Leitliniensynopse zur S2e-Leitlinie “Schutz vor Über- und

1

Leitliniensynopse zur S2e-Leitlinie “Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden” (053-045)

2. Aktualisierung: Stand März 2021

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Schlaganfall. AWMF-Registernr. 053-011. Stand Februar 2019. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-011.html

Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad (EG)

Evidenzgrad Literatur

Empfehlungen zur Therapie nach Schlaganfall

Bewegung und Mobilität Stürze

Bei Schlaganfallpatienten mit hohem Sturzrisiko sollte eine umfassende Beurteilung der Sturzgefahren im häuslichen Umfeld erfolgen. Patienten und Angehörige sollten beraten werden, Gefahrenquellen zu beseitigen.

Leitlinienadaption: AUS 2017 [39]

Literatur:

39. Australian Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management 2017. 2017; Available from: https://informme.org.au/Guidelines/Clinical-

Guidelines-for-Stroke-Management-2017.

http://www.degam.de/leitlinien-51.html

https://informme.org.au/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management-2017

https://informme.org.au/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management-2017

2

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Pflegende Angehörige von Erwachsenen. AWMF-Registernr. 053-006. Stand Juli 2018. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-006.html


Evidenzgrad Literatur

Diagnostisches Vorgehen – Pflegende Angehörige, ihre Beschwerden, Belastungen und Bedürfnisse identifizieren

Gespräche und Assessments zur Pflege- und Belastungssituation

Hausärzte und Hausärztinnen sollten die Initiative ergreifen und verschiedene Anlässe, Patientenanliegen oder anamnestische Wahrnehmungen nutzen, um ein Anamnesegespräch oder ein (wiederholtes) Assessment der Pflegesituation und Belastung zu veranlassen.

B Experten-konsens

MFAs sollten Beobachtungen und in informellen Gesprächen gewonnene Informationen an den Hausarzt bzw. die Hausärztin weiterleiten.

B Experten-konsens

Anamnesegespräche/ Angehörigenassessments in der Hausarztpraxis

Pflegende Angehörige sollen bei möglichen Anamnesegesprächen bzw. Angehörigenassessments die Möglichkeit erhalten, ihre Bedürfnisse zu äußern. Entscheidungen über daraus abgeleitete Maßnahmen sollen gemeinsam getroffen werden.

A Experten-konsens

Therapeutisches Vorgehen und weitere Interventionsmöglich-keiten durch das hausärztliche Team

Informieren und Beraten Informationsbedarf pflegender Angehöriger

Pflegende Angehörige sollen über Unterstützungs- und Entlastungsangebote informiert werden.

A Experten-konsens

Hausärztliches Beratungsgespräch zur Nutzung von weiterführenden Unterstützungs- und Hilfsangeboten

Der Hausarzt bzw. die Hausärztin soll mit pflegenden Angehörigen frühzeitig ein wertschätzendes Beratungsgespräch über die Nutzung von Hilfs- und Unterstützungsangebote führen.

A Experten-konsens

Das hausärztliche Team sollte einen Überblick über das lokale/regionale Angebotsspektrum haben.

B Experten-konsens


3

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. „Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis“. AWMF-Registernr. 053-048. Stand Juni 2019. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-048.html


Evidenzgrad

Literatur

Screening Screening oder Monitoring von Risikogruppen Nephrotoxische Medikamente

Erwachsenen Patienten, die dauerhaft potentiell nephrotoxische Medikamente einnehmen, sollte mindestens einmal jährlich die Überprüfung der Nierenfunktion durchgeführt werden.

B GCP Leitlinienadaptation: NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain) 2015]

Behandlung

Medikamentöse Maßnahmen Medikamentenreview

Bei Patienten mit CKD (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) soll vor der Verordnung neuer Medikamente geprüft werden, ob eine Anpassung der Dosierung notwendig ist oder eine Kontraindikation vorliegt.

A T 1b Leitlinienadaptation: KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease 2013; Johnson et al. 2013; Reilly Lukela et al. 2014

Literatur:

KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease (2013) 3,1.

Johnson, David W.; Atai, Emelia; Chan, Maria; Phoon, Richard Ks; Scott, Clodagh; Toussaint, Nigel D. et al. (2013): KHA-CARI guideline: Early chronic kidney disease: detection,

prevention and management. In: Nephrology (Carlton, Vic.) 18 (5), S. 340–350. DOI: 10.1111/nep.12052.

Reilly Lukela, Jennifer; Van Harrison, R.; Jimbo, Masahito; Mahallati, Ahmad; Saran, Rajiv; Sy, Annie Z. (2014): Management of chronic kidney disease. Michigan: Regents of the

University of Michigan.


4

Anmerkung zu nachfolgenden Aufstelleung: Auf die Übernahme der Literaturstellen aus den Quellleitlinien wurde in dieser Leitliniensynopse verzichtet. In der

Langfassung der Leitlinie im Kapitel 3 finden sich die entsprechenden Literaturstellen. Dort sind zu jeder Empfehlung die Originalhintergrundtexte und die

zugrundeliegende Literatur dokumentiert.

1. Aktualisierung: Stand Oktober 2020

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Registernr. 053-024. Stand Januar 2017. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html


Evidenzgrad

Diagnostisches Vorgehen in der Risikokalkulation

Gesamtrisikofaktorenkonzept

In der Primärprävention soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen.

A GCP

Diagnostisches Vorgehen in der Risikokalkulation

Risiko-Algorithmen Zur Kalkulation des kardiovaskulären Risikos soll ein evaluierter Risiko-Algorithmus verwandt werden.

A P Ia

Therapeutisches Vorgehen

Medikamentöse Maßnahmen Diabetestherapie

Eine medikamentöse Senkung des HbA1c unter 6,5 erbringt keinen Nettonutzen und soll daher nicht zur kardiovaskulären Prävention eingesetzt werden.

A Ia


https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html

5

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Multimorbidität. AWMF-Registernr. 053-047. 1. Version Februar 2017. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-047.html


Evidenzgrad

Patientenperspektive Bei der Ermittlung von Patientenpräferenzen und Wertvorstellungen sind folgende Aspekte anzusprechen (130, 134, 137, 138 und Adaptation aus NICE-Guideline [4]): Patienten sollen ermutigt werden, ihre persönlichen Ziele und Prioritäten darzulegen. Hierzu gehört Klärung des Stellenwertes von: n Erhalt der sozialen Rolle: in Berufs-/Arbeitstätigkeit, Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Familienleben; n Verhinderung von spezifischen Ereignissen (z. B. Schlaganfall); n Minimierung von Medikamentennebenwirkungen; n Verringerung der Belastung durch Behandlungen; n Lebensverlängerung. Die Einstellung der Patienten zu ihrer Therapie und deren möglichem Nutzen soll exploriert werden. Expertenkonsens: Es sollte mit dem Patienten geklärt werden, ob und inwieweit Partner, Angehörige oder Pflegende in wichtige Versorgungsentscheidungen eingebunden werden sollen.

A 1a

Kooperation mit Spezialisten

Wenn mehrere Gesundheitsprofessionen an der Behandlung von Patienten mit Multimorbidität beteiligt sind, sollten sich die Beteiligten (Patient, Spezialisten, Hausarzt, Angehörige, Pflegepersonal) hinsichtlich Diagnostik und Therapie abstimmen.

Konsensbasierte Empfehlung



6

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Registernr. 053-018. 1. Version November 2015. Verfügbar unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-018.html


Evidenzgrad

Verteilung der Schwindelursachen

Statement Betrachtet man Patienten mit dem Symptom Schwindel in der Hausarztpraxis, so wird vielfach nur bei einem kleineren Teil der Patienten eine spezifische Diagnose gestellt. Akuter Schwindel, der trotz adäquater primärer Abklärung inklusive Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe keiner spezifischen Diagnose zugeordnet werden kann, sistiert häufig spontan und macht daher nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe eine Strategie des abwartenden Offenhaltens/Watchful waiting sinnvoll.



7

1. Auflage: Stand Juni 2019

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen. AWMF-Registernr. 053-010. 1. Auflage. Oktober 2009. Verfügbar

unter http://www.degam.de/leitlinien-51.html https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-010.html

Negative Empfehlungen


Evidenzgrad

Epidemiologie und Ätiologie 2.2 Ätiologie 2.2.2 Bakterielle Genese

2.2.2.6 Hämophilus influenzae Typ B und Epiglottitis

Bei klinischem Verdacht ist sofort eine Krankenhauseinweisung mit Notarztbegleitung, beziehungsweise unter Intubationsbereitschaft zu veranlassen. Auf eine Racheninspektion zur Sicherung der Diagnose (ödematöse kirschrote Epiglottis) sollte ambulant wegen der möglichen Provokation einer kompletten Atemwegsobstruktion oder eines vagal induzierten Herzkreislaufstillstandes verzichtet werden. Kinder sollten für den Transport auch nicht gegen ihren Willen in Rückenlage gebracht werden.

3 Spontanverlauf 3.1 Komplikationen 3.1.2 Nicht-eitrige Komplikationen

3.1.2.3 Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN)

Nach einzelnen Follow up-Studien kann die ASPGN zu einer chronischen Nierenerkrankung führen. Die Datenlage erlaubt zurzeit keine eindeutige Aussage. Es ist keine Therapie bekannt, die die Langzeitprognose verbessert.

4 Abwendbar gefährliche Verläufe und Differentialdiagnosen

5 Diagnostik 5.2 Laboruntersuchungen

Bei wenig ausgeprägten Beschwerden und Befunden und Fehlen von Risikofaktoren sind keine Laboruntersuchungen nötig.

5.2.1 Rachenabstrich und Kultur auf GAS

Die Ergebnisse hängen ab von der Technik der Abstrichentnahme, dem Kulturmedium, den Inkubationsbedingungen, dem Ablesen des Ergebnisses nach 24 oder 48 Stunden und der Interpretation durch den Ableser. Zur Technik der Abstrichentnahme gibt es genaue Anleitungen der American Heart Association (AHA) von1972 84: Unter direkter Sicht



8

bei guter Beleuchtung ist der Watteträger für die Kultur rollend-reibend über beide Tonsillen und die hintere Rachenwand zu führen; eine Berührung der Zunge und der Wangenschleimhaut sollte vermieden werden.

5.2.3.3 BSG / Blutsenkung Die BSGBestimmung liefert danach bei Erwachsenen mit Halsschmerzen keine klinisch relevante Zusatzinformation, und die Autoren empfehlen, auf die Untersuchung zu verzichten. (D II 87)

D II

5.2.4 Mononukleosediagnostik

6 Wirkung von Antibiotika

6.1 Linderung der Symptome und Verkürzung der Krankheitsdauer

6.6 Spezielle Antibiotikatherapie 6.6.1 Penicillin

Eine Penicillinbehandlung über 3 Tage führte häufig zu erneuten Halsschmerzen kurz nach Therapieende und ist nicht zu empfehlen (T I b).

T Ib

6.6.2 Andere Antibiotika Tetrazykline und Trimethprim/Sulfamethoxazol sollen nicht eingesetzt werden bei GAS-Pharyngitis 119, 29.

6.6.2.1 Weitere ß-Laktam-Antibiotika 6.6.2.1.2 Cephalosporine

Ein allenfalls marginaler Zusatznutzen gegenüber Penicillin V rechtfertigt in Anbetracht der Resistenzprobleme und auch Kosten nicht den Einsatz von Cephalosporinen bei GAS-Pharyngitis.

Bei Penicillinallergie kommen zumindest bei Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation Kreuzreaktionen vor 137. Cephalosporine sollten bei Allergie vom Soforttyp gegen ß-Laktam-Antibiotika nicht gegeben werden 129.

6.6.2.1.3 Makrolide

6.6.2.1.4 Clindamycin und Amoxicillin / Clavulansäure

9

6.6.3 GAS-Trägerstatus / Kommentar zum Behandlungsziel „GAS-Eradikation“

Ein Nachweis von GAS im Rachenabstrich stellt bei fehlender klinischer Symptomatik weder für den GAS-Träger noch seine Umgebung ein Risiko dar. Eine GAS-Eradikation bei asymptomatischen Trägern ist nicht indiziert.

6.6.4 Rekurrierende GAS-Pharyngitis

7 Wirkung nicht-antibiotischer Behandlungen

7.2 Kortikosteroide Kortikosteroide können bei starken Schmerzen zu einer Schmerzlinderung führen 153, 154 (T I a). Wir empfehlen, auf die intramuskuläre oder orale Gabe von Steroiden zur Schmerzlinderung zu verzichten (T IV).

T Ia T IV

7.3 Hausmittel und allgemeine Ratschläge

7.4 Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung

Die Anwendung von Lutschtabletten, Gurgellösungen und Rachensprays mit Lokalantiseptika und/ oder Lokalanästhetika oder Antibiotika wird nicht empfohlen (T II b).

T IIb

Die Anwendung von Lokalantiseptika macht nachweislich keinen Sinn, da sie nur an der Oberfläche wirken können, während sich die wesentliche Infektion in der Tiefe des Gewebes abspielt 168, 169.

Ambroxol ist im Allgemeinen gut verträglich, und allergische Reaktionen sind selten, es sollte nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden 183.

7.5 Phytotherapie

7.6 Homöopathie Es kann keine Empfehlung für oder gegen homöopathische Behandlung bei Halsschmerzen gegeben werden (T IV).

T IV

9 Vorgehen in der Hausarztpraxis

Das ARF ist in westlichen Industrienationen heute so extrem selten, dass die Penicillinbehandlung einer GAS-Pharyngitis zur Prävention eines ARF nicht indiziert ist (siehe Kapitel 3.1.2 & 6.3).

Eine Antibiotikabehandlung zur Reduktion von eitrigen Komplikationen ist von marginalem Nutzen und daher nicht zu empfehlen. (Siehe Kapitel 3.1.1 & 6.2)

10

9.1 Anamnese Risikofaktoren wie •• Hinweise für stark verringerte Abwehr wie immunsuppressive Therapie oder HIV, andere schwerere Grunderkrankungen •• Rheumatisches Fieber oder Rheumatische Herzerkrankung und Glomerulonephritis in der Eigen- oder Familienanamnese oder im häuslichen Umfeld sollen ausgeschlossen werden.

9.1.1 Telefonische Beratung

9.2 Klinische Untersuchung

9.3 Beratung und (partizipative) Entscheidungsfindung bei Patienten mit Halsschmerzen

9.3.1 Vorgehen bei weniger schweren Erkrankungen

9.3.2 Vorgehen bei schwereren Erkrankungen

9.4 Weitere Diagnostik

9.5 Wiedervorstellungen, Nachkontrollen

Eine routinemäßige Wiedervorstellung ist nicht notwendig

Kontroll-Rachenabstriche auf GAS und Urin- oder EKG-Untersuchungen sind routinemäßig nicht erforderlich.

9.6 Wiederzulassung in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen nach GAS-Pharyngitis

Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich 212.

