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Aus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen
Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von
Orbitabodenfrakturen mit
PDS (Poly-p-dioxanon)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät der Albert- Ludwigs- Universität
Freiburg im Breisgau
vorgelegt: 2009 von: Hanna Ortlepp geboren in: Coburg
Dekan: Prof. Dr. C. Peters
1. Gutachter: Prof. Dr. Dr. R. Schön
2. Gutachter: PD Dr. C. Hannig
Jahr der Promotion: 2009
1 Einleitung............................................................................................................. 1
1.1 Anatomie der Orbita ..................................................................................... 1 1.2 Orbitabodenfrakturen ................................................................................... 2
1.2.1 Bruchmechanismus und Bruchstellen ................................................... 2 1.2.2 Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen................................. 4 1.2.3 Möglichkeiten der Frakturversorgung.................................................... 6 1.2.4 Indikationen zur operativen Behandlung ............................................... 7 1.2.5 Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens................................. 8
1.3 Problemstellung.......................................................................................... 12 2 Material und Methoden...................................................................................... 13
2.1 Patientengruppen....................................................................................... 13 2.2 Materialkunde............................................................................................. 20
2.2.1 PDS..................................................................................................... 20 2.2.2 Titan mesh .......................................................................................... 21
2.3 Ablauf der Nachuntersuchung.................................................................... 23 2.3.1 Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung................................ 23 2.3.2 Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen ............................. 24 2.3.3 Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts..................................................................................................... 27
3 Ergebnisse ........................................................................................................ 30 3.1 Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung ............................. 30
3.1.1 Visus (präoperativ vs postoperativ) ..................................................... 30 3.1.2 Diplopie (präoperativ vs postoperativ) ................................................. 31 3.1.3 Bulbusmotilität (präoperativ vs postoperativ)....................................... 32
3.2 Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung ........................................... 34 3.2.1 Diplopie (postoperativ vs Nachuntersuchung)..................................... 34 3.2.2 Bulbusmotilität (postoperativ vs Nachuntersuchung) .......................... 36 3.2.3 Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis (zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung) ........................................................................................... 38
3.3 Ergebnisse der Fotoanalyse....................................................................... 39 3.4 Ergebnisse der CT-Analyse........................................................................ 39 3.5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse im zeitlichen Verlauf ... 40
3.5.1 Diplopie ............................................................................................... 41 3.5.2 Bulbusmotilität..................................................................................... 43
4 Diskussion ......................................................................................................... 45 4.1 Diskussion der Methodik ............................................................................ 45
4.1.1 Einfluss des Operationszeitpunktes auf das Ergebnis ........................ 45 4.1.2 Indikation der Materialien PDS/ Titan mesh ........................................ 47 4.1.3 Stabilität von PDS im Verlauf der Resorption...................................... 48 4.1.4 Einfluss der prä- und postoperativen Schwellung ............................... 50 4.1.5 Untersuchungsmethodik der Hypästhesie........................................... 51 4.1.6 Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesichts auf die Fotoauswertung................................................................................................. 53 4.1.7 Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Auswertung ................. 54
4.2 Diskussion der Ergebnisse......................................................................... 56 4.2.1 Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung ............ 56 4.2.2 Bewertung der Ergebnisse der Fotoauswertung ................................. 61 4.2.3 Bewertung der Ergebnisse der CT-Auswertung .................................. 62
4.3 Schlussfolgerung........................................................................................ 64 5 Zusammenfassung............................................................................................ 65
6 Anhang.............................................................................................................. 66 7 Literatur ............................................................................................................. 70 Danksagung ............................................................................................................. 81 Curriculum vitae........................................................................................................ 82
1 EINLEITUNG
1
1 Einleitung
1.1 Anatomie der Orbita
Die Orbita ist eine knöcherne Höhle im Schädel, in der sich das Auge befindet [63].
Sie gleicht der Form einer vierseitigen Pyramide, die sich nach dorsal verjüngt und
deren Spitze im Bezug zur Pyramidenbasis leicht nach kaudolateral verschoben liegt.
Man kann das Orbitadach, den Orbitaboden, die laterale und die mediale Orbitawand
voneinander unterscheiden, die sich jeweils aus den angrenzenden Schädelknochen
zusammensetzen.
Das Dach wird gebildet aus der Facies orbitalis des Os frontale und aus dem Ala
minor des Os sphenoidale. Diese beiden Schädelknochen trennen die Augenhöhle
von der vorderen Schädelgrube, der Fossa cranii anterior und vom Sinus frontalis.
Die laterale Orbitawand besteht aus der Facies orbitalis des Os zygomaticum und
aus dem Ala major des Os sphenoidale. Sie bildet die Grenze zur Fossa temporalis.
Die mediale Wand setzt sich zusammen aus dem Os lacrimale, dem Processus
frontalis des Os maxillare, dem Os sphenoidale sowie dem Pars orbitalis des Os
ethmoidale und einem Teil des Os frontale. Sie ist sehr dünn und weist stellenweise
eine Dicke von nur 0,3 mm auf, die die Orbita von den Cellulae ethmoidales und von
der Nasenhöhle trennt [36]. In diesem Bereich perforieren zahlreiche Foramina für
Nerven und Blutgefäße [50].
Der Orbitaboden ist mit einer Dicke von 0,5 mm ebenfalls sehr dünn [36]. Er wird
gebildet aus der Facies orbitalis des Os maxillare, der Facies orbitalis des Os
zygomaticum und aus Teilen des Os palatinum und ist gleichzeitig Dach des Sinus
maxillaris [63].
Der knöcherne Orbitarand wird kaudal durch Os maxillare und Os zygomaticum
gebildet, medial durch den Processus maxillaris des Os frontale und den Processus
frontalis des Os maxillare, kranial durch Os frontale und lateral durch Os
zygomaticum und den Processus zygomaticus des Os frontale [75].
An der Spitze der Pyramide befindet sich das Foramen opticum, die Stelle, an der
der Canalis opticus in die Orbita mündet [36, 75]. Der Canalis opticus verläuft
innerhalb des Os sphenoidale bis in die mittlere Schädelgrube und dient dem
Sehnerv als knöcherner Kanal.
1 EINLEITUNG
2
Lateral dieses Kanals, zwischen Ala major und Ala minor des Os sphenoidale, liegt
die Fissura orbitalis superior, die ebenfalls zu den Verbindungen zwischen Orbita
und mittlerer Schädelgrube gehört. Kaudolateral davon befindet sich die Fissura
orbitalis inferior, gebildet aus Os zygomaticum, Os maxillare und dem Ala major des
Os sphenoidale.
Durch den Orbitaboden zieht der Sulcus infraorbitalis, der sich in den Canalis
infraorbitalis fortsetzt und sich als Foramen infraorbitale außerhalb der Orbita, etwa
einige Millimeter kaudal des Infraorbitalrandes eröffnet.
Als Letztes sei der Canalis nasolacrimalis erwähnt, der als knöcherner Kanal den
Tränenapparat des Auges mit der Nasenhöhle verbindet [63]. Durch die genannten
Öffnungen verlaufen Nerven und Blutgefäße, die die Orbita und deren Inhalt
versorgen.
1.2 Orbitabodenfrakturen
1.2.1 Bruchmechanismus und Bruchstellen
In 40 % aller Gesichtsschädelfrakturen ist die Orbita betroffen oder mitbeteiligt [42].
Generell kann man die „reine“ Blow-out Fraktur, in der isoliert der Augenhöhlenboden
bricht, von Orbitabodenfrakturen mit Beteiligung des Orbitarandes und benachbarter
Gesichtsknochen unterscheiden [51]. Bei diesen Frakturen ist neben dem
Orbitaboden häufig auch die mediale Orbitawand betroffen. Weniger oft ist das Dach
der Augenhöhle beteiligt [1, 46].
Über die Ätiologie der reinen Blow-out Fraktur wurden bereits viele Vermutungen
angestellt, wobei sich bislang zwei wesentliche Theorien durchgesetzt haben:
Abb.1 -1 Kompressionstheorie (Waterhouse et al 1999)
Abb.1 -2 Hydraulische Theorie (Waterhouse et al 1999)
1 EINLEITUNG
3
Die Kompressionstheorie, die 1901 von Le Fort aufgestellt wurde, setzt ein direktes
Trauma auf den Infraorbitalrand voraus, welcher hierdurch vorübergehend
komprimiert und verformt wird [10, 46, 56, 66, 70]. Diese Verformung wird
weitergeleitet und überträgt sich auf den dünneren Orbitaboden, der als Folge vor
allem in anterioren und anteriormedialen Bereichen bricht, ohne dass dabei die
mediale Wand involviert wird [1, 91]. Der Infraorbitalrand wird hierbei nicht
beschädigt [10, 46, 56, 66, 70]. Auch kommt es hier nicht zum Prolaps des
Augenhöhleninhaltes in die Kieferhöhle [1, 91].
Die zweite Theorie, 1943 aufgestellt von Pfeiffer, beschreibt einen
Bruchmechanismus durch hydraulische Kräfte [10, 46, 56, 66, 70]. Durch den direkt
auf den Bulbus oculi einwirkenden Gegenstand kommt es zu einer Bulbuskontusion
und zum Anstieg des inneren Drucks in der Orbita. Die hydraulischen Kräfte werden
auf die Wände der Orbita übertragen und es kommt zur Fraktur des Orbitabodens als
schwächste Stelle. Die Fraktur ist hier meist posterior und posteriormedial lokalisiert
mit Beteiligung der medialen Orbitawand und mit Absinken des Orbitainhaltes in den
Sinus maxillaris [1, 91]. Grund hierfür ist die konvexe Form des Orbitabodens im
posterioren Bereich, so dass hier die meiste Kraft vom Bulbus oculi auf die
knöchernen Strukturen übertragen wird. Die einwirkende Kraft wird zudem von der
stabilen lateralen Wand abgefangen und zusätzlich nach kaudal geleitet.
Der knöcherne Orbitarand bleibt auch bei diesem Mechanismus meist intakt [10, 46,
56, 66, 70].
Die einwirkende Kraft ist bei der Kompressionstheorie größer als bei Frakturen nach
hydraulischem Mechanismus [1, 91].
Abb. 1-3 Aufsicht Orbitaboden links; Knochendicken in mm
(Lang und Papke 1984)
1 EINLEITUNG
4
Reine Blow-out Frakturen geschehen meist am schwächsten Punkt der Orbita. Zu
den dünnsten Stellen der Orbita zählen die Lamina papyracea des Os ethmoidale,
die einen großen Teil der medialen Orbitawand ausmacht und der Boden des Sulcus
infraorbitalis beziehungsweise der posteriore Teil des Canalis infraorbitalis [11, 16,
48].
Die Blow-out Fraktur stellt sich in der klinischen Situation jedoch meist als
Kombination aus beiden Bruchmechanismen dar, da die Kraft nicht selten sowohl auf
den Infraorbitalrand als auch auf den Bulbus oculi einwirkt [1].
Besonders Kinder besitzen noch einen weicheren Knochen, der durch Aufbiegung
nach kaudal am Biegungsmaximum brechen kann und eine Art Falltür formt [11, 12].
Ähnlich einer Grünholzfraktur steht hierbei ein Knochenende noch über das
Mukoperiost des Sinus maxillaris in Verbindung mit dem unfrakturierten Teil des
Knochens. Es werden „trap door“- Frakturen mit ein oder zwei Scharnieren
voneinander unterschieden. Die Falltür hat das Absinken des Orbitainhaltes nach
kaudal zur Folge. Das typische „Weiße Auge“ verbleibt als sichtbarer Rest in der
Orbita. Oft wird hier Weichgewebe eingeklemmt, da die „Knochentüren“ dazu
tendieren zurück in ihre ursprüngliche Position zu kehren [11, 12]. Die trap door-
Fraktur sollte innerhalb von 24 Stunden operiert werden [31].
Ältere Patienten besitzen sprödere Knochen. Der Orbitaboden wird bei der Fraktur
„ausgestanzt“ und die herausgebrochenen Fragmente stehen dann in keinerlei
Verbindung mehr zum Rest [11, 12].
1.2.2 Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen Durch die Fraktur des Orbitabodens kann es generell zu Schmerzen, Schwellungen
und zur Hämatombildung innerhalb der Orbita und im periorbitalen Gewebe, wie zum
Beispiel den Augenlidern kommen. Als typische Folge seien hier das
Monokelhämatom und das Retrobulbärhämatom genannt [10, 22, 74]. Einblutungen
in die knöcherne Orbita können bei Nichtbehandlung sogar eine mögliche Reduktion
des Visus zur Folge haben.
Eine eingeschränkte Bulbusmotilität mit Blickhebungs- und Blicksenkungsdefiziten
kann auftreten [14, 16, 31, 34, 52, 83, 88]. Ursachen hierfür sind das Vorfallen und
Einklemmen des Corpus adiposae sowie des Musculus rectus inferior in der
Bruchstelle, selten auch des Musculus obliquus inferior oder die Einblutung in und
1 EINLEITUNG
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um die Muskulatur. Durch diese mechanische Dysfunktion der externen
Augenmuskeln, aber auch durch Ischämie, Einblutungen oder Nervverletzungen
kann es zu einer Diplopie kommen [12]. Auch eine schwellungsbedingte
Kompression des Orbitainhaltes kann ursächlich für das Sehen von Doppelbildern
sein [22].
Die Diplopie kann vom Patienten zunächst durch eine starke Schwellung der Lider
übersehen werden und tritt subjektiv oft erst einige Tage später in Erscheinung.
Das Einbrechen des Orbitabodens kann eine generelle Dystopie von Orbitainhalten
auslösen [14]. Diese können nach dorsokaudal in die Kieferhöhle absinken [37]. Im
Computertomogramm ist dann der sogenannte „hängende Tropfen“ am
Kieferhöhlendach zu sehen [16, 31, 34, 52, 83, 88].
Ist zusätzlich die mediale Orbitawand betroffen, kann der Orbitainhalt auch in die
Siebbeinzellen vordringen [22]. Daraus resultiert eine erhöhte Infektionsgefahr.
Die Zunahme des Orbitavolumens durch das Aufbrechen des Bodens oder der Wand
in den Sinus maxillaris kann Ursache für einen Enophthalmus sein [8, 40, 76]. Dieser
ist definiert als ein Bulbusrückstand von mindestens 2 mm im Vergleich zur
gesunden Seite. Bei mehr als 3 mm Unterschied ist der Enophthalmus deutlich
sichtbar. Hauptursache für den posttraumatischen Enophthalmus sind neben der
Zunahme des Orbitavolumens die Atrophie des Fettkörpers, die Zerstörung der
ligamentären Aufhängung des Bulbus und die Umwandlung des Weichgewebes in
eine rundere Form [8, 40, 76]. Ein Enophthalmus kommt besonders häufig vor, wenn
mehr als 50 % des Bodens an der Fraktur beteiligt sind oder wenn es sich um eine
kombinierte Fraktur des Bodens und der medialen Orbitawand handelt [12]. Bei
Nichtbehandlung kann der Enophthalmus durch posttraumatische Degeneration und
Fibrose innerhalb von 6 Monaten zunehmen [51].
Neben dem Zurücksinken des Bulbus in die Orbita kann es auch zum Exophthalmus
kommen [22]. Hier lassen Einblutungen in die knöcherne Orbita,
Positionsveränderungen oder Anschwellen des weichteiligen Orbitainhaltes das
Auge aus der Orbita austreten.
Durch die Fraktur und durch scharfkantige Knochenfragmente kann der weichteilige
Inhalt der Orbita verletzt werden [16, 31, 34, 52, 83, 88]. Es können zum Beispiel
Einblutungen in den Bulbus, wie Sklera- oder Corneahämatome oder auch
Sklerarupturen oder sogar Bulbusrupturen auftreten.
1 EINLEITUNG
6
Bei Beteiligung der Siebbeinzellen an der Fraktur kann es passieren, dass es zu
einem Lufteinschluss aus den Nebenhöhlen in das Weichgewebe kommt [37]. Das
Abtasten der geschwollenen Lider liefert hier einen knisternden Palpationsbefund.
Da der Nervus infraorbitalis posterior auf dem Orbitaboden und anterior innerhalb
eines knöchernen Kanals des Orbitabodens verläuft, ist dieser bei sehr vielen
Orbitabodenfrakturen mitbetroffen [10, 74]. Die Irritation oder Verletzung dieses
Nervs kann zu Hyp- oder Parästhesien in seinem Versorgungsgebiet führen. Die
Patienten berichten von verminderter oder veränderter Gefühlsempfindung im
Bereich des Unterlids, der Wange und der Oberlippe oder des Nasenflügels.
Zu den selteneren aber schwerwiegenden Folgen einer Orbitabodenfraktur zählen
das Ablösen der Kornea, periorbitale Ekchymosen, Hyphaema, subretinale und
retinale Einblutungen, Blepharoptosis, Telecanthus, Epistaxis, subkutane
Emphyseme, Visuseinschränkungen durch retrobulbäre Kompression oder
Verletzungen des Tränengangsystems [88].
In einigen wenigen Fällen wurde nach Weichgewebseinklemmung von einem oculo-
cardialen Reflex berichtet [12]. Grund hierfür sei eine Schädigung der afferenten
Bahn des Nervus trigeminus, wodurch der Vagustonus ansteigt. Die Patienten leiden
unter Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Synkopen.
Die Folgen von Orbitabodenfrakturen sind zahlreich und bedürfen in den meisten
Fällen einer Therapie. Bleibt diese aus, so können oben genannte Symptome, wie
das Sehen von Doppelbildern, Enophthalmen oder Hypästhesien des Nervus
infraorbitalis bestehen bleiben oder sich als Spätfolgen verschlimmern [22, 85].
Weiterhin können sich ein vertikaler Strabismus und eine Anisokorie ausprägen. Ein
nicht behandelter eingeklemmter Musculus rectus inferior kann zu einer
ischämischen Volkmann Kontraktion mit persistierenden Doppelbildern führen.
1.2.3 Möglichkeiten der Frakturversorgung
Es bestehen grundsätzlich zwei Therapiemöglichkeiten: die konservative und die
operative Frakturversorgung.
Zunächst sollte jedoch immer ein Computertomogramm in axialer und koronarer
Schichtung angefertigt werden, um sich über das Ausmaß der Fraktur und deren
Symptome ein Bild machen zu können [12, 24].
