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Leitlinien Unfallchirurgie – überarbeitete Leitlinie AWMF-Nr. 012 – 015 ICD-10 S52.50 Leitlinienniveau nach AWMF: S2e Letztes Bearbeitungsdatum 10.02.2015 Gültig bis 09.02.2019 Genehmigung durch den Vorstand der DGU am 10.4.2014
Distale Radiusfraktur ICD-10 S52.50 (Distale Fraktur des Radius)
Federführende Autor: Prof. Dr. Klaus Dresing, Göttingen
Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)
in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU)
Prof. Dr. Klaus Michael Stürmer (Leiter) Göttingen Prof. Dr. Felix Bonnaire (Stellv. Leiter) DresdenProf. Dr. Klaus Dresing GöttingenProf. Dr. Karl-Heinz Frosch HamburgDoz. Dr. Heinz Kuderna Wien (ÖGU)Dr. Rainer Kübke BerlinProf. Dr. Wolfgang Linhart HeilbronnDr. Lutz Mahlke PaderbornProf. Dr. Norbert M. Meenen Hamburg Prof. Dr. Jürgen Müller-Färber HeidenheimProf. Dr. Gerhard Schmidmaier Heidelberg Priv.-Doz. Dr. Dorien Schneidmüller Murnau
konsentiert mit derLeitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)Leiter: Prof. Dr. med. habil. Andreas M. Halder, Berlin
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Unfallchirurgische Leitlinien für Diagnostik und Therapie
PRÄAMBEL
Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) gibt als wissenschaftli-che Fachgesellschaft Leitlinien für die unfallchirurgische Diagnostik und Therapie heraus. Diese Leitlinien werden von der Kommission Leitlinien in Zusammenar-beit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) formuliert und vom Vorstand der DGU verabschiedet. Die Leitlinien werden mit der Leitlini-enkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) konsentiert. Diagnostik und Therapie unterliegen einem stän-digen Wandel, so dass die Leitlinien regelmäßig überarbeitet werden.
Die Methodik der Leitlinienentwicklung und das Verfahren der Konsensbildung sind in einer gesonderten Ausarbeitung im Detail dargestellt, die jeder Leitlinie beigefügt ist. Der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung kann beim Leiter der Leitlinien-Kommission oder der Geschäftsstelle der DGU erfragt werden ([email protected]).
Leitlinien sollen Ärzten, Mitgliedern medizinischer Hilfsberufe, Patienten und in-teressierten Laien zur Information dienen und zur Qualitätssicherung beitragen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Leitlinien nicht in jeder Behandlungssituation uneingeschränkt anwendbar sind. Die Freiheit des ärztlichen Berufes kann und darf durch Leitlinien nicht eingeschränkt werden. Leitlinien sind daher Empfeh-lungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Im Einzelfall kann durchaus eine von den Leitlinien abweichende Diagnostik oder Therapie an-gezeigt sein. Leitlinien berücksichtigen in erster Linie ärztlich-wissenschaftliche und nicht wirtschaftliche Aspekte.
Die unfallchirurgischen Leitlinien werden nach Möglichkeit stichwortartig ausge-arbeitet und sollen kein Ersatz für Lehrbücher oder Operationslehren sein. Daher sind die Leitlinien so kurz wie möglich gehalten. Begleitmaßnahmen wie die all-gemeine präoperative Diagnostik oder die Indikation und Art einer eventuellen Thromboseprophylaxe oder Antibiotikatherapie werden nicht im einzelnen be-schrieben, sondern sind Gegenstand gesonderter Leitlinien. Die Behandlungsme-thoden sind meist nur als kurze Bezeichnung und nicht mit Beschreibung der speziellen Technik aufgeführt. Diese findet man in Operationslehren und wissen-schaftlichen Publikationen.
Die unfallchirurgischen Leitlinien sind nach einer einheitlichen Gliederung aufge-baut, so dass man bei allen Leitlinien z.B. unter Punkt 4 die Diagnostik mit ihren Unterpunkten findet. Dabei kann die Gliederung einzelner Leitlinien in den Unter-punkten sinnvoll angepasst werden.
Die Leitlinien sind so abgefasst, dass sie für die Zukunft Innovationen ermögli-chen und auch seltene, aber im Einzelfall sinnvolle Verfahren abdecken. Die Ent-wicklung des medizinischen Wissens und der medizinischen Technik schreitet be-sonders auf dem Gebiet der Unfallchirurgie so rasch fort, dass die Leitlinien im-mer nur den momentanen Stand widerspiegeln.
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Neue diagnostische und therapeutische Methoden, die in den vorliegenden Leitli-nien nicht erwähnt werden, können sich zukünftig als sinnvoll erweisen und ent-sprechend Anwendung finden.
Die in den Leitlinien aufgeführten typischen Schwierigkeiten, Risiken und Kompli-kationsmöglichkeiten stellen naturgemäß keine vollständige Auflistung aller im Einzelfall möglichen Eventualitäten dar. Ihre Nennung weist darauf hin, dass sie auch trotz aller Sorgfalt des handelnden Arztes eintreten können und im Streitfall von einem Behandlungsfehler abzugrenzen sind. Es muss immer damit gerechnet werden, dass selbst bei strikter Anwendung der Leitlinien das erwünschte Be-handlungsergebnis nicht erzielt werden kann.
Leitlinien basieren auf wissenschaftlich gesicherten Studienergebnissen und dem diagnostischen und therapeutischen Konsens derjenigen, die Leitlinien formulie-ren. Medizinische Lehrmeinung kann aber nie homogen sein. Dies wird auch da-durch dokumentiert, dass verschiedene wissenschaftliche Fachgesellschaften Leitlinien zu ähnlichen Themen mit gelegentlich unterschiedlichen Aussagen her-ausgeben.
Leitlinien oberhalb des Niveaus S1 basieren u.a. auf einer systematischen Litera-tur-Recherche und -Bewertung mit dem Ziel, bestimmte Aussagen Evidenz ba-siert treffen zu können. Der Evidenzgrad wird nach den DELBI-Kriterien ermittelt. Leider finden sich in der Unfallchirurgie auf Grund des raschen medizinischen Fortschritts nur relativ wenige Evidenz basierte Aussagen, weil dies zahlreiche aufwändige und teure Forschungsarbeiten über einen oft 10-jährigen oder noch längeren Zeitraum voraussetzt.
Bei fraglichen Behandlungsfehlern ist es Aufgabe des Gerichtsgutachters, den zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Medizinischen Standard zu beschreiben und dem Gericht mitzuteilen. Die Funktion des fachspezifischen und erfahrenen Gutachters kann nicht durch Leitlinien ersetzt werden.
Göttingen, den 3. September 2014
Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer Leiter der Leitlinien-Kommission Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V
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InhaltsverzeichnisPRÄAMBEL 2 .........................................................................................................................
INHALTSVERZEICHNIS 4 .........................................................................................................
1. ALLGEMEINES 11 ............................................................................................................
1.1. Ätiologie 11 ................................................................................................................................................................
1.2. Prävention 12 ............................................................................................................................................................
1.3. Lokalisation 12 .........................................................................................................................................................
1.4. Typische Begleitverletzungen 12 ........................................................................................................................
1.5. KlassiAikation 13 .......................................................................................................................................................
2. PRÄKLINISCHES MANAGEMENT 15 .................................................................................
2.1. Analyse des Unfallherganges 15 ..........................................................................................................................
2.2. Notfallmaßnahmen und Transport 15 .............................................................................................................
2.3. Dokumentation 15 ...................................................................................................................................................
3. ANAMNESE 16 ...............................................................................................................
3.1. Analyse des Verletzungsmechanismus 16 .......................................................................................................
3.2. Gesetzliche Unfallversicherung 16 ...................................................................................................................
3.3. Vorerkrankungen und Verletzungen 16 ...........................................................................................................
3.4. Wichtige Begleitumstände 18 ..............................................................................................................................
3.5. Symptome 18 .............................................................................................................................................................
4. DIAGNOSTIK 18 ..............................................................................................................
4.1. Notwendig 18 .............................................................................................................................................................
4.2. Fakultativ 19 ..............................................................................................................................................................
4.2.1.Ausnahmsweise 20 ..................................................................................................................................................
4.3. Nicht erforderlich 20 ...............................................................................................................................................
4.4. Diagnostische Schwierigkeiten 20 ......................................................................................................................
4.5. Differentialdiagnose 20 .........................................................................................................................................
5. KLINISCHE ERSTVERSORGUNG 21 ...................................................................................
5.1. Klinisches Management 21 ...................................................................................................................................
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5.2. Allgemeine Maßnahmen 21 ..................................................................................................................................
5.3. Spezielle Maßnahmen 21 ......................................................................................................................................
6. INDIKATION ZUR DEFINITIVEN THERAPIE 21 ...................................................................
6.1. Nicht operativ 22 ......................................................................................................................................................