11

Positive Empfehlungen


Evidenzgrad

Epidemiologie und Ätiologie 2.2 Ätiologie 2.2.2 Bakterielle Genese

2.2.2.6 Hämophilus influenzae Typ B und Epiglottitis

3 Spontanverlauf 3.1 Komplikationen 3.1.2 Nicht-eitrige Komplikationen

3.1.2.3 Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN)

4 Abwendbar gefährliche Verläufe und Differentialdiagnosen

•• Stridor oder Atembeeinträchtigung (z. B. bei Epiglottitis, s. 2.2.2.6) sofortige Einweisung, keine Racheninspektion! •• V.a. Mononukleose mit evtl. erheblichen Schluckproblemen ggf. Einweisung •• V.a. Peritonsillarabszess Überweisung zum HNO-Arzt •• ARF in der Eigen- oder Familienanamnese Vorgehen nach Leitlinien der WHO 62, 84 •• V. a. Kawasaki Syndrom Vorstellung in Kinderklinik •• seltene Erkrankungen wie HIV, Gonorrhoe u. a. •• Diphtherie [bei uns extrem selten] •• agranulozytäre Angina [selten, z.B. bei Thyreostatika] •• Lemierre Syndrom (s. 2.2.4) •• bei relevanten Grunderkrankungen oder Immunsuppression, APSGN in der Eigen- oder Familienanamnese oder sehr hoher Inzidenz von GAS-Infektionen und auch bei schlechten sozioökonomischen Verhältnissen oder Migrationshintergrund: fallorientiert Laboruntersuchungen und großzügige Antibiotika-Indikation (z. B. Penicillin V über 10 Tage)

5 Diagnostik 5.2 Laboruntersuchungen

Auch bei allen anderen Patienten basiert das Vorgehen primär auf den anamnestischen Angaben und den klinischen Befunden. Lediglich in ausgewählten Fällen sind ergänzend einzelne der folgenden Laboruntersuchungen zu erwägen.

5.2.1 Rachenabstrich und Kultur auf GAS

Manche Autoren empfehlen bei negativem Schnelltest einen zusätzlichen Rachenabstrich zum kulturellen GAS-Ausschluss 86.

12

5.2.3.3 BSG / Blutsenkung

5.2.4 Mononukleosediagnostik Bei unklaren Fällen sollte die Bestimmung von Epstein-Barr Virusspezifischen Antikörpern erfolgen.

6 Wirkung von Antibiotika Bei der Verordnung eines Antibiotikums ist deshalb der zu erwartende individuelle Nutzen abzuwägen gegenüber dem Risiko des Verlustes eines potenten Therapeutikums für bedrohliche Infektionen auch bei Menschen aus dem Umfeld.

Nur eine für den Patienten relevante Wirkung kann die Gabe von Penicillin und erst recht von breiter wirkenden Antibiotika bei Pharyngitis rechtfertigen.

6.1 Linderung der Symptome und Verkürzung der Krankheitsdauer

Eine Antibiotikabehandlung gilt als indiziert bei (T III 25, IV 101, 102): •• Pharyngitispatienten, die aufgrund der Schwere des klinischen Bildes oder wegen relevanter Grunderkrankungen wie z. B. konsumierender Erkrankungen oder Immunsuppression dringend Antibiotika brauchen •• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem oder manifesten Peritonsillarabszess (Überweisung zum HNO-Arzt!) •• Scharlach •• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese •• eventuell bei GAS-Pharyngitis oder V.a. GAS-Pharyngitis bei hoher regionaler Inzidenz von Streptokokkeninfektionen.

T III T IV

6.6 Spezielle Antibiotikatherapie 6.6.1 Penicillin

Wird eine Antibiotikatherapie erwogen, ist Penicillin auch heute noch als Mittel der ersten Wahl anzusehen. In Zeiten und Zonen ohne Hinweise auf ARF ist eine Behandlung über 7 Tage ausreichend (T I a 56, 120).

T Ia

Übernahme der niederländischen Leitlinienempfehlung einer siebentägigen Penicillinbehandlung 102 unter den oben genannten Bedingungen.

6.6.2 Andere Antibiotika Andere Antibiotika sollten nur in besonderen Situationen wie Penicillinallergie eingesetzt werden. (T I a 135, 134,T IV 102, 101, 127, 128, 130)

T Ia T IV

13

6.6.2.1 Weitere ß-Laktam-Antibiotika 6.6.2.1.2 Cephalosporine

Erythromycin gilt bei Penicillinallergie als Mittel der ersten Wahl. (T IV 129, 130, 102)

T IV

6.6.2.1.3 Makrolide Makrolide sollten bei Penicillinallergie eingesetzt werden. Erythromycin gilt als Mittel der ersten Wahl (T IV 129,102).

T IV

6.6.2.1.4 Clindamycin und Amoxicillin / Clavulansäure

Eine Behandlung mit diesen Substanzen kann bei rekurrierender Pharyngitis in bestimmten Fällen erwogen werden (s. Kapitel 6.6.4).

6.6.3 GAS-Trägerstatus / Kommentar zum Behandlungsziel „GAS-Eradikation“

Ein Kontrollabstrich nach antibiotischer Behandlung soll nur erfolgen in Risikofällen wie ARF in der Vorgeschichte des Patienten oder eines Angehörigen.

6.6.4 Rekurrierende GAS-Pharyngitis

Bei erneuter GAS-Pharyngitis innerhalb kurzer Zeit wird in anderen Leitlinien eine Behandlung über 10 Tage mit Penicillin V 129 (bei Penicillinallergie Erythromycin), oder mit einem Cephalosporin der ersten Generation*, 129 wie Cefadroxil 127 oder Cefalexin 127 empfohlen.

Clindamycin über 10 Tage wird empfohlen für Patienten mit Unverträglichkeit von ß-Laktam-Antibiotika und Erythromycinresistenten GAS 129, bei Verdacht auf Mitbeteiligung anderer Bakterien 127 und bei multiplen Episoden von GAS-positiver Pharyngitis 129. (Dosierung von Clindamycin: Kinder: 20-30mg/kg/Tag in 3 gleichen Dosen; Erwachsene: 600mg/Tag in 2-4 gleichen Dosen). Alternativ kann Patienten ohne Unverträglichkeit von ß-Laktam-Antibiotika bei multiplen Episoden Amoxicillin/ Clavulansäure über 10 Tage gegeben werden 129. (T IV)

T IV

7 Wirkung nicht-antibiotischer Behandlungen

7.2 Kortikosteroide

14

7.3 Hausmittel und allgemeine Ratschläge

Unspezifische Maßnahmen wie ausreichend viel trinken, Gurgeln mit Salzwasser oder Tee, Lutschen nicht-medizinischer Bonbons oder Halswickel können mit Einschränkung zur Symptomlinderung empfohlen werden. (T IV)

T IV

Gegen Halsschmerzen werden viele traditionelle Hausmittel angewendet. Wissenschaftliche Untersuchungen, die eine Effektivität belegen, liegen leider nicht vor. Zu den häufigen Empfehlungen gehören 165, 166: • Ausreichend viel trinken •• Sich ausruhen / Pause machen •• Befeuchtung der Umgebungsluft •• Rauchen und Rauchexposition vermeiden •• Gurgeln mit Salzwasser 166 (¼ Teelöffel Salz in einem Glas auflösen) •• Gurgeln mit Tee (Salbei, Kamille etc.) •• Heiße Zitrone •• Lutschen nicht-medizinischer Bonbons •• Halswickel. Alle diese einfachen Mittel können Halsschmerzen lindern. Die persönliche Erfahrung oder Vorlieben (z.B. warme oder kalte Gurgellösungen) sollten dabei berücksichtigt werden.

7.4 Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung

7.5 Phytotherapie Pflanzliche Arzneimittel können bei ausgeprägtem Therapiewunsch oder unzureichender Wirksamkeit besser belegter symptomatischer Maßnahmen mit Einschränkung empfohlen werden. (T IV)

T IV

7.6 Homöopathie

9 Vorgehen in der Hausarztpraxis

Das Vorgehen soll – nach Ausschluss von abwendbar gefährlichen Verläufen und Risikofaktoren (s. auch Kapitel 4) – bestimmt werden von der Schwere des Krankheitsbildes.

15

Eine Antibiotikabehandlung soll erfolgen bei „komplizierten Fällen“: •• Pharyngitispatienten mit relevanten Grunderkrankungen wie z.B. konsumierende Erkrankungen oder Immunsuppression (z.B. Chemotherapie bei Malignom) •• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem Peritonsillarabszess (Überweisung zum HNO-Arzt!) •• Scharlach •• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese mit nachgewiesener GAS-Pharyngitis (T IV 25, 101, 102) •• Bei Ausbrüchen von Streptokokkeninfektionen sollte eine Absprache mit dem örtlichen Gesundheitsamt erfolgen 212 •• Eine großzügigere Antibiotikaindikation kann aufgrund epidemiologischer Daten bei Patienten in ungünstigen sozioökonomischen Lebenssituationen oder mit Migrationshintergrund erwogen werden (T IV).

9.1 Anamnese Gezielt erfragt werden sollten: •• Schwere des Krankheitsgefühls •• Fieber und dessen Höhe •• Luftnot •• Schluckbeschwerden •• Schwierigkeiten beim Mundöffnen •• schmerzhafte Halslymphknoten •• Husten/Heiserkeit/Schnupfen (Hinweise auf viralen Infekt) •• Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Erbrechen •• Hautausschlag •• Dauer und bisheriger Verlauf, besonders Verschlimmerung •• Verdacht auf GAS-Pharyngitiden oder – im Winterhalbjahr – Influenza-ähnliche Erkrankungen im engeren Umfeld oder in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten oder Schule •• frühere Komplikationen, gehäufte Tonsillopharyngitiden

16

9.1.1 Telefonische Beratung Ruft ein Patient an, sollen telefonisch die folgenden Faktoren abgeklärt werden: •• schweres allgemeines Krankheitsgefühl •• schwere Schluckbeschwerden oder Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen •• Luftnot •• große schmerzhafte Halslymphknoten •• Hautausschlag •• Verschlimmerung der Schmerzen, des allgemeinen Krankheitsgefühls oder der Schluckbeschwerden nach 3-7 Tagen Krankheitsdauer •• Verdacht auf GAS-Pharyngitiden oder – im Winterhalbjahr – Influenza-ähnliche Erkrankungen im engeren Umfeld oder in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten, Schule, Altenheim •• Risikofaktoren •• Bei Stridor oder Luftnot ist die sofortige stationäre Einweisung mit Notarztbegleitung zu veranlassen. Eine Inspektion des Rachenraumes sollte ohne Intubationsmöglichkeit nicht erfolgen. Bei Vorliegen von einem oder mehreren der anderen Faktoren sollte der Arzt den Patienten untersuchen. Bei Fehlen aller Faktoren kann eine telefonische Beratung ausreichend sein.

17

9.2 Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung umfasst: •• Beurteilung des Allgemeinzustandes •• Palpation des Halses. Besonders zu achten ist auf: –– geschwollene und druckschmerzhafte Lymphknoten in den Kieferwinkeln und im Nacken •• Inspektion von Mund und Rachen. Besonders zu achten ist auf: –– Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen –– Rötungen, Schwellungen und Beläge der Tonsillen und Pharynxwand –– Vorwölbung einer oder beider Tonsillen –– Abweichung der Uvula nach lateral –– Erosionen oder Ulzerationen im Oropharynx –– Petechien im Gaumenbereich –– Zustand von Gebiss und Zahnfleisch –– Zunge •• Inspektion der Haut bei Angabe eines Exanthems. Vorschulkinder geben oft noch keine Halsschmerzen an; bei ihnen ist ein Ganzkörperstatus zu erheben. •• Bei Verdacht auf einen Peritonsillarabszess soll eine umgehende Vorstellung bei einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt erfolgen! •• Bei Verdacht auf Kawasaki-Syndrom soll wegen der Schwere des Krankheitsbildes und des Risikos von Koronaraneurysmen eine umgehende Vorstellung in der Kinderklinik erfolgen!

9.3 Beratung und (partizipative) Entscheidungsfindung bei Patienten mit Halsschmerzen

Jeder Patient sollte nach den Motiven für den Arztbesuch gefragt werden 209. Bei „unkomplizierter Pharyngitis“ ist der Patient während der Konsultation möglichst aufzuklären über den unabhängig von der Ätiologie in der Regel günstigen Spontanverlauf von Pharyngitiden: •• Halsschmerzen dauern im Mittel 3,5 bis 5 Tage. •• Fieber klingt meist innerhalb von 2 bis 3 Tagen ab.

Der Hausarzt soll verständlich machen, dass die meisten Halsschmerzen viral bedingt sind und dass bei Virusinfektionen Antibiotika nicht helfen.

Der Patient ist zu informieren, dass die Einnahme von Antibiotika verbunden ist mit dem Risiko der Entwicklung und Förderung von resistenten Keimen, die Erreger potentiell bedrohlicher Erkrankungen wie Pneumonien oder Meningitiden sein können.

18

Bei schwereren Krankheitsbildern soll der Patient die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen oder viralen Genese erfahren und möglichst einbezogen werden in die therapeutischen Überlegungen.

Jedem Patienten soll eine Einschätzung seiner individuellen Prognose mitgeteilt werden.

9.3.1 Vorgehen bei weniger schweren Erkrankungen

Der Patient (beziehungsweise die Betreuungsperson) soll über den zu erwartenden günstigen Spontanverlauf aufgeklärt und gebeten werden, sich nur im Falle einer Verschlechterung oder anhaltender stärkerer Beschwerden wieder vorzustellen.

Paracetamol oder Ibuprofen in regelmäßiger altersangepasster Dosierung soll zur Symptomlinderung besonders in den ersten ein bis drei Tagen empfohlen werden.

9.3.2 Vorgehen bei schwereren Erkrankungen

Der Patient soll informiert werden über die diagnostische Einschätzung und den anzunehmenden Verlauf mit und ohne Antibiotikabehandlung, so dass er eine Meinung entwickeln kann zur persönlichen Relevanz einer Penicillinbehandlung. Abhängig von der Klinik und dem Wunsch des Patienten kann weiter abgewartet oder sofort eine Penicillinbehandlung begonnen werden.

Bei mittleren Score-Werten sollten weitere klinische und epidemiologische Parameter das Vorgehen bestimmen.

Ein Rachenabstrich für einen Schnelltest oder eine Kultur zum GAS-Nachweis soll nur durchgeführt werden, wenn das Untersuchungsergebnis Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie hat.

Unabhängig von einer Penicillinbehandlung soll allen Patienten Paracetamol oder Ibuprofen in regelmäßiger altersangepasster Dosierung zur Symptomlinderung besonders in den ersten ein bis drei Tagen empfohlen werden.

19

Vorgehen bei Nichtansprechen auf antibiotische Therapie •• Bei nicht ausreichender Besserung Wiedervorstellung nach 48 bis 72 Stunden, bei Verschlechterung sofort. •• Klinische Untersuchung: Weiterhin Zeichen einer GAS-Pharyngitis? Hinweise auf Mononukleose oder andere virale Erkrankung? Komplikationen (z.B. Peritonsillarabszess)? Nebenwirkungen der Therapie? •• Wenn bakterielle Ursache unwahrscheinlich und kein Hinweis auf Komplikationen: Antibiotikum absetzen, nur symptomatische Therapie fortsetzen •• Wenn bakterielle Ursache weiterhin wahrscheinlich: Erregernachweis führen (Abstrich) und gezielt therapieren, ggf. Antibiotikum empirisch wechseln (z. B Amoxicillin plus Clavulansäure oder Clindamycin)

9.4 Weitere Diagnostik •• Bei schwereren Krankheitsbildern, bei Verdacht auf Abweichungen von einem günstigen Spontanverlauf, einem erhöhten Risiko für Komplikationen und bei Halsschmerzen, die länger als sieben Tage bestehen, sind weitere diagnostische Maßnahmen fallorientiert zu erwägen. •• Besonders bei länger dauernder Symptomatik bei Heranwachsenden und jungen Erwachsenen ist differentialdiagnostisch an eine Mononukleose zu denken. Bei klinischem Verdacht auf Mononukleose sind ein Differentialblutbild und die Bestimmung von Epstein-Barr Virus-spezifischen Antikörpern hilfreich. (S. unter 2.2.1 und 5.2.4) •• An seltene Erkrankungen wie eine Pharyngitis durch HIV-Infektion oder Gonorrhoe oder extrem seltene Erkrankungen wie Diphtherie ist zu denken. •• Liegen komplizierende Faktoren wie relevante Grunderkrankungen vor, bestimmen sie eventuell wesentlich die nächsten Schritte. •• Rachenabstriche zum kulturellen Nachweis von GAS sollen durchgeführt werden bei Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese; bei diesen Patienten sind auch Kontrollabstriche nach antibiotischer Therapie indiziert.