1 EINLEITUNG
7
Bei leichteren Frakturen ohne Motilitätsstörungen, bei häufig nur initial (Id)
auftretender Diplopie und keiner oder nur minimaler Dislokation ist eine Operation
nicht unbedingt erforderlich [12, 51]. Der Enophthalmus darf hier jedoch nicht mehr
als 2 mm betragen. So sollte bei der konservativen Frakturversorgung zunächst die
Resorption der Einblutung und ein Rückgang der Schwellung über 7 bis 14 Tage
abgewartet werden [10]. Die Patienten werden in regelmäßigen Abständen
untersucht und Visus und Frakturfolgen werden kontrolliert. Die ursprüngliche
Beweglichkeit des Bulbus sollte sich nach einiger Zeit von alleine einstellen und die
Diplopie sollte innerhalb von vier Wochen zurückgehen.
Ziel der stets in Intubationsnarkose durchgeführten operativen Frakturversorgung ist
die Wiederherstellung von funktionellen und ästhetischen Aspekten [23, 53].
Grundsätzlich gilt es, den frakturierten Orbitaboden durch biokompatible Materialien
zu decken oder zu ersetzen. Zuvor müssen dislozierte Knochenfragmente entfernt
oder in die ursprüngliche Position repositioniert werden. Es werden hierzu
verschiedene Zugänge zur Orbita gewählt [20]. Hauptsächlich wird sie von anterior
über einen transkonjunktivalen Zugang eröffnet, was kosmetisch von Vorteil ist. Als
weiterer Zugang ist der subziliäre oder der infraorbitale Zugang zu nennen.
1.2.4 Indikationen zur operativen Behandlung
Bei schwerwiegenden Brüchen mit eingeklemmtem Gewebe oder Muskelanteilen im
Bruchspalt und daraus resultierenden Motilitätseinschränkungen oder Diplopie sollte
unverzüglich operiert werden, um spätere Folgeerscheinungen zu vermeiden [14].
Ein ausgeprägter Enophthalmus, der 3 mm überschreitet, ein Prolaps des
Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris und Dislokationen von Knochenfragmenten
sind ebenfalls Indikationen für eine Frühoperation [10, 22, 36, 37, 46]. Gleiches gilt
für einen erhöhten Druck in der Augenhöhle [22].
Bei anderen oder weniger schwerwiegenden Symptomen kann zunächst abwartend
vorgegangen und nach 14 Tagen neu evaluiert werden [22]. Tritt keine Besserung
der Symptome auf oder kommt es zur Verschlechterung, sollte ein chirurgischer
Eingriff vorgenommen werden. Bei ausgeprägter Diplopie beispielsweise, die trotz
Rückgang von Schwellung und Hämatomen persistiert, ist ebenfalls eine Operation
indiziert [46].
1 EINLEITUNG
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Aber nicht nur die Symptome alleine, sondern auch die Defektgröße entscheidet
darüber, ob eine Operation indiziert ist oder nicht. Rowe hat in einer Studie
festgestellt, dass ein Defekt > 1 cm Durchmesser eine chirurgische Korrektur
notwendig macht [77]. Defektgrößen zwischen 5 mm und 1 cm Durchmesser müssen
nur operiert werden, wenn klinische Anzeichen mit Behandlungsbedarf bestehen.
1.2.5 Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabode ns Es wurden bereits viele Studien unternommen, um aus der Menge der möglichen
Materialien zur Rekonstruktion des frakturierten Orbitabodens ein Material zu finden,
was den medizinischen Anforderungen entspricht [14, 24, 60, 71, 82]. Das
Ersatzmaterial sollte biokompatibel, chemisch inert, weder allergisierend noch
karzinogen sein, wenige Nebenwirkungen haben und weder das Wachstum von
Mikroorganismen noch die Resorption der knöchernen Unterlage begünstigen.
Weitere Kriterien sind eine leichte Formbarkeit mit zugleich ausreichender Stabilität,
um den Orbitainhalt tragen zu können. Radioopazität, Fixierbarkeit mit Schrauben,
Draht oder Nahtmaterial, aber auch leichte Entfernbarkeit sollten gewährleistet sein
[14, 24, 60, 71, 82]. Ein niedriger Kostenfaktor, die Verfügbarkeit in ausreichenden
Mengen sowie die unbedingte Sterilisierbarkeit sind zudem Eigenschaften, die das
einzubringende Implantat erfüllen sollte [46].
Man kann die Ersatzmaterialien in drei Gruppen aufteilen: in autogene, allogene und
alloplastische Materialien.
Autogene Materialien
Autogen waren die ersten Implantate, die zur Rekonstruktion von
Gesichtsschädelfrakturen verwendet wurden [72]. Sie werden auch heute noch
häufig eingesetzt.
Von Vorteil sind die gute Verträglichkeit und die fehlende Abstoßungsreaktion, da in
diesem Sinne kein Fremdkörper vorliegt [24].
Allerdings erfordern autogene Transplantate stets ein zweites Operationsfeld, die
Entnahmestelle [14, 18, 43, 46, 72]. Die daraus resultierende verlängerte
Operationszeit und die zusätzliche Entnahmemorbidität stellen zwei Hauptnachteile
der autogenen Materialien dar. Zudem sind sie in ihrer Verfügbarkeit begrenzt und
der Erfolg zur Korrektur eines Enophthalmus kann auf Grund von unvorhersehbaren
Resorptionsvorgängen nicht garantiert werden. Es gestaltet sich zudem schwierig,
1 EINLEITUNG
9
die komplexe Anatomie der Orbita mit autogenen Materialien ideal nachzubilden [33,
42, 60]. Knochenblöcke sind hierfür oft zu dick [23].
Der Knochen kann aus dem Beckenkamm, der Schädeldecke, aus den Rippen oder
aus der Mandibula entnommen werden [14, 47], wobei bei Ersterem eine erhöhte
Resorptionsrate beobachtet wurde [24]. Die Schädelkalotte hat zwar eine niedrige
Infektionsrate, sie ist allerdings schwer zu formen und die Gefahr von intrakraniellen
Komplikationen wie dem Subduralhämatom kann nicht ausgeschlossen werden [24].
Autogener Knorpel aus dem Septum nasale oder aus der Ohrmuschel werden auf
Grund von Größe und Stabilität seltener für die Rekonstruktion von Orbitaböden
herangezogen [22, 72].
Abb.1-4 Autogener Knorpel aus der Ohrmuschel
(Potter and Ellis 2004)
Allogene Materialien
Als Beispiel sei hier homologer Knochen in mineralisierter oder demineralisierter
Form genannt, der autogenem Knochen sehr ähnlich ist [38, 72]. Gefriergetrocknete
Dura mater, Tensor fascia lata oder gefriergetrockneter Knorpel wurden über 30
Jahre in Europa benutzt [14, 72].
Das Ausbleiben einer weiteren Entnahmestelle und die daraus resultierende
verkürzte Operationszeit stellen die Vorteile von allogenen Materialien dar [72].
Auch wenn allogene Implantate keine lebenden Zellen mehr besitzen, verbleibt das
Risiko einer Übertragung infektiöser Krankheiten und möglicher Immunreaktionen, da
es sich dennoch um humane Materialien handelt.
Aufgrund dieser Nachteile finden allogene Materialien heute kaum noch
Verwendung.
1 EINLEITUNG
10
Alloplastische Materialien
Alloplastische Implantate sind künstlich synthetische Materialien mit
osteokonduktiver Eigenschaft, das heißt sie bilden eine Leitschiene für den
einwachsenden Knochen. Generell kann man zwischen resorbierbaren und nicht
resorbierbaren Implantaten unterscheiden [9].
Die Reaktion des Immunsystems auf einen Fremdkörper ist allerdings nicht
vorhersehbar. Es sind Entzündungsreaktionen beschrieben worden mit sofortigem
oder verzögertem Abstoßen des Implantates, Isolierung durch fibröse
Einkapselungen und Resorptionen [60, 72]. Wünschenswert wäre hier eine
Osseointegration in den umliegenden Knochen oder das Einwachsen von
umliegendem Gewebe in das synthetische Implantat [24]. Bleibt diese aus, muss das
Implantat nach geraumer Zeit in situ wieder entfernt werden [9]. Sehr elastische
Materialien können bei großen Defekten kaum dem dynamischen Stress standhalten
[60]. Implantatwanderungen und daraus resultierende Diplopie wurden daher
beobachtet [47, 49]. In seltenen Fällen kam es als Fremdkörperreaktion zur
Ausbildung von Zysten und Fisteln mit Druckempfinden, Verengung des
Tränengangsystems, zu Sinusitis, Proptosis oder zum sekundären Nerventrauma
[26, 32]. Aufgrund der leichten Handhabung, der relativ kurzen Operationszeit, der
großen Variabilität und der unbegrenzten Verfügbarkeit kommen diese Materialien
häufig zum Einsatz [72].
Zu den resorbierbaren Materialien zählen Poly-p-dioxanon Folien (PDS),
Polyglactin/Poly-p-dioxanon Folien, Poly-L-lactide und Gelfilm, hergestellt aus
denaturiertem Kollagen [9, 22, 24, 72].
Das leicht zu verarbeitende PDS dient der Augmentation und Stabilisierung des
weichgewebigen Orbitainhalts [28, 29, 67] sowie als Nahtmaterial, welches nach
Fixieren der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert wird [6]. Während des
Resorptionsvorganges kann es zu einer nicht unproblematischen sterilen Infektion
kommen. Die Resorptionsdauer beträgt 180 Tage [28, 29, 67]. Die
Materialeigenschaften von PDS werden im Teil „Material und Methoden“ genau
beschrieben.
Polyglactin/Poly-p-dioxanon (Ethisorb®) besteht aus Vicryl und PDS, ist nach drei
Monaten vollständig resorbiert und dient neben Orbitabodenfrakturen unter anderem
der temporären Deckung von Defekten der Dura mater encephali und der Dura mater
spinalis [9, 47]. Es weist kaum Entzündungszeichen auf und ist geeignet für
1 EINLEITUNG
11
Defektgrößen, die 2 cm² nicht überschreiten. Es ist keine zusätzliche Fixierung durch
Schrauben oder Nähte nötig [5].
Poly-L-lactide haben eine Degradationszeit von bis zu fünf Jahren und sind daher
nicht zu empfehlen [53]. In einer Studie von Cordwener et al konnte 3,5 bis 6,5 Jahre
postoperativ bei 33 % der Patienten ein Enophthalmus von mindestens 4 mm
nachgewiesen werden [17, 72].
Zu den nicht resorbierbaren Materialien gehören beispielsweise Metallgitter aus
Titan, Vallium, einer Titanlegierung oder Stahl [72, 82, 86]. Nachteilig ist die relativ
schwere Entfernbarkeit. Dennoch garantieren sie ausreichende Stabilität bei der
Deckung großer Defekte, sind fixierbar, radioopak und gut sterilisierbar. Das Titan
mesh kann mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren und CAD/CAM Technik
optimal an den virtuell rekonstruierten Orbitaboden angepasst und somit vorgeformt
werden [60]. Auf seine Materialeigenschaften wird im Abschnitt „Material und
Methoden“ noch genauer eingegangen.
Silikone und Teflon, high-density porous polyethylen (HDPE), Hydroxylapatit und
Glaskeramiken zählen zu den nicht-metallischen Materialien der nicht-resorbierbaren
Reihe. Silikone und Teflon waren die ersten alloplastischen Materialien auf dem
Markt [50, 51, 64, 72]. Sie sind zwar biokompatibel, sterilisierbar und schneidbar,
allerdings treten häufig Spätkomplikationen wie Infektionen, Implantatwanderung,
Diplopie und Fistelbildung auf [49, 52]. Eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis
trat in einer Untersuchung von Hwang bei allen Patienten auf [45]. Die Erholung des
Nervs erfolgte innerhalb von acht Monaten nach der Operation. HDPE (Medpore®)
zeichnet sich durch seine hervorragende Biokompatibilität und durch gute
Beständigkeit aus, außerdem berichten Studien von guten Resultaten bezüglich der
Korrektur von Enophthalmen [72]. In einer Studie von Choi et al. konnte zu 100 %
das Wiederauftreten von Diplopie vermieden werden [15, 24]. Allerdings ist HDPE
nicht radioopak [72]. Synthetisch oder natürlich hergestelltes Hydroxylapatit soll
osteokonduktive Eigenschaften besitzen [38, 72], ist aber den komplexen Strukturen
der Orbita nur schwer anzupassen und findet daher kaum mehr Verwendung [42].
Glaskeramiken, die präoperativ auf einem stereolitographisch hergestellten
Kunststoffmodell aus Daten einer dreidimensionalen Rekonstruktion der einzelnen
Knochenfragmente hergestellt wurden, liefern zufriedenstellende Ergebnisse
bezüglich Bulbusstand und Diplopie, jedoch ist dieses Verfahren sehr
kostenaufwändig [42].
1 EINLEITUNG
12
1.3 Problemstellung
In mehreren Studien wurde bereits die Vielzahl der Materialien zur Rekonstruktion
von Orbitabodenfrakturen untersucht und miteinander verglichen. Primär gilt es
natürlich, die physiologische Funktion des Auges wiederherzustellen, allerdings spielt
bei der Rekonstruktion auch der ästhetische Aspekt eine große Rolle. Die Stellung
der Augen im Gesicht und der direkte Symmetrievergleich zur gesunden Seite
machen diese Rekonstruktion besonders anspruchsvoll.
Bis heute hat es kein Material geschafft, den zahlreichen Anforderungen gerecht zu
werden. Es gibt durch die Entwicklung moderner alloplastischer Materialien wenige,
die diesen Erwartungen nahe kommen.
In der vorliegenden Studie wurden folgende Fragen zur Verwendung von PDS und
Titan mesh zur Versorgung von Orbitabodenfrakturen untersucht:
1. Konnte durch Eingliederung des Implantates zur Rekonstruktion des
frakturierten Orbitabodens ein bereits bestehender Bulbustiefstand korrigiert
und ein erneutes Absinken des Auges verhindert werden?
2. Konnte eine frakturbedingte Einschränkung der Bulbusmotilität durch das
Implantat aufgehoben und die physiologische Beweglichkeit des Auges
beibehalten werden?
3. Wie entwickelte sich eine bestehende Diplopie durch die Wiederherstellung
des Orbitabodens mit dem Material?
4. Bildete sich eine frakturbedingte Hypästhesie im Bereich des
Ausbreitungsgebietes des Nervus infraorbitalis zurück und wie war die
Entwicklung über längere Zeit?
2 MATERIAL UND METHODEN
13
2 Material und Methoden
2.1 Patientengruppen
Von den für diese Studie insgesamt 40 zur Verfügung stehenden Patienten konnten
21 Patienten nicht mit einbezogen werden. Sieben Patienten waren umgezogen, in
vier Fällen konnte auch nach mehrmaligen Versuchen niemand erreicht werden und
fünf Patienten sind trotz des vereinbarten Termins nicht erschienen. Ein Patient war
verstorben. Vier Patienten waren zufrieden mit der Versorgung und sahen keinerlei
Anlass, zur Nachuntersuchung zu kommen.
So wurden insgesamt 19 Patienten untersucht, die sich in zwei Gruppen aufteilen
ließen. Bei zehn Patienten wurde die Orbitabodenfraktur mit einem zuvor individuell
vorgebogenen Titan mesh (Synthes, Umkirch) versorgt, bei neun Patienten wurde
eine PDS Folie (Ethicon, Norderstedt) verwendet.
Diagramm 2-1 Patientengruppen
Unter den untersuchten Patienten waren elf Männer und acht Frauen. Die PDS
Gruppe bestand aus sechs Männern und drei Frauen, während sich die Titan mesh
Gruppe aus fünf Männern und fünf Frauen zusammensetzte.
Tabelle 2-1 Übersicht über das Patientengeschlecht
gesamt PDS Titan mesh
Frauen 8 3 5
Männer 11 6 5
Titan mesh n= 10
PDS n= 9
2 MATERIAL UND METHODEN
14
Das Alter der untersuchten Patienten reichte zum Zeitpunkt der Untersuchung von
17,1 Jahren bis zu 75,8 Jahren. Es ergab sich ein Durchschnittsalter von 46,3 (±
19,8) Jahren.
Der Altersdurchschnitt in der PDS Gruppe lag bei 48,0 (± 19,0) Jahren. In der Titan
mesh Gruppe betrug das durchschnittliche Alter 44,7 (± 21,4) Jahre.
Tabelle 2-2 Übersicht über das Patientenalter, Anga be in Jahren [a]
gesamt PDS Titan mesh
jüngster Patient [a] 17,1 23,6 17,1
ältester Patient [a] 75,8 74,8 75,8
durchschnittliches Alter
[a]
46,3 48,0 44,7
Lokalisation
Bei den untersuchten Orbitabodenfrakturen wurden die Frakturstellen einer
Lokalisation 1 und Lokalisation 2 zugeteilt.
Die Lokalisationen 1 und 2 wurden zuvor in einer anderen, bereits
vorausgegangenen retrospektiven Studie „Evaluation der Lokalisationen von
Orbitafrakturen mit Hilfe der Computertomographie“ [41] definiert, in welcher CT-
Daten von insgesamt 136 Patienten, 37 weiblichen und 99 männlichen Patienten,
miteinander verglichen wurden. Frakturiert waren jeweils der Orbitaboden und/oder
die mediale Orbitawand. Die Frakturen fanden zwischen 2001 und 2005 statt. Der
jüngste Patient, der in jener Studie untersucht wurde, war 20,7 Jahre alt, der älteste
Patient 57,1 Jahre. Das Durchschnittsalter betrug 38,9 (± 18,2) Jahre.
Der Orbitaboden wurde aufgeteilt in insgesamt sechs Felder: in einen anterior
medialen, einen anterior zentralen und einen anterior lateralen Bereich sowie in
einen posterior medialen, posterior zentralen und posterior lateralen Bereich.
2 MATERIAL UND METHODEN
15
Abb. 2-1 Aufteilung des Orbitabodens in die sechs B ereiche
Durch eine daraufhin durchgeführte Clusteranalyse konnten so die beiden
Frakturmuster Lokalisation 1 und 2 definiert werden. Lokalisation 1 deckt den
lateralen Bereich des Orbitabodens ab sowie den anterior zentralen Bereich.
Lokalisation 2 beschreibt die mediale Orbitawand sowie den posterior zentralen
Bereich des Orbitabodens.
In den unten stehenden Abbildungen wurden zur besseren Veranschaulichung beide
Lokalisationen farbig dargestellt, zum einen am Phantomschädel, zum anderen
graphisch im CT dargestellt, wobei Lokalisation 1 blau und Lokalisation 2 rot
gekennzeichnet wurde.
Anterior lateral Anterior zentral Anterior medial
Posterior lateral Posterior zentral Posterior medial
2 MATERIAL UND METHODEN
16
Von den insgesamt 19 untersuchten Patienten erlitten 12 die Orbitabodenfraktur an
der Lokalisation 1, wobei acht Patienten der Titan mesh Gruppe, vier der PDS
Gruppe angehörten. Die Lokalisation 2 deckte die restlichen sieben
Orbitabodenfrakturen ab. Diese zweite Gruppe ergab sich aus zwei mit Titan
versorgten Patienten und aus fünf mit einer PDS Folie versorgten Patienten.
