Leitlinie arter. Hypertonie - dgpr.de · sungen an verschiedenen Tagen, durch genaues Einhalten deﬁ nier-ter Bedingungen bei der Blut- ... Empfehlungen zur Diagnostik bei arterieller

Rehabilitation und Prävention

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209herzmedizin 20 (2003) Nr. 4 © JÜRGEN HARTMANN VERLAG GMBH, Heßdorf-Klebheim

L. BeneschB. Bjarnason-WehrensC. CordesI.-W. FranzM. GrunzeD. GysanE. HobergK. HoffmannG. KleinE. MicheK. SchröderF. TheisenU. TönnesmannH. VöllerE. VolgerD. WillemsenA. WirthT. Witt

Umsetzungsempfehlung der Leitlinie Arterielle Hypertonie für die kardiologische Rehabilitation

ine leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie lei-stet einen wichtigen Beitrag, diese bedeutsame Volkskrank-

heit besser zu behandeln. Die Umsetzungsempfehlungen für die Leitlinie Arterielle Hypertonie sind deshalb für den Praxisalltag wesentlich, da sie weitreichende Erläuterungen der Leitlinien dar-stellen.

In der kardiologischen Reha-bilitation ist die arterielle Hyper-tonie eine sehr häufi g vorkom-mende Begleiterkrankung bezie-hungsweise ein kardiovaskulärer Risikofaktor, der unter alltagsna-hen Bedingungen in der Re-habilitation einer Optimierung der Einstellung bedarf. Damit wird ein wichtiger Beitrag für die Sekundärprävention geleistet. In-sofern begrüßt die Deutsche Ge-sellschaft für Präven tion und Re-habilitation von Herz-Kreislauf-erkrankungen e. V. (DGPR) ganz besonders die Initiative des Au-torenteams, die diese Umset-zungsempfehlungen erstellt hat. Wir freuen uns, daß dies vor allem auch Mitglieder unserer Fachge-sellschaft sind.

Wünschenswert wären solche Umsetzungsempfehlungen auch für andere, häufi g in der kardio-logischen Rehabilitation vorkom-mende Komorbiditäten.

So ist es möglich, bereits in der folgenden Ausgabe der Zeit-schrift herzmedizin eine Um-setzungsempfehlung für die Leit-linie COPD zu veröffentli-chen.

Koblenz, im Oktober 2003

Prof. Dr. med. M. KaroffPräsident der DGPR

1. EinleitungDie arterielle Hypertonie stellt einen gravierenden kardiovaskulä-ren Risikofaktor dar. Hochdruck-kranke sind deshalb häufi g in kar-diologischen Rehabilitationsklini-ken anzutreffen und müssen ad-äquat betreut werden. Unter die-sem Aspekt ist es gerechtfertigt, Umsetzungsempfehlungen für die Betreuung Hochdruckkranker im Rahmen einer kardiologischen Re-habilitation zu formulieren, die auf der von der Hochdruckliga erarbeiteten Leitlinie basieren und auf die spezielle Aufgabenstellung und die Abläufe der Rehabilitati-on zugeschnitten sind.

Zur inhaltlichen Vertiefung und zur Evidenzbasierung sei auf die Leitlinie Hypertonie der Hochdruckliga und der WHO sowie eine umfassende Übersicht verwiesen [1 bis 4].

2. DiagnostikBei der Beurteilung eines Patienten mit Hypertonie sollte man die folgenden fünf Fragen möglichst

E

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der Hypertonie vorgeschlagen (Ta-belle 1).

Weil die Höhe des gemesse-nen Blutdrucks durch situative Einfl üsse stark schwankt und durch Meßfehler beeinfl ußt wer-den kann, mag diese Einteilung des Blutdrucks ein wenig willkür-lich erscheinen. Diesem Problem kann durch wiederholte Mes-sungen an verschiedenen Tagen, durch genaues Einhalten defi nier-ter Bedingungen bei der Blut-druckmessung und durch eine korrekte Meßtechnik begegnet werden.

präzise beantworten (Abbildung 1). Die Antworten erfolgen in ob-ligaten beziehungsweise fakultati-ven Schritten und stellen die Basis für die Risikostratifi zierung und die sozialmedizinische Beurtei-lung dar.

2.1 Liegt wirklich eine Hyper-tonie vor?Das kardiovaskuläre Risiko steigt nahezu linear mit dem systoli schen und diastolischen Blutdruck. Des-halb wurde der Normalbereich des Blutdrucks neu defi niert und eine vereinfachte Klassifi kation

Die neue Klassifi kation des Blutdrucks basiert auf der indirek-ten Messung des Blutdrucks durch den Arzt („Gelegenheitsmessung“ oder „Praxismessung“), die somit auch heute noch das wesentliche Verfahren zur Diagnosestellung einer arteriellen Hypertonie dar-stellt. Neben der Praxismessung haben sich Messungen unter häus-lichen Bedingungen (Selbstmes-sung), Messungen während der Aktivitäten des Tages und in der Nacht (ABDM = ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung) und die Messung während ergometri-

Liegt wirklich eine Hypertonie vor?Sicherung der Diagnose durch RR-Messung

Abb. 1: Empfehlungen zur Diagnostik bei arterieller Hypertonie: obligate (kursiv) und fakultative diagnostische Schritte.

24-Stunden-Messung: Tagesprofi l > 135/85 mmHg

Arztmessung > 140/90 mmHg

Selbstmessung > 135/85 mmHg

Ergometrie> 200/100 mmHg bei 100 Watt

Familienanamnese

Ergibt die Anamnese richtungsweisende Befunde?

RR-erhöhende Ursachen Hochdruckverlauf Frühere Antihypertensiva

Hochdruck, Schlaganfall, Myokardinfarkt

Antirheumatika, Steroide, Alkohol, Kontrazeptiva, Nieren -erkrankung, Bodymass-Index, Taillenumfang

Dauer, RR-Krisen, Hinweis auf Komplikationen

Erfolg, Nebenwirkungen

Gibt es Hinweise für eine sekundäre Hypertonie?

Renovaskuläre Hypertonie

Auskultation, arterielle DSA (NMR), Duplexsonographie

Renoparenchymatöse Hypertonie

Sonographie, Urin: Protein, Sediment; Blut: Kreatinin

Endokrine Hypertonie

Blut: Kalium: Hyperaldosteronismus?Cortisol: Cushing-Syndrom?Katecholamine: Phäochromozytom?Bildgebende Verfahren: Spezial-untersuchungen

Liegen Organmanifestationen der Hypertonie vor?

Herz Gefäße Gehirn Niere

Linksventrikuläre Hypertrophie: EKG, Echokardiographie;Herzinsuffi zienz: Echokardiographie; Koronare Herzkrankheit: Ergo-EKG, Angiographie; Myokardinfarkt: Echokardiographie

Stenose der Hals-/peripheren Gefäße: Auskultation, Duplexsonographie; Aortenaneurysma: Palpation, Sonographie

transitorische ischämische Attacke (TIA), prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defi zit (PRIND), Apoplex: CT, NMR; vaskuläre Demenz: Mini-Mentalstatus

Mikrovaskuläre Schädigung: Mikroalbumine im Urin;Funktionseinschränkung: Kreatinin

Bestehen begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren/Indikatoren?