9.5 Wiedervorstellungen, Nachkontrollen

Der Patient sollte sich nur bei Verschlimmerung des Krankheitsbildes oder bei Persistieren stärkerer Beschwerden erneut vorstellen.

Bei „komplizierten Fällen“ ist jeweils problemorientiert zu verfahren.

20

9.6 Wiederzulassung in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen nach GAS-Pharyngitis

Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann bei einer Antibiotikatherapie und ohne Krankheitszeichen ab dem zweiten Tag erfolgen, ansonsten nach Abklingen der Krankheitssymptome.

21

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Husten. AWMF-Registernr. 053-013. 2. Auflage. Februar 2014. Verfügbar unter





Evidenzgrad

3 Akuter Husten 3.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 3.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei akutem Husten ohne Hinweis auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf sollte auf technische Untersuchungen verzichtet werden. Evidenzlevel: S IV Empfehlungsstärke: B (↑)

B ↑ S IV

3.2 Differentialdiagnose des akuten Hustens 3.2.3 Akute Bronchitis

Bei klinischer Diagnose einer akuten unkomplizierten Bronchitis soll auf Laboruntersuchungen, Sputumdiagnostik und Röntgenthorax-Aufnahmen verzichtet werden. Evidenzlevel: T Ia, P II Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia PII

3.2.6 Pneumonie Bei ambulant erworbener Pneumonie sollte keine routinemäßige Spu-tumuntersuchung erfolgen. Evidenzlevel: D II, K II Empfehlungsstärke: B (↔)

B ↔ D II K II

3.2.7 Influenza Bei Verdacht auf eine Influenza-Infektion sollte keine routinemäßige Labordiagnostik (Serologie, Virus-Direktnachweis) erfolgen. Evidenzlevel: T Ia, D I Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia D I

3.3 Therapie des akuten Hustens 3.3.1 Allgemeine nichtmedikamentöse Behandlung

3.3.2 Allgemeine medikamentöse Behandlung

Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte nicht mit Expektorantien (Sekretolytika, Mukolytika) behandelt werden. Evidenzlevel: T Ia Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia



22

Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte nur in Ausnahmefällen mit Antitussiva behandelt werden. Evidenzlevel: T IIa Empfehlungsstärke: B (↔)

B ↔ T Iia

3.3.4 Akute Bronchitis Eine unkomplizierte akute Bronchitis soll nicht mit Antibiotika behandelt werden. Evidenzlevel: T Ia Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia

3.3.6 Pneumonie

3.3.7 Influenza Neuraminidase-Inhibitoren zur Therapie der saisonalen Influenza sollten nur in Ausnahmefällen angewandt werden. Evidenzlevel: T Ia Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia

4 Chronischer Husten (>8 Wochen)

4.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 4.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

4.2 Differentialdiagnose des chronischen Hustens 4.2.11 Tuberkulose

4.3 Therapie des chronischen Hustens 4.3.1 Chronische Bronchitis

4.3.3 Upper Airway Cough Syndrome (UACS)

4.3.4 Bronchiale Hyperreagibilität



Evidenzgrad

23

3 Akuter Husten 3.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 3.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

3.2 Differentialdiagnose des akuten Hustens 3.2.3 Akute Bronchitis

3.2.6 Pneumonie

3.2.7 Influenza

3.3 Therapie des akuten Hustens 3.3.1 Allgemeine nichtmedikamentöse Behandlung

Der Patient soll über den Spontanverlauf eines akuten (Erkältungs-) Hustens aufgeklärt werden. Evidenzlevel: T Ib, S III Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ib S III

3.3.2 Allgemeine medikamentöse Behandlung

3.3.4 Akute Bronchitis

3.3.6 Pneumonie Bei ambulant erworbener Pneumonie und fehlenden Risikofaktoren sollte eine empirische orale antibiotische Therapie über 5-7 Tage mit einem Aminopenicillin, alternativ mit einem Tetrazyklin oder einem Makrolid, erfolgen.

B ↓ T Ia

3.3.7 Influenza

4 Chronischer Husten (>8 Wochen)

4.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 4.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Alle Patienten mit Husten sollen nach ihrem Tabakkonsum gefragt wer-den. Der Raucherstatus soll regelmäßig dokumentiert werden. Evidenzlevel: T Ia, S III Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia S III

4.2 Differentialdiagnose des chronischen Hustens 4.2.11 Tuberkulose

Bei Verdacht auf aktive Tuberkulose soll eine Röntgen-Thorax-Aufnahme und Sputumdiagnostik veranlasst werden. Evidenzlevel: D III Empfehlungsstärke: A (↑)

A ↑ D III

4.3 Therapie des chronischen Hustens 4.3.1 Chronische Bronchitis

Patienten mit Husten, die rauchen, sollen mit persönlichem Bezug zur Tabakentwöhnung motiviert werden. Evidenzlevel: T Ia, P I Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia P I

24

4.3.3 Upper Airway Cough Syndrome (UACS)

Bei Verdacht auf eine chronische Sinusitis als Ursache eines UACS sollte eine Therapie mit topischen Steroiden erfolgen. Evidenzlevel: T Ib Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ib

4.3.4 Bronchiale Hyperreagibilität

Bei Husten mit Verdacht auf eine zugrunde liegende bronchiale Hyperreagibilität sollte eine probatorische Behandlung mit einem inhalativen Kortikoid erfolgen. Evidenzlevel: S IV, T IV Empfehlungsstärke: B (↑)

B ↑ S IV T IV

Bei Verdacht auf GERD-assoziierten chronischen Husten sollte ein Therapieversuch mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden. Evidenzlevel: T Ia, D IV Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia D IV

25

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Müdigkeit. AWMF-Registernr. 053-002. 1. Auflage. 2011. Verfügbar unter





Evidenzgrad

5.1 Diagnostisches Vorgehen

Anamnese In der Anamnese sollen erfasst werden: Charakteristika des Symptoms, assoziierte Beschwerden, Müdigkeit neu/ungewohnt, Beeinträchtigung im Alltag, Vorstellungen des Patienten zu Ätiologie und Behandlung

A EK

Depression, Angststörung und psychosoziale sowie kommunikative Probleme sind häufige Ursachen oder Begleiterscheinungen bei Personen mit Müdigkeit.

D I

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen anhand von Screeningfragen eine Depression oder Angststörung sowie vorherige Infektion eruiert werden.

A D I

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten außerdem erfasst werden: Vorerkrankungen, Schlaf, Verlauf des Körpergewichts, Tabakkonsum, kardiale, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und ZNS-Funktion sowie Zufuhr von Medikamenten und psychotropen Substanzen, soziale, familiäre, berufliche Situation, chemische oder Lärmbelästigung, ähnliche Symptome im privaten/ beruflichen Umfeld, Schnarchen, Einschlafen am Steuer und (habitueller) Schlafmangel.

B S II

Ein Symptomtagebuch kann bei der Abklärung und Therapie hilfreich sein.

C D III



26

5.2 Körperliche Untersuchung

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten körperlich untersucht werden: Abdomen, Lymphregionen, Herz, Puls und Blutdruck, Schleimhäute, Atemwege, Muskeltrophik, -kraft, -tonus, -eigenreflexe.

B S II

Weitere Elemente der körperlichen Untersuchung sollten nur bei speziellen Hinweisen auf behandelbare Ursachen in der Anamnese oder orientierenden körperlichen Untersuchung erfolgen.

B S II

5.3 Zusätzliche diagnostische Maßnahmen

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten folgende Laboruntersuchungen durchgeführt werden Blut-Glucose, Blutbild, Blutsenkung/ CRP, Transaminasen oder g-GT, TSH.

B D II

Weitergehende Labor- oder apparative Untersuchungen sollen nur bei auffälligen Vorbefunden/spezifischen Hinweisen in der empfohlenen Basisdiagnostik erfolgen.

B D II

5.4 Betreuung im weiteren Verlauf

Im gesamten diagnostischen Prozess soll ein bio-psycho-sozialer Ansatz eingehalten werden.

B D II

6 Therapeutisches Vorgehen

Es sollte beachtet werden, dass häufig mehrere Erklärungen anzunehmen und zu behandeln sind.

B S II

Bei ungeklärter Müdigkeit oder Hinweisen auf relevante psychosoziale Belastungen sollten feste Folgetermine angeboten werden.

B T III

Bei Substanzabusus, insbesondere Tabakabhängigkeit soll eine Entwöhnungsbehandlung angeboten werden

A T Ia

Die Behandlung somatischer Erkrankungen wie z.B. Herzinsuffizienz soll optimiert werden.

A T Ia

Bei einer großen Zahl von zugrunde liegenden Störungen oder Erkrankungen verbessern Verhaltenstherapie (A) oder symptomorientierte aktivierende Maßnahmen (A) die Müdigkeit und das Allgemeinbefinden sollen dann empfohlen werden.

A T Ia

27

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Brustschmerz. AWMF-Registernr. 053-023. 1. Auflage. Januar 2011 . Verfügbar unter





Evidenzgrad

3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration psychischer, somatischer und sozialer Informationen/ Umgang mit Unsicherheit

3.2 Unmittelbar bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz

3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes

K.4 Die Bestimmung eines Troponinschnell- oder vergleichbaren Biomarkertests ist bei den meisten Patienten nicht sinnvoll. Messen Sie das Troponin allenfalls bei Patienten ohne ischämische EKG-Veränderungen, einer klinisch nicht eindeutigen Situation (mittlere Wahrscheinlichkeit eines ACS) und einer Zeitspanne seit Symptombeginn eindeutig > 12 h. (A, DI)

A D I

K.8 Ist eine KHK bereits bekannt, verzichten Sie auf eine weitere diagnostische Abklärung, • wenn die aktuelle Symptomatik mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit durch die KHK verursacht ist und • eine weitere diagnostische Abklärung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu einer therapeutischen Konsequenz führt und/ oder es den Präferenzen des Patienten widerspricht (A, DIV).

A D IV

3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen



28

3.5 Brustwandsyndrom als Ursache des Brustschmerzes

3.6 Gastrointestinale Ursachen des Brustschmerzes

3.7 Pneumologische Ursachen des Brustschmerzes

3.8 Weitere kardiovaskuläre Ursachen des Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie



Evidenzgrad

3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration psychischer, somatischer und sozialer Informationen/ Umgang mit Unsicherheit

I.1 Erheben und verknüpfen Sie psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an und vermeiden Sie eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen. (A, DIV)

A D IV

I.2 Vereinbaren Sie Sicherheitsnetze. (A, TIV) A T IV

3.2 Unmittelbar bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz

D.1 Bei jedem Patienten, der sich persönlich oder telefonisch mit dem Beratungsanlass „Brustschmerz“ an die Hausarztpraxis wendet, muss sofort die Dringlichkeit durch den Arzt oder eine medizinische Fachangestellte (MFA) eingeschätzt werden. Vereinbaren Sie eine standardisierte Prozedur zur Einschätzung der Dringlichkeit, in der die Rollen und Entscheidungskompetenzen von MFA und Arzt eindeutig geklärt sind. (B, DIV)

B D IV

29

D.2 Liegen folgende Kriterien vor, stufen Sie die Situation als lebensbedrohlich oder instabil ein: (A, DIV) • Zeichen des akuten Kreislaufversagens • Bewusstseinseintrübung und/oder Verwirrtheit • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps • Patient ist kaltschweißig • Patient hat aktuell Dyspnoe in Ruhe • Ausgeprägte Angst des Patienten

A D IV

D.3 Leiten Sie im Fall einer unmittelbar bedrohlichen oder instabilen Situation folgende Schritte ein: • Lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie (A, TIV) • Überwachung entsprechend den vorhandenen Möglichkeiten (A, DIV) • Alarmierung des Rettungsdienstes/ Organisation der stationären Einweisung (A, TIV) • Wenn möglich Ruhe-EKG (B, DII) • Weitere spezielle diagnostische Maßnahmen erfolgen gegenüber den oben genannten Maßnahmen mit nachrangiger Priorität (B, DIV)

A A A B B

T IV D IV T IV D II

D IV

3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes

K.1 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit (gering, mittel oder hoch) einer KHK ein.

Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen die KHK (-) sprechen. • Geschlecht und Alter (Männer >= 55 J. und Frauen >= 65 J.) (+) (A; DI) • Bekannte vaskuläre Erkrankung (+) (A; DI) • Bekannte Herzinsuffizienz (+) (A; DI) • Bekannter Diabetes mellitus (+) (A; DI) • Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung. (+) (A; DI) • Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)(A; DI) • Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt. (+) (A; DI) • Stechender Schmerz (-) (A; DI) • Husten (-) (A; DI) • Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+) (A; DII) • Substernaler Schmerz (+) (A; DII)

A D I D II

30

Zur konkreten Stratifizierung der Wahrscheinlichkeit empfehlen wir den speziell für den allgemeinärztlichen Versorgungsbereich entwickelten Marburger Herz-Score. (A, DII)

A D II

K.2 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit einer mittleren bis hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK die Wahrscheinlichkeit eines Akuten Koronarsyndroms (gering, mittel, hoch) ein. Wir empfehlen zur Einschätzung folgende Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Akute Koronarsyndrom sprechen. • neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik in Ruhe bzw. mit einer Beschwerdedauer in Ruhe > 20 Minuten (Ruhe-Angina) (+) (A, DIV) • Crescendo Angina mit Verschlechterung einer vorbestehenden Symptomatik in Hinblick auf Dauer, Intensität, Häufigkeit und/ oder Schwellenwerte beeinflussender Faktoren (+) (A, DIV) • neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik, wenn diese bereits bei leichter körperlicher Belastung wie An- und Ausziehen, normalem Gehen oder leichter Hausarbeit auftritt (de novo-Angina) (+) (A, DIV) • Der Patient ist nach Ihrer Einschätzung anders als sonst. (+) (A, DI) • Der Patient „gefällt“ Ihnen nicht. (+) (A, DI) • Patient ist kaltschweißig. (+) (A, DI) • Patient ist blass. (+) (A, DI) • Der Brustschmerz war nicht der eigentliche Beratungsanlass. (-) (A, DI)

A D IV D I

K.3 Falls in der Situation irgendmöglich, schreiben Sie ein Ruhe-EKG. (A, DI)

A D I

31

K.5 Bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eines ACS und/ oder einervischämischen EKG-Veränderung führen Sie folgende Maßnahmen durch: • Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper und Legen eines i.v.-Zugangs (C, TIV) • Spätestens nach Eintreffen des Rettungswagens kontinuierlichesvMonitoring des Herzrhythmus und Gabe von Sauerstoff (2-4 Liter/ Minute), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz (C, T IV) • Gabe von ASS (500mg) i.v. oder oral, falls keine Kontraindikationen vorliegen oder der Patient das Medikament nicht schon einnimmt (A, TIa) • 2 Hub Nitrolingualspray oder 1 Nitrolingualkapsel zur Symptomlinderung bei pektanginösen Beschwerden (sofern RR syst. > 100 mmHg) (A, TIIb) • Bei starken Schmerzen Analgesie mit Morphin 5 mg i.v.; ggf. wiederholen, bis Schmerzfreiheit eintritt (A, TIV) • Bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. (z.B. Paspertin) oder 62mg Dimenhydrinat i.v. (z.B. Vomex A) (A, TIV) • Gabe von Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na 1mg/kg KG s.c. (Clexane) (A, TIa) • Staionäre Einweisung in ärztlicher Begleitung, wenn möglich, in eine Klinik mit 24h Katheterbereitschaft (A, TIIb) • Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v. (A, TIV)

