Lehrbuch Stationsleitung - ciando.com · Märle Poser (Hrsg.) Lehrbuch Stationsleitung Verlag Hans Huber Programmbereich Pflege Beirat Wissenschaft Angelika Abt-Zegelin, Dortmund

Märle Poser Herausgeberin

Pflegemanagement

Pflegemanagement für die mittlere Führungsebene im Krankenhaus

Lehrbuch Stationsleitung

Märle Poser (Hrsg.)Lehrbuch Stationsleitung

Verlag Hans HuberProgrammbereich Pflege

Beirat WissenschaftAngelika Abt-Zegelin, DortmundSilvia Käppeli, ZürichDoris Schaeffer, Bielefeld

Beirat Ausbildung und PraxisJürgen Osterbrink, SalzburgChristine Sowinski, KölnFranz Wagner, Berlin

© 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus: Märle Poser (Hrsg.); Lehrbuch Stationsleitung. 1. Auflage.


Märle Poser (Hrsg.)

Lehrbuch StationsleitungPflegemanagement für die mittlere Führungsebene im Krankenhaus Unter Mitarbeit von:

Angelika Abt-Zegelin, Dirk Ashauer, Juliane Bambrink, Markus Fecke, Manfred Haubrock, Christian Heering, Eva Herrmann, Sandra Kätker, Klaus Krasemann, Susann Krasemann, Bernhard Krautz, Heiner Laux, Markus Meyer, Thomas Moser, Maria Müller-Staub, Katharina Oleksiw, Rüdiger Ostermann, Christiane Schiedel, Wilfried Schlüter, Ramona Schmidt, Sigrun Schwarz,Friederike Störkel, Sabrina Töben, Christiane Volpers,Klaus Wingenfeld und Andrea Zielke-Nadkarni

Verlag Hans Huber


Prof. Dr. Märle Poser (Hrsg.) Professorin für Personalwirtschaft an der Fachhochschule Münster am Fachbereich Pflege und Gesundheit Hochhauser Straße 25, DE-26121 Oldenburg. E-Mail: [email protected]

Lektorat: Jürgen Georg, Thomas Sonntag, Dr. Susanne LauriBearbeitung: Thomas SonntagHerstellung: Daniel BergerIllustration: Hans Winkler, Frankfurt/OderTitelillustration: pinx. Winterwerb und Partner, Design-Büro, Wiesbaden Umschlag: Claude Borer, BaselSatz: sos-buch, LanzaroteDruck und buchbinderische Verarbeitung: Offizin Andersen Nexö Leipzig, LeipzigPrinted in Germany

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Die Verfasser haben größte Mühe darauf verwandt, dass die therapeutischen Angaben insbesondere von Medikamenten, ihre Dosierungen und Applikationen dem jeweiligen Wissensstand bei der Fertigstellung des Werkes entsprechen. Da jedoch Pflege und Medizin als Wissenschaften ständig im Fluss sind und menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr. Jeder Anwender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben in eigener Verantwortung auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen oder Warenbezeichnungen in diesem Werk berech tigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen-Markenschutz-Gesetz-gebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.

Anregungen und Zuschriften bitte an:Verlag Hans HuberLektorat: Pflege, z. H. Jürgen GeorgLänggass-Strasse 76CH-3000 Bern 9Tel: 0041 (0)31 300 4500Fax: 0041 (0)31 300 4593E-Mail: [email protected]: www.verlag-hanshuber.com

1. Auflage 2012 © 2012 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern(E-Book-ISBN 978-3-456-95033-4) ISBN 978-3-456-85033-7


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Inhaltsverzeichnis

Vorwort der Herausgeberin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I. Gesundheitsökonomische Hintergründe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1. Aktuelle Entwicklungen in der Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . 19(Manfred Haubrock)

1.1 Sozioökonomische Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.1.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.1.2 Wirtschaftlicher Wandel und sozialer Schutz . . . . . . . . . . . . . . . 201.1.3 Soziale Marktwirtschaft als Ordnungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . 22

1.2 Interdependenzen zwischen Gesundheits- und Gesamtsystem . . . . . 241.2.1 Wirtschaftswachstum als Finanzierungsgrundlage . . . . . . . . . . 241.2.2 Grundlohnsummenorientierte Ausgabenpolitik . . . . . . . . . . . . 261.2.3 Sozialbudget, Sozialleistungsquote, Gesundheitsquote . . . . . . 291.2.4 Steuerungsalternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1.3 Auswirkungen der Gesundheitsreformen auf das stationäre Versorgungsangebot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.3.1 Gesundheitsreformen im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.3.2 Perspektiven für die Krankenhauslandschaft . . . . . . . . . . . . . . . 43Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

II. Pflegetheoretisch fundiert handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2. «Der Körper rächt sich!» Subjektive Theorien versus Pflege-theorien: Bedeutung und Leistung für eine angemessene Pflege . . 49(Andrea Zielke-Nadkarni)

