Lebensqualität bei Diabetes: Wie zu erfassen?

PD Dr. Bernhard Kulzer

Diabetes Zentrum Mergentheim (DZM)

Forschungsinstitut der Diabetes Akademie Bad Mergentheim (FIDAM)

Erhalt der Lebensqualität, Patientenzufriedenheit:

Wichtiges Therapieziel

Therapieziele:

Erhalt der Lebensqualität

Arzt

Therapiezufriedenheit

Verbesserung der Lebensprognose

Patient

Dreyer, 2002

Übergeordnetes Behandlungsziel

Lebens ...

~anschauung

~aufgabe

~bedingungen

~bedürfnisse

~dauer

~einstellung

~freude

~glück

~haltung

~kraft

~lage,

~lust

~prozess

~qualität

~sinn

~verhältnisse

~weise

~wert

~ziel

~zweck

Lebensqualität

Entscheidungs- und Bewertungshilfe für die Abschätzung

der Effektivität und Effizienz von Therapiemaßnahmen

Struktur-

variable

Prozess-

variable

Outcome-

variable

„Das oberste Ziel der Diabetesbetreuung besteht darin,

Menschen mit Diabetes in die Lage zu versetzen, ein

normales und erfülltes Leben zu führen.“

European Diabetes Policy Group, 1999

Relevanz von PROS

SGB V

§ 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln

(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kann nach §139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. (…) Die Bewertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Beim

Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität,

… bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden.

IQWIG: Bewertung des patienten-relevanten

Nutzens (Typ 2)

In zwei Studien (Z016 und Canadian Lispro Study) wurden Instrumente zur Erhebung der

Lebensqualität angewandt (DQOL, Diabetes Quality of Life Measure und DTSQ, Diabetes

Treatment Satisfaction Questionnaire)

In zwei Glulisin-Studien wurden Daten zur Therapiezufriedenheit (DTSQ) erhoben.

Auffällig ist, dass hochwertige Langzeitstudien, die primär den Nachweis eines

patientenrelevanten Nutzens zum Ziel haben, vollständig fehlen, 15.12.2005

IQWIG: Bewertung des patienten-relevanten

Nutzens (Typ 1)

Informationen zur Lebensqualität fanden sich nur für die Studie 035 (in Home 2000 und Bott

2003).Es wurde der DSQOLS-Bogens (Diabetes-Specific

Quality Of Life Scale) eingesetzt.

Informationen zur Lebensqualität fanden sich nur für die Studien Z015 Diabetes Quality of

Life Clinical Trial Questionnaire DQOLCTQ) und GVAD (Well Being Questionnaire [WBQ],

und „Furcht vor Hypoglykämien“ Hypoglycemia Fear Survey [HFS])

Aspekte der Lebensqualität wurden in den vorliegenden Studien entweder nicht

untersucht oder die entsprechenden Ergebnisse nicht ausreichend transparent

berichtet bzw. waren nichtinterpretierbar.

28.08.2006 (VB)

Insulin Aspart vs. Humaninsulin:

Insulin Lispro vs. Humaninsulin

“Wenn das IQWiG urteilt, dass

Analog-Insuline “keinen

patientenrelevanten Nutzen”

aufweisen würden, dann stützt sich

diese Bewertung lediglich auf den

medizinischen Vergleich mit

Humaninsulin. Nicht beachtet wird

hier die Kompetenz der Betroffenen

– d.h. Lebensqualität,

Therapieflexibilität und Dominanz

über die chronische Erkrankung

Diabetes mellitus Typ 2.”

Stellungnahme DDB, 2006

Entscheidungsparameter Lebensqualität?

Stimmt unsere Messmethode?

Lebensqualität: Ein individuelles Konstrukt

„Immer ist der Mensch in seiner Lage als

Einzelner vor die Aufgabe gestellt, mit

seiner Krankheit in seiner Welt eine

Lebensform zu finden die nicht allgemein

entworfen und nicht identisch wiederholt

werden kann“ K. Jaspers

• Lebensqualität ist das Ergebnis eines subjektiven Bewertungsprozesses

• Lebensqualität ist objektiv - ohne subjektive Bewertung des Einzelnen -nicht messbar

• Oft besteht eine Diskrepanz zwischen „objektivem“ Befund und „subjektivem“ Empfinden

Karl Jaspers, 1929

Lebensqualität: Ein global stabiles Konstrukt

Trotz Problemen bei der konzeptuellen

Bestimmung des Begriffes Lebensqualität

besteht Übereinstimmung darüber, dass

es von den Befragten in der ganzen Welt

beurteilbar und zudem mindestens über

vier Komponenten operationalisierbar ist:

1. Körperliche Verfassung

2. Psychisches Befinden

(emotionaler und geistiger Zustand)

3. Soziale Beziehungen

4. Funktionsfähigkeit im Alltag

Prof. Bullinger, 2002

Lebensqualität: Ein global stabiles Konstrukt

“Unabhängig von Alter, Geschlecht und Kultur

scheint es von großer Bedeutung zu sein, sich

körperlich wohl zu fühlen, sozial integriert zu

sein, sich psychisch stabil zu fühlen, den

Rollen im täglichen Leben nachzugehen und

dabei soziale Unterstützumg zu erfahren und

dies in einem materiell ökonomisch möglichst

abgesicherten Rahmen.“

Bei allen Unterschieden zwischen den subjektiven

Definitionen der Einzelnen wird von einem hin-

reichend großen Anteil der Menschen der Begriff

Lebensqualität gleich verstanden, so dass seine

empirische Erfassung gerechtfertigt ist.

Prof. Bullinger, 2002

Messung der Lebensqualität

Bedeutung der zeitlichen Dimension

nach Brickman et al. (1978). Journal of Personality and Social Psychology, 36, 917-927

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

vorher momentan zukünftig

Unfallopfer Lottogewinner

Lebensqualitätsmessung:

Global steigendes Interesse

„Man muss sich bei der

Diskussion um den Begriff

Lebensqualität immer bewusst

sein, dass die Ergebnisse der

Messung von Lebensqualität

abhängig sind von den in das

Messinstrument eingebrachten

Zielsetzungen wie z.B. den

Fragen nach der

Lebenszufriedenheit, der

Therapiezufriedenheit, den

Einschränkungen von

Aktivitäten im täglichen Leben,

Wohlbefinden, allgemeiner oder

gesundheitsbezogener

Lebensqualität ...“

Oshoba (1994). Lessons learned from measuring health-related quality of life in oncology

Lebensqualität und chronische Erkrankungen

Lebensqualitätsprofil anhand der Skalen des SF-36 von gesunden Personen (n=914), Patienten mit Hypertonie

(n=5380), Diabetes mellitus (n=172), Herzinsuffizienz (n=269) und psychosomatischen Erkrankungen (n=2442)

nach Rose, 2002

Gesund-

heitIntegration in

Gesellschaft

Freunde

Familie

Beruf

soz. Aner-

kennung

Lebensziele

Allgemeine, globale Lebensqualitätsmessung

Allgemeine, globale Lebensqualitätsmessung

• Aussage über die allgemeine

Lebenssituation

• stabile Messinstrumente

verfügbar (z.B. SF-36/S-12; QLI,

PCL, SEL)

• Veränderungssensitivität nur

bei einschneidenden Lebens-

ereignissen

• Einsatz zu Forschungszwecken

empfohlen

Bullinger, M., Kirchberger, I. & Ware, J. (1995). Der Deutsche SF-36 health survey. Zeitschrift für Gesundheits-

wissenschaften. 3(1): 21-36.

Reduzierte Lebensqualität (SF-36) bei Personen mit

Diabetes und Depression

Körperliche Funktionsfähigkeit 83.4 69.1* 71.6 45.4+

Körperliche Rollenfunktion 80.6 56.7* 66.5 24.1+

Körperliche Schmerzen 76.9 61.1* 71.1 46.2+

Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 74.6 56.6* 61.3 35.0+

Vitalität 64.6 42.4* 63.8 32.4+

Soziale Funktionsfähigkeit 88.3 66.1* 86.8 51.0+

Emotionale Rollenfunktion 88.1 55.4* 90.6 49.2+

Psychisches Wohlbefinden 80.1 58.8* 84.8 55.0+

Score der körperlichen Komponenten 49.4 44.9* 43.0 34.0+

Score der mentalen Komponenten 50.8 37.9* 53.4 36.1+

Keine

Depression &

kein Diabetes

Nur

Depression

Nur

Diabetes

Diabetes

und

Depression

Goldney,R.D.; Phillips,P.J.; Fisher,L.J. & Wilson,D.H. (2004). Diabetes, depression, and quality of

life: a population study. Diabetes Care, 27, 1066-1070

Repräsentative Stichprobe (Austalien) n=3.010

Funktionseinbussen bei Personen mit Diabetes und

Depressionen (SF-36)

Schwierigkeiten…. Keine MD, Major Diabetes Diabetes &

kein Diabetes Depression allein Major D.

12 Blöcke weit zu gehen 10.9 26.7 39.0 60.2

10 Stufen zu steigen 8.1 20.1 30.7 51.7

für 2 Stunden stehen 13.2 30.1 40.0 61.6

für 2 Stunden sitzen 7.3 23.9 17.1 35.9

bücken, nach vorne beugen, knien 15.9 35.3 44.0 59.7

über Kopf greifen 5.5 18.0 17.0 32.0

kleine Gegenstände greifen 5.4 14.4 18.9 30.9

4.5 Kilo heben 7.1 19.5 25.4 49.5

schwere Gegenstände heben

oder ziehen 10.2 26.2 32.2 55.5

Einkaufen gehen 5.1 17.3 20.5 39.8

Freunde besuchen 4.0 16.8 15.6 34.7

Fernsehen oder Musik hören 2.1 12.2 7.6 22.3

allgemeine funktionelle

Einschränkungen 24.5 51.3 58.1 77.8

N = 30.022 (NHS) > 18 Jahre

Egede, L.E. (2004). Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care, 27, 421-428

BewegungVerdauung

Schmerzen

Sehen

Sexualität

Schlaf

Hören

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

„Health Related Quality of Life“ (HRQL)

Koordination

Geistige Fitness

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

„Health Related Quality of Life“ (HRQL)

• Enthält mehr subjektive Komponenten der Gesundheit

• Mehrdimensionaler Begriff, der sich im Gegensatz zur allgemeinen Lebensqualität auf die Bereiche subjektive Gesundheit, körperliches Empfinden, psychische Verfassung und soziale Einbindung bezieht

• Veränderungssensibel bei gesundheitsrelevanten Ereignissen

• Reliable und valide Mess-instrumente verfügbar (z.B. NHP, DUHP)

Hunt, S. (1995). Cross-Cultural Comparability of Quality of Life Measures. (S 15-26) In: Guggenmoos-Holzmann, I., Bloomfield, K.,

Brenner, H. & Flick, U. (Hrsg.). Quality of Life and Health: Concepts, Methods and Applications. Berlin: Blackwell Wissenschaft

BZ-KontrolleUmsetzbarkeit

im Alltag

Arzt-Patient

Verhältnis

Neben-

wirkungen

Keine Komplikationen

Kompetenzerleben

Erreichen von

Therapiezielen

Kosten

Flexibilität

Krankheitsspezifische Lebensqualität

„Disease Specific/Related Quality of Life“ (DRQL)

Krankheitsspezifische Lebensqualität

„Disease Specific/Related Quality of Life“ (DRQL)

Bott, U., Muhlhauser, I., Overmann, H. & Berger, M. (1998) Validation of a diabetes-specific quality-of-life scale

for patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 21: 757-769

• Aussagen über spezifische Belastungen durch spezifische Erkrankungen oder Behandlungen

• Krankheitsspezifische Formulierung der Items

• Veränderungssensitivität bezogen auf krankheits-spezifische Aspekte (z.B. Therapieform, HbA1c)

• reliable Messinstrumente vorhanden (z.B. DSQOLS, DQOL)

Vergleich: Spezifische – unspezifische

Messung der Lebensqualität

Diabetesspezifisch:NeuroQol; (Vileikyte et al., Diabetes Care, 2003, 26, 2549-2549)

Diabetesunspezifisch:SF-12, WHO 5, ADS

Kulzer et al. 2007

0

10

20

30

40

50

60

Depressivität WH0 5 SF-12 Körperliche Ges. SF-12 Psychische Ges.

Sco

re

ohne dPNP mit dPNP

* ns * ns

Ergebnisse: Neuropathieunspezifsche

Fragebögen

Depressivität WHO 5 SF-12 Körp. Ges. SF-12 Psych.

Gesundheit

Kulzer et al. 2007

* * * * *

Missem-

pfindungenSensibili-

tätsdefizit

Sensor-

Motorisches

Defizit

Emotionale

Belastung

Aktivitätsein-

Schränkung

Ergebnis: Neuropathiespezifischer

Fragebogen (NeuroQol)

0 0,5 1 1,5

SF-12 Körperliche Ges.

Mißempfindungen

Sensibilitätsdef.

sensor-mot. Def

Depressivität

WH0 5

SF-12 Psychische Ges.

emot. Belastungen

Aktivitätseinschr.

Effektstärke d

Effektstärken einzelner Skalen zur Unterscheidung

zwischen Patienten mit und ohne dPNP

Kulzer et al. 2007

Mulitvariate Analyse: Vorhersage der dPNP

Kulzer et al. 2007

Veränderung der Einstellung zur Insulintherapie

bei Patienten mit und ohne Therapieumstellung

(ITAS: Insulin Treatment appraisal Scale)

Hermanns, Mahr, Kulzer, Haak, Health Related Quality of Life Outcome, 2010

ITAS: Insulin Appraisal Scale

Snoek FJ, Skovlund SE, et al. Development and validation of the insulin treatment appraisal scale (ITAS) in patients with type 2 diabetes. Health Qual.Life Outcomes. 5:69, 2007

BIT: Barriers of Insulin therapy

Effekte von Patienten mit OAD & IT

Petrak et al.,Diabetes Care, 30,2007,2199-2204

BOIT: Barrieres of Insulin therapy

Reliabilität:

Cronbach´s a = .79

Spearman Brown r =.86

Kulzer B, Hermanns N, et al. Concerns about insulin therapy in patients with type 2 diabetes (Abstract). Diabetes 53:A438-A439, 2004

„Utility“- Messungen

- Standard-Gamble-Modelle (SG): Die Patienten

werden aufgefordert, einzuschätzen wie hoch

das Risiko einer hypothetischen Therapie sein

dürfte, wenn durch diese die Chance auf eine

Heilung bestünde.

- Time-Trade-Off (TTO) Modell: Die Patienten

werden aufgefordert, anzugeben wieviel sie

von ihrer zu erwartenden Lebenszeit aufgeben

würden, wenn sie durch eine Maßnahme ein

bestimmtes Maß an Gesundheit erreichen

könnten.

Instrumente, die die Lebensqualität als Teil im Prozess der Entscheidungs-

findung bei der Wahl zwischen alternativen Therapien oder auch im

Zusammenhang mit der Verteilung knapper werdender Ressourcen sehen.

Abwägung, welchen Wert ein Lebensjahr in völliger Gesundheit besitzt.

Quality Adjusted Life Years (QALYS)

Grad der Beeinträchtigung durch verschiedene Erkrankungen bezogen auf die gesamte Lebensspanne

(Years of life lived with disability). WHO, 2001

Years of life lived with disability:

Berechnung der Anzahl der Jahre mit

einer unbefriedigenden, stark

eingeschränkten Lebensqualität

DAKLS:

„Verlorene Lebensjahre“, die in einem

entsprechenden unbefriedigenden

Gesundheitzustand verbracht werden

Qualitätsadjustierte Lebensjahre:

Quality Adjusted Life Years (QALYS)

QALY: Maßeinheit, die die Lebensjahre unter Berücksichtigung der Auswirkungen

einer Krankheit auf die Lebensqualität ausdrückt: Die Wertung der Lebensqualität

wird in Beziehung zu einem anderen Maß - z.B. 0 (Tod) und 1 (vollständige

Gesundheit) -gewertet und mit der durchschnittlich zu erwartenden

Lebenserwartung multipliziert.

„The assessement team conclude that

insulin glargin patients borders on cost-

effectiveness in type 1 patients (brit.

Pfund: 32.244) and is not cost-effective in

type 2 patients (brit. Pfund: 118.214). The

substantial difference in the cost per

QALY ratios between type 1 and type 2

diabetes is solely due to the number of

hypoglycaemic events that are avoided

by insulin glargin.“

Guidance on the use of long-acting insulin analogues for the treatment of diabetes - insulin glargine, NICE 2002

„Interventionen mit einer Kosten-Nutzen Relation > 30 000 brit. Pfund pro QALY bedürfen einer

besonderen Legitimation zur Aufnahme in den Leistungskatalog des Gesundheitssystems“ NICE

Relevanz der Messung der Lebensqualität für die

klinische Praxis

Anforderungsprofil an ein Instrument zur Messung der Lebensqualität in der klinischen Praxis:

• Auswertbare Messergebnisse bezogen auf den einzelnen Patienten

• Ökonomische Durchführung und Auswertung

• Keine Diskriminierung/Stigmatisierung durch die Messung bzw. den Umgang mit dem Messergebnis

• Fokus auf Patienten mit einer schlechten Lebensqualität

• Screeningfunktion bezüglich möglicher Barrieren in der Umsetzung der Therapie oder Depressionen

2-fach erhöhte Prävalenz in klinischer Stichprobe bei

Diabetikern (Diabetes Zentrum Mergentheim)

Hermanns, Kulzer et al. (2006). How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes.

Diabetologia, 49, 469-477

6,3

12,6

25,823,1

4,8

9,5

20,5

15,1

7,8

17,3

33,734,8

0

5

10

15

20

25

30

35

alle männlich weiblich

Normalbevölkerung Patienten m. Diabetes (Interview)

Patienten m. Diabetes (BDI) Patienten m. Diabetes (CES-D)

Depressivität geht mit erhöhten diabetes-spezifischen

Problemen einher

nach: Hermanns, Kulzer et al. (2005). Affective and anxiety disorders in a German sample of diabetic patients:

prevalence, comorbidity and risk factors. Diabetic Medicine, 22, 293–300

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Keine Depression Erhöhter Depressionsscore Klinische Depression

Keine klaren Ziele

Sich wg. Diabetes entmutigt fühlen

Ängstlich mit Diabetes leben

Diabetes beeinflusst Beziehung zu Anderen

Nicht alles essen dürfen

Sich wg. Diabetes depressiv fühlen

Nicht wissen, ob Gefühle mit dem Diabetes zu tun haben

Sich vom Diabetes überwältigt fühlen

Sorgen wegen niedrigem BZ

Ärgerlich wegen Diabetes sein

Sich wegen Ernährung Gedanken machen

Sorge über Komplikationen

Sich wegen Diabetes schuldig fühlen

Diabetes nicht akzeptieren

Unzufriedenheit mit Arzt

Diabetes braucht zuviel Energie

Sich alleine fühlen

Familie / Freunde sind nicht unterstützend

Folgekomplikationen bewältigen

Sich ausgebrannt fühlen wegen Diabetes

WHO (Fünf) – Fragebogen zum Wohlbefinden

Summenscore:

0 (min) – 25 (max)

1 Faktorenlösung

(Summation der

Scores)

Negative

Befindlichkeit

Abklärung auf

Depression:

Summenwert < 13

Verdacht auf

Depression

und dringende

Abklärung:

Summenwert < 10

5 4 3 2 1 0

WHO Collaborating Centre in Mental Health, 1998; http://www.who-5.org

WHO 5: Ein international getestetes, reliables und

valides Messinstrument zur Messung der Lebensqualität

WHO 5

Einfache Auswertung durch den Patienten möglich (Selbsttest)

5 Fragen, ca. 2 Minuten Beantwortungszeit

Informationen über Patienten mit einer momentan reduzierten Lebensqualität

als Screeninginstrument gut geeignet

positiv formulierte Fragen

Anforderungsprofil an ein Instrument

zur Messung der Lebensqualität in der

klinischen Praxis

• Auswertbare Messergebnisse bezogen

auf den einzelnen Patienten

• Ökonomische Durchführung und Auswertung

• Fokus auf Patienten mit einer schlechten Lebensqualität

• Screeningfunktion bezüglich möglicher Barrieren in der Umsetzung der Therapie oder Depressionen

• Keine Diskriminierung/Stigmatisierung durch die Messung bzw. den Umgang mit dem Messergebnis

Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Maier W, Möller H-J, Hegerl U. Identifying depression in primary care: a comparison of

different methods in a prospective cohort study.BMJ 2003;326: 200-201

Integration des WHO 5 in den Gesundheitspass

Diabetes

Jährlich 1x von dem Patienten auszufüllen. Das Ergebnis wird zusammen mit dem Arzt besprochen.

Take home message

• Lebensqualität ist die entscheidende Outcome-

Variable der Diabetestherapie

• Lebensqualität ist messbar

• Das Ergebnis der Messung hängt entscheidend

von der Wahl des Messinstrumentes ab

• Die Messung der Lebensqualität ist eigentlich ein

„Muss“ bei klinischen Studien – nicht nur als

sekundärer Endpunkt

• Eine (andauernd) schlechte negative

Lebensqualität ist ein Prädiktor für emotionale

oder verhaltensbezogene Probleme im Umgang

mit der Therapie

• Der WHO 5 ist ein einfaches, reliables und valides

Instrument zur Messung von Problemen im

Zusammenhang mit dem Wohlbefinden von

Diabetespatienten und zum Depressionsscreening