C A

T IV T Ia

T Iib

K.6 Im Falle einer mittleren oder hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK (Score > 2) und einer geringen Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms veranlassen Sie eine ambulante Diagnostik. (A, DI)

A D I

K.7 Empfehlen Sie dem Patienten eine Koronarangiographie nur, wenn damit ein definierter diagnostischer und/ oder therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. (A, TIa)

A T Ia

3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen

P.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer Angststörung ein. Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien: • Wiederholte Angst- oder Panikattacken oder anfallsartige, unklare körperliche Symptome wie Tachykardien, Schwindel, Luftnot (Hyperventilation) (B, DIII) • „Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung” und „nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren” (A, DI)

B A

DIII D I

32

P.2 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung ein. Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien: • „Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?“ und „Hatten Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Dingen, die Ihnen früher Spaß gemacht haben?“ (B, DI)

B D I

P.3 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer somatoformen Störung ein. Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien: • allgemein: wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer Beschwerden bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen (C, DIV) • wiederholt auftretende Konsultationen mit unspezifischen vegetativen Symptomen wie Herzklopfen, Herzrasen; begleitet von anderen herzbezogenen Symptomen wie Brennen, Ziehen oder anderen Missempfindungen in der Herzgegend und intensive, quälende Sorge, dass eine Herzerkrankung vorliegt, ohne dass gegenteilige Befunde oder ärztliche Versicherungen zu einer Beruhigung führen und keine hinreichende somatische Erklärung der Beschwerden (somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems) (B, DIV)

C B

D IV

3.5 Brustwandsyndrom als Ursache des Brustschmerzes

B.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit eines Brustwandsyndroms ein. Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Brustwandsyndrom sprechen. (A, DII) • Lokalisierte Muskelverspannung (+) • Stechender Schmerz (+) • Durch Palpation reproduzierbar (+) • Bekannte Gefäßerkrankung (-) • Luftnot (-) • Respiratorischer Infekt (-) • Hausbesuch notwendig (-) • Husten (-)

A D II

33

3.6 Gastrointestinale Ursachen des Brustschmerzes

G.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer gastrointestinalen Ursache ein. Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) eine gastrointestinale Ursache sprechen. (B, DIII) � Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme (+) � Schmerz auslösbar durch Schlucken (+) � Übelkeit und Erbrechen (+) � Besserung auf Antazidaeinnahme (+) � retrosternaler brennender Schmerz/ Sodbrennen (+) � bewegungsabhängiger Schmerz (-) � belastungsabhängiger Schmerz (-) � Schmerz ist atemabhängig (-)

B D III

G.2 Liegt außerdem eines der folgenden Alarmzeichen vor, sollten Sie den Patienten zügig zur weiteren gastroenterologischen Abklärung über- oder einweisen. (A, DIV) � klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/ unklare Anämie � Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden � Dysphagie � unklarer Gewichtsverlust

A D IV

G. 3 Liegen als prädominate Symptome Sodbrennen und Säureregurgitation vor, verordnen Sie als diagnostische Maßnahme die kurzzeitige Gabe eines hochdosierten Protonenpumpenhemmers (z.B. 40-80 mg Omeprazol über 2-4 Wochen). Führt dies zu einer deutlichen (> 50%) subjektiven Besserung der Beschwerden, ist ein pathologischer Reflux als Ursache des Brustschmerzes anzunehmen. (B, DIII)

B D III

34

3.7 Pneumologische Ursachen des Brustschmerzes

R.1 Schätzen Sie Patienten hinsichtlich der klinischen Wahrscheinlichkeiteiner pneumologischen Ursache ein. Die folgenden klinischen Kriterien helfen Ihnen dabei, sich für (+) oder gegen (-) das Vorliegen einer pneumologischen Ursache (Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis oder Tracheitis) des Brustschmerzes zu entscheiden: • Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie, A, DI) (+) • trockener Husten (Pneumonie, A, DI) (+) • Durchfall (Pneumonie, A, DI) (+) • Temperatur >= 38° C (Pneumonie, A, DI) (+) • normaler Auskultationsbefund der Lunge (Pneumonie, A, DI) (-) • zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis, C, D IV) (+) • atemabhängiger Brustschmerz (Bronchitis, Pleuritis, C, D IV) (+) • Rasselgeräusche (Bronchitis, Asthma, COPD, C, D IV) (+) • Heiserkeit (Tracheitis, C, D IV) (+) • retrosternales Brennen (Tracheitis, C, D IV) (+) • Pleurareiben (Pleuritis sicca, C, D IV) (+) • gedämpfter Klopfschall (Pleuritis, falls Pleuraerguss, C, D IV) (+)

A C

D I D IV

3.8 Weitere kardiovaskuläre Ursachen des Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie

L.1 Als hilfreiche Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie empfehlen wir folgende Kriterien, die für eine Lungenembolie sprechen: • (plötzliche) Dyspnoe (C, DII) • Klinischer Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) (mindestens Schwellung des Beins und Druckschmerz über tiefen Beinvenen) (C, DII) • Anamnestische TVT (C, DII) • Synkope (C, DII) • Bettruhe/ Immobilität oder OP in letzten vier Wochen (C, DII) • Hämoptoe (C, DII) • Tachykardie (C, DIV)

C D II D IV

L.2 Als ein hilfreiches standardisiertes Instrument zu Risikostratifizierung vor einer weiteren Diagnostik empfehlen wir die vereinfachte Wells-Regel. (C, DII)

C D II

35

Eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit (ca. 1%; Wells-Regel 0-1 Punkt) schließt eine LE mit akzeptabler Wahrscheinlichkeit aus. Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit (> 16%; Wells-Regel ≥7P) weisen Sie den Patienten umgehend stationär ein.

36

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

(AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017 [cited:

jjjj mmm tt]. DOI:10.6101/AZQ/000353.www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de. Internet: www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf.org



Evidenzgrad

2 Prognose und Risikofaktoren

3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik

3-1 Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder an-dere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.

⇑⇑ Expertenkonsens

3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

3.3 Körperliche Untersuchung bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

http://www.awmf.org/

37

3.5 Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-6 Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden. Literatur [104; 105]

⇓⇓

3-8 Die Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.

⇓⇓ Expertenkonsens

3.6 Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-9 Bei akuten Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmenden Pathologien keine routinemäßige Laboruntersu-chung zum Ausschluss entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.


3.7 Multidisziplinäres Assessment

3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen

4 Therapieplanung und Versorgungskoordination

4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

4-4 Auf die Anwendung von chronifizierungsfördernden und/oder nicht-evidenzbasierten medizinischen Verfahren soll verzichtet werden.


4.2 Management nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

5 Nicht-medikamentöse Therapie

5.1 Akupunktur

5.2 Bettruhe 5-3 Bettruhe soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Den Betroffenen soll von Bettruhe abgeraten werden. Literatur [119; 121]

⇓⇓

5.3 Bewegung und Bewegungstherapie

38

5.3.1 Rehabilitationssport und Funktionstraining

5.4 Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation)

5.5 Ergotherapie 5-9 Ergotherapie soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [143]

⇓⇓

5.6 Interferenzstromtherapie

5-11 Interferenzstromtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [171-175]

⇓⇓

5.7 Kinesio-Taping 5-12 Kinesio-Taping soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden. Literatur [176; 177]

⇓⇓

5.8 Kurzwellendiathermie 5-13 Kurzwellendiathermie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [178-181]

⇓⇓

5.9 Lasertherapie 5-14 Lasertherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht ange-wendet werden. Literatur [123; 182]

⇓⇓

5.10 Magnetfeldtherapie 5-15 Magnetfeldtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [183]

⇓⇓

5.11 Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)

5.12 Massage 5-17 Massage soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden. Literatur [189]

⇓⇓

39

5.13 Medizinische Hilfsmittel

5-19 Medizinische Hilfsmittel sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [190-193]

⇓⇓

5.14 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

5-20 PENS soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [123; 194]

⇓⇓

5.15 Rückenschule

5.16 Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältetherapie)

5-23 Kältetherapie sollte zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden. Literatur [199]

⇓

5.17 Traktion mit Gerät 5-24 Traktion mit Gerät soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [123; 202]

⇓⇓

5.18 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

5-25 TENS soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.


5-26 TENS sollte zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Literatur [123; 203]

⇓

5.19 Therapeutischer Ultraschall

5-27 Therapeutischer Ultraschall soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmer-zen nicht angewendet werden. Literatur [203; 204]

⇓⇓

5.20 Verhaltenstherapie

6 Medikamentöse Therapie

6.1 Nicht-opioide Analgetika 6.1.1 Nicht-steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR)

6-3 NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden. Literatur [214]

⇓⇓

40

6.1.2 COX-2-Hemmer

6.1.3 Metamizol

6.1.4 Paracetamol 6-7 Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden. Literatur [233]

⇓

6.1.5 Flupirtin 6-8 Flupirtin soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [235-243]

⇓

6.3 Opioid-Analgetika 6-15 Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.


6.4 Zentrale Muskelrelaxanzien

6-16 Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden. Literatur [261; 262]

⇓

6-17 Muskelrelaxanzien sollen nicht zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [261; 262]

⇓⇓

6.5 Antidepressiva 6-18 Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [216; 269; 270]

⇓

6.6 Antiepileptische Medikamente

6-20 Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behand-lung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [215; 278]

⇓

6.7 Uridinmonophosphat (UMP)

6-21 Die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.


41

6.8 Orale Phytotherapeutika 6.8.1 Weidenrinde (Salix alba)

6.8.2 Teufelskralle (Harpagophytum procumbens)

6-23 Teufelskralle sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden. Literatur [200]

⇓

6.9 Topisch applizierbare Medikamente 6.9.1 Capsaicin

6.9.2 Topisch applizierbare NSAR

6-25 Topisch applizierbare NSAR sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.


6.9.3 Beinwell (Symphytum officinale)

6-26 Beinwellhaltige Creme sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden. Literatur [200]

⇓

6.10 Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente

6-27 Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästheti-ka, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [293-301]

⇓⇓

7 Invasive Therapie 7.1 Perkutane Verfahren 7-1 Perkutane Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden. Literatur [163; 306-313]

⇓⇓

7.2 Operative Verfahren 7-2 Operative Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden. Literatur [314-322]

⇓⇓

8 Prävention 8.1 Körperliche Aktivität und Bewegung

42

8.2 Edukation (Information/Schulung)

8.3 Maßnahmen am Arbeitsplatz

9 Multimodale Behandlungsprogramme

9.3 Nachsorge und Weiterbehandlung

9.3.1 Nachsorge nach multimodaler Schmerztherapie

9.3.2 Nachsorge nach Rehabilitation

9.4 Berufliche (Wieder-) Eingliederung



Evidenzgrad

2 Prognose und Risikofaktoren

3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik

3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

3-2 Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.


43

3.3 Körperliche Untersuchung bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-3 Bei Patienten mit Kreuzschmerzen soll eine körperliche Untersuchung durchge-führt werden, um ernstzunehmende Pathologien zu erkennen und die Wahrschein-lichkeit abwendbarer gefährlicher Erkrankungen abzuschätzen. Literatur [79-82]

⇑⇑

3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

3-4 Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitlini-engerechter Therapie sollten psychosoziale Risikofaktoren durch den koordinieren-den Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro Kurzfragebogen, erfasst werden.

⇑ Expertenkonsens

3-5 Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitli-niengerechter Therapie können arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden.

⇔ Expertenkonsens

3.5 Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-7 Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden. Expertenkonsens basierend auf [106; 107]


3.6 Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

44

3.7 Multidisziplinäres Assessment

3-10 Ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung soll durchge-führt werden: • nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie so-wie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risiko-faktoren zur Chronifizierung; • nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie; • bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation.


3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen

3-11 Liegen Warnhinweise („red flags“) vor, sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.


4 Therapieplanung und Versorgungskoordination

4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

4-1 Für den gesamten Versorgungsprozess soll ein Arzt eine „Lotsenfunktion“ über-nehmen. Dieser Arzt ist erste Anlaufstelle für die Erkrankten und koordiniert sämtliche Behandlungsschritte.


4-2 Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollen im gesamten Krankheits-verlauf gemäß der Grundlagen und Empfehlungen der NVL individuell informiert und beraten werden.


4-3 Im Krankheitsverlauf soll eine kontinuierliche Aufklärung und Motivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt, durch-geführt werden. Literatur [114-118]

⇑⇑

4-5 Patienten sollen aufgefordert werden, körperliche Aktivitäten soweit wie möglich beizubehalten. Literatur [119]

⇑⇑

45

4.2 Management nicht-spezifischer Kreuzschmerzen

4-7 Während des Behandlungsverlaufes sollte die symptomorientierte Basistherapie fortgesetzt, überprüft und ggf. ergänzt werden. Insbesondere wenn die Arbeitsunfähigkeit länger als zwei Wochen andauert, sollten die Erstversorgenden die Hin-zuziehung weiterer Fachdisziplinen erwägen.

⇑ Expertenkonsens

4-8 Entsteht der Verdacht auf psychosoziale Belastungen, können nach der ärztlichen Beratung ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten zur weiteren Diagnostik und Behandlung konsultiert werden.

⇔ Expertenkonsens

4-9 Bei Vorliegen einer komorbiden psychischen Störung soll eine entsprechende leit-liniengerechte Versorgung eingeleitet werden. Referenzleitlinien [124-126]

⇑⇑

4-10 Liegen im subakuten Stadium nach wie vor keine Risikofaktoren zur Chronifizierung vor, soll der Schwerpunkt der Behandlung auf der Optimierung der symptomatischen Therapie liegen.