2.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.2 Subjektive Theorien und Pflegetheorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.2.1 Subjektive Theorien im Kontext von Wissen und Handeln . . . 502.2.2 Das Konzept der subjektiven Theorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522.2.3 Die Konzepte «illness» und «disease» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582.2.4 Pflegetheorien – Diskussionsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2.3 Theorie-Praxis-Transfer: Subjektive Theorien und Pflegetheorien in der beruflichen Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.3.1 Subjektive Theorien von Pflegenden und ihre Auswirkungen

auf Pflegeinterventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.3.2 Subjektive Theorien von Patienten und ihre Auswirkungen

auf die Betroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


Inhaltsverzeichnis6

2.3.3 Maßnahmen im Rahmen der beruflichen Fort- und Weiterbildung und der Pflegepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

2.3.4 Exemplarische Arbeit mit einem Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . 71Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

3. Anwendung des Pflegeprozesses: Implikationen für Führungs- personen (Maria Müller-Staub) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.2 Der Pflegeprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3.2.1 Pflegeassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.2.2 Pflegediagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873.2.3 Outcomes/Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.4 Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963.2.5 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

3.3 Theorie-Praxis-Transfer: Der Pflegeprozess am Beispiel der Pflegediagose Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4. Ethischen Themen im Krankenhaus Raum und Form geben . . . . . 109(Friederike Störkel)

4.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094.2 Was heißt ethischen Themen Raum und Form geben? . . . . . . . . . . . . 114

4.2.1 Begründungsansätze in der Ethik: Theorien, Prinzipien, Positionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

4.2.2 Werte, Wertewandel, Wertepluralismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184.2.3 Menschenbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204.2.4 Ethische Kompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.2.5 Organisationsethik – Fokus ethische Entscheidungsprozesse

in der Organisation Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.2.6 Organisationsethik – Fokus Thematisierung von Ethik in der

Organisation Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294.3 Theorie-Praxis-Transfer: Methoden ethischer Entscheidungs-

findung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

5. Case Management im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139(Christiane Schiedel)

5.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1395.2 Das Konzept Case Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

5.2.1 Grundlagen, Begrifflichkeiten und Definitionen . . . . . . . . . . . . 1415.2.2 Kernfunktionen und Qualifikationen des Case Managers . . . . 1425.2.3 Handlungsrahmen des Case Managements: Einzelfall -

steuerung und Systemsteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445.2.4 Das Konzept der Organisationsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 1505.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

5.3 Theorie-Praxis-Transfer: Implementierung von Case Management im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.3.1 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155


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5.3.2 Ausgewählte relevante Gestaltungsfelder von Case Management als Bausteine für eine erfolgreiche Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

6. Informieren, Beraten und Schulen als Pflegeaufgabe . . . . . . . . . . . . 169(Angelika Abt-Zegelin)

6.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1696.2 Grundlagen der Patientenedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

6.2.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1706.2.2 Pflegende als Akteure und Merkmale der pflegerischen

Edukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1716.2.3 Situation in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2.4 Theoretische Grundlagen der Patientenedukation . . . . . . . . . . 1736.2.5 Pädagogische und psychologische Aspekte der Patienten-

edukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1766.2.6 Prozessualer Ablauf der Information und Schulung . . . . . . . . . 1776.2.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

6.3 Theorie-Praxis-Transfer: Beispiele für Patientenedukation . . . . . . . . 1806.3.1 Bereich Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1826.3.2 Bereich Schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1856.3.3 Bereich Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1876.3.4 Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

7. Entlassungsmanagement in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195(Klaus Wingenfeld)

7.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1957.2 Inhalte und Formen des pflegerischen Entlassungsmanagements . . . 197

7.2.1 Grundverständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1977.2.2 Das Transitionskonzept als theoretischer Bezugsrahmen . . . . 1987.2.3 Der Expertenstandard «Entlassungsmanagement in der

Pflege» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017.2.4 Organisationsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2047.2.5 Bausteine des pflegerischen Entlassungsmanagements . . . . . . 2107.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

7.3 Theorie-Praxis-Transfer: Ausgewählte Fragen der Umsetzung . . . . . 2207.3.1 Qualifikationsanforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2207.3.2 Erstellung und Weiterentwicklung einer Konzeption . . . . . . . . 2217.3.3 Arbeitsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2227.3.4 Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

8. Pflegevisite (Christian Heering) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2278.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2278.2 Entstehungsgeschichte und theoretische Grundlagen der Pflegevisite 230

8.2.1 Zum Begriff der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2308.2.2 Drei Denkschulen der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2308.2.3 Theoretische Grundlagen der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236


Inhaltsverzeichnis8

8.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2488.3 Theorie-Praxis-Transfer: Umsetzung der Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . 249

8.3.1 Beantragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2508.3.2 Gesamtkonzept Fachentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

