A. Koutsonas1 · A. Remky2 · N. Plange1

1 Augenklinik, Universitätsklinikum Aachen 2 Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg

Langzeitergebnisse nach Trabekulektomie mit 5-Fluorouracil

Hintergrund und Fragestellung

Die Trabekulektomie (TE) als filtrierendes Operationsverfahren gilt trotz neuer Ver-fahren nach wie vor als eine Operation der ersten Wahl in der Glaukomchirurgie. Di-ese Methode basiert auf der iatrogenen Erzeugung eines künstlichen Abflusses von Kammerwasser in den subkonjunk-tivalen Raum (. Abb. 1) und wurde be-reits im Jahr 1968 von Cairns [3] erstbe-schrieben.

Die Vernarbungsreaktion am Filter-kissen im Rahmen der postoperativen Wundheilung ist die häufigste Ursache für das Versagen dieser Operationsme-thode. Demnach ist die Vermeidung die-ser körpereigenen Antwort für den Er-folg des Eingriffes maßgebend. In zellu-lärer Ebene wird als wichtiger Faktor der Narbeninduktion die lokale Aktivierung von Fibroblasten (subkonjunktival sowie im Bereich der Tenonkapsel) postuliert [1, 6, 13, 19].

Es existieren mehrere Faktoren für ein erhöhtes Vernarbungsrisiko wie der Zu-stand nach erfolgloser Glaukomchirur-gie, Aphakie, Uveitis, chronischer Binde-hautreiz, Zustand nach mehrfacher loka-ler drucksenkender Therapie, Patienten afrikanischer bzw. karibischer Abstam-mung, Neovaskularisationsglaukom u. a. [15]. Der intra- und postoperative Einsatz der Antimetaboliten 5-Fluorouracil (5-FU) und Mitomycin C (MMC), der seit Anfang der 1980er-Jahre weltweit prak-tiziert wird, hat die Erfolgsrate insbeson-dere bei solchen Risikofällen einer erhöh-

ten Vernarbung des Filterkissens deutlich steigern können [22, 24, 28, 36].

In Deutschland ist die intraopera-tive Gabe von MMC als Antimetabolit weit verbreitet. In der Literatur sind je-doch nur wenige Daten über eine iso-lierte 5-FU-Applikation perioperativ be-schrieben. 5-FU gilt hinsichtlich der zy-tostatischen Wirkung als weniger potent als MMC. Besonders in Hinsicht auf das Auftreten schwerer Komplikationen wie schwerer Hypotonie, (Spät-)Endophthal-mitis oder Hornhautendothelschäden wä-re die Erfassung möglicher Vorteile einer ausschließlichen 5-FU-Therapie sehr in-teressant. Dies muss dann in Relation ge-setzt werden zu einer möglicherweise schlechteren Erfolgsrate der TE mit 5-FU. Die vorliegende Studie soll die Ergebnisse der Trabekulektomie mit intra- und post-operativer Gabe von ausschließlich 5-FU vorstellen.

Patienten und Methoden

In dieser retrospektiven Studie wurden 71 konsekutive Trabekulektomien mit 5-FU bei Patienten mit Glaukom und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr ausgewertet. Es wurden Patienten mit verschiedenen Glaukomformen ein-geschlossen: primäres Offenwinkelglau-kom (POWG; n=42), Pseudoexfoliations (PEX)-Glaukom (n=14), Pigmentglau-kom (n=3), Sekundärglaukom (rubeo-tisch, uveitisch, posttraumatisch, n=10). Des Weiteren wurden 2 Patienten mit okulärer Hypertension und Druckwerten über 30 mmHg eingeschlossen.

Das mittlere Alter der Patienten lag bei 68,4±10,7 Jahre. Die mittlere Abweichung (MD) im statischen Gesichtsfeld war präoperativ im Mittel bei −14,6±9,3 dB (Spannweite+0,62 bis −31,75 dB).

Die Indikation zur Glaukomoperati-on wurde bei der Mehrheit der Patienten (n=57) wegen einer dekompensierten Drucksituation trotz maximaler Thera-pie gestellt (Zieldruck nicht erreicht), bei n=12 wegen einer Unverträglichkeit der lokalen drucksenkenden Therapie sowie bei n=2 wegen einer gesicherten Progres-sion der Gesichtsfelddefekte unter lokaler drucksenkender Therapie.

Operationsmethode

Der Eingriff erfolgte bei allen Patienten in parabulbärer Lokalanästhesie mit zu-sätzlicher intracameraler Xylocain-Ap-plikation durch einen erfahrenen Opera-teur (NP). Nach limbusnaher Bindehaut-eröffnung (fornixbasierter Bindehautflü-gel) wurde 5-FU (Dosis 45 mg in 1,5 ml) auf Methocelschwamm (8×8 mm) für 5 min subkonjunktival eingelegt. Dies ent-spricht einer effektiven Dosis von 5 mg. Dann erfolgten die Skleradeckelpräpara-tion (4,5×4,5 mm) und die Trabekulek-tomie (2×3 mm), basale Iridektomie so-wie anschließend die Fixation des De-ckels mit Nylon 10-0. Abschließend wur-de eine Bindehautnaht mit resorbierba-rem Vicrylfaden 10-0 und eine Applika-tion von 50 mg Prednisolon subkonjunk-tival durchgeführt. Es wurden keine ad-justierbaren Nähte oder Suturolysis ver-wendet. Die Patienten wurden nicht zur

Ophthalmologe 2013 DOI 10.1007/s00347-013-2970-3© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Der Ophthalmologe 2013  | 

Originalien

Filterkissenmassage angeleitet. Eine Fil-terkissenmassage erfolgte ausschließlich im Rahmen der postoperativen Kontrol-len, um die Filtration der Trabekulekto-mie für die Indikation einer Needlingpro-zedur/Revision zu beurteilen.

Eine Woche vor der geplanten Opera-tion wurde, soweit möglich, bei den Pa-tienten eine zusätzliche Gabe von kon-servierungsfreien Steroidtropfen bzw. bei Patienten mit multiplen Tropfunverträg-lichkeiten auch eine Umstellung auf sys-temische Acetazolamid-Therapie durch-geführt.

