16
1 Leben mit Gerinnungshemmern Ist das Alter ein Hinderungsgrund für das Gerinnungs-Selbstmanagement? Die G GERINNUNG 57 Patientenratgeber zum Umgang mit der Blutgerinnung 16. Jahrgang 2015 Sie werden sich fragen, was diese Frage überhaupt soll. Doch diese Frage wurde in vielen Studien seit Beginn des Selbstmanagements 1987 diskutiert. Gibt es ein Alter, in dem es besser sei, die INR-Kontrolle beim Arzt durchfüh- ren zu lassen? Natürlich kann es Einschränkungen geben, wenn z. B. der Patient an Parkinson erkrankt oder die Seh- schärfe drastisch abnimmt. Hier kann der Partner unter- stützend einspringen, um die regelmäßig notwendigen Laborkontrollen beim Arzt zu minimieren. C. Heneghan schrieb „Unsere Analyse zeigt, dass das Selbst- bestimmen oder das Selbstmanagement eine sichere Wahl für geeignete Patienten jeglichen Alters ist“ (Lancet, 2012; 379; 322-334). Doch Paul A. Kyrle et al, Wien, kommentier- en die Analyse von C. Heneghan in der gleichen Ausgabe dahingehend, dass das Selbstmanagement nur für Patien- ten mit Herzklappenersatz, die jünger als 55 Jahre sind, angeboten werden sollte. Die Autoren sehen auch keinen Platz für die Selbstbestimmung bei anderen Erkrankun- gen, bei denen eine Gerinnungshemmung notwendig ist. Siebenhofer, A. et al führte 2007 eine Studie (ThrombHaemost 2007;97:408–416) durch, mit dem Ziel herauszufinden, ob ältere antikoagulierte Patienten ebenfalls in der Lage sind, das INR-Selbstmanagement zu handhaben. Hier lag noch das Durchschnittsalter bei 69 Jahren und einer TTR (Zeit im therapeutischen Bereich) von 75,4 %. Alison Ward et al fanden in ihrer aktuellen CASM-Studie (British Journal of General Practice, 1. Juli 2015), (in Zusammenar- beit mit der ISMAAP), heraus, dass gerade die älteren antikoa- gulierten Patienten im Alter über 70 Jahren mit ihren INR- Werten über 85 % im therapeutischen Bereich lagen. Thomas Davidson untersuchte in einer schwedischen Studie (J Telemed Telecare July 2015 vol. 21 no. 5 298-301), ob ge- brechliche ältere antikoagulierte Patienten in Wohnge- meinschaften und in ländlichen Gebieten von der INR- Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring) profitieren. Es ergab sich in eine TTR von 75 %, die die älteren durch- schnittlich 86jährigen Bewohner erreichten. Der Frage des Alters und die damit verbundenen Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) sind in den letzten Jahren viele Autoren weltweit nachgegangen. Schaut man sich diese Veröffentlichungen an, so hat das Selbstmanagement wie auch das Selbsttesten im Alter einen wichtigen Platz in der Behandlung mit Gerinnungshemmern eingenommen. Positiv ist die Tatsache, dass das höhere Alter kein Hinde- rungsgrund ist, INR-Werte selbst zu bestimmen verbunden mit mehr Lebensqualität. C.Schaefer

Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

1

Leben mit Gerinnungshemmern

Ist das Alter ein Hinderungsgrund für das Gerinnungs-Selbstmanagement?

Die GG E R I N N U N G 57P a t i e n t e n r a t g e b e r z u m U m g a n g m i t d e r B l u t g e r i n n u n g

16. Jahrgang 2015

Sie werden sich fragen, was diese Frage überhaupt soll. Doch diese Frage wurde in vielen Studien seit Beginn des Selbstmanagements 1987 diskutiert. Gibt es ein Alter, in dem es besser sei, die INR-Kontrolle beim Arzt durchfüh-ren zu lassen? Natürlich kann es Einschränkungen geben, wenn z. B. der Patient an Parkinson erkrankt oder die Seh-schärfe drastisch abnimmt. Hier kann der Partner unter-stützend einspringen, um die regelmäßig notwendigen Laborkontrollen beim Arzt zu minimieren.C. Heneghan schrieb „Unsere Analyse zeigt, dass das Selbst-bestimmen oder das Selbstmanagement eine sichere Wahl für geeignete Patienten jeglichen Alters ist“ (Lancet, 2012;

379; 322-334). Doch Paul A. Kyrle et al, Wien, kommentier-en die Analyse von C. Heneghan in der gleichen Ausgabe dahingehend, dass das Selbstmanagement nur für Patien-ten mit Herzklappenersatz, die jünger als 55 Jahre sind, angeboten werden sollte. Die Autoren sehen auch keinen Platz für die Selbstbestimmung bei anderen Erkrankun-gen, bei denen eine Gerinnungshemmung notwendig ist.Siebenhofer, A. et al führte 2007 eine Studie (ThrombHaemost

2007;97:408–416) durch, mit dem Ziel herauszufinden, ob ältere antikoagulierte Patienten ebenfalls in der Lage sind, das INR-Selbstmanagement zu handhaben. Hier lag noch

das Durchschnittsalter bei 69 Jahren und einer TTR (Zeit

im therapeutischen Bereich) von 75,4 %.Alison Ward et al fanden in ihrer aktuellen CASM-Studie (British Journal of General Practice, 1. Juli 2015), (in Zusammenar-

beit mit der ISMAAP), heraus, dass gerade die älteren antikoa-gulierten Patienten im Alter über 70 Jahren mit ihren INR-Werten über 85 % im therapeutischen Bereich lagen.Thomas Davidson untersuchte in einer schwedischen Studie (J Telemed Telecare July 2015 vol. 21 no. 5 298-301), ob ge-brechliche ältere antikoagulierte Patienten in Wohnge-meinschaften und in ländlichen Gebieten von der INR-Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring) profitieren. Es ergab sich in eine TTR von 75 %, die die älteren durch-schnittlich 86jährigen Bewohner erreichten.Der Frage des Alters und die damit verbundenen Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) sind in den letzten Jahren viele Autoren weltweit nachgegangen. Schaut man sich diese Veröffentlichungen an, so hat das Selbstmanagement wie auch das Selbsttesten im Alter einen wichtigen Platz in der Behandlung mit Gerinnungshemmern eingenommen. Positiv ist die Tatsache, dass das höhere Alter kein Hinde-rungsgrund ist, INR-Werte selbst zu bestimmen verbunden mit mehr Lebensqualität. C.Schaefer ●

Page 2: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

2

Inhalt/ Editorial

In dieser Ausgabe Editorial

Herzunterstützungssysteme (VAD-Systeme) und Gerin-nungshemmung Dr. med. Erik Rehn befasst sich ausführlich mit den VAD-Systemen die unter Umstän-den lebensrettende Therapiemöglichkeiten sein können.

LeserbriefeM. Christman nimmt Stellung zu einigen Beiträgen aus der „Gerinnung“ Nr. 56.

Patienten-Selbstkontrolle in der täglichen PraxisDr. med. Michael Nagler stellt in seinem Beitrag die ersten Ergebnisse unserer gro-ßen Befragung vor.

Erfahrungsberichte antikoagu-lierter PatientenRoland S. machte eine unangenehme Er-fahrung mit einer neuralen Synkope sowie mit dem Krankenhaus-Labor.Dieter W. schildert seine Erfahrung mit einer Kortison-Behandlung sowie deren Auswirkungen auf die INR.

Sie fragen ... wir antwortenDr. med. Hannelore Rott beantwortet dies-mal folgende Fragen: Blutegel-Therapie, Wechsel der Hormonspirale, Ersatz des Hüftgelenks, Generika, welche Heparin-Dosis, Verhütung, Vorhofflimmern, u.v.m.

Sport als OP-VorbereitungDiplom-Sportlehrer Uwe Schwan be-schreibt in seinem Beitrag wie wichtig es ist, gerade vor einer bevorstehenden Operation am Herzen Bewegungstherapie durchzuführen.