III. Mitarbeiter fordern, fördern und feedbacken . . . . . . . . . . . 259

9. Systemische Führung und Interventionsmethoden . . . . . . . . . . . . . . 261(Märle Poser)

9.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2619.2 Systemischer Führungsansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

9.2.1 Grundlagen des systemischen Denkens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2629.2.2 Theorie der lernenden Organisation von P. Senge . . . . . . . . . . . 2679.2.3 Systemische Führung: Grundhaltung und Interventions-

methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2729.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

9.3 Theorie-Praxis-Transfer: Ausgewählte systemische Interventions- techniken in beispielhaften Führungssituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2829.3.1 Systemisches Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2829.3.2 Reframing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

10. Personalmarketing (Märle Poser, Markus Meyer) . . . . . . . . . . . . . . . 29110.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29110.2 Personalmarketing in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

10.2.1 Bedeutung und strategische Verankerung . . . . . . . . . . . . . . . 29210.2.2 Die Personalgewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29510.2.3 Die Personalauswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29910.2.4 Die Personaleinarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30810.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

10.3 Theorie-Praxis-Transfer: Instrumente des Personalmarketings . . . . 315 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

11. Personalentwicklung (Märle Poser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.2 Personalentwicklung in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

11.2.1 Konzeptionelle Ansätze und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32611.2.2 Personalentwicklung (PE) und Organisationsentwicklung

(OE) – ein integriertes Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32811.2.3 Gestaltungsfelder und Maßnahmen der PE . . . . . . . . . . . . . . 33211.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

11.3 Theorie-Praxis-Transfer: Praxishilfen für die Durchführung von Mitarbeitergesprächen und Teamentwicklungsmaßnahmen . . . . . . 349

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

12. Delegation pflegefachlicher Versorgung (Thomas Moser) . . . . . . . 35512.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355



12.2 Delegation von Pflegetätigkeiten im Spannungsfeld von öko- nomischer Effizienz und professionellem pflegerischen Handeln . . 35612.2.1 Ökonomische Hintergründe und gesundheitspolitische

Motivatoren für den Einsatz gemischtqualifizierter Teams . 35612.2.2 Differenzierung pflegerischer Aufgabenbereiche aus recht-

licher Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36012.2.3 Modelle des Leistungstransfers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36412.2.4 Intention und Netto-Effekte gemischtqualifizierter Teams . 36912.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

12.3 Theorie-Praxis-Transfer: Verfahren und Kriterien der Delegation an ausgewählten Beispielen der pflegerischen Praxis . . . . . . . . . . . . . 37312.3.1 Zentrale Begriffe und Verfahren der Delegation . . . . . . . . . . 37312.3.2 Die «Fünf Kriterien der Delegation» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

13. Arbeitsrechtliche Grundlagen (Klaus Krasemann) . . . . . . . . . . . . . . 38513.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38513.2 Ausgewählte Aspekte des Arbeitsrechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

13.2.1 Arbeitsvertrag und Arbeitsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38613.2.2 Das Direktionsrecht des Arbeitgebers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38813.2.3 Störungen im Arbeitsverhältnis – die Abmahnung . . . . . . . . 39213.2.4 Die Beendigung des unbefristeten Arbeitsverhältnisses . . . . 39713.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

13.3 Theorie-Praxis-Transfer: Anwendung des Arbeitsrechts auf ausgewählte Fälle aus der Praxis im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . 404

14. Konfliktmanagement (Märle Poser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41114.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41114.2 Konfliktlösung durch Mediation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

14.2.1 Ziele und Anwendungsfelder der Mediation . . . . . . . . . . . . . 41214.2.2 Konfliktarten und Konfliktklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 41314.2.3 Vergleich verschiedener Konfliktlösungsansätze . . . . . . . . . . 41614.2.4 Struktur und theoretisches Handlungsmodell der Mediation 41814.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

14.3 Theorie-Praxis-Transfer: Die Konfliktmoderation . . . . . . . . . . . . . . . 433 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

IV. Wirtschaftlich rentabel arbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

15. IT-gestützte Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441(Rüdiger Ostermann, Heiner Laux)

15.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44115.2 Möglichkeiten einer EDV-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442

15.2.1 Anforderungen an eine IT-gestützte Patientenakte . . . . . . . . 44215.2.2 Rechtliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44215.2.3 Bereiche der IT-gestützten Pflegedokumentation . . . . . . . . . 44415.2.4 Beteiligung weiterer Berufsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45915.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459


Inhaltsverzeichnis10

15.3 Theorie-Praxis-Transfer: Einführung und Schulung einer IT-Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

16. Arbeitszeitmanagement (Susann Krasemann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46316.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46316.2 Bedarfsorientiertes Arbeitszeitmanagement in der Pflege . . . . . . . . 464

16.2.1 Arbeitszeit- und Dienstplangestaltung im Pflegedienst – eine kurze Bestandsaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