5 Nicht-medikamentöse Therapie

5.1 Akupunktur 5-1 Akupunktur kann zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen bei unzureichendem Erfolg symptomatischer und medikamentöser Therapien in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen in möglichst wenigen Sitzungen angewendet werden. Literatur [135-137]

⇔

5-2 Akupunktur kann zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [135; 138-140]

⇔

5.2 Bettruhe

46

5.3 Bewegung und Bewegungstherapie

5-4 Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, kann zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen bei unzureichendem Heilungsverlauf und Einschränkungen der körper-lichen Funktionsfähigkeit zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden. Literatur [46; 141-145]

⇔

5-5 Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, soll zur primären Behandlung subakuter und chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden. Literatur [135; 141; 142; 144-166]

⇑⇑

5.3.1 Rehabilitationssport und Funktionstraining

5-6 Patienten mit subakuten und chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollte unter folgenden Bedingungen die Teilnahme an einer Rehabilitationssport- bzw. Funktionstrainingsgruppe empfohlen werden: • anhaltende alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen

⇑ Expertenkonsens

5.4 Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation)

5-7 Bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko kann das Entspannungsverfahren „Progressive Muskelrelaxation“ (PMR) zur Behandlung akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

⇔ Expertenkonsens

5-8 Das Entspannungsverfahren „Progressive Muskelrelaxation“ (PMR) sollte zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [170]

⇑

5.5 Ergotherapie

5-10 Ergotherapeutische Maßnahmen können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme angewendet werden. Literatur [143]

⇔

47

5.6 Interferenzstromtherapie

5.7 Kinesio-Taping

5.8 Kurzwellendiathermie

5.9 Lasertherapie

5.10 Magnetfeldtherapie

5.11 Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)

16 Manipulation/Mobilisation kann zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [184-187]

⇔

5.12 Massage 5-18 Massage kann zur Behandlung subakuter und chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet wer-den. Literatur [123; 137; 163; 189]

⇔

5.13 Medizinische Hilfsmittel

5.14 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

5.15 Rückenschule 5-21 Rückenschule, die auf einem biopsychosozialen Ansatz basiert, kann bei länger anhaltenden (> sechs Wochen) oder rezidivierenden, nicht-spezifischen Kreuz-schmerzen angewendet werden. Literatur [123; 195-198]

⇔

5.16 Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältetherapie)

5-22 Wärmetherapie kann im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden. Literatur [121; 199-201]

⇔

5.17 Traktion mit Gerät

5.18 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

48

5.19 Therapeutischer Ultraschall

5.20 Verhaltenstherapie 5-28 Bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren soll bei subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden. Literatur [122; 165; 205-207]

⇑⇑

5-29 Kognitive Verhaltenstherapie soll zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten angewendet werden. Literatur [123; 145; 165; 170; 208; 209]

⇑⇑

49

6 Medikamentöse Therapie 6-1 Folgende Grundsätze sollen unabhängig von der Wahl, der Einleitung und der Durchführung der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden: • Aufklärung, dass Medikamente nur eine unterstützende Therapieoption bei Kreuzschmerzen darstellen; • Festlegung eines realistischen und relevanten Therapieziels auch unter Be-rücksichtigung der körperlichen Funktion (z. B. Verbesserung der Gehstrecke oder Belastbarkeit, relevante Schmerzlinderung (>30 oder >50%)); • individuelle Auswahl der Medikation unter Berücksichtigung der Begleiterkran-kungen, Begleitmedikation, Unverträglichkeiten, Vorerfahrungen und Präferen-zen des Patienten (siehe auch LL Multimedikation (DEGAM) [211], PRISCUS- und FORTA-Liste (DGIM) [212; 213]); • stufenweise Dosistitration der Medikation zum Erreichen dieses Effektes mit der geringsten effektiven Dosierung; • Überprüfung des Auftretens von Nebenwirkungen und des klinischen Effekts in regelmäßigen Intervallen (ca. vier Wochen); • bei akuten Schmerzen zeitiges Ausschleichen bzw. Absetzen der Medikation mit Besserung der Symptomatik; • Fortführung der Therapie nur bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit, Über-prüfung in regelmäßigen Intervallen (alle drei Monate); • Ausschleichen/Absetzen der Therapie bei nicht ausreichender Wirksamkeit (trotz angemessener Dosierung) oder relevanten Nebenwirkungen.


6.1 Nicht-opioide Analgetika 6.1.1 Nicht-steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR)

6-2 NSAR sollten zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigs-ten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden. Literatur [121; 214-216]

⇑

6-4 Bei NSAR-Behandlung und gleichzeitig vorliegenden Risiken für gastrointestinale Komplikationen sollten prophylaktisch Protonenpumpenhemmer gegeben werden.

⇑ Expertenkonsens

50

6.1.2 COX-2-Hemmer 6-5 COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn NSAR kontra-indiziert sind oder nicht vertragen werden. Literatur [214-216]

⇔

6.1.3 Metamizol 6-6 Metamizol kann zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen in der nied-rigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind.

⇔ Expertenkonsens

6.1.4 Paracetamol

6.1.5 Flupirtin

6.3 Opioid-Analgetika 6-9 Opioide können zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nicht-opioide Analgetika angewendet werden. Literatur [248-252]

⇔

6-10 Opioide können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für vier bis zwölf Wochen angewendet werden. Literatur [215; 253-255]

⇔

6-11 Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden, bei akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nach spätestens vier Wochen, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens drei Monaten. Referenzleitlinie [256]

⇑⇑

6-12 Opioide können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen auch als langfristige Therapieoption angewendet werden, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (vier bis zwölf Wochen) eine klinisch relevante Reduktion der Schmerzen und/oder des körperlichen Beeinträchtigungserlebens bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen eingetreten ist. Literatur [257]

⇔

51

6-13 Opioide sollen zur Langzeitbehandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes angewendet werden. Referenzleitlinie [256]

⇑⇑

6-14 Die Opioidtherapie soll beendet werden, wenn das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht wird. Referenzleitlinie [256]

⇑⇑

6.4 Zentrale Muskelrelaxanzien

6.5 Antidepressiva 6-19 Antidepressiva können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen bei Vorliegen einer komorbiden Depression oder Schlafstörung angewendet werden.

⇔ Expertenkonsens

6.6 Antiepileptische Medikamente

6.7 Uridinmonophosphat (UMP)

6.8 Orale Phytotherapeutika 6.8.1 Weidenrinde (Salix alba)

6-22 Weidenrinde kann in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [200]

⇔

6.8.2 Teufelskralle (Harpagophytum procumbens)

6.9 Topisch applizierbare Medikamente 6.9.1 Capsaicin

6-24 Capsaicinpflaster und -cremes können im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Literatur [200; 201]

⇔

6.9.2 Topisch applizierbare NSAR

52

6.9.3 Beinwell (Symphytum officinale)

6.10 Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente

7 Invasive Therapie 7.1 Perkutane Verfahren

7.2 Operative Verfahren

8 Prävention 8.1 Körperliche Aktivität und Bewegung

8-1 Körperliche Bewegung soll den Betroffenen zur Vermeidung oder Verkürzung von Kreuzschmerzepisoden und Arbeitsunfähigkeit empfohlen werden. Literatur [143; 165; 324; 325]

⇑⇑

8-2 Die Form der Bewegung soll sich nach den individuellen Präferenzen und Voraus-setzungen der Betroffenen richten. Literatur [168]

⇑⇑

8.2 Edukation (Information/Schulung)

8-3 Information und Schulung – basierend auf einem biopsychosozialen Krankheits-modell über die Entstehung und den Verlauf von Kreuzschmerzen – sollten in die Prävention einbezogen werden. Literatur [118; 122; 123; 324; 327; 328]

⇑

8.3 Maßnahmen am Arbeitsplatz

8-4 Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention, Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit) sollten zur Prävention von Kreuzschmerzen eingesetzt werden. Literatur [329-332]

⇑

9 Multimodale Behandlungsprogramme

9-1 Patienten mit subakuten und chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen Programmen behandelt werden. Zuweisungskri-terien zu den Versorgungsbereichen siehe Tabelle 12. Literatur [123; 209; 333]

⇑⇑

53

9.3 Nachsorge und Weiterbehandlung

9-2 Die Vorbereitung der Zeit nach der Behandlung (z. B. eigenverantwortliche körperliche Aktivität, Sport usw.) soll integrativer Teil des Therapieplans sein, wobei das primäre Ziel die Überleitung von Therapieinhalten in selbständig durchgeführte Aktivitäten ist.


9-3 Zur unmittelbaren Überleitung vom stationären oder rehabilitativen in den ambulanten Versorgungsbereich soll der koordinierende Arzt kontaktiert werden. Dabei sollen konkrete Nachsorgeempfehlungen in Form eines Entlassungsberichtes kommuniziert werden und ggf. darüber hinaus die weitere Behandlung abgestimmt werden.


9.3.1 Nachsorge nach multimodaler Schmerztherapie

9-4 Zur Verstetigung der Effekte einer multimodalen Schmerztherapie können Folge-behandlungen durchgeführt werden.

⇔ Expertenkonsens

9.3.2 Nachsorge nach Rehabilitation

9-5 Allen Rehabilitanden, deren Behandlungserfolg nach einer Rehabilitation noch nicht ausreichend stabilisiert ist, sollte durch den koordinierenden Arzt eine Nachsorgeleistung angeboten werden.

⇑ Expertenkonsens

9.4 Berufliche (Wieder-) Eingliederung

9-6 Maßnahmen zur Unterstützung der beruflichen Wiedereingliederung sollen geprüft und ggf. initiiert werden.

⇑⇑ Expertenkonsens basierend auf [348]

54

DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression*. S3-

Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Kurzfassung, 1. Auflage 2009 / 2. Auflage, 2015 Version 5. DGPPN, ÄZQ,

AWMF - Berlin, Düsseldorf 2009. Internet: http://www.dgppn.de, http://www.versorgungsleitlinien.de, http://www.awmf-leitlinien.de



Evidenzgrad Veränderungen zur Vorgängerversion

1. Grundlagen

2. Diagnostik Symptomatik und Diagnosestellung gemäß ICD-10 Erkennen depressiver Störungen

Nutzen von Screening zur Früherkennung

Differenzialdiagnostik Suizidalität

Somatische Komorbidität

Verlaufsdiagnostik 2-11 Stellt sich in der Akutbehandlung 3-4 Wochen nach Behandlungsbeginn keine positive Entwicklung im Sinne der Zielvorgaben ein, sollte ein bislang nicht wirksames Vorgehen nicht unverändert fortgesetzt werden.

0

http://www.awmf-leitlinien.de/

55

3. Therapie

Behandlungsziele und Einbezug von Patienten und Angehörigen Einbezug von Patienten und Angehörigen Aufklärung und Mitarbeit

Evidenzbasierte Patienteninformation

Partizipative Entscheidungsfindung

Psychoedukation von Patienten und Angehörigen

Pharmakotherapie Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung

3-7 Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

B

Therapiebeginn

Wirkungsprüfung und Therapiemonitoring

Erhaltungstherapie

Rezidivprophylaxe

Maßnahmen bei Nichtansprechen Serumspiegelbestimmung und Therapeutisches Drug-Monitoring

Dosiserhöhung

56

Augmentation 3-28 Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindolol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsen- oder anderen Hormonen wird als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression nicht empfohlen.

0 3-30_mod_2015 Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindo-lol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsen- oder ande-ren Hormonen kann nicht als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression empfohlen werden. LoE Ib: RCT [659] und Referenzleitlinie [658]

Wechsel des Antidepressivums („Switching“)

3.4.7.6 Antidepressiva-Kombination

Pharmakotherapie chronischer Depressionen

Pharmakotherapie bei besonderen Patientengruppen Ältere Patienten

Demenz 3-36 Grundsätzlich können Patienten mit Depression und gleichzeitig vorliegenden hirnorganischen Erkrankungen in gleicher Weise mit Antidepressiva behandelt werden wie ältere Patienten ohne hirnorganische Erkrankungen. Dabei sollten allerdings Wirkstoffe mit sedierender und/oder anticholinerger Komponente vermieden werden.

0 gestrichen

57

Wahnhafte Depression

Psychotherapie Gemeinsame Wirkfaktoren von Psychotherapie

Effektivität psychotherapeutischer Verfahren in der Akuttherapie Empfehlungen zur psychotherapeutischen Akutbehandlung

Effektivität psychotherapeutischer Verfahren bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Empfehlungen zur Psychotherapie bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression

3.5.5.1 Empfehlungen zur Psychotherapie bei älteren Patienten

Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie

Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe durch Psychotherapie Psychotherapie als alleinige Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe

58

Psychotherapie als Teil einer Kombinationsbehandlung

Effektivität von Psychotherapie bei behandlungsresistenter Depression

Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren Elektrokonvulsive Therapie EKT als Erhaltungstherapie

Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)

Lichttherapie

Körperliches Training

3.6.5 Neuere nichtpharmakologische therapeutische Möglichkeiten 3.6.5.1 Repetitive Transkranielle Magnetstimulation

3.7.1.1 Angst- und Zwangsstörungen

59

Therapie bei Komorbidität Depression und komorbide psychische Störungen Alkoholabhängigkeit

3-60 Unabhängig von einer möglicherweise notwendigen Krisenintervention sollte bei Komorbidität von Depression und Alkoholabhängigkeit eine Depressionsbehandlung nicht vor einer 2-4-wöchigen Abstinenz begonnen werden, da erst dann eine valide Depressionsdiagnostik und entsprechende Indikationsstellung möglich ist. In einer akuten Situation (z. B. bei schwerer depressiver Episode oder bestehender Suizidalität) ist der Behandlungsbedarf sofort gegeben.

B

3.7.1.4 Persönlichkeitsstörungen

3.7.1.5 Somatoforme Störungen

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall

3-70 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung sollen trizyklische Antidepressiva wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden.

A

Tumorerkrankungen

Diabetes mellitus

Chronische Schmerzerkrankungen

Demenz bzw. Morbus Parkinson

3.8 Transkulturelle Aspekte depressiver Störungen

60

3.9 Behandlung zyklusassoziierter depressiver Störungen

3.9.1 Depressionen in der Peripartalzeit

Antidepressiva zur Behandlung postpartaler Depressionen

Psychotherapeutische Behandlung antepartaler Depressionen

Psychotherapeutische Prävention postpartaler Depressionen

Psychotherapeutische Behandlung postpartaler Depressionen

3.9.1.4 Sonstige nichtpharmakologische Verfahren

3.9.2 Prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS)

3.9.3 Depressionen in der Perimenopause 3.9.3.2 Psychotherapie

Management bei Suizidgefahr Ausprägungen und Risikofaktoren von Suizidalität

61

Suizidprävention und Notfallinterventionen bei Suizidalität

Indikationen für eine stationäre Therapie

Pharmakotherapie Antidepressiva

3-87 Zur speziellen akuten Behandlung der Suizidalität sollten Antidepressiva nicht eingesetzt werden.

B

Stimmungsstabilisierer

Andere Substanzen

Krisenintervention und spezifische Psychotherapien

Suizidprävention durch Nachsorge und Kontaktangebote

4. Implementierung, Qualitätsmanagement, Evaluation

62



Evidenzgrad Veränderungen zur Vorgängerversion

1. Grundlagen

2. Diagnostik Symptomatik und Diagnosestellung gemäß ICD-10 Erkennen depressiver Störungen

2-2 Da depressive Patienten selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden.

A

Nutzen von Screening zur Früherkennung

2-3 In der Versorgung von Patienten, die einer Hochrisikogruppe angehören – z. B. aufgrund früherer depressiver Störungen oder komorbider somatischer Erkrankungen – sollten Maßnahmen zur Früherkennung bezüglich Depression bei Kontakten in der Hausarztversorgung und in Allgemeinkrankenhäusern eingesetzt werden.

B

63

2-4 Die Diagnose einer behandlungsrelevanten depressiven Störung sollte, wenn in einem Screening erhöhte Depressionswerte festgestellt werden, durch die anschließende direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Schweregrad) sowie Fragen zu Verlauf und Dauer gestellt werden.

B

Differenzialdiagnostik Suizidalität

2-5 Bei jedem Patienten mit einer depressiven Störung sollte Suizidalität regelmäßig, bei jedem Patientenkontakt klinisch eingeschätzt und gegebenenfalls exploriert werden.

KKP

2-6 Bei akuter Suizidgefährdung und fehlender Absprachefähigkeit bis zum nächsten vereinbarten Termin sollen die Patienten unter Berücksichtigung der individuell erforderlichen Sicherheitskautelen in psychiatrische Behandlung überwiesen werden.

A

64

Somatische Komorbidität

2-8 Bei depressiven Störungen sollten das Vorliegen von körperlichen Erkrankungen, die Einnahme von Medikamenten und Noxen, die mit depressiven Symptomen einhergehen können, sowie Komorbiditäten sorgfältig geprüft werden. Bei Patienten, die fortan ausschließlich in psychotherapeutischer Behandlung sind, soll der körperliche Status in jedem Fall zuverlässig abgeklärt werden.

B modifiziert 2-8_mod_2015 Bei depressiven Störungen sollten das Vorliegen von komorbiden körperlichen Er-krankungen sowie die Einnahme von Medikamenten und Noxen, die mit depressi-ven Symptomen einhergehen können, sorgfältig geprüft werden. Bei Patienten, die fortan ausschließlich in psychotherapeutischer Behandlung sind, soll der körperli-che Status in jedem Fall zuverlässig abgeklärt werden. LoE: IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [263]

2-9 Nach der Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik sollte eine ausführliche Anamnese und Befunderhebung weiterer psychischer und/oder somatischer Erkrankungen erfolgen.