6.2. Operativ 22 .................................................................................................................................................................
ALGORITHMUS 23 ................................................................................................................
INDIKATIONSSTELLUNG BEI DISTALER RADIUSFRAKTUR 23 ....................................................
6.3. Stationär / ambulant 23 .........................................................................................................................................
7. THERAPIE NICHT OPERATIV 23 .......................................................................................
7.1. Logistik 23 ..................................................................................................................................................................
7.2. Begleitende Maßnahmen 23 .................................................................................................................................
ALGORITHMUS 23 ................................................................................................................
7. Therapie nicht operativ 24 ........................................................................................................................................
7.1. Logistik 24 ..................................................................................................................................................................
7.2. Begleitende Maßnahmen 24 ..................................................................................................................................
7.3. HäuAigste Verfahren 25 ...........................................................................................................................................
7.4. Alternativverfahren 25 ...........................................................................................................................................
7.5. Seltene Verfahren 25 ...............................................................................................................................................
7.6. Zeitpunkt 25 ..............................................................................................................................................................
7.7. Weitere Behandlung 25 ..........................................................................................................................................
7.8. Risiken und Komplikationen 26 .........................................................................................................................
8. THERAPIE OPERATIV 28 ..................................................................................................
8.1. Logistik 28 ..................................................................................................................................................................
8.2. Perioperative Maßnahmen 28 .............................................................................................................................
8.3. HäuAigste Verfahren 29 ...........................................................................................................................................
8.4. Alternativverfahren 31 ...........................................................................................................................................
8.5. Seltene Verfahren 31 ...............................................................................................................................................
8.6. Operationszeitpunkt 31 .........................................................................................................................................
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8.7. Postoperative Behandlung 31 ..............................................................................................................................
8.8. Risiken und Früh-‐Komplikationen 32 ...............................................................................................................
9. WEITERBEHANDLUNG 33 ...............................................................................................
9.1. Rehabilitation 33 ......................................................................................................................................................
9.2. Kontrollen 33 .............................................................................................................................................................
9.3. Implantatentfernung (s. Leitlinie Metallentfernung) 33 ............................................................................
9.4. Spätkomplikationen 34 ..........................................................................................................................................
9.5. Mögliche Dauerfolgen 34 .......................................................................................................................................
10. KLINISCH WISSENSCHAFTLICHE ERGEBNIS-‐SCORES 34 ....................................................
11. PROGNOSE 35 ................................................................................................................
12. PRÄVENTION VON FOLGESCHÄDEN 35 ...........................................................................
13. LITERATURVERZEICHNIS 37.............................................................................................
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Schlüsselwörter (deutsch): Ätiologie, Allgemeine Unfallverhütung, Alternativverfahren, Analgesie, Analyse des Unfallherganges, Anamnese, anatomiegerechte Reposition, Antibiotika-Pro-phylaxe, AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Arthritiden, Arthro-graphie, Arthrose, Arthroskopie, Arthroskopisch kontrollierte Reposition, Bandap-parat, Barton-Fraktur, Begleiterkrankungen, Begleitumstände, Begleitverletzun-gen, Bewegungseinschänkung, Bewegungsübungen, Bohrdrahtosteosynthese, Brace-Behandlung, Bruchspalt, Bruchspalt-Anästhesie, Carpale Instabilität, Cas-taingScore, Chauffeur-Fraktur, Colles-Fraktur, Complex Regional Pain Syndrom, Computertomographie, CooneyScore, CRPS, CT, Dauerfolgen, Diagnostik, Diffe-rentialdiagnose, Direktes Trauma, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), dislozierte Radiusfraktur, Distale Radiusfraktur, disales Radioulnargelenk, Dokumentation, Dorsale Plattenosteosynthese, dorsaler Frontalwinkels, Dorsal-kippung, DRUG, Durchleuchtung, dynamische Untersuchung, extraartikulär, ex-traartikuläre, Fehlstellung, Fixateur externe, Frakturlokalisation, Frakturtyp, Früh-Komplikationen, Frykman, Funktionsprüfung, Funktionsstörung, Funktions-störungen, Gartland und Werley scoring system, Gelenkstufen, Gelenkfraktur, Geschlechterverteilung, geschlossener Weichteilschaden, Gesetzliche Unfallversi-cherung, Goyrand-Smith-Fraktur, Handgelenksarthroskopie, Handwurzel, Hoch-energie-Traumen, Hochlagerung, Hochransanztraumen, Hydroxylapatit, Implan-tatbruch, Implantatentfernung, Inaktivitätsdystrophie, indirektes Trauma, Infek-tionen, Inspektion, Instabilitätskriterien, Intrafokale Osteosynthese, Inzidenz, Kapandji, Karpaltunnelspaltung, Karpaltunnelsyndrom, Kern-Spin-Tomographie, Klassifikation, Klinische Erstversorgung, Klinisches Management, Knochendichte, Knochenersatzstoff, Knochenzement, Komplikationsmöglichkeiten, Kompressions-syndromen, konservativer Behandlung, Kontrolle, Kraftminderung, Langzeitfol-gen, Leistungsfähigkeit, Lidström, Lokalisation, Magnet-Resonanz-Tomographie, M. Sudeck, Material-/Methodenkombinationen, Mayo-Klassifikation, Medikamen-te, Medikamenteneinnahme, Medikamentöse Osteoporoseprophylaxe, Melone, Mineralgips, Mobilität, MRSA, MRT, multiresistente Keime, Nervenbeteiligung, Nervenkompression, Notfallmaßnahmen, Offene Frakturen, Offenen Frakturen, Operationsverfahrens, Operationszeitpunkt, Osteoporose, osteoporotische Radi-usfrakturen, Osteosynthese, Palmare Plattenosteosynthese, Palmarkippung, pal-marer Frontalwinkel, Palpation, partiell artikuläre Fraktur, Pathologische Fraktur, Patient focused wrist outcome Score, Patient Outcomes of Surgery – Hand/Arm (POS-Hand/Arm) Score, Pechlaner-Klassifikation, Physiotherapie, Polyarthrose, Postoperative Behandlung, Posttraumatische Arthrose, Prädiktoren, Präklinisches Management, Prävention, Prognose, Pseudarthrose, radialer Keilbruch, Radiusge-lenkwinkel, Radiusverkürzung, Redislokalisation, Regional-Anästhesie, Rehabilita-tion, Rekonstruktion der Radiuslänge, Reposition, Repositionsverlust, Retinieren-der Unterarmstützverband, Reversed-Barton-Fraktur, Risiken, Röntgenaufnahme, Röntgenuntersuchung, Ruptur der langen Daumenstrecksehne, Schienenruhig-stellung, Schmerzfreiheit, Schraubenosteosynthese, Schutzbekleidung, Sekun-därdislokation, Sennwald, Smith-Fraktur, Solgaard, Sonographie, Spätkomplika-tionen, Spongiosaplastik, Stabilitätsuntersuchung, Styloidfraktur, Symptome,
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TFCC-Komplexes, Typische Begleitverletzungen, Unfallmechanismus, Verhaltens-maßnahmen, Verlaufskontrollen, Verletzungsmechanismus, Verzögerte Heilung, Weichteilläsionen, Weichteilschaden, Weichteilverletzungen, winkelstabile Im-plantate, Wundheilungsstörungen, Zusatzverletzung