Fettstoffwechselstörung Diabetes mellitus Rauchen Schlafapnoe

LDL- und HDL-Cholesterin, Triglyzeride

Nüchtern-Glukose, HBA1c, orale Glukosebelastung

Anamnese, Kohlenmonoxid-hämoglobin-(HBCO-)Test

Tagesmüdigkeit, Schnarchen

muß durch eine andere Methode ergänzt werden

muß erlernt werden indiziert bei: Verdacht auf sekundäre Hyper-tonie, großen Unterschieden zwischen Organschäden und Meßwerten, Differenzen zwischen Selbst- und Gelegenheitsmessung

bei Indikation aus anderer Ursache oder bei Frage nach Belastungsblutdruck


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scher Leistungen zu wichtigen ergänzenden Meßverfahren ent-wickelt (Tabelle 2).

optimal < 120 < 80normal < 130 < 85noch normal 130 –139 85 – 89Hypertonie Grad 1 (leicht) 140 –159 90 – 99Subgruppe „borderline“ 140 –149 90 – 94Hypertonie Grad 2 (mäßig) 160 –179 100 –109Hypertonie Grad 3 (schwer) > 180 > 110isolierte systolische Hypertonie > 140 < 90Subgruppe „borderline“ 140 –149 < 90

Tab. 1: Normal- und pathologische Bereiche des Blutdrucks (WHO, International Society of Hypertension, Deutsche Hochdruckliga e.V.).

Kategorie Systole Diastole [mmHg] [mmHg]

Hochdruckscreening ++ + + +Praxishypertonie? – ++ ++ ++Praxisnormotonie? – – ++ –Blutdruck unterBelastung

körperlich/dynamisch – – – ++sonstige – – ++ –

Blutdruckim Schlaf – – ++ –Prognose

Blutdruck-entwicklung – – + ++Auftreten vonKomplikationen + + ++ ++

Therapiekontrolle + ++ ++ +

Tab. 2: Differentialindikationen für die Blutdruckmessung unter verschiedenen Bedingungen (Praxismessung, Selbstmessung, ABDM = ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung und Ergometrie) nach Empfehlungen der Hochdruckliga 2001.

Praxis Selbst ABDM Ergometrie

Tab. 3: Obere Grenzwerte für das Blutdruckverhalten während und nach Ergometrie für Männer und Frauen [4].

20–50 185/100 200/100 125 140/90 145

51–60 195/105 210/105 115 150/90 135

61–70 205/110 220/110 – 150/90

Alter 75 Watt 100 Watt Herzfrequenz Erholungsminute 5 [Jahre] [mmHg] [mmHg] [min–1] [mmHg]

Meßtechnisch muß berücksich-tigt werden, daß oszillometrisch messende Geräte sowohl bei der

Selbstmessung als auch bei der ABDM im Fall des Vorliegens ei-ner absoluten Arrhythmie unzu-verlässige Blutdruckwerte ergeben. Dies gilt auch für die Messung bei der Ergometrie, die deswegen auskultatorisch erfolgen muß.

Es ist obligatorisch für die Re-habilitation, daß die Gelegenheits-messung durch die Selbstmessung und Ergometrie ergänzt wird. Auf den Internetseiten der Hochdruck-liga kann eine Aufstellung der mit dem Prüfsiegel der Hochdruck-liga ausgezeichneten Meßgeräte für die Blutdruckselbstmes sung eingesehen werden unter www.hochdruckliga.info/gstext.htm.

Für die ambulante 24-Stun-den-Blutdruckmessung hat die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. 135/85 mmHg als obere Normgrenze für den Tagesmittelwert (zum Bei-spiel 7.00 bis 22.00 Uhr) festge-legt. Die Klassifi zierung als „hoch-druckkrank“ erfolgt anhand die-ses Wertes. Für den 24-Stunden-Mittelwert gilt 130/80 mmHg, für das Nachtprofi l 120/70 mmHg als obere Normgrenze. Ein Absinken des Nachtwertes um weniger als 10 % oder ein Blutdruckanstieg ist auffällig und sollte abgeklärt werden.

Prinzipiell wäre es wünschens-wert, daß jeder Hypertoniker zu-mindest einmal eine 24-Stunden-Messung erhält; dies auch, um die Tag/Nachtrhythmik zu über-prüfen. Obligat ist diese Unter-suchung, wenn das Vorliegen ei-nes gestörten Tag/Nachtrhythmus wahrscheinlich oder möglich ist, so bei sekundärer Hypertonie, bei Patienten mit renalen, zerebro-vaskulären und kardialen Hoch-druckkomplikationen, bei Schwan-gerschaftshypertonie, Schlafapnoe, Asthma bronchiale, autonomer Insuffi zienz und nach Herz- oder Nierentransplantationen. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist auch immer dann indiziert, wenn ein Mißverhältnis zwischen der Höhe des Gelegenheitsblutdrucks und dem Ausmaß der Organschä-den besteht (Praxishypertonie? Pra-xisnormotonie?) und größere Un-terschiede (> 20/10 mmHg) zwi-



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schen den Blutdruckwerten bei der Selbstmessung und bei der Ge-legenheitsblutdruckmessung be-obachtet werden.

Die Beurteilung des Blutdruck-verhaltens während der Ergome-trie sollte immer erfolgen, wenn aus anderen Gründen bereits eine Belastungsuntersuchung indiziert ist (koronare Herzkrankheit, Herz-rhythmusstörungen, Frage der Be-lastbarkeit). Zusätzlich ist sie indi-ziert, wenn es um die Klärung des Belastungsblutdrucks bei körper-licher Aktivität am Arbeitsplatz und in der Freizeit geht. Dies be-deutet: Für die Rehabilitation ist die ergometrische Beurteilung des Blutdruckverhaltens obligat.

Die Ergometrie ist die emp-fi ndlichste Methode zur Früher-kennung der arteriellen Hyperto-nie. Der belastungsinduzierte An-stieg des systolischen Blutdrucks bei der Ergometrie stellt unab-hängig von der Höhe des Ruhe-blutdrucks einen signifi kanten Ri-sikofaktor für die kardiovaskuläre Gesamtmortalität dar.

Für die Beurteilung des Blut-drucks hat sich der submaximale Bereich von 50 bis 100 Watt (All-tagsbelastung) bewährt. Für 20- bis 50jährige Männer und Frauen gilt als oberer normaler Grenz-wert bei 100 Watt ein Blutdruck von 200/100 mmHg (Tabelle 3).

2.2 Ergibt die Anamnese richtungsweisende Befunde?Die Anamnese sollte Fragen zur genetischen Disposition, zu blut-druckerhöhenden Ursachen, nach dem Hochdruckverlauf und nach früher eingenommenen Antihy-pertensiva klären.