Eine Begegnung in New York

Aktuelles von der INR-Austria

Selbsthilfegruppen

3 Unsere Befragung:Danke für Ihre erfolgreiche Mitarbeit

16

9

6

13

5

8

12

12

Mehr als 16.000 ausgefüllte Fra-gebogen haben Sie uns in den Jahren 2013 und 2014 zuge-sandt. Von den über 16.000 Fra-gebogen konnten 15.834 Frage-bogen, da diese vollständig aus-gefüllt waren, statistisch ausge-wertet werden. Dieses hat viel Zeit gekostet, so dass erst An-fang dieses Jahres die ersten Ergebnisse vorlagen.Mit Stolz können wir sagen, dass diese Untersu-chung die größte je durchgeführte Umfrage unter Patienten ist, welche die INR-Selbstkontrolledurchführen. Dafür unser herzlichster Dank.Sie werden sich fragen, was bringt solch eine Be-fragung? Die Frage wäre berechtigt, wenn wir die Daten nicht akribisch genau statistisch erfasst hätten. Dafür wäre dieses hervorragende Daten-material einfach zu schade.Alleine wenn man sich vorstellt, dass die Beob-achtungsdauer 148.317 Jahre beträgt, ist gerade diese lange Beobachtungszeit eine der großen Stärken dieser Befragung. Gerechnet wurde die Zeit ab der Patientenschulung. So kann es sein, dass der eine Patient bereits seit über 20 Jahren die Selbstkontrolle durchführt, der andere erst einige Monate. Jeder Zeitraum der Selbstkontrolle fließt in die Berechnung mit ein. Und bei fast 16.000 Patienten ergibt sich diese lange Beobach-tungszeit.Jetzt wird aus diesen Daten mit unterschiedlichen Zielsetzungen eine wissenschaftliche Arbeit er-stellt, die in einem internationalen Fachblatt ver-öffentlicht wird. Nach der Veröffentlichung werden die Ergebnisse in anderen wissenschaftlichen Arbeiten oder bei Vorträgen oft zitiert. Damit wird erreicht, dass ein Großteil der aktiven Ärzteschaft weltweit davon in Kenntnis gesetzt wird. Und das alles, weil Sie mitgemacht und uns Ihre Erfahrungen mitgeteilt haben. Wir werden Sie auf dem Laufenden halten, sobald die Arbeit veröffentlicht wird. Denn Sie sind sichergenau so gespannt wie wir, wie die Ergebnisse aussehen werden. Ihr Christian Schaefer ●

Christian Schaefer

Page 3: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

3Titelthema

Leben mit Gerinnungshemmern

Herzunterstützungssysteme (VAD-Systeme) und Gerinnungshemmung

Für Patienten, welche unter einer akuten oder chronischen Herzmuskelschwäche (Kardiomyo-pathie) leiden, kann die Implantation eines Herz-unterstützungssystems (VAD-System) eine unter Umständen lebensrettende Therapiemöglichkeit sein. Diese Kardiomyopathien können aus den ver-schiedensten Gründen auftreten, z. B.:

❐ nach einem Herzinfarkt (ischämische Kardio- myopathie);❐ aufgrund einer lange bestehenden Herzklap- penerkrankung (valvuläre Kardiomyopathie); ❐ nach einer Herzmuskelentzündung (Myokar- ditis);❐ medikamentös-toxisch (z. B. nach der Gabe von Chemotherapeutika);❐ nach langjährigem Drogenkonsum (z. B. Alko- hol, Kokain);❐ aus unbekannten Gründen (z. B. angeborene Erkrankungen).

Neben medikamentöser Therapie alsAlternative VAD-SystemeSollte zwar die Ursache behoben sein, wenn man sie überhaupt beeinflussen kann, und trotzdem weiterhin eine Kardiomyopathie bestehen, so kann neben der dauerhaften medikamentösen Therapie (Herzinsuffizienz-Therapie) als Alternative auch eine Implantation eines VAD-Systems in Erwä-gung gezogen werden. Prinzipiell können VAD-Systeme aus folgenden Gründen implantiert werden:

❐ „Bridge to recovery“ (BTR) ➔ Bis zur weitest gehenden Erholung des Herzmuskels, um dann das VAD-System wieder zu explantieren (z. B. nach Herzmuskelentzündung);❐ „Bridge to transplant“ (BTT) ➔ Als Überbrü-ckung, bis ein geeignetes Spenderorgan für den Patienten gefunden wurde;❐ „Destination-Therapie“ ➔ Als dauerhafte Unter-stützung des Herzens bis zum Lebensende des Patienten, wenn Kontraindikationen hinsichtlich einer Herztransplantation vorliegen.

Hinsichtlich der VAD-Systeme wird u. a. wie folgt unterschie-den:

❐ LVAD bzw. RVAD (Links- bzw. Rechtsherz-Unterstützungssystem);❐ BVAD (Biventrikuläres Unterstützungssystem, d. h. für beide Herzhälften);❐ TAH (Total artificial heart, d.h. kompletter Herzersatz = sogenanntes „Kunstherz”).

Die Entscheidung, welches VAD-System letztend-lich implantiert werden muss, ergibt sich aus den zahlreichen Voruntersuchungen (z. B. Echokardio-graphie, Rechtsherzkatheter).

Gerinnungshemmung bei VAD-Systemen notwendigDa es sich bei den VAD-Systemen um künstliche Systeme direkt im Kreislauf des Patienten han-delt, muss auch eine Gerinnungshemmung durch-geführt werden, da ansonsten ein deutlich erhöh-tes Thrombembolie-Risiko bestehen würde. In dieser Hinsicht sind diese VAD-Systeme durchaus mit künstlichen Herzklappen-Prothesen zu ver-gleichen.

Gerinnungshemmung erfolgt bereits vor der OperationPerioperativ erfolgt eine Antikoagulation mittels Heparin intravenös (Ziel-PTT 50-60 sec.). Nach Entfernung der Drainagen und nach Ausschluss relevanter Blutungsprobleme wird dann mit der Gabe von ASS 100 mg per os einmal täglich und Phenprocoumon nach INR-Wert (Ziel-INR im HDZ

NRW: 2,3 – 2,8 bei LVAD-Systemen) begonnen. Nach Erreichen des Ziel-INR kann dann die intravenöse Heparin-Therapie beendet werden. Bei Patienten mit einer diagnostizierten Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT II) erfolgt in unserer Klinik die Gabe von Argatroban intravenös (PTT 50-60 sec.).

Wenn der Patient nicht auf ASS reagiertBei Patienten, welche durch thrombembolische

Dr. med. Erik Rehn

Page 4: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

4

Titelthema

Das CardioWest-Kunstherz des amerikanischen Herstellers Syncardia ist das zur Zeit einzige, vollständig implantierbare künstliche Herz im klinischen Einsatz. Weltweit wurde es bisher 850 erfolgreich eingesetzt, 136 Mal davon in Bad Oeynhausen. (Courtesy: www.syncardia.com)

Kunstherz Heartmate II (Reprinted with the permission of Thoratec Corp.)

HeartWare: Innenliegendes Ventrikuläres Unterstützungssystem mit außenliegen-der Steuerungseinheit. (Quelle: HeartWare International Inc.)

Ereignisse klinisch auffällig und danach in den Laboruntersuchungen als sogenannte „ASS-Non-Responder“ getestet werden, erfolgt in unserer Klinik eine sofortige Umstellung von ASS 100 mg auf Clopidogrel 75 mg einmal täglich. Auch die Clopidogrel-Wirkung wird dann im weiteren Verlauf im Labor überprüft.

Während des stationären Aufenthalts werden die Patienten geschultAlle unsere VAD-Patienten werden während des stationären Aufenthaltes im sicheren Umgang mit dem INR-Selbsttest geschult. Sobald die Patienten sich wieder in ihrer häuslichen Umgebung befin-den, werden die INR-Werte telemedizinisch an unsere Klinik weitergeleitet. Sollten sich die INR-Werte einmal außerhalb des therapeutischen Bereichs befinden, so erhält der Patient einen unmittelbaren Anruf, um mit ihm das weitere Vorgehen zu erörtern.

Wenn die INR-Werte nicht im therapeutischen Bereich sindDas weitere Prozedere wäre wie folgt (am Beispiel der LVAD-Systeme):

❐ Bei einem INR-Wert unter (<) 2,3 ➔ Enoxaparin (gewichtsadaptiert) zweimal täglich subcutan; ❐ Bei einem INR-Wert unter (<) 2,0 ➔ Heparin intravenös mit Ziel-PTT von 50-60 sec. ❐ Bei einem INR-Wert über (>) 2,8 (bis

3,5) ➔ zunächst Phenprocoumon pausieren;❐ Bei einem INR-Wert über (>) 3,5 ➔ Gabe von Prothrombinkomplex (PPSB) bis zum Erreichen des therapeutischen Ziel-INR.

INR-Schwankungen nach Vitamin K-GabeIn einigen Kliniken wird die Gabe von Vitamin K favorisiert, welches selbstverständlich auch als Antidot zu Phenprocoumon gegeben werden kann. Nach unserer Meinung jedoch ist Vitamin K deut-lich schlechter als PPSB steuerbar und starke Schwankungen des INR-Wertes sind nach einer Vitamin K-Gabe eher zu erwarten.

Wenn zukünftige chirurgische Eingriffe notwendig werdenSollten bei einem VAD-Patienten im weiteren Ver-lauf chirurgische Eingriffe durchgeführt werden müssen, so muss in Abhängigkeit von dem zu er-wartenden Blutungsrisiko eine Umstellung von

ASS und Phenprocoumon auf Heparin (oder Argatroban bei HIT II) intravenös erfolgen. Ähnlich den künstlichen Herz-klappen-Prothesen wäre ansonsten das Thrombembolie-Risiko (z. B. hinsichtlich der Entwicklung eines Schlaganfalls) zu hoch, im äußersten Fall könnte es sogar zur Entwicklung einer VAD-Thrombose mit komplettem Ausfall des VAD-Sys-tems kommen. Dies wiederum würde eine Notfallsituation bedeuten und einen sofortigen operativen Wechsel des VAD-Systems zur Folge haben. Berlin Heart Excor®

(Quelle: Berlin Heart)

Page 5: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

5

Titelthema/Leserbriefe

LeserbriefeWenn Patienten zu Blutungen neigenBei Patienten, welche später häufiger zu Blutun-gen neigen (z. B. Nasenbluten, cerebrale Blutun-gen, Magen-Darm-Blutungen), kann eine dauer-hafte Pausierung der Thrombozytenaggregations-hemmung (ASS) in Erwägung gezogen werden.