B

2-10 Bei entsprechenden Hinweisen auf eine die Erkrankung komplizierende somatische Komorbidität sollte eine Überweisung des Patienten zum Facharzt und bei komplizierender psychischer Komorbidität zum Facharzt oder Psychotherapeuten erfolgen.

0

Verlaufsdiagnostik

65

3. Therapie

Behandlungsziele und Einbezug von Patienten und Angehörigen Einbezug von Patienten und Angehörigen Aufklärung und Mitarbeit

3-1 Im Gespräch mit Patienten und Angehörigen soll eine verständliche Sprache verwendet werden. Soweit Fachausdrücke verwendet werden, müssen diese erklärt werden.

A modifiziert 3-1 Im Gespräch mit Patienten und Angehörigen soll eine verständliche Sprache ver-wendet werden. Soweit Fachausdrücke verwendet werden, sollen diese erklärt werden. LoE IV: Expertenkonsens

3-2 Patienten und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme ermuntert werden.

A

Evidenzbasierte Patienteninformation

3-3 Depressive Patienten sollen über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden. Wenn es angebracht ist und die Patienten einverstanden sind, gilt dies auch für deren Angehörige.

A modifiziert 3-3_mod_2015 Depressive Patienten sollen über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der Depression aufgeklärt werden. Dabei können zur Unterstützung evidenzbasierte Pati-enteninformationen oder Entscheidungshilfen, beides auf der Grundlage dieser Leitlinie, eingesetzt werden. Wenn es angebracht ist und die Patienten einverstan-den sind, gilt dies auch für deren Angehörige. LoE Ib: Metaanalyse [309] 8, Referenzleitlinien [240; 301]

66

Partizipative Entscheidungsfindung

3-4 Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollte mit dem Patienten im Rahmen einer Partizipativen Entscheidungsfindung über mögliche Behandlungsstrategien und die damit verbundenen erwünschten Wirkungen und möglichen Risiken gesprochen und entschieden werden.

B

Psychoedukation von Patienten und Angehörigen

3-5 Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollten zur Verbesserung des Informationsstands, der Akzeptanz und der Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie als sinnvolle Ergänzung angeboten werden.

B

Pharmakotherapie Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung

3-6 Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden.

0 modifiziert 3-6_mod_2015 Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

67

modifiziert 3-7_mod_2015 Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Be-handlungsmöglichkeiten stehen beispielsweise zur Verfügung: • Beratung (Counselling); • psychoedukativ-supportive Gespräche; • qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher/Online-Programme; • Problemlöseansätze (Problem-solving); • psychiatrisch-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung. LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

neu

3-9_mod_2015 Für einen Einsatz von Antidepressiva bei einer leichten depressiven Episode kön-nen u. a. sprechen: • Wunsch/Präferenz des Patienten; • positive Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie in der

neu

68

Vergangenheit; • Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen; • Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte des Patienten. Expertenkonsens

3-9 Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.

A

3-10 Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

A

3-11 Wenn bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden eine Pharmakotherapie erwogen wird, kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch auch mit Johanniskraut unternommen werden.

0

69

3-12 Patienten, die Johanniskraut einnehmen, sollten über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiert werden. Sie sollten ebenfalls aufgeklärt werden über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulantien und Antiepileptika).

B

Therapiebeginn 3-13 Bei jedem Patienten sollte die antidepressive Medikation mit der niedrigen, als „Anfangsdosis“ bezeichneten Tagesdosis begonnen werden. Bei älteren Patienten ist es sinnvoll, bei Trizyklika diese Anfangsdosis zu halbieren und gegebenenfalls langsam aufzudosieren.

STATEMENT

3-14_NEU_2015 Zeitlicher Ablauf einer Antidepressiva-Behandlung Ab Erreichen der Standarddosierung sollten vier Wochen (bei älteren Patienten: sechs Wochen) wegen der Wirklatenz abgewartet werden, bis gemeinsam mit dem Patienten beurteilt wird, ob eine Response vorliegt. Hierzu ist eine gute Dokumen-tation der Symptomatik

KKP neu

70

bei Behandlungsbeginn erforderlich. Dieser Bewertungstag sollte bereits zu Beginn der Medikation mit dem Patienten vereinbart werden. Bei vielen Antidepressiva sollte schrittweise bis zur Standarddosierung aufdosiert werden. Diese Aufdosierungsphase sollte so lange sein, wie es die Verträglichkeit erfordert, aber so kurz wie möglich, da diese Zeit nicht zur Wirklatenz hinzu ge-zählt werden kann. Während der Aufdosierungsphase und der Beobachtung der Wirklatenz sollte eine sorgfältige Überwachung möglicher Nebenwirkungen erfol-gen. Bei Response am Entscheidungstag sollte die Fortsetzung der Medikation bis zur Remission mit anschließendem Übergang in die Erhaltungstherapie erfolgen. Bei Non-Response sollte dem Patienten eine Veränderung der Behandlungsstrategie empfohlen werden. Expertenkonsens

71

3-15_mod_2015 In der Regel sollte die antidepressive Medikation mit der niedrigen, als „Anfangs-dosis“ bezeichneten Tagesdosis begonnen werden. Bei älteren Patienten ist es sinnvoll, bei Trizyklika diese Anfangsdosis zu halbieren und gegebenenfalls lang-sam aufzudosieren. Expertenkonsens

KKP neu

3-16_mod_2015 Bei trizyklischen Antidepressiva sind deren anticholinerge und chinidinartige Ne-benwirkungen zu beachten. Daher ist deren Gabe für Patienten mit kardiovaskulä-rer Erkrankung, Engwinkelglaukom, Prostatahypertophie, Pylorusstenose und an-deren ausgeprägten intestinalen Stenosen, schwerer Obstipation, kognitiven Stö-rungen, Krampfleiden oder Verwirrtheitszuständen/Delir mit einem erhöhten Risiko verbunden. Expertenkonsens basierend auf Metaanalyse von RCTs [360] und Beobachtungsstudien [468-470]

KKP neu

72

3-15 Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI sollte auf - Hinweise auf ein Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Delir, Zittern/Frösteln, Schwitzen, Veränderungen des Blutdrucks, Myoklonus und Mydriasis); - Blutungsneigung in Verbindung mit der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika; - Hyponatriämie v. a. bei älteren Patienten (SIADH = vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH); - Diarrhöe; - Suizidgedanken; - eine erhebliche Zunahme von motorischer Unruhe und von Angst und Agitiertheit geachtet werden. Die Patienten sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

B modifiziert 3-17_mod_2015 Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI sollte auf • Hinweise auf ein Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Delir, Zittern/Frösteln, Schwit-zen, Veränderungen des Blutdrucks, Myoklonus und Mydriasis); • Blutungsneigung, insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika; • Hyponatriämie v. a. bei älteren Patienten (SIADH = vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH); • Diarrhöe; • Suizidgedanken; • eine erhebliche Zunahme von motorischer Unruhe und von Angst und Agitiert-heit geachtet werden. Die Patienten sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auf-treten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. LoE Ib: Metaanalyse von RCTs [477] Metaanalyse von Beobachtungsstudien [480] und RCTs [475; 476]

73

3-16 Eine intensive Aufklärung und engmaschige Betreuung (wöchentlich) in den ersten 4 Wochen ist zu empfehlen, um die Mitarbeit des Patienten zu fördern.

KKP modifiziert 3-18_mod_2015 Eine intensive Aufklärung und engmaschige Betreuung (wöchentlich) sollte in den ersten vier Wochen erfolgen, um die Mitarbeit des Patienten zu fördern. Wichtige Inhalte des Aufklärungsgesprächs sind: • Bedenken gegenüber Antidepressiva (z. B. Sucht-, Toleranzentwicklung, Per-sönlichkeitsveränderungen) erkennen und besprechen; • biologische Wirkmechanismen erklären; • auf Wirklatenz und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hinweisen; • Nebenwirkungen erläutern; • Behandlungsdauer begründen. Außerdem kann es dabei vorteilhaft sein, Angehörige und/oder Selbsthilfegruppen einzubeziehen. Expertenkonsens

Wirkungsprüfung und Therapiemonitoring

3-18 In den ersten 4 Behandlungswochen wird ein wöchentliches Monitoring, danach in Intervallen von 2-4 Wochen und nach 3 Monate in längeren Intervallen empfohlen. · Spätestens nach 3-4 Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung erfolgen und entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine

STATEMENT modifiziert 3-19_mod_2015 In den ersten 4 Behandlungswochen wird ein wöchentliches Monitoring, danach in Intervallen von 2-4 Wochen und nach 3 Monate in längeren Intervallen, empfohlen. • Spätestens nach 4 Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung erfolgen und entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungs-strategie indiziert

74

Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht. · Ist keine Verbesserung erkennbar, sollte die Mitarbeit des Patienten und bei den dafür in Frage kommenden Medikamenten der Plasmaspiegel geprüft werden. · Grundsätzlich angeraten sind Plasmaspiegelkontrollen bei Behandlung mit der Maximaldosis, Verträglichkeitsproblemen, multimedizierten oder komorbiden Patienten, Symptomverschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medikation und Non-Respondern bzw. Problemen in der Mitarbeit des Patienten. · Das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum ist nur für trizyklische und tetrazyklische Substanzen gut etabliert. · Bei Beginn einer Medikation mit Antidepressiva sollten Blutbild und Transaminasen untersucht werden. · Bei Gabe von Lithium sind initial und im Verlauf der Kreatininwert, die Kreatinin-Clearance, die Elektrolyte und das Erfassen der Schilddrüsengröße sowie der TSH-

ist oder nicht. • Ist keine Verbesserung erkennbar, sollten die Mitarbeit des Patienten und bei den dafür in Frage kommenden Medikamenten der Plasmaspiegel geprüft wer-den. • Grundsätzlich angeraten sind Plasmaspiegelkontrollen bei Behandlung mit der Maximaldosis, Verträglichkeitsproblemen, multimedizierten oder komorbiden Patienten, Symptomverschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medika-tion und Non-Respondern bzw. Problemen in der Mitarbeit des Patienten. • Im Fall des ausbleibenden erwarteten Therapieeffekts ist das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum inzwischen für die meisten Antidepressiva gut etabliert (Ausnahmen: nicht etabliert für Tranylcypromin und Agomelatin, eingeschränkt etabliert für Paroxetin, Mianserin und Bupropion). • Bei Beginn einer Medikation mit Antidepressiva sollten Blutbild und Transa-minasen untersucht werden. • Bei Gabe von Lithium sind initial und im Verlauf der Kreatininwert, die Kreatinin-Clearance, die Elektrolyte (inkl. Calcium) und das Erfassen der Schilddrüsen-größe sowie der TSH-Wert wichtig. • Gewichtskontrollen sind bei einigen Pharmaka wegen der

75

Wert wichtig. · Gewichtskontrollen sind bei einigen Pharmaka wegen der möglichen Gewichtszunahme wichtig, vor allem unter Mirtazapin und den meisten Trizyklika (z. B. Trimipramin und Amitriptylin) sowie Lithium. · Wegen der chinidinartigen Effekte von TZA auf die Reizleitung mit der Gefahr von Blockbildungen und Arrhythmien sind vor Behandlungsbeginn, nach Aufdosierung und in Abhängigkeit von Dosierung und Risiko auch im Verlauf EKG-Kontrollen notwendig. · Jedem Patient, der mit Antidepressiva behandelt wird, sollte zu Beginn der Behandlung besondere Aufmerksamkeit gewidmet und auf mögliche Symptome, die auf eine Erhöhung des Suizidrisikos hindeuten, geachtet werden. · Beim Absetzen der Medikation sollten Antidepressiva in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen reduziert werden.

möglichen Gewichts-zunahme wichtig, vor allem unter Mirtazapin und den meisten Trizyklika (z. B. Trimipramin und Amitriptylin) sowie Lithium. • Wegen der chinidinartigen Effekte von TZA auf die Reizleitung mit der Gefahr von Blockbildungen und Arrhythmien sowie wegen des Risikos der QTc-Zeit-Verlängerung unter SSRI (insb. in höheren Dosierungen) sind vor Behand-lungsbeginn, nach Aufdosierung und in Abhängigkeit von Dosierung und Risiko auch im Verlauf EKG-Kontrollen notwendig. • Jedem Patient, der mit Antidepressiva behandelt wird, sollte zu Beginn der Be-handlung besondere Aufmerksamkeit gewidmet und auf mögliche Symptome, die auf eine Erhöhung des Suizidrisikos hindeuten, geachtet werden. • Beim Absetzen der Medikation sollten Antidepressiva in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen reduziert werden. Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [221; 226; 241; 478; 595]

76

Erhaltungstherapie 3-19 Antidepressiva sollen mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden.

A

Rezidivprophylaxe 3-20 Patienten mit 2 oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen.

B

3-21 Zur Vorbeugung eines Rezidivs sollte die gleiche Dosierung des Antidepressivums verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war.

0

3-22 Bei suizidgefährdeten Patienten soll in der Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden.

A

77

Maßnahmen bei Nichtansprechen Serumspiegelbestimmung und Therapeutisches Drug-Monitoring

3-23 Spricht ein Patient nach 3-4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an, sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen gehören gegebenenfalls die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel.

0 modifiziert 3-24_mod_2015 Spricht ein Patient nach 4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an, sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen gehören gegebenenfalls die nicht ausreichende Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel. LoE III: Beobachtungsstudien [647; 648] und Referenzleitlinien [644-646]

3-25_NEU_2015 Serumspiegelkontrolle von Antidepressiva (TDM) Spricht ein Patient nach angemessener Behandlungsdauer und -dosis sowie be-stimmungsgemäßer Einnahme nicht auf eine Antidepressiva-Medikation an, sollte der Plasmaspiegel des Medikaments kontrolliert werden. Für die meisten Antidepressiva sind inzwischen Empfehlungen für einen therapeutischen Plasmaspiegel etabliert. Die Blutabnahme soll im steady state (das ist bei den allermeisten Antidepressiva vier bis fünf Tage nach Einnahme einer konstanten Dosierung) und als so genannter Talspiegel erfolgen. Sowohl ein zu niedriger als auch ein zu hoher Plasmaspiegel sollte im Sinne des Therapeutischen Drug

KKP neu

78

Monitorings (TDM) durch eine Dosisadaptation korrigiert werden. Ferner sind Plasmaspiegelkontrollen angeraten bei Hochdosisbehandlung, Ver-träglichkeitsproblemen, multimedizierten oder komorbiden Patienten, Symptom-verschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medikation und unsicherer Ein-nahmeregelmäßigkeit. Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinien [595; 649; 650]

Dosiserhöhung 3-24 Bei zahlreichen Antidepressiva (z. B. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann eine sinnvolle Maßnahme bei Non-Response im Aufdosieren der Substanz im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers bestehen. Dies gilt nicht für SSRI.

0

Augmentation 3-25 Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat.

B

3-26 Wenn bei einem Patienten 2-4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden.

KKP

79

3-27 Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben.

B

3-31_NEU_2015 Bei Patienten, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen, sollte eine Augmentation von Antidepressiva mit den Antipsychotika Quetiapin (zugelassen), Aripiprazol, Olanzapin und Risperidon (jeweils off-label) in verhältnismäßig niedrigen Dosierungen erwogen werden, um depressive Symptome zu reduzieren. LoE Ia: Metaanalysen [668-670]

B neu

Wechsel des Antidepressivums („Switching“)

3-29 Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkungen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des alten Antidepressivums erfolgen.