Keywords: accessory injuries, acute support, aetiology, algodystrophy, alternative method, technique, analgesia, analgesia, anamnesis, case history, anatomical reduction, antibiotic prophyalxis, arthritis (auch pl.), arthrography, arthroscopically-assisted reduction, arthroscopy, arthrosis, articular fracture, articular step, Barton fractu-re, Barton`s fracture, BMD, bone cement, bone density, bone graft, bone mineral density, bone substitute, brace support, external brace support, brace treatment, brace immobilization, capability, physical function, carpal fracture, carpal injury, carpal instability, carpal tunnel decompression, carpal tunnel release , carpal tunnel syndrome, case history, cast immobilization, splint immobilization, Casta-ing score, Castaing`s score, Chauffeur fracture, Chauffeur`s fracture, circum-stances of an accident, details of an accident, mechanism of injury, classification, clinical…, closed soft tissue injury, Colles` fracture, combined fixation, combined method oder procedure, complex regional pain syndrome (grade 1), compulsory accident (casualty) insurance, computed tomography, concomitant disorders (di-seases), concomitant injuries, concomitant injuries , concomitants, concomitant circumstances, conservative treatment, conservative procedure, nonoperative treatment, controll, exam, examination, follow-up examination, evaluation, Coo-ney score, Cooney`s score, criteria of instability, instability criteria, CRPS com-plex regional pain syndrome (grade 1), CT, CT scan, DASH score, delayed wound healing, delayed, retarded healing, demographic data, diagnostics (investigation, examination, evaluation), directly trauma, directly injury, displaced radius (radi-al) fracture, distal radius (radial) fracture, documentation, dorsal plating, dorsal plate fixation, dorsal tilt, DRUJ, distal radio-ulnar joint (radioulnar), dynamic ex-amination, dynamic locked screws, early complications, emergency procedure, examination, external fixation (fixateur externe), extra-articular, facility for complications, fixation, fixed-angle implants, fluoroscopy, follow-up evaluations, forearm cast, splint, fracture localization, fracture site, fracture gap, fracture type, type of fracture, Frykman type, functional disorder (failure), functional ex-amination (function evaluation), Gartland and Warley score, gender, general ac-cident prevention, general injury prevention, generell carpal disorder, Goyrand-Smith`s fracture, haematoma block, high-energy accident, hydroxylapatite, im-plant breakage, implant removal, hardware removal, inactivity dystrophy, inci-dence, indirectly trauma (accident), infection, injury (accident) modus, injury modus, injury modus, intra-articular fracture, intra-focal fixation, Kirschner wire fixation, k-wire fixation, late complications, long-term complications, ligament complex, localization, long-term effect, long-term outcome, long-term results, long-term results (complications, outcome), loss of grip strength, loss of reduc-tion, loss of strength, malfunction, malfunction, malposition, medicaments, me-
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dication, drugs, mobility, movement exercises, movement limitation, limitation of movement, MRI, magnetic resonance, MRSA, multi-resistant germs, microbes, nerve compression, occurance of complications, open fractures, osteoporotic ra-dial (radius) fractures, osteosynthesis, palmar tilt, palpation, partially intra-arti-cular fractures, pathological fracture, Pechlaner classification, Pechlaner-classifi-cation, pharmacologic osteoporosis prophylaxis, pharmacologic therapy (substi-tution, replacement), physiotherapy, plain radiograph, plain radiography, plaster cast, plaster of paris, polyarthrosis, POP, postoperative treatment, care, post-traumatic arthrosis, predictors, prevention, prophylaxis, primary support, prima-ry support, primary treatment, prognosis, protective clothing (gowning), pseu-darthrosis, radial shortening, re-displacement, reduction, regional aneasthesia, rehabilitation, restoration of radial length, risks, risk factors, rupture of the ex-tensor pollicis longus tendon, screw fixation, secondary displacement, Smith fracture, soft tissue damage, soft tissue injuries, soft tissue lesions, stability con-trol, stability evaluation, styloid fracture, fracture of processus styloideus, sup-plemental injuries, surgical procedure, symptoms, TFCC (complex), time of sur-gery, typically concomitant injuries, ultrasonography, palmar plate fixation (os-teosynthesis), wrist arthroscopy, x-ray evaluation, x-ray examination
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Evidenzklassen (EK) modifiziert nach AHCPR 1992, SIGN 1996
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisation
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht kontrollierten klinischen Studie, z.B. Kohorten-Studie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Stu-dien, wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studie
IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Exper-tenmeinungen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten
Die Evidenzklassen werden nach der Literaturstelle in () angegeben.
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1. Allgemeines Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Prä-ambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.
Diese Leitlinie wurde auf dem Niveau einer S2e-Leitlinie erstellt. 2124 Literatur-stellen wurden überprüft. Auf eine Gewichtung der Empfehlungen wurde bewusst verzichtet. Die Empfehlungen geben die Meinung der Leitlinien-Kommission wie-der, sie beziehen sich nicht nur auf Evidenz basierte Literaturergebnisse, sondern berücksichtigen auch klinische Erfahrungen und Kenntnisse. Empfehlungen sind gekennzeichnet:
In den Klammern nach der Literaturangabe wird der höchste Evidenzgrad wie-dergegeben.
1.1. Ätiologie Inzidenz
Inzidenz bei Patienten >35Jahre: 0,37% Frauen, 0,09% Männer, [101](IIa) Bei Patienten>50 Jahre liegt bei Frauen das Risiko eine Radiusfraktur zu erleiden bei 15%, bei Männern bei 2% (in Europa und den USA) [25](III)
UNFALLMECHANISMUS Frakturlokalisation und Frakturtyp hängt im wesentlichen von der Position des Handgelenkes während des Sturzes und dem Alter des Patienten ab
Patienten: < 40 Jahre meist Hochenergie-Traumen: · Stürze und Verkehrsunfälle [54](Ia) · Geschlechterverteilung: etwa gleich [84] (Epidemiologische Studie Schwe-
den), mit einem leichten Übergewicht männlicher Patienten (1,4x mehr zwischen 15.-40.Lebensjahr) [138](IIa)
· >50% disloziert, 2/3 betreffen das radio-ulnare oder radio-carpale Gelenk [84]
Patienten: > 40 Jahre Niedrigenergie-Traumen: • Bagatelltraumen, z.B. Fall aus dem Stand [54](Ia)
•
!DGU/ÖGUEmpfehlung
Leitlinien-Kommission
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•Geschlechterverteilung: Deutlich mehr Frauen als Männer (Risiko 6,2x höher) [101](IIa)
• Sturz auf die extendierte oder flektierte Hand• Unfallursachen im Alter: Sturz im häuslichen Umfeld• Alte Patienten werden unsicherer, gebrechlicher, sind weniger agil und
können Stürze schlechter abfangen [122](R)Bei dislozierten distalen Radiusfrakturen (Typ Colles) des älteren Patienten ist die Volumendichte der Kortikalis und die durchschnittliche Kortikalisdicke geringer als bei nicht dislozierten Fakturen [157](IIb).
• Höhere Fragilität der Knochen resultierend aus• Schonung • Osteoporose
• Sturz bei Herzrhythmusstörungen oder zerebraler Ischämie• Sportunfälle
o Unabhängige Prädiktoren einer Radiusfraktur sind: • verminderte Knochendichte des distalen Radius [150](IIa), [39]
(IIb) [59] (III)• vermehrte Stürze in der Vorgeschichte [71,150](IIa)• Fraktur nach dem 50. Lebensjahr [150](IIa)• Verminderte geistige Leistungsfähigkeit insbesondere >75 Jahre
[150](IIa)
1.2. Prävention • Allgemeine Unfallverhütung • Medikamentöse Osteoporoseprophylaxe [10], [9], [150] Körperli-
ches und geistiges Training, Mobilität [5,50] • Schutzbekleidung bei entsprechenden Sportarten (z.B. beim Inline
Skating) • Dem Wetter angepasstes Schuhwerk und Gehhilfen • Altersgerechte Wohnungseinrichtung • Behandlung Sturz verursachender Erkrankungen
1.3. Lokalisation · Distaler Radius, extraartikulär metaphysär · Distaler Radius, intraartikulär
1.4. Typische Begleitverletzungen • Processus styloideus ulnae • Luxationen und Bandzerreißungen des distalen radio-ulnaren Gelen-
kes und der Handwurzel • Ulnarer Band-Komplex: Diskus triangularis inklusive Band und Seh-
nenapparat • Radiokarpale Verletzung • Karpale Verletzungen • Frakturen und Luxationen der Handwurzel und des Handgelenks,
insbesondere Scaphoid-Frakturen
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• Strecksehnenverletzungen insbesondere des Daumens • Nervenverletzungen • Frakturen des Radiusköpfchens
1.5. Klassifikation Distale Radiusfrakturen sind Frakturen bis 3 cm proximal des radiocarpalen Ge-lenks gelegen
Unterschieden werden extraartikuläre und intraartikuläre Radiusfrakturen, das Verhältnis beträgt 3:1 [150](2a)
· HISTORISCHE TYPISIERUNG• Colles-Fraktur (1814): Extensionsfraktur, Dislokation nach dorsal
[16] auch Pouteau-Fraktur (1783)• Smith-Fraktur: Flexionsfraktur, Dislokation nach palmar auch Goy-
rand-Smith-Fraktur [110]• Barton-Fraktur: intraartikuläre, dorsale Zweifragmentfraktur [7]• Reversed-Barton-Fraktur (Smith II): intraartikulär, palmares Kan-