Magensäure muss neutralisiert werdenZum Schutz vor Magen-Darm-Blutungen erhalten alle unsere Patienten lebenslang Antazida zur Neu-tralisierung der Magensäure. Ansonsten könnten z. B. vermehrt Magenulzerationen oder -blutungen unter der ASS-Therapie auftreten.

Die sog. „neuen Gerinnungshemmer“ finden keine VerwendungAndere antikoagulatorische Substanzen (z. B. Riva-roxaban, Dabigatran) sollten im Zusammenhang mit VAD-Systemen keine Verwendung finden, da sie dafür weder zugelassen sind noch eine Lang-zeit-Erfahrung vorliegt. Die Empfehlung der VAD-Hersteller beschränkt sich auch nur auf die Gabe von ASS in Kombination mit Phenprocoumon.

Zusammenfassung: Die Antikoagulation (und ihre lückenlose Über-wachung) bei VAD-Systemen ist für die einwand-freie Funktion des VAD-Systems wie auch für die Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen von immenser Bedeutung. Bei Bedarf kann immer eine Umsetzung der Anti-koagulation auf Heparin oder Argatroban (bei HIT II-Patienten) erfolgen.

➔ Ein komplettes Absetzen der Antikoagulation ohne Alternativ-Präparate ist nicht möglich und stellt unter Umständen ein hohes Risiko hinsicht-lich der einwandfreien VAD-Funktion dar.

➔ Eine Kontrolle des INR als Selbsttest steht für die VAD-Patienten zur Verfügung, um eine täg-liche Überwachung der INR-Werte sicherstellen zu können.

➔ Parallel zum INR-Selbsttest sollten jedoch alle VAD-Patienten in regelmäßigen Abständen eine Gerinnungskontrolle im Labor durchführen lassen, um die ermittelten INR -Werte vergleichen und genauer verifizieren zu können.

OA Dr. med. Erik Rehn, Herzzentrum NRW, Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Georgstr. 11, D-32545 Bad Oeynhausen ●

Betr.: Gerinnung Nr. 56Vielen Dank für die erneut sehr informative „Gerin-nung“. Zum Editorial: Nein, diesen Aufwand des „Quick-Tests“ hätte ich nicht betreiben wollen. Mir reicht schon das „Hickhack“ der INR-Bestim-mung (durch Hausärzte) während der ersten fünf-einhalb Jahre ab 2003. Seit Beginn meiner Selbst-bestimmung hatte ich von Anfang an bereits den „CoaguChek® XS“. Und da ist die INR-Selbstbe-stimmung ein ‚Kinderspiel’.Zum Titelbeitrag: „Es ist gut für mich, Gerinnungs-hemmer einzunehmen.“ Grundsätzlich bin ich der Meinung, dass jeder Patient sich auch von sich aus über sein Krankheitsbild informieren sollte und nicht nur passiv „schlucken“, was der Arzt ihm rät. Dass vielleicht viele Patienten dazu nicht in der Lage sind, sei es aus Angst, sei es aus der Schwierigkeit heraus, medizinische Texte (auch solche, die für Laien aufbereitet sind) zu verstehen, habe ich in den vergangenen Jahren erlebt und erkannt. Deshalb: Ärzte sollten den Patienten erklären, warum Gerinnungshemmer einzunehmen sind (erklären, wie das im Körper funktioniert, sowohl ohne, als auch mit Gerinnungshemmer).Vielen Dank auch für den ausführlichen Bericht von Dr. K. Edel zum Thema „Niereninsuffizienz und Gerinnungshemmer“. Hierzu möchte ich noch an-merken, dass die Niereninsuffizienz als solche viel zu lange nicht gesehen, nicht wirklich beachtet und somit vernachlässigt wird.

M. Christmann ●

ErfahrungsberichtBetr.: Unter MTX keine Veränderungen der INR-WerteSeit Januar spritze ich wöchentlich 10 mg MTX und jetzt seit zwei Wochen wurde die Dosis auf 12,5 mg erhöht. Um festzustellen, ob MTX (Methotrexat ist ein niedrigdosiertes Chemomittel) einen Einfluss auf die INR hat, habe ich die INR-Bestimmung vor sowie einen Tag nach der Verabreichung der Spritze vorgenommen. Einen Einfluss konnte ich nicht feststellen. Vor dem Setzen der Spritze INR 2,7; 24 Stunden später INR 2,8.MTX spritze ich einmal wöchentlich in den Bauch, um das Autoimmunsystem zu stabilisieren (Rheu-matoide Arthritis). Die Haut im Bereich des Bauches wird auch nicht blau. S.●

Page 6: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

6

Rubriken

In vielen Ländern Europas ist die Patienten-Selbst-kontrolle eine etablierte Form der oralen Antikoa-gulation mit Vitamin K-Antagonisten. Insbesondere in Deutschland führen geschätzt 200.000 Patienten diese Therapie durch. Patienten schätzen die hohe Unabhängigkeit und Selbstän-digkeit in der Therapiesteuerung.

Bisher noch wenige UntersuchungenDie behandelnden Ärzte sind von der hohen Qua-lität der Antikoagulation, der guten Wirksamkeit und positiven Wirkungen auf das Gesamtüber-leben überzeugt. Jedoch gibt es noch immer nur

wenige Untersuchen über die Effekte der Selbst-kontrolle in der täglichen Praxis. Um diese Situation zu verbessern, hat die ISMAAP eine große Fragenbogen-Untersuchung in Deutschland, Österreich und der Schweiz durch-geführt.

Erste Ergebnisse vorgestelltDie ersten Ergebnisse wurden bei mehreren gro-ßen Kongressen vorgestellt (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung, Düsseldorf 2015; Jahrestagung der Schweizerischen Gesell-schaft für Hämatologie, Basel 2015; Anticoagula-tion Forum Washington, USA, 2015). Die definitiven Ergebnisse werden in einer sepa-raten Publikation vorgestellt, welche für 2016 er-

Patienten-Selbstkontrolle in der täglichen Praxis – eine Umfrage unter 15.834 Patienten

Leben mit Gerinnungshemmern

wartet wird. Wir fassen in diesem Artikel die auf den Kongressen vorgestellten, vorläufigen Ergebnisse zusammen.

Die lange Beobachtungsdauer ist eine große Stärke der UntersuchungDie vorgestellte Untersuchung ist die größte, je durchgeführte Befragung unter Patienten, welche die INR-Selbstkontrolle durchführen. 15.834 Pa-tienten haben die Fragebogen ausgefüllt zurückge-

sendet. Ab der Patientenschulung gerechnet, be-trägt die Beobachtungsdauer somit 148.317 Jahre. Die lange Beobachtungsdauer stellt eine große Stärke der Untersuchung dar. Die Autoren waren überrascht vom hohen Alter der Patienten, im Mittel (Median) etwa 72 Jahre. Die ungefähre Altersverteilung ist in Abbildung 1 dargestellt. Es zeigt sich, dass Patienten in der täglichen Praxis älter waren als in früheren Stu-dien. Die Untersuchung belegt damit, dass Pa-tienten-Selbstkontrolle bis ins hohe Alter möglich ist.Etwa 30 % der Patienten waren weiblichen Ge-schlechts.

Gründe der Antikoagulation Die meisten Patienten waren antikoaguliert auf-

Abb. 1: Altersverteilung (eigene Quelle) Abb. 2: INR-Werte im therapeutischen Bereich (eigene Quelle)

Dr. med. Michael Nagler

Page 7: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

7

Rubriken

grund einer mechanischen Herzklappe (46 %) oder bei Vorhofflimmern (34 %). Etwa 16 % der Patienten waren antikoaguliert aufgrund früherer Thrombosen oder Lungenembolien und 3 % hatte einen anderen, selteneren Grund.

88 % der INR-Werte im therapeutischen BereichEbenso erfreulich war die hohe Qualität der Anti-koagulation. Der Anteil der INR-Werte im thera-peutischen Bereich lag bei 88 %. Die Verteilung der INR-Werte ist in Abbildung 2 dargestellt.Das bestätigt die ausgezeichnete Qualität der Antikoagulation bei Patienten mit Selbstkontrolle. Die hohe Qualität wird nicht nur in der Situation eng kontrollierter klinischer Studien erreicht, son-dern auch in der täglichen Praxis.

Es soll ein Vorhersagemodell entwickelt werdenNach Auskunft der Autoren werden in der defini-tiven Auswertung noch Prädiktoren (Vorhersage-variable) für die Qualität der Antikoagulation untersucht und ein Vorhersagemodell entwickelt.

ZusammenfassungDie vorliegende Untersuchung ist die größte, je durchgeführte Befragung von Patienten mit Patien-ten-Selbstkontrolle. Die Untersuchung weist dar-auf hin, dass Selbstkontrolle bis ins hohe Alter durchgeführt werden kann. Die Qualität der Anti-koagulation war in der täglichen Praxis sehr gut.