Nach erfolgter TE wurden alle Pati-enten mit lokalen Prednisolon-haltigen Augentropfen (Inflanefran forte AT 1%, Alcon) zunächst stündlich, dann in den folgenden Wochen ausschleichend be-handelt.

Es erfolgte eine intensivierte postope-rative Kontrolle im Rahmen der Glau-komsprechstunde modifiziert nach dem Würzburger Schema [21]. Postoperativ wurden die Filterkissenprominenz, das Vorliegen von Mikrozysten als positives Kriterium, das Vorliegen von Korkenzie-hergefäßen als ungünstiges Kriterium so-

wie das Vorliegen einer Tenonzyste be-urteilt.

Kriterien für eine postoperative 5-FU-Gabe waren deutliche Korkenzieherge-fäße, Augendruck (IOD) über 10 mmHg oder eine beginnende Tenonzyste. Indi-kation für ein postoperatives Needling mit 5-FU war eine vorliegende Tenonzy-ste mit Druckanstieg trotz subkonjunkti-valer 5-FU-Gaben. Für die postoperati-ven 5-FU-Interventionen wurde eine Do-sis von 5 mg eingesetzt, die Applikation erfolgte subkonjunktival im Bereich des Filterkissens über einen lateralen Binde-hauttunnel.

Eine moderate Aderhautamotio bei niedrigem Druck und sicher stehender Vorderkammer wurde nicht als Kompli-kation gewertet.

Die Gabe von augendrucksenkenden Augentropfen erfolgte frühestens nach 3 Monaten postoperativ. Die Entschei-dung zu den jeweiligen Wirkstoffen er-folgte individualisiert.

Primäre Endpunkte

Der absolute (ohne drucksenkende The-rapie, „complete success“) und der rela-tive Erfolg (mit drucksenkender Therapie, „qualified success“) wurde für die Druck-niveaus ≤21 mmHg, ≤18 mmHg, ≤15 mm-Hg und ≤12 mmHg nach 6 und 12 Mona-ten berechnet.

Das Erreichen eines Erfolgskriteriums basiert nicht auf dem individuellen Ziel-druck.

Die Augendruckmessung erfolgte durch Applanationstonometrie nach Goldmann.

Sekundäre Endpunkte

Weiterhin wurden die Häufigkeiten post-operativer 5-FU-Gaben (an der Spaltlam-pe) und Needlingprozeduren (ambulanter Eingriff unter dem Mikroskop) sowie die postoperativen Komplikationen erfasst.

Schließlich wurde als Gesichtsfeld-index die mittlere Abweichung („mean deviation“, MD) im statischen Gesichts-feld (Humphrey-Zeiss, Algorithmus 24-2 SITA weiß/weiß) präoperativ sowie 6 bzw. 12 Monate postoperativ registriert.

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit der StatView Software (SAS Institute Inc.). Für paarige Vergleiche wurde der gepaarte t-Test angewandt. Als statistisch signi-fikant wurde ein p-Wert unter 0,05 be-trachtet.

Ergebnisse

Insgesamt wurden von den 71 konseku-tiv erfassten Trabekulektomien n=55 Pa-tienten bei der Auswertung berücksich-tigt. Bei n=15 Patienten lagen keine Nach-beobachtungsdaten für die Analyse nach 6 Monaten oder 1 Jahr vor. Bei n=1 kam es nach der TE zu einer Hornhautdekom-pensation. Bei diesem Patienten waren vor der TE multiple Netzhauteingriffe bei komplizierter Intraokularlinsendislokati-on vorangegangen.

Der IOD in der Studienpopulation war präoperativ 29,2±7,5 mmHg (max. 52 mmHg, min. 16 mmHg) unter druck-senkender Therapie. Präoperativ waren

Abb. 1 9 Prominentes funktionelles Filterkis-sen mit Mikrozysten, jedoch ohne Korken-ziehergefäße oder Te-nonzyste nach Trabe-kulektomie mit 5-FU. Bei diesem Patienten mit primärem Offen-winkelglaukom waren  keine postoperativen  5-FU-Gaben oder Needlingprozeduren notwendig. Der Au-gendruck lag nach 1 Jahr bei 13 mmHg

40

35

25

Tens

io [m

mH

g]

20

15

10

5

0prä-OP 1 Jahr

12,8 ± 4,312,7 ± 4,1

29,2 ± 7,5

6 Monate

30

Abb. 2 9 Mittlerer Augendruck (± SD) vor sowie 6 und 12 Mona-te nach Trabekulekto-mie mit 5-FU bei den 55 Patienten

2 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

im Mittel 3±1,4 Wirkstoffe notwendig. Bei einigen Patienten war zusätzlich eine sys-temische Acetazolamid-Gabe zur Druck-kontrolle erfolgt.

Postoperativ lag der IOD nach 6 Mo-naten im Mittel bei 12,7±4,1 mmHg (max. 24 mmHg, min. 5 mmHg) bzw. nach 1 Jahr bei 12,8±4,3 mmHg (max. 28 mm-Hg, min. 5 mmHg), jeweils signifikant niedriger im Vergleich zum präoperativen Ausgangswert (p<0,0001; . Abb. 2).

Nach 6 Monaten zeigte sich ein absolu-ter Erfolg bei 92% (Kriterium ≤21 mmHg), bei 87% (Kriterium ≤18 mmHg), bei 79% (Kriterium ≤15 mmHg) bzw. 52% (Krite-rium ≤12 mmHg). Ein relativer Erfolg zeig-te sich bei 96% (Kriterium ≤21 mmHg), bei 90% (Kriterium ≤18 mmHg), bei 81% (Kriterium ≤15 mmHg) bzw. 54% (Krite-rium ≤12 mmHg; . Abb. 3a).