tenfragment• Chauffeur-Fraktur: radialer Keilbruch ·
· Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen - AO Müller, Nazarian, Koch, Schatzker (1990) [97]
· Typ A: extraartikulär▪ A1 extraartikuläre Fraktur der Ulna, Radius intakt ▪ A2 extraartikuläre Fraktur des Radius, einfach und impaktiert ▪ A3 extraartikuläre Fraktur des Radius mehrfragmentär
· Typ B: teilweise intraartikulär▪ B1 partiell artikuläre Fraktur des Radius, sagitral ▪ B2 partiell artikuläre Fraktur des Radius, dorsale Kante (Bar-
ton) ▪ B3 partiell artikuläre Fraktur des Radius, palmare Kante (re-
versed Barton, Goyrand-Smith II) · Typ C: vollständig intraartikulär
▪ C1 vollständig artikuläre Fraktur des Radius, artikulär einfach, metaphysär einfach
▪ C2 vollständig artikuläre Fraktur des Radius, artikulär einfach, metaphysär mehrfragmentär
▪ C3 vollständig artikuläre Fraktur des Radius, mehrfragmentär ·
· Frykman (1967) [42]· Typ I/II: extraartikulär/mit Abriss des Proc. styloideus ulnae· Typ III/IV: Beteiligung der radio-karpalen Gelenkfläche/mit Abriss
des Proc. styloideus ulnae
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· Typ V/VI: Beteiligung der radio-ulnaren Gelenkfläche/mit Abriß des Proc. styloideus ulnae
· Typ VII/VIII: Beteiligung beider Gelenkflächen/mit Abriss des Proc. styloideus ulnae
·
· Melone (1984) [92]· Klassifikation für intraartikuläre 4-Fragment-Frakturen, Betonung der uln-
aren Schlüsselfragmente (1. Radiusschaft, 2. radiales Fragment, 3. dorso-ulnares Fragment, 4. palmar-ulnares Fragment)
· Typ 1: stabil, wenig eingestaucht· Typ 2: instabil, ulnare Schlüsselfragmente im Verbund· Typ 3: instabil, ulnare Schlüsselfragmente im Verbund disloziert,
zusätzliches palmares Schaftfragment· Typ 4: instabil, weite Dislokation des dorsalen und palmaren uln-
aren Schlüsselfragmentes
Mayo-Klassifikation (intraartikuläre radius-Frakturen) [24] · Typ 1extraarticulär radiocarpale Fraktur, intraarticulär radio-ulnar · Typ2intraarticulär Fossa scaphoidea · Typ 3intraarticulär Fossa lunata ±sigmoidea · Typ 4intraarticulär Fossa scaphoidea, lunata und sigmoidea
Pechlaner-Klassifikation [107] · Typ I-1 dorsale metaphysäre Fraktur · Typ I-2dorsale metaphysär – artikuläre Fraktur · Typ I-3dorsale Luxationsfraktur · Typ II-1zentrale metaphysäre Fraktur · Tap II-2zentrale metaphysäre – artikuläre Frakturen
o Typ II-2Azentrale Impressionsfraktur o Typ II-2BFraktur des Proc. styloideus radii o Typ II-2Culnarer Randbruch o Typ II-2Dzentraler Mehrfragmentbruch
· Typ II-3zentrale Luxationsfraktur · Typ III-1palmare metaphysäre Fraktur · Typ III-2 palmare metaphysär – artikuläre Fraktur · Typ III-3palmare Luxationsfraktur
Ergänzende Parameter • A Fraktur unverschoben • B Fraktur geschlossen reponierbar und stabil • C Fraktur geschlossen reponierbar und/oder instabil • D metaphysäre Stauchungszone < 5mm • E metaphysäre Stauchungszone > 5mm • F intraartikuläre Dislokation der Fragmente <5mm intraartikuläre Dislokati-
on der Fragmente >5mm
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• Instabilität des distalen Radioulnargelenkes • I begleitende karpale Instabilität
• Stabile/instabile Frakturen: Indikator für die Therapie und Wahl des Be-handlungsverfahrens
Instabilitätskriterien [80](IIb), [116], [117]:• Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe • Dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente • Trümmerzonen mit relevanter Verkürzung des Radius • Basisnaher Abbruch des Proc. styloideus ulnae und/oder dislozierte
Trümmerfraktur • Radio-ulnare Dissoziation • Tendenz zur Redislokalisation nach Reposition • Dorsalkippung des peripheren Fragmentes > 20° im lateralen Strahlen-
gang [80](2b) • Palmarkippung des peripheren Fragmentes >20° [80](Evidenzgrad 2b) • Relative Ulnaverlängerung >4mm [80](Evidenzgrad 2b) • Radiale Inklination im ap-Strahlengang (Radiusgelenkwinkel normal ca.
25°) <10° [80](,Evidenzgrad 2b), dorsaler und palmarer Frontalwinkel haben eine Differenz von 7°
• Radiusverkürzung [80](Evidenzgrad 2b)
2. Präklinisches Management 2.1. Analyse des Unfallherganges
• Abklärung der Sturzursache• Handgelenkstellung beim Sturz • Direktes / indirektes Trauma • Ausmaß der Gewalteinwirkung • Tragen von Orthesen / Handgelenkschutz z.B. beim Inline-Skaten
2.2. Notfallmaßnahmen und Transport Abhängig von der zu erwartenden Transportzeit.
• Schienenruhigstellung der verletzten Extremität • Adäquate Analgesie (Schmerzdämpfung, -bekämpfung)• Reposition unter axialem Zug bei extremer Fehlstellung mit
• Weichteilschaden • Neurologischen Ausfällen • Durchblutungsstörungen
2.3. Dokumentation • Durchblutung • Sensibilität
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• Motorik • Durchgeführte Maßnahmen
3. Anamnese • Vorausgegangene Verletzungen des Handgelenkes ohne ärztliche / diagnos-
tische Abklärung• Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall beson-
ders bei Planung einer ambulanter Operation.
3.1. Analyse des Verletzungsmechanismus • Stellung des Handgelenks in
• Extension • Flexion • Pronation • Supination
• Rückschlagmechanismus • Adäquates Trauma • s. a.1.1
3.2. Gesetzliche Unfallversicherung
• In Deutschland muss bei allen Arbeitsunfällen, bei Unfällen auf dem Weg von und zur Arbeit sowie bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten sowie allen anderen gesetzlich versicherten Tätig-keiten eine Unfallmeldung durch den Arbeitgeber erfolgen, wenn der Unfall einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen oder den Tod zur fol-ge hat.
• In Österreich muss diese Meldung in jedem Fall erfolgen. • Diese Patienten müssen in Deutschland einem zum Durchgangsarztverfah-
ren zugelassenen Arzt vorgestellt werden.
3.3. Vorerkrankungen und Verletzungen
Lokal • Vorausgegangene Verletzungen und/oder Voroperationen z.B.
• Fraktur des Radius • Luxation der Handwurzel • karpale Instabilität • Scaphoid-Fraktur • Unterarmfraktur • Sehnen- und Nervenverletzungen
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• Weichteilverletzungen • Fehlbildungen, angeborene Deformitäten an Unterarm und Hand (z.B.
Madelung-Deformität)• Tumor, z.B. Enchondrom, Metastase• Shunt-Arm bei Dialyse • Infektion• Vorbestehendes Kompressionssyndrom (Guyon-Loge, Karpaltunnel) • Vorbestehendes Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck • Vorerkrankungen der Sehnen/Sehnenscheiden• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises• Neurologische Erkrankungen
• Lähmung • Arthrose im Handgelenk oder Handwurzelbereich• Aseptische Nekrose eines Handwurzelknochens • Hauterkrankungen
Allgemein • Polyarthrose • Arthritiden (z. B. rheumatoide Arthritis) • Tumorerkrankung • Knochenstoffwechsel-Erkrankungen
• Osteoporose • chronische Nierenerkrankung
• Lymphabfluss-Störungen • Gefäßerkrankungen
• M. Raynaud • Neurogene Erkrankungen
• Lähmungen • Suchterkrankung • Infektionen
• Hepatitis • HIV • multiresistente Keime (MRSA, MRSE)
• Medikamenteneinnahme, speziell Gerinnungshemmende Medikamente (z.B. ASS, Clopidogrel, Cumarine)
• Allergien z.B. gegen• Metalle (z.B. Nickel) • Antibiotika
Sozial • Berufliche Tätigkeit • Chronische Handgelenk belastende Tätigkeiten / sportliche Belastun-
gen • Gehbehinderung (Benutzung einer Gehhilfe) • Vorbestehende Berentung
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3.4. Wichtige Begleitumstände • Zusatzverletzung ipsilateral• Händigkeit (Rechtshänder, Linkshänder)• Besondere, das Handgelenk beanspruchende Tätigkeiten (Beruf, Sport,
Musik)• Zeitpunkt und –Intervall zwischen Unfall und erster Inanspruchnahme ei-
nes Arztes• Medikamente:
• gerinnungshemmende Substanzen• orale Antidiabetika, Insulin• Langzeit-Cortisonmedikation• Zytostatika• Anti-Epileptika o. a., den Knochenstoffwechsel erheblich beeinflussende
Medikamente• Drogenabusus• Nikotinabusus• Malabsorptionssyndrom
3.5. Symptome • Schmerzen besonders bei Supination und Unterarmdrehung
• Kraftverlust
• Sichtbare Fehlstellung
• Funktionsstörung und-verlust
• Schwellung
• Gefühlsstörungen
4. Diagnostik
4.1. Notwendig Klinische Untersuchung
Inspektion, besonders beachten: • Weichteilschaden• Prellmarken • Schürfung • Hämatom • Wunden im Frakturbereich (offene Fraktur)• Fehlstellung• Vorschäden, Narben
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Palpation • Druckschmerz über dem distalen Radius • Druckschmerz über dem distalen Radio-ulnargelenk• Druckschmerz über der distalen Ulna• Druckschmerz in der Tabatière • Gefäß-Status, Durchblutungsstörung
Funktionsprüfung • Unterarmdrehung• Aktive / passive Funktions des Handgelenks• Aktive / passive Funktion der Fingergelenke• aktive / passive Beweglichkeit Daumengelenke• Neurologischer Status• Kompartmentsyndrom
Untersuchung auf zusätzliche Begleitverletzungen: • Unterarm, Ellenbogen, Oberarm, Schulter, ipsilateral • Kettenverletzungen • Verletzung des oberen und unteren Armplexus • Verletzung der unteren Extremität, Becken, Wirbelsäule • Suche nach typischen Begleitverletzungen des Handskeletts und der
Bänder an Mittelhand und Fingern
Am Ende der Untersuchung kann zur Schmerzbehandlung eine Bruch-spaltanästhesie erfolgen
Röntgenuntersuchung • Aufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen dabei Schulterabduktion von
90°, Ellenbogen in Mittelstellung gebeugt [133](IV). Empfohlen wird die Anhebung des Handgelenks bei der a.p.-Aufnahme um 10 Grad und in der seitlichen Aufnahme um 20-25 Grad.