Dr. med. Michael Nagler, PhD, Leiter Fachverantwortung Hämostase, Universitätsklinik, Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor, Inselspital Bern, CH-3010 Bern, [email protected]

Erste Ergebnisse vorgestellt:

Dr. med. Michael Nagler erläutert mittels des Posters Prof. Dr. med. R. Bauersachs die ersten Daten auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung am 26. Februar 2015 in Düsseldorf.

Dr. med. Michael Nagler anlässlich seines Vortrages über die ersten Ergebnisse auf der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Hämatologie, am 22. Mai 2015 in Basel

Christian Schaefer erläutert die ersten Ergebnisse amerikanischen Ärz-ten auf der „13th National Conference on Anticoagulant Therapy“ am 23. April 2015 in Washington/ USA.

Page 8: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

8

Erfahrungsberichte

Neural vermittelte SynkopeFreitag, gegen 23:00h bemerkte ich ein Bauch-grimmen und begab mich auf die Toilette. Jeder von Euch kennt die Abläufe, diesmal endete der zweite Pressversuch in einer kurzen Bewusst-losigkeit, hervorgerufen durch „neural vermittelte Synkope“, wie ich später erfuhr.Die Bewusstlosigkeit nahm mein Körper zum An-lass, nach vorne zu kippen und da ich mich auf der Gästetoilette befand, knallte mein Kopf gegen den Türrahmen. Ich wachte sofort wieder auf, be-merkte das Blut und da ich durch die Ohnmacht bewegungsunfähig war, rief ich dank meiner funktionierenden Stimme meine Frau aus dem Tiefschlaf zur Hilfe. Mit ihrer Unterstützung schleppe ich mich ein paar Meter weiter, aber dort zog es mir wieder die Beine weg. Also gut, nicht länger gezögert: 112, Blutdruck, EKG waren ohne Befund, ab in die Notaufnahme, dort alle relevanten Blutparameter abgenommen, noch ein EKG, Platzwunde am Kopf geklebt und zwei Stunden nach der Ohnmacht fühlte sich mein Körper wieder vertrauenswürdig an ohne Medikamentengabe. Die Ärztin stellte dann die oben genannte Diagno-se, und da so etwas nur einmal auftritt und dann nie wieder, hätte sie mich auch wieder entlassen, aber als Herzpatient geht das nicht, also ab auf die Überwachungsstation. Na gut, es war Samstag, nicht das Problem. Zumal sie auch mit ihrem Labor INR nicht einverstanden war und sie mir anbot, am Morgen dann mit meinem Gerät zu messen. Ich erklärte ihr meinen therapeutischen Bereich und sie atmete auf, denn sie hatte bisher eher Patienten mit INR 2,0. Die Überwachung brachte nichts Außergewöhn-liches, bei der Visite bemerkte der Arzt auch, dass ich keinen Sinn sah zum weiteren Verweilen, hielt mit seinem Oberarzt noch Rücksprache, ob ein Echo gemacht werden sollte, aber statt Echo gab es dann den Arztbrief und ich ging gegen 13:00h am Samstag wieder nach Hause. Dummerweise habe ich mir bei dem Aufprall den Hals gestaucht, sodass dieser „Schiefhals“ mich momentan am meisten beeinträchtigt. Aber mit Körnerkissen, Kyttasalbe und den wohltuenden Händen meiner Frau bessert es sich wieder.

Positiv: Tetanus aufgefrischt, gelernt, wie Ohn-machten auftreten können, kannte ich bis dahin auch nicht. Eine Ergänzung noch zum INR: Im nächtlichen Labor wurde ein Wert von 4,6 gemessen. Das machte die noch junge, aber durchaus kompe-tente Ärztin etwas nervös, aber als ich ihr wie schon erwähnt meinen therapeutischen Bereich nannte, empfand sie den Laborwert als schlicht zu hoch und schenkte meinem Wert (3,6 gemessen ein paar Stunden später) mehr Vertrauen. Hier auch noch einmal hervorgehoben: Diese Klinik lebt im INR, das Wort „Quick“ scheint verbannt.Wir als „Selbstbestimmer“ bleiben dran, die Früchte zeigen sich, wenn auch langsam... Roland S.

Leben mit Gerinnungshemmern

Kortison-BehandlungSeit 10 Jahren bin ich INR-Selbstbestimmer (INR- Zielbereich 2-3). Nun ist eine Kortison-Behand-lung wegen eines Autoimmunproblems erforder-lich. Im März gab es dann sofort nach den ersten Kortison-Dosen von bis zu 60 mg täglich. In den ersten Tagen stellte ich einen INR-Anstieg bis 4,7 fest. Da die Kortison-Menge über zwei Wochen dann täglich reduziert wurde, konnte ich trotz Selbstmessung und zum Teil drastischer Re-duktion des Gerinnungshemmers die INR nur mühsam unter die INR 3 bringen. Jeder von mir befragte Arzt hatte dazu unterschiedliche Mei-nungen. Von Anstieg bis Reduzierung der INR war alles dabei. Derzeit verhält es sich wieder so. Die ersten Tage mit einer Menge von 40 mg Kortison täglich und der von mir vorausschauenden Dosis-minderung von Phenprocoumon, liege ich schon wieder bei 3,7. Die letzten INR-Werte über mehre-re Monate lagen im Mittel bei 2,5. Es gibt keine anderen Faktoren, die sich verändert haben. Ich habe jetzt mit der Reduzierung von täglich 1/4 bzw. 0 im täglichen Wechsel begonnen und werde in vier Tagen wieder messen. Ich bin seit Beginn der Selbstbestimmung Empfänger der Zeitschrift „Gerinnungshemmung“. Auch dort gab es bisher keine einheitliche Meinung zu diesem Thema. Dieter W. ●

Erfahrungsberichte antikoagulierter Patienten

Page 9: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

9

Sie fragen ... wir antworten

Betr.: Blutegel-TherapieIch bin Marcumar-Patient und möchte eine Blut-egel-Therapie gegen Arthrose durchführen lassen. Was gilt es zu beachten? Diese Therapie ist laut Heilpraktiker für Marcumar-Patienten kontrain-diziert. J.S.

Unsere Antwort: Dies ist schwierig zu beantworten, da die Blutegel eine gerinnungshemmende Substanz (Hirudin) freisetzen, die recht effektiv ist. Somit wäre zu-mindest an den Saugstellen mit Hämatomen und ggf. auch verlängerter Blutung zu rechnen. Ich denke aber eher nicht, dass die Blutegel syste-misch so große Mengen freisetzen, dass dies zum Problem werden könnte. Es gibt aber hierzu kei-nerlei wissenschaftliche Untersuchungen.

Betr.: Wechsel der HormonspiraleMein Alter: 39 Jahre. Nun ist wieder der Wechsel der Hormonspirale fällig. Ich nehme Phenprocou-mon (Marcumar®). Mein Zielbereich: 2,5-3,0 INR.Für diesen Eingriff muss Phenprocoumon abge-setzt werden. Am Tag der OP soll die INR dann bei 1,8 liegen. 2008 hatte ich eine Herz-OP. Mechanischer Aor-tenklappenersatz und Pulmonalklappe Homograft. Daher die Marcumarisierung.Um einen sicheren Schutz während des Absetzens von Phenprocoumon zu haben, muss ich doch eigentlich Heparin bekommen.Ist eine stationäre Aufnahme in der Klinik dafür notwendig oder reicht es aus, Heparin selbst zu spritzen? Die Ärzte haben mich mittlerweile ganz verwirrt. Angeblich geht das nur stationär, sagte mein „Herzprofessor“ (Heparin über die Vene). Die Frauenklink will diesen Eingriff aber nur ambulant vornehmen. (Dauer bis zur Entlassung ca. vier Stunden.)Weder die Frauenklinik noch die Herzklinik (Kar-diologie) nehmen mich stationär auf. Warum? Keine Ahnung.Vor fünf Jahren lief alles stationär und es ist alles gut gegangen.Meine Frauenärztin vor Ort setzt sich nicht weiter für mich ein, da sie keine Zeit hat und keine

Ahnung von der Heparini-sierung. Wenn es mit Heparin (z. B.: Enoxaparin) zum Selbstspritzen gehen würde, welche Dosierung und wie oft am Tag müsste ich das Heparin dann haben? Ich wiege ca. 45 kg. Nicole

Unsere Antwort: Eigentlich ist alles ganz einfach: ❐ Von einer Heparin i.v.-Gabe (Perfusor) würde ich eher abraten, da die Patienten hierüber eher schlecht eingestellt sind, nur bei 30 % der Zeit am Perfusor ist die Einstellung optimal. ❐ Viel besser: Ca. eine Woche vor dem Eingriff Phenprocoumon absetzen, bei Zustand nach Aortenklappenersatz würde ich dann 2 x tgl. Enoxaparin spritzen, Dosis nach Körpergewicht, also z. B. bei 60 kg = 6000 Einheiten, diese 2 x tgl. ❐ Achtung: 24 h vor dem Eingriff kein Heparin mehr. ❐ Nach dem Eingriff gleich die nächste Heparin- Spritze geben. ❐ Überlappend wieder einstellen auf Phenprocou- mon, Heparin weglassen, sobald INR > 2,0. ❐ Ob man dies stationär oder ambulant macht, ist meines Erachtens völlig egal.

