankungen (▶Abb. 5.8).

Befunde

KlinikEine einseitige Lähmung des N. phrenicus führt bei Er-wachsenen in Ruhe meist nicht zu Atembeschwerden.Manche Patienten berichteten aber über die Unfähigkeit,auf dem Rücken zu schlafen oder über eine Dyspnoeschon bei mäßiger Anstrengung. Die Folgen einer Phreni-kusparese sind abhängig vom Alter. Bei Kindern, zumalbei Kleinkindern, verursacht sie oft eine Ateminsuffizienz.Erhebliche Atemprobleme entstehen auch bei Erwachse-nen mit pulmonalen Vorerkrankungen. Die nachteiligenAuswirkungen auch einseitiger Phrenikuslähmungen äu-ßern sich bei den häufigen intraoperativ entstandenenSchäden auch in einer Verlängerung der erforderlichenpostoperativen Beatmung und den damit einhergehen-den Komplikationen.

Die seltene beidseitige Phrenikusparese bewirkt schwe-re Ventilationsstörungen. Typischer Befund ist eine para-doxe Atmung: Bei der Inspiration kommt es zu einer Ein-ziehung und bei der Exspiration zu einer Vorwölbung derBauchwand.

Die Zwerchfellparese kann klinisch durch Perkussionund Palpation nachgewiesen werden. Durch eine Rönt-genuntersuchung (Aufnahme in tiefer Inspiration, Durch-leuchtung) können der Hochstand und die fehlende Be-weglichkeit des Zwerchfells nachgewiesen und dokumen-tiert werden (▶Abb. 6.37).

Elektrophysiologische Befunde und weitereDiagnostikZur Sicherung der neurogenen Läsion steht eine gut stan-dardisierte neurografische Untersuchung zur Verfügung[892], die sich aber mitunter als technisch störanfällig er-weist. Die elektromyografische Ableitung vom Diaphrag-ma mit Nadelelektroden ist gewiss eine besonders ver-lässliche Untersuchung (am wenigsten falsch positive undfalsch negative Befunde). Wegen der Gefahr der Aus-lösung eines Pneumothorax sollte sie besonders erfahre-nen Untersuchern vorbehalten bleiben.

Ein röntgenologisch nachgewiesener Zwerchfellhoch-stand ist mehrdeutig und kommt auch bei verschiedenenLungen- oder Pleuraerkrankungen vor, ebenso bei Patien-


Abb. 6.37 Phrenikusparese links mit Zwerchfellhochstand imRahmen einer neuralgischen Amyotrophie.

ten, die aus anderen Gründen nicht tief einatmen können[200]. Deswegen müssen ggf. ergänzende pneumologi-sche Untersuchungen angewendet werden (Ultraschall-untersuchung, Fluoroskopie, Atemfunktionsuntersuchen,Sniff-Test, maximaler Inspirationsdruck).

SynopsisEine zusammenfassende Darstellung der Symptomatikeiner N. phrenicus-Läsion findet sich in ▶ Tab. 6.5.

Tab. 6.5 Synoptische Darstellung der Auswirkungen einerN. phrenicus-Läsion.


Nervenstamm Zwerchfellhoch-stand

Atemnot bei Anstren-gung, Sensibilität intakt

DifferenzialdiagnoseUnter den neurologischen Erkrankungen kommen zu-nächst isolierte Läsionen der Wurzeln C4 und C3 in Be-tracht, die selten als Folge degenerativer Erkrankungender Halswirbelsäule oder von Traumen einschließlich Ge-burtstraumen [699], [756] entstehen können, häufigeraber durch Entzündungen (Zoster, Borreliose, selten auchRiesenzellarteriitis) hervorgerufen werden [75], [160],[414]. Sie unterscheiden sich von den Phrenikuslähmun-gen durch die für sie typische Lokalisation von Schmer-zen, durch sensible Ausfälle und durch motorische Aus-fälle in Nackenmuskeln. Eine neuralgische Amyotrophiegeht meist mit einer Läsion anderer Nerven einher, kannaber gelegentlich auch isoliert den N. phrenicus befallen.Zwar kann bei Vorderhornerkrankungen (ALS, Poliomye-


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litis) sowie bei der Syringomyelie eine Zwerchfelllähmungebenfalls klinisch im Vordergrund stehen, aber auch beiihnen überschreiten die neurologischen Symptome un-terschiedlich deutlich das Phrenikusgebiet.

Vor allem aber müssen pneumologische Erkrankungenabgegrenzt werden, die ähnliche klinische und radiologi-sche Befunde wie eine Phrenikuslähmung verursachen(etwa Atelektase) und hierzu bedarf es der Hilfe vonPneumologen.