2.3 Gibt es Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie?Aus Kostengründen ist es sicher-lich nicht sinnvoll, alle zur Verfü-gung stehenden Labormethoden und technischen Untersuchungen zum Nachweis beziehungsweise Ausschluß einzusetzen. Ein sol-ches pragmatisches Vorgehen ist aufgrund der nur geringen Häu-fi gkeit der sekundären Hyperto-nie (3 % der Blutdruckpatienten) gerechtfertigt.

Auf der anderen Seite kann sich der Blutdruck bei Beseitigung der Hochdruckursache normali-sieren, so daß eine umfassende Diagnostik bezüglich sekundärer Hypertonie immer dann erfolgen sollte, wenn sich anamnestische Hinweise hierfür ergeben. Diese wären zum Beispiel eine negative Familienanamnese, eine frühe Ma-nifestation im Alter von 30 bis 40 Jahren, eine schnelle Hochdruck-entwicklung mit rascher Akzele-rierung des Blutdrucks, ein trotz guter Compliance inadäquates Ansprechen auf eine Zwei- oder Dreifachkombination und auch immer dann, wenn in der ambu-lanten 24-Stunden-Blutdruckmes-sung eine fehlende Nachtabsen-kung nachgewiesen worden ist.

Typische Symptome können richtungsweisend sein. Der plötz-liche heftige Kopfschmerz bei kri-senhaftem Anstieg des Blutdrucks, verbunden mit anfallsweiser Bläs-se, Schweißausbruch und Herzfre-quenzbeschleunigung ist bei Vor-liegen eines Phäochromozytoms typisch. An ein Conn-Syndrom ist zu denken bei Muskelschwäche beziehungsweise -krämpfen, an ein Cushing-Syndrom bei Stamm-fettsucht, Striae und Mondge-sicht oder an eine renoparenchy-matöse Hypertonie bei Gesichts-ödemen.

2.4 Liegen Organmanifestatio-nen der Hypertonie vor?Die durch die arterielle Hyper-tonie hervorgerufenen typischen Organmanifestationen am Her-zen, den Gefäßen, im Gehirn und der Niere bestimmen ganz we-sentlich die Prognose der arte-riellen Hypertonie. Sie müssen für die Risikostratifi zierung des Patienten, die sozialmedizinische Beurteilung und die Auswahl so-wie das Vorgehen bei der medi-kamentösen Behandlung berück-sichtigt werden. Häufi g befi nden sich die Patienten wegen dieser Komplikationen in der Rehabili-tation.

Eine besondere Bedeutung kommt der Beurteilung des Hoch-druckherzens durch die Echokar-diographie zu. Eine Fundoskopie

sollte bei Verdacht auf eine maligne Hypertonie durchgeführt werden.

2.5 Bestehen begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren oder Indikatoren?Das kardiovaskuläre Risiko von Hochdruckkranken wird nicht nur durch die Höhe des Blut-drucks und den Nachweis von Folge- und Begleiterkrankungen, sondern auch vom Vorhandensein anderer kardiovaskulärer Risiko-faktoren bestimmt. Diese müssen regelhaft in der Rehabilitation er-faßt werden. Fakultativ kommt die Bestimmung von Lipoprotein a, Homozystein, C-reaktivem Pro-tein beziehungsweise die Durch-führung eines oralen Glukose-toleranztests in Frage.

Einer besonderen Erwähnung bedarf die obstruktive Schlafap-noe. So besteht bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe häufi g eine arterielle Hypertonie. Nahezu die Hälfte weisen in der 24-Stun-den-Blutdruckmessung keine ad-äquate Absenkung des nächtlichen Blutdrucks auf. Auf der anderen Seite haben 10 bis 30 % der Hy-pertoniker gleichzeitig eine ob-struktive Schlafapnoe.

Grundsätzlich bleibt jedoch festzustellen, daß jeder Hyperto-niker gezielt nach der typischen klinischen Beschwerdesymptoma-tik (fremdanamnestisch berichte-tes nächtliches Schnarchen mit in-termittierenden Atempausen, eine auffällige Tagesmüdigkeit mit Ein-schlafneigung während des Tages oder die morgendliche Unaus-geschlafenheit trotz ausreichen-der Schlafdauer) befragt werden muß und im Verdachtsfall einer Schlafapnoeabklärung zugeführt werden sollte.

3. Therapie3.1 Nichtmedikamentöse Maß-nahmen und GesundheitsbildungZur Behandlung der arteriellen Hypertonie sollten primär nicht-medikamentöse Maßnahmen ein-gesetzt werden. Diese haben den Vorteil, daß sie bei richtiger An-wendung frei von Nebenwirkun-


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gen sind, die Lebensqualität des Patienten erhöhen und zudem ei-nen günstigen Einfl uß auf ande-re kardiovaskuläre Risikofaktoren haben.

Nach evidenzbasierten Kriteri-en ergeben sich zur nichtmedika-mentösen Behandlung der Hyper-tonie folgende Möglichkeiten: Ge-wichtsreduktion bei Übergewicht, kochsalzarme, obst- und gemüse-reiche, fettreduzierte Kost mit er-höhtem Anteil an Omega-3-Fett-säuren, bedarfsgerechte Versor-gung mit Kalium, Kalzium und Magnesium, regelmäßige körper-liche Aktivität, Alkoholkarenz beziehungsweise Senken eines übermäßigen Alkoholkonsums, grundsätzlich Nikotinkarenz, so-wie Streßbewältigung.

Am effektivsten ist die Ge-wichtsreduktion bei Übergewicht. Der blutdrucksenkende Effekt ei-ner Gewichtsabnahme von 5 bis 10 % ist mit dem einer medi-kamentösen Monotherapie ver-gleichbar. Im Mittel kann durch eine Gewichtsreduktion von 10 kg der systolische Blutdruck um zir-ka 15 mmHg und der diastolische Blutdruck um zirka 10 mmHg ge-senkt werden. Die Gewichtsre-duktion ist zudem eine wirksame Methode, um die Regression einer linksventrikulären Hypertrophie

zu erreichen. Des weiteren kommt es durch eine Gewichtsabnahme zur Verringerung der Salzsensiti-vität, zur Erniedrigung der zirku-lierenden Insulinmenge, zur Ver-besserung der Insulinsensitivität und positiven Beeinfl ussung des Fettstoffwechsels.

Die anderen nichtmedikamen-tösen Maßnahmen senken den Blutdruck meist nur in geringerem Umfang. Bei Hypertonikern führt ein regelmäßiges Ausdauertrai-ning zu einer moderaten Senkung des Blutdrucks. Die blutdrucksen-kende Wirkung reduzierter Koch-salz- und Alkoholzufuhr ist eben-falls moderat (Tabelle 4). Da sich die einzelnen nichtmedikamentö-sen Therapien gegenseitig ergän-zen und somit additive Effekte zu erwarten sind, sollten sie mitein-ander kombiniert werden.

3.1.2 PatientenschulungWährend der dreiwöchigen Re-habilitationsbehandlung muß die Basis für eine langfristige Lebens-stiländerung geschaffen werden. Die hierfür notwendigen gesund-heitsbildenden Maßnahmen ge-hören in das Therapiekernpro-gramm. Die erfolgreiche Um-setzung erfordert einen auf die individuellen krankheitsspezifi -schen Bedürfnisse und Probleme

des Patienten ärztlich abgestimm-ten Therapieplan. Dieser muß von dem gesamten therapeutischen Team aktiv unterstützt werden.