Betr.: Ersatz des HüftgelenksIch wende mich vertrauensvoll an Sie. Nun steht der Ersatz des Hüftgelenkes an. Wie weit muss der INR abgesenkt werden? Welches Bridging ist vor, während und nach der OP erforderlich? Kann ich dies in einer orthopädischen Klinik vornehmen lassen? Wie muss die Vorbereitung für die OP bezüglich INR und Bridging aussehen? Thomas S.

Unsere Antwort: Ich würde folgendes Vorgehen vorschlagen: ❐ Eine Woche vor OP Marcumar-Pause; ❐ Ab INR < 2,0 zweimal tgl. Enoxaparin gewichts- adaptiert, also z. B. bei 80 kg 2 x tgl. Clexane® 80 ❐ 24 h vor OP Heparin-Pause!!! ❐ Ab 12 h postoperativ wieder erste Heparin- Spritze; ❐ Am besten eine Woche Heparin weiter, erst

Sie fragen ... Dr. med. Hannelore Rott antwortet

Leben mit Gerinnungshemmern

Dr. med. Hannelore Rott

Page 10: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

10

Sie fragen ... wir antworten

wenn eine gute Wundheilung eingetreten ist, wieder mit Marcumar überlappend beginnen. ❐ Ab einem INR von 2,0 Heparin absetzen.

Betr.: GenerikaDa ich z. Z. größere Schwierigkeiten habe einen gleichbleibenden Blutgerinnungswert von Woche zu Woche zu halten, wende ich mich heute an Sie.Zur Situation: 1989 Herz-OP mit anschließender künstlicher Aorten-Klappe, seit März 89 somit Marcumar-Patient.Seit zwei Jahren ebenfalls Dialyse pflichtig.Bis zur Beendigung der Auslieferung über Apothe-ken eines Generikas Phenprocoumon 3mg Tabl. war meine Gerinnung stabilisiert, was mit dieser Arznei gut gelang (2,5 bis 3,5 INR).Nach Wegfall benannten Medikaments versuche ich nun mit einem anderen Generika Phenprocou-mon klar zu kommen, wobei der Dialysearzt einen Wert um 2,2 INR (also 25 % Quick) empfiehlt.Obgleich beide letztlich benannten Medikamente zur Blutgerinnungsbehandlung den gleichen Wirk-stoff haben, gelingt es mir lediglich annähernd ähnliche Werte einzustellen, wobei ich zeitweilig dreimal in der Woche das Gerinnungs-Selbst-management durchführen muss, um auf Schwan-kungen rasch zu reagieren (bin seit 2006 in Selbst-bestimmung).Mir ist klar, dass meine künstliche Herzklappe sowie die Dialysesituation( 3 x 4 Stunden pro Woche) ein individuelles Vorgehen bedürfen, den-noch wäre ich Ihnen sehr verbunden, könnten Sie mir eventuell einen Hinweis, einen Tipp zum Medi-kament oder eine Empfehlung für die Handhabung zur Einstellung der Blutgerinnung übermitteln.Meine letzten wöchentlichen INR Werte:2,0; 2,9; 2,4; 1,7; 1,4; 2,0; 2,0; 2,3; 2,5; 2,8. N. Streich

Unsere Antwort:Patienten sollten, falls möglich, immer auf dem Phenprocoumon des gleichen Herstellers bleiben, ein häufiger Wechsel kann hier nachweislich zu INR-Schwankungen führen. Generell ist es aber egal, für welches Präparat man sich entscheidet, Hauptsache man bleibt dabei. Zudem schwanken Ihre INR-Werte wahrschein-lich auch, weil Sie Dialysepatient sind. Phenprocoumon wird auch über die Niere ausge-schieden, je schlechter die Nierenfunktion, desto höher die Halbwertszeit. Dies bedeutet, dass nach jeder Dialyse der INR-Wert wahrscheinlich diffe-riert von den Tagen, an denen Sie keine Dialyse

haben. Für eine künstliche Aortenklappe reicht eine INR-Einstellung von 2,0 – 3,0. Daher finde ich insgesamt Ihre Werte ganz gut dafür, es ist ja nur ein kleiner Ausreißer dabei (1,7). Somit bitte genauso weiter machen. Betr.: Welche Heparin-Dosis Nach einem LE Rezidiv auf Grund einer tiefen Beinvenen-Thrombose bin ich (76 J, 80 kg KG, INR 2-3) seit fünf Jahren Marcumar-Patient, der seinen INR-Wert selbst bestimmt. In Verbindung mit einer kürzlich erfolgten Augen-operation (Tumor am unteren Augenlid) war ich gezwungen, Phenprocoumon abzusetzen und das Bridging-Verfahren anzuwenden. Dabei ist mir folgendes aufgefallen: Die Angaben auf dem Merkblatt von Roche, wel-che seinerzeit meinem CoaguChek®XS beilagen, empfehlen eine Enoxaparin-Dosis von 1x 80 mg für 80 kg Körpergewicht bei INR-Wert 2–3. Der Beipackzettel des Herstellers empfiehlt die doppelte Dosis, nämlich 1,6 mg. Sie werden verstehen, dass mich die unterschied-lichen Angaben verunsichern. Ein weiterer Umstand hat mich ebenfalls verwirrt. Die durchführende Augenklinik möchte, dass Phenprocoumon bereits 10 Tage vor der OP ab-gesetzt wird. Das oben erwähnte Merkblatt von Roche sieht ein Absetzen der OAK fünf Tage vor der OP vor. Beim Gespräch mit dem behandelnden Operateur ist mir aufgefallen, dass es offenbar immer noch Ärzte gibt, die dem Quick-Wert anhängen und wohl deshalb, um auf Nummer sicher zu gehen, eine unnötig lange Vorlaufzeit anordnen. H.Z.

Unsere Antwort: Zu den unterschiedlichen Dosisempfehlungen des niedermolekularen Heparins ist zu sagen: ❐ Genau genommen ist kein einziges Heparin für ein Bridging-Verfahren offiziell zugelassen. ❐ Daher verweisen die Hersteller gerne auf die sog. volle therapeutische Dosis (körperge- wichtsadaptiert 2 x tgl.), da nur für diese Dosis Studien zur Thrombosetherapie vorliegen. ❐ Zudem haben die Hersteller natürlich auch ein finanzielles Interesse an höheren Dosen. ❐ Die Datenlage in Bezug auf Bridging-Studien zeigt aber, dass in der Regel bis auf wenige Ausnahmen die halbe Therapiedosis ausreicht, also 1 x tgl. gewichtsadaptierte Dosis. Bei der Verwendung der 2 x tgl. Dosis kommt es ge-

Page 11: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

11

Sie fragen ... wir antworten

häuft zu Blutungskomplikationen, ohne dass der Thromboseschutz besser wäre. ❐ Zusammengefasst ist die Erstellung eines Brid- ging-Plans also immer wieder eine individuelle Angelegenheit. ❐ Grundsätzlich sollte sieben Tage pausiert wer- den. Fünf Tage sind insbesondere bei älteren Patienten über 80 oft zu kurz (längere Halb- wertszeit des Phenprocoumons bei höherem Lebensalter). 10 Tage sind dagegen bei jün- geren Patienten oft zu lang.

Betr.: Verhütung Mein Alter: 32 Jahre, keine Kinder. Aufgrund mei-nes Schlaganfalls Anfang 2014 nehme ich seither Phenprocoumon ein. Ein Kinderwunsch ist nicht vorhanden und auch in ferner Zukunft kein Thema für mich. Die genaue Diagnose lautet, Sneddon-Syndrom bei cerebralen Ischämien, Anti-Phospholipid-Syn-drom. Mein Zielbereich des INR liegt bei 2–3. Da meine Gynäkologin mich in meinem speziellen Fall zum Thema Verhütung nicht ausreichend be-raten kann, wende ich mich vertrauensvoll an Sie. Ich persönlich möchte nicht zusätzlich jedenAbend die Pille einnehmen müssen, sondern wür-de eine „einfache und dauerhafte“ Verhütung, wie etwa eine Spirale bevorzugen. Wenn das möglich ist, denn meine Monatsblutung ist sehr stark, dauert bis zu acht Tagen. Michaela S. Unsere Antwort: Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfügung: ❐ Am besten wäre für Sie die Verhütung mit den Spiralen Mirena® (fünf Jahre haltbar) oder Jaydess® (drei Jahre haltbar), kein erhöhtes Thromboserisiko, da Östrogen-frei. Die meisten Frauen, die Mirena® verwenden, haben gar keine Blutung mehr. ❐ Endometriumablation (kleiner Eingriff zur Ent- fernung der Gebärmutterschleimhaut).