Defektgröße
Für die Bestimmung der Defektgröße wurde zunächst der Orbitaboden eingestellt
und die Fraktur in axialer Schichtung vermessen. Die Größe der Defekte an der
Lokalisation 1 (n=12) erstreckte sich von 0,76 cm² bis zu 1,32 cm². Im Durchschnitt
betrug der Defekt hier 1,04 cm².
Lokalisationen
1
12 Patienten
2
7 Patienten
Titan mesh
8 Patienten
Titan mesh
2 Patienten
PDS
4 Patienten
PDS
5 Patienten
Abb. 2 -2 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) am Phantomschädel
Abb. 2 -3 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) im CT
Abb. 2-4 Verteilung der Frakturlokalisation bei Orb itabodenfrakturen (n=19)
2 MATERIAL UND METHODEN
17
Die kleinste Defektgröße an der Lokalisation 2 (n=7) betrug 0,9 cm², die größte 1,36
cm². Durchschnittlich war der Defekt an dieser Lokalisation 1,13 cm² groß.
Art und Ausdehnung der Fraktur
Mit folgenden Ausnahmen lagen in der untersuchten Patientengruppe rein isolierte
Orbitabodenfrakturen vor. In der Gruppe, die mit Titan mesh versorgt wurde, erlitten
zwei Patienten neben der Fraktur des Orbitabodens zusätzlich eine Fraktur des
Jochbeins. In der PDS Gruppe hatten zwei Patienten zusätzliche Jochbeinfrakturen
und ein weiterer Patient zeigte zudem einen Einbruch der lateralen Orbitawand.
Operationstechnik
Bei allen Patienten wurde ein transkonjunktivaler Zugang gewählt. Ziel war es, das
dislozierte orbitale Weichgewebe zu reponieren und den frakturierten Bereich des
Orbitabodens durch ein 0,4 mm dickes Titan mesh oder durch eine PDS Folie der
Stärke 0,25 mm zu decken und den Orbitainhalt zu stabilisieren.
Bei zwei der 19 untersuchten Patienten lag keine primäre Frakturversorgung vor,
sondern eine Revision. Bei einer Patientin wurde vier Monate nach der primären
Operation eine zuvor eingebrachte PDS Folie durch eine neue ersetzt. Grund hierfür
waren zunehmend schlimmer werdende Doppelbilder. Ebenso traten deutliche
Senkungs- und Abduktionsdefizite auf. Bei einer anderen Patientin wurde drei
Monate nach Versorgung der Fraktur mit einer PDS Folie erneut operiert und ein
Titan mesh eingebracht. Weshalb revidiert werden musste, konnte aus den
vorhandenen Daten nicht ermittelt werden.
Zeitpunkt der Operation nach dem Trauma
Der Zeitraum, in dem operiert wurde, erstreckte sich von einem bis zu 24 Tagen
nach dem Trauma. Im Durchschnitt wurde 6,9 (± 7,8) Tage nach der Fraktur operiert.
Bei den Patienten aus der Titan mesh Gruppe fand die Operation durchschnittlich 9,3
(± 9,6) Tage nach dem Trauma statt.
In der PDS Gruppe erfolgte der chirurgische Eingriff nach 3,7 (± 3,4) Tagen (s.
Tabelle 2-3).
2 MATERIAL UND METHODEN
18
Bei zwei von den 19 Patienten konnten die Daten nicht mit in die Durchschnittswerte
des Operationszeitpunktes einfließen. Es lagen hier jeweils Revisionen vor, die
längere Zeit nach dem Trauma und nach der ersten Operation stattfanden. Eine
Revision wurde drei, die andere vier Monate nach der primären Operation
durchgeführt.
Tabelle 2-3 Durchschnittliche Zeitspanne zwischen T rauma und Operation, Angabe in Tagen
gesamt PDS Titan mesh
kürzeste Zeitspanne 1 1 1
längste Zeitspanne 24 11 24
durchschnittliche
Zeitspanne
6,9 3,7 9,3
Prä- und Postoperative Untersuchung
Die Patienten erhielten nach dem Trauma in der Augenklinik vor und direkt nach ihrer
Operation eine ophthalmologische Untersuchung.
Mittels Visusmessung, Doppelbildschemata und Perimetrie wurden hier jeweils
Sehstärke, Diplopie und eine mögliche Einschränkung der Bulbusmotilität ermittelt.
Der präoperative und unmittelbar postoperative Untersuchungsbefund standen uns
bei sieben Patienten im direkten Vergleich zur Verfügung. Die Daten wurden rein aus
den Patientenakten entnommen oder sind aufgrund eigener Angaben der Patienten
ermittelt worden. Sie wurden daraufhin in speziell für diese Studie angefertigten
Untersuchungsbögen festgehalten (s. Anhang Abb 6-1). Vier Patienten gehörten der
PDS Gruppe an, drei der Gruppe mit Titan mesh Versorgung.
Nur präoperative Daten, aber keine unmittelbar nach der Operation, lagen bei
insgesamt fünf Personen vor, von denen drei der PDS Gruppe und zwei der Titan
mesh Gruppe angehörten. Keine präoperativen, aber postoperative Daten konnten
bei sechs Patienten ermittelt werden, davon nur ein Patient aus der PDS Gruppe, der
Rest aus der Titan mesh Gruppe. Bei einem Patienten, der mit einer PDS Folie
versorgt wurde, lagen keine Daten über eine ophthalmologische Untersuchung vor
(s. Tabelle 2-4).
2 MATERIAL UND METHODEN
19
Eine Auswertung von präoperativen Computertomographien konnte aufgrund
fehlender Datenlage nicht mit in die vorliegende Studie einfließen.
Tabelle 2-4 Verteilung der prä- und postoperativen ophthalmologischen Untersuchungen
gesamt PDS Titan mesh
prä- und postoperative
Daten
7 4 3
nur präoperative Daten 5 3 2
nur postoperative
Daten
6 1 5
keine Daten 1 1 0
Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach der Operation
Der Zeitraum zwischen der Operation und dem Datum der Nachuntersuchung
erstreckte sich von acht Monaten bis zu 5,6 Jahren. Im Durchschnitt wurde die
Nachuntersuchung 2,1 (± 1,2) Jahre nach dem operativen Eingriff vorgenommen.
Die Patienten der PDS Gruppe wurden im Mittel 2,7 (± 1,5) Jahre nach der Operation
nachuntersucht. Der Durchschnitt in der Titan mesh Gruppe ergab einen Wert von
1,5 (± 0,7) Jahren.
Hier wurden die Patienten wiederum auf Diplopie und Bulbusmotilität untersucht, um
einen Vergleich mit den Daten der Untersuchung unmittelbar nach der Operation zu
erlangen. Zudem ist bei dieser Nachuntersuchung auf eine mögliche Hypästhesie
des Nervus infraorbitalis eingegangen worden. Durch eine klinische Fotoanalyse und
eine Computertomographie des Mittelgesichts wurde untersucht, ob ein Tiefstand
des Bulbus oculi vorliegt. Die Fotodokumentation und das CT wurden bei allen 19
Patienten am Tag der Nachuntersuchung angefertigt.
Tabelle 2-5 Übersicht über die durchschnittliche Ze itspanne zwischen Operation und Datum
der Nachuntersuchung
gesamt PDS Titan mesh
kürzeste Zeitspanne 8 Monate 1,2 Jahre 8 Monate
längste Zeitspanne 5,6 Jahre 5,6 Jahre 2,3 Jahre
durchschnittliche
Zeitspanne 2,1 Jahre 2,7 Jahre 1,5 Jahre
2 MATERIAL UND METHODEN
20
2.2 Materialkunde
2.2.1 PDS
PDS (Poly-p-dioxanon; Ethicon, Norderstedt) ist ein synthetisches, resorbierbares
Material, welches der Augmentation und Stabilisierung von weichgewebigem
Orbitainhalt dient [28, 29, 67]. Ebenso wird es als Nahtmaterial verwendet, das bei
Fixierung der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert [6].
Als organischer Polyester mit offenen Kohlenstoffketten in der Strukturformel
(C4H6O3)n wird PDS durch Polimerisierung des Monomers P-dioxanon hergestellt
und anschließend mit dem violetten Farbstoff D+C Violett # 2 (Color Index Nummer
60725) eingefärbt [28, 29, 67]. Die PDS Folie kann individuell zugeschnitten werden,
ist aber auch auf bereits unterschiedliche Frakturgrößen zugeschnitten erhältlich.
Nach 4 bis 5 Wochen weist die PDS Folie nur noch 50 % ihrer ursprünglichen
Stabilität auf. Die Resorption des Materials vollzieht sich vollständig innerhalb von
180 Tagen durch Hydrolyse, so verbleibt kein Fremdkörper in der Orbita. Das
Material wird durch körpereigenes bindegewebiges beziehungsweise knöchernes
Gewebe ersetzt.
Die Firma Ethicon (Norderstedt, Deutschland) bietet generell zwei Arten von Folien
an: die ungelochte und die gelochte Variante mit einer Lochgröße von 1,9 mm
Durchmesser. Zudem sind die Folien in verschiedenen Stärken erhältlich (0,15 mm,
0,25 mm, 0,50 mm). Im Rahmen dieser Studie wurden ungelochte, 0,25 mm dicke
Folien verwendet.
Ein Vorteil der gelochten PDS Folie ist zum einen die geringere Materialmenge, die
die Wahrscheinlichkeit einer biologischen Reaktion des Körpers auf das neue
Material senkt. Zum anderen bieten die Löcher die Möglichkeit, dass das
Bindegewebe schnell einwachsen kann und das Implantat so stabilisiert wird. Nach
Herstellerangaben soll die PDS Folie keine Infektionen verursachen.
Bislang waren die 0,5 mm und die 0,25 mm dicken Folien diejenigen, die am meisten
Verwendung fanden [22]. Ein Nachteil dieser Folien ist ihre innere Starrheit und
mangelnde Verformbarkeit [22]. Ein spannungsloses Einpassen ist oft nur schwer
möglich. Es sind Fälle beschrieben worden, in denen sich die Folie löste und als
kantiger Vorsprung im Unterlid zu ertasten war. Die dünne, relativ neue Folie von
2 MATERIAL UND METHODEN
21
0,15 mm Dicke allerdings ist geschmeidiger und kann sich der Orbita besser
anpassen. Trotz der geringen Dicke weist die Folie eine initiale Reißfestigkeit von
100 N auf und kann das Gewicht von 30 g tragen.
Abb. 2-5 PDS Folie (Poly-p-dioxanon)
2.2.2 Titan mesh
Das Universitätsklinikum Freiburg bezieht das Titan mesh von der Firma Synthes
(Umkirch, Deutschland). Es besteht aus Reintitan und dient neben
Orbitabodenrekonstruktionen auch der Wiederherstellung von
Stirnhöhlenvorderwandfrakturen und anderer knöcherner Schädeldefekte [22, 87].
Mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren, einer dreidimensionalen Software
(Voxim, IVS Solution, Chemnitz, Deutschland) und CAD/CAM Technik kann der
frakturierte Orbitaboden durch Spiegelung der gesunden Seite virtuell rekonstruiert
und ein Aluminiummodell des gespiegelten, intakten Orbitabodens hergestellt
werden [60, 62, 92]. Dieses Modell der idealen Orbita dient als Vorlage für den zu
rekonstruierenden Boden. Alternativ zu den Aluminiummodellen können auch
kostengünstigere Kunststoffmodelle mit einem 3D Plotter individuell hergestellt
werden. Durch Andrücken des Titan mesh gegen das Modell kann das Gitter
individuell vorgebogen werden, damit es den frakturierten Orbitaboden optimal
ersetzt. Durch speziell hierfür entwickelte Scheren aus Carbid ist ein präzises
Zuschneiden nach den individuellen Ausmaßen der Orbita möglich [87]. Dieses
Verfahren der Individualisierung des Implantats gilt in der Abteilung für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums in Freiburg als Goldstandard.
2 MATERIAL UND METHODEN
22
Das Titan mesh ist in zwei Stärken (0,4 mm und 0,6 mm) und in unterschiedlichen
Größen erhältlich, um kleine bis sehr große Defekte decken zu können [87]. Im
Rahmen dieser Studie wurden ausschließlich Titangitter der Stärke 0,4 mm
verwendet.
Die Fixierung mit ein oder zwei Knochenschrauben am Infraorbitalrand verhindert
das Deplazieren des Implantats [60].
Titan hat, obwohl es sehr teuer und aufwendig in der Verarbeitung ist, für das
Einsatzgebiet in der Medizin unabdingbare Eigenschaften [58]. Der Werkstoff ist sehr
leicht und elastisch, weist kaum Ermüdungserscheinungen auf und besitzt trotz
geringer Dichte eine hohe Festigkeit. Reintitan ist biokompatibel, nicht
korrosionsanfällig, chemisch inert und unauflöslich. Es ist weder toxisch noch
allergen und besitzt große chemische Ähnlichkeit zu körpereigenem Calcium, was in
mehreren Studien histologisch nachgewiesen wurde [2, 24, 32]. Zudem erzeugt Titan
nur geringfügige Röntgen- und Kernspintomogrammartefakte [22], löst nur äußerst
selten Irritationen aus und muss nicht entfernt werden [60].
Durch die Gitterstruktur wird ein Einwachsen von Knochen in die Zwischenräume des
Implantats möglich [24, 32]. Gewicht kann eingespart werden, eine optimale
Biegbarkeit und Adaptierfähigkeit wird gewährleistet und die Wärmeleitfähigkeit wird
durch die verringerte Materialmenge herabgesetzt [87].
Abb. 2 -6 Titan mesh
(Synthes®)
Abb.2 -8 Titan mesh im Schädel
(Ellis 2004)
Abb. 2-7 Individuell vorgebogenes
Titan mesh am Aluminiummodell
(Metzger et al 2006)
2 MATERIAL UND METHODEN
23
2.3 Ablauf der Nachuntersuchung
2.3.1 Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung
Die Nachuntersuchung gliederte sich in drei Teile: in einen klinischen
ophthalmologischen Teil, in einen fotografisch dokumentativen Teil und in die
Auswertung eines CTs.
Im Rahmen der klinischen ophthalmologischen Nachuntersuchung wurden die
Punkte Bulbusmotilität, Diplopie und Hypästhesie des Nervus infraorbitalis
untersucht, um sie später mit prä– und postoperativen Daten vergleichen zu können.
Die Untersuchung erfolgte mittels eines eigens entworfenen
Nachuntersuchungsbogens (s. Anhang Abb 6-2).
Um die Motilität des Bulbus oculi beurteilen zu können, wurde jeder der 19 Patienten
gebeten, bei ruhig gehaltenem Kopf mit den Augen eine definierte, ihm durch
Handzeichen vorgegebene Bewegung nachzufahren. So konnte gesehen werden, ob
beide Bulbi einer Bewegung nach rechts, rechts oben, rechts unten, links, links oben,
links unten, gerade nach oben und gerade nach unten seitengleich folgen können.
Abstufungen zwischen Patienten wurden dabei nicht gemacht. Es wurde ein reiner
„Ja/ Nein“- Entscheid gefällt. Die Bulbusmotilität konnte so den Gruppen
„Bulbusmotilität frei“ und „Bulbusmotilität eingeschränkt“ zugeteilt werden.
Bei den oben beschriebenen Bewegungen wurde jeder Patient gefragt, ob er
während des abgefahrenen Bewegungsmusters Doppelbilder sieht, vor allem bei
Auf- und Abblick. Daraufhin wurde ebenfalls ein „Ja/ Nein“- Entscheid gefällt, eine
Quantifizierung der Diplopie fand hierbei nicht statt.
Zuletzt wurde die Sensibilität des Nervus infraorbitalis überprüft. Zu diesem Zweck
wurde dem Patienten mit einem zerbrochenen Holzspatel gleichzeitig über die rechte
und linke Wangenhaut vom Nasenrücken ausgehend nach außen gestrichen, um
einen subjektiven Seitenvergleich im Gefühlsempfinden zu erhalten. Die gleiche
Bewegung wurde im Bereich der Oberlippe wiederholt. Auch hier wurde ein „Ja/
Nein“- Entscheid zu der untersuchten Fragestellung: „Störung der Sensibilität des
Nervus infraorbitalis?“ gefällt, wobei Hypästhesie so definiert war, dass bereits bei
2 MATERIAL UND METHODEN
24
einem sehr kleinen tauben Areal der Gesichtshaut ein „Ja“- Entscheid notiert wurde.
Auch galt eine Hypästhesie als vorhanden, wenn bei Patienten zwar nach initial
ausgeprägterer Sensibilitätsstörung eine Besserung eingetreten war, es jedoch nicht
zur vollständigen Regeneration des Gefühlsempfindens kam.
2.3.2 Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde - wie bereits erwähnt - eine
Fotodokumentation mit den Patienten durchgeführt, um Aussagen über einen
eventuell vorhandenen Enophthalmus zu treffen. Die Patienten wurden zunächst
sitzend von frontal aufgenommen, mit Blick geradeaus in die Kamera. Es folgten
rechts- und linksseitige Aufnahmen von lateral. Auch hier war der Blick geradeaus
gerichtet.
Das Gesicht des Patienten wurde daraufhin von unten und von oben fotografiert, um
beurteilen zu können, ob der Bulbus der operierten Orbita im Seitenvergleich kaudal
steht und ob dieser bei mangelhafter Oberlidprojektion in den Schädel zurückgefallen
scheint.
Hierfür erfolgte die Fotoaufnahme zunächst von kaudal mit dem Blick geradeaus,
dann mit dem Blick nach unten gerichtet. Von kranial wurde das Gesicht zunächst
Abb. 2-10 Aufnahme von frontal Abb. 2 -9 Aufnahme von lateral
rechts
Abb. 2 -11 Aufnahme von lateral
links
2 MATERIAL UND METHODEN
25
wie bei der kaudalen Aufnahme mit geradem Blick nach vorne fotografiert, danach
wurde der Patient gebeten, erneut nach unten zu sehen.
Des Weiteren wurde von jedem Patienten eine Spatelserie angefertigt, um das
Ausmaß eines möglichen Bulbustiefstandes objektivieren zu können. Hierfür wurde
ein Holzspatel zum einen auf die Okklusionsebene gelegt, zum anderen auf die
Bipupillarlinie. Eine annähernde Parallelität zwischen Okklusionsebene und
Bipupillarebene wurde hier vorrausgesetzt. Das Gesicht wurde von frontal
aufgenommen mit Blick geradeaus, so dass durch den oberen Holzspatel genau der
Verlauf der Bipupillarlinie wiedergegeben werden konnte. Der obere Holzspatel
wurde von einer hinter dem Patienten stehenden Person gehalten, der andere Spatel
wurde durch Aufbeißen auf den Spatel durch den Patienten selbst fixiert.
Abb. 2 -14 Aufnahme von kranial
mit Blick geradeaus
Abb. 2 -15 Aufnahme von kranial
mit Blick nach unten
Abb. 2 -12 Aufnahme von kaudal
mit Blick geradeaus
Abb. 2 -13 Aufnahme von kaudal
mit Blick nach unten
2 MATERIAL UND METHODEN
26
In der Auswertung wurden die Abstände beider Pupillen zum unteren Spatel
vermessen und in ihren Längen miteinander verglichen. Der Abstand des gesunden
Auges zur Kauebene wurde hier als individuelle Referenz herangezogen, um
Abweichungen der operierten zur gesunden Seite beurteilen zu können.
Die Länge des Holzspatels wurde im Original mit einem Wert von 15,2 cm
gemessen. Durch das Abmessen des jeweiligen Spatels in den einzelnen
Aufnahmen konnte für jedes Bild ein individueller Umrechnungsfaktor ermittelt
werden, indem die im Bild gemessene Spatellänge durch die Originalspatellänge
dividiert wurde.
Abb 2-16 Spatellänge im Bild
Ausgehend von dem Spatel, der mit der Kauebene übereinstimmt, wurde jeweils eine
Senkrechte durch die rechte und die linke Pupille gelegt und der Abstand auf dem
Bild zwischen Pupille und Kauebene notiert. Gemessen wurde jeweils von Unterrand
zu Unterrand der beiden Spatel.
2 MATERIAL UND METHODEN
27
Abb 2-17 Abstände der Pupillen zur
Kauebene im Bild
Durch Multiplikation der im Bild ausgemessenen Längen mit dem für das jeweilige
Bild ermittelten Umrechnungsfaktor konnten die Originalabstände beider Pupillen zur
Okklusionsebene ausgerechnet werden.
Die Auswertung wurde mit Adobe Photoshop CS2 ® (Adobe Systems Inc., San Jose,
USA) durchgeführt.
2.3.3 Untersuchung der postoperativen Computertomog raphie des
Mittelgesichts
Am Termin der Nachuntersuchung wurde zur dreidimensionalen Beurteilung des
Langzeitergebnisses nach Orbitarekonstruktion und zur Beurteilung eines
Enophthalmus in der radiologischen Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg
eine Computertomographie des Mittelgesichtes angefertigt („Somatom Sensation 64“
Siemens, Erlangen, Deutschland).
Für die computertomographische Aufnahme wurde eine Schichtdicke von 1 mm
gewählt. Sie wurde mit multiplanarer Rekonstruktion in einem Knochenfenster
angefertigt.
Mittels der Computersoftware Voxim IVS Solution (Chemnitz, Deutschland) wurden
die CT- Daten in drei Ebenen – axial, coronal und sagittal – dargestellt. In der
2 MATERIAL UND METHODEN
28
Sagittalebene wurde der Abstand zwischen Orbitadach und Orbitaboden an drei
Stellen vermessen: anterior auf Höhe des Infraorbitalrandes, medial in der Mitte der
Orbita und posterior am Ende des Orbitatrichters. Der Punkt „Mitte Orbita“ wurde als
genaue Mitte zwischen den Punkten „Infraorbitalrand“ und „Ende Orbitatrichter“
definiert.
Abb 2-18 CT-Vermessung in der Sagittalebene
Die Messpunkte aus der Sagittalen wurden in die Axialebene übertragen. Der
Abstand zwischen medialer und lateraler Orbitawand wurde anterior, medial und
distal berechnet.
Abb 2-19 CT-Vermessung in der Axialebene
Infraorbitalrand Mitte Orbita Ende Orbitatrichter
Infraorbitalrand
Mitte Orbita
Ende Orbitatrichter
2 MATERIAL UND METHODEN
29
Schließlich wurde in der Frontalebene bei jedem Patienten eine Ebene durch die
Orbitadächer der gesunden und operierten Seite gelegt sowie eine Ebene durch die
Orbitaböden beider Seiten. Für jeden Patienten konnte so eine individuelle
Orbitadachebene und eine Orbitabodenebene definiert werden. Die Distanz
zwischen diesen beiden Ebenen wurde auf beiden Seiten gemessen und miteinander
verglichen. Eine vergrößerte Distanz auf der operierten Seite würde auf ein Absinken
des rekonstruierten Orbitabodens hindeuten und für einen Bulbustiefstand sprechen.
Abb 2-20 CT-Datenvermessung in der Frontalebene
Die Auswertung aller Daten erfolgte im Universitätsklinikum für Mund- Kiefer- und
Gesichtschirurgie Freiburg.
Orbitadach
Orbitaboden
Distanz Dach-Boden
3 ERGEBNISSE
30
3 Ergebnisse
3.1 Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung
3.1.1 Visus (präoperativ vs postoperativ)
Bei acht Patienten war eine perioperative Visusuntersuchung in den
Krankenakten dokumentiert. Bei insgesamt elf der neunzehn Patienten lagen
keine Daten über eine Visusuntersuchung unmittelbar um den OP- Zeitpunkt
vor.
Eine Verbesserung des Visus konnte unter den vorhandenen Daten in keinem
der Fälle ermittelt werden.
Der Visus ist bei insgesamt drei Patienten vor und nach der Operation gleich
geblieben, davon stammte ein Patient aus der PDS Gruppe und zwei kamen
aus der Titan mesh Gruppe.
Bei fünf Personen hat sich nach der Operation das Sehvermögen
verschlechtert. Hier gehörten drei Patienten der PDS Gruppe und wiederum
zwei Patienten der Titan mesh Gruppe an.
Die Ergebnisse zur perioperativen Visusuntersuchung erscheinen jedoch in
ihrer Gesamtheit wenig aussagekräftig, da in der Mehrzahl der Fälle keine
Daten zur Visusuntersuchung vorlagen. Man kann daher bei elf von neunzehn
Patienten keinerlei Aussage über das postoperative Sehvermögen treffen.
Ebenso konnte aufgrund mangelnder Datenlage nicht auf die Ursachen der
Visusverschlechterung eingegangen werden. Ob diese operativ oder
beispielsweise rein durch postoperative Schwellung bedingt war, bleibt unklar.
Bei keinem der neunzehn Patienten liegen Langzeitergebnisse zur
dauerhaften Entwicklung des Sehvermögens vor. Nach der unmittelbar
postoperativen Untersuchung fand keine weitere Überprüfung des Visus statt.
3 ERGEBNISSE
31
Tabelle 3-1 Vergleich des Visus prä- und unmittelba r postoperativ
Titan PDS gesamt
unverändert
2 (10,5%) 1 (5,3%) 3 (15,8%)
besser
0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
schlechter 2 (10,5%) 3 (15,8%) 5 (26,3%)
Visus postoperativ
keine Daten 6 (31,6%) 5 (26,3%) 11 (57,9%)
gesamt 10 (52,6%) 9 (47,4%) 19 (100%)
Sowohl ein Patient aus der PDS Gruppe als auch ein Patient aus der Titan
mesh Gruppe sind erblindet. Letzterer ist direkt durch das Trauma blind
geworden. Der Patient, der mit PDS versorgt wurde, ist postoperativ erblindet.
Die Ursache hierfür bestand in der Entstehung eines retrobulbären Hämatoms
durch eine akute Nachblutung. Solch eine Blutung kann beispielsweise durch
Niesen oder Schnäuzen des Patienten hervorgerufen werden.
3.1.2 Diplopie (präoperativ vs postoperativ)
Sechs der insgesamt 19 Patienten litten traumabedingt bereits vor der
Operation unter Diplopie. Zwei Patienten wurden mit PDS versorgt, vier mit
Titan mesh. Von den zwei Patienten, die mit PDS versorgt wurden,
verschwand bei einem das Sehen von Doppelbildern unmittelbar nach der
Operation. Bei dem anderen Patienten lagen keine postoperativen Daten vor.
Bei drei der vier Patienten der Titan mesh Gruppe bestand postoperativ
ebenfalls keine Diplopie mehr, von einem Patienten lagen auch hier keine
Daten vor.
Fünf von den 19 Patienten wiesen präoperativ keine Diplopie auf, wobei alle
dieser fünf Patienten aus der PDS Gruppe stammten. Bei zwei Patienten
änderte sich der Zustand nach der Operation nicht, bei weiteren zwei
Patienten lagen keine Daten vor. Bei einem Patienten etablierte sich nach der
Operation eine Diplopie.
3 ERGEBNISSE
32
Von den letzten acht der 19 Patienten, davon zwei aus der PDS Gruppe
sowie sechs aus der Titan mesh Gruppe, lagen präoperativ keine Daten vor.
Es kann also nicht gesagt werden, ob sie direkt nach dem Trauma unter
Diplopie litten. Ein PDS Patient sah nach der Operation keine Doppelbilder,
bei dem anderen konnten wiederum keine unmittelbar postoperativen Daten
ausfindig gemacht werden. Die Hälfte der sechs Titan mesh Patienten litt
postoperativ nicht unter Diplopie. Bei zwei Patienten trat das Sehen von
Doppelbildern auf, allerdings bleibt unklar, ob die Diplopie bereits nach dem
Trauma bestand. Bei einem der sechs Patienten lagen keine postoperativen
Daten vor.
Aus bestehender Datenlage kann somit ersehen werden, dass nur ein Patient
(PDS) postoperativ eine Diplopie entwickelt hat. Es sei erwähnt, dass das
Auftreten von Doppelbildern einen Tag nach der Operation als normal zu
bezeichnen ist, hervorgerufen durch postoperative Schwellung.
Tabelle 3-2 Verteilung der Diplopie prä- und unmit telbar postoperativ
Diplopie postoperativ
vorhanden nicht vorhanden
keine Daten
gesamt
Titan Mesh 0 (0%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) vorhanden PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)
6 (31,6%)
Titan Mesh 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) nicht vorhanden
PDS 1 (5,3%) 2 (10,5%) 2 (10,5%)
5 (26,3%)
Titan Mesh 2 (10,5%) 3 (15,8%) 1 (5,3%)
Diplopie präoperativ
keine Daten PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)
8 (42,1%)
gesamt 3 (15,8%) 10 (52,6%) 6 (31,6%) 19(100%)
3.1.3 Bulbusmotilität (präoperativ vs postoperativ)
Neben dem Visus und dem Sehen von Doppelbildern wurde auch die
physiologische Beweglichkeit des Bulbus oculi vor und unmittelbar nach dem
operativen Eingriff untersucht.
Bei drei der 19 Patienten war die Bulbusmotilität durch das Trauma
präoperativ eingeschränkt, wobei all diese Patienten der PDS Gruppe
3 ERGEBNISSE
33
angehörten. Nach der Operation war davon in einem Fall der Bulbus wieder
frei beweglich. Bei den anderen beiden Patienten konnte der Zustand direkt
nach der Operation nicht nachvollzogen werden, da keine unmittelbar
postoperativen Daten vorlagen.
Bei sechs Patienten, davon vier aus der PDS Gruppe und zwei aus der Titan
mesh Gruppe, bestand präoperativ keine Einschränkung der Bulbusmotilität.
Unter den vier PDS Patienten gab es drei, bei denen nach der Operation die
physiologische Beweglichkeit des Bulbus unverändert und somit frei
beweglich blieb. Bei einem Patienten gab es keine postoperativen Daten.
Der postoperative Zustand der beiden Titan mesh Patienten konnte nicht
beurteilt werden, da keine Daten vorlagen.
Die letzten zehn der 19 untersuchten Patienten setzten sich zusammen aus
zwei Patienten der PDS Gruppe und aus acht Patienten, die in der Operation
mit einem Titan mesh versorgt wurden. Bei allen zehn Patienten gab es keine
präoperativen Daten zur Beweglichkeit des Bulbus oculi. Von den zwei PDS
Patienten lagen bei einem auch nach der Operation keine Angaben zur
Bulbusmotilität vor, bei dem anderen Patienten waren die Augen frei
beweglich.
Die acht Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt wurden, wurden
allesamt unmittelbar nach der Operation untersucht. Bei zwei Patienten lag
eine eingeschränkte Bulbusmotilität vor. Ob diese Einschränkung durch den
Unfall verursacht wurde, kann aufgrund fehlender Daten nicht gesagt werden.
Bei sechs der acht Patienten war der Bulbus oculi postoperativ frei beweglich.
Tabelle 3-3 Vergleich der Bulbusmotilität prä- und unmittelbar postoperativ
Motilitätseinschränkung postoperativ
vorhanden nicht vorhanden
keine Daten
gesamt
Titan Mesh 0 (0%) 0 (%) 0 (%) vorhanden PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 2 (10,5%)
3 (15,8%)
Titan Mesh 0 (0%) 0 (0%) 2 (10,5%) nicht vorhanden
PDS 0 (%) 3 (15,8%) 1 (5,3%)
6 (31,6%)
Titan Mesh 2 (10,5%) 6 (31,6%) 0 (%)
Motilitätsein schränkung präoperativ
keine Daten PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)
10(52,6%)
gesamt 2 (10,5%) 11 (57,9%) 6 (31,6%) 19(100%)
3 ERGEBNISSE
34
3.2 Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung
3.2.1 Diplopie (postoperativ vs Nachuntersuchung)
PDS
Die Nachuntersuchung ergab, dass der Patient aus der PDS Gruppe (n=9),
der unmittelbar nach der Operation eine Diplopie aufwies, auch zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung, also 22 Monate nach der Operation, noch
Doppelbilder sah. Die Diplopie war persistierend. Vier PDS Patienten hatten
postoperativ keine Diplopie. Hier blieb bei dreien die Situation bis zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung unverändert. Einer der vier Patienten
entwickelte allerdings eine Diplopie. Ob die Resorption der PDS Folie die
Entstehung von Doppelbildern beeinflusst, bleibt zu diskutieren.
Von den übrigen vier Patienten der PDS Gruppe lagen unmittelbar
postoperativ keine Daten vor. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung jedoch
gab keiner von ihnen an, Doppelbilder zu sehen.
Tabelle 3-4 Vergleich der Diplopie unmittelbar post operativ und zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,7 Jahre postop erativ) in der PDS Gruppe
Diplopie bei Nachuntersuchung gesamt
PDS
vorhanden nicht vorhanden keine Daten
vorhanden 1 (11,1%)
0 (%)
0 (%)
1 (11,1%)
nicht vorhanden
1 (11,1%)
3 (33,3%) 0 (0%)
4 (44,4%)
Postoperative Diplopie
keine Daten 0 (0%) 4 (44,5%)
0 (%)
4 (44,4%)
gesamt 2 (22,2%) 7 (77,8%) 0 (0%) 9 (100%)
3 ERGEBNISSE
35
Titan mesh
Von den zehn Patienten, deren Orbitabodenfrakturen durch ein individuell
vorgebogenes Titan mesh rekonstruiert wurden, gaben zwei sowohl direkt
nach der Operation als auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung das Sehen
von Doppelbildern an.
Von den sechs Patienten, die postoperativ keine Doppelbilder sahen,
entwickelte ein Patient eine Diplopie. Ob diese durch Vernarbung des
Gewebes bedingt ist, bleibt zu diskutieren. Der Zustand der restlichen fünf
veränderte sich nicht.
Keine postoperativen Daten waren bei zwei Patienten aus der Titan mesh
Gruppe zu finden. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag bei beiden keine
Diplopie vor.
Tabelle 3-5 Vergleich der Diplopie unmittelbar post operativ und zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung (durchschnittlich 1,5 Jahre postop erativ) in der Titan mesh Gruppe
Diplopie bei Nachuntersuchung gesamt
Titan mesh
vorhanden nicht vorhanden keine Daten
vorhanden 2 (20%)
0 (%)
0 (%)
2 (20%)
nicht vorhanden
1 (10%)
5 (50%) 0 (0%)
6 (60%)
postoperative Diplopie
keine Daten 0 (%) 2 (20%)
0 (%)
2 (20%)
gesamt 3 (30%) 7 (70%) 0 (0%) 10 (100%)
3 ERGEBNISSE
36
3.2.2 Bulbusmotilität (postoperativ vs Nachuntersuc hung)
PDS
Fünf der neun PDS Patienten waren unmittelbar nach dem chirurgischen
Eingriff in ihrer Bulbusmotilität nicht eingeschränkt, vier davon ebenso nicht
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Bei einem der fünf Patienten lag dann
jedoch eine eingeschränkte Beweglichkeit des Auges vor.
Eine eingeschränkte Motilität direkt nach der Operation kam in der Gruppe
der PDS Patienten nicht vor.
Keine postoperativen Daten lagen bei vier der neun PDS Patienten vor. Bei
allen war jedoch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung das Auge frei
beweglich.
Die Kriterien „uneingeschränkte Bulbusmotilität“ und „keine Diplopie“
stimmten postoperativ in vier von fünf Fällen (80 %) überein, zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung in sechs von neun Fällen (67 %), wobei ein Patient
postoperativ erblindet ist (vgl. Tabellen 3-10 und 3-12).
Tabelle 3-6 Vergleich der Bulbusmotilität unmittelb ar postoperativ und zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,7 Jahre po stoperativ) in der PDS Gruppe
Motilitätseinschränkung bei Nachuntersuchung
gesamt
PDS
vorhanden nicht vorhanden keine Daten
vorhanden 0 (0%)
0 (0%)
0 (%)
0 (0%)
nicht vorhanden
1 (11,1%)
4 (44,45%) 0 (0%)
5 (55,6%)
postoperative Motilitätsein-schränkung
keine Daten 0 (0%) 4 (44,45%)
0 (%)
4 (44,4%)
gesamt 1 (11,1%) 8 (88,9%) 0 (0%) 9 (100%)
Titan mesh
In der Gruppe der mit Titan mesh versorgten Personen lag in sechs Fällen
eine postoperativ uneingeschränkte Bulbusmotilität vor. Bei fünf der sechs
3 ERGEBNISSE
37
Patienten änderte sich der Zustand bis zur Nachuntersuchung nicht. In einem
Fall aber war dann der Bulbus in seiner Beweglichkeit limitiert.
Zwei der zehn Patienten aus der Titan mesh Gruppe hatten unmittelbar
postoperativ eine eingeschränkte Bulbusmotilität, zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung nicht mehr.
Bei den restlichen zwei Personen lagen keine Daten vor und es konnte keine
Aussage über die Beweglichkeit der Augen direkt nach der OP gemacht
werden. Bei der Nachuntersuchung war die Bulbusmotilität jedoch frei.
Die Kriterien „uneingeschränkte Bulbusmotilität“ und „keine Diplopie“
stimmten in der Titan mesh Gruppe postoperativ in fünf von sechs Fällen (83
%) überein, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in sieben von neun Fällen
(78 %), wobei ein Patient durch das Trauma bedingt blind wurde.
Die Punkte „Bulbusmotilität eingeschränkt“ und zugleich „Doppelbilder
vorhanden“ traten postoperativ in einem von zwei Fällen auf. Bei der
Nachuntersuchung wies der einzige Patient mit Motilitätseinschränkungen
auch eine Diplopie auf (vgl. Tabellen 3-11 und 3-13).
Es sei hier erwähnt, dass es bei endständigen Augenbewegungen durchaus
zu Abweichungen kommen kann. Motilität und Diplopie müssen daher nicht
unbedingt miteinander korrelieren.
Tabelle 3-7 Vergleich der Bulbusmotilität unmittelb ar postoperativ und zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung (durchschnittlich 1,5 Jahre po stoperativ) in der Titan mesh
Gruppe
Motilitätseinschränkung bei Nachuntersuchung
gesamt
Titan mesh
vorhanden nicht vorhanden keine Daten
vorhanden 0 (0%)
2 (20%)
0 (%)
2 (20%)
nicht vorhanden
1 (10%)
5 (50%) 0 (0%)
6 (60%)
postoperative Motilitätsein-schränkung
keine Daten 0 (0%) 2 (20%) 0 (%)
2 (20%)
gesamt 1 (10%) 9 (90%) 0 (0%) 10 (100%)
3 ERGEBNISSE
38
3.2.3 Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbita lis (zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung)
Es lagen bei keinem der untersuchten 19 Patienten unmittelbar postoperative
Daten zum Sensibilitätsverhalten des Nervus infraorbitalis vor. Zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung allerdings wurde bei jedem Patienten eine mögliche
Hypästhesie des Nervus infraorbitalis untersucht. Insgesamt gab es 11
Patienten mit Hypästhesie und acht Patienten ohne Hypästhesie im
Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis. Ob bei den betroffenen
Patienten die Hypästhesie traumabedingt oder operationsbedingt war, kann
aufgrund der fehlenden Daten nicht gesagt werden.
In der Gruppe der mit PDS versorgten Patienten lag in vier Fällen ein
vermindertes Gefühlsempfinden im Bereich der Wange der betroffenen Seite
vor. Fünf Patienten hatten keine Sensibilitätsstörungen.
Genau sieben Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt worden waren,
hatten zum Nachsorgetermin ein verändertes Gefühlsempfinden auf der
betroffenen Seite der Wangenhaut. Bei den restlichen drei Patienten war
keine Sensibilitätsstörung festzustellen.
11
8
45
7
3
0
2
4
6
8
10
12
gesamt PDS Titanmesh
Hypästhesiekeine Hypästhesie
Diagramm. 3-1 Verteilung von Hypästhesien im Versor gungsgebiet des Nervus
infraorbitalis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ( durchschnittlich 2,1 Jahre
postoperativ)
3 ERGEBNISSE
39
3.3 Ergebnisse der Fotoanalyse
Die Auswertung der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (durchschnittlich
2,1 Jahre postoperativ) angefertigten Fotoanalyse ergab für die Patienten der
PDS Gruppe mit Frakturen in Lokalisation 1 ein durchschnittliches Absinken
des Auges der rekonstruierten Seite um 1,8 mm. Die größte Differenz zum
gesunden Auge betrug hier 2,36 mm, die kleinste Differenz betrug 1,24 mm.
Die Auswertungsdaten der Titangruppe ergaben bei gleicher Lokalisation
einen Wert, der etwa nur ein Drittel so groß war. Hier sank das Auge
durchschnittlich nur 0,6 mm ab, mit Werten von 0,38 mm bis 0,82 mm.
Für die Lokalisation 2 konnten folgende Ergebnisse festgehalten werden:
In der PDS Gruppe betrug das durchschnittliche Absinken des Bulbus 2,1
mm. Der kleinste Wert betrug hier 1,99 mm, der größte Wert bereits 2,21 mm.
Eine durchschnittliche Abweichung von 0,8 mm der rekonstruierten Seite zur
gesunden Seite wurde bei den Auswertungsdaten der Titan mesh Gruppe
festgestellt. Die Absolutwerte bewegten sich von 0,63 mm bis 0,93 mm.
(Siehe Tabelle mit Daten aus der Vermessung der Fotos im Anhang Abb. 6-3)
Tabelle 3-8 Ergebnisse Fotoanalyse
PDS Titan mesh
Lokalisation 1 1,8 mm +/- 0,56 0,6 mm +/- 0,22
Lokalisation 2 2,1 mm +/- 0,11 0,8 mm +/- 0,17
3.4 Ergebnisse der CT-Analyse
Die CT-Analyse aus der Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,1 Jahre
postoperativ) ergab, dass bei den Patienten der PDS Gruppe mit Frakturen in
Lokalisation 1 der Bulbus oculi der operierten Seite im Vergleich zur
gesunden Seite um durchschnittlich 1,2 mm nach kaudal abgesunken ist. Die
Unterschiede bewegten sich hier in einem Rahmen von 1,07 mm bis 1,33
3 ERGEBNISSE
40
mm. Bei Patienten aus der Gruppe, die mit Titan mesh versorgt worden waren
und deren Frakturen ebenfalls in Lokalisation 1 lagen, war das
durchschnittliche Absinken des Bulbus nur halb so groß. Der
Durchschnittswert betrug hier nur etwa 0,6 mm, mit einem Minimum von 0,56
mm und einem Maximum von 0,64 mm.
Bei den restlichen Patienten der PDS Gruppe mit Frakturen in Lokalisation 2
ergab die CT- Auswertung ein Absinken des Bulbus der operierten Seiten von
durchschnittlich 1,3 mm. Die größte Differenz zum gesunden Auge betrug hier
1,51 mm, die kleinste 1,09 mm.
In der Titan mesh Gruppe wurde bei den Patienten mit Lokalisation 2 ein
mittlerer Bulbustiefstand von nur 0,5 mm festgestellt, der von 0,45 mm bis
0,55 mm reichte.
(Tabellarisierter Datensatz der Vermessung der CTs siehe Anhang Abb.6-4)
Tabelle 3-9 Ergebnisse CT-Analyse
PDS Titan mesh
Lokalisation 1 1,2 mm +/- 0,13 0,6 mm +/- 0,04
Lokalisation 2 1,3 mm +/- 0,21 0,5 mm +/- 0,05
3.5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse im zeitlichen Verlauf
Der direkte Vergleich der Untersuchungsergebnisse zum präoperativen,
postoperativen und Nachuntersuchungszeitpunkt war aufgrund vorliegender
Datenlage nur für die Untersuchungspunkte „Diplopie“ und „Bulbusmotilität“
möglich.
Für die Visusüberprüfung, die Untersuchung der Hypästhesie des Nervus
infraorbitalis und des Enophthalmus konnte ein gesamter zeitlicher Verlauf
nicht aufgezeichnet werden. Der Visus wurde nur prä- und postoperativ
gemessen, die Hypästhesie und der Enophthalmus nur zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung.
3 ERGEBNISSE
41
3.5.1 Diplopie
Tabelle 3-10 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Diplopie bei PDS
Diplopie D= Diplopie
X= keine Diplopie
PDS präoperativ unmittelbar
postoperativ
Nachuntersuchung
(Ø 2,7 Jahre postop)
Patient 1 X D D
Patient 2 D X X
Patient 3 X keine Daten X
Patient 4 keine Daten X (erblindet) X (erblindet)
Patient 5 X keine Daten X
Patient 6 keine Daten keine Daten X
Patient 7 X X D
Patient 8 D keine Daten X
Patient 9 X X X
Bei zwei Patienten der PDS Gruppe wurden zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung Doppelbilder festgestellt. Bei einem dieser Patienten
bestand die Diplopie bereits unmittelbar nach der Operation. Eine
schwellungsbedingte Diplopie unmittelbar postoperativ ist durchaus normal.
Im anderen Fall entwickelte sie sich erst zu einem späteren Zeitpunkt. Ob
dies durch die Resorption der Folie und einen dadurch entstandenen
Enophthalmus erklärt werden kann, bleibt zu diskutieren.
Bei weiteren zwei Patienten wurde eine Diplopie durch den Unfall verursacht.
In beiden Fällen konnte diese durch die Rekonstruktion aufgehoben werden.
3 ERGEBNISSE
42
Tabelle 3-11 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Diplopie bei Titan
mesh
Diplopie D= Diplopie
X= keine Diplopie
Titan mesh präoperativ unmittelbar
postoperativ
Nachuntersuchung
(Ø 1,5 Jahre postop)
Patient 1 D X D
Patient 2 keine Daten keine Daten X (Prothese links)
Patient 3 D keine Daten X
Patient 4 keine Daten X X
Patient 5 D X X
Patient 6 keine Daten X X
Patient 7 keine Daten X X
Patient 8 D X X
Patient 9 keine Daten D D
Patient 10 keine Daten D D
Bei drei von vier Patienten aus der Titan mesh Gruppe, die unter einer
unfallbedingten Diplopie litten, konnte das Doppelbildsehen durch die
Operation korrigiert werden. Bei einem dieser Patienten verschwand die
Diplopie postoperativ, wurde aber zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
erneut festgestellt, möglicherweise durch die Ausbildung von Narbengewebe.
Bei einem der vier Patienten, die unter der unfallbedingten Diplopie litten,
lagen unmittelbar postoperativ keine Daten vor, jedoch waren zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung auch bei ihm keine Doppelbilder mehr vorhanden.
Bei weiteren zwei Patienten bestanden sowohl postoperativ als auch bei der
Nachuntersuchung Doppelbilder. Ob diese durch den Unfall oder durch die
Operation bedingt waren, ist durch fehlende Datenlage nicht festzustellen.
3 ERGEBNISSE
43
3.5.2 Bulbusmotilität
Tabelle 3-12 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Motilität bei PDS
Motilität M= Motilitätseinschränkung
X=keine Motilitätseinschränkung
PDS präoperativ unmittelbar
postoperativ
Nachuntersuchung
(Ø 2,7 Jahre postop)
Patient 1 M X X
Patient 2 X X X
Patient 3 M keine Daten X
Patient 4 keine Daten X M
Patient 5 M keine Daten X
Patient 6 keine Daten keine Daten X
Patient 7 X X X
Patient 8 X keine Daten X
Patient 9 X X X
In der PDS Gruppe wurde in drei Fällen die Motilitätseinschränkung durch das
Trauma verursacht. In allen Fällen wurde die Beeinträchtigung der Motilität
durch die Operation aufgehoben.
Eine Motilitätsstörung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde bei einem
Patienten festgestellt - trotz zunächst freier Bulbusbeweglichkeit direkt nach
der Operation. Ob in diesem Fall die Motilität präoperativ eingeschränkt war,
ist aufgrund fehlender Daten nicht zu sagen.
3 ERGEBNISSE
44
Tabelle 3-13 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Motilität bei Titan
mesh
Motilität M= Motilitätseinschränkung
X= keine Motilitätseinschränkung
Titan mesh präoperativ unmittelbar
postoperativ
Nachuntersuchung
(Ø 1,5 Jahre postop)
Patient 1 keine Daten M X
Patient 2 X keine Daten X
Patient 3 X keine Daten X
Patient 4 keine Daten X X
Patient 5 keine Daten X X
Patient 6 keine Daten X X
Patient 7 keine Daten X X
Patient 8 keine Daten X X
Patient 9 keine Daten M X
Patient 10 keine Daten X M
Bei zwei Patienten aus der Titan mesh Gruppe konnte postoperativ eine
eingeschränkte Bulbusmotilität festgestellt werden, die sich bis zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung jeweils auflöste. Ob die Einschränkung bereits
präoperativ bestand und somit durch den Unfall verursacht wurde, kann
aufgrund fehlender Daten nicht gesagt werden.
Bei einem Patienten war die Bulbusbeweglichkeit bei der Nachuntersuchung
eingeschränkt. Direkt postoperativ bestanden hier keine Beschwerden. Auch
in diesem Fall kann nicht festgestellt werden, ob hier bereits präoperativ eine
Motilitätseinschränkung vorlag.
4 DISKUSSION
45
4 Diskussion
4.1 Diskussion der Methodik
4.1.1 Einfluss des Operationszeitpunktes auf das Er gebnis
Eine Operation ist prinzipiell bei dislozierten Orbitabodenfrakturen, bei
Motilitätseinschränkungen oder Diplopie, bei Vorliegen eines Enophthalmus und bei
ausgeprägter Hypästhesie des Nervus infraorbitalis indiziert.
Die Festlegung des idealen Operationszeitpunktes für die Behandlung von
Orbitabodenfrakturen ist umstritten [39]. Dieser kann nicht pauschal festgelegt
werden, da er von den Symptomen des Patienten und von den klinischen Befunden
abhängig ist [12, 13]. Bei ausgedehnten Frakturen mit ausgeprägtem Enophthalmus,
Hypästhesie, symptomatischer Diplopie oder Weichgewebseinklemmung wird eine
operative Therapie innerhalb der ersten 14 Tage empfohlen [12, 13, 39]. Bei einer
unverhältnismäßig großen Weichgewebsverlagerung des Bulbus oculi in den Sinus
maxillaris, bei „trap door“- Frakturen mit Motilitätsstörung durch Einklemmung des
Musculus rectus inferior [4, 31, 39] sowie bei Ausbildung eines oculocardialen
Reflexes [84] ist eine möglichst sofortige Operation indiziert. Bei leichten Symptomen
mit nur geringfügiger Dislokation der Knochenfragmente kann zunächst innerhalb
eines Zeitfensters von zwei Wochen der Rückgang der initialen Schwellung
abgewartet werden, um danach die klinische Situation besser einschätzen zu können
[12, 13]. Eine Motilitätsstörung des Auges oder eine Diplopie können sich spontan
bessern, da nicht nur eingeklemmtes Gewebe sondern auch Ödeme, Einblutungen in
den Muskel oder eine vorübergehende Irritation des motorischen Nervs Ursache sein
können [12].
Bereits kurz nach dem Trauma können progressive fibrotische Veränderungen in der
Orbita stattfinden [12]. Es kommt zu Atrophien und zur Vernarbung des prolabierten
Orbitafettes in der Kieferhöhle. Eine rechtzeitige Operation minimiert dieses Risiko.
Der Zeitraum zwischen Trauma und Operation erstreckte sich in unserer Studie von
einem bis zu 24 Tagen. In 81,3 % der Fälle wurde innerhalb der ersten zwei Wochen
nach dem Trauma operiert, nur in 18,7 % der Fälle wurde mit dem chirurgischen
Eingriff länger als 14 Tage gewartet.
4 DISKUSSION
46
Nach Folkestad leiden durchschnittlich 80 % der Patienten, die erst nach drei
Wochen oder später operiert werden, an einer verbleibenden Diplopie [31]. Auch
Hosal et al. fanden heraus, dass eine Operation innerhalb von zwei Wochen die
Wahrscheinlichkeit einer verbleibenden Diplopie deutlich reduziert [44]. Patienten,
die durchschnittlich nach 13 Tagen operiert wurden, sahen weniger Doppelbilder als
Patienten, deren Operationstermin durchschnittlich auf 33 Tage nach dem Trauma
angesetzt war. Ein Unterschied bezüglich des Operationstermines in der ersten oder
zweiten Woche nach dem Trauma konnte nicht festgestellt werden [25].
Es liegen bislang keine Studien vor, die den Zusammenhang zwischen Hypästhesien
und dem Operationszeitpunkt klären konnten. Es ist allerdings davon auszugehen,
dass eine Nervenschädigung weniger auf den Zeitpunkt der Operation
zurückzuführen ist als vielmehr auf das Trauma oder auf den chirurgischen Eingriff
an sich [68]. Wenn eine Einklemmung des Nerven besteht, erleben wir regelmäßig
eine sofortige Besserung nach der Operation. Wir gehen davon aus, dass dadurch
das Risiko einer langfristigen Nervschädigung reduziert wird.
Ein bestehender Enophthalmus kann entweder gleich als solcher erkannt werden
oder aber er bleibt aufgrund von Schwellung und Ödemen unerkannt [39]. Wird mit
der Operation zu lange gewartet, gestalten bereits erwähnte fibrotische
Veränderungen die Operation schwieriger. Durch Letztgenannte kann die
Bulbusmotilität – trotz Operation - eingeschränkt bleiben.
Generell zeigen frühere Operationen nach dem Trauma bessere Ergebnisse
bezüglich Enophthalmus und Motilität [40].
Der empfohlene Zeitraum von 14 Tagen bis zur Operation konnte in unserer Studie
in fast allen Fällen eingehalten werden. Bei den Patienten, die erst nach zwei
Wochen operiert wurden, war die Bulbusmotilität nicht eingeschränkt, es lagen keine
Doppelbilder vor und nur in zwei Fällen bestand zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung noch eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis. Demnach kann
in unserer Studie angenommen werden, dass der Operationszeitpunkt unserer
Patienten die klinischen Ergebnisse nicht beeinflusst hat.
4 DISKUSSION
47
4.1.2 Indikation der Materialien PDS/ Titan mesh
Die korrekte Indikationsstellung des ausgewählten Materials zur Rekonstruktion des
Defektes beeinflusst sicherlich das Langzeitergebnis der Operation. Generell kann
davon ausgegangen werden, dass mit Zunahme der Defektgröße und der Dislokation
von Knochenfragmenten auch die Weichgewebsverlagerung zunimmt und dass die
Wahrscheinlichkeit von Enophthalmen und Folgeschäden höher ist.
Bei den Patienten unserer Studie wurde immer dann ein Titan mesh zur
Wiederherstellung der Orbitaböden verwendet, sobald in der Computertomographie
eine eindeutige Dislokation der Knochenfragmente und des Orbitainhaltes in die
Kieferhöhle zu sehen war. In allen anderen Fällen, also bei weniger oder nicht
dislozierten Frakturen mit keinem oder nur geringem Prolaps von Orbitainhalt, wurde
die PDS Folie als Implantat ausgewählt.