Die Grundlage bildet die In-formation und die Motivation des Patienten durch den Arzt, die durch individuelle Beratungen und Gruppenberatungen durch Mitarbeiter des Teams vertieft wird. Um die Eigenaktivität und Eigenverantwortung zu erhöhen, sollen die realistischen Thera-pieziele mit dem Patienten be-sprochen und vereinbart werden. Mit dem Ziel, Kompetenz für die Umsetzung in den Alltag zu gewährleisten, muß die praktische Umsetzung intensiv geschult und geübt werden, wenn möglich un-ter Einbeziehung von Angehöri-gen.

Aufbauend auf einem Basis-schulungsprogramm sollten Hy-pertoniker an dem Modul Blut-hochdruck teilnehmen, das drei Schulungseinheiten à 60 min be-inhaltet: • Modul 1: Defi nition, Ursache,

Begleiterkrankungen und Fol-gen der Hypertonie;

• Modul 2: Blutdruckselbstmes-sung, Führen und Bewerten ei-nes Blutdruckpasses;

• Modul 3: Ernährung, körperli-che Aktivität, Umgang mit Streß bei Hypertonie sowie medika-mentöse Behandlung.

Krankheitsspezifi sche Modu-le (zum Beispiel koronare Herz-krankheit) sowie weitere Schu-lungsmodule (zum Beispiel Streß-bewältigungstraining, Adipositas-gruppe, Diabetikerschulung, Rau-cherentwöhnung) sollten dem in-dividuellen Bedarf entsprechend angeboten werden.

Bei Vorhandensein von mehre-ren behandlungsbedürftigen kar-diovaskulären Risikofaktoren und Multimorbidität müssen die Kern-elemente der Patientenschulung nach Priorität (Wirksamkeit, Not-wendigkeit) aufeinander abge-stimmt werden.

3.1.2.1 Ernährungsumstellung und Genußverhalten• Bei Übergewicht (Bodymass-In-

dex > 25 kg/m2), androider Fett-

Tab. 4: Mögliche Effekte nichtmedikamentöser Maßnahmen zur Blutdrucksenkung (VLCD: Niedrigkaloriediät) (*: Die dargestellten Werte sind nicht als additive Wertezu verstehen, sondern stellen für jeden einzelnen Bereich die durch diese Einzelmaß-nahme mögliche Senkung dar).

Gewichtsreduktion 15/10 fettarme und kohlen-um 5 bis 10 kg hydratreiche Kost, zusätzlich: VLCD, eiweiß- arme Kostkochsalzreduzierte obst- 7/4 enthält viel Ca2+, K+, Mg2+ und gemüsereiche Kost und wenig NaClFischöl zirka 6 g pro Tag 6/4 enthält viel EnergieAusdauertraining 5/3 Senkung vor allem des > 1.500 kcal pro Woche Belastungsblutdrucks(zirka vier- bis fünfmal proWoche à 30 bis 45 min)Alkoholrestriktion 10/6 bei deutlich erhöhtem < 30 g pro Tag Alkoholkonsum

Maßnahme Blutdrucksenkung* Bemerkung [mmHg]



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verteilung mit bei Frauen > 88 cm und Männern > 102 cm Taillen-umfang ist eine Gewichtsreduk-tion durch eine ärztlich ver-ordnete, individuell abgestimmte und kontrollierte Reduktions-kost anzustreben. Diese sollte unterstützt werden durch ei-ne ernährungsmedizinische Be-ratung und gegebenenfalls ei-ne Schulung. In der Unterleitli-nie „Adipositas in Rehabilitati-onskliniken“ (www.adipositas-gesellschaft.de) sind Strukturen, Prozesse und Nachsorge be-schrieben.

Während der Rehabilitation wird eine Gewichtsreduktion von > 1,5 kg/Woche und eine Ab-nahme des Taillenumfangs von > 1 cm/Woche angestrebt. Im er-sten Jahr nach der Rehabilitation wird eine weitere Gewichtsab-nahme um mindestens 5 bis 10 % und langfristig das Erreichen und Stabilisieren des defi nierten Zielwertes angestrebt.

• Empfohlen wird eine kochsalz-reduzierte Mischkost. Diese soll-te reich an Obst und Gemüse zur bedarfsgerechten Versorgung sein: Kalium (2 bis 3 g/d), Kalzi-um (800 bis 1.000 mg/d) und Ma-gnesium (300 bis 400 mg/d), Fett-reduktion (< 30 % des Körper-gewichts) und -modifi kation mit einem hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (> 10 % der Fettzufuhr), vor allem Ome-ga-3-Fettsäuren (im Verhältnis 5 : 1 zu Omega-6-Fettsäuren), fettarme Milch und Milchpro-dukte, Vollkornprodukte, Ge-fl ügel, Seefi sch und Nüsse (ver-gleiche Diätstudie DASH = Die-tary Approaches to Stop Hyper-tension) [4]. Die in der Klinik verabreichte Kost sollte indivi-duell auf die Situation der Pati-enten abgestimmt werden und das gesamte kardiovaskuläre Ri-sikoprofi l berücksichtigen. Die Patienten sollten an der Ernäh-rungsberatung in Gruppen, beim Kochen in der Lehrküche und am Schulungsbüffet teilnehmen.

Die Ernährungsberatung sollte ebenfalls das gesamte kardiovas-kuläre Risikoprofi l des Patienten berücksichtigen.

• Eine Salzreduktion wirkt beson-ders dann, wenn eine Salzsensi-tivität vorliegt. Dies ist bei zirka 40 % der Hypertoniker der Fall, insbesondere bei Personen mit genetischer Disposition zur Hy-pertonie, bei Älteren und Adi-pösen.

Im Rahmen der Reduktions-kost ist eine gleichzeitige extre-me Salzrestriktion nicht erfor-derlich, da mit dem Senken des Übergewichts auch ein Rück-gang der Salzsensitivität der adipösen Patienten verbunden ist.

• Zur Unterstützung der Ge-wichtsreduktion und zusätzli-chen Blutdrucksenkung wird zumindest während der Reha-bilitation eine Alkoholkarenz empfohlen und im weiteren Ver-lauf die Reduzierung eines über-mäßigen Alkoholkonsums auf < 10 g/d für Frauen und < 20 g/d für Männer.

• Raucher sollten an einer Raucher-entwöhnung teilnehmen. Hier-für sind nur systematisch evalu-ierte Programme geeignet.

3.1.2.2 Bewegungs- und SporttherapieDie Bewegungstherapie sollte grundsätzlich vom Arzt gezielt verordnet und überprüft werden. Besonders empfehlenswert sind Ausdauerbelastungen.

