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- 1 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Im Hofstätt 11 D- 72359 Dotternhausen Tel +49 (0)7427 9480-0 Fax +49 (0)7427 9480-7025 e-mail [email protected] www.proactiv-gmbh.de
Kostenvoranschlag Datum: ____________
Beratung erfolgte durch
Mitarbeiter Sanitätshaus: _____________________
Außendienst PRO ACTIV: _____________________
Bestellung Datum: ____________
gemäß AGB PRO ACTIV GmbH
Firmen- / Rechnungsadresse:
Kd.-Nr.:
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Tel.:
Fax:
E-Mail:
ASP.:
Versandadresse: wie Firmenadresse
abweichend (siehe unten)
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Kundenname / Kommission:
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Tel.:
Fax:
E-Mail:
Geb.-Dat.:
Kostenträger:
Indikation:
Rechnungsadresse: wie Firmenadresse
Rechnungsadresse: abweichend (siehe unten)
Kd.-Nr.:
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Tel.:
Fax:
E-Mail:
ASP.:
Körpermaße:
Litty 4all
Kinderrollstuhl Zugelassen bis 50 kg Zuladung
Gewicht ab 6,7 kg
9043100000 € 2.998,00
Körpergröße: ______ cm
Gewicht: ______ kg
Unterschenkellänge: ______ cm (anatomisches Maß: Kniekehle bis Fußsohle
- 2 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Sitzplatte und Rückenschale am Seitenteil verschraubt Achtung: Sitzplatte und Rückenschale bitte separat auswählen
A: SB Sitzbreite 18 20 22 24 26 28 30 32 34
B: ST Sitztiefe 20 25 30 35
Hinweis: Verstellung über Langloch +/- 2 cm
C: RH Rückenhöhe 20 25 30 35
Hinweis: Höhenverstellung über Lochraster +/- 2cm
D: USL Unterschenkellänge
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44
E: SHh Sitzhöhe hinten
20": 31 32 33 34 35
22": 34 35 36 37 38
24": 37 38 39 40 41
F: SHv Sitzhöhe vorne
20": 34 35 36 37 38
22": 37 38 39 40 41
24": 40 41 42 43 44
G: KP Kipppunkt
20": 5 6 7
22": 6 7 8
24": 7 8 9
H: Position des Lenkradlagerblocks
20": 22": 24":
37 40 43
I: Abstand Vorderkante Fußbrett bis Rücken
________cm (Falls nichts angegeben: Sitztiefe + 15cm)
Abweichende Maße sind gegen Aufpreis möglich.
Für die Konstruktion gelten die Maßtoleranzen gemäß DIN EN ISO 13920
Genauigkeitsgrad Bis 30 Über 30 bis 120 Über 120 bis 400 Über 400 bis 1000
C +/- 1 +/- 3 +/- 4 +/- 6
- 3 - 2019-05-03 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Farben Litty Rev. 06
Rahmenfarbe - Einfarbdesigns Rahmen, Seitenteile und SitzsystemInformationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: www.proactiv-gmbh.de/farben.php
Pulverfarben
weiß RAL 9016
glanz 9000100170-023
matt 9000100170-123 € 33,30
brilliant silber
glanz 9000100170-011
anthrazit RAL 7016
glanz 9000100170-001
matt 9000100170-101 € 33,30
schwarz RAL 9005
glanz 9000100170-003
matt 9000100170-019 € 33,30
rein orange RAL 2004
glanz 9000100170-022
matt 9000100170-122 € 33,30
pink magenta RAL 4010
glanz 9000100170-037
matt 9000100170-137 € 33,30
pastellblau RAL 5024
glanz 9000100170-036
matt 9000100170-136 € 33,30
lemon green
glanz 9000100170-005
matt 9000100170-105 € 33,30
gelb RAL 1023
glanz 9000100170-046
matt 9000100170-146 € 33,30
rot RAL 3001
glanz 9000100170-047
matt 9000100170-147 € 33,30
Pulverfarben „Dormant“
tiefschwarz effekt silber
glanz 9000100170-007
sky blue
glanz 9000100170-017
marine blau
glanz 9000100170-045
matt 9000100170-145 € 33,30
apple green
glanz 9000100170-014
matt 9000100170-114 € 33,30
violett
glanz 9000100170-044
fire red
glanz 9000100170-018
matt 9000100170-118 € 33,30
Rahmenfarbe - Zweifarbdesigns
Hinweis: Beim Zweifarbdesign entsprechen beide Farben dem Glanzgrad der Designfarbe.
