L’ORBITOPATHIE DYSTHYROIDIENNE EN 2020Dr Christopher van Issum, FMH, FEBO, UniGe, Vision Rive Droite SAOphtalmologie -Ophtalmochirurgie – Oculoplastique, Lacrymale et OrbitaireSAOO 2020, Lucerne

INDEX

Pourquoi cette présentation ?

Rappel sur l’orbitopathie dysthyroidienne (TED)

Clinique

Nouveaux concepts dans la pathogenèse de la TED

Traitements actuels et futurs (court)

Q: COMBIEN DE PATIENTS TED VOUS VOYEZ PAR ANNÉE ?

A) 0B) 1 – 5C) 6 – 10D) 10 – 20E) > 20

GRAVES’ OU BASEDOW ?

• Dr Robert Graves : Irlandais, décrit l’association en goître et exophtalmie en 1835. London Medical and Surgical Journal (Renshaw), 1835; 7 (part 2): 516-517

• Dr Karl von Basedow : Allemand, décrit la même constellation (indépendemment de Graves’) en 1840. Exophthalmus durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle. [Casper's] Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Berlin, 1840, 6: 197-204; 220-228

• Zayn al-Din Sayyed Isma‘il ibn Husayn Jorgani (1040–1136) "ClinicalEndocrinology in the Islamic Civilization in Iran". International Journal of Endocrinology and Metabolism 1: 43–45 [45]. Thesaurus of the Shah of Khwarazm

THYROID EYE DISEASE - TED, DYSTHYROID OPHTHALMOPATHY, ORBITOPATHIE DYSTHYROIDIENNE

POURQUOI CETTE PRÉSENTATION ?

POURQUOI CETTE PRÉSENTATION ?

• Notion d’altération de l’identité du patient au décours de la maladie• L’apparence à un impact plus important sur la dépression et l’anxiété lié à la

TED que la fonction visuelle

Q: DÉFINISSEZ L’ORBITOPATHIEDYSTHYROÏDIENNE

A) Une pathologie des hormones thyroïdiennes qui déclenchent une inflammation orbitaire

B) Une prolifération de la graisse et des muscles orbitaires du à l’hyperthyroïdie

C) Une maladie auto-immune atteignant la thyroïde, la peau et les orbites

D) Toutes les réponses sont justes

RAPPEL SUR L’ORBITOPATHIEDYSTHYROIDIENNE

Définition large :

« Réaction auto-immune hétérogène de l’orbite »

DÉCOURS DE LA MALADIE

Maladie biphasique(courbe de Rundle 1957)

But du clinicien 1: - Trouver où le patient se situe au décours de sapathologie (36-48) mois

DÉCOURS DE LA MALADIE

But du clinicien 2: - Infléchir les courbes • d’activité et de sévérité

Notion de TED congestive

ÉPIDÉMIOLOGIE

- 20-25% des patients avec hyperthyroïdie type Graves’ /Basedow –orbitopathie avérée

- > 70 % signes frustres ou radiologiques- Incidence: 19 (16F, 3H) : 100000 par année – en déclin par rapport à

2000 ; prévalence estimée 90 / 100000 - 1/3 modéré à sévère - 10 % eu - hypothyroïdiens

FACTEURS AGGRAVANTS

Fonction thyroïdienne instable

Tabagisme +++ , hypothèse : contact toxines direct avec trachée –sinus ethmoïdes - maxillaires

Thérapie à l’iode radioactif chez le patient présentant une activité d’orbitopathie avérée

FACTEURS AGGRAVANTS

• Alemtuzumab (LEMTRADA) : ttt de sclérose en plaque• 30% développent une hyperthyroidie de Basedow dont 33 % développent unTED

dans les 48 mois post ttt. : surveiller la fct. Thyroidienne pendant 4 ans !

RAI

Thérapie à l’iode radioactif (RAI) chez le patient présentant une activité d’orbitopathie avérée :

- Hypothèse : destruction tissulaire – fuite d’AG et augmentation des TRAb (augm. TRAb démontrée post RAI)

- Evidence + aggravation dans les 6 mois post RAI chez 50% patients avec TED pré-existante.

- Réduction significatives des récurrences de TED avec 0.2 mg / kg prednisolone po en dose degressives sur 6 semaines

CLASSIFICATIONS

Causes de la rétraction palpébrale ?1. Hyperstimultation Müller2. Hyperaction releveur – contre la

rétraction de l’DI

Questionnaire EUGOGO Qualité de vie : GO-QOL

CLASSIFICATION

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

Q : LA RÉTRACTION PALPÉBRALE SUPÉRIEURE EST DUE À:

A) Un fibrose cicatricielle du muscle releveur de la paupière

B) Une augmentation du tonus sympathique des fibres du muscle de Müller

C) Une augmentation de l’innervation du muscle releveur et droit supérieur pour contre carer une muscle droit inférieur inflammatoire ou cicatriciel

D) Toutes les réponses sont justes

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

CLINIQUE

Collaboration avec l’endocrinologie – détection précoce

- 1. Trouver et référer les cas graves urgents : risque de cécité- A. Risque de compression du nerf optique- B. Risque d’exposition et perforation cornéene

- 2. Offrir un suivi pluridisciplinaire- 3. Offrir une thérapie initiale, suivi et réhabilitation à distance- 4. Différentier TED active de TED congestive- 5. Offrir un maximum d’information au patient

NOUVEAUX CONCEPTS DANS LA PATHOGENÈSE DE LA TED

LES JOUEURS CÉLÈBRES

- Récepteurs TSH (R-TSH)

- AC – Anti R-TSH (TRAB)

- Cellules T et B

- Fibroblastes orbitaires

- Chemokines

LES JOUEURS EN DEVENIR

- Fibrocytes circulants CD34+ (0.5% monocytes)

- IGF-1 ; R-IGF-1

- AC – anti R-IGF1 ?