Laboruntersuchungen • Präoperative Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter
und Begleitererkrankungen
4.2. Fakultativ Röntgen
• Handgelenk mit Unterarm am Handbrett ap und seitlich mit Vergleich der Gegenseite
• Durchleuchtung / dynamische Untersuchung nach Analgesie
CT
!DGU/ÖGUEmpfehlung
Leitlinien-Kommission
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• Zum Ausschluss carpaler Begleitverletzungen [47] (III), Scaphoid Frakturen (Gold-Standard) [147]
• zur Beurteilung der Gelenkflächenkongruenz [23](Evidenzgrad 2b), (55) [5], [21](IV)
MRT (sinnvoll nur mit Handspule) • Zum Nachweis/Ausschluss von Scaphoid-Frakturen [68] (I) • zum Nachweis ligamentärer Läsionen (TFCC) [96] (I) [146] (III) • Knorpelläsionen [21,143](III)
4.2.1. Ausnahmsweise• Sonographie (> zur Repositionskontrolle) [137](IIb)• Arthrographie [48] (III) [93](IV)• Arthroskopie [118] (III)
Die Handgelenksarthroskopie - radiocarpal, ulnocarpal und mitcarpal - ist bei klinischem - radiologischen Verdacht auf eine Verletzung des SL-Bandapparates als goldener Standard der Diagnostik etabliert . Verletzungen des TFCC-Komple-xes werden ebenfalls sicher diagnostiziert. Für bestimmte Frakturmuster ist die hohe Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des SI-Bandapparates und des TFCC-Komplexes in klinischen Studien nachgewiesen [111] (III).
4.3. Nicht erforderlich • Rein diagnostische Arthroskopie ohne rekonstruktive Absicht in dersel-
ben Sitzung• Szintigraphie
4.4. Diagnostische Schwierigkeiten • Radiologischer Nachweis einer undislozierten Fraktur • Interpretation des Frakturtyps • Erkennen von Zusatzverletzungen s. 1.4 • Entwicklung einer Karpaltunnelsymptomatik • Entwicklung eines Kompartmentsyndroms
4.5. Differentialdiagnose • Prellung• Distorsion • Unterarmfraktur• Handgelenksarthrose• Instabilität oder Luxation im Handwurzelbereich• Dissoziation im distalen Radioulnargelenk• Verletzungen des ulnaren Komplexes• Angeborene Normvarianten und Fehlbildungen• stattgehabte Fraktur• Pathologische Fraktur• Scaphoid-Fraktur
!21
• Tendovaginose
5. Klinische Erstversorgung
5.1. Klinisches Management • Analgesie • Primäre Ruhigstellung durch Schienenanlage • rasche unverzügliche Behandlung und sofortige Diagnostik bei Notfallindi-
kationen: • Luxationen
• im Handgelenk • Handwurzel • Perilunären Luxationen
• Kompressionssyndromen• Nervenbeteiligung• Gefäßverletzungen großer Gefäße• Offenen Frakturen• Weichteilverletzungen
5.2. Allgemeine Maßnahmen Fortsetzung der adäquaten Schmerzbehandlung Ruhigstellung
5.3. Spezielle Maßnahmen • Vorbereitung zur Reposition oder Operation
6. Indikation zur definitiven Therapie • Die Wahl des Behandlungsverfahrens wird beeinflusst durch • Frakturtyp• Begleiterkrankungen• biologisches Alter • Allgemeinzustand des Patienten (körperlich und mental)• Funktionsanspruch des Patienten und dessen Bedürfnisse
Ziele der Behandlung [122](R):
• Schmerzfreiheit • Beweglichkeit und Kraft • Wiederherstellung von Hand- und Handgelenkfunktion • Unterarm-Mobilität • Vermeidung von Komplikationen • Wiedereingliederung in das soziale Umfeld
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6.1. Nicht operativ • Etablierte Indikationen
• Stabile extraartikuläre Frakturen • Nicht oder gering dislozierte, intraartikuläre Frakturen • lokale oder allgemeine Kontraindikation gegen die Operation, relative
Indikationen • Primär reponierbare und retinierbare Frakturen mit Instabilitätskriteri-
en • Ablehnung einer vorgeschlagenen Therapie • Dislozierte distale osteoporotische Radiusfrakturen führen zu Impakti-
on und Fragmentierung, die die Stabilität nach der Reposition deutlich vermindern [122] (R)
6.2. OperativIndikation zur Osteosynthese
Etablierte Indikationen • Instabile Frakturen• Dislozierte intraartikuläre Frakturen• Frakturen mit geschlossenem 2° und 3° Weichteilschaden• 2° und 3° offene Frakturen • Traumatische N. Medianuskompression• Begleitende Gefäß- und/oder Nervenverletzungen• Erfolglose konservative Repoistions- und Retentionsversuche• Dislozierte Smith-Frakturen• Akute Durchblutungsstörungen nach Reposition• Komplexe Begleitverletzungen des Handgelenkes und der Handwurzel
Relative Indikation • Bei operationspflichtigen lokalen Zusatzverletzungen• Bei Serienverletzungen der oberen Extremität• Beidseitige Frakturen• Bei Mehrfachverletzungen • ausdrücklicher Patientenwunsch• spezielle berufliche oder funktionelle Anforderungen von Seiten des
Patienten
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Algorithmus
Indikationsstellung bei Distaler Radiusfraktur
6.3. Stationär / ambulant · Überwiegend ambulant bei konservativer Behandlung
· Häufig stationär bei operativer Behandlung in Abhängigkeit
▪ vom Verletzungstyp
▪ der Art der Operationen
▪ der individuellen Situation des Patienten
▪ den jeweils geltenden gesetzlichen Grundlagen
7. Therapie nicht operativ
7.1. Logistik · Materialien zur Bruchspalt- und/oder Regionalanästhesie
· Personelle und materielle Voraussetzungen:
▪ Stützverbandmaterialien und dafür notwendige Hilfsmittel und Ein-
richtungen
▪ Personelle und materielle Kompetenz zur Behandlung und Reposi-
tion
▪ Möglichkeit und Erfahrung zur Bruchspaltanästhesie
▪ Röntgen, Bildverstärker mit Dokumentationsmöglichkeit oder
Röntgeneinrichtung
7.2. Begleitende Maßnahmen
· dokumentierte Aufklärung über:
▪ Alternativverfahren
▪ über die Weiterbehandlung
▪ Dauer der Behandlung
▪ Vereinbarungen von Kontrollvorstellungen beim Arzt
▪ Bewegungstherapie im Stützverband
▪ Anleitung zum selbständigen Üben
Algorithmus Indikationsstellung bei Distaler Radiusfraktur
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6.3 Stationär / ambulant• Überwiegend ambulant bei konservativer Behandlung
• Häufig stationär bei operativer Behandlung in Abhängigkeit
• vom Verletzungstyp
• der Art der Operationen
• der individuellen Situation des Patienten
• den jeweils geltenden gesetzlichen Grundlagen
7. Therapie nicht operativ
7.1. Logistik• Materialien zur Bruchspalt- und/oder Regionalanästhesie
• Personelle und materielle Voraussetzungen:
• Stützverbandmaterialien und dafür notwendige Hilfsmittel und Einrichtun-
gen
• Personelle und materielle Kompetenz zur Behandlung und Reposition
• Möglichkeit und Erfahrung zur Bruchspaltanästhesie
• Röntgen, Bildverstärker mit Dokumentationsmöglichkeit oder Röntgenein-
richtung
7.2. Begleitende Maßnahmen
• dokumentierte Aufklärung über:
• Alternativverfahren
• über die Weiterbehandlung
• Dauer der Behandlung
• Vereinbarungen von Kontrollvorstellungen beim Arzt
• Bewegungstherapie im Stützverband
• Anleitung zum selbständigen Üben
• Komplikationsmöglichkeiten
• Funktionsstörungen
• Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck
• Verhaltensmaßnahmen
• Lokal-, Regionalanästhesie oder Vollnarkose zur Reposition
• Analgetika bedarfsabhängig
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7.3. Häufigste Verfahren Es gibt z.Zt. keine hinreichende Evidenz, die ein Verfahren bei der geschlossenen Technik in der Behandlung dislozierter distaler Radiusfrakturen bevorzugt [53] (Ia)
7.3.1. Nicht dislozierte Frakturen • Stützverband
•Mineralgips •Primär definitiv mit semi-rigidem Stützverbandmaterial
7.3.2. Dislozierte Frakturen • Reposition
• Manueller Zug und Reposition (Hypomochlion, oder Gegenzug) • kontinuierlicher Zug (Mädchenfänger mit Gewicht über Finger 1, 2 und
4) und manuelle Reposition • Retinierender Unterarmstützverband unter Vermeidung von starker Flexi-
on [122] (R) (keine Schede-Stellung), in Österreich ohne Polsterung • Die Reposition sollte immer unter Analgesie erfolgen:
• Medikamentös • Bruchspalt-Anästhesie • Regional-Anästhesie • Kurz-Narkose
• Es gibt z.Zt. keine harte Evidenz aus randomisierten Studien, welches Anästhesieverfahren bei der Reposition der distalen Radiusfraktur des Erwachsenen zu bevorzugen ist [55] (Ia).