Betr.: VorhofflimmernWegen paroxysmalem Vorhofflimmern bei polyto-pen atrialen Extrasystolen bin ich auf Phenpro-coumon eingestellt, Zielwert INR 2,2. Nach einer früheren Verletzung der rechten Groß-zehe kommt es wiederholt zu einer Nageldystro-phie, die schon zwei Mal eine Entfernung des Nagels notwendig machte. Beim letzten Mal stand ich auch schon unter Phenprocoumon. Ich habe damals Phenprocoumon abgesetzt und ein Brid-

ging mit Enoxaparin durchgeführt. Der Eingriff muss jetzt erneut durchgeführt werden. Meine Frage: Muss ich Phenprocoumon wirklich unbedingt absetzen, oder könnte er auch unter Phenprocoumon vorgenommen werden? Hans M. M.

Unsere Antwort: Ich würde eher dazu raten, wieder auf Enoxaparin umzustellen. Die Blutungstendenz ist deutlich geringer und die Wundheilung ist folglich besser.

Betr.: Mehrfacheingriffe Ich habe eine mechanische Aortenklappe.Wie erfolgt die Eingabe wenn an zwei Folgetagen ein Eingriff stattfinden soll? Bei mir in diesem Fall die Entnahme von zwei Basaliomen pro Tag. Ralph O.

Unsere Antwort:Hier würde ich am Abend des ersten OP-Tages noch einmal körpergewichtsadaptiert Heparin spritzen, z. B. Enoxaparin, dann am nächsten Tag den zweiten Eingriff machen lassen und am Abend dann wieder Heparin. Den erneuten Start mit Phenprocoumon würde ich beginnen, wenn alles gut läuft, ab dem 3. bis 5. postoperativen Tag – je nach Größe der Wund-fläche starten, natürlich überlappend mit Heparin. Ob ein- oder zweimal täglich Heparin gespritzt wird ab der postoperativen Phase, ist abhängig von der Art der Herzklappe. Bei einer mechani-schen Aortenklappe reicht einmal täglich, bei einer mechanischen Mitralklappe besser zweimal täglich.

Betr.: Bridging bei zahnärztlichen EingriffenBei jedem Zahnarztbesuch - auch bei unterschied-lichen Zahnärzten - taucht immer wieder das Problem auf, muss vor einer Behandlung Bridging durchgeführt werden oder nicht. Ob es um Zahn-steinentfernung geht oder um einen Kronener-satz, immer die gleiche Ratlosigkeit. Die Zahn-ärzte wissen offensichtlich recht wenig Bescheid über neue wiss. Erkenntnisse zur Gerinnungshem-mung und raten daher, um auf Nummer sicher zu gehen, immer zu einem Bridging oder sie wün-schen eine Bescheinigung zur Risikoübernahme von mir. Nach einer Mitralklappen-Rekonstruktion vor acht Jahren halte ich meinen INR-Wert zwischen 2 und 3. Vor einem Zahnarztbesuch ziehe ich den INR-Wert sicherheitshalber auf 2,0 bis 2,3 herunter. Prof. I.

Page 12: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

12

Sie fragen ... wir antworten/Rubriken

Unsere Antwort: Ihr Vorgehen ist korrekt, bitte vor Zahnbehand-lungen den INR lediglich im niedrigen Bereich halten. Ein Bridging mit Heparin ist nicht not-wendig. Betr.: Schleimbeutelentzündung Seit 1999 Besitzer einer mechanischen Aorten-klappe, Selbstbestimmer und gut eingestellter INR 2,5. Seit Anfang Dezember 2014 laboriere ich an einer Schleimbeutel-Entzündung und lädierten Sehnen im Schultergelenk. Die ersten Behandlungen er-folgten mit Einnahme von Prednisolon Tabletten in unterschiedlicher Dosis sowie Physiotherapie. Anfangs trat eine kurzzeitige Besserung ein, aber jetzt sind die Schmerzen wieder unvermindert vorhanden. Nun zum Kern der Sache: Der Arzt möchte eine Behandlung mit Hyaluron-säure (Eine Serie mit drei Injektionen im wöchent-lichen Abstand) durchführen ohne die Marcumar-Einnahme zu unterbrechen. Meine Hausärztin empfiehlt jedoch, das Marcumar abzusetzen und Heparin zu spritzen, da sich der Zeitraum über drei Wochen hinzieht. Was ist richtig? Heinz D.

Unsere Antwort: Tatsächlich ist das Blutungsrisiko bei Schulterin-jektionen eher gering, jedoch nicht auszuschlie-ßen. Ich würde daher wie von der Hausärztin em-pfohlen besser auf Heparin umstellen.

Betr.: Schwankende LaborwerteIch habe am 11.03 eine biologische Herzklappe erhalten und eine Prothese der Aorta ascendenz. Seit der OP sind meine Laborwerte durcheinan-der. Die Leberwerte sind zu hoch, gehen aber langsam wieder runter. Nun ist der LDL-Wert aber auch erhöht, der ist bislang nicht runtergegangen. Hatte ihn vor der OP nicht erhöht. Kann das mit der OP, Narkose und HLM zu tun haben? Ute H.

Unsere Antwort:Ja, ich denke das sind noch OP-Folgen, warten Sie bitte 8 bis 12 Wochen nach der OP ab, dann erneute Kontrolle.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerin-nungszentrum Rhein-Ruhr; Königstr. 13, D-47051 Duisburg, E-Mail: [email protected]

21. Jahrestreffen der Gerin-nungs-Selbstbestimmer

ISMAAP-Mitglieder-versammlung in BerlinWie gut es ist, antikoaguliert zu sein, sieht man auf diesem Photo vom 24. Oktober. Die Vorsitzen-den aus acht Ländern trafen sich zum 15. Mal.

Im Vordergrund stand wieder die Frage, wie man das große Informationsbedürfnis antikoagulierter Patienten in Europa verbessern kann. Neben den durchgeführten nationalen Patiententagen stehen natürlich auch die Organisationen bei Fragen um die Gerinnungshemmung Rede und Antwort.

Von links nach rechts: Michael und Eve Knight (AnticoagulationEurope, UK); Preben Mandrup (Akpatient, DK); Antoîne Gobillard (AVK, F); Nini Leroul /Akpatient, DK); Hein Willem de Bruyn (NL); Andri Färber (INRswiss, CH); Ulrike Walchshofer (INR-Austria, A); Nicola Merlin (FederAipa, I); Christian Schaefer (AK-Herzklappen-Patienten, D); Andreas Oldenburg (INR-Austria, A); Alessandra Bianco (FederAipa, I); Dr. med. Ron v‘ant Land (Wiss. Berater, NL); Alex Wisman und Cees N. de Graaff (Stizan, NL). CS ●

Nach einer einjährigen Pause trafen sich die Ge-rinnungs-Selbstbestimmer am 12. September wie-der in Höhenried. Dr. med. Hildegard Bollwein hat

in gekonnter Weise durch das Programm geführt. Die rege Diskussion zeigte dieses in anschauli-cher Weise. Das 22. Treffen wird voraussichtlich im Mai 2016 stattfinden. CS

Page 13: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

13

Rubriken

Die Sporttherapie nach einer Operation im Rah-men einer Anschlussheilbehandlung oder An-schlussrehabilitation gehört heute zum Standard-programm jeder Rehabilitationseinrichtung.

Sporttherapie als Operationsvorbereitung ist bei weitem nicht so verbreitet Es gab in der Vergangenheit einige Projekte an Herzzentren, in denen man Patienten auf eine Operation vorbereitete, um sie aufzuklären und ihnen die Angst zu nehmen. Dazu gehörten auch kleine Bewegungstherapieprogramme, um den Patienten zu zeigen, was sie in der Anschluss-behandlung zu erwarten haben. Diese Programme beschränkten sich auf die Mobilisation und Atem-übungen nach dem chirurgischen Eingriff.

Wichtig ist die schnelle Wiederaufnahme körperlicher AktivitätDiese Patienten hatten in der Rehabilitation auch tatsächlich weniger Angst vor körperlichen Be-lastungen. Wenn wir heute von dosierter Sport-therapie als Operationsvorbereitung sprechen, geht es aber um wesentlich mehr als nur um Mo-bilisation des Brustkorbs und Atemtechniken. Es gilt, das Herzkreislaufsystem und die Blutdruck-regulation so zu stabilisieren, dass die Wieder-aufnahme von körperlicher Aktivität schneller be-gonnen und effektiver weitergeführt werden kann. Die Forschung über Immobilisation und Bettruhe in der Sportmedizin hat gezeigt, dass nicht nur die Sensomotorik, also die Ansteuerung des Ner-vensystems an die Muskulatur reduziert ist, son-dern auch die Knochen an Kalzium verlieren.

Weitere Folgen einer Immobilisation sind:❐ Erhöhung der Herzfrequenz;❐ Einschränkung der Blutdruckregulation (höhere Blutdruckspitzen unter Belastung);❐ Verlust der Elastizität der Blutgefäße;❐ Vermehrung der gefäßverengenden Hormone;❐ Geringerer Sauerstofftransport in die einzelnen Körperzellen;❐ Einschränkung der Pumpkapazität des Herzmuskels;

❐ Verringerung der Energie- bereitstellung in der Mus- kelzelle.