16.2.2 Die rechtlichen Rahmenbedingungen für ein bedarfsorientiertes Arbeitszeitmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

16.2.3 Der Ausgleichszeitraum als wichtiges Instrument des Arbeits zeitmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

16.2.4 Das Ausgleichskonto als Steuerungsinstrument . . . . . . . . . . 46916.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

16.3 Theorie-Praxis-Transfer: Vorgehensweise bei der Einführung eines bedarfsorientierten Arbeitszeitmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47116.3.1 Unternehmerische Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47116.3.2 Information und Beteiligung der Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . 47116.3.3 Analyse der Arbeitsablauforganisation als Grundlage

bedarfsorientierter Arbeitszeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47216.3.4 Analyse der bisherigen Dienstplangestaltung sowie der

Ausfallquoten und der Überstunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47416.3.5 Entwicklung von Vorgehensweisen bei bedarfsorientierten

Arbeitszeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47516.3.6 Entwicklung des Dienstplans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

17. Pflegecontrolling im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481(Sigrun Schwarz, Bernhard Krautz)

17.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48117.2 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

17.2.1 Grundlagen des Controllings aus allgemeiner betriebs- wirtschaftlicher Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

17.2.2 Grundlagen des Controllings für die Pflege . . . . . . . . . . . . . . 49217.2.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

17.3 Theorie-Praxis-Transfer: Praxisbeispiel «Controlling in der Pflege» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

18. Pflege und DRG (Maria Müller-Staub) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51318.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51318.2 Pflegediagnostik im Kontext des DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

18.2.1 Pflege benennen, sichtbar machen und einbeziehen . . . . . . . 51518.2.2 Pflegediagnostik und Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . 51718.2.3 Diagnosis Related Groups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52018.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

18.3 Theorie-Praxis-Transfer: Elektronische Pflegedokumentation und DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530



18.3.1 Ein Erfolgsbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53018.3.2 Intelligentes Expertensystem und Pflegeprozess-

komponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53118.3.3 Evaluation der elektronischen Pflegedokumentation . . . . . . 53218.3.4 Pflegebedarf identifizieren, Pflegeleistungen begründen

und DRGs erfassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536

V. Gesundheitsfördernde Strukturen schaffen und Maßnahmen durchführen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

19. Organisationskultur in der Pflege – zwischen propagiertenWerten und gelebter Kultur (Markus Fecke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

19.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54319.2 Organisationskultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

19.2.1 Konzeptionelle Ansätze zur Organisationskultur . . . . . . . . . 54619.2.2 Das Kulturmodell von Schein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54719.2.3 Organisationskultur aus systemtheoretischer Sicht . . . . . . . . 54819.2.4 Organisationskultur zwischen propagierten Werten und

gelebter Kultur am Beispiel von Krankenhäusern . . . . . . . . . 54919.2.5 Exkurs: Systemtheorie und Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . 55319.2.6 Kultur und Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55919.2.7 Kulturwandel in Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55919.2.8 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

19.3 Theorie-Praxis-Transfer: Beispielhafte Überlegungen von Gestal- tungsmöglichkeiten des Kulturwandels in einem Krankenhaus . . . . 563

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566

20. Gesundheitsfördernde Strukturen schaffen und Maßnahmen durchführen – Diversity Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569(Eva Herrmann, Sandra Kätker)

20.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56920.2 Diversity Management – der Umgang mit menschlicher Vielfalt

in Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57020.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57020.2.2 Diversity Management als ganzheitlicher Management-

ansatz im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57520.2.3 Implementierung von Diversity Management . . . . . . . . . . . . 57820.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

20.3 Theorie-Praxis-Transfer: Integration von Diversity Management in den Führungsalltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

21. Betriebliche Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597(Ramona Schmidt, Sabrina Töben, Juliane Bambrink)

21.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59721.2. Konzepte und Ansätze der betrieblichen Gesundheitsförderung . . . 598

21.2.1 Geschichtliche Entwicklung und Ziele der betrieblichen Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598


Inhaltsverzeichnis12

21.2.2 Arbeitsbelastung im Pflegebereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60021.2.3 Theoretische Grundlagen der betrieblichen Gesundheits-

förderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60221.2.4 Einbettung der betrieblichen Gesundheitsförderung in

übergeordnete Managementansätze und -strategien . . . . . . . 61021.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

21.3 Theorie-Praxis-Transfer: Kernprozesse und Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

VI. Qualität entwickeln und sichern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

22. Prozessmanagement im Krankenhaus (Dirk Ashauer) . . . . . . . . . . 62922.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62922.2 Theoretische Grundlagen des Prozessmanagements . . . . . . . . . . . . . 630

22.2.1 Zentrale Begriffe und Inhalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63022.2.2 Prozesskostenrechnung und Kennzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . 63422.2.3 Prozessmanagement und Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . 63822.2.4 Integrierte Behandlungspfade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64022.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644