Ziel der Rekonstruktion des Orbitabodens ist es, die skelettalen anatomischen
Verhältnisse wiederherzustellen. Alloplastische resorbierbare Materialien überzeugen
durch ihre leichte Handhabung sowie durch Zeit- und Kostenersparnis [3]. Allerdings
ist der Stabilitätsverlust, der mit der Resorption einhergeht, für ausgedehnte Defekte
nachteilig. Die Auswahl des Materials ist also neben der Dislokation auch von der
Größe und Lage der Fraktur abhängig. Ist neben dem Orbitaboden eine zusätzliche
Wand oder sind weit dorsal liegende Bereiche betroffen, wird die Verwendung eines
individuell vorgebogenen Titan mesh empfohlen [62]. Auch Dietz et al. sehen diese
Indikation als gerechtfertigt, wenn eine ungenügende Stabilität der Frakturränder
vorliegt, wenn Jochbeinfrakturen beteiligt sind oder wenn Rekonstruktionen in drei
Dimensionen durchgeführt werden müssen [22].
Elastische resorbierbare alloplastische Materialien wie PDS können bei
ausgedehnten Defekten dem statischen oder dynamischen Stress nur schwer
standhalten [62]. Sie sind daher nur für Defektgrößen indiziert, die 1 bis 2 cm
Durchmesser nicht überschreiten [46]. Auch Dacho et al. haben 2002
herausgefunden, dass PDS bis 20 mm Defektdurchmesser den Ergebnissen des
Titan mesh gleichwertig erscheint [22]. Ist die Orbitabodenfraktur im empfohlenen
Durchmesser isoliert und sind die Frakturränder stabil genug, so ist eine
Frakturversorgung mittels PDS Folie durchführbar. Bei Defektgrößen ≥ 2,5 cm ²
allerdings war die gebildete Schicht nach Materialresorption nicht in der Lage, den
4 DISKUSSION
48
Orbitainhalt zu tragen [6]. Ein Durchhängen des Gewebes am Orbitaboden und an
der medialen Orbitawand konnte im postoperativen CT beobachtet werden [6].
Sowohl die Lokalisation als auch die Defektgröße (maximale Defektgröße von 1,36
cm²) bewegten sich in unserer Studie innerhalb der allgemeinen Empfehlungen
beider Materialien. Ausschlaggebend für die Wahl des Materials war somit nur das
Ausmaß der Dislokalisation. Dennoch wären in allen Fällen sowohl PDS als auch das
Titan mesh indiziert gewesen.
4.1.3 Stabilität von PDS im Verlauf der Resorption
Innerhalb von 180 Tagen kommt es zur vollständigen Resorption von PDS, so dass
kein Fremdkörper in der Orbita verbleibt [28, 29, 67]. Nach 4 bis 5 Wochen weist die
PDS Folie nur noch 50 % ihrer ursprünglichen Stabilität auf. Es wird berichtet, dass
in dieser Zeit Bindegewebe nachwächst und dieses immer mehr das Implantat
ersetzt bis sich ein neuer knöcherner Orbitaboden ausgebildet hat. Dennoch wurde
in vielen Studien das Auftreten eines postoperativen Enophthalmus beobachtet [6,
22, 59].
Ob dieser nun auf eine zu schnelle Degradation der Folie und somit auf eine
fehlende Stabilität von PDS zurückzuführen ist, um über eine ausreichende Zeit den
Orbitainhalt zu tragen, oder ob der Enophthalmus damit erklärt werden kann, dass
die Resorption der Folie schneller stattfindet als sich neuer Knochen bilden kann,
bleibt zu diskutieren. Ebenso ist es fraglich, ob sich immer neuer Knochen bildet oder
ob die Folie eher durch Narbengewebe ersetzt wird.
So liegt es nahe, dass in unserer Studie das Auftreten von Doppelbildern zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung durch Resorption der Folie und durch einen daraus
resultierenden Enophthalmus bedingt ist. Ebenso konnten wir die Bildung von neuem
Knochen im postoperativen CT nicht bestätigen.
Nach Iizuka et al. wird PDS in fast allen Fällen vollständig durch Knochen ersetzt
[46]. Ein Jahr postoperativ konnte er eine restlose Resorption der PDS Folien und
eine Knochenbildung bei 12 von 13 Patienten beobachten. In neun Fällen entsprach
die Knochenneubildung der ursprünglichen Dicke des Orbitabodens, in drei Fällen
bildete sich ein hypertropher Knochen aus. Bei zwei Patienten verblieb ein kleiner
Defekt im rekonstruierten Bereich, der nur durch Weichgewebe überbrückt war. Nach
Iizuka weist PDS somit lange genug seine strukturellen Eigenschaften auf, bis sich
4 DISKUSSION
49
eine genügend feste Schicht ausgebildet hat, um ein Absinken des Orbitainhaltes zu
vermeiden. Ein Absinken des Bulbus oculi findet nur während des Prozesses der
Materialsresorption statt. Iizuka empfiehlt daher eine geringe Überkorrektur der
frakturierten Seite.
Über einen unvollständigen knöchernen Ersatz hingegen berichten Merten und Luhr
in einer Tierstudie über maximal 48 Wochen [59]. Die Knochenneubildung beginnt
von den Frakturrändern aus und bewegt sich Richtung Zentrum des Defektes, wo in
vielen Fällen ein knöcherner Defekt verbleibt.
Kontio et al. berichten 2001 ebenfalls von einem unbefriedigenden Ergebnis [52]. Im
Rahmen einer Studie mit 16 Patienten konnte in CT Aufnahmen, welche 2 und 36
Wochen nach der Operation angefertigt wurden, keinerlei knöcherne Neubildung
nachgewiesen und in keinem der Fälle das ursprüngliche Orbitavolumen
wiederhergestellt werden. Es wird eine zu schnelle Degradation von PDS vermutet.
Auch Krainau 1991 und Baumann 2002 haben keine osteokonduktiven
Eigenschaften von PDS feststellen können [6, 55]. Das weiche narbige Gewebe, das
sich bildet, sei zu schwach gewesen, den Orbitainhalt zu tragen [6]. In den meisten
Fällen dieser Studie wurde ein Enophthalmus beobachtet.
De Roche et al. haben 2001 eine Studie der Degradation von PDS gewidmet und
über histologische und radiologische Befunde berichtet [19]. Ausgeprägte
Reaktionen im Sinne einer Fremdkörperreaktion haben PDS in der Orbita in Verruf
gebracht. Während der Degradationsphase kommt es zur Zerstückelung der Folie,
was eine Reaktion des umliegenden Gewebes auslöst. Es wurden Ansammlungen
von Granuloma um die Folienfragmente und eine daraus resultierende Veränderung
der umliegenden knöchernen Strukturen beobachtet. Die Ausbildung eines
Enophthalmus liegt hier sehr nahe.
Operationszeitpunkt und Indikationsstellung entsprachen in unserer Studie den
allgemeinen Richtlinien, ebenso bewegten sich die Defektgrößen innerhalb des
empfohlenen Bereichs. Dennoch zeigt die Foto- und CT- Analyse in der PDS Gruppe
ein durchschnittliches Absinken des rekonstruierten Auges um 1,95 mm,
beziehungsweise um 1,25 mm mit Maximalwerten von 2,36 mm, beziehungsweise
1,51 mm. Eine Knochenneubildung nach PDS Rekonstruktion wurde bei uns nicht
gesehen. Dieses Ergebnis und die Erfahrungswerte aus anderen Studien lassen
keine Empfehlung der Verwendung von PDS unabhängig von der Frakturgröße zu.
4 DISKUSSION
50
4.1.4 Einfluss der prä- und postoperativen Schwellu ng
Beschwerden wie Sensibilitätsstörungen des Nervus infraorbitalis,
Bewegungseinschränkungen des Bulbus oculi oder das Sehen von Doppelbildern
können nicht nur auf die Verwendung bestimmter Materialien zurückgeführt werden,
sondern können auch von anderen Faktoren beeinflusst werden. So treten
beispielsweise Schwellungen und Ödeme innerhalb der Orbita oder im umliegenden
Gewebe nahezu bei allen Orbitabodenfrakturen auf. Ebenso können sie durch die
Operation bedingt sein und führen in machen Fällen materialunabhängig durch
Abklingen zu einer Verbesserung der Symptome [10, 22, 74].
Schwellungsverursachende Einblutungen sowie die Kompression des
Nervengewebes und die Druckerhöhung sind in der Lage das Empfindungsvermögen
des Nervus infraorbitalis herabzusetzen [35, 68, 73, 90]. Neben der Einklemmung
von Weichgewebe oder Muskulatur kann durch eine vergrößerte Volumeneinnahme
des orbitalen Weichgewebes eine Art mechanisches Hindernis entstehen, welches
die physiologische Beweglichkeit des Auges einschränkt [12, 35, 73]. Zudem können
auch Einblutungen in die Muskelfaszie der externen Augenmuskulatur zu
Motilitätsstörungen führen. Eine Schwellung kann das Abweichen der Sehachse des
betroffenen Auges vom Fixationspunkt hervorrufen [35, 73]. Doppelbilder entstehen
immer dann, wenn die Sehachsen beider Augen sich nicht mehr im Fixationspunkt
schneiden. Das Sehen von Doppelbildern initial nach dem Trauma wird häufig
berichtet. In den meisten Fällen geht die Diplopie, verursacht durch intraorbitale
Ödeme durch den Rückgang der Schwellung spontan zurück [23].
Bei ausgeprägter Dislokation von Knochenfragmenten und Herniation des
Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris kann durch einen Rückgang der Schwellung
keine Besserung der Symptome erwartet werden. In dem Fall könnte erst dann ein
bestehender, bislang unerkannter Enophthalmus zum Vorschein treten [39].
So könnte auch bei unseren postoperativen Untersuchungen und zum Zeitpunkt der
ophthalmologischen Nachuntersuchung weniger das implantierte Material als
vielmehr ein Rückgang der Schwellung Einfluss auf eine Verbesserung von
Hypästhesie, Motilitätseinschränkung und Diplopie genommen haben. Besonders bei
PDS mag dies eine größere Rolle spielen, da PDS von der Klinik für Mund- Kiefer-
und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg immer dann ausgewählt
wurde, wenn eine Fraktur mit nur geringfügiger Dislokation vorlag.
4 DISKUSSION
51
4.1.5 Untersuchungsmethodik der Hypästhesie
Aufgrund seines Verlaufes kommt es bei Orbitabodenfrakturen in 58- 94 % der Fälle
zu einer Schädigung des Nervus infraorbitalis [89, 90]. Ursachen können
Nervenquetschungen, Zerrungen oder Nervenabrisse und Einspießung von
Knochenfragmenten sein sowie posttraumatische Schwellungen und Ischämie.
Sekundäre Nervenirritationen durch die Operation [89] sowie durch hohe
Muskelaktivitäten oder durch Implantatwanderungen aufgrund unzureichender
Fixierung [90] konnte in 24- 50 % der Fälle beobachtet werden. Kontio et al. nennt
postoperative Werte von 75 % [52]. Dennoch wurden Fälle berichtet, in denen nach
einem Zeitraum von 6 Monaten das subjektive Empfinden der Gefühlsstörungen von
objektiven Messergebnissen abweicht [30].
Um möglichst präzise Aussagen zu treffen, kamen in den letzten Jahren
verschiedene Messmethoden zum Einsatz, die die Sensibilität mittels Berührung,
Vibration, Temperatur und Strom überprüften [89], oder die durch
elektromyographische Verfahren versuchten Muskelreflexe auszulösen [81].
Schultze- Mosgau et al. verwendeten 1993 in ihren Untersuchungen das Pain and
Thermal Sensitivity (PATH) Testsystem MPI 100 (Tönnis Comp., Erich Jaeger GmbH
Co& KH, Höchsberg, Deutschland) [80]. Dieses Verfahren stimuliert Aδ- Fasern, die
für die Schmerz- und Temperaturwahrnehmung verantwortlich sind. Es werden
Thermoelektroden (Peltier Element) auf beide Seiten der Wangenhaut aufgelegt, und
ausgehend von einer Temperatur von 40°C wird in 0,7 °C- Schritten die Temperatur
erhöht, bis die Patienten Schmerz empfinden.
1998 klärt Vriens über die Bedeutung des Zerstörungsgrades eines Nervens auf [89,
90]. Er wendet mehrere Methoden an, um herauszufinden, welche der afferenten
Fasern genau im einzelnen Fall betroffen sind und vergleicht anschließend die
Testergebnisse mit den subjektiven Aussagen der Patienten. Zunächst wurde das
statische Berührungsempfinden mit Semmes- Weinstein Monofilamenten® (North
Coast Medical Inc., San Jose, CA, USA) überprüft. Als Nächstes erfolgte die
Einstufung der 2-Punkt-Diskriminierung mittels zweier Verfahren: Die Dichte der
afferenten Nervenfasern wurde zuerst mit dem MacKinnon-Dellon Disk-Criminator®
(North Coast Mediacel, Inc.) gemessen, der mit abgestumpften Nadeln
Mechanorezeptoren reizt. Durch den Aesthesiometer 2 point® (North Coast
Mediacel, Inc.), der mit spitzen Nadeln arbeitet, konnten danach zusätzlich Aussagen
4 DISKUSSION
52
über nozizeptive Fasern getroffen werden. Als Letztes testete Vriens mittels eines
Ethylchlorid Sprays das Kälteempfinden und die Intaktheit der Thermorezeptoren der
Patienten.
In einer neuen Studie von 2004 stellt Fogaca das Pressure-Specified Sensory
Testgerät (Sensory Management Services, Baltimore, Md.) vor [30]. Um einen
Referenzwert zu haben, wird die Sensibilität bilateral untersucht, jeweils in der
zygomaticotemporalen Region, paranasal und auf der Oberlippe. Zum einen werden
die Reizschwellen für den Druck einer statischen und einer dynamischen Ein-Punkt-
Berührung in g pro mm² registriert, zum anderen wird eine statische und dynamische
Berührung an zwei Punkten für eine vorgegebene Distanz in mm untersucht. Es
konnten sehr genaue Aussagen getroffen werden.
Zur Überprüfung des Sensibilitätsverhaltens des Nervus infraorbitalis wurde bei den
Nachuntersuchungen unserer Studie der Spateltest verwendet. Mit einem
zerbrochenen Holzspatel konnte bei symmetrischem Streichen über die rechte und
linke Wangen- und Oberlippenregion der Patienten das Gefühl auf Seitengleichheit
überprüft werden. Dieses Verfahren konnte mit einfachen Mitteln durchgeführt
werden und lieferte gemäß den Empfehlungen von Vriens und Fogaca einen völlig
ausreichenden Überblick über das Vorhandensein einer Hypästhesie [30, 89, 90].
Zur quantitativen Überprüfung des Sensibilitätsverhaltens sollten zwar nach
Möglichkeit mehrere Verfahren Anwendung finden, da die Ergebnisse testabhängig
sind [89]. Der Test auf Berührung stimmt allerdings sehr gut mit den Aussagen der
Patienten überein und ist daher beim Anwenden eines einzigen Testes Mittel der
Wahl.
Da bei unseren Untersuchungen der Ausprägungsgrad der Empfindungsstörung
nicht von Interesse war und es sich lediglich um einen Ja- Nein- Entscheid handelte,
war der Spateltest ein sehr gutes Mittel, um das Vorliegen einer Hypästhesie zu
beurteilen.
4 DISKUSSION
53
4.1.6 Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesi chts auf die
Fotoauswertung
Annähernd alle Gesichter, auch wenn sie allgemein als „schön“ gelten, weisen eine
natürliche Asymmetrie auf [65]. Ausgeprägte Asymmetrien können durch
Dysfunktionen, Traumata oder aufgrund von Krankheiten entstehen.
Im Rahmen unserer Fotoanalyse wurde die Beziehung zwischen Bipupillarlinie und
Okklusionsebene untersucht. Die Okklusionsebene galt in den einzelnen Fällen als
Bezugsebene. Bipupillarlinie und Okklusionsebene wurden als annähernd parallel
erachtet [69].
Von der Okklusionsebene ausgehend wurden die Abstände zu beiden Pupillen
gemessen, um die Bulbusposition zu beurteilen. Man ging davon aus, dass im
Idealfall die Abstände auf beiden Seiten gleich groß sind. Ein Bulbustiefstand wurde
definiert, wenn der Abstand zwischen beiden Ebenen auf der Seite des operierten
Auges kleiner war als auf der Seite des gesunden Auges.
Inwieweit unsere Messungen von natürlichen Asymmetrien abhängig waren und
inwieweit sich derartige Differenzen im physiologischen Rahmen bewegen, bleibt zu
klären.
Namano et al. untersuchte im Jahr 2000 in 100 standardisierten Patientenaufnahmen
die Beziehung der Gesichtsebenen und Linien zueinander [65]. Zur extraoralen
Darstellung der Okklusionsebene mussten die Patienten, ähnlich wie bei unseren
Nachuntersuchungen, auf einen Holzspatel beißen. In 18 % der Fälle war die
Okklusionsebene unabhängig von Alter und Geschlecht der Patienten parallel zur
Horizontalen. Zu 47 % war sie im Uhrzeigersinn, zu 35 % gegen den Uhrzeigersinn
gedreht. Ein vergleichbares Resultat ergab sich für die Lage der Bipupillarlinie. In 16
% der Fälle bestand Parallelität zur Horizontalen, in 50 % der Fälle war sie im
Uhrzeigersinn gedreht, zu 34 % dagegen. Durchschnittlich wich die Okklusalebene
0,1° von der Horizontalen ab, die Bipupillarlinie 0 ,3°, zwei Größen, die für unsere
Fotoanalyse vernachlässigbar sind. Die Neigungen von Bipupillarlinie und
Okklusionsebene konnten als voneinander unabhängig beschrieben werden. Somit
kann von der Lage der einen Ebene nicht auf die andere geschlossen werden.
Im Gegensatz dazu fand Petricevic 2006 in einer Untersuchung mit 56 Angle-
Klasse- I Patienten eine annähernde Parallelität zwischen Bipupillarlinie und
Okklusionsebene zur Horizontalen und folglich auch zueinander heraus [69].
4 DISKUSSION
54
Zwischen männlichen und weiblichen Patienten konnte kein signifikanter Unterschied
gefunden werden. Von der Frankfurter Horizontalen, die bislang als annähernd
horizontal erachtet wurde, wird als Bezugsebene abgeraten. Eine Parallelität zum
Boden konnte hier nicht bestätigt werden [27, 69].
Gemäß den Aussagen der Studien kann also nur näherungsweise, aber nicht präzise
auf die Lagebeziehung zwischen Bipupillarlinie und Okklusionsebene geschlossen
werden.
Die Beurteilung eines postoperativen Enophthalmus gestaltet sich in unserer Studie
demnach als schwierig, da die ursprüngliche prätraumatische Situation bei keinem
der Patienten bekannt war. Dennoch wurden in unseren Untersuchungen natürliche
Asymmetrien als vernachlässigbar erachtet. Ausgehend von einer Symmetrie sind
unsere Ergebnisse im Vergleich zur gesunden Seite durchaus aussagekräftig und
vergleichbar mit Resultaten aus der CT- Untersuchung.
4.1.7 Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Au swertung
Bei der Auswertung der postoperativen CT Datensätze unserer Patienten wurde auf
der gesunden und auf der operierten Seite die Distanz zwischen Orbitadach und
Orbitaboden gemessen und diese miteinander verglichen. War der Abstand auf der
operierten Seite größer, so ging man davon aus, dass sich der Orbitaoden hier nach
kaudal abgesenkt hat. Diese Situation wurde in unserer Studie als
Volumenvergrößerung mit einhergehendem Bulbustiefstand bewertet. In unserer
Auswertung ging man in allen Fällen von identischen Orbitaböden beider Seiten aus.
Metzger et al. verglichen 2007 die originalen CT Daten des Mittelgesichtes von 20
Patienten mit einem zweiten Datensatz, der durch Spiegelung dieser Daten an der
Sagittalebene zustande kam [61]. Durch Überlagerung des Originalbildes mit dem
virtuell konstruierten Mittelgesicht konnten mit Hilfe der Computersoftware Rapid
Form (Inus Technology, Seoul, Korea) die vorliegenden Abweichungen ausgerechnet
werden. Die Schädelsymmetrie differierte bei Männern im Durchschnitt um 0,83 mm,
maximal um 3,99 mm, bei den Frauen durchschnittlich um 0,71 mm, maximal um
3,77 mm. Das Resultat zeigt eine deutlich höhere Asymmetrie bei Männern auf.
Das durchschnittliche Orbitavolumen beträgt für Männer 28,7 ml, für Frauen 21,6 ml
[76, 79].
4 DISKUSSION
55
Danko konnte in einer Studie an Verstorbenen durch Ausmessen der Distanz
zwischen Orbitarand und posteriorem Ende des Orbitatrichters anhand acht
festgelegter Referenzpunkte keinen Unterschied zwischen rechter und linker Orbita
feststellen [18].
Die natürliche Asymmetrie des Gesichtschädels beeinflusst die Genauigkeit der
präoperativen Planung, aber auch die Einschätzung und Bewertung des operativen
Endergebnisses. Da allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen rechter und
linker Orbita berichtet wurde und die natürliche Asymmetrie gering ist, kann beim
Fehlen von prätraumatischen Daten durchaus der Orbitaboden der nicht betroffenen
Seite als Referenz und als Kontrolle herangezogen werden [21].
Da die Navigation auch einer Ungenauigkeit unterliegt, ist die geringe Abweichung
der natürlichen Asymmetrie wenig relevant. Nach wie vor gilt die gesunde Seite als
beste Orientierung zur 3D Rekonstruktion. Die Auswertungsmethodik unserer CT
Datensätze ist daher als angemessen, die Ergebnisse sind im Vergleich mit der
gesunden Seite als aussagekräftig zu beurteilen.
4 DISKUSSION
56
4.2 Diskussion der Ergebnisse
4.2.1 Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachu ntersuchung
Diplopie
Eine Diplopie lag zum Zeitpunkt unserer Nachuntersuchung bei insgesamt fünf
Patienten vor. 60 % (n=3) davon fielen in die Titan mesh Gruppe und 40 % (n=2)
waren der PDS Gruppe zugehörig. Allerdings ist hier hinzuzufügen, dass bereits zum
Zeitpunkt vor der Operation doppelt so viele Patienten der Titan mesh Gruppe an
Diplopie litten. Von den betroffenen Patienten löste sich nach der Operation das
Sehen von Doppelbildern zu 75 % (n=3) auf, bei den PDS Patienten bildete sich die
Diplopie nur in 50 % (n=1) der Fälle zurück.
Der Vergleich der postoperativen Situation mit der zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung liefert für die Titan mesh Gruppe sowie für die PDS Gruppe
vergleichbare Ergebnisse. In beiden Gruppen blieben bestehende postoperative
Diplopien bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung zu 100 % bestehen. Bei
Patienten, deren postoperative Daten nicht vorlagen, konnte am
Nachuntersuchungstermin in keinem der Fälle eine Diplopie bestätigt werden. Von
den Patienten, die postoperativ primär keine Doppelbilder sahen, entwickelte sich bei
je einem Patient der PDS Gruppe (25 %) und der Titan mesh Gruppe (16,7 %) eine
nachträgliche Diplopie. Baumann sieht für das häufige Auftreten von Spätdiplopien
nach Diplopie-freien Intervallen eine mögliche Ursache in der Bildung des
Narbengewebes zwischen Implantat und externer Augenmuskulatur bei PDS
Resorption [6]. Ebenso kann die Narbenbildung bei Titan mesh für die Entstehung
von Spätdiplopien verantwortlich sein.
Die Entwicklung zeigt deutlich, dass das zunächst für die PDS Gruppe besser
ausgefallene Endergebnis mit einer Diplopierate zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung von 40 % (n=2) nicht unbedingt maßgeblich ist. Im postoperativen
Verlauf schnitt unter beiden Gruppen die Titan mesh Gruppe im Vergleich zur
Ausgangssituation besser ab. Hier bildete sich zum einen nach der Operation die
Diplopie öfters zurück, ebenso entwickelte sich seltener eine Diplopie als
Spätkomplikation.
4 DISKUSSION
57
Des Weiteren ist zu beachten, dass Titan als Implantatmaterial immer dann gewählt
wurde, wenn eine ausgeprägte Dislokation der Knochenfragmente und ein deutlicher
Prolaps von Weichgewebe in den Sinus maxillaris vorlagen. Mit dem Ausmaß der
Fraktur steigt auch die Wahrscheinlichkeit von Folgeschäden, wie das Auftreten einer
Diplopie [7, 39]. Daher müssen die erlangten Resultate stets in Relation zur
Ausgangssituation gesehen werden.
Bei Hosal et al. lag 11 Monate nach der Operation in 17 % der Fälle eine Diplopie vor
[44]. Die Patienten wurden mit Polyethylen und Gelfilm versorgt. Von 87 mit Ethisorb
versorgten Patienten litten 5,7 % an einer postoperativen Diplopie [9]. Jank nennt bei
gleicher Implantatwahl Werte von 4 % nach 12 bis 15 Monaten beziehungsweise 3 %
nach 15 bis 24 Monaten [47]. In einer aktuellen Studie von Rinna wurden
Orbitabodenfrakturen von 379 Patienten mit Osteo Biol®, gefriergetrockneter Dura
mater, Medpor® und Titan mesh rekonstruiert und 1 bis 8 Jahre postoperativ
nachuntersucht [76]. Eine präoperative Diplopierate von 25 % blieb in nur 0,5 % der
Fälle bestehen.
Von den zehn Titan mesh Patienten zeigten 30 % (n=3) zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung eine Diplopie, während Gear et al. nur in 12,7 % der Fälle (n=7)
von einer bestehenden Diplopie berichten [32].
Das Auftreten einer Diplopie lag in der PDS Gruppe von den insgesamt neun
Patienten bei 22,2 % (n=2). Kontio beschreibt ähnliche Werte von 25 % (n=4) [52],
ebenso wie Baumann, bei dessen Untersuchungen 25,8 % der Patienten auf Dauer
Diplopie aufwiesen [6]. Niedrigere Prozentzahlen für das Auftreten von Doppelbildern
bei PDS Patienten wurden von Iizuka mit 10 % [46] und von Jank mit 12 % drei
Monate postoperativ angegeben [47].
Unsere Ergebnisse lagen hier im Vergleich mit Resultaten anderer Studien im
mittleren bis hinteren Bereich. Allerdings wurden in vielen Fällen keine Angaben zur
präoperativen Situation, zum Ausmaß von Defektgröße oder zur Dislokation
gemacht.
Bulbusmotilität
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag in zwei Fällen, bei einem Patienten aus der
PDS Gruppe und bei einem Patienten aus der Titan mesh Gruppe, eine
eingeschränkte Beweglichkeit des Bulbus oculi vor. Die Motilität von Patienten beider
4 DISKUSSION
58
Gruppen, bei denen keine postoperativen Daten vorlagen, war in allen Fällen zum
Nachuntersuchungstermin frei. Bei je einem Patienten der PDS Gruppe und der Titan
mesh Gruppe entwickelte sich aus einer postoperativ zunächst ungehinderten
Augenbeweglichkeit eine eingeschränkte. In der Titan mesh Gruppe löste sich eine
postoperativ eingeschränkte Beweglichkeit des Auges zu 100 % auf.
In Untersuchungen von Jank belief sich die reduzierte Bulbusmotilität von 81
Patienten, die mit PDS versorgt wurden, drei Monate nach der Operation auf 21 %,
12 bis 15 Monate postoperativ betrug sie 6 % und bis zu zwei Jahren nach Eingriff
nur noch 4 % [47]. Bei den Patienten, die Ethisorb als Implantat erhielten, war das
Ergebnis ähnlich. Drei Monate postoperativ litten 19 % an einer eingeschränkten
Motilität, 12 bis 15 Monate danach nur noch 5 % und 15 bis 24 Monate nach der
Operation waren es 4 %. Bei allen Patienten lag hier eine isolierte Orbitabodenfraktur
vor mit einer maximalen Defektgröße von 2 cm².
Das in unserer Studie vorliegende Ergebnis einer totalen Motilitätseinschränkung von
10,5 % ist als sehr gut zu bewerten und mit anderen Studien durchaus vergleichbar.
Das Ergebnis in der Titan mesh Gruppe fiel jedoch in der Gesamtheit besser aus.
In unseren Nachuntersuchungen ging eine Motilitätseinschränkung immer mit einer
Diplopie einher. Die einzige Ausnahme war der Fall, in welchem durch eine
Erblindung des einen Auges keine Diplopie entstehen konnte. Der umgekehrte Fall
bestand jedoch nicht. Die Diplopie trat auch separat auf, ohne zwingend auf
Motilitätsstörungen zu basieren.
Diverse Studien beschäftigten sich bereits mit der Frage, ob ein Zusammenhang
zwischen Bulbusmotilität und Diplopie bestehen könnte. Koornneef betont
diesbezüglich die Wichtigkeit der feinen bindegewebigen Septen, die die Periorbita
mit der externen Muskulatur zu einer funktionellen Einheit vereinigen [54]. Ihr
Einfluss auf die normale muskuläre Funktion und somit auf eine reguläre
Augenbeweglichkeit kann nicht geleugnet werden. Bei Frakturreparatur wird dieses
Netzwerk zunächst nicht versorgt. Es wird mit dem Implantat nur repositioniert und
heilt narbig aus. Folgeschäden können sich primär auf die Beweglichkeit des Auges
auswirken, sekundär kann daraus eine Diplopie entstehen. Eine Ausbildung von
Narbengewebe bei Frakturversorgung mit PDS wird ebenfalls in Studien von
Baumann und Krainau berichtet [6, 55]. In einer Studie von Burm allerdings war die
Diplopie völlig unabhängig von der Motilität des Auges [11]. Es muss jedoch
hinzugefügt werden, dass hier ein subjektiver Wert, nämlich das Bestätigen einer
4 DISKUSSION
59
Diplopie durch den Patienten mit dem objektiven Ergebnis des Duktionstestes
verglichen wurde.
Der von Koornneef beschriebene Einfluss mag vor allem in der PDS Gruppe eine
Rolle gespielt haben, da hier sowohl das Vorkommen einer eingeschränkten
Bulbusmotilität wie einer Diplopie nach einer bereits beschwerdefreien Zeit deutlich
höher war als in der Titan mesh Gruppe.
Wie zuvor bereits bei der Diplopie festgestellt, zeigte das Titan mesh auch bezüglich
der Entwicklung der posttraumatischen Bulbusmotilität einen besseren Verlauf als
PDS - trotz der ungünstigeren Ausgangssituation durch ausgeprägte Defektgrößen.
Die Ergebnisse beider Gruppen können jedoch als gut angesehen werden. PDS und
Titan mesh eignen sich beide in ihren Indikationsgrenzen zur Rekonstruktion des
Orbitabodens unter Erhalt der physiologischen Motilität.
Hypästhesie im Bereich der Nervus infraorbitalis
Von den insgesamt 19 Patienten gaben zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 11
Patienten Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus infraorbitalis an.
Die prozentualen Anteile lagen mit sieben Patienten bei 63,6 % in der Titan mesh
Gruppe und hingegen mit vier Patienten bei nur 36,4 % in der PDS Gruppe. Durch
die Versorgung mit PDS wurden hier eindeutig bessere Ergebnisse erzielt.
Der Absolutwert von 57,9 % Hypästhesien (11 von 19) scheint hoch zu sein und ist
im Vergleich mit der Literatur auch eher im oberen Bereich anzusiedeln. Nach Vriens
et al., dessen Patienten mittels Semmes-Weinstein Monofilamenten, dem
MacKinnon-Dellon Disk-Criminator®, dem Aesthesiometer 2 point® und Ethylchlorid
Spray untersucht wurden, besteht eine dauerhafte Hypästhesie für Frakturen des
orbitozygomatischen Komplexes in 24- 50 % der Fälle [90].
Innerhalb der Titan mesh Gruppe bestand eine bleibende Gefühlsstörungen der
betroffenen Seite zu 70 % (7 von 10). Im Gegensatz dazu berichtet Gear in einer
Studie mit 55 Patienten bei der gleichen Implantatwahl eine Gefühlsstörung in nur
10,9 % der Fälle [32] und Dietz unter 14 Patienten in 14,3 % der Fälle [22]. In der
PDS Gruppe kam in unserer Studie die Hypästhesie insgesamt zu 44,4 % vor (4 von
9). Die Literatur nennt auch hier sehr viel kleinere Werte von 7,1 % [22].
4 DISKUSSION
60
In einer Studie von Dacho, in der wie bei uns Patienten mit PDS oder Titan mesh
Versorgung nachuntersucht wurden, wiesen sechs Monate postoperativ jeweils 10 %
beider Gruppen Sensibilitätsstörungen auf [22].
Die generell hohen Prozentzahlen für Hypästhesie aus unseren
Nachuntersuchungen wurden von zwei Faktoren wesentlich beeinflusst. Zum einen
von der Tatsache, dass in nicht allen Fällen eine isolierte Fraktur des Orbitabodens
vorlag. In der PDS Gruppe, die sich insgesamt aus neun Patienten zusammensetzt,
lag in zwei Fällen eine zusätzliche Beteiligung des Jochbeins vor, bei einem weiteren
Patient war neben dem Boden auch die laterale Orbitawand betroffen. Auch in der
Titan mesh Gruppe war bei zwei von zehn Patienten zusätzlich das Jochbein
frakturiert. Die Wahrscheinlichkeit einer Nervenstörung ist bei kombinierten
Orbitaboden- und Jochbeinfrakturen um 20 % höher [31]. Der direkte Vergleich mit
Angaben aus anderen Studien ist daher nur bedingt aussagekräftig.
Zum anderen war in unserer Studie Hypästhesie so definiert, dass bereits bei einem
sehr kleinen tauben Areal der Gesichtshaut ein „Ja“- Entscheid notiert wurde und
nicht das gesamte Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis betroffen sein
musste. Auch galt eine Hypästhesie als vorhanden, wenn bei Patienten zwar eine
deutliche Besserung eingetreten ist, es jedoch nicht zur vollständigen Regeneration
des Gefühlsempfindens kam. Weder der Ausprägungsgrad der Empfindungsstörung
noch deren Verlauf wurden berücksichtigt.
Unsere Ergebnisse zeigen Unterschiede zwischen dem Auftreten von Hypästhesien
in der PDS Gruppe mit 44,4 % und in der Titan mesh Gruppe mit 70 %. Zwei
Faktoren tragen möglicherweise zu einer schlechteren Langzeitprognose bezüglich
auftretender Sensibilitätsstörungen des Nervus infraorbitalis bei [90]. Bei besonders
großen Orbitabodenfrakturen mit ausgeprägter Dislokation liegt die
Wahrscheinlichkeit einer Nervenverletzung deutlich höher. Häufig ist der Nerv hier
mit den Orbitabodenfragmenten nach kaudal verlagert, wobei der Nervkanal
regelmäßig eine Sollbruchstelle darstellt. Durch das Frakturgeschehen wird der Nerv
traumatisiert oder kann eingeklemmt werden. Die Verletzung kann perineurale
fibrotische Veränderungen auslösen, die zu einer permanenten Nervenschädigung
führen. Das Risiko, den Nerven während des operativen Zuganges oder während der
chirurgischen Tätigkeit zu tangieren, steigt ebenfalls mit dem Ausmaß der
Dislokation. Bei einem verlagerten Nerv muss dieser operativ reponiert werden.
4 DISKUSSION
61
Diese Tatsache muss beim Bewerten des relativ schlechten Ergebnisses für
Patienten mit Titan mesh Versorgung berücksichtigt werden.
4.2.2 Bewertung der Ergebnisse der Fotoauswertung
Die Auswertung der Fotoanalyse zeigte deutlich, dass unter allen nachuntersuchten
Patienten mit Frakturen an Lokalisation 1, als auch an Lokalisation 2 diejenigen
weniger an einem postoperativen Bulbustiefstand litten, deren Orbitaboden durch ein
zuvor individuell vorgebogenes Titan mesh rekonstruiert worden war. Der
Unterschied zur PDS Gruppe war deutlich sichtbar. Hier lag das Absinken des
Bulbus durchschnittlich bei doppelt bis dreifach so großen Werten. In der Titan mesh
Gruppe wurden durchschnittliche Werte zwischen 0,6 und 0,8 mm gemessen, mit
Spitzenwerten von 0,97 mm. Der Mittelwert der PDS Gruppe bewegte sich zwischen
1,8 und 2,1 mm mit einem Höchstwert von sogar 2,36 mm.
Das Titan mesh überzeugt in vielen Studien durch seine Beständigkeit und durch
seine stabile Defektüberbrückung [23, 62]. Durch die Implantatstabilität kann im
Gegensatz zu elastischen Materialien das Implantat akkurat eingebracht und an
einer genau definierten Position fixiert werden. Der Orbitainhalt kann somit auf Dauer
sicher getragen werden. Im Gegensatz dazu finden sich Berichte zu PDS, wo nach
Implantatresorption das narbige Gewebe zu schwach gewesen sei, den Orbitainhalt
in der gewünschten Position zu stabilisieren [6].
Definitionsgemäß besteht ein Enophthalmus erst dann, wenn der Bulbus der
frakturierten Seite im Gegensatz zur anderen Seite um mindestens 2 mm weiter
zurückliegt [76]. Das postoperative Ergebnis ist bereits als gut zu erachten, wenn der
Unterschied durch die Operation bis auf unter 1 mm korrigiert werden kann. Die
ästhetischen Ergebnisse erweisen sich in diesem Rahmen als sehr gut.
Demnach lag in der Titan mesh Gruppe zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bei
keinem der zehn Patienten ein postoperativer Enophthalmus vor. In 100 % der Fälle
konnte eine Korrektur unter 1 mm vollbracht werden. Dieses Ergebnis ist daher als
ausgezeichnet zu beurteilen. Auch Metzger et al. konnten 2006 durch das Einbringen
eines individuell vorgebogenen Titan mesh die frakturierte Orbita unter 1 mm
Abweichung zur gesunden Seite wiederherstellen (0.93 ± 0,82 mm) [60].
Patienten aus der PDS Gruppe wiesen nach Angaben der Fotoanalyse hingegen zu
55,6 % (n=5) einen Enophthalmus auf. Ein als definitionsgemäß gutes Ergebnis
4 DISKUSSION
62
durch die Operation konnte hier bei keinem einzigen Patienten erzielt werden.
Unsere Ergebnisse decken sich mit denen aus der Literatur.
Bei Baumann et al. entwickelten 22,6 % seiner mit PDS versorgten Patienten einen
Enophthalmus [6]. Kontio berichtet von einer Enophthalmusrate bei PDS Patienten
von 37,5 % [52], und bei Dacho litten sechs Monate postoperativ noch 50 % an
einem Bulbustiefstand [22].
Dacho et al. konnte in derselben Studie einen präoperativen Enophthalmus durch die
Rekonstruktion des Orbitabodens mit einem Titan mesh zu 100 % korrigieren [22].
Dieses Ergebnis blieb bis zu einem Nachsorgetermin 6 Monate postoperativ
unverändert. 2002 untersuchte Gear 55 Patienten, die alle mit Titan versorgt wurden
[32]. Nur bei einem Patienten konnte ein Bulbustiefstand nicht behoben werden. Bei
keinem Patienten entwickelte sich nach der Operation ein Enophthalmus.
Das Titan mesh hat in diesem Untersuchungspunkt mit hervorragenden Ergebnissen
abgeschnitten. PDS lieferte hier ungünstigere Resultate. Hinsichtlich der Prävention
eines Bulbustiefstandes sollte daher innerhalb unserer Defektgröße, die
grundsätzlich die Indikation beider Materialien gestattet, dem Titan mesh in der Wahl
des Rekonstruktionsmaterials der Vorzug gegeben werden.
4.2.3 Bewertung der Ergebnisse der CT-Auswertung
Die CT-Auswertung lieferte ähnliche Ergebnisse wie die Fotoanalyse. Auch hier
lagen bei allen PDS Patienten im Vergleich zur Titan mesh Gruppe durchschnittlich
doppelt bis dreifach so große Werte vor. Die Abstände zwischen Orbitadach und
Orbitaboden differierten zwischen gesunder und operierter Seite in der PDS Gruppe
um durchschnittlich 1,2- 1,3 mm mit einem Maximalwert von 1,51 mm. In der Titan
mesh Gruppe ergab sich eine durchschnittliche Spanne von 0,5- 0,6 mm mit einem
höchsten Wert von 0,64 mm.
Ein Enophthalmus war im Gegensatz zur Fotoanalyse bei der CT- Analyse bei
keinem der 19 Patienten festzustellen, da definitionsgemäß der betroffene Bulbus im
Vergleich zur nicht betroffenen Seite um 2 mm weiter zurückliegen muss [76].
In der Titan mesh Gruppe konnte bei allen Patienten eine Korrektur von unter 1 mm
erzielt werden. In der PDS Gruppe konnte in keinem Fall der Bulbustiefstand unter 1
mm korrigiert werden.
4 DISKUSSION
63
Eine Erklärung für das deutlich bessere Resultat in der Titan mesh Gruppe liegt
vielleicht in der individuellen Anpassungsfähigkeit des Titan mesh an die Form der
Orbita. Auch in Bereichen, in die nur schwer einzusehen ist, sowie bei großen
Defekten mit Beteiligung weiterer Wände, kann die ursprüngliche Anatomie optimal
rekonstruiert und ein postoperativer Enophthalmus beziehungsweise eine
Volumenzunahme verhindert werden [62]. Ein Absinken des Bulbus um nur 1 mm
entspricht einer Orbitavolumenvergrößerung von 2,8- 5,2 % [76]. Generell treten bei
posttraumatischen Enophthalmen Volumenzunahmen von durchschnittlich 12 % auf
[57].
Die guten Ergebnisse für das Titanimplantat werden durch frühere Studien bestätigt.
Ellis et al. konnten in 75 % der Fälle das ursprüngliche Orbitavolumen durch Titan
wiederherstellen [23]. Bei Patienten, die mit autogenem Knochen versorgt wurden,
war dies nur zu 11,5 % möglich. In nur 6,25 % der Fälle kam es bei Titan zu
minimalen Volumenvergrößerungen, in der Gruppe des autogenen Knochens waren
es bei Ellis bereits 26,9 %. Auch Schön et al. berichten von einer „true- to- original“
Orbitarekonstruktion bei Verwendung von individuell präformierten Titan mesh
Orbitaimplantaten mit einer Abweichung von weniger als 1 mm im Vergleich zur
gesunden Seite [78]. Die Rekonstruktionen mit dem Titan mesh waren so präzise,
dass bei keinem der Patienten ein postoperativer Enophthalmus vorlag. Sowohl das
ursprüngliche Volumen als auch die Anatomie des Orbitabodens konnten
wiederhergestellt werden.
Ebenso wie die Fotoanalyse zeigte im Rahmen unserer Studie die CT- Auswertung,
dass deutliche Vorteile in der Stabilität und in der individuellen und vorhersehbaren
Anpassungsfähigkeit des Titan mesh liegen. Vergleichsweise schlechtere Ergebnisse
ergaben sich für PDS. Bezüglich der Wiederherstellung des ursprünglichen
Orbitavolumens und der Prävention eines Enophthalmus sollte daher bei
ausgeprägten Orbitafrakturen das Titan mesh bevorzugt werden.
4 DISKUSSION
64
4.3 Schlussfolgerung
PDS zeigte hinsichtlich des Vorkommens von Diplopien und Sensibilitätsstörungen
im Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis bessere Ergebnisse als das Titan
mesh. Zur Beurteilung dieser Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass das Titan mesh
bei ausgedehnteren Orbitabodenfrakturen verwendet wurde, und somit sowohl
traumabedingte als auch operationsbedingte Nervirritationen bei der Verwendung
von Titan als schwerwiegender einzuschätzen sind. Auch bezüglich der
Bulbusmotilität konnten bei PDS gute, zur Titan mesh Gruppe gleichwertige Werte
erzielt werden. Beim Untersuchungskriterium Enophthalmus schnitt PDS hingegen
schlecht ab. Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt wurden, hatten bezüglich
einer Diplopie und einer eingeschränkten Beweglichkeit des Bulbus zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung größere Probleme als PDS Patienten. Dieses zunächst
negativ ausgefallene Ergebnis ist allerdings nicht unbedingt maßgeblich. Im
postoperativen Verlauf zeigte unter beiden Gruppen das Titan mesh - trotz der
benachteiligten Ausgangssituation durch größere Dislokationen – eine eindeutig
bessere Entwicklung. Deutlich schlechtere Resultate wurden in der Titan mesh
Gruppe bei der Hypästhesie festgestellt. Bei Frakturen mit ausgeprägter Dislokation
von Knochenfragmenten muss berücksichtigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit
einer Nervenverletzung deutlich höher liegt [90]. Für den Langzeiterfolg ist besonders
die akkurate Wiederherstellung des ursprünglichen Orbitavolumens und die
Prävention eines erneuten Enophthalmus maßgebend. Dies konnte in der Titan
mesh Gruppe erreicht werden.
Werden beeinflussende Faktoren in ihrer Gesamtheit miteinbezogen, so kann zu
dem Schluss gekommen werden, dass sowohl PDS als auch das Titan mesh
innerhalb ihrer jeweiligen Indikationsgrenzen zur Rekonstruktion frakturierter
Orbitaböden verwendet werden können. Aufgrund der weniger zufriedenstellenden
Enophthalmusrate ist PDS allerdings nur für kleine, nicht dislozierte Frakturen bis zu
einer Frakturgröße von 20 mm Durchmesser zu empfehlen. Das Titan mesh
hingegen ist sowohl für kleine als auch für große Defekte mit ausgeprägter
Dislokation und deutlicher Herniation von Weichgewebe in den Sinus maxillaris
geeignet. Bei einer Fraktur, die grundsätzlich die Indikation beider Materialien
gestattet, sollte dem Titan mesh in der Wahl des Rekonstruktionsmaterials aufgrund
des Gesamtergebnisses der Vorzug gegeben werden.
5 ZUSAMMENFASSUNG
65
5 Zusammenfassung
In dieser Studie wurden die Langzeiteigenschaften zweier alloplastischer Materialien
zur Rekonstruktion von Orbitaböden im direkten Vergleich untersucht. Die
Frakturversorgung fand zum einen mittels eines individuell vorgebogenen Titan mesh
statt, zum anderen mit einer resorbierbaren PDS Folie. Es wurden 19 Patienten,
davon 11 Männer und 8 Frauen untersucht. Das durchschnittliche Alter betrug 46,3
(±19,8) Jahre. Zu den Untersuchungspunkten zählten Diplopie, Bulbusmotilität,
Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis und Enophthalmus. In die
Auswertung eingeflossen sind prä- und postoperative Daten aus den Patientenakten,
eine klinische ophthalmologische Nachuntersuchung im Mittel 2,1 (±1,2) Jahre nach
der Operation und die Ergebnisse einer Fotoanalyse und einer
Computertomographie. In der PDS Gruppe trat zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
in 40 % (n=2) eine Diplopie auf, in der Titan mesh Gruppe in 60 % (n=3).
Postoperativ bildete sich eine bestehende Diplopie bei Titan mesh mit 75 % öfters
zurück als bei PDS (PDS 50 %), ebenso kam es hier mit 16,7 % seltener zum
Auftreten einer Diplopie als Spätkomplikation (PDS 25 %). Eine Hypästhesie des
Nervus infraorbitalis trat in der PDS Gruppe mit einer Häufigkeit von 36,4 % (n=4)
auf, in der Titan mesh Gruppe zu 63,6 % (n=7). Bei der Bulbusmotilität erzielten
beide Materialien vergleichbare Resultate mit Einschränkung bei jeweils nur einem
Patienten pro Gruppe. Eine bessere Entwicklung verglichen zur Ausgangssituation
konnte nach der Versorgung mit Titan beobachtet werden. Hier löste sich eine
postoperativ eingeschränkte Beweglichkeit des Auges zu 100 % auf. Bezüglich einer
Enophthalmuskorrektur schnitt das Titan mesh hervorragend ab. Das CT lieferte in
dieser Gruppe Werte von durchschnittlich 0,5- 0,6 mm Differenz zur gesunden
Orbita. In der PDS Gruppe fiel das Resultat mit 1,2- 1,3 mm eher schlecht aus.
Schlussfolgerungen:
1. PDS ist für kleine und nicht dislozierte Defekte bis zu 1,36 cm² geeignet.
2. Titan mesh kann sowohl für kleine als auch für große Defekte mit ausgeprägter
Dislokation der Knochenfragmente empfohlen werden.
3. Bei Frakturen, die im Rahmen der Indikationsgrenzen beider Materialien liegen,
ist das Titan mesh zu bevorzugen. In der Gesamtheit wurden hier bessere
Ergebnisse erzielt.
6 ANHANG
66
6 Anhang Abb. 6-1 Bogen für die aus den Patientenakten entno mmenen Daten der prä- und postoperativen Untersuc hungen
Nachuntersuchung Orbitabodenfraktur Patientenaufkleber Präoperativer Augenbefund:___________________
Postoperativer Augenbefund:__________________
PRÄOPERATIV
Visus:___________________________
Diplopie:_________________________
Bulbusmotilität:____________________
POSTOPERATIV
Visus:___________________________
Diplopie:_________________________
Bulbusmotilität:____________________
6 ANHANG
67
Abb. 6 -2 Bogen für die Daten der Nachuntersuchung
Nachuntersuchung Orbitabodenfraktur Patientenaufkleber OP Datum:____________________
Lokalisation:_____________________________________
Ethisorb □ PDS □ Mesh □
Termin zur Nachuntersuchung:____________________
Termin CT:___________________________________
CT Schein an der Röntgenanmeldung abgegeben:_____
Nachuntersuchung
Klinische Untersuchung
• Bulbusmotilität________________ (frei/eingeschränkt)
• Diplopie______________________(ja/nein)
• Hypästhesie N. infraorbitalis______(ja/nein)
Fotodokumentation
• Normale Fotodokumentation □
• Fotodokumentation mit Spatel □
6 ANHANG
68
Abb. 6-3 Datensatz der Fotovermessung (PDS – Titan mesh)
Spatel original: 15,2 cm
Auge rechts Auge links
Patient Material Spatel Bild Abstand rechts Umrechnung (cm) Abstand links Umrechnung (cm)
Patient 1 PDS 11,96 5,63 7,16 5,75 7,31
Patient 2 PDS 11,57 5,42 7,15 5,42 7,15
Patient 3 PDS 17,58 7,32 6,33 8 6,92
Patient 4 PDS 11,75 5,29 6,84 5,54 7,17
Patient 5 PDS 11,79 4,82 6,21 5,33 6,87
Patient 6 PDS 3616,37 1645,77 6,92 1548,32 6,51
Patient 7 PDS 12,17 6,01 7,5 5,63 7,03
Patient 8 PDS 11,4 4,85 6,47 4,8 6,4
Patient 9 PDS 15,43 7,02 6,92 7,32 7,43
Patient 1 Titan mesh 11,75 6,22 8,01 6,22 8,01
Patient 2 Titan mesh 11,67 5,75 7,49 5,84 7,61
Patient 3 Titan mesh 11,62 4,91 6,42 5,25 6,87
Patient 4 Titan mesh 17,42 6,43 5,61 6,3 5,5
Patient 5 Titan mesh 16,27 8,08 7,55 8,21 7,67
Patient 6 Titan mesh 17,75 7,19 6,16 7,19 6,16
Patient 7 Titan mesh 11,29 4,95 6,66 4,91 6,61
Patient 8 Titan mesh 16,57 6,39 5,86 6,85 6,28
Patient 9 Titan mesh 11,62 5,67 7,42 5,63 7,36
Patient 10 Titan mesh 11,41 5,08 6,77 4,99 6,65
6 ANHANG
69
Abb. 6-4 Datensatz der CT- Vermessung (PDS – Titan mesh)
Titan Mesh Infraorbitalrand Infraorbitalrand Mitta Orbita
Mitte Orbita
Ende Orbitatrichter
Ende Orbitatrichter
Pat. Nr. Fraktur Lokalisation links rechts links rechts links rechts
1 Orbitabodenfraktur rechts
1 40,62 40,71 31,76 31,23 15,74 16,91
2 Orbitabodenfraktur links
1 39,64 40,11 31,27 32,66 16,73 16,32
3 Orbitabodenfraktur links
2 41,22 41,95 29,73 30,64 16,13 15,63
4 Orbitabodenfraktur rechts
1 40,75 42,35 30,74 31,37 15,21 14,76
5 Orbitabodenfraktur links
1 42,28 41,39 33,54 32,61 16,72 16,23
6 Orbitabodenfraktur rechts
1 38,38 30,06 30,64 29,45 16,03 15,32
7 Orbitabodenfraktur links
1 39,43 38,49 32,45 32,62 16,04 16,42
8 Orbitabodenfraktur rechts
2 39,63 40,23 30,75 31,35 14,64 14,87
9 Orbitabodenfraktur links
1 40,35 39,53 32,15 32,6 15,98 15,34
10 Orbitabodenfraktur links
1 38,82 38,11 29,65 29,59 14,84 15,95
PDS Infraorbitalrand Infraorbitalrand Mitte Orbita
Mitte Orbita
Ende Orbitatrichter
Ende Orbitatrichter
Pat. Nr. Fraktur Lokalisation links rechts links rechts links rechts
1 Orbitabodenfraktur rechts 2
42,71 41,28 28,52 29,47 15,56 15,93
2 Orbitabodenfraktur links
2
39,63 40,72 31,94 31,32 15,22 14,93
3 Orbitabodenfraktur links
2
38,69 38,53 31,13 32,74 16,22 16,48
4 Orbitabodenfraktur rechts
1
39,05 40,52 29,73 31,59 15,11 15,63
5 Orbitabodenfraktur links
1
38,69 39,75 28,82 27,03 15,28 14,73
6 Orbitabodenfraktur links 2
41,17 41,72 29,53 31,94 15,94 16,23
7 Orbitabodenfraktur rechts 1
40,62 39,84 28,63 30,74 15,34 15,62
8 Orbitabodenfraktur rechts 2
41,41 39,63 31,22 32,63 14,88 15,21
9 Orbitabodenfraktur rechts
1
38,62 38,02 29,18 31,72 14,83 14,35
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DANKSAGUNG
81
Danksagung Ich bedanke mich herzlich bei meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Dr. Ralf Schön für
die Überlassung des Themas meiner Dissertation sowie bei PD Dr. Christian Hannig
für das Zweitgutachten und das Interesse an meiner Arbeit.
Des Weiteren gilt mein besonderer Dank Herrn Dr. Dr. Nils Weyer für die intensive
Betreuung sowie für die tatkräftige und fachliche Begleitung. Vielen Dank für das mir
entgegengebrachte Verständnis und die Möglichkeit der Unterbrechung meiner
Arbeit aus familiären Gründen.
Darüber hinaus danke ich allen Mitarbeitern der Universitätsklinik für Zahn-, Mund-
und Kieferheilkunde Freiburg, die mir bei der Recherche und der Durchführung der
Nachuntersuchung hilfreich zur Seite standen. Besonderer Dank gilt hier den
ehemaligen Mitarbeiterinnen des technischen Fotolabors.
Zusätzlich danke ich meiner Familie und meinen Freunden für die stetige
Unterstützung während der gesamten Zeit.
CURRICULUM VITAE
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Curriculum vitae
Persönliche Daten
Name Hanna Ortlepp Geburtsdatum 26.12.1980 Geburtsort Coburg Familienstand ledig Staatsbürgerschaft
deutsch
Schulausbildung
1987- 1991 Grundschule Pestalozzi in Coburg 1991- 2001
Gymnasium Albertinum Coburg
Studium
2002 Studienbeginn an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
2005 Physikum 2008 Staatsexamen
Berufliche Tätigkeit Seit 2009
Auslandsaufenthalte
Assistenzzahnärztin in Offenburg
1998- 1999 2001- 2002 2007
1 Jahr Schüleraustausch in Kanada 6 Monate Sprachuniversität in Italien 2 Monate zahnärztliche Famulatur in Peru