Eine Woche Immobilisation = vier Wochen WiederaufbauEin „Wiederaufholen“ dieser Faktoren dauert sehr lange und liegt bei 1:4, d. h. eine Woche Immobi-lisation bedeuten vier Wochen Wiederaufbau.

Aerobes Ausdauertraining und gymnastische ÜbungenMan sollte auf jeden Fall vor der Operation ein Bewegungstherapie-Programm anstreben, damit die Folgen der Operation schneller bewältigt wer-den können. Es sollte auf jeden Fall ein aerobes Ausdauertraining bei 35 bis 50 % der maximalen Wattzahl aus dem Belastungs-Ekg sein. Dieses kann in Form von Gehen (Walking) oder aber ein Training auf dem Fahrradergometer sein. Nehmen Sie dazu die Werte aus dem letzten Belastungs-Ekg. 3 bis 4 mal pro Woche jeweils 10 bis 15 Mi-nuten reichen dazu völlig aus. Zusätzlich sollten Sie gymnastische Übungen zur Mobilisation und Dehnung der Brustkorb- und Schultermuskulatur durchführen.Somit erleichtern Sie die Frühmobilisation nach der Operation direkt im Krankenhaus und danach in der Rehabilitationsklinik.Diplom-Sportlehrer Uwe Schwan (Sporttherapeut DVGS e.V.), Reha- klinik Heidelberg-Königstuhl ●

Eine Herz-Op steht an

Sport als Operationsvorbereitung

Uwe Schwan

Wenn antikoagulierte Patienten auf Reisen sind:

Eine Begegnung in New York

New York an einem Mittwoch im April. Menschen-massen schieben sich in Richtung Broadway. An einer roten Ampel steht neben mir ein dreirädriges Elektromobil, auf der eine fröhliche Dame sitzt. Neben ihr ihre Tochter. Da beide sich in deutsch unterhalten, spreche ich sie auf das Gefährt an. Ja,

Page 14: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

14

Rubriken/ Schweiz/ Österreich

Aktuelles von der INR-AustriaWenn die Abende länger werden und sich das Jahr allmählich wieder dem Ende zuneigt, gibt es überall die Gelegenheit, Ordnung in seine Sachen zu bringen. Das ist auch bei der INR-Austria nicht anders. Listen müssen aktualisiert werden, Adres-sen überprüft, Listen erstellt. Und dabei fällt im-mer wieder eines auf: Vieles ist innerhalb von nur wenigen Wochenschon wieder veraltet. Und so kommen immer wieder e-Mails, aber auch Briefe, die wir an un-sere Mitglieder aussenden, mit dem Vermerk „un-zustellbar“ zurück. Das ist vor allem für Sie ärger-lich, denn so entgehen Ihnen u. U. wichtige und interessante Informationen. Und darum bitten wir Sie hiermit: Nutzen auch Sie einen dieser langen, dunklen Abende und über-prüfen Sie einmal, ob die Anschrift, die Sie uns gegeben haben oder die e-Mail-Adresse, unter der wir Sie erreichen möchten, wirklich noch ak-tuell sind. Vielleicht haben sie sich geändert, und im Wirbel des Alltages ist eine Änderungs-Mittei-lung an die INR-Austria in Vergessenheit gera-ten. Holen Sie es bitte jetzt nach und aktualisieren Sie Ihre Kontakt-Daten bei uns. Gerade dann, wenn Sie den Eindruck haben, schon lange nichts mehr von uns gehört zu haben, sei es auf dem Postweg oder per e-Mail. Es dauert für Sie nur fünf Minuten, bedeutet aber für uns eine erheb-liche Arbeitserleichterung. Eine kurze Nachricht an [email protected] reicht aus. Vielen Dank!Wissen Sie schon, dass Sie uns nicht nur unter unserer Internet-Adresse www.inr-austria.at im Netz erreichen können, sondern auch im sozialen Netzwerk ‚Facebook‘? Auf der Seite INR-Austria erhalten Sie auch hier aktuelle Informationen. Schauen doch auch Sie dort einmal vorbei und setzen Sie ein „like“.Sowohl im Internet als auch bei ‚Facebook‘ haben wir uns nunmehr mit der Aktion Kinderherz ver-netzt, die sich speziell für die Bedürfnisse von kleinen Herzpatienten einsetzt. Diese Vernetzung ist natürlich für beide Seiten von Vorteil, denn auf diese Weise erhöht sowohl INR-Austria als auch Aktion Kinderherz ihre Reichweite. Wir sagen an dieser Stelle Dank für die Möglichkeit der Zusam-menarbeit. Vielleicht schauen auch Sie einmal vor-bei bei www.kinderherz.at.Mittlerweile liegen auch die jährlich stattfinden-den Patiententage wieder hinter uns, die in Zu-sammenarbeit von Firma Roche Diagnostics GmbH,

sagt sie, ich komme damit gut klar. Wissen Sie, ich habe Vorhofflimmern und manchmal eben Luftnot bei den langen Spaziergängen und Besichtigun-gen. Nachher an Bord wird mein Mobil wieder aufgeladen für die nächste Besichtigungstour.Ich spreche sie auf das Vorhofflimmern an. Neh-men Sie Gerinnungshemmer ein? Ja, Phenpro-coumon und ich bestimme meine INR-Werte

selbst. Bei dieser dreiwöchigen Seereise über den großen Teich ist das schon sehr wichtig. Meine INR-Werte sind stabil und das ist für mich die Hauptsache. So fühle ich mich sicher. Und wenn etwas sein sollte, es gibt ja Mediziner an Bord.Ich wünschte ihr alles Gute und dachte mir wie gut es ist, dass es die INR-Selbstbestimmung gibt. CS ●

INRswiss tagteAm 14. November fand im Kongresszentrum Allresto, Bern, der jährlich stattfindende INRswiss Tag statt.Weit über 100 Teilnehmer aus der Schweiz kamen zusammen nicht nur, um Thomas Bucheli, den Re-daktionsleiter SRF Meteo, Zürich, zu hören, son-dern auch Dr. med. David Reineke, Dr. med. Kurt Urfer und natürlich Prof. Dr. med. Walter Wuillemin.Die Thematik spannte sich von Antikoagulation im Spannungsfeld moderner Herzchirurgie und des mündigen Patienten über Venenkrankheiten und was sie mit Gerinnungshemmung zu tun haben bis hin zu den „neuen Gerinnungshemmern“ – gut oder schlecht. CS ●

Page 15: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

15

Impressum

Österreich

Wenn antikoagulierte Patien-ten auf Reisen gehen ......dann sollte der Reiseclip nicht fehlen! Dem Reiseclip-Set liegen acht Daten-streifen in den Sprachen: Deutsch und Englisch sowie jeweils Dänisch, Flämisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Por-tugiesisch, Spanisch und Türkisch bei. Diese enthal-ten die wichtigsten medizinischen Informationen und werden vom Inhaber ausgefüllt.Fügen Sie Ihrer Bestellung 5 Euro bzw. 10 Schweizer Franken (Vorkasse) bei und senden Sie diese ausschließlich an:Wenn Sie in Deutschland wohnen:Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-PatientenHülsenbergweg 43, 40885 Ratingen

Wenn Sie in Österreich wohnen:INR-Austria, Postfach 24, 4060 Leonding

Wenn Sie in der Schweiz wohnen:INRswiss, Postfach, 8800 Thalwil Red. ●

Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen, Fax: (02102) 32991, E-Mail: [email protected]: www.die-herzklappe.deRedaktion: Christian SchaeferRedaktionsassistenz: Christiane SchaeferTitelfoto: Silberdistel im JuraFotos: Christian Schaefer, Grafiken: medicalvision, Essen Wissenschaftlicher Beirat:Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz;Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz;PD Dr. med. Benajamin Dieplinger, Linz/Österreich;Dr. med. Klaus Edel, Bayerisch Gmain;Prof. Dr. med. Alan Jacobson, Loma Linda Ca./USA;Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Duisburg;PD Dr. med. Heinrich Körtke✝;Dr. med. Hermann Krüttner, Großgmain/Österreich;Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald, Erlangen;Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg;Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Heidelberg;PD Dr. med. Christoph Sucker, Berlin;Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold;Prof. Dr. Dr. med. Walter Wuillemin, Luzern/Schweiz.In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring As-sociation of oral Anticoagulated Patients (ISMAAP), Genf/Schweiz; Internet: www.ismaap.org; AnticoagulationEurope (ACE), Großbritannien; AKPatient, Dänemark; AVKcontrol, Frankreich; F.E.A.S.A.N., Spanien; A.I.P.A.-Padova, Italien; Girtac/Vibast, Belgien; INR-Austria, Österreich; INRswiss, Schweiz; STIZAN, Niederlande.