Nach 12 Monaten zeigte sich ein absolu-ter Erfolg bei 87% (Kriterium ≤21 mmHg), bei 84% (Kriterium ≤18 mmHg), bei 51% (Kriterium ≤15 mmHg) bzw. 56% (Krite-rium ≤12 mmHg). Ein relativer Erfolg zeig-te sich bei 96% (Kriterium ≤21 mmHg), bei 93% (Kriterium≤18 mmHg), bei 58% (Kriterium ≤15 mmHg) bzw. 58% (Krite-rium ≤12 mmHg; . Abb. 3b).

Eine lokale drucksenkende Therapie war nach 1 Jahr bei 5 Patienten erforder-lich.

Einsatz von 5-FU postoperativ

Keine postoperative Intervention erfolgte bei n=30 Patienten. Subkonjunktivale 5-FU-Gaben wurden bei n=25 durchgeführt (im Mittel 2,3 Behandlungen). Ein Need-ling mit 5-FU erfolgte bei n=6 (im Mit-tel 1,6 Behandlungen). Von diesen letzten 6 Patienten war jedoch ein Spätneedling mit 5-FU nach den ersten 6 Monaten nur bei n=2 erforderlich.

Komplikationen

Eine passagere Hypotonie mit flacher Vorderkammer zeigte sich bei n=6 Pa-tienten. Eine operationswürdige Katarakt-entwicklung zeigte sich bei n=5 Patienten (bei diesen Patienten erfolgte innerhalb der Nachbeobachtungszeit eine Katarakt-operation ohne signifikanten Einfluss auf die postoperativen Tensiowerte und ins-besondere ohne Anhalt für ein induziertes

Zusammenfassung · Abstract

Ophthalmologe 2013 · [jvn]:[afp]–[alp]   DOI 10.1007/s00347-013-2970-3© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A. Koutsonas · A. Remky · N. PlangeLangzeitergebnisse nach Trabekulektomie mit 5-Fluorouracil

ZusammenfassungFragestellung.  Die Trabekulektomie (TE) gilt als eine Operation der ersten Wahl in der Glaukomchirurgie. Der Einsatz von Antime-taboliten, insbesondere Mitomycin C, hat die Erfolgsrate gesteigert. Diese Studie soll die Ergebnisse nach TE mit 5-Fluorouracil (5-FU) vorstellen.Methodik.  Es wurden 71 konsekutive Tra-bekulektomien mit 5-FU bei dekompensier-tem Glaukom und einer Nachbeobachtungs-zeit von 1 Jahr retrospektiv ausgewertet. Der absolute (ohne Therapie) und relative Erfolg (mit Therapie) wurde für die Druckniveaus ≤21 mmHg, ≤18 mmHg, ≤15 mmHg und ≤12 mmHg nach 6 und 12 Monaten berech-net. Daneben wurden postoperative 5-FU-Gaben, Needlingprozeduren und Komplika-tionen erfasst.Ergebnisse.  Bei der Auswertung wurden insgesamt n=55 Patienten berücksichtigt. Der Augeninnendruck (IOD) war präoperativ 29,6±7,3 mmHg (3±1,4 Wirkstoffe, teils Dia-mox), nach 6 Monaten 13,2±4,1 mmHg, nach 1 Jahr 13,7±4,3 mmHg. Nach 6 Monaten zeig-te sich ein absoluter Erfolg für die angegebe-

nen Druckniveaus bei 92, 87, 79 bzw. 52%. Ein relativer Erfolg zeigte sich bei 96, 90, 81 bzw. 54%. Nach 12 Monaten zeigte sich ein absoluter Erfolg für die angegebenen Druck-niveaus bei 87, 84, 51 bzw. 56%. Ein relati-ver Erfolg zeigte sich bei 96, 93, 58 bzw. 58%. Einsatz von 5-FU postoperativ: keine Inter-vention bei n=30; subkonjunktivale 5-FU-Ga-ben bei n=25; Needling mit 5-FU bei n=6. Eine passagere Hypotonie mit flacher Vorder-kammer zeigte sich bei 6 Patienten, Katarakt-entwicklung bei 5 Patienten. Ein Patient erlitt eine Hornhautdekompensation bei Zustand nach multiplen Voroperationen.Schlussfolgerung.  Die TE mit intraoperativer 5-FU-Gabe zeigt sehr gute Erfolgsraten nach 1 Jahr. Schwerwiegende Komplikationen werden selten beobachtet. Die intraoperati-ve 5-FU-Gabe stellt eine mögliche Alternative zur TE mit Mitomycin C dar.

SchlüsselwörterAntimetaboliten · Mitomycin C · Erfolgsrate · Glaukomchirurgie · Komplikationen

Long-term results after trabeculectomy with 5-fluorouracil

AbstractPurpose.  Trabeculectomy is among the first choice surgical treatments for glaucoma. An-timetabolites, especially mitomycin C, have improved the success rate. The aim of this study is to present the results of trabeculec-tomy with 5-fluorouracil (5-FU).Methods.  A total of 71 consecutive trabec-ulectomies with 5-FU for decompensated glaucoma with at least 1 year follow-up data were retrospectively evaluated. The absolute (without therapy) and relative (with therapy) success rates for glaucoma medication were determined for intraocular pressure (IOP) lev-els of ≤21 mmHg, ≤18 mmHg, ≤15 mmHg and ≤12 mmHg respectively. Postoperative 5-FU administration rates, needling proce-dures and complications were recorded.Results.  Sufficient follow-up data were avail-able for a total of 55 patients. The average IOP was preoperatively 29.6±7.3 mmHg (3±1.4 active ingredients, partly acetazolamide), af-ter 6 months 13.2±4.1 mmHg and after 1 year 13.7±4.3 mmHg. Complete success at 6 months postoperatively for the given pres-sure levels: were 92 %, 87 %, 79 % and 52% 

and at 1 year 87 %, 84 %, 51 % and 56%, re-spectively. Postoperative relative success for these pressure levels at 6 months were 96 %, 90 %, 81 % and 54% and at 1 year 96 %, 93 %, 58 % and 58%, respectively. Administrations of 5-FU postoperatively were no intervention (n=30 patients), subconjunctival 5-FU ad-ministration (n=25) and needling procedures (n=6). A temporary hypotension with a shal-low anterior chamber was seen in 6 patients, cataract development in 5 patients and 1 pa-tient developed corneal decompensation (multiple previous operations before trabec-ulectomy).Conclusion.  Trabeculectomy with intraoper-ative 5-FU administration showed very high success rates after 1 year. Serious complica-tions were rarely seen. Intraoperative 5-FU administration can be considered as an alter-native treatment to trabeculectomy with in-traoperative use of mitomycin C.