B

3-30 Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative erster Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden.

B

80

3-34_mod_2015 Bei der Umstellung von SSRIs, SNRI und Clomipramin auf MAO-Hemmer ist ein ausreichender Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen zu berücksichtigen. Eine Kombination der MAO-Hemmer mit diesen Antidepressiva ist kontraindiziert. Expertenkonsens

KKP neu

3.4.7.6 Antidepressiva-Kombination

3-35_mod_2015 Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombinationen wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer sind als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe. Expertenkonsens basierend auf Metaanalysen [685; 686] und RCTs [675; 679-684]

KKP neu

Pharmakotherapie chronischer Depressionen

3-33 Bei Dysthymie und Double Depression soll die Indikation für eine pharmakologische Behandlung geprüft werden.

A modifiziert 3-36 Bei Dysthymie und Double Depression soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden. LoE Ia: Metaanalysen [687-691]

81

3-34 Bei einer chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine pharmakologische Behandlung erwogen werden.

B modifiziert 3-37 Bei einer chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine pharmakologische Behandlung angeboten werden. LoE Ia: Metaanalysen [690; 691]

Pharmakotherapie bei besonderen Patientengruppen Ältere Patienten

3-35 Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Patienten belegt. Ältere Patienten sollten daher in gleicher Weise behandelt werden wie jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten ist das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker zu beachten. Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressivagruppen TZA und SSRI, aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden bislang nicht nachgewiesen. Bei älteren Patienten sollte eine Behandlung mit TZA in einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden.

STATEMENT 0

modifiziert 3-38_mod_2015 Ältere Patienten können in gleicher Weise behandelt werden wie Jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten sollte das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker beachtet werden. Wenn ältere Patienten mit TZA behandelt wer-den, sollte mit einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden. LoE Ib: Metaanalysen [693; 696; 697; 699; 700; 709]

Demenz 3-36 Grundsätzlich können Patienten mit Depression und gleichzeitig vorliegenden hirnorganischen Erkrankungen in gleicher Weise mit Antidepressiva behandelt werden wie ältere Patienten ohne hirnorganische Erkrankungen.

0 gestrichen

82

Dabei sollten allerdings Wirkstoffe mit sedierender und/oder anticholinerger Komponente vermieden werden.

Wahnhafte Depression 3-37 Bei Patienten mit psychotischer Depression sollte die Kombination des Antidepressivums mit Antipsychotika erwogen werden, wobei die optimale Dosierung und Anwendungsdauer dieser Medikamente unbekannt sind.

B modifiziert 3-39_mod_2015 Bei Patienten mit wahnhafter Depression sollte eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika erwogen werden. Welche konkreten Kombinationen besonders erfolgversprechend sind, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage noch nicht beantworten. LoE Ia: Metaanalysen [732; 733]

Psychotherapie Gemeinsame Wirkfaktoren von Psychotherapie

3-38 Grundlage jeder psychotherapeutischen Intervention sollte die Entwicklung und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sein, deren Qualität in der Regel zum Behandlungserfolg beiträgt.

B

Effektivität psychotherapeutischer Verfahren in der Akuttherapie Empfehlungen zur psychotherapeutischen Akutbehandlung

3-39 Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich

0 modifiziert 2. Teil: 3-7_mod_2015 (hierbei handelt es sich um die Wiederholung einer Empfehlung zur besseren Verständlichkeit) Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Behandlungsmöglichkeiten

83

verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden.

stehen beispielsweise zur Verfügung: • Beratung (Counseling); • psychoedukativ-supportive Gespräche; • qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher/Online-Programme • Problemlöseansätze (Problem-solving); • psychiatrische-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung. LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [409]

3-42 Sofern die eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten (Empfehlung nach 3-7-mod.) nicht zur Besserung der Symptomatik geführt haben, soll eine Psychotherapie an-geboten werden. Dies gilt auch für mittelschwere depressive Episoden. LoE Ia: Metaanalysen [736; 827; 828; 834; 842; 845; 847; 866; 867]

A neu

3-40 Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden soll eine Psychotherapie angeboten werden.

A gestrichen

3-41 Bei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

A

84

3-42 Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden.

A

3-43 Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten.

STATEMENT KKP

Empfehlungsgrad modifiziert

Effektivität psychotherapeutischer Verfahren bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Empfehlungen zur Psychotherapie bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression

3-44 Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist.

A A

modifiziert: 3-45_mod_2015 Bei Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist. LoE Ia: Metaanalysen [891-893]

B 3-46_NEU_ 2015 Bei Dysthymie sollte eine Psychotherapie angeboten werden. LoE Ia: Metaanalyse [893]

85

A 3-36 (hierbei handelt es sich um die Wiederholung einer Empfehlung zur besseren Verständlichkeit) Bei Dysthymie und Double Depression soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden. LoE Ia: Metaanalysen [891; 893; 895]

3.5.5.1 Empfehlungen zur Psychotherapie bei älteren Patienten

3-47_NEU_2015 Bei Depressionen im höheren Lebensalter (ab 65 Jahre) soll Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden. Metaanalysen [905-907; 909]

A LoE Ia neu

3-48_NEU_2015 Bei schweren Formen einer Depression im Alter sollte eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie angeboten werden. Metaanalysen [731; 905; 907; 919]

B LoE Ia neu

3-49_NEU_2015 Bei leichten kognitiven Einschränkungen und einer Depression im Alter sollte eine Psychotherapie (bevorzugt als Einzeltherapie) angeboten werden. RCT [915]

B LoE Ib neu

86

Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie

3-45 Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden.

B modifiziert 3-50_mod_2015 Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden. LoE Ia: Metaanalysen [925; 926]

Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe durch Psychotherapie Psychotherapie als alleinige Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe

3-47 Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden.

A

Psychotherapie als Teil einer Kombinationsbehandlung

3-48 Längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden.

A

Effektivität von Psychotherapie bei behandlungsresistenter Depression

3-49 Bei therapieresistenter Depression sollte den Patienten eine angemessene Psychotherapie angeboten werden.

B

87

Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren Elektrokonvulsive Therapie EKT als Erhaltungstherapie

3-50 EKT soll bei schweren, therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden.

A modifiziert 3-55_mod_2015 EKT soll bei schweren, vital bedrohlichen oder therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden. LoE Ia: Metaanalysen [973; 978]

3-56_NEU_2015 Nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eine Erhaltungstherapie mit Pharmakotherapie und Psychotherapie erfolgen, mit oder ohne zusätzliche EKT. Metaanalysen [1016; 1018; 1019]

B LoE Ia neu

3-51 EKT kann auch zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden bei Patienten, die während einer Krankheitsepisode auf EKT angesprochen haben; nicht angesprochen haben auf eine andere leitliniengerechte antidepressive Therapie; psychotische Merkmale aufweisen oder eine entsprechende Präferenz haben.

0 B

modifiziert 3-57_mod_2015 Eine EKT-Erhaltungstherapie nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie soll-te eingesetzt werden bei Patienten, die • unter einer adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in der Anamnese einen Rückfall erlitten hatten bzw. • eine Unverträglichkeit gegenüber einer Rezidivprophylaxe aufweisen bzw. • eine entsprechende Präferenz haben. LoE Ib: Metaanalysen [1018; 1019], RCT [1017] und Referenzleitlinien [864; 988]

88

Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)

3-52 Wachtherapie sollte in der Behandlung depressiver Episoden als Behandlungsform erwogen werden, wenn eine rasche, wenn auch kurz anhaltende Response therapeutisch gewünscht wird oder eine andere leitliniengerechte Behandlung ergänzt werden soll.

B

Lichttherapie 3-53 Lichttherapie soll als Behandlungsform bei Patienten mit leicht- bis mittelgradigen Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalen Muster folgen, erwogen werden.

A

3-54 Mit Lichttherapie behandelte Patienten mit saisonal abhängiger depressiver Episode, die auf diese Therapieform ansprechen, können die Lichttherapie den gesamten Winter über fortsetzen.

0

Körperliches Training 3-55 Körperliches Training kann aus klinischer Erfahrung heraus empfohlen werden, um das Wohlbefinden zu steigern und depressive Symptome zu lindern.

KKP B

LoE Ib modifiziert 3-61_mod_2015 Patienten mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperliche Belastungen sollte die Durchführung eines strukturierten und supervidierten körperlichen Trainings empfohlen werden. Metaanalysen [1041; 1042; 1044; 1047; 1050] und Referenzleitlinien [441; 1055]

89

3.6.5 Neuere nichtpharmakologische therapeutische Möglichkeiten 3.6.5.1 Repetitive Transkranielle Magnetstimulation

3-62_NEU_2015 Eine hochfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC) kann bei Patienten eingesetzt werden, die primär nicht auf eine antidepressive Pharmakotherapie angesprochen haben. Metaanalyse [1066], RCTs [1063-1065; 1067; 1068] und Referenzleitlinie [1062]

0 LoE Ib neu

3.7.1.1 Angst- und Zwangsstörungen

3-64_mod_2015 Bei Vorliegen von depressiven Episoden und komorbiden Angststörungen sollten sowohl Psychotherapie (empirische Belege liegen vor für KVT und IPT) als auch Pharmakotherapie (empirische Belege liegen vor für SSRIs und Venlafaxin) als wirksame Behandlungsverfahren angeboten werden. Expertenkonsens basierend auf RCTs [1093-1096]

KKP neu

Therapie bei Komorbidität Depression und komorbide psychische Störungen Alkoholabhängigkeit

90

3-60 Unabhängig von einer möglicherweise notwendigen Krisenintervention sollte bei Komorbidität von Depression und Alkoholabhängigkeit eine Depressionsbehandlung nicht vor einer 2-4-wöchigen Abstinenz begonnen werden, da erst dann eine valide Depressionsdiagnostik und entsprechende Indikationsstellung möglich ist. In einer akuten Situation (z. B. bei schwerer depressiver Episode oder bestehender Suizidalität) ist der Behandlungsbedarf sofort gegeben.

B KKP

modifiziert 3-65_mod_2015 Bei Komorbidität von Alkoholabhängigkeit und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva (empirische Belege liegen vor für Fluoxetin, Desipramin und Mirtazapin) zur Reduktion der depressiven Symptome sowie der Wahrscheinlichkeit eines Alkoholrückfalls (empirische Belege liegen vor für Fluoxetin, Desipramin und Mirtazapin) eingesetzt werden. Expertenkonsens basierend auf Metaanalysen [1106-1109] und Referenzleitlinie [1110]

KKP 3-66_mod_2015 Bei Vorliegen einer depressiven Störung und einer komorbiden Alkoholabhängigkeit sollte eine antidepressive Psychotherapie zur Reduktion der depressiven Symptome, sowohl als alleiniges Verfahren als auch als Teil einer Kombinations-behandlung mit einer Pharmakotherapie oder einer suchtspezifischen Psychotherapie (empirische Belege liegen für die KVT vor), angeboten werden. Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1110]

91

B 3-67_mod_2015 Unabhängig von einer möglicherweise notwendigen Krisenintervention sollte bei Komorbidität von depressiver Symptomatik und Alkoholabhängigkeit eine Depres-sionsbehandlung nicht vor einer 2-4-wöchigen Abstinenz begonnen werden, da erst dann eine valide Depressionsdiagnostik und entsprechende Indikationsstellung möglich ist. In einer akuten Situation (z. B. bei schwerer depressiver Episode oder bestehender Suizidalität) ist der Behandlungsbedarf sofort gegeben. LoE IV: Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1110]

Intensität der Intervention bei Alkoholabhängigkeit und Depression Eine intensivere Intervention sollte bei Personen mit komorbiden de-pressiven Störungen vorgesehen werden, da die Betroffenen üblicher-weise schwerer gesundheitlich betroffen sind und eine ungünstigere Prognose aufweisen, als Personen mit einer einzelnen Erkrankung.

B aus S3-Leitlinie “Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

92

Integrierte/Gleichzeitige Therapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit und einer komorbiden Störung sollte die Behandlung für die beiden Störungen integriert in einem Setting bzw. durch ein Therapeutenteam erfolgen. Wenn das nicht möglich ist, sollte eine Koordination der Behandlung, z. B. durch Case Management, gewährleistet sein.

KKP aus S3-Leitlinie “Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

Diagnostik von Depression bei alkoholbezogenen Störungen Komorbide psychische Störungen (Depressionen) sollen bei Alkoholabhängigen 3-4 Wochen nach dem Entzug auf ihre Behandlungsindikation überprüft werden.

A aus S3-Leitlinie “Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

Psychotherapie bei alkoholbezogenen Störungen und Depression Kognitive Verhaltenstherapie sollte als Behandlungsverfahren bei Per-sonen mit komorbiden psychischen Störungen (Depressionen) zur Bes-serung des Trinkverhaltens und der depressiven Symptomatik angebo-ten werden. Zu anderen Psychotherapieverfahren kann aufgrund unzureichender Daten keine Empfehlung ausgesprochen werden.


93

Antidepressiva bei Depression und alkoholbezogenen Störungen Antidepressiva sollen Patienten bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren Depression und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung der depressiven Symptomatik angeboten werden.


SSRI bei Depression und alkoholbezogenen Störungen: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sollen bei komorbiden Personen nicht als alleinige Therapie zur Reduktion des Alkoholkonsums eingesetzt werden.


Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen Die Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie mit einem Antidepressivum sollte bei der Behandlung komorbider alkoholbezogenen Störungen und (bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren) De-pression angeboten werden.


Unzureichende Wirkung von Einzeltherapien bei Depression und alkoholbezogenen Störungen Bei unzureichender Wirkung einzelner Psycho- und Pharmako-Therapieverfahren können KVT, SSRI und Naltrexon kombiniert werden (Depression und Alkoholabhängigkeit).

KKP aus S3-Leitlinie “Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

94

3-62 Bei einer Komorbidität aus depressiver Episode und Bulimia nervosa kann eine Pharmakotherapie mit Fluoxetin zur Verbesserung der depressiven Symptomatik angeboten werden.

STATEMENT KKP

modifiziert 3-69_mod_2015 Bei einer Komorbidität von depressiver Episode und Bulimia nervosa sollte eine Pharmakotherapie (empirische Belege liegen für Fluoxetin vor) zur Verbesserung der depressiven Symptomatik angeboten werden. Expertenkonsens basierend auf RCTs [1115-1118]

3-63 Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Essstörungen sollten substanzspezifische Effekte auf die jeweilige Essstörung beachtet werden, z. B. Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden trizyklischen Antidepressiva, Übelkeit und Appetitreduktion unter SSRI. Eine Reduktion von Essattacken ist für Fluoxetin empirisch belegt

STATEMENT B

modifiziert 3-70_mod_2015 Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Essstörungen sollten substanzspezifische Effekte auf die jeweilige Essstörung beachtet werden, z. B. Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden trizyklischen Antidepressiva, Übelkeit und Appetitreduktion unter SSRI. Eine Reduktion von Essattacken ist für Fluoxetin empirisch belegt. Expertenkonsens basierend auf RCTs [1115; 1116]

3.7.1.4 Persönlichkeitsstörungen

3-72_mod_2015 Bei Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und Persönlichkeits-störung (Borderline, paranoid, ängstlich-vermeidend und dependent) kann eine Psychotherapie als alleiniges Verfahren oder als Teil einer Kombinationsbehand-lung mit Pharmakotherapie (empirische

KKP neu

95

Hinweise existieren für die KVT, die IPT und die psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie) angeboten werden. Expertenkonsens basierend auf RCTs [1123; 1134; 1135; 1150-1153]

3.7.1.5 Somatoforme Störungen

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall

3-69 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider mittelgradiger- bis schwerer depressiver Störung soll eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit Sertralin oder Citalopram angeboten werden.

A

3-76_mod_2015 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung soll eine Psychotherapie angeboten werden. Metaanalysen [970; 1178; 1189; 1190]

A LoE Ia neu

3-72 Patienten mit einer Depression nach Schlaganfall sollte unter Beachtung der Gefahren anticholinerger Begleitwirkungen eine Pharmakotherapie angeboten werden (empirische Hinweise liegen vor für Fluoxetin, Citalopram und Nortriptylin).

B modifiziert 3-77_mod_2015 Patienten mit einer Depression nach Schlaganfall sollte eine antidepressive Pharmakotherapie durch nicht-anticholinerge Substanzen angeboten werden (empirische Hinweise liegen vor für Fluoxetin und Citalopram). LoE Ib: Metaanalysen [1205; 1207; 1208]

96

3-78_NEU_ 2015 Patienten mit einem akuten ischämischen oder hämorrhagischen Infarkt ohne aktuelle Diagnose einer depressiven Episode sollten keine regelhafte antidepressive Prophylaxe erhalten, allerdings ein regelmäßiges Monitoring auf depressive Syndrome zum Zweck der Reevaluation. Metaanalysen [1186; 1203; 1210; 1211; 1213]

B LoE Ib neu

Tumorerkrankungen 3-73 Bei einer Komorbidität von mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung und Tumorerkrankung kann eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum, insbesondere einem SSRI angeboten werden.

0

3-80_mod_2015 Bei einer Komorbidität von depressiver Störung und Tumorerkrankung sollte eine Psychotherapie angeboten werden. Metaanalysen [969; 1227-1229]

B LoE Ib neu

Diabetes mellitus 3-75 Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Diabetes mellitus sollten substanzspezifische Effekte auf den Diabetes beachtet werden, z. B. der reduzierte Insulinbedarf bei SSRI sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und

B

97

sedierenden trizyklischen Antidepressiva.

3-76 Wenn bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, sollten SSRI angeboten werden.

B A

modifiziert 3-82_mod_2015 Wenn bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, sollen SSRI angeboten werden. LoE Ia: Metaanalyse [1200]

3-77 Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus mit diabetischer sensomotorischer schmerzhafter Neuropathie und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin angeboten werden, da diese auch analgetische Wirkung haben. Allerdings können mit TZA eine Gewichtszunahme und eine Verschlechterung der glykämischen Kontrolle verbunden sein.

0

98

3-78 Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung sollte eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus angeboten werden.

B A

LoE Ia 3-84_mod_2015 modifiziert Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung soll eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des all-gemeinen Funktionsniveaus angeboten werden. Metaanalysen [1200; 1253]

Chronische Schmerzerkrankungen

3-79 Wenn eine Pharmakotherapie der Depression bei Komorbidität mit chronischem Schmerz begonnen wird, sollten bevorzugt trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Desipramin und Clomipramin) aufgrund ihrer analgetischen Eigenschaften angeboten werden.

B

3-80 Eine Psychotherapie (empirische Belege liegen vor für KVT und IPT) kann Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und chronischem Schmerz zur Reduzierung der depressiven Symptome angeboten werden.

0 modifiziert 3-86_mod_2015 Eine Psychotherapie kann Patienten mit einer Komorbidität von depressiver Störung und chronischem Schmerz zur Reduzierung der depressiven Symptome an-geboten werden. LoE Ib: RCTs [1269; 1269; 1270; 1270; 1271; 1271; 1272; 1272; 1273]

99

Demenz bzw. Morbus Parkinson

3-82 Wenn eine Pharmakotherapie eingeleitet wird, sollte die Auswahl des Antidepressivums bei einer Komorbidität von Demenz und depressiver Störung das anticholinerge Nebenwirkungspotential und damit die Potenz der Induktion eines Delires und der weiteren Verschlechterung der kognitiven Funktionen berücksichtigen.

B modifiziert 3-88_mod_2015 Wenn eine Pharmakotherapie bei einer Komorbidität von Demenz und depressiver Störung eingeleitet wird, sollten aufgrund des Nebenwirkungspotenzials und damit der möglichen Induktion eines Delirs und der weiteren Verschlechterung der kognitiven Funktionen keine anticholinergen Antidepressiva eingesetzt werden. LoE Ib: RCT [1280]

3-90_NEU_2015 Eine Psychotherapie bei depressiver Episode und komorbider Parkinsonerkrankung kann als Therapieversuch angeboten werden (empirische Belege liegen ins-besondere für KVT vor). Metaanalyse [1312]

0 LoE Ia neu

3.8 Transkulturelle Aspekte depressiver Störungen

3-92_NEU_2015 Kultur- und migrationsspezifische Faktoren sollen im Rahmen der Anamnese, Di-agnostik und Therapie depressiver Erkrankungen berücksichtigt werden. Expertenkonsens basierend auf syst. Übersichtsarbeiten [1374; 1375]

KKP neu

100

3.9 Behandlung zyklusassoziierter depressiver Störungen

3.9.1 Depressionen in der Peripartalzeit

3-93_NEU_2015 Die Gabe von Psychopharmaka während der Schwangerschaft und Stillzeit soll einer sorgfältigen Nutzen- und Risikoabwägung folgen, welche die individuelle Vorgeschichte (Rezidivrisiko), das bisherige Ansprechen auf ein Medikament, die Verfügbarkeit und den potenziellen Nutzen alternativer Maßnahmen (Psychothera-pie) und die Präferenz der betroffenen Frauen berücksichtigt.

KKP neu

3-94_NEU_2015 Wenn eine Pharmakotherapie erfolgen soll, sollte einer Monotherapie der Vorzug gegeben werden. Zu beachten ist: • es sollte die geringste effektive Dosis gewählt werden; • der Einfluss fluktuierender medikamentöser Plasmaspiegel während der Schwangerschaft sollte berücksichtigt werden; • es sollte ein regelmäßiges Monitoring der Wirkstoffspiegel erfolgen und ein niedriger wirksamer Wirkstoffspiegel angestrebt werden; • ein abruptes Absetzen der Medikation sollte vermieden werden. Beobachtungsstudien [1395; 1407]

0 LoE III neu

101

3-95_NEU_2015 Wegen des geringfügig erhöhten Risikos für Fehlbildungen sollten Paroxetin und Fluoxetin nicht als Antidepressiva der ersten Wahl in der Schwangerschaft neu verordnet werden. Beobachtungsstudien, Referenzleitlinie [1388; 1396; 1399-1403]

0 LoE III neu

3-96_NEU_2015 Sertralin oder Citalopram scheinen nicht mit einem erhöhten Risiko für strukturelle Malformationen assoziiert zu sein. Dennoch sollte eine fetale sonographische Feindiagnostik in der 20. SSW empfohlen werden. Dabei sollten die möglichen Konsequenzen aus den Untersuchungsbefunden vorher mit der Patientin und ggf. ihrem Partner erörtert werden. Expertenkonsens basierend auf Referenzleitlinie [1399; 1418]

KKP neu

3-97_NEU_2015 Bei Patientinnen mit geplanter Schwangerschaft sollte eine Neueinstellung auf ein Lithiumpräparat nur in Einzelfällen erfolgen. Die Patientinnen sollen über das möglicherweise erhöhte Teratogenitätsrisiko (Fehlbildungsrisiko) und die möglichen postpartalen Komplikationen aufgeklärt werden. Referenzleitlinie,

0 LoE III neu

102

Beobachtungsstudien [536; 1388; 1419; 1420]

3-98_NEU_2015 Bei schwangeren Frauen mit Lithiumtherapie sollte wegen Verschiebungen im Wasserhaushalt eine deutlich häufigere Kontrolle des Lithiumspiegels erfolgen, die Dosis auf mehrere Einnahmen pro Tag verteilt werden, und ein Lithiumspiegel im unteren therapeutischen Bereich angestrebt werden. Die Entscheidung, ob im Fal-le einer Schwangerschaft eine Lithiumtherapie fortgeführt oder beendet werden soll, ist gemeinsam mit der schwangeren Patientin unter sorgfältiger Abwägung der individuellen Vor- und Nachteile beider Möglichkeiten zu treffen. Hohe Rezidivgefahr und/oder schwere oder sogar suizidale frühere depressive Episoden können ein gewichtiges Argument für die Beibehaltung der Lithiumtherapie sein. Expertenkonsens

KKP neu

103

3-99_NEU_2015 Alle Psychopharmaka können Schwangerschaftsverlaufs- und Geburtskomplikationen hervorrufen und zu zentralnervösen, gastrointestinalen und respiratorischen Anpassungsstörungen beim Neugeborenen führen. Besteht bis zur Geburt eine Exposition des Fötus mit Psychopharmaka, so sollte diese in einer Klinik mit angeschlossener Neonatologie erfolgen. Expertenkonsens

KKP neu

Antidepressiva zur Behandlung postpartaler Depressionen

3-100_NEU_2015 SSRIs und TZA können zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer postpartaler Depressionen nach ausführlicher Nutzen-Risikoabwägung auf Mutter und Kind angeboten werden. syst. Review [1426] und Referenzleitlinien [1388; 1427; 1428]

0 LoE Ia neu

3-101_NEU_2015 Die detaillierte Indikation zur pharmakologischen Behandlung von postpartalen Depressionen sollte unter ausführlicher Nutzen-Risikoabwägung auf Mutter und Kind den allgemeinen Behandlungsleitlinien folgen. Expertenkonsens

KKP neu

104

Psychotherapeutische Behandlung antepartaler Depressionen

3-102_NEU_2015 Zur Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft sollte betroffenen Patientinnen eine Psychotherapie angeboten werden. RCTs [1436; 1438; 1439]

B LoE Ib neu

Psychotherapeutische Prävention postpartaler Depressionen

3-103_NEU_2015 Zur Prophylaxe von postpartalen Depressionen sollte Patientinnen mit erhöhtem Depressionsrisiko (z. B. bereits während der Schwangerschaft depressive Symp-tomatik oder frühere depressive Episoden) ante- oder postpartal eine Psychotherapie oder eine psychosoziale Intervention angeboten werden. Metaanalyse [1440-1442]

A LoE Ia neu

Psychotherapeutische Behandlung postpartaler Depressionen

3-104_NEU_2015 Zur Behandlung postpartaler Depressionen soll Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden. Metaanalysen [1426; 1435; 1443-1446]

A LoE Ia neu

3.9.1.4 Sonstige nichtpharmakologische Verfahren

3-105_NEU_2015 Bei schwerer behandlungsresistenter Depression (z. B. vitale Bedrohung) in der Schwangerschaft kann eine EKT angeboten werden. Expertenkonsens basierend auf Fallberichten [1447; 1448] und Referenzleitlinie [1388]

KKP neu

105

3-106_NEU_2015 Zur Reduktion depressiver Symptome in der Schwangerschaft sollte betroffenen Frauen körperliches Training als ergänzende Maßnahme empfohlen werden. Metaanalyse [1449-1452]

B LoE Ia neu

3-107_NEU_2015 Zur Reduktion depressiver Symptome bei postpartaler Depression kann betroffenen Frauen körperliches Training als ergänzende Maßnahme empfohlen werden. Metaanalyse [1453]

0 LoE Ia: neu

3.9.2 Prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS)

3.9.3 Depressionen in der Perimenopause 3.9.3.2 Psychotherapie

Management bei Suizidgefahr Ausprägungen und Risikofaktoren von Suizidalität

3-83 Suizidalität sollte bei depressiven Patienten immer direkt thematisiert, präzise und detailliert erfragt und vor dem Hintergrund vorhandener Ressourcen beurteilt werden.

KKP

106

Suizidprävention und Notfallinterventionen bei Suizidalität

3-84 Gesprächs- und Beziehungsangebot Suizidale Patienten müssen eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung erhalten. Das konkrete Betreuungsangebot richtet sich nach den individuellen Risikofaktoren, der Absprachefähigkeit des Patienten und Umgebungsfaktoren.

KKP

3-113 Suizidale Patienten müssen eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung erhalten. Das konkrete Betreuungsangebot richtet sich nach den individuellen Risikofaktoren, der Absprachefähigkeit des Patienten und Umgebungsfaktoren. Expertenkonsens

KKP neu

107

Indikationen für eine stationäre Therapie

3- 86 Eine stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten erwogen werden, die akut suizidgefährdet sind; die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen; die wegen der zugrunde liegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen; wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist, oder wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt.

B modifiziert 3-115_mod_2015 Eine stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten unbedingt erwogen wer-den, • die akut suizidgefährdet sind; • die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen; • die wegen der zugrundeliegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen; • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist, oder • wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt. LoE Ib: RCTs [1492-1499]

Pharmakotherapie Antidepressiva

3-88 Antidepressiva können jedoch bei suizidalen depressiven Patienten zur Depressionsbehandlung im Rahmen der allgemeinen Empfehlungen eingesetzt werden.

0

3-89 Bei einem suizidalen Patienten soll die Auswahl von Antidepressiva hinsichtlich ihres Nutzen-Risiko-

KKP

108

Verhältnisses (Pharmaka mit Letalität in hoher Dosis, Agitationssteigerung in der Frühphase) abgewogen werden.

Stimmungsstabilisierer 3-90 In der Rezidivprophylaxe bei suizidgefährdeten Patienten soll zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden.

A

Andere Substanzen 3-91 Eine Akutbehandlung (möglichst < 14 Tage) mit einem Benzodiazepin kann bei suizidgefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden.

0

3-92 Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen sollte die antidepressive Medikation mit einem Antipsychotikum ergänzt werden.

B

Krisenintervention und spezifische Psychotherapien

3-122_mod_2015 Als kurzfristiges Ziel von Kriseninterventionen oder Psychotherapie bei akuter Sui-zidalität soll eine intensive Kontaktgestaltung und eine aktive unmittelbare Unter-stützung und Entlastung des Patienten bis zum Abklingen der Krise angestrebt werden. Eine tragfähige therapeutische Beziehung kann bei suizidgefährdeten Patienten per se

KKP neu

109

suizidpräventiv wirken. Expertenkonsens basierend auf [1481; 1518; 1519]

3-94 Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode sollte eine Psychotherapie in Betracht gezogen werden, die zunächst auf die Suizidalität fokussiert.

B modifiziert 3-123_mod_2015 Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode sollte eine Psycho-therapie angeboten werden, die zunächst auf die Suizidalität fokussiert. LoE Ia: Metaanalysen [1522; 1529; 1530]

Suizidprävention durch Nachsorge und Kontaktangebote

3-95 Eine Nachuntersuchung von Patienten, die wegen Suizidalität stationär aufgenommen wurden, soll kurzfristig, maximal 1 Woche nach Entlassung, geplant werden, da in der Zeit nach der Entlassung das Risiko für weitere suizidale Handlungen am höchsten ist.

A

110

3-96 Patienten, die wegen Suizidalität stationär behandelt wurden und einen Termin zur Nachuntersuchung nach Entlassung nicht wahrnehmen, sollen unmittelbar kontaktiert werden, um das Risiko für einen Suizid oder Selbstverletzungen abzuschätzen.

A LoE Ib modifiziert 3-125_mod_2015 Patienten, die wegen Suizidalität stationär behandelt wurden und einen Termin zur Nachuntersuchung nach Entlassung nicht wahrnehmen, sollen unmittelbar kontak-tiert werden, um das Risiko für einen Suizid oder Selbstverletzungen abzuschwä-chen und abzuschätzen. LoE Ib: RCTs [1497; 1527; 1531-1535]

4. Implementierung, Qualitätsmanagement, Evaluation

Documents

Leitliniensynopse zur S2e-Leitlinie “Schutz vor Über- und