Während der Rehabilitation sollte fünf- bis sechsmal pro Wo-che (am besten täglich) für je-weils 30 bis 60 min ein individuell dosiertes und kontrolliertes ae-robes Ausdauertraining durchge-führt werden. Als fester Bestand-teil ist ein individuell dosiertes Er-gometertraining (fünf- bis sechs-mal pro Woche, gegebenenfalls mit Monitoring für EKG und eventuell Blutdruck) über 20 bis 30 min durchzuführen.

Die Trainingsintensität sollte vom Arzt individuell anhand einer ergometrischen Untersuchung mit aktueller Medikation festgelegt werden. Diese sollte je nach klini-schem Bild des Patienten bei 70 bis 85 % der hierbei ermittelten symptomlimitierten Leistungsfä-higkeit liegen, entsprechend 70 bis 85 % der symptomlimitierten ma-ximalen Herzfrequenz. Die Trai-ningsherzfrequenz kann auch an-hand einer Formel ermittelt wer-den, diese ist in Tabelle 5 aufge-führt.

Fakultativ kann zur Bestim-mung der optimalen Trainingsin-tensität neben der symptomlimi-tierten Leistungsfähigkeit auch die metabolische Belastung anhand der Laktatkonzentration oder dem spiroergometrisch ermittelten re-spiratorischen Quotienten berück-sichtigt werden. Die Trainingsin-tensität sollte bei einem Laktatwert von 1,5 bis 2,5 mmol/l liegen.

Je nach kardialer Belastbarkeit können als zusätzliche Ausdauer-belastungen geführte Spaziergän-ge oder Wanderungen, individuell dosiertes und kontrolliertes Geh- („Walking”) oder Lauftraining so-wie gegebenenfalls Radwanderun-gen und Skilanglauf angeboten werden.

Liegen keine Kontraindikatio-nen vor, ist auch Schwimmen ins-besondere für adipöse Patienten zu empfehlen. Die tägliche Ge-samttrainingszeit kann auf zwei bis drei Einheiten verteilt werden. Ergänzend kann der Patient an einem Gymnastikprogramm teil-nehmen, wobei die Schulung der Flexibilität und Koordination im Vordergrund stehen sollte.

Kraftbelastungen, insbesonde-re isometrische Belastungen, sind zu vermeiden, da diese stets mit ei-nem steilen Blutdruckanstieg ver-bunden sind. Krafttraining ist je-

Tab. 5: Formel zur Ermittlung der Trainingsherzfrequenz unter Berücksichtigung der symptomlimitierten Leistungsfähigkeit.

Trainings-

herzfrequenz=

Ruheherz-

frequenz

Ruheherz-

frequenz+ 70–85 %

max. Herz-

frequenz– x


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doch nicht grundsätzlich kontra-indiziert. Bei gut belastbaren Hy-pertonikern kann auch ein Mus-kelaufbautraining durchgeführt werden. In Frage kommt ein dy-namisches, mit niedriger Intensität (30 bis 50 % der Maxi malkraft) durchgeführtes Kraftausdauertrai-ning. Dies bedeutet, daß die Belastung 15 bis 20 Wieder ho-lungen (mühelos, ohne Preßat-mung und beschwerdefrei) erlau-ben sollte.

Um die kardiale Überbela-stungs- und Verletzungsgefahr möglichst gering zu halten, sollte das Training grundsätzlich mit niedriger Intensität begonnen wer-den. Bei Einhalten dieser Regeln können gut belastbare Hyperto-niker auch ohne Bedenken an or-thopädischen Schulungselemen-ten, wie zum Beispiel Rücken-schule, teilnehmen. Bei Patienten, die zu überschießenden Bela-stungsreaktionen neigen, sollten während des Trainings regelmä-ßig Blutdruckkontrollen durchge-führt werden.

3.1.2.3 Psychologische MaßnahmenBei Patienten, bei denen psycho-soziale Streßfaktoren vorhanden sind, sollten psychologischen Maß-nahmen in Form von individuel-len Verfahren zur Streßbewälti-gung eingesetzt werden. Neben ei-nem Entspannungstraining sollte der Patient an Einzel- oder Grup-pengesprächen unter Leitung ei-nes klinischen Psychologen zum Thema Bluthochdruck und Streß-bewältigung teilnehmen. Ängst-lichkeit und Depressivität der Pa-tienten ist individuell Rechnung zu tragen.

3.2 Medikamentöse TherapieDie Dringlichkeit und Intensität der medikamentösen Hochdruck-therapie hängt nicht nur von der Schwere des Hochdrucks ab, son-dern auch von weiteren kardiovas-kulären Risikofaktoren und von Begleitkrankheiten.

Zunächst wird die medikamen-töse antihypertensive Behandlung mit einer Monotherapie eingelei-tet. Die Wahl der Substanzgruppe richtet sich dabei wieder nach Be-gleitkrankheiten und Zusatzkrite-rien sowie Risikofaktoren. Wird bei dieser Monotherapie trotz Do-sissteigerung keine beziehungs-weise keine ausreichende Blut-drucksenkung in den Bereich der Zielwerte bei Blutdruckselbstmes-sung erreicht, erfolgt ein Wechsel auf eine andere Monotherapie be-ziehungsweise auf eine geeignete

Kombinationstherapie, durchaus in einer fi xen Kombination.

Antihypertensiva der ersten Wahl sind laut Empfehlung der Deutschen Hochdruckliga e.V. (in historischer Reihenfolge): Diure-tika, Betarezeptorenblocker, Kal-ziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten. Als Diuretika können Thiazide sowie bei eingeschränkter Nieren-funktion (glomeruläre Filtrations-rate: GFR < 30 ml/min) Schleifen-diuretika eingesetzt werden. Bei normaler Nierenfunktion und di-uretischer Monotherapie ist eine fi xe Kombination mit Kaliumspa-rern (Triamteren, Amilorid) von Vorteil. Bei schwerer Herzinsuffi -zienz ist unter Umständen zusätz-lich Spironolacton einzusetzen. Rationale Zweifachkombinatio-nen enthält Tabelle 6.

Unter Umständen ist eine Mehrfachkombination (bis zur Fünffachkombination) erforder-lich, um eine Blutdruckkontrolle zu erreichen. Im Rahmen der schrittweise aufzubauenden Kom-binationstherapie sollte jeweils beim Erreichen der mittleren Do-sierung eines Antihypertensivums bei noch unzureichender Blut-drucksenkung eine weitere Wirk-substanz hinzugezogen werden, um die Nebenwirkungsquote niedrig zu halten. Bei Begleit-krankheiten, wie zum Beispiel Herzinsuffi zienz, sind jedoch die als prognoseverbessernd nachge-wiesenen, wesentlich höheren Do-sierungen anzustreben. Bereits bei einer Dreifachkombination muß ein Diuretikum zwingend enthal-ten sein.