KeywordsGlaucoma surgery · Antimetabolites · Mitomycin C · Success rate · Complications

3Der Ophthalmologe 2013  | 

Filterkissenversagen). Bei n=2 Patienten kam es zu einem protrahierten Hyphäma mit spontaner Resorption nach ca. 6 Wo-chen (beide Patienten erhielten ein Cuma-rinderivat). Bei n=2 Patienten entwickel-te sich eine milde Epitheliopathie bei wie-derholten postoperativen 5-FU-Gaben. Ein Patient klagte über eine protrahierte, jedoch passagere Visusverschlechterung ohne Makulopathie. Bei einem Patien-ten kam es zur Progression der Gesichts-felddefekte. Ein Patient entwickelte eine Makulablutung bei bekannter exsudati-ver altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) als Nebendiagnose. Fälle von En-dophthalmitis, einer Filterkissenleckage bzw. einer hypotonen Makulopathie wur-den nicht beobachtet.

Die mittlere Abweichung (MD) im sta-tischen Gesichtsfeld war präoperativ im Mittel bei −14,6±9,3 dB. Nach 6 Monaten lag die MD bei −15,2±9,3 dB (p=0,79) und nach 1 Jahr bei −14,5±9,5 dB (p=0,74).

Diskussion

Der Einsatz von Antimetaboliten bei der TE hat die Erfolgsraten dieser filtrieren-den Operationsmethode durch Hem-mung der fibrotischen Reaktion deutlich steigern können [16]. Was in den frühen 1980er-Jahren im Rahmen von Pilotstu-dien bei Hochrisikopatienten begann [4, 12], entwickelte sich schon in den 1990er-Jahren zu einer Methode der Wahl auch bei primären Trabekulektomien [5].

In den aktuellen Empfehlungen der European Glaucoma Society (EGS) wer-den mehrere Kriterien für den Einsatz von Antimetaboliten bei der TE aufgelistet:F  Zustand nach erfolgloser filtrierender

Glaukomchirurgie,F  Zustand nach Kataraktchirurgie (Bin-

dehautinzision),F  Neovaskularisationsglaukom,F  Aphakie (intrakapsuläre Chirurgie),

F  kurzfristig vorausgegangene intraoku-lare Chirurgie (<3 Monate),

F  entzündliche Augenerkrankung (z. B. Uveitis, okuläres Pemphigoid, Ste-vens-Johnson-Syndrom),

F  afrokaribische/hispanische Bevölke-rung,

F  junger Patient,F  chronische lokale Medikamententhe-

rapie.

Nach diesen aufgeführten Kriterien wird ersichtlich, dass bei der Mehrheit der Glaukompatienten die Antimetaboliten-gabe bei der TE empfohlen wird.

Für die Bewertung der Erfolgsrate der TE mit oder ohne Antimetaboliten spie-len neben der Definition dieser Erfolgs-rate die postoperative Therapie, die Glau-komform und die individuelle präope-rative Ausgangssituation eine wichtige Rolle. Ehrnrooth et al. [8] zeigten bei-spielsweise in einer retrospektiven Ana-lyse nach TE ohne Antimetaboliten (Po-pulation mit 55 POWG-Patienten bzw. 83 PEX-Glaukompatienten) eine Erfolgs-rate (definiert als IOD ≤21 mmHg) von 82% nach 1 Jahr, 70% nach 2 Jahren, 64% nach 3 Jahren bzw. 52% nach 4 Jahren. In der POWG-Subpopulation war die Er-folgsrate signifikant höher im Vergleich zur PEX-Glaukomgruppe. Die Autoren dieser Studie konnten die Erfolgsraten-diskrepanz zwischen PEX- und POWG-Glaukom nicht sicher erklären. Die PEX-Glaukomgruppe war signifikant älter und hatte einen signifikant höheren Ausgangs-druck im Vergleich zur der POWG-Glau-komsubpopulation. Die Faktoren Alter und Ausgangsdruck hatten jedoch in de-ren Auswertung keinen statistisch prädik-tiven Charakter bezüglich des Therapieer-folgs der Trabekulektomie.

Die Langzeiteffekte nach TE mit in-traoperativer MMC-Gabe im Vergleich zur TE ohne Antimetaboliten wurden von Reibaldi et al. [25] ausgewertet. Ins-gesamt wurden 114 POWG-Patienten in dieser Studie eingeschlossen. Neun Jah-re nach primärer TE mit MMC (n=67) bzw. TE ohne Antimetabolit (n=47) zeig-te sich ein absoluter Therapieerfolg (IOD ≤18 mmHg) bei 73,1 bzw. 51,1% (p=0,027), eine weitere Glaukomchirurgie war bei 9 bzw. 25,5% erforderlich (p=0,040). Zu einer Progression der Gesichtsfelddefek-

Erfolgsrate nach 6 monaten

Erfo

lgsr

ate

[rel

.]

0,96 0,92 0,9 0,870,81 0,79

0,54 0,52

IOD ≤ 12 mmHgIOD ≤ 15 mmHgIOD ≤ 18 mmHgIOD ≤ 21 mmHg

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

relativ (mit Therapie) absolut (mit Therapie)

0,96

0,870,93

0,84

0,58 0,580,51

0,56

relativ (mit Therapie) absolut (ohne Therapie)

Erfolgsrate nach 1 Jahr

IOD ≤ 12 mmHgIOD ≤ 15 mmHgIOD ≤ 18 mmHgIOD ≤ 21 mmHg

Erfo

lgsr

ate

[rel

.]