Erscheinungsweise: 2015: zweimal jährlich.Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch auszugs-weise, nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Roche Diag-nostics Deutschland GmbH erfolgen. Die Redaktion veröffentlicht nur anonym. Sie behält sich vor, Leserbriefe zu ändern und zu kürzen. Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diag-nostics Deutschland GmbH, Mannheim. ©2015 Roche Diagnostics Deutschland GmbH ●

der österreichischen Ärzte-Orga-nisation ÖASA und INR-Austria veranstaltet werden. Wie immer gab es bei den Terminen in Salz-burg, Linz und Wien einen regen Andrang, um Neuigkeiten bei der Selbstmessung der Antikoagu-lation zu erfahren sowie Fragen und Probleme mit den anwesen-den Fachleuten, Ärzten und Pa-tienten-Vertretern zu besprechen. Leider konnten in diesem Jahr die Termine in Graz (Stmk) und Bregenz (V) von Vertretern der INR-Austria nicht wahrgenommen werden, da wir in diesen Berei-chen z. Zt. etwas „unterrepräsentiert“ sind. Vielleicht wohnen gerade Sie in diesem Bereich und würden uns gern aus dieser Misere heraus helfen? Melden Sie sich einfach kurz unter [email protected], um Weiteres zu besprechen.Ein letztes Wort an unsere „neuen“ Mitglieder: Mit dem Begrüßungs-Schreiben haben Sie von uns einen Erlagschein erhalten, um den Jahres-beitrag einzuzahlen. Mit unserem Jahresbrief im Januar/Februar versenden wir wieder einen Erlag-schein. Das bedeutet natürlich nicht, dass Sie den Beitrag nun quasi ein zweites Mal einzahlen müssen. Unser Jahresbeitrag ist das, was er aus-sagt: Der Beitrag für ein Jahr. Sind Sie also z. B. im August zu uns gestoßen und haben den Beitrag entrichtet, wird die nächste Zahlung erst im näch-sten August fällig und nicht mit dem Jahresbe-ginn-Schreiben. Nur, wenn Sie als Mitglied, das schon länger dabei ist, für das letzte Jahr noch nicht gezahlt haben, versenden wir den Erlag-schein als Erinnerungs-Stütze.

Alles Gute für 2016Und damit knipsen wir das Licht an unserem Schreibtisch aus und kehren zurück an den Ofen, da die Abende doch schon empfindlich kühl ge-worden sind. Wir wünschen Ihnen, dass Sie heil und unbeschadet über den Winter kommen, dass Sie eine friedliche und besinnliche Weihnachtszeit sowie schöne Feiertage verleben und einen guten Start in das Jahr 2016 erwischen. Bleiben Sie ge-sund, zumindest so gesund wie möglich. Vielleicht sehen wir uns einmal auf einer Veranstaltung der INR-Austria? Ich würde mich darüber sehr freuen. In diesem Sinne liebe Grüße,

IhreUlrike Walchshofer, Vorsitzende INR-Austria ●

Ulrike Walchshofer

Page 16: Lancet, 2012; Bestimmung vor Ort (Point of Care monitoring ... · 5 Titelthema/Leserbriefe Wenn Patienten zu Blutungen neigen Leserbriefe Bei Patienten, welche später häufiger

16

Klaus-Dieter Zitzmann*Fritz-Weineck-Str. 1906766 WolfenTel.: (03494) 38 39 51

Sieglinde Heidecke*Muldestraße 3206122 HalleTel.: (0345) 8 05 68 20

Reiner RögerBernsdorfer Str. 4509126 ChemnitzTel.: (0371) 5 21 35 19

Manfred SteinbachRibbecker Str. 5210315 BerlinTel.: (030) 5 12 19 83E-Mail: [email protected]

Matthias SarnowHeckerdamm 291 A13627 BerlinTel.: 0177 3 28 41 13

Peter Grams**12279 BerlinTel.: (030) 7 21 59 49E-Mail: [email protected]

Martina SeifertSchönstr. 713086 BerlinTel.: (030) 92 40 67 07

Gunter PröhlErnst-Thälmann-Straße 2515306 NiederjesarTel.: (033602) 51 24

Eckhard Barthel*Sadowstraße 2523554 LübeckTel.: (0451) 4 17 19

Peter Plantikow**Prüne 724103 KielTel.: (0431) 2 40 70 89E-Mail: [email protected]

Rolf Kickel*Grüner Brink 425436 UetersenTel.: (04122) 3564, Fax:907994E-Mail: [email protected]

Karin Wiedenhöft**Hermann-Löns-Str. 4427578 BremerhavenTel.: (0471) 6 00 91

Heinrich Buhlert*Luneplate 428259 BremenTel.: (0421) 580542

Heidrun AselmannHohes Feld 329690 SchwarmstedtTel.: (05071) 693E-Mail: [email protected]

Horst Jacob**Am Schildhof 233617 BielefeldTel.: (0521) 3 04 29 85E-Mail: [email protected]

Detlef FortnagelQuellerstraße 12633803 Steinhagen/Westf.Tel./Fax: (05204) 84 80E-Mail: [email protected]

Wolfgang Fürch**Teutonia 1134439 WillebadessenTel.: 017 17 88 09 84E-Mail: [email protected]

Siegfried Zimmermann*Weststr. 0236448 SchweinaTel.: (036961) 3 19 15

Rothraut Horn-VogtTel.: (0211) 45 11 66E-Mail: [email protected]

Karin Kliemchen*Höhenstraße 4142111 WuppertalTel.: (0202) 7 75 05

Barbara Streich*Overgünne 21944269 DortmundTel.: (0231) 48 61 30Fax: (0231) 4 96 00 27E-Mail: [email protected]

Christiane VerhoevenKapitelacker 2345141 EssenTel.: (0201) 21 17 09

Maria Franken*Raadter Straße 2145472 Mülheim/RuhrTel.: (0208) 49 13 53

Hans BrandLangeworth 10048159 MünsterTel.: (0251) 21 18 80

Hella Dülken*Langenbruchweg 6552080 AachenTel.: (0241) 1 69 18 93E-Mail: [email protected]

Harald Gaber**Hauswertstr. 4760435 Frankfurt/MainTel.: (069) 5481185E-Mail: [email protected]

Horst Müller*Mondorfstraße 1961231 Bad NauheimTel.: (06032) 3 21 28

Norbert Wiese*Beckstraße 5964287 DarmstadtTel.: (06151) 4 54 79

Evelyne Schmitt**Eisenbahnstraße 5666117 SaarbrückenTel.: (0681) 58 53 83E-Mail: [email protected]

Karl-Heinz Henig**Joh.Gottlieb-Fichte-Str. 3767435 Neustadt/Weinstr.Tel.: (06321) 482737E-Mail: [email protected]

Elvira BrandenburgerAkazienweg 2369469 Weinheim Tel.: (06201) 18 68 29E-Mail: [email protected]

Peter Drescher*Karlstr. 371088 HolzgerlingenTel.: (07031) 60 16 11E-Mail:[email protected]

Gerhard HippTübingerstr. 672144 DusslingenTel.: (07072) 92 17 37Fax: (07072) 92 17 38E-Mail: [email protected]

Milan Sagner*Ursula-Herking-Weg 681739 MünchenTel.: (089) 51 66 63 54E-Mail: [email protected]

Margarete Sommer**Haidstr. 8 a83607 HolzkirchenTel.: (08024) 47 82 90E-Mail: [email protected]

Elfie PötzschRingstr. 1184030 ErgoldingTel.: (0871) 7 54 39

Jörg BarkholzHecken 685461 BockhornTel.: (08122) 955458Fax: (08122) 959483E-Mail: [email protected]

Hans-Peter GüntherLupinenstr. 1586179 AugsburgTel.: (0821) 81 37 81

Heinz Braun*Oberhäuserstr. 4691522 AnsbachTel.: (0981) 6 47 77

Karlheinz KamannBirkenstraße 1593152 NittendorfTreffpunkt RegensburgE-Mail: [email protected]

Volker Willing*Ohrdrufer Str. 0399310 ArnstadtTel.: (03628) 4 45 66Fax: (03628) 60 27 54E-Mail: [email protected]

Gisela Funk*Gesprächskreis Herz EisenachKatharinenstr. 7099817 EisenachTel.: (03691) 73 23 77

Herzrhythmusstörungen SHGHorst Teepe-BüchnerElsässer Str. 6648151 MünsterTel.: (0251) 795561E-Mail: [email protected]://muenster.org/herzrhythmustörung/

Selbsthilfe ThromboseCornelia SchmittAlte Ziegelei 565812 Bad SodenTel.: (06196) 2 27 26

Langzeit-Antikoagulierte:„Marburger Gesprächskreis“Christa MeysznerAn der Zahlbach 2a35039 MarburgTel.: (06421) 48 28 39 E-Mail: [email protected]

Henning SchuchtLessingstr. 538324 KissenbrückTel.: (05337) 206664E-Mail: [email protected]

Faktor-V-LeidenPaul Pesel90768 Fürth(0911) 72 97 63E-Mail: [email protected]

Selbsthilfe DefiGünter Schleder**Johannisstr. 599817 Eisenach

ÖsterreichINR-AustriaPostfach 244060 Leonding/ ÖsterreichE-Mail: [email protected]

SchweizINRswissPostfach 8800 Thalwil/SchweizE-Mail: [email protected]

InternationalISMAAP, Genf/ Schweizwww.ismaap.org

** Beauftragte der DeutschenHerzstiftung e.V.; * Mitgliederder Deutschen Herzstiftung e.V. ●

074

625

819

90

Selbsthilfegruppen