22.3 Theorie-Praxis-Transfer: Vorgehensweise zur Pfaderstellung am Beispiel des Behandlungspfades «Anlage eines Aorto-Coronaren- Venen-Bypass» (ACVB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648

23. Qualitätszirkel im Rahmen von Qualitätsmanagement . . . . . . . . . 649(Christiane Volpers)

23.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64923.2 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650

23.2.1 Zur Geschichte des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . 65023.2.2 Begriffe und Sichtweisen auf Qualität und Qualitäts-

management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65323.2.3 Wichtige Qualitätsmanagementsysteme im Überblick . . . . . 65523.2.4 Change Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66223.2.5 Qualitätszirkelarbeit im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66423.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

23.3 Theorie-Praxis-Transfer: Voraussetzungen für Qualitätszirkel und Arbeitsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66823.3.1 Voraussetzungen für Qualitätszirkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66823.3.2 Die Arbeit in Qualitätszirkeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

24. Fehler- und Risikomanagement (Wilfried Schlüter) . . . . . . . . . . . . . 67924.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67924.2 Grundlagen und theoretische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

24.2.1 Von der Fehlersammlung zum Cockpitsimulator – Zur Geschichte der Fehlerforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

24.2.2 Fehlerdefinition und Fehlerklassifikation in der Patienten- versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682



24.2.3 Fehler- und Risikomanagement im Krankenhaus . . . . . . . . . 68624.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694

24.3 Theorie-Praxis-Transfer: Handlungsempfehlung zur Einführung eines Critical-Incident-Reporting-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698

25. Umsetzung von Expertenstandards (Katharina Oleksiw) . . . . . . . . 70125.1 Einführung in die Thematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70125.2 Aufbau und Entwicklung von Expertenstandards in der Pflege . . . . 703

25.2.1 Der Begriff Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70425.2.2 Aufbau des Expertenstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70525.2.3 Stufen und Verfahrensschritte zur Entwicklung und

Einführung von Expertenstandards in der Pflege . . . . . . . . . 70625.2.4 Evidence-based Nursing (EBN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70825.2.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

25.3 Theorie-Praxis-Transfer: Implementierung eines Experten- standards am Beispiel des Expertenstandards «Dekubitus- prophylaxe in der Pflege» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722

Herausgeber- und Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Sachwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Namensverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736


15

Vorwort der Herausgeberin

Das vorliegende Lehr- und Arbeitsbuch richtet sich an Leitungskräfte der mitt-leren Führungsebene in der Pflege im Krankenhaus sowie an Studierende des Pflegemanagements, die sich für solche Positionen qualifizieren wollen. Der mittleren Führungsebene kommt eine besondere Bedeutung zu, da sie die strate-gischen Ziele des Krankenhauses auf der operativen Ebene umsetzt und idealer-weise in ständiger Rückkopplung mit der obersten Führungsebene über Folgen und Auswirkungen zentral verfügter Aufgaben in der Pflege steht. Darüber hin-aus hat sie durch die in vielen Krankenhäusern aus Kostengründen erfolgte Ver-größerung der ihr unterstellten Einheiten einen Bedeutungszuwachs erfahren. Entsprechend erschöpfen sich die Aufgaben des mittleren Managements heute nicht mehr in einigen administrativen Aufgaben, die neben der Pflege am Bett erledigt werden können, wie dies für die frühere Arbeit von Stationsleitungen galt. Vielmehr erfordern sie die volle Aufmerksamkeit und die volle Arbeitszeit und setzen einschlägiges pflegewissenschaftliches, betriebswirtschaftliches und personalwirtschaftliches Wissen voraus. Analog zu dieser Entwicklung werden bei Bewerbungen heute überwiegend ausgebildete Pflegekräfte mit akademi-schem Bachelorabschluss ausgewählt, bei denen ein Großteil der geforderten Kompetenzen vorausgesetzt werden kann.

Um ein möglichst genaues Bild von dem veränderten Kompetenz- und Aufgaben-profil des mittleren Pflegemanagements in Krankenhäusern zu gewinnen, wur-den zunächst Gespräche mit Experten aus der Praxis geführt. Auf dieser Basis, ergänzt durch eine Literaturrecherche, erfolgte die Umsetzung der Thematik für dieses Lehrbuch in die Darstellung relevanter fachwissenschaftlicher Inhalte. Dabei haben sich sechs große thematische Bereiche herauskristallisiert: Dem einleitenden Teil mit Ausführungen zu den gesundheitsökonomischen Hinter-gründen folgen die Themenbereiche «Pflegetheoretisch fundiert handeln», «Mit-arbeiter fordern, fördern und feedbacken», «Wirtschaftlich rentabel arbeiten», «Gesundheitsfördernde Strukturen schaffen und Maßnahmen durchführen» und «Qualität entwickeln und sichern». Jeder Themenbereich ist zur besseren Übersicht in Teilthemen aufgefächert worden, die den 25 Kapiteln dieses Buches entsprechen.