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

a

b

Abb. 3 8 Relative (mit Therapie) und absolute (ohne Therapie) Erfolgsraten a 6 Monate bzw. b 1 Jahr nach Trabekulektomie mit 5-FU. IOD Augendruck

4 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

Tab. 1  Vergleichsstudien Trabekulektomie mit 5-Fluorouracil (5-FU) vs. Mitomycin C (MMC) intraoperativ

Autor Studien-design

Nachbeobachtungszeit Anzahl der Patienten

Kol-lektiv

Augendruckergebnis Post-operative 5-FU-Gaben/Needling

Komplikationen

MMC 5FU MMC 5FU

Singh et al. 1997 [27]

Prospektiv 9,9±4,5 Mo-nate

10,3±4,3 Mo-nate

44 37 West-afrika

MMC bei IOD <21 signi-fikant besser (kleiner 18 und 15 nicht signifikant), mittlerer IOD 13,7 (MMC) vs. 16,3 (5-FU)

Nein Idem

Mostafa-ei 2011 [22]

Prospektiv 6 Monate 6 Monate 22 18 Iran Idem, mittlerer IOD 11,4 (MMC) vs. 13,6 (5-FU) nicht signifikant

? Idem

Anand und Dawda 2012 [2]

Retrospektiv 38 Monate 53 Monate 59 73 West-afrika

IOD niedriger bei MMC alle Visits, IOD <19 mmHg nach 3 Jahren: 50% (5-FU) vs. 76% (MMC)

? Hypotonie 4/59 nur bei MMC, bei 5-FU mehr Need-lingrevisionen, sonst idem

Singh et al. 2000 [28]

Prospektiv 334 Tage 313 Tage 54 54 USA, über-wie-gend Kauka-sier

Idem, IOD <18 96,3% (MMC) vs. 87% (5-FU)

Postoperativ 5-FU in bei-den Gruppen idem

Idem

Kim et al. 2008 [17]

Retrospektiv 6,5 Jahre 7,5 Jahre 30 38 West-afrika

Mittlerer IOD 18,3 (MMC) vs. 19,7 (5-FU) idem, relati-ver Erfolg idem, absoluter Erfolg <21 55,2% (MMC) vs. 24,3% (5-FU), p=0,02

Postoperativ 5-FU in bei-den Gruppen idem

Idem

Wu-Dunn et al. 2002 [35]

Prospektiv 12 Monate 12 Monate 58 57 USA, über-wie-gend Kauka-sier

Idem, mittlerer IOD 9,9 (MMC) vs. 10,9 (5-FU) nicht signifikant, IOD ≤18: 87% (MMC) vs. 94% (5-FU) nicht signifikant

Postoperativ 5-FU in bei-den Gruppen idem

Nur in der MMC-Gruppe: Endopht-halmitis (2 Fälle), hypotone Maku-lopathie (1 Fall), suprachoroidale Blutung (1 Fall)(Cave: vgl. Palan-ca-Capistrano)

Palanca-Capis-trano et al. 2009 [24]

Verglei-chende Fallserie, Erweiterung der pros-pektiven Studie von WuDunn et al. 2002

45,3±28,0 Mo-nate

53,4±31,4 Mo-nate

28 32 USA, über-wie-gend Kauka-sier

Idem, Erfolg nach 5 Jah-ren (5 < IOD <22, >20% Reduktion) 66% (MMC) vs. 76% (5-FU) nicht signi-fikant

Postoperativ 5-FU in bei-den Gruppen idem

Idem (vgl. Wu-Dunn et al. 2002)

Smith et al. 1997 [31]

Retrospektiv 22,6 Monate 19,4 Monate 37 36 USA Idem, mittlerer IOD 10,2 (MMC) vs. 9,7 (5-FU) nicht signifikant

Nur in 5-FU-Gruppe (21,5 mg mitt-lere Gesamt-dosis)

Mehr Keratitis punctata in der 5-FU-Gruppe, sonst idem

Oh Sy et al. 1994 [23]

Prospektiv 6 Monate 6 Monate 29 26 Korea Relativer Erfolg <21: 89,7% (MMC) vs. 76,9% (5-FU), p<0,005; mittlerer IOD 15,6 (MMC) vs. 17,6 (5-FU) nicht signifikant

? Idem

Vijaya L et al. 2000 [34]

Prospektiv 16,1 Monate 13,4 Monate 16 16 Indien Idem, IOD <16 mit 30% Senkung: 87,5% (MMC) vs. 68,8% (5-FU) nicht signi-fikant

Adjustierbare Nähte idem, 5-FU postope-rativ unklar

Idem

MMC Mitomycin C, IOD Augendruck, 5-FU 5-Fluorouracil.

5Der Ophthalmologe 2013  | 

te kam es bei 21,1% in der MMC-Gruppe und bei 48,6% in der Kontrollgruppe oh-ne Antimetaboliten (p=0,009).

Frühe Studien zum Effekt von 5-FU haben ein ausschließlich postoperatives Applikationsprotokoll berücksichtigt. In der Fluorouracil Filtering Surgery Study waren die Erfolgsraten im mit 5-FU be-handelten Arm nach 1 Jahr bei 73%, nach 3 Jahren bei 51% und nach 5 Jahren bei 49% und damit höher als ohne 5-FU. Bei dieser Studie wurden Hochrisikopatien-ten eingeschlossen, unter anderem auch Patienten mit Zustand nach erfolgloser Glaukomchirurgie [9, 10, 33]. In einer Stu-die von Sidoti et al. [26] nach TE mit in-tra- sowie postoperativer 5-FU-Applika-tion werden die Erfolgsraten bei einem Druck <21 mmHg nach 6, 12 und 15 Mo-naten bei 100, 97 und 83% entsprechend angegeben. Es wurden 41 Patienten in die-se Studie eingeschlossen.