Zweifarbdesign bestehend aus einer Rahmenfarbe und einer zweiten Farbe für Seitenteile bzw. Sitzplatte und Rückenschale
9042100170-200
€ 205,90
Farben bitte nachstehend wählen:
Zweifarbbeschichtung Litty bestehend aus einer Grundfarbe am Rahmen mit Achsrohr und einer zweiten Farbbeschichtung für die Seitenteile und falls gewünscht für das Sitzsystem. Auswahl aus Einfarbbeschichtung:
A: Rahmenfarbe: 9000100170-
B: Seitenteilfarbe: 9000100170-
Farbe Sitzplatte und Rückenschale: A oder B
Rahmenfarbe - Einfarbdesigns Sonderfarben Rahmen, Seitenteile und Sitzsystem € 268,00
storm (eisblau)
glanz 9000100170-500
matt 9000100170-501
cappuccino
glanz 9000100170-502
matt 9000100170-503
prairie (roségold)
glanz 9000100170-504
matt 9000100170-505
coral (altrosé)
glanz 9000100170-506
matt 9000100170-507
indian (weinrot)
glanz 9000100170-508
matt 9000100170-509
fluorite (ultraviolett)
glanz 9000100170-510
matt 9000100170-511
omega (blau)
glanz 9000100170-512
matt 9000100170-513
emerald (smaragdgrün)
glanz 9000100170-514
matt 9000100170-515
chili
glanz 9000100170-516
matt 9000100170-517
sunflower (sonnengelb)
glanz 9000100170-518
matt 9000100170-519
- 4 - 2019-05-03 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Farben Litty Rev. 06
Farbe - AnbauteileSofern keine Angabe erfolgt, werden die Anbauteile in schwarz montiert.
Antriebsrad1, Alu-Felge und Nabe
silber 9000100171-011
schwarz 9000100171-003
Lenkradgabel und Lagerblock
silber 9000100173-011
schwarz 9000100173-003
Farbdesign Anbauteile nach Kundenwunsch: Antriebsrad1, Alu-Felge und Nabe
orange RAL 2004 9000100171-022
€ 144,901
weiß RAL9016 9000100171-023
€ 144,901
in Rahmenfarbe 9000100171-999
€ 176,101
Auswahl aus Einfarbdesign abweichend von der Rahmenfarbe 9000100171-998
Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen:
9000100170- € 206,201
5“ Alu-Felge2
3-Speichen-Design
orange RAL 2004 9000100174-022
€ 30,702
weiß RAL9016 9000100174-023
€ 30,702
in Rahmenfarbe 9000100174-999
€ 51,502
Auswahl aus Einfarbdesign abweichend von der Rahmenfarbe 9000100174-998
Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen:
9000100170- € 60,802
Spezielle Farbwünsche (Rahmen oder Anbauteile)Rahmenfarbe Einzelbeschaffung
Auswahl aus RAL-Farbpalette
9000100170-100 € 317,20
Glanzgrad:
glanz
matt
Farbangabe mit RAL-Nummer:
Hinweis: Anbauteile nicht in Designfarben möglich 1 Nur in Verbindung mit Antriebsrad Alu-Felge 9000203000-9000203300 2 Nur in Verbindung mit Lenkrad 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf 9000501200 oder 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung 9000501210
- 5 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Schiebegriffe
Höhenverstellbarer Zentral-Schiebegriff Aluminium
9042401085
für Ausf.: Sitzplatte und Rückenschale an Seitenteil verschraubt
Zentral-Schiebegriff Aluminium mit abfaltbarem Griffbereich
9042401084 € 78,60
höhenverstellbar und abfaltbar im Griffbereich über Verzahnungsgelenk, Halterung mittig am Rückenquerbügel verschweißt. Für maximales Körpergewicht von 50 kg. Zentral-Schiebegriff Aluminium für Bremsgriffe mit abfaltbarem Griffbereich
9042401086 € 108,60
höhenverstellbar und abfaltbar im Griffbereich über Verzahnungsgelenk, Halterung mittig am Rückenquerbügel verschweißt. Für maximales Körpergewicht von 50 kg. Nur in Verbindung mit 9042701020 Feststell-Kniehebelbremse für Begleitperson
Sicherheitsschiebegriffe rückverlagert
Länge: 45 cm max. Höhe = SHh+ca.53 cm
9042401075-001
Länge: 55 cm max. Höhe = SHh+ca.63 cm
9042401075-002 stufenlos höhenverstellbar, Schiebegriffhalter am Rückenquerbügel montiert
Schiebegriffbügel Aluminium geschlossen, abfaltbar über Verzahnungsgelenk
9042401069 € 298,60
stufenlos höhenverstellbar, Schiebegriffhalter rückverlagert Nicht zum Tragen des Rollstuhls geeignet.
Rückenausstattung
Ergonomie - Rückenschale Aluminium HMV Pos.Nr. 18.99.99.0003
9042802210 € 338,00
(ab RH 20 cm, ab SB 16 cm) Farbe:
anthrazit glanz
Rahmenfarbe
(Weitere Auswahlmöglichkeiten auf der Farbseite unter Zweifarbdesign)
Rückenkissen für Ergonomie-Rückenschale
9042802220 € 167,10
Bezug:
schwarz, atmungsaktiv,
offene Oberfläche
schwarz, geschlossene Oberfläche
Sitzsystem
Sitzplatte Alu HMV Pos.Nr. 18.99.99.0199
9042801210 in Rahmenfarbe zwischen den Aluseitenteilen verschraubt, verstellbar in Höhe, Winkel und Tiefe
Sitzkissen
mit Rechteckkontur mit Radiuskontur
Bezugsstoff:
schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche
schwarz, geschlossene Oberfläche
Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Bezugsstoff "schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche ausgeliefert.
Sie finden die Sitzkissen auch auf unserem separaten Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme"
Antriebsradsturz
11° Antriebsradsturz
9042202030
Bremssystem
Kniehebelbremssystem
9042701010
Bremsbedienung fest im Kleiderschutz integriert
Feststell- Kniehebelbremse für Begleitperson
9042701020 € 355,30
Bedienung vom Schiebegriff über Bowdenzüge Nur in Verbindung mit Kniehebelbremssystem.
- 6 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Fußstütze
Fußauflage fest
9042601010 einstellbar in Höhe, Tiefe und Winkel, mit "Antirutschfolie" beklebt
Fußauflage nach hinten hochklappbar HMV Pos.Nr. 18.99.99.0399
9042602010 € 219,50
mit durchgehender Fußbrettauflage, mit "Antirutschfolie" beklebt
Adaptionen
Kippstütze nach oben schwenkbar HMV Pos.Nr. 18.99.99.0408
rechts 9042301160-001 € 158,50
links 9042301160-002
€ 158,50
abnehmbar durch Quickpin
Outdoor Radvorsatz mit Lenkgabel
9000900010 € 645,00
Ausstattung mit Geradeauslaufarretierung über Schnellspannklammer vom Rollstuhl abnehmbar mit schwenkbarem luftbereiftem 12.1/2 x 2.1/4" Lenkrad über Steckachse vom Halterohr abnehmbar für maximalen Bodendruck am Vorsatzgerät von 30 kg
Lenkräder
4" Lenkrad "Standard" schwarz HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
9000501011-004 (82 A), pannensicher
5" Lenkrad "Standard"grau HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
9000501010-005 (82 A), pannensicher
5" Lenkrad "Standard" schwarz HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
9000501011-005 (82A), pannensicher
3" Skaterollen (80 mm) HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
9000501110 € 54,20
pannensicher
4" Skaterollen (100 mm) HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
9000501120 € 54,20
pannensicher
Sicherheitsleuchtrolle HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
4" (100 mm) 9000501220
€ 92,10
pannensicher
Sicherheitsleuchtrolle HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401
5" (125 mm) 9000501221
€ 92,10
pannensicher
5" Alu-Felge 3-Speichen-Design „leichter Lauf“ HMV Pos.Nr. 18.99.99.0401 mit austauschbarem Gummilaufring 3 mm, hart, pannensicher
silber, eloxiert 9000501200 € 103,80
schwarz 9000501201
€ 103,80
Frog Legs Lenkrad
4" (ø100x32) 9000501230 € 137,30
5" (ø125x32) 9000501232
€ 137,30
mit austauschbarem Gummilaufring, schwarz, pannensicher. Felge: silber
Distanzscheibe Haarabweiser
9000500501 € 19,60
3 mm für Lenkräder mit 5" Alu-Felge schwarz
9000500502 € 22,40
5,3 mm für Frog Legs Lenkräder schwarz
Lenkradgabel Farben der Lenkradgabel siehe "Farbe Anbauteile"
Lenkradgabel Standard
9000500100-001 mit Schraubachse
9000500100-002 € 130,40
mit Steckachse HMV Pos.Nr. 18.99.99.0403
Lenkradgabel-Wechselsatz Litty HMV Pos.Nr. 18.99.99.0403
9042500300 € 228,30
mit Steckachse Artikel ist ohne Lenkrad. Falls ein Lenkrad gewünscht wird, bitte unter der Rubrik Lenkräder eine zweite Auswahl ankreuzen.
- 7 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Antriebsräder
Antriebsrad Alufelge, 18 Speichen mit Slimline-Nabe schwarz
20" (ETRTO 451) 9000203053
22" (ETRTO 489) 9000203063
24" (ETRTO 540) 9000203123
radial verspeicht
Greifringe x = Maß Greifringanbau
Greifringanbau Greifringanbau allgemein : Curve Greifringe:
x = 11 mm x = 10 mm
x = 19 mm x = 18 mm
Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Greifring weit (19 mm / 18 mm) angebaut.
Greifring Edelstahl ø 20 mm
für 20“ Rad 9000205010-001
für 22“ Rad 9000205010-002
für 24“ Rad 9000205010-004
Greifring Aluminium Ø 19 mm silber eloxiert
für 24“ Rad 9000205019-004
Greifring Aluminium Ø 16 mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
(Grundfarbe bei Zweifarbdesign)
= Oberfläche glanz
= Oberfläche matt
Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen.
für 20“ Rad 9000205021-001
€ 51,90
für 22“ Rad 9000205021-002
€ 51,90
Greifring Aluminium ø 19 mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904 (Grundfarbe bei Zweifarbdesign)
= Oberfläche glanz
= Oberfläche matt
Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grip nicht empfohlen.
für 20“ Rad 9000205020-001
€ 51,90
für 22“ Rad 9000205020-002
€ 51,90
für 24“ Rad 9000205020-004
€ 51,90
Greifring Aluminium ø 16 mm poliert und harteloxiert
für 20“ Rad 9000205031-001
€ 124,80
für 22“ Rad 9000205031-002
€ 124,80
Greifring Aluminium ø 19 mm poliert und harteloxiert
für 20“ Rad 9000205030-001
€ 124,80
für 22“ Rad 9000205030-002
€ 124,80
für 24“ Rad 9000205030-004
€ 124,80
Greifring Titan ø 19 mm
für 24“ Rad 9000205040-004
€ 257,90
Greifring Ultra-Grip sehr griffig HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 20“ Rad 9000205070-001
€ 316,40
für 22“ Rad 9000205070-002
€ 316,40
für 24“ Rad 9000205070-004
€ 316,40
Greifring Maxgrepp mit Zell- und Naturgummiüberzug sehr griffig, weich
für 20“ Rad 9000200788
€ 316,40
für 22“ Rad 9000200789
€ 316,40
für 24“ Rad 9000200787
€ 316,40
Greifring Ergo-Grip HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 20“ Rad 9000205080-001
€ 316,40
für 22“ Rad 9000205080-002
€ 316,40
für 24“ Rad 9000205080-004
€ 316,40
Anbau an Felge anliegend!
Silicon-Greifringüberzug HMV Pos.Nr. 18.99.99.0901
für Greifring 20“ 9000205100-001
€ 187,10
für Greifring 22“ 9000205100-002
€ 187,10
für Greifring 24“ 9000205100-004
€ 187,10
Oberfläche ohne Struktur kompatibel zu Greifring Ø 19 mm oder Ø 20 mm.
- 8 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Greifring Curve schwarz eloxiert, ergonomisches Greifringprofil
für 22“ Rad H 24 mm 9000205130-002
€ 309,90
für 24“ Rad H 24 mm 9000205130-004
€ 309,90
Greifring Curve pulverbeschichtet, ergonomisches Greifringprofil HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
= Rahmenfarbe (Oberfläche glanz)
= schwarz (Oberfläche glanz)
Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen.
für 22“ Rad H 24 mm 9000205135-002
€ 359,90
für 24“ Rad H 24 mm 9000205135-004
€ 359,90
Greifring Curve Grip, Tetra-Grip beschichtet, ergonomisches Greifringprofil HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 22“ Rad H 24 mm 9000205155-002
€ 395,20
für 24“ Rad H 24 mm 9000205155-004
€ 395,20
Greifring Quadro, mit Tetra-Grip-Beschichtung HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 22“ Rad 9000205170-002
€ 395,20
für 24“ Rad 9000205170-004
€ 395,20
Greifring Gekko HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 22“ Rad 9000205175-002
€ 395,20
für 24“ Rad 9000205175-004
€ 395,20
schwarz eloxiert mit vollständig in das Profil integrierter, robuster und austauschbarer Silikonlippe
Greifring Gekko S HMV Pos.Nr. 18.99.99.0904
für 22" Rad 9000205195-002
€ 395,20
für 24" Rad 9000205195-004
€ 395,20
schwarz eloxiert mit vollständig in das Profil integrierter, robuster und austauschbarer Silikonlippe Profilhöhe 24 mm
Ausstattung ohne Greifring
9000205990
Speichenschutz
Finger- und Speichenschutz "transparent"
für 20“ Rad 9000206300-001
€ 158,60
für 22“ Rad 9000206300-002
€ 158,60
für 24“ Rad 9000206300-004
€ 158,60
Design-Speichenschutzfolie "basket"
9000206310-001 € 110,80
Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz!
Design-Speichenschutzfolie "silly bubble"
9000206310-002 € 110,80
"Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "blue-sky"
9000206310-003 € 110,80
Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz!
Design-Speichenschutzfolie "colour-stones"
9000206310-004 € 110,80
Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz!
Bereifung
Schwalbe „RightRun“ Hochdruckleichtlaufbereifung 7,5 bar
22x1" (489-25) 9000204001-002
24x1" (540-25) 9000204001-004
Farbe: schwarz
- 9 - 2019-05-09 / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Litty 4all Rev. 06
Schwalbe "RightRun" Hochdruckleichtlaufbereifung 7,5 bar
20x1“ (451-25) 9000204000-001
22x1“ (489-25) 9000204000-002
24x1“ (540-25) 9000204000-004
Farbe: grau, schwarz
Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor und Reflektorstreifen HMV Pos.Nr. 18.99.99.0407
22x1“ (489-25) 9000204030-002
€ 35,50
Farbe: schwarz, 10 bar
Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor HMV Pos.Nr. 18.99.99.0407
24x1“ (540-25) 9000204030-014
€ 35,50
Farbe: schwarz, 10 bar
Schwalbe "MarathonPlus" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor HMV Pos.Nr. 18.99.99.0407
24x1“ (540-25) 9000204030-004
€ 35,50
Farbe: grau, schwarzwand, 10 bar
Pannenschutzeinlageband für Luftbereifung
9000206100 € 42,80
Zubehör
Steckachse mit Bedienungsunterstützung, Druckknopf groß
9000200096 € 81,00
Verriegelungsmaß: 122 / 110 mm Achsdurchmesser: 12 mm Nicht in Verbindung mit Arretierbarer Antriebsrad-Achsverschluss „Tetra Clip“, nicht in Verbindung mit Einhandantrieb
Handluftkompressor mit Manometer HMV Pos.Nr. 18.99.99.0999
9000901100 € 85,50
Längenverstellbarer Sicherheits-Beckengurt mit Gurtschloss HMV Pos.Nr. 18.99.99.0905
9000902100 € 61,90
Sicherheits-Beckengurt HMV Pos.Nr. 18.99.99.0905
9000902110 € 49,30
mit Klettverschluss
Accessoire-Tasche HMV Pos.Nr. 18.99.99.0999
9000903600 € 58,20
17 cm x 13 cm x 5 cm Transporttasche für Antriebsräder HMV Pos.Nr. 18.99.99.0999
Für 24“ Rad 9000903530-004
€ 59,50
Ø 76 cm x 2 cm
Therapie-Tisch HMV Pos.Nr. 18.99.99.0801
Breite 350 mm 9042902800-001
€ 367,70
abnehmbare Tischplatte aus Lexan, transparent, mit Frontkantung, mit 2 Stück. Positionsanschläge Ø 25 mm (für Adaption an Rahmenrohr Ø 25 mm)
Dienstleistungen
Beratung und Ausmessung durch PRO ACTIV
9990000000 € 250,00
Übergabe und Einweisung des Rollstuhls durch PRO ACTIV
9990000006 € 250,00
Anmerkungen und Notizen:
Hiermit bestätige ich die oben aufgeführten Angaben
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Ort, Datum Unterschrift (Endkunde)
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Ort, Datum Unterschrift (Fachhändler)