Ein wichtiges Ziel des Buches ist – neben der Darstellung aktueller fachwissen-schaftlicher Inhalte – die Berücksichtigung der beruflichen Handlungsorien-tierung bzw. der Bezug zur Berufspraxis. Um dies zu gewährleisten, folgen alle Beiträge einer einheitlichen didaktischen Struktur. Danach ist jeder Beitrag in drei Abschnitte untergliedert:


Vorwort der Herausgeberin16

1. Einführung in die Thematik. Hier erfolgt ein Problemaufriss bzw. die Dar-legung der berufspraktischen Relevanz der Fragestellung; außerdem wird das Ziel des Beitrages genannt und ein Überblick über den Inhalt gegeben.

2. Hauptteil mit inhaltsspezifischer Überschrift. Theoretische Ausführungen zum Thema; in einem Unterpunkt am Schluss erfolgt eine Zusammenfassung der Ergebnisse.

3. Theorie-Praxis-Transfer. Hier steht die berufspraktische Orientierung im Vor-dergrund; so werden z. B. Anwendungsbeispiele/Studien für und aus der Pra-xis dargestellt, Fallbeispiele aufgegriffen, seminaristische Umsetzungen der Thematik aufgezeigt oder Checklisten, Formulare, Techniken etc. vorgestellt.

In allen Beiträgen werden spezifische Strukturelemente genutzt. Diese Elemente umfassen textliche und bildliche Marginalien, die dem Leser die Aufnahme von Informationen erleichtern sollen. Während die Textmarginalien textspezifisch herausgearbeitet worden sind, sind die bildlichen Marginalien in allen Beiträgen einheitlich verwendet worden. Im Folgenden werden die Bildmarginalien sowie ihre Bedeutung dargestellt.

Fragestellung Zielsetzung Vorgehensweise

Querverweis Theorie-Praxis-Transfer Übung

Fall Überblick Theoretische Grundlagen

Abschließend möchte ich an dieser Stelle allen Mitautoren ganz herzlich für die Zusammenarbeit danken. Ohne ihre Bereitschaft und ihr Engagement wäre die Entstehung dieses Buches in seiner Themenvielfalt und seinem Perspektiven-reichtum nicht möglich gewesen. Großer Dank gilt auch Herrn Georg vom Ver-lag Hans Huber für seine Unterstützung und Hilfsbereitschaft. Und bedanken möchte ich mich nicht zuletzt auch bei Thomas Sonntag für das sorgfältige Redi-gieren der Texte. Alles in allem war es eine sehr gute Teamarbeit, bei der ich viel lernen konnte. Das wünsche ich auch dem Leser!

Bei Berufs- und Funktionsbezeichnungen wird zugunsten der besseren Les-barkeit des Textes auf eine geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Wenn also z. B. von dem Patienten die Rede ist, sind immer Angehörige beider Ge-schlechter gemeint. Die weibliche Form wird verwendet, wenn explizit Frauen gemeint sind.

Oldenburg im Mai 2011Prof. Dr. Märle Poser


TeiI I Gesundheitsökonomische Hintergründe


19

Aktuelle Entwicklungen in der Gesundheitsökonomie

Die bedarfsgerechte Versorgung mit Gesundheitsgütern ist in den letzten Jahr-zehnten in zunehmendem Maße zum Gegenstand ökonomischer Überlegungen geworden, die ihren Niederschlag in zahlreichen Gesundheitsreformen gefun-den haben. Ausgelöst durch die Vorgaben der Reformen seit 1972 werden im Gesundheitssystem der Bundesrepublik derzeit Fragen der Wirtschaftlichkeits-steigerung und der Qualitätsverbesserung intensiv diskutiert und ansatzweise zur Lösung gebracht. Durch die unzureichende Finanzierung der Betriebskosten und der Investitionen entstehen für die Einrichtungen erhebliche Rationalisie-rungszwänge.

1.1 Sozioökonomische Rahmenbedingungen

1.1.1 Vorbemerkungen

Bei den Reformen des Gesundheitssystems geht es im Kern darum, die steigen-den Bedürfnisse der Bevölkerung nach einer ausreichenden und medizinisch zweckmäßigen Versorgung mit Gesundheitsgütern als Nachfragekomponenten auf der einen Seite und das knappe Angebot an gesundheitsrelevanten Versor-gungsleistungen auf der anderen Seite so zusammenzuführen, dass eine optimale Ressourcenallokation erzielt werden kann. Dabei ist der für das Gesundheitssys-tem spezifische Zahlungsumweg zu berücksichtigen. Unter diesem Zahlungs-umweg ist die indirekte Finanzierung der im Rahmen des gesetzlichen Sozial-versicherungssystems erbrachten ärztlichen, therapeutischen oder pflegerischen Leistungen durch die Krankenkassen zu verstehen. Daher hat die gesundheits-politisch wie gesundheitsökonomisch relevante Frage, wie die im Verhältnis zur Nachfrage knappen Gesundheitsgüter durch die Sozialversicherungen adäquat finanziert werden können, die Diskussion seit den 1970er-Jahren bestimmt.