• Das Repositionsergebnis wird unter Röntgen kontrolliert
7.4. Alternativverfahren • Funktionelle Brace-Behandlung
7.5. Seltene Verfahren • Ruhigstellung unter Verzicht auf Reposition• Oberarmstützverband z.B. zur Ruhigstellung des distalen Radioulnarge-
lenkes oder bei Begleitverletzungen nach Bohrdrahtspickung bei Instabili-tät im distalen Radio-ulnar-Gelenk
7.6. Zeitpunkt • Möglichst frühzeitig nach dem Unfall
7.7. Weitere Behandlung
7.7.1. Verhaltensanleitung für den Patienten • Alles vermeiden, was die Schwellung verstärkt [122] (R)• Keine Schulterimmobilisation durch Armtragetuch• Frühzeitige selbständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke • Benutzung der Hand bei allen leichten täglichen Aktivitäten [122](R) [26]• Bewegungsübungen von Daumen und Langfingern
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• Arm nicht herunter hängen lassen • nachts Lagerung auf Kissen
•Bei anhaltenden oder zunehmenden Schmerzen oder Gefühlsstörungen sofortige Vorstellung beim Arzt/Facharzt (z.B. Verband zu eng, Kompressionssyndrom?)
7.7.2. Ärztliche Maßnahmen • Kontrolle von Stützverband, Durchblutung und Nervenfunktion innerhalb
von 24 Stunden• Röntgenkontrolle nach Reposition und Stützverbandanlage erneut inner-
halb der ersten Woche• individuelle Verlaufskontrollen• Ruhigstellung 4-5 Wochen• Bei unakzeptabler Redislokation: Wechsel des Behandlungsver-
fahrens • Keine sekundäre Nachreposition, da die Rate an Complex Regio-
nal Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck erhöht wird
7.8. Risiken und Komplikationen Die bessere Adaptation mit Ausnahme der Unterarmdrehbewegung von älteren Patienten an die verbliebende Deformität des Radius kann liegen an: der niedri-geren Energie des Unfallereignisses, Unterscheidungen im Weichteilmantel , der Heilung oder allein in der Tatsache liegen, dass niedrige Anforderungen an die Funktion bestehen [122] (R).
Allgemein • Allergische Reaktion auf Komponenten des fixierenden Verbandes • Medikament-Nebenwirkung, z.B. Analgetika
Lokal • Redislokation
• akut • schleichend
• Nervenkompression • akut • chronisch
• Akutes posttraumatisches Karpaltunnel-Syndrom • Vorbestehendes Karpaltunnel-Syndrom • Druckstellen durch Stützverband
Bewegungseinschränkung insbesondere von Rotation, Flexion und Exten-sion schwierig vorherzusagen [122], (128)(III)
• Bewegungseinschränkung • Kraftminderung • Funktionsbehinderung
!DGU/ÖGUEmpfehlung
Leitlinien-Kommission
!27
• Inaktivitätsdystrophie • Primäre oder sekundäre Ruptur der langen Daumenstrecksehne [13](III)
[87](III) [100](III), [99](III) [72](III) • Arthrose • Verschlimmerung einer vorbestehenden Arthrose • Schulterschmerzen infolge Fehlhaltung des Armes • Begleitverletzungen des Bandapparates des Handgelenkes und der
Handwurzel mit nachfolgender schmerzhafter Bewegungseinschränkung und Instabilität (TFCC-Rupturen, DRUG-Instabilitäten)
• Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck • Verzögerte Heilung und Pseudarthrose [115](III), [113](III), [114](III) • Refraktur bei erneuter Gewalteinwirkung innerhalb der ersten 3 Monate
Risikofaktoren für Repositionsverlust [78](IIb), [80](IIb) [98] (III): • Patientenalter • dorsale Trümmerzone • dislozierte Fraktur der Ulna • Dislozierte intraartikuläre Fraktur • Flexionsfraktur • Distaler Unterarmbruch (Fehlinterpretation)
frühe Instabilitätskriterien (<1 Woche): • unmittelbarer Verlust des Repositionsergebnisses
• Substantielle initiale Deformität • dorsale Abkippung der Gelenkfläche im lateralen Strahlengang
>20° • >5mm Radiusverkürzung im ap-Strahlengang
sekundäre Instabilitätskriterien: • Repositionsverlust mit Absinken des palmaren und dorsalen Frontalwin-
kels • höheres Alter (>60 Jahre) • Radiusverkürzung • Palmarkippung
Distale Radiusfrakturen beim Patienten mit Osteoporose stellen eine Herausfor-derung dar. Diese Frakturen sind häufig instabil und verlieren die Stellung nach Reposition und Stützverband-Ruhigstellung. Sie sind auch schwierig operativ zu stabilisieren.[122] (R). Die winkelstabilen Implantate zeigen hier deutlich gerin-geren Repositionsverlust als die nicht winkelstabile Implantate. [75](III), [103](III), [104](IIb), [139]III), [152](III). Beim osteoporotischen Knochen ist die alleinige Stützverband-Immobilisation häufig unzureichend, um die reponierte Stellung zu halten [122] (R).
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8. Therapie operativ Die Wahl des Operationsverfahrens ist abhängig von dem Allgemeinzustand des Patienten, der Knochenqualität, geschlossenen oder offenen Weichteilläsionen, Begleitverletzungen, der Motivation/Compliance des Patienten und der erwarte-ten funktionellen Belastung [54] (Ia).
8.1. Logistik · Instrumente und Implantate für die vorgesehene Osteosynthese· Instrumente für intraoperative Komplikationen· Möglichkeit für zusätzliche fixierende Stützverbände· Möglichkeit zur radiologischen Bilddokumentation und Durchleuchtung· Fakultativ
▪ Instrumente für Spongiosaplastik ▪ Knochenzement ▪ Kochenersatzmaterialien ▪ bei bekannter Allergie: Titanimplantate ▪ winkelstabile Implantate bei Osteoporose [75](III), [104],
[122](R), [130](IIb), [152](IIb), [36](IIb),
8.2. Perioperative Maßnahmen
8.2.1. Allgemeine Maßnahmen • Zeitgerechte, dokumentierte Aufklärung über:
• Operation• Alternativverfahren • Risiken und Prognose der Behandlung• Langzeitfolgen
• Labor nach Bedarf, insbesondere bei relevanten Allgemein-Erkrankungen und erheblichen Begleitverletzungen
• EKG und Röntgenaufnahme des Thorax nach Alter und Anamnese • Thrombose-Prophylaxe individuell nach Risiko und nach Bedarf (siehe
Leitlinie Thrombose-Prophylaxe der AWMF ([34])• Antibiotika-Prophylaxe (fakultativ)
8.2.2. Lokale Maßnahmen • Intraoperative Stabilitätsuntersuchung nach Stabilisierung der Fraktur
zum Ausschluss ligamentärer Verletzungen (Handwurzel, distales Radio-ulnar-Gelenk) und zur Überprüfung der erzielten Frakturstabilität (zur Festlegung der möglichen postoperativen Ruhigstellung vs. Funktionellen Nachbehandlung)
• Bei starker Schwellung Wundverschluss nicht erzwingen
8.2.3. Anaesthesie-Verfahren • Regionale Anaesthesien
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• Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA) • Plexus brachialis Anästhesie • bei Bohrdrahtosteosynthese Lokalanästhesie in Kombination mit
Bruchspaltanästhesie • Vollnarkose
Es gibt z.Zt. keine harte Evidenz aus randomisierten Studien, welches Anäs-thesieverfahren bei der Versorgung der distalen Radiusfraktur des Erwachse-nen zu bevorzugen ist [55] (Ia).
8.3. Häufigste Verfahren
8.3.1. Osteosynthese • Bohrdrahtosteosynthese + Ruhigstellung im (Gips) [15](III), [58] (Ib),
[41](IIb), [85](III),(III)(IIa)[134] (III) [45] (IIa für AO A2, A3, C1), [134] (IIa für AO A2, A3, C1)
• Intrafokale Osteosynthese/Bohrdrahtabstützung nach Kapandji + Ruhigstel-lung im Stützverband (Gips) [15](III), [148](III) [79](IIb), [144](Ib)
• Fixateur externe mit Gelenküberschreitung [52] (Evidenzgrad 1), [27](IIb) [120](III), und ohne Gelenküberschreitung [40](IIa), [91](Ib), [136](III)
• Palmare Plattenosteosynthese [31](IIb), Kamano et al., 2002, Clin Orthop, 397, 403-8}(III), [81](IIb), fast alle dorsal eingestauchten Frakturen kön-nen von palmar anatomisch reponiert werden, die intakten dorsalen Weich-teile führen zu schnellerer Heilung, benötigen selten Spongiosaplastik und zeigen weniger Sehnenprobleme [102](IIb)
• Dorsale Plattenosteosynthese [19](Ib), [81](IIb), πι-Platte zeigt keine guten Ergebnisse [51](1b), (vermehrte Anzahl von Komplikationen) [125](III)[151] (III)
• Winkelstabile Implantate (insbesondere bei Osteoporose indiziert) [89] (Evidenzgrad 2, Erhöhung der Stabilität abhängig von der Anzahl der Schrauben und der Anordung )[75](III), [104],[119](III), [122](R), [130](IIb), [152](IIb), [36](2b), finanzieller Aufwand erhöht gegenüber anderen Verfahren [135](III), [45] (Evidenzgrad 2)
• Erhöhung der Stabilität abhängig von der Anzahl der Schrauben und der Anordnung wird kontrovers diskutiert pro:[89] (Evidenz-grad 2), Kontra: [30] (Evidenzgrad 2)
• Multidirektionale winkelstabile Implantate [141] (IV)• Schraubenosteosynthese• Fixateur externe als:
• Notfallmaßnahme [121](III) • Konventioneller Fixateur [76](IIb) • 5-Pin-Fixateur (Pin 5 im distalen Radius) zeigt ein besseres Out-
come als der 4-Pin-Fixateur [155](Ib) • Ilizarov [32](IIb)
• Material-/Methodenkombinationen • Interne und externe Verfahren [127](IIb), [123](III)
!30
• Plattenosteosynthese plus Bohrdrähte [44] (IV) • Palmare und dorsale Plattenosteosynthese (IV)
Bei Verwendung von dorsalen Platten mit einer Dimension von 3,5 oder 2,7 mm ist mit einer hohen Rate an Sehnenreizungen postoperativ zu rechnen. Bei Verwendung von formadaptierten Platten kleinerer Di-mensionen mit limitierten Zugang insbesondere ulnodorsal treten diese nicht auf. Die Indikation zur Verwendung limitierter dorsaler Zugänge mit Formplatten 2,4mmm ergibt sich aus dem Verletzungsmuster, wenn ein disloziertes ulnodorsales Kantenfragment von palmar nicht zu reponieren und zu fixieren ist.
Fakultative Zusatzmaßnahmen • Arthroskopisch kontrollierte Reposition (verbessert die Ergebnisse hin-
sichtlich Supination, Flexion und Extension [126](IIa), [28](IIb), [109](IIb) , [1] (Evidenzgrad 3) insbesondere beim jüngeren Patienten können zusätzliche Knorpel- und ligamentäre Verletzungen [83](III), und des TFCC-Komplexes nachgewiesen werden [74] (III) [137](III), [108](III)
• Bei starker Schwellung und/oder traumatischem Karpaltunnelsyndrom: Karpaldachspaltung, Haut und Unterarmfaszie offen lassen. Sekundärer Wundverschluß bzw. sekundäre Hauttransplantation
• Karpaltunnelspaltung [60](III),(83)(Evidenz-Grad 2c), [106](IV), [160] Evidenz-Grad 2c)
• Spongiosaplastik [77](R), für eine zusätzliche Spongiosaplastik liegen unterschiedliche Aussagen vor:
• positiv: in Kombination mit dem Fixateur externe Vorteile [17](III),
• ohne Auswirkung [94](Ib) • kortikospongiöser Block [6](III),• Knochenersatzstoff
• (injizierbarer Calcium Phophat Zement) [20](Ib), [86](III), [69](III),[131](Ib), [159](Ib), [61](IIb)
• experimentell zeigt sich: die alleinige Gabe ist insuffizient, additi-ve Osteosynthese ist erforderlich [62](IIb), (70)(III).
• Hydroxylapatit [154](IIb). • Knochenzement [64]• Fixation des Processus styloideus ulnae• Fixation des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) offen oder
arthroskopisch [128](III), [108](III), • Transfixation des distalen Radio-ulnar-Gelenks bei Luxation • Reposition und transfixierende Bohrdrähte bei scapholunärer Dissoziation • Schraubenosteosynthese bei begleitender Scaphoidfraktur (s. Leitlinie
Scaphoidfraktur)
!DGU/ÖGUEmpfehlung
Leitlinien-Kommission
!31
8.4. Alternativverfahren • Arthroskopie als Zusatzmaßnahme oder als arthroskopisch gestützte Os-
teosynthese [126](IIa)• Verbundosteosynthesen
•Bei ausgeprägter Osteoporose [64](III) •Bei pathologischen Frakturen (Metastasen, primäre Kno-chentumore)
8.5. Seltene Verfahren • Alleinige Spongiosaplastik und Stützverband-Ruhigstellung• Defektauffüllung mit Knochenersatzmaterialien nicht zu empfehlen (die
Alleinige Anwendung ohne Osteosynthese kann den physiologischen An-sprüchen nicht standhalten [62](IIb), [67](Ib)
Es gibt keine ausreichende und harte Evidenz, die ein Operationsverfahren favo-risiert [54](Ia):, [105](Ia).
8.6. Operationszeitpunkt • Notfallmäßig
• Offene Frakturen • Frakturen mit schwerem Weichteilschaden • drohendes oder manifestes Kompartmentsyndrom • begleitende Nervenläsionen • Erhebliche nicht reponierbare Dislokation
• Primär, sofern von der Logistik und dem Zustand des Patienten vertretbar • Sekundär
• Nach Abschwellung • Nach Repositionsverlust bei konservativem Vorgehen
8.7. Postoperative Behandlung
8.7.1. Allgemeine postoperative Maßnahmen • Analgesie schmerzadaptiert • Thrombose-Prophylaxe siehe Leitlinie Thromboseprophylaxe der DGC/
ÖGU [34]) • Hochlagerung • Kontrolle von Durchblutung, Sensibilität und Motorik peripher
8.7.2. Spezielle chirurgische postoperative Maßnahmen • Schienenruhigstellung, je nach Art der Osteosynthese und erzielter Stabi-
lität • bei zusätzlichen Bandverletzungen Immobilisierung für 8 Wochen • Alles vermeiden, was die Schwellung verstärkt [122] (R) • Hochlagerung, nachts Lagerung auf Kissen • Keine Schulterimmobilisation durch Armtragetuch • Frühzeitige selbständige Bewegungsübungen der angrenzenden Gelenke • Benutzung der Hand bei allen leichten täglichen Aktivitäten benutzt wer-
den [122] (R)
!32
• Röntgen-Kontrollen unmittelbar postoperativ in 2 Ebenen, 8 Wochen nach operativer Versorgung in 4 Ebenen, ggf. CT-Untersuchung
• Antibiotika-Prophylaxe, fakultativ • Thrombose-Prophylaxe siehe Leitlinie Thromboseprophylaxe der DGC/
ÖGU [34] • Regelmäßige Wundkontrollen
8.7.3. Physiotherapie Randomisierte Studien zeigen bisher keine Bevorzugung einer Rehabilitations-maßnahme bei der distalen Radiusfraktur des Erwachsenen [56](Ia) Siehe Leitlinie Physikalische Therapie DGU • Anleitung zu regelmäßigen Übungen der Fingergelenke, Ellenbogen und Schul-
tergelenk • möglichst frühzeitige Einbeziehung der verletzten Hand in die Verrichtungen
des täglichen Lebens • belastende Tätigkeit nicht vor Dokumentation der knöchernen Konsolidierung
der Verletzung
8.8. Risiken und Früh-Komplikationen Nicht operative Behandlung
• Allgemein • Entfällt • Lokal
• Akutes Karpaltunnelsyndrom insbesondere bei Hochransanztrau-men [29](Evidenz-Grad 2c), [123](IIb)
• Dreh-, Achsabweichungen • verzögerte Heilung
•Pseudarthrose [33](III), [38](III) •• Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck
• Operative Behandlung • Allgemein
• Hautverschluss bei starker Schwellung nicht möglich• Nachblutung• Gefäß, Nerven- Läsion z.B. A. radialis, N. Medianus [35]
(Evidenzgrad 3), Ramus superficialis des N. radialis• Senso-motorische Störungen und Ausfälle [70] (Evidenz-
Grad 2c)• Wundheilungsstörungen• Pin track Infektion [3](III) (Komplikationen postoperativ
nach Fixateur externe sind häufig, spielen aber beim Lang-zeitergebnis keine Rolle mehr)
• Infektion nach perkutaner Bohrdraht-Osteosynthese [57](IIb)
• Infektion von Weichteilen, Knochen, Gelenk• Dreh-, Achsabweichungen
!33
• Implantatdislokation• Implantatfehllagen [142] (IV) [145] (IV)
• Längerfristig • Sekundärdislokation der Fraktur• Funktionsstörungen des Handgelenkes und der Finger• Perforation von Bohrdrähten• Sekundäre Dislokation der Implantate • Implantatbruch• Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck• Sekundäre Strecksehnenrupturen besonders des Daumens
bei palmarer Plattenlage [4] (Ib), [35], bei dorsaler Plat-tenlage [65] (IIa), [129] (Evidenz-Grad 2), [124], [156], [142](IV), [145] (IV)
• Carpale Instabilität• Verzögerte Heilung
9. Weiterbehandlung
9.1. Rehabilitation Nicht operative Therapie • Physiotherapie bis muskuläre und funktionelle Rehabilitation ausreichend
Operative Therapie • Physiotherapie• Selbsttätige Bewegungsübungen• Schwellungsprophylaxe
• Physikalisch • medikamentös
• Möglichst normaler Gebrauch der Finger und der Greiffunktion auch nach Ope-ration und im Gipsverband
9.2. Kontrollen • Klinische und radiologische Kontrollen• CT-Untersuchung bei fraglich verbliebener Stufenbildung im Gelenk• Wiederaufnahme von Diagnostik und Therapie bei Komplikationen• Früherkennung der typischen Zeichen eines Complex Regional Pain Syn-
drom (CRPS) / M. Sudeck • Früherkennung sekundärer Strecksehnenrupturen
9.3. Implantatentfernung (s. Leitlinie Metallentfernung) • Die Indikation muss im Einzelfall gestellt werden, sie ist abhängig vom:
• Alter des Patienten• Aktivitätsgrad• Material und Rigidität des Implantats• Lokalen Beschwerden
!34
• Neurologischen Ausfällen, Karpaltunnelsyndrom• Sekundär notwendig werdenden Operationen (z.B. Tenolysen)
• Probleme bei der Implantatentfernung von Titanimplantaten sind be-schrieben [49,149]
9.4. Spätkomplikationen • Implantatlockerung• Implantatwanderung besonders bei Bohrdrähten• Posttraumatische Arthrose
• Im Radiokarpalgelenk • Im Radioulnargelenk
• Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) / M. Sudeck• Sehnenrupturen (lange Daumenstrecksehne) [125](III)• Bewegungseinschänkung in Handgelenk und Fingern• Pseudarthrose• Spätinfekt• Hypertrophe Narbenbildung • Carpaler Kollaps bei nicht erkannter SL-Ruptur
9.5. Mögliche Dauerfolgen • Arthrose• Bewegungseinschränkung von Handgelenk und Fingern• Bei verbliebenen Laxizitäten/Instabilitäten nach Verletzungen des dista-
len Radio-Ulnar-Gelenks (DRUG) besteht hauptsächlich eine Funktions-einschränkung weniger eine Kraftminderung [83](IIb)
• Kraftminderung von Handgelenk und Fingern• Chronische Schmerzzustände
• Der normale Verlauf nach distaler Radiusfraktur ist dadurch ge-kennzeichnet, dass nach etwa 2 Monaten der größte Teil der Be-schwerden sistiert Patienten mit Restbeschwerden können erwar-ten, dass nach 6 Monaten nach der Fraktur nur noch minimaler Schmerz und Funktionseinschränkung verbleibt [88](IIb)
• Verlust der Selbstständigkeit bei älteren Patienten [132](IIa) • Erhöhtes Risiko weiterer Frakturen beim alten Patienten [135]
10. Klinisch wissenschaftliche Ergebnis-Scores • Gartland und Werley scoring system (1951) [43]• Lidström (1959) [82]• Sennwald (1987) • Solgaard (1985) [140]• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) (1996) [63]• Patient focused wrist outcome (2003) [11,12]• Patient Outcomes of Surgery – Hand/Arm (POS-Hand/Arm) (2004) [18]• Castaing (1964) Castaing, 1964, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,
50, 581-696}
!35
• Recommendation for measuring clinical outcome in distal radius fractu-res: a core set of domains for standardized reporting in clinical practice and research [46]
11. Prognose • Die Prognose ist bei den meisten, insbesondere den stabilen Frakturen
günstig, abhängig vom Frakturtyp.• Nach konservativer Therapie werden Beschwerden und posttraumatische
Arthrosen insbesondere bei dorsaler Einstauchung, Verkürzung des Radi-us und nicht behandelten Bandverletzungen gesehen.
• Eine gute Funktion ist auch bei nicht anatomischer Stellung und deutli-cher Deformität im Röntgenbild bei Patienten >60 Jahre mit limitierten funktionellen Anforderungen möglich [158](IIb). Ältere Patienten adap-tieren sich besser an die verbliebenen Deformität des Radius und die dar-aus folgende Funktionseinschränkung mit Ausnahme der Unterarmdre-hung.
• Nach operativer Therapie (interne Osteosynthese) instabiler distaler Ra-diusfrakturen ist das Ergebnis subjektive signifikant besser gemessen mit DASH-Score im Vergleich zu Fixateur externe Behandlung. Hinsichtlich Kraft, Bewegungsausmaß, verzögerter Heilung und Median-Problemen sind die Ergebnisse zwischen Platten-Osteosynthese und Fixateur externe identisch[153] (IIb)
Unbefriedigende Ergebnisse kommen sowohl nach operativer als auch konservativer Behandlung vor
12. Prävention von Folgeschäden • Möglichst anatomiegerechte Reposition [21](III) [22] und Rekonstruktion
der Gelenkflächen, Vermeidung von Gelenkstufen >2mm bei intraartiku-lärer Fraktur zur Vorbeugung von Arthrosen [14](III), [95](III), <1mm [37](III)
• Rekonstruktion der Radiuslänge (wichtigster Faktor für ein gutes Outco-me- Kraft, Bewegungsumfang, Schmerz)[8](III), [90](III), Radiusverkür-zung hat entscheidenden Einfluss auf die Kinematik des DRUG und des TFCC [2](IIb),
• Rekonstruktion der palmaren Gelenkflächenneigung [8](III), Abgeflachter Winkel erhöht Druck auf die Ulna und den TFCC [112](IIb) und die Kine-matik des DRUG [2](IIb), beeinflusst die Kraft [66](IIA). Bei Langzeitun-tersuchungen (26-36 nach 30 Jahren zeigt sich ein Ansteigen der Sym-ptome ab einem Winkelverlust von 5° des Radiusgelenkwinkels [73](III).
!DGU/ÖGUEmpfehlung
Leitlinien-Kommission
!36
• Erkennung und operative Behandlung von carpalen Instabilitäten (führt sonst zu einem schlechten funktionellen Ergebnis) [8](III). Sie können sowohl bei intra- als auch extraartikulären Frakturen beobachtet werden [118](III). Patienten mit TFCC-Rissen haben häufiger eine stärkere dorsa-le Einstauchung und Verkürzung im konventionellen Röntgenbild [118](III)
• TFCC-Verletzungen bei der distalen Radiusfraktur scheinen das Langzeit-Outcome nicht evident zu beeinflussen [96] (Evidenzgrad I)
• Vermeidung von Gelenkstufen• Bei Operationsindikation möglichst stabile operative Versorgung mit so-
fortiger funktioneller Nachbehandlung• Radiuskorrekturosteomie bei Fehlstellung und entsprechenden Beschwer-
den möglichst frühzeitig• Möglichst frühzeitige Diagnose einer Diskusläsion• Für alle Verfahren gilt, dass eine gute neuro-muskuläre Koordination Fol-
geverletzungen verhindern kann. Diese kann nur durch eine gute physio-logische Rehabilitation (selbständige Übungen und physiotherapeutische Betreuung) erreicht werden
• Abklärung und Behandlung sturzverursachender Erkrankungen
!37
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