- MHC II

- Biome digestif, respiratoire

NOUVEAUX CONCEPTS DANS LA PATHOGENÈSE DE LA TED

TRIGGER ?Sensibilisation à l’AG R-TSH

Quelle cible dans l’orbite ?

Cascade inflammatoire

R-TSH ; R-IGF: LES AUTO-AGSPRINCIPAUX

- R-TSH sur-exprimé dans orbites TED

- R-IGF1 potentialise la réponse immunitaire

- La présence de R-IGF1 détourne la cascade de production de thyroglobuline vers une cascade de production de chemokines pro-inflammatoires

CELLULES T ET B- Reconnaissance anormale des AG – soit R-TSH (cause inconnue) par les

cellules T (aussi R-IGF1)

- R-TSH internalisé, digéré et présenté par « cellules présentatrices d’AG » en combinaison avec MHC II -> présenté à cellule T helper – notamment par les fibrocytes circulant

- T Helper activée – réagit avec Cellules B – plasmocyte- Plasmocyte -> anticorps anti R-TSH -> stimule R-TSH- Stimulation R-TSH -> T3-T4- R-TSH reconnu par C-T et B sur fibroblaste et fibrocytes- Fiboblacytes-blastes -> adipocytes - myofibroblastes - GAGs

FIBROCYTES CIRCULANTS

- - chemo-attraction orbitaire- - Dépots de GAGs a. hyal.- - Expriment R-TSH +++- - Adipocytes, myofribrocytes- - Impliqué dans fibrose

pulmonaire- - + R IGF1 –production de

cytokines +

FIBROBLASTES ET / OU FIBROCYTESCIRCULANTS

Fibrocyte circulants CD34+

- R- TSH +++- Seulement présents dans orbites TED- Transformation +++ en

myofibroblaste et adipocyte- Activité cellulaire +++ fabrication

+++ chemokines- MHC II: présente des antigènes

fragments de R-TSH

Fibroblastes résidents CD34-

- - Peu de R-TSH- - Peu de différentiation en autre

types de cellules- - jouent un rôle de suppression sur

CD34+ - - dépassés par la qté de CD34+

dans la TED

Q: LE MEILLEUR TRAITEMENT DE LA TED EST:

A) Corticothérapie per os + Sélénium

B) Corticothérapie i.v. +7- Mycophénolate +/- Radiothérapie

C) Radiothérapie + Azathioprin

D) Rituximab

E) Teprotumumab

TRAITEMENTS

- Methylprednisolone IV : dose cumulée max de 8g ! sur 12 semaines entre 17 % et 71 % d’efficacité ! (sérologies !!), si pas de réponse à 6 semaines -> peu probable que le ttt soit efficace; mécanisme d’action peu compris

- Sélénium : effet anti-oxydant

- Rituximab : AC contre CD20 (cell B) : résultats mitigés; 2 études contradictoires quoique RCT

TRAITEMENTS

- Rôle du Mycophénolate (réduit prolifération B et T après stim. AG) : favorable en 2ème ligne (MINGO study, randomisé – double aveugle)

- Rôle de l’Azathioprine (similaire MMF mais + de complications) (CIRTED study, randomisé – double aveugle)

- Rôle de la Radiothérapie : favorable dans atteintes musculaires mais controversé

TRAITEMENTS

Anti-cytokines : Etanercept – Infliximab : efficace – case series de petit nombre, pas de confirmation RCT

TOCILIZUMAB (Actemra): anti IL-6 (augm. R-TSH sur fibrocytes)-(randomisé mais séléction des patients douteuse)

TRAITEMENTS

Anti R-IGF1 : bloquer la cascade de transduction pro-inflammatoire dans fibrocytes / fibroblastes orbitaires

TEPROTUMUMAB – RCT contre placebo – bon résultats in vitro et clinique

MAIS

TRAITEMENTS

• Chirurgie : thyroïdectomie complète plus efficace que subtotale

• Etude en cours pour voir si la chirurgie réduit le risque d’orbitopathie

TRAITEMENTS

Réhabilitation : CAS < 2 dans, stable pendant 1 an, sévèrité stable –exophtalmométrie stable, examen orthoptique stable

- ORBITE : décompressions osseuses et graisseuses

- STRABISME RESTRICTIF : recul des muscles fibrosés

- PAUPIERES : relâcher muscle releveur de la paupière , reconstruire de la hauteur au paupières inférieures.

TAKE HOME MESSAGES

• 1. La souffrance psychologique est au moins aussi importante que la souffrance de la fonction visuelle

• 2. La détection précoce permet de frapper la maladie dans sa phase la plus déstrcutrice

• 3. La thérapie au radio-iode demeure une option chez le patient sans symptômes de TED ou sous couverture de cortisone en cas de doute !

• 4. Se référer au guidelines de l’EUGOGO qui sont constamment mis à jour pour la prise en charge des patients

• 5. Travailler avec des services compétents dans les traitements immunosuppresseurs

• 6. Accompagner le patient et ne jamais minimiser leur condition

MERCI