Als wesentliche Ursachen für den weiter anhaltenden Ökonomisierungs-druck in der Gesundheitswirtschaft sind neben der Erhöhung der Preise für die Sachgüter die rechtlichen Vorgaben (z. B. EuGH-Urteile) und die Auswirkungen der in den letzten Jahren abgeschlossenen Tarifverträge für das ärztliche und pflegerische Personal zu sehen. Die dadurch eingetretenen Finanzierungseng-pässe machen die Notwendigkeit weiterer Rationalisierungsüberlegungen deut-lich, wobei auch auf Erfahrungen mit Lösungsansätzen in anderen Gesund-heitssystemen zurückgegriffen werden kann. In diesem Zusammenhang sind als zentral die Fragen zu sehen, die sich aus der Auseinandersetzung mit der

Die Reform des Gesundheitssystems

1


I. Gesundheitsökonomische Hintergründe20

Notwendigkeit einer sektorübergreifenden und interdisziplinären Versorgung sowie einer Optimierung der Behandlungsprozesse ergeben. Hierbei ist das Ziel zu berücksichtigen, einerseits eine effiziente und andererseits eine qualitativ gute und menschliche Versorgung der Patientinnen und Patienten auch zukünftig zu gewährleisten.

Zum Verständnis der Veränderungsstrategien im Gesundheitsbereich ist es erforderlich, zunächst einen kurzen historischen Exkurs voranzustellen. Die Ge sundheitswirtschaft der Bundesrepublik Deutschland ist durch einen perma-nenten Veränderungsprozess, der mit der Einführung der gesetzlichen Sozial-versicherungen im ausgehenden 19. Jahrhundert begonnen hat, geprägt. Ein weiterer Schwerpunkt wird sein, die Vernetzung der Gesamtwirtschaft mit dem Gesundheitssystem aufzuzeigen. Ohne das Hintergrundwissen, dass die gesamt-wirtschaftlichen Strukturen und Prozesse als Rahmenbedingungen akzeptiert werden müssen, die damit auch die Veränderungsstrategien eingrenzen, sind die Reformansätze der Vergangenheit für die Zukunft nicht nachvollzieh-bar. Aus diesem Grunde werden zunächst wichtige ökonomische Rahmen-bedingungen für die Wirtschaftsordnungsidee der sozialen Marktwirtschaft der Bundesrepublik Deutschland sowie die Interdependenzen zwischen dem Wirtschafts- und Gesundheitssystem aufgezeigt. Weiterhin sind die alterna-tiven Steuerungsvarian ten (z. B. Planung, Kollektivverträge, Korporativismus, Richtlinien und Wettbewerb) darzustellen. Eine ökonomische Betrachtung ist selbstverständlich unvollständig, wenn nicht die durch die Gesundheitsreformen vorgegebenen Effizienz- und Qualitätsverbesserungen angesprochen werden. Die Ausführungen zu den horizontalen und vertikalen Kooperations- und Kon-zentrationstendenzen, die einhergehen mit den Privatisierungsüberlegungen in allen Sektoren der Gesundheitswirtschaft, schließen dieses Kapitel ab.

1.1.2 Wirtschaftlicher Wandel und sozialer Schutz

Die gesamte Produktion einer Volkswirtschaft lässt sich in drei Sektoren ein-teilen. Unterschieden werden der primäre Sektor (Landwirtschaft, Bergbau, Forstwirtschaft und Fischerei), der sekundäre Sektor (verarbeitendes Gewer-be, Baugewerbe, Energiewirtschaft) und der tertiäre Sektor (Handel, Verkehr, Banken, Versicherungen, Gesundheitseinrichtungen, Staat u. a.). Die Einteilung in diese drei Wirtschaftssektoren ist historisch bedingt. Bis zur Industriellen Revolution, die im 18. Jahrhundert u. a. durch die Entwicklung der Dampf-maschine von Newcomen (1705), der «Spinning Jenny» von Hargreaves (1765) und des mechanischen Webstuhls von Cartwright (1784) ihren Anfang nahm, dominierte in Mitteleuropa der primäre Sektor mit der Landwirtschaft als dem beherrschenden Wirtschaftszweig.