Marquardt et al. [21] haben retrospek-tiv 177 Trabekulektomien (168 Patienten) ohne intraoperative Antimetabolitenap-plikation analysiert. Ziel der Studie war die Beurteilung der Langzeiterfolgsraten mit intensivierter postoperativer Nach-sorge („intensified postoperative care“, IPC) bzw. konventionellem Follow-up. Die IPC bestand aus 3 Säulen: 1. Anpassung der lokalen Steroidappli-

kation je nach Korkenzieherreiz, 2. 5 bis 13 subkonjunktivale 5-FU-Injek-

tionen bei Verdacht auf beginnende Filterkissenvernarbung und

3. zusätzliches Needling mit oder ohne 5-FU bei Feststellung eines abgekap-selten Filterkissens.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit be-trug 4,5 Jahre. Als Erfolg wurde ein IOD von ≤21 mmHg bzw. eine Senkung des IOD von mindestens 20% im Vergleich zum präoperativen vorbehandelten Aus-gangswert gewertet. In der IPC-Gruppe war der absolute Erfolg bei 61,6 vs. 31,7% in der Gruppe mit konventionellem Fol-low-up und damit signifikant höher.

Welche Rolle spielt die intraoperative Antimetabolitengabe bei der Trabekulek-tomie? In Großbritannien wurde im Jahr 1999 eine Umfrage zur Verwendung von Antimetaboliten bei der TE durchgeführt: 82% der teilnehmenden Ophthalmologen haben eine Anwendung von Antimetabo-

liten bei der TE angegeben. Davon ha-ben 93% 5-FU benutzt und 41% MMC [30]. Die Autoren dieser Studie nannten als mögliche Ursachen dieser Präferenz einerseits die Annahme der Ophthalmo-logen, dass das Vernarbungsrisiko in der überwiegend weißen Population als nicht sehr hoch einzustufen sei, andererseits die Tatsache, dass 5-FU im Vergleich zu MMC von den Glaukomchirurgen als si-cherer betrachtet wurde. Eine entspre-chende Umfrage in den Vereinigten Staa-ten im Jahr 2002 zeigte eine Präferenz der Glaukomchirurgen zugunsten von MMC im Vergleich zu 5-FU [14]. Dieser Trend lässt sich auch in Deutschland beobach-ten. Die Autoren dieser Umfrage erklär-ten dieses Phänomen durch die klinische Erfahrung der Operateure, die MMC als potenter (im Vergleich zu 5-FU) und die möglichen schwerwiegenden Komplika-tionen als selten einstuften. Khaw [16] postulierte, dass dieser Trend in den Ver-einigten Staaten auf den Ergebnissen ran-domisierter Studien der frühen 1990er-Jahre, die eine Überlegenheit von MMC zeigten, sowie auf der Praktikabilität der einmaligen intraoperativen MMC-Ap-plikation basierte [16]. In der Collabo-rative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS), einer großen randomisierten Studie aus den USA zur Beantwortung der Frage, ob bei erstdiagnostizierten Of-fenwinkelglaukomen (POWG, Pigment- bzw. PEX-Glaukom) eine drucksenkende Tropftherapie oder eine primäre Filtra-tionschirurgie überlegen sei, war interes-santerweise laut Studienprotokoll der pe-ri- und intraoperative Einsatz von 5-FU erlaubt, nicht jedoch der von MMC [37].

In der Vergangenheit wurden wenige vergleichende Studien veröffentlicht, die die Erfolgsraten von intraoperativer 5-FU-Gabe mit MMC beurteilen. Eine Übersicht wird in der . Tab. 1 dargestellt. Die Studi-en unterscheiden sich insbesondere durch die eingeschlossenen Kollektive und Dia-gnosegruppen und die meist nur unzurei-chend dargestellten postoperativen Nach-untersuchungen bzw. Interventionen oder Antimetabolitenapplikationen. Fünf der 10 Studien zeigen ein Follow-up von ma-ximal 1 Jahr, 6 Studien waren prospektiv durchgeführt worden. In 6 Studien waren die Erfolgsraten nicht signifikant unter-schiedlich [22, 24, 28, 31, 34, 35], jedoch

mit einer Tendenz zu niedrigeren Druck-werten in den MMC-Gruppen. Anderer-seits konnten 3 Studien bei Patientensub-populationen afrikanischer und afrokari-bischer Abstammung, die als Hochrisiko-gruppe für ein Filterkissenversagen gel-ten, eine Überlegenheit von MMC bele-gen [2, 17, 18]. Eine Studie mit nur 6 Mo-naten Nachbeobachtungszeit eines korea-nischen Patientenkollektivs konnte in Tei-len der Erfolgskriterien eine Überlegen-heit von MMC zeigen [23].

Insgesamt variieren in der Literatur die Angaben über die Erfolgsraten der Trabe-kulektomien mit beiden Substanzen je-doch durchaus erheblich. Diese Tatsache ist am ehesten auf die inhomogene Zu-sammensetzung der Glaukomformen in der jeweiligen Patientenpopulation, den unterschiedlichen Nachbeobachtungs-zeitraum, die unterschiedliche postope-rative Nachsorge sowie auf die uneinheit-liche Definition des Operationserfolges zurückzuführen.

Eine Metaanalyse, die die Effektivität und Komplikationen nach intraoperativer MMC-Gabe vs. 5-FU vergleicht, kommt zu dem Schluss, dass MMC eine bessere Drucksenkung zur Folge hat, die Erfolgs-raten für alle Druckkriterien – ob relativ oder absolut – jedoch vergleichbar sind. Die Nebenwirkungen waren vergleich-bar [20].

Hinsichtlich postoperativer Interven-tionen (5-FU-Gabe subkonjunktival oder Needlingprozeduren) war in dem vorlie-genden Kollektiv bei 30 von 55 Patienten keine Maßnahme erforderlich. Die inten-sivierte postoperative Nachsorge wur-de modifiziert nach dem Würzburger Schema durchgeführt [21]. Der einge-schränktere Einsatz postoperativer 5-FU-Gaben in dieser Studie erklärt möglicher-weise die niedrige Rate einer 5-FU-Epi-theliopathie. In einer retrospektiven Ana-lyse von Singh et al. [29] wurde die An-zahl der postoperativen 5-FU-Applikati-onen ausgewertet. Nach TE mit intraope-rativer 5-FU-Applikation waren im Mit-tel 3,3 postoperative 5-FU-Gaben erfor-derlich. Nach TE ohne 5-FU intraope-rativ waren im Mittel 4,7 Applikationen notwendig (p<0,01). In der vorliegenden Studie waren im Mittel 1,2 postoperative 5-FU-Applikationen durchgeführt wor-den als Zeichen einer weniger aggressiven

6 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

und individualisierten Indikationsstellung für die postoperative 5-FU-Applikation in unserem Kollektiv.