Grundsätzlich ist für eine er-folgreiche Dauertherapie der arte-riellen Hypertonie die Einnahme-treue des Patienten (Compliance) von großer Bedeutung. Sie hängt von der Zahl der täglich einzuneh-menden Tabletten ebenso ab wie von der Verträglichkeit der Sub-stanzen. Eine umfassende Auf-klärung des Patienten über Wir-kungsweise und vor allem Nut-zen der antihypertensiven Medi-kation ist wesentlich, will man eine gute Mitarbeit erreichen. Um die Tablettenanzahl zu mini-

Normwert < 140/90Diabetes < 135/85**

Niereninsuffi zienz < 130/80Proteinurie < 125/75*

Tab. 7: Durch Therapiestudien der Deutschen Hochdruckliga e.V. gesicher-te Ziel-Blutdruckwerte [mmHg] (*: über 1 g/Tag; **: falls toleriert < 130/80).

• Diuretikum + Betarezeptorenblocker• Diuretikum + ACE-Hemmer beziehungsweise

Angiotensin-II-Antagonist• Diuretikum + Kalziumantagonist

oder

• Kalziumantagonist(Dihydropyridin-Typ) + Betarezeptorenblocker

• Kalziumantagonist + ACE-Hemmer beziehungsweise Angiotensin-II-Antagonist

oder

• Betarezeptorenblocker + ACE-Hemmer beziehungsweise Angiotensin II-Antagonist*

Tab. 6: Rationale Zweifachkombinationen (*: insbesondere bei begleitender Herz-insuffi zienz und bei koronarer Herzkrankheit).


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mieren, ist es sinnvoll, rationale fi xe Kombinationspräparate an-zuwenden.

Ein Präparat mit langer (> 24 h) und gleichmäßiger Wirkungsdau-er ist zu bevorzugen. In der Regel sollte die Medikation einmal täg-lich, und zwar am Morgen, einge-nommen werden. Bei fehlender Nachtabsenkung und vor allem bei überschießenden Blutdruck-spitzen am frühen Morgen kann eine zweimal tägliche Einnahme beziehungsweise in Einzelfällen eine einmal tägliche Einnahme am Abend sinnvoll sein.

Bei jeder trotz gesicherter Compliance schwer einstellbaren Hypertonie muß eine Erweiterung über die Antihypertensiva der er-sten Wahl hinaus auf zum Bei-spiel Alpha-1-Blocker und/oder zentrale Antisympathotonika wie

Clonidin oder Moxonidin in Er-wägung gezogen werden.

Eine Normalisierung des Blut-drucks in den Bereich der jeweili-gen Zielwerte (Tabelle 7) ist wäh-rend des dreiwöchigen Rehabili-tationsaufenthalts nicht immer zu erreichen.

Zur Differentialtherapie mit Antihypertensiva liegt eine Emp-fehlung der Deutschen Hoch-druckliga vor. Bei multimorbiden Patienten orientiert sich die Aus-wahl des Antihypertensivums im Fall der Monotherapie an der kli-nisch im Vordergrund stehenden Erkrankung (Tabelle 8). In der Praxis erhalten multimorbide Pa-tienten meistens eine Kombina-tionstherapie mit Substanzen, die sowohl antihypertensiv als auch zum Beispiel nephroprotektiv oder gefäßprotektiv wirksam sind.

4. Verlaufskontrolle der arteriellen Hypertonie Der in der Regel mindestens drei-wöchige Zeitraum einer Rehabili-tationsbehandlung sollte genutzt werden, um eine umfassende Ver-laufsbeurteilung einer arteriellen Hypertonie durchzuführen. Zur Verlaufskontrolle stehen die glei-chen Untersuchungsmethoden wie zur Primärdiagnostik des Blut-hochdrucks zur Verfügung (Ta-belle 9).

Insbesondere in der kardio-logischen Rehabilitation werden Patienten häufi g durch monitor-überwachtes Ergometertraining trainiert. Dieses Ergometertrai-ning stellt eine in der Rehabilita-tion zusätzlich vorhandene Mög-lichkeit dar, bei ausgewählten Pati-

Tab. 8: Differentialtherapeutischer Einsatz von Antihypertensiva (*: nicht mehr Therapie der ersten Wahl; **: außer Felodipin und Amlodipin).

Diuretika Herzinsuffi zienz; – – Gicht; Niereninsuffi zienz Dyslipidämie

Beta- koronare Herz- Diabetes mellitus; Asthma bronchiale; periphere arteriellerezeptoren- erkrankung; Zustand beta-1-selektive AV-Block Grad II oder III Verschlußkrankheit; blocker nach Herzinfarkt; Schwangerschaft Dyslipidämie; Herzinsuffi zienz; chronisch-obstruktive Tachyarrhythmien Lungenerkrankung; Leistungssport

ACE-Hemmer Herzinsuffi zienz; Niereninsuffi zienz Schwangerschaft; Zustand nach Herz- (GFR ≥ 20 ml/min) doppelseitige infarkt; diabetische Nierenarterienstenose; – Nephropathie bei Hyperkaliämie; Diabetes mellitus fortgeschrittene Typ 1 Niereninsuffi zienz (GFR ≥ 20 ml/min)

Kalzium- Raynaud-Syndrom; periphere arterielle instabile Angina pectoris; Herzinsuffi zienz**antagonisten chronisch-obstruktive Verschlußkrankheit Zustand nach Herzinfarkt; Lungenerkrankung für Verapamil-/Diltiazem-Typ: AV-Block Grad I oder III

Angiotensin-II- diabetische Nephropathie Einsatz analog zu ACE-Hemmer; indiziert anstelle von ACE-HemmernAntagonisten bei Diabetes mellitus Typ 2; bei ACE-Hemmer-bedingtem Husten und bei angioneurotischem Ödem Herzinsuffi zienz und ACE-Hemmstoff- oder - Betarezeptorenblocker- Unverträglichkeit

Alpha-1- Prostata- Herzinsuffi zienz;Blocker* – hypertrophie – orthostatische Hypotonie

Substanz- Indikation Indikation Kontraindikation Kontraindikationgruppe zwingend möglich zwingend relativ


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enten das Blutdruckverhalten un-ter defi nierten Belastungsbedin-gungen zu erfassen. Hierbei muß die Messung manuell erfolgen.

Die Verlaufskontrolle der arte-riellen Hypertonie darf sich wäh-rend der Rehabilitation nicht nur auf das sorgfältige Erfassen der Blutdruckwerte beschränken. Die Realisation von zuvor angestreb-ten Lebensstiländerungen (Ge-wichtsreduktion, Nikotinkarenz, gesundheitsbewußte Ernährung und andere) muß in Gesprächen überprüft werden. Es sollen Wege zur Optimierung aufgezeigt wer-den. Die Rehabilitationsbehand-lung bietet das ideale Umfeld, um die Mitarbeit des Patienten durch mit Aufklärung und Information einhergehende Motivation zu ver-bessern.

Auch die Kontrolle relevanter Laborparameter wie der Nieren-retentionswerte, der Elektrolyte und der Mikroalbuminurie ge-hören zur Verlaufs- und Thera-piekontrolle des Bluthochdrucks. Die entsprechenden Laborunter-suchungen haben somit einen zum Teil hohen Stellenwert im Rahmen der Verlaufsbeurteilung des Blut-hochdrucks in der Rehabilitation. Das Ausmaß der indizierten Dia-gnostik ist von der Relevanz der Ergebnisse für den Einzelfall ab-hängig.