Der primäre Sektor ist ökonomisch geprägt durch die volkswirtschaftlichen Pro-duktionsfaktoren Boden und Arbeit. Unter dem Produktionsfaktor Boden ist der Grundbesitz zu verstehen. Hierbei lassen sich der Anbauboden (z. B. land-wirtschaftliche Nutzfläche), der Abbauboden (z. B. Gewinnung von Rohstoffen) und der Standortboden (z. B. Ansiedlung eines Logistikzentrums) unterschei-den. Ein Kennzeichen vorindustrieller Gesellschaften mit einer ständisch-agra-rischen Ordnung war, dass die Verfügungsgewalt über den Produktionsfaktor Boden in den Händen adliger Grundherren lag. Beim Produktionsfaktor Boden

Die drei Sektoren der Volkswirtschaft

Primärer Sektor


1. Aktuelle Entwicklungen in der Gesundheitsökonomie 21

stand folglich primär das Eigentum an der landwirtschaftlichen Anbaufläche, das die Verfügungsgewalt über den Faktor verschaffte, im Mittelpunkt.

Die Festlegung über den wirtschaftlichen Einsatz des Produktionsfaktors Arbeit erfolgte zunächst über die Leibeigenschaft. Nach den Stein-Hardenberg-schen Reformen, die zu Beginn des 19. Jahrhunderts in Preußen die liberalen Ansätze der Französischen Revolution aufnahmen, erfolgte der Einsatz über die Hand- und Spanndienste. Im Gegensatz zu den ländlichen Gebieten hatten die Städte unterschiedliche Gesellschaftsstrukturen. Während in den ländlichen Ge-bieten der Adel mit seinen wirtschaftlichen und politischen Privilegien die Ver-fügungsgewalt über den Landarbeiter ausübte, war in den Städten das Konzept des Bürgertums dominant. Der Faktor Arbeit setzte sich aus dem Grundgedan-ken nach gleichberechtigten Kaufleuten und Handwerkern zusammen.

Mit der Umwälzung der Produktionsweisen und der Transporttechnik durch die Industrielle Revolution begann im späten 18. und verstärkt im 19. Jahrhundert der zweite Sektor die führende Rolle bei der wirtschaftlichen Entwicklung zu übernehmen. Damit einher gingen tief greifende Veränderungen der wirtschaft-lichen und sozialen Verhältnisse. Ein wesentlicher Antrieb für diesen Wandel ging vom Wirtschaftsliberalismus aus, dessen wichtigste theoretische Grund-lagen Adam Smith mit seinem 1776 erschienenen Hauptwerk «Der Wohlstand der Nationen» lieferte. Im Gegensatz zu der bis dahin vorherrschenden mer-kantilistischen Wirtschaftsauffassung (in welcher der absolute Staat als Lenker der Wirtschaft auftritt) lehnte Smith jede Regulierung der Wirtschaft durch den Staat ab; dieser sollte vor allem ordnungspolitische Funktionen überneh-men und die Eigentumsrechte der Bürger garantieren. Diese wirtschaftsliberale Vorstellung entsprach ganz den Interessen des sich entwickelnden industriel-len Wirtschaftszweiges, dessen Vertreter – Fabrikbesitzer, Bankiers, Kaufleute – hauptsächlich aus calvinistischen Kreisen stammten. Die Einstellung dieser Unternehmer zum Kapital, dem neuen, dritten Produktionsfaktor, war entschei-dend für die Bereitschaft, Geld in Maschinen zu investieren mit der Absicht, aus diesem Investitionskapital Gewinne zu erzielen.

Von der Mitte des 19. Jahrhunderts an kam es aufgrund von Wirtschafts-krisen (die u. a. eine Folge von Überproduktionen waren) und eines fehlenden sozialen Absicherungssystems für die Industriearbeiterschaft immer häufiger zu sozialen Spannungen und zu Protesten. Die Arbeiterbewegung entstand. In Deutschland erließ Reichskanzler Otto von Bismarck – aufgeschreckt durch die politischen Aktivitäten – 1878 das sogenannte Sozialistengesetz gegen die angeblich gemein gefährlichen Bestrebungen der Sozialdemokratie, das sich jedoch schnell als Fehlschlag erwies und 1890 außer Kraft gesetzt wurde. Bis-marck tauschte die «Peitsche» gegen das «Zuckerbrot», das er in Form der «Kaiser lichen Botschaft» 1881 der Arbeiterbewegung reichte. Die darin ange-kündigten staatlichen Schutz- und Fürsorgemaßnahmen, die später unter dem Begriff «Sozialversicherung» zusammengefasst wurden, mündeten in Gesetze über die Absicherung der Arbeiter gegen Krankheit (1883), Unfälle (1884), Alter und Invalidität (1889). Mit dieser Kehrtwendung versuchte Bismarck, die Arbei-ter von ihren politischen Forderungen abzubringen. Seine Sozialpolitik stand somit eindeutig im Zeichen der Bewahrung bestehender Strukturen, und in der Tat konnte mit Hilfe der Bismarckschen Sozialgesetze die alte Gesellschafts- und Wirtschaftsordnung stabilisiert werden. Erst der Erste Weltkrieg und das demo-

Sekundärer Sektor

Anfänge der deutschen Sozial gesetzgebung


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