Ursachen▶ Verletzungen. Bei den seltenen Verletzungen des Ple-xus cervicalis ist eine Zwerchfelllähmung ein fast regel-mäßiger und meist auch persistierender Befund. Zer-rungsschäden des oberen Armplexus gehen in etwa 10–20% mit Phrenikuslähmungen einher [331]. Geburtstrau-matische Lähmungen des N. phrenicus werden vor allemnach Steißgeburten oder bei Schulterdystokien beobach-tet. Meist sind auch sie mit einer oberen Armplexus-parese verbunden. Sie betreffen meist die rechte Seiteund werden durch Überstreckung der Halswirbelsäule er-klärt [1064].

▶ Tumoren. Nicht selten werden Phrenikuslähmungendurch benigne oder – viel häufiger – durch maligne Tu-moren verursacht, etwa durch Bronchialkarzinome oderLymphome. Auch durch eine Strahlentherapie mediasti-naler Tumoren kann eine Lähmung des Nervs entstehen.

▶ Entzündungen. Verschiedenartige Entzündungen kön-nen zu Phrenikusparesen führen. Die Tuberkulose ist alsUrsache selten geworden. Die Nervenschädigung entstehthierbei durch Druck vergrößerter Hiluslymphknoten oderdurch eine unmittelbare entzündliche Infiltration [378].Phrenikuslähmungen werden auch bei Patienten mitPneumonie oder Pleuritis beobachtet, ohne dass hierbeider Entstehungsmechanismus klar ist [1249]. Zudemwurden Einzelfälle von Phrenikuslähmungen bei Patien-ten mit Lupus erythematodes und Sarkoidose bekannt.

▶ Neuralgische Schulteramyotrophie. Es existiert einesehr beträchtliche Anzahl von Berichten über Phenikus-lähmungen im Rahmen einer neuralgischen Schulter-amyotrophie. Teilweise war der Nerv zusammen mit an-deren Ästen des Plexus brachialis betroffen. Da eine ein-seitige Phrenikuslähmung meist symptomlos ist, kann sienur durch gezielte Untersuchung des Nervs aufgedecktwerden. Es gibt aber auch eine beträchtliche Anzahl vonisolierten Lähmungen des N. phrenicus, bei denen ange-sichts anderer Symptome zum Zeitpunkt der Manifesta-tion des Nervenschadens die Diagnose einer neuralgi-schen Schulteramyotrophie zu stellen war. Immer wiederwird aber auch über Phrenikuslähmungen berichtet, beidenen auch nach erschöpfender Diagnostik keine Ursachezu finden war. Tsao u. Mitarb. [1117] untersuchten 33 Pa-tienten, bei denen die Diagnose einer solchen idiopathi-

schen Phrenikusparese gestellt worden war. Sie zeigten,dass bei 17 von ihnen die näheren Umstände in der aku-ten Krankheitsphase dafür sprachen, dass die Phrenikus-parese im Rahmen einer neuralgischen Schulteramyotro-phie entstanden war. Es ist also in vielen Fällen eine neu-ralgische Schulteramyotrophie anzunehmen, wenn keineandere „handfeste“ Ursache zu finden ist.

▶ Iatrogene Läsionen. In neueren Fallsammlungen überPhrenikuslähmungen stellen iatrogene Schäden die größ-te Gruppe dar [876]. In der Übersicht von Efteriades u.Mitarb. [289] waren 13 von 36 Phrenikusparesen beiOperationen entstanden, 7 waren Folge von Tumoren, 5wurden als idiopathisch eingestuft und 5 waren bei Un-fällen entstanden.

Am häufigsten kommt der Nerv bei Herzoperationen zuSchaden. Die Angaben über die Komplikationsrateschwanken zwischen 10% und mehr als 70% [806]. Amhäufigsten wird der Nerv durch Kälteeinwirkung bei dertopischen Verwendung von Eis geschädigt, seltener durchÜberdehnung (etwa als Folge der medianen Sternotomie)oder unmittelbar durch das operative Vorgehen. In ande-ren Publikationen wird über Zwerchfelllähmungen infol-ge verschiedener operativer Eingriffe an anderen Orga-nen berichtet. Nach Lungentransplantation wurden ineiner Untersuchung Schäden bei 30 % der Patienten nach-gewiesen [806]. Thymektomien, Eingriffe an der Speise-röhre und Anlage interkostaler Drainagen wurden eben-falls als seltene Ursache einer Phrenikusparese beschrie-ben. Es hängt vermutlich mit dem speziellen Entste-hungsmechanismus (meist Kälteschaden) zusammen,dass die Prognose nach Herzoperationen günstiger ist alsnach anderen Operationen [806].

Die Nähe des Nervs zur V. jugularis interna und zurV. subclavia machen Zwerchfelllähmungen nach Anlagevon zentralen Venenkathetern verständlich. Sie könnendurch das Nadeltrauma entstehen, selten auch durch einHämatom oder ein Pseudoaneurysma. Weitaus häufigerentstehen Funktionsstörungen des N. phrenicus bei Ple-xusanästhesien. Da der N. phenicus in unmittelbarer Näheder Anteile des Plexus brachialis verläuft, die bei einer in-terskalenären Plexusanästhesie betäubt werden, wird erdurch die Wirkung des Lokalanästhetikums bei dieserAnästhesieform nahezu immer für Stunden ausgeschaltet[1131]. Anhaltende Lähmungen des Nervs infolge einerinterskalenären Anästhesie oder anderer Plexusanästhe-sie-Techniken sind hingegen selten [217], [617].

TherapieBei einer einseitigen Phrenikusparese ist in den meistenFällen eine besondere Behandlung nicht erforderlich. Einedeutliche und spontan nicht rückläufige Dyspnoe lässtsich durch eine operative Zwerchfellraffung gut behan-deln. Diese Operation wird vor allem bei Säuglingen undKleinkindern mit iatrogenen Phrenikusläsionen mit Er-folg angewandt, um die bei ihnen auch bei einseitiger



6

257

Läsion entstehenden Komplikationen zu verhüten [498].Nur in Ausnahmefällen wird bisher eine mikrochirurgi-sche Rekonstruktion des N. phrenicus durchgeführt[516].

6.2.3 N. dorsalis scapulae (C 4–C6)AnatomieDer N. dorsalis scapulae (▶Abb. 6.38) geht meist aus derNervenwurzel C 5 hervor, kann aber auch Fasern aus denWurzeln C 4 und C6 erhalten. Er durchbohrt den M. scale-nus medius und zieht zwischen M. scalenus posteriorund M. levator scapulae zur untersten Zacke des M. leva-tor scapulae, dem er zum Angulus superior der Scapulafolgt. Parallel zum Margo medialis scapulae verläuft er ander Innenfläche der Mm. rhomboidei.

Der N. dorsalis scapulae hat rein motorische Funktio-nen. Er innerviert den M. levator scapulae, der aber meistvorrangig aus direkten Ästen der Wurzeln C3 und C4versorgt wird, sowie die Mm. rhomboidei. Diese Muskelnheben und adduzieren den Margo medialis scapulae, wo-durch das Schulterblatt nach innen gedreht wird. BeideMuskeln bilden gemeinsam mit dem M. serratus anteriorein Zügelpaar (Rhomboidei-Serratus-Schlinge), mit demder Margo medialis der Skapula gesteuert wird.

Befunde

KlinikDie klinische Diagnose einer Läsion des N. dorsalis scapu-lae ist sehr schwierig. Die von ihm innervierten Muskeln(▶Abb. 6.38) sind durchweg von anderen Muskeln be-deckt, und deshalb ist die Atrophie kaum zu erkennen.Bei mageren Individuen zeigt sich eine leichte Fehlstel-

lung des Schulterblattes. In Ruhe steht der mediale Randdes Schulterblatts, vor allem der Angulus inferior, leichtvon der Thoraxwand ab. Der Margo medialis steht weitervon der Dornfortsatzreihe entfernt und das Schulterblattist leicht nach außen gedreht. Funktionell wirkt sich dieParese der Mm. rhomboidei in einer schlechten Fixierungdes Schulterblattes aus, wodurch eine gewisse Behin-derung bei Armbewegungen entsteht, die mit großemKraftaufwand verbundenen sind. Eine Funktionsstörungdes M. levator scapulae wird vom Trapezius weitgehendkompensiert. Schmerzen medial des Schulterblatts kön-nen das führende Symptom sein [12], [1076].

Klinische TestsAtrophie, Scapula alata und Parese werden meist erstdeutlich, wenn der Patient die Schulter kräftig nach hin-ten drückt und gleichzeitig die gestreckten Arme hinterdem Rücken zu kreuzen versucht. In Bauchlage erfordertdies besonders viel Kraftaufwand und eine tadelloseFunktion der erwähnten Muskeln (▶Abb. 6.39a). Mankann auch die Hände in die Hüfte stützen und die Ellen-bogen mit maximaler Kraft nach hinten ziehen(▶Abb. 6.39b).


C3C4C5 4

23

1

Abb. 6.38 N. dorsalis scapulae (C 3–C5).1: M. levator scapulae2: M. rhomboideus minor3: M. rhomboideus major4: N. dosalis scapulae

a

b

Abb. 6.39 Funktionsprüfungen der Mm. rhomboidei (N. dor-salis scapulae).a Am liegenden Patienten: Abheben der Schulter von der

Unterlage in Bauchlage.b Am stehenden Patienten: Der in die Hüfte gestemmte Arm

wird vom Patienten nach hinten gedrückt.


6

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Tab. 6.6 Synoptische Darstellung der Auswirkungen einer N. dor-salis capulae-Läsion.


Nerven-stamm

kaum sichtbareAtrophie zwischenMittellinie und Margomedialis scapulae,Angulus inferior leichtnach außen rotiert,leichte Scapula alata

Abheben des Schulter-blattes beim Abstem-men im Liegestütz

Elektrophysiologische BefundeDie elektromyografische Untersuchung kann eine Läsiondes Nervs sichern.

SynopsisEine zusammenfassende Darstellung der Symptomatikeiner N. dorsalis scapulae-Läsion findet sich in ▶ Tab. 6.6.

UrsachenEs existieren nur wenige Berichte über Läsionen desN. dorsalis scapulae. Wegen seiner geschützten Lage isteine isolierte traumatische Läsion dieses Nervs äußerstselten, kommt aber nach Operationen am Hals oder alsFolge einer unglücklich am Rumpf angelegten Orthesevor [242]. Sultan u. Mitarb. beschrieben ein Engpasssyn-drom als Folge einer Hypertrophie des M. scalenus medi-us [1076], und es wurde auch über gute Ergebnisse eineroperativen Dekompression berichtet [197]. Bei traumati-schen Armplexusparesen weist ein Mitbetroffensein desN. dorsalis scapulae darauf hin, dass die Schädigung denoberen Plexus weit proximal getroffen hat, denn dieserNerv geht schon vor der Vereinigung der (4.) 5. und6. Zervikalwurzel zum oberen Primärstrang aus der Wur-zel C 5 hervor.

TherapieJe nach Schaden sind sowohl Neurolyse als auch Nerven-transplantation für die Wiederherstellung des Nervs beiLäsionen des Plexus brachialis mit Beteiligung des Plexuscervicalis Erfolg versprechend. In der Regel ist aber derN. dorsalis scapulae bei Plexus brachialis-Läsionen ohneWurzelausriss nicht beteiligt, und er kann als Axonspen-der herangezogen werden.

6.2.4 N. suprascapularis (C 4–C6)AnatomieDer N. suprascapularis (▶Abb. 6.40) führt Fasern aus denSegmenten C 5–C6, in variablem Umfang auch aus C4. InHöhe der Skalenuslücke zweigt er vom Truncus superiorab und verläuft hinter der Klavikula entlang des unterenOmohyoideusbauches und lateral des N. thoracicus lon-

gus. Unter dem Ansatz des M. trapezius zieht er zurIncisura scapulae. In dieser unterschiedlich weitenKnocheneinkerbung („suprascapular notch“) wird er vomLig. transversum scapulae superius, seltener von einerKnochenspange überbrückt. In der Fossa supraspinataverlassen Äste zum M. supraspinatus den Nerv. Auf demWeg in die Fossa infraspinata zieht der Nerv um die Basisder Spina scapulae herum und wird hier („spinoglenoidnotch“) vom Lig. transversum scapulae inferius über-spannt. Mit mehreren Ästen innerviert der Nerv denM. infraspinatus. Zunehmendes Interesse fanden in denletzten Jahren die in unterschiedlicher Höhe abzweigen-den sensiblen Äste, die zum Glenohumeral-, zum Akro-mioklavikulargelenk und auch zur Haut ziehen [1175].

▶ Innervierte Muskeln. Die Mm. supra- und infraspina-tus sind Außenrotatoren, der M. supraspinatus ist zudemAbduktor im Schultergelenk. Als Bestandteil des tiefenMuskelmantels liefern sie einen Beitrag zur Muskelsiche-rung des Gelenkes. In ihrer Wirkung werden sie von an-deren kräftigeren Abduktoren (M. deltoideus) und Au-ßenrotatoren (hintere Portion des M. deltoideus undM. teres minor) noch übertroffen.

▶ Sensible Äste. Die große Bedeutung sensibler Äste desNervs zeigt der Umstand, dass laut mehreren Unter-suchungen nach Schulteroperationen auftretende Schmer-zen durch eine Blockade des N. suprascapularis erheblichgelindert wurden. Japanische Autoren berichteten überdie Beseitigung einer fleckförmigen Störung der Sensibili-


C4

C5

C6

1

2

Abb. 6.40 N. suprascapularis (C 4–C6).1: M. supraspinatus2: M. infraspinatus


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Läsionen peripherer Nerven - bilder.buecher.de · Im Trigonum caroti- ... colli N. accessorius Abb.6.30 N. accessorius. Man beachte die ... Mm. rhomboidei einerseits, M. serratus