Auch in der Verlaufskontrolle ist daran zu denken, daß eine bis-her nicht erkannte sekundäre Hy-pertonie vorliegen könnte. Es ist aber zu berücksichtigen, daß eine effektive Blutdrucksenkung Zeit benötigt. Normalwerte können daher nicht immer im Rahmen einer drei- bis vierwöchigen Re-habilitationsbehandlung erreicht werden.

Bei schwer einstellbar erschei-nender arterieller Hypertonie muß zwischen einer tatsächlich vor-handenen „malignen“ Hypertonie und mangelnder Compliance als Ursache unterschieden werden. Da-zu eignet sich die kontrollierte Me-dikamenteneinnahme unter lau-fendem 24-Stunden-Blutdruck-monitoring. Im Einzelfall kann auch die Bestimmung einzelner geeigneter Wirkstoffplasmaspiegel

hilfreich sein. In diesem Zusam-menhang muß betont werden, daß zu den speziellen Aufgaben der Rehabilitation die Compliance-verbesserung gehört.

5. Auswirkungen auf die sozialmedizinische Beurteilung Die sozialmedizinische Beurtei-lung von Hochdruckkranken rich-tet sich im wesentlichen nach den durch den hohen Blutdruck be-dingten körperlichen und/oder geistigen Funktionseinschränkun-gen. Mit in diese Beurteilung ge-hen Gesichtspunkte ein, die im Zusammenhang mit den Belastun-

gen im Rahmen der berufl ichen Tätigkeit stehen. Es sind also bei der sozialmedizinischen Beurtei-lung von Hochdruckkranken im-mer zwei Bereiche zu prüfen und zu beurteilen: einmal der Kranke, und zwar in Bezug auf hyper-toniebedingte Organschäden mit Funktionseinschränkungen, zum zweiten die für den Betroffenen in Frage kommende Arbeitsplatz-situation mit ihren spezifi schen Belastungen körperlicher und gei-stig-seelischer Natur.

Körperliche oder geistig-seeli-sche Folgeerscheinungen im Ver-laufe einer arteriellen Bluthoch-druckerkrankung sind bedingt durch sekundäre Schäden an Or-ganen beziehungsweise Organsy-stemen wie Niereninsuffi zienz,

Basisdiagnostik

GelegenheitsmessungBlutdruckkontrolle durch Ärzte/Schwestern zu unterschied-lichen Zeitpunkten als Basisuntersuchung, solange eine befriedi-gende Blutdruckeinstellung noch nicht nachgewiesen wurde.

BlutdruckselbstkontrolleBlutdruckkontrolle durch den Patienten selbst zwei- bis drei-mal täglich zu unter schiedlichen Zeitpunkten als Alternative zur Gelegenheitsmessung durch medizinisches Fachpersonal. Die Blutdruckselbstkontrolle setzt voraus, daß der Patient ange-lernt wurde und der Arzt sich davon überzeugt hat, daß die Methode zuverlässig beherrscht wird. Unter dieser Voraussetzung ist den bei der Selbstmessung dokumentierten Werten oft eine höhere Wertigkeit in der Einschätzung der Blutdruckeinstellung zuzumessen als den durch Fachpersonal gemessenen Werten. Grundsätzlich muß im Rahmen der Behandlung in einer Rehabili-tationsklinik angestrebt werden, jeden Patienten mit Blut-hochdruck in der Selbstmessung der Blutdruckwerte anzuleiten.

Erweiterte Diagnostik

Blutdruckkontrolle bei der diagnostischen ErgometrieDurch das standardisierte Testverfahren lassen sich im Verlauf gut vergleichbare Blutdruckwerte bei körperlicher Aktivität gewinnen. Diese erlauben eine zusätzliche, prognostisch relevante Beurteilung der Güte der Blutdruckeinstellung. Die Ergometriekontrolle ist indi-ziert, wenn die Belastbarkeit unter Therapie eingeschätzt werden soll.

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist ndiziert, wenn eine aus-reichende Senkung des Blutdrucks durch die Gelegenheits- oder Selbstmessung trotz adäquat erscheinender Therapie nicht belegt werden kann, eine ausreichende Absenkung nachts belegt werden soll oder Symptome wie zum Beispiel Schwindel eine zeitweise überschießende Blutdrucksenkung vermuten lassen.

Tab. 9: Stellenwert der einzelnen Blutdruck-Meßmethoden.


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Herzhypertrophie, zerebrovasku-läre Insuffi zienz und anderes. Sie sind dann für die sozialmedizini-sche Beurteilung vergleichbar mit der Einschätzung von Organschä-den primärer oder anderer Natur.

Das Vorliegen eines arteriellen Bluthochdrucks ohne funktions-beeinträchtigende Organschäden führt damit zu einer relativ gün-stigen sozialmedizinischen Beur-teilung. Nur wenige berufl iche Tätigkeiten mit schwerer oder schwerster körperlicher und psy-chischer Belastung sollten dem Betroffenen verschlossen bleiben.

Dies gilt um so mehr, als heute davon ausgegangen werden kann, daß eine arterielle Bluthochdruck-erkrankung durch Allgemeinmaß-nahmen und durch Medikamente

gut behandelt werden kann, das heißt praktisch ohne beeinträchti-gende Nebenwirkungen der Me-dikamente und mit blutdrucknor-malisierendem Effekt.

Potentielle Einschränkungen in der Berufsausübung können bei unzureichender Blutdruckein-stellung im Einzelfall in den in Tabelle 10 genannten Bereichen bestehen.

Gelistete Berufskrankheiten für die Entstehung einer arteriel-len Hypertonie existieren nicht. Eine Verbeamtung ist möglich, solange noch keine hochdruckas-soziierten Erkrankungen ausge-bildet sind. Das Vorhandensein von Endorganschäden erfordert allerdings eine kritische Prü-fung.

Fahrtauglichkeit bei Berufs-kraftfahrern kann attestiert wer-den, wenn unter regelmäßiger ärzt-licher Kontrolle keine blutdruck-bezogenen Beschwerden vorlie-gen. Für die Begutachtung nach dem Schwerbehindertengesetz, für die Unfallversicherung und die Kriegsopferversorgung gelten ge-sonderte Regelungen.

Eine vorübergehende Arbeits-unfähigkeit kann gegeben sein bei einem hypertensiven Notfall, bei erheblicher klinischer Symptoma-tik im Behandlungsverlauf sowie im Rahmen einer notwendigen medikamentösen Neueinstellung bei Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen.

Eine Erwerbsunfähigkeit ist gegeben, wenn aufgrund der End-organschäden und der dadurch bedingten Funktionsdefi zite eine berufl iche Tätigkeit jeglicher Art nicht mehr ausgeübt werden kann. Insbesondere gilt dies für den so-genannten malignen Hochdruck, eine Situation, in der nach Aus-schöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten weiterhin sehr ho-he Blutdruckwerte persistieren. Hier sind selbst geringste körper-liche Belastungen nur mit weite-rem Blutdruckanstieg möglich.