In der vorliegenden Studie sind insge-samt selten schwere Komplikationen auf-getreten. Insbesondere sind keine Fäl-le von Endophthalmitis, einer Filterkis-senleckage bzw. einer hypotonen Ma-kulopathie aufgetreten. Eine hochgradi-ge permanente Visusminderung („snuff-out“) wurde ebenso nicht beobachtet, ob-wohl in der Studienpopulation Patienten mit weit fortgeschrittenen Gesichtsfeld-schäden eingeschlossen waren [ca. 27% der Patienten hatten eine mittlere Ab-weichung (MD) im statischen Gesichts-feld schlechter als −20 dB]. Das Risiko einer Spätendophthalmitis bzw. Blebi-tis kann bei einer Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr noch nicht ausreichend beant-wortet werden. Das Risiko einer Endoph-thalmitis nach TE scheint keinen Unter-schied zwischen 5-FU und MMC zu zei-gen, die Vergleichsstudien haben jedoch nur eine limitierte Nachbeobachtungszeit [2, 17, 22, 23, 27, 28, 31] [34]. Dies zeigt sich insbesondere in der Publikation von WuDunn et al. [35] aus dem Jahr 2002, in der für die MMC-Gruppe ein höheres Ri-siko von schwerwiegenden Komplikati-onen nach 1 Jahr gefunden wurde. In der Nachfolgestudie von Palanca-Capistra-no et al. [24] konnte dies (bei allerdings knapp nur noch der Hälfte der Patienten mit Nachbeobachtungszeit von >3 Jahren) nicht mehr bestätigt werden.

Weiterhin wurden in der vorliegenden Studie keine gravierenden bzw. lang an-haltenden Hornhautschäden beobachtet, obwohl diese für 5-FU-Gaben als häufige Nebenwirkungen beschrieben sind. 5-FU inhibiert überwiegend die DNA-Synthe-se in der S-Phase des Zellzyklus [19]. Das Hornhautepithel, das eine hohe Replika-tionsrate aufweist, ist demnach besonders empfindlich. Gezielte und individualisier-te, befundorientierte Applikationen von 5-FU wie in unserer Studie minimieren jedoch die Hornhautexposition und so-mit die Toxizität. Dennoch sollte bei Pati-enten mit präoperativ vorliegenden Horn-hautpathologien auf eine geringe Exposi-tion besonders geachtet werden.

MMC ist als Zytostatikum potenter und wirkt auf alle Stadien des Zellzyklus. Die Entstehung von dünnwandigen und

avaskulären Filterkissen scheint im Ver-gleich zu 5-FU häufiger. Dies kann ein er-höhtes Risiko für Filterkissenleckagen be-deuten [19].

Beide Substanzen scheinen im Ver-gleich zur Trabekulektomie ohne anti-proliferative Agenzien zu einem modera-ten Verlust von Endothelzellen zu führen [11]. Dreyer et al. [7] konnten jedoch kei-nen signifikanten Unterschied auf die En-dotheltoxizität zwischen 5-FU und MMC nach TE feststellen, obwohl MMC in vit-ro toxischer auf mikrovaskuläre Endothe-lien als 5-FU zu sein scheint [32].

Die vorgestellte Studie zeigt, dass die TE mit intraoperativer 5-FU-Gabe und intensiver postoperativer Nachsorge ei-ne sichere Methode darstellt und sehr gu-te Erfolgsraten erzielen kann. Die intrao-perative 5-FU-Gabe stellt eine mögliche Alternative zur TE mit Mitomycin C dar. Die Bewertung hinsichtlich langfristi-ger Erfolgs- und Komplikationsraten er-scheint anhand der vorliegenden Studien-lage schwierig.

Fazit für die Praxis

F  Die Trabekulektomie mit intra- und postoperativer Gabe von ausschließ-lich 5-FU zeigt sehr gute Erfolgsra-ten nach einer Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr.

F  Die intensivierte postoperative Nach-sorge nimmt hierbei einen besonde-ren Stellenwert ein.

F  Schwerwiegende Komplikationen werden selten beobachtet.

F  Langzeitstudien sind notwendig, um einen Vorteil oder die Gleichwertig-keit beider Antimetaboliten in der Glaukomchirurgie für die Drucksen-kung, die Komplikationsrate und die Lebensqualität für den Patienten ab-schließend zu bewerten.

Korrespondenzadresse

Dr. A. KoutsonasAugenklinik, Universitätsklinikum AachenPauwelsstr. 30, 52057 Aachenakoutsonas@ukaachen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  A. Koutsonas, A. Remky und N. Plange geben an, dass kein Interessenkonflikt  besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Addicks EM, Quigley HA, Green WR, Robin AL (1983) Histologic characteristics of filtering blebs in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol 101:795–798

  2.  Anand N, Dawda VK (2012) A comparative study of mitomycin C and 5-Fluorouracil trabeculectomy in west Africa. Middle East Afr J Ophthalmol 19:147–152

  3.  Cairns JE (1968) Trabeculectomy. Prelimina-ry report of a new method. Am J Ophthalmol 1968:673–679

  4.  Chen CW (1983) Enhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by lo-cal application of mitomycin-C. Trans Asia-Pacific Acad Ophthalmol 9:172–177

  5.  Chen PP, Yamamoto T, Sawada A (1997) Use of an-tifibrosis agents and glaucoma drainage devices in the American and Japanese Glaucoma Societies. J Glaucoma 6(3):192–196