6. Empfehlungen zur Nachsorge und TherapiekontrolleAngesichts des hohen Risikos für kardiovaskuläre Folgekrankheiten ist langfristig eine optimale Be-treuung der Hochdruckkranken erforderlich. Die Erfolge einer kar-diologischen Rehabilitation wer-den nur dann nachhaltig sein, wenn die Behandlung in umfas-sender Weise vor allem auch un-ter Einbeziehung der nichtme-dikamentösen Therapieverfahren fortgeführt wird. Nur so kann die Motivation zu einer selbstver-antwortlichen Gesundheitsförde-rung und Therapietreue bei den Hochdruckkranken erhalten blei-ben.

Zur Unterstützung haben sich hierbei Hochdruckpässe bewährt,

• Steuer- und Überwachungsfunktionen • hohe emotionale und konzentrative Anforderungen• Arbeiten auf Gerüsten und Leitern in luftiger Höhe• Lärmbeeinträchtigung• Heben von Gewichten ohne mechanische Hilfsmittel,

wobei die Art (dynamisch/statisch), die Dauer und die Intensität der Belastung Berücksichtigung fi nden müssen

• Bedienung von laufenden Maschinen und elektrischen Anlagen• Klima- und Temperaturschwankungen• Nacht- und Schichtdienst • Akkordarbeiten

Tab. 10: Potentielle Einschränkungen in der Berufsausübung im Einzelfall.

Vom Arzt Zielwerte Zielwerteauszufüllen

Datum

Medikamente Dosierung

Gesamtcholesterin

LDL-Cholesterin

Triglyzeride

Kreatinin

Kalium

Blutzucker

Sonstige

nächster Kontrolltermin

Vom Patienten auszufüllen

Datum/Uhrzeit

Gewicht

Puls

Blutdruck(systolisch/diastolisch)

körperlicheAktivität

Besonderheiten

Abb. 2: Beispiel eines Blutdruckpasses.


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deren Führung am besten noch während der Rehabilitation de-monstriert werden sollte. Ein ge-eigneter Blutdruckpaß (zum Bei-spiel der Hochdruck-Liga e.V.) sollte eine Verlaufsbeobachtung nicht nur der Blutdruckwerte, sondern auch all jener Größen erlauben, die für die Langzeitpro-gnose relevant sind (Abbildung 2).

Allen Hochdruckkranken mit Herz/Kreislauferkrankungen, für die die Teilnahme an einer am-bulanten Herzgruppe in Frage kommt, ist diese zu empfehlen und gegebenenfalls zu verordnen.

Therapiekontrolle durch den PatientenDie Blutdruckselbstmessung und Verlaufskontrolle im Blutdruck-paß sollte für die meisten Patien-ten obligat sein, ebenso wie die Überwachung des Gewichtsver-laufs und der körperlichen Akti-vität. Eine schlechte Blutdruck-einstellung ist häufi g Folge einer unzureichenden Befolgung der nichtmedikamentösen Therapie-empfehlung oder einer unzuverläs-sigen Medikamenteneinnahme.

Therapiekontrolle durch den Hausarzt oder KardiologenUm die Akzeptanz und Kontinui-tät der medikamentösen Behand-lung zu gewährleisten, sollten be-vorzugt Kombinationspräparate empfohlen werden. Zur Vermei-dung von Fehlern bei der Umset-zung der Medikamente auf Gene-rika sollten im Entlassungsbericht die international gebräuchlichen chemischen Kurzbezeichnungen angegeben werden.

Falls eine optimale Blutdruck-einstellung zu Ende der Rehabili -ta tion noch nicht erreicht worden ist, sollten dem weiterbehandeln-den Arzt im Entlassungsbericht entsprechende Empfehlungen zur Therapieoptimierung gegeben wer-den.

Die Intervalle der Blutdruck-kontrollen werden individuell fest-gelegt. Bei stabiler, guter Blut-druckeinstellung mit niedrigem bis mittlerem kardiovaskulären Risiko sind Kontrolluntersuchun-gen in der Regel alle vier bis sechs Monate ausreichend. Bei höherem Risiko sollten die Kontrollen alle zwei bis drei Monate erfolgen. Hierbei müssen der Blutdruckpaß kontrolliert und die Ergebnisse gewertet sowie Neueintragungen vorgenommen werden.

Falls sich zeigt, daß über län-gere Zeit eine optimale Blutdruck-einstellung (< 120/80 mmHg) er-reicht worden ist, kann unter Bei-behaltung der nichtmedikamentö-sen Maßnahmen versucht werden, die antihypertensive Therapie zu reduzieren oder gar abzusetzen. Dies setzt jedoch häufi ge Blut-druckkontrollen über viele Mona-te voraus, da der Blutdruck nicht selten erst verzögert wieder an-steigt. In Einzelfällen ist auch eine ambulante Langzeit-Blutdruck-messung (ABDM) nötig, insbe-sondere wenn der Verdacht auf ei-ne fehlende nächtliche Blutdruck-absenkung besteht. Falls die Blut-druckwerte wieder ansteigen, ist es zunächst empfehlenswert, die vorhergehende, bewährte Thera-pie wieder aufzunehmen.

Im übrigen hat sich – ebenso wie in der Rehabilitation – auch in der ambulanten Nachsorge ein strukturiertes Informationspro-gramm zur besseren Blutdruck-einstellung und als Motivations-hilfe zu einem selbstverantwort-

lichen und gesundheitsbewußten Lebensstil bewährt.

VerlaufsdiagnostikKontrollen der Untersuchungs-befunde (insbesondere Langzeit-blutdruckmessung, Echokardio-graphie, Kreatinin, Mikroalbu-minurie) sind in der Langzeit-behandlung von Hochdruckpa-tienten in individuellen Interval-len vorzunehmen. Diese Intervalle müssen in Abhängigkeit vom Ver-lauf, der Schwere der Hypertonie, des Hypertonietyps, eventueller Folge- und Begleiterkrankungen sowie der Medikation festgelegt werden. Das Überprüfen einer Regression der linksventrikulären Hypertrophie ist frühestens nach sechs Monaten sinnvoll, sofern konstant eine gute Blutdruckein-stellung erreicht werden konnte.

Literatur1. Deutsche Liga zur Bekämpfung des

hohen Blutdruckes e.V.: Leitlinien für die Prävention, Er kennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. Dtsch. Med. Wschr. 126 (2001) 201–238.

2. Guidelines Committee 2003. Euro-pean Society of Hypertension/European Society of Cardiology: Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 21 (2003) 1011–1055.

3. Guidelines Subcommittee 1999. World Health Organisation/International Society of Hypertension: Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hy-pertens. 17 (19#99) 151–183.

4. Franz IW: Bedeutung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. In: Franz IW (Hrsg.): Der kardiovasku-läre Risikopatient in der Praxis. Unimed Verlag, Bremen (2003) 22–78.

Für dieVerfasser:

Prof. Dr. med. I.-W. Franz

Klinik Wehra-wald der BfA

Schwarzen-bacher Straße 379682 Todtmoos

Tel.: 07674/903-0

Fax: 07674/903-230 E-Mail:

[email protected]

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