  6.  Daniels JT, Occleston NL, Crowston JG et al (1998) Understanding and controlling the scarring re-sponse: the contribution of histology and micros-copy. Microsc Res Tech 42:317–333

  7.  Dreyer EB, Chaturvedi N, Zurakowski D (1995) Ef-fect of mitomycin C and fluorouracil-supplemen-ted trabeculectomies on the anterior segment. Arch Ophthalmol 113:578–580

  8.  Ehrnrooth P, Lehto I, Puska P, Laatikainen L (2002) Long-term outcome of trabeculectomy in terms of intraocular pressure. Acta Ophthalmol Scand 80:267–271

  9.  o A (1996) Five-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Am J Ophthalmol 121:349–366

10.  o A (1989) Fluorouracil Filtering Surgery Study one-year follow-up. The Fluorouracil Filtering Sur-gery Study Group. Am J Ophthalmol 108:625–635

11.  Hau S, Barton K (2009) Corneal complications of glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol 20:131–136 (Review)

12.  Heuer DK, Parrish RK II, Gressel MG et al (1984) 5-Fluorouracil and glaucoma filtering surgery, II: a pi-lot study. Ophthalmology 91:384–394

13.  Hitchings RA, Grierson I (1983) Clinico-pathologi-cal correlations in eyes with failed fistulising surge-ry. Trans Ophthalmol Soc UK 103:84–88

14.  Joshi AB, Parrish RK 2nd, Feuer WF (2005) 2002 survey of the American Glaucoma Society: practice preferences for glaucoma surgery and antifibrotic use. J Glaucoma 14(2):172–174

15.  Khaw PT, Migdal CS (1996) Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol 7:24–33

16.  Khaw PT (2001) Advances of glaucoma surgery: evolution of antimetabolite adjunctive therapy. J Glaucoma 10:81–84

17.  Kim HY, Egbert PR, Singh K (2008) Long-term com-parison of primary trabeculectomy with 5-fluorou-racil versus mitomycin C in West Africa. J Glaucoma 17:578–583

7Der Ophthalmologe 2013  | 

18.  Lachkar Y, Leyland M, Bloom P, Migdal C (1997) Tra-beculectomy with intraoperative sponge 5-fluo-rouracil in Afro-Caribbeans. Br J Ophthalmol 81:555–558

19.  Lama PJ, Fechtner RD (2003) Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery. Surv Opht-halmol 48:314–346

20.  Lin ZJ, Li Y, Cheng JW, Lu XH (2012) Intraoperative mitomycin C versus intraoperative 5-fluorouracil for trabeculectomy: a systematic review and meta-analysis. J Ocul Pharmacol Ther 28:166–173

21.  Marquardt D, Lieb WE, Grehn F (2004) Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 tra-beculectomies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 242:106–113

22.  Mostafaei A (2011) Augmenting trabeculectomy in glaucoma with subconjunctival mitomycin C ver-sus subconjunctival 5-fluorouracil: a randomized clinical trial. Clin Ophthalmol 5:491–494

23.  Oh SY, Youn DH, Kim DM, Hong C (1994) The ef-fects of intraoperative mitomycin-C or 5-fluorou-racil on glaucoma filtering surgery. Korean J Opht-halmol 8:6–13

24.  Palanca-Capistrano AM, Hall J, Cantor LB et al (2009) Long-term outcomes of intraoperative 5-fluorouracil versus intraoperative mitomycin C in primary trabeculectomy surgery. Ophthalmology 116:185–190

25.  Reibaldi A, Uva MG, Longo A (2008) Nine-year fol-low-up of trabeculectomy with or without low-do-sage mitomycin-c in primary openangle glauco-ma. Br J Ophthalmol 92:1666–1670

26.  Sidoti PA, Choi JC, Morinelli EN et al (1998) Tra-beculectomy with intraoperative 5-fluorouracil. Ophthalmic Surg Lasers 29:552–561

27.  Singh K, Egbert PR, Byrd S et al (1997) Trabeculec-tomy with intraoperative 5-fluorouracil vs mitomy-cin C. Am J Ophthalmol 123:48–53

28.  Singh K, Mehta K, Shaikh NM et al (2000) Trabecu-lectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical tri-al. Ophthalmology 107:2305–2309

29.  Singh RP, Goldberg I, Mohsin M (2001) The efficacy and safety of intraoperative and/or postoperative 5-fluorouracil in trabeculectomy and phacotrabe-culectomy. Clin Experiment Ophthalmol 29:296–302

30.  Siriwardena D, Edmunds B, Wormald RPL, Khaw PT (2004) National survey of antimetabolite use in glaucoma surgery in the United Kingdom. Br J Ophthalmol 88:873–876

31.  Smith MF, Doyle JW, Nguyen QH, Sherwood MB (1997) Results of intraoperative 5-fluorouracil or lower dose mitomycin-C administration on initial trabeculectomy surgery. J Glaucoma 6:104–110

32.  Smith S, D’Amore PA, Dreyer EB (1994) Comparati-ve toxicity of mitomycin C and 5-fluorouracil in vit-ro. Am J Ophthalmol 118:332–337

33.  o A (1993) Three-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. Am J Ophthalmol 115:82–92

34.  Vijaya L, Mukhesh BN, Shantha B et al (2000) Com-parison of low-dose intraoperative mitomycin-C vs 5-fluorouracil in primary glaucoma surgery: a pilot study. Ophthalmic Surg Lasers 31:24–30

35.  WuDunn D, Cantor LB, Palanca-Capistrano AM et al (2002) A prospective randomized trial comparing intraoperative 5-fluorouracil vs mitomycin C in pri-mary trabeculectomy. Am J Ophthalmol 134:521–528

36.  Yoon PS, Singh K (2004) Update on antifibrotic use in glaucoma surgery, including use in trabeculec-tomy and glaucoma drainage implants and com-bined cataract and glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol 15:141–146

37.  Zahid S, Musch DC, Niziol LM et al (2013) Risk of endophthalmitis and other long-term complicati-ons of crabeculectomy in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS). Am J Ophthal-mol 155:674–680

8 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien