Lokalanästhesie in der Ophthalmochirurgie

J. Weindler1 · M. Weindler1 · K. W. Ruprecht2

1 Augen-Praxis-Klinik, Esslingen 2 Augenklinik und Poliklinik der Universitäten des Saarlandes, Homburg/Saar

Lokalanästhesie in der Ophthalmochirurgie

ZusammenfassungIn den vergangenen Jahren hat sich das Spektrum der Anästhesietechniken in der Oph-thalmochirurgie verändert. In der Kataraktchirurgie werden vermehrt topische Techni-ken angewendet. Folgende Lokalanästhesietechniken werden derzeit in der Ophthalmo-chirurgie eingesetzt: Retrobulbäranästhesie (RBA), Peribulbäranästhesie (PBA), Subte-nonanästhesie (STA) sowie subkonjunktivale Anästhesie als injektive Verfahren, topi-sche Applikationen als Tropf-, Gel- oder Sponge-Anästhesie sowie zusätzlich intrakame-rale Anästhesie. Die entscheidenden Vorteile der injektiven Techniken RBA, PBA und STA sind die gute Analgesie und insbesondere die ausgeprägte Akinesie. Mit der Invasi-vität der einzelnen Techniken nehmen die Vis a tergo und die anästhesiologischen Kom-plikationen zu, umgekehrt steigt bei topischen Verfahren die Häufigkeit der Schmer-zen bei fehlender Akinesie. Bei topischen Verfahren kann eine Verbesserung der Anal-gesie durch Unterstützung mit i.v.-Narkotika erreicht werden.

SchüsselwörterOphthalmoanästhesie · Retrobulbäranästhesie · Peribulbäranästhesie · Subtenonanästhesie · Intrakamerale Anästhesie.

Local anesthesia in ophthalmic surgery

AbstractIn recent years anesthesia modalities have changed in ophthalmic surgery. A growing trend toward the use of topical anesthesia in cataract surgery is apparent. The present-day techniques used in ophthalmic surgery are retrobulbar anesthesia, peribulbar an-esthesia, subtenon anesthesia, and subconjunctival anesthesia as injection techniques, topical anesthesia using drops, gel, or sponge, and intracameral anesthesia. Injectable anesthesia (RBA, PBA, STA) provides a higher level of analgesia and globe akinesia. With injection techniques the risks of vis a tergo and anesthetic complications increase; the level of analgesia after topical anesthesia could be improved by supplementation with i.v. narcotics.

KeywordsOphthalmic anesthesia · Retrobulbar anesthesia · Peribulbar anesthesia · Subtenon anesthesia · Intracameral anesthesia

Ophthalmologe 2004 · 101:847–865DOI 10.1007/s00347-004-1080-7Online publiziert: 20. Juli 2004© Springer Medizin Verlag 2004

RedaktionF. Grehn, Würzburg

Unter ständiger Mitarbeit von:A. Kampik, München · H. Witschel, Freiburg

Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung“ sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissensstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

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Mit der Reduzierung des operativen Traumas und der Operationszeit in der Kataraktchirurgie nimmt die Invasivität der Anästhesietechniken ab

Topische Anästhesie

Die Lokalanästhesieverfahren am Auge werden im Wesentlichen durch ihren anato-mischen Applikationsort definiert

Injektive und nicht injektive Verfahren

Lokalanästhesietechniken

Die Kenntnis der anatomischen Struktur der Orbita und ihrer Verhältnisse ist wesent-lich für eine sichere und effektive Durchfüh-rung einer Lokalanästhesie

Bei Injektion im oberen medialen Bereich besteht durch die Anhäufung von Nerven, Blutgefäßen und Muskeln ein höheres Risiko von Blutungen und nervalen oder muskulären Schädigungen

In den vergangenen Jahren hat sich das Spektrum der Anästhesietechniken in der Ophthalmochirurgie verändert, insbesondere in der Kataraktchirurgie. Während bis Ende der 90er-Jahre am häufigsten injektive Verfahren, v. a. die Retrobulbäran-ästhesie und die Peribulbäranästhesie, angewendet wurden, verlagert sich das Spekt-rum zunehmend zu topischen Techniken. Die Lokalanästhesie folgt hier weitgehend den Fortschritten der Kataraktchirurgie. Mit der Reduzierung des operativen Trau-mas und der Operationszeit in der Kataraktchirurgie nimmt auch die Invasivität der Anästhesietechniken ab. In den USA werden heute bereits >50% der Katarakt-operationen unter topischer Anästhesie durchgeführt [43]. Während die Retrobul-bär- und die Peribulbäranästhesie zunehmend an Bedeutung in der Kataraktchirur-gie verlieren, stellen sie derzeit immer noch das Standardverfahren der Lokalanäs-thesie bei Netzhaut-Glaskörper-Eingriffen dar. Aufgrund der geringeren Komplika-tionsrate der PBA verdrängte diese zunehmend die RBA. Die entscheidenden Vor-teile dieser injektiven Techniken sind die gute Analgesie und insbesondere die aus-geprägte Akinesie.

Die Lokalanästhesieverfahren am Auge werden im Wesentlichen definiert durch ih-ren anatomischen Applikationsort. Man differenziert weiterhin zwischen injektiven und nicht injektiven Verfahren. Folgende Lokalanästhesietechniken werden derzeit in der Ophthalmochirurgie eingesetzt: Retrobulbäranästhesie (RBA), Peribulbäranästhe-sie (PBA), Subtenonanästhesie (STA) sowie subkonjunktivale Anästhesie als injektive Verfahren, topische Applikationen als Tropf-, Gel- oder Sponge-Anästhesie sowie zusätz-lich intrakamerale Anästhesie (⊡ Abb. 1).

Anatomie

Die Kenntnis der anatomischen Struktur der Orbita und ihrer Verhältnisse ist wesent-lich für eine sichere und effektive Durchführung einer Lokalanästhesie. Die Öffnung der knöchernen Orbita ist durchschnittlich 35 mm hoch und 40 mm breit. Die Länge des Apex zwischen Bulbus und Orbitaspitze beträgt durchschnittlich 25 mm mit einem Bereich von 12–35 mm. Das orbitale Volumen variiert zwischen 8 und 30 ml und kann klinisch schwer vorhergesagt werden. Der Bulbus liegt näher am Orbitadach als am Or-bitaboden und näher an der lateralen als an der medialen Wand der Orbita.

Durch den Canalis opticus erreichen der N. opticus und die A. ophthalmica die Orbita. Durch die Fissura orbitalis superior treten die folgenden Nerven: N. lacri-malis, N. frontalis, N. trochlearis, N. oculomotorius, N. nasociliaris und N. abducens sowie die V. ophthalmica superior. Der Muskelkonus mit dem Anulus fibrosus teilt die Fissura orbitalis superior und der N. trochlearis, N. frontalis und lacrimalis ver-laufen oberhalb (außerhalb des Muskelkonus). Die übrigen Nerven der Fissura or-bitalis superior verlaufen innerhalb des Muskelkonus (⊡ Abb. 2). Bei einer intrako-nalen Retrobulbäranästhesie wird daher der N. trochlearis oft nur schlecht erreicht. Wenn der N. trochlearis nicht blockiert ist, bleibt die Funktion des M. obl. superior intakt, und es besteht eine Intorsion des Bulbus, insbesondere wenn der Patient ver-sucht, nach unten zu schauen. Eine Injektion von Lokalanästhetikum in das tempo-ral untere Kompartiment blockiert den N. ciliaris, N. lacrimalis, N. frontalis, N. su-praorbitalis und supratrochleare Äste des N. trigeminus. Eine Injektion medial des Bulbus im Bereich der Karunkel anästhesiert die medialen Äste des N. nasociliaris, die langen Ziliarnerven, den N. infratrochlearis und die medialen Äste des N. su-praorbitalis und supratrochlearis. Bei einer Injektion im oberen medialen Bereich ist zu beachten, dass hier durch eine Anhäufung von Nerven, Blutgefäßen und Mus-keln ein höheres Risiko von Blutungen sowie von nervalen oder muskulären Schä-digungen besteht.

Die A. centralis retinae sowie die V. centralis retinae begleiten den N. opticus. Die A. ciliaris anterior sowie die Vortexvenen und die langen und kurzen Ziliarnerven und Gefäße durchdringen die Bulbuswand im Bereich vorderer, mittlerer und hinterer Öff-nungen. Die obere V. ophthalmica entsteht im Bereich des medialen Teils des oberen Augenlides und läuft von dort nach hinten zur Fissura orbitalis superior. Die V. ophthal-

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Vis a tergo

Parazenteseeffekt

mica inferior beginnt im vorderen Teil des Orbitabodens läuft entlang des M. rectus in-ferior und verlässt die Orbita über die Fissura orbitalis superior.

Okuläre Physiologie

Die lokalanästhetischen Verfahren am Auge beeinflussen die okuläre Physiologie, ins-besondere den intraokularen Druck, die okuläre Perfusion und die neurookulären Re-flexe.

Intraokularer Druck

Eine erhöhter intraokularer Druck kann nach Öffnung des Auges den Glaskörper nach vorne drängen (Vis a tergo: Druck von hinten) und zu einem Glaskörperverlust, Lin-senprolaps oder zu einer expulsiven Blutung führen. Bei erhöhtem intraokularen Druck ist der Parazenteseeffekt ausgeprägter und dadurch das Risiko einer expulsi-ven Blutung deutlich erhöht. Dies gefährdet das operative Ergebnis. Daher müssen Ri-siken, die eine Druckerhöhung bewirken, vermieden werden.

Eine retrobulbäre intrakonale Injektion sowie eine Peribulbärinjektion mit großem Volumen erhöhen den intraokularen Druck durch Kompression von außen [11, 52]. Bei

Abb. 1 Techniken der Ophthalmoanästhesie

Abb. 2 ▲ Knöcherne Orbita mit Anulus tendineus



Chorioidale Perfusion

Ursachen für eine erhöhte Vis a tergo

Eine erhöhte Vis a tergo steigert das Risiko einer expulsiven Blutung

Okulopression

Während der Okulopression steigt der intraokulare Druck an

Bei Durchblutungsstörungen oder Glaukom deutliche Reduzierung oder Verzicht auf Okulopression(sdruck)

Okulokardialer Reflex

der Peribulbäranästhesie scheint der IOP innerhalb weniger Minuten auch ohne Oku-lopression wieder zu Normalwerten zurückzukehren. Vermutlich ist dies auf die Rela-xierung der extraokulären Muskeln und auf die Diffusion des Lokalanästhetikums in das umgebende Gewebe zurückzuführen.

Okuläre Perfusion

Für die Zirkulation des Auges sind 2 Systeme verantwortlich: einerseits die Aderhautge-fäße, andererseits der kleinere Kreislauf der retinalen Gefäße [72]. In der Aderhaut be-steht ein hoher Perfusionsfluss mit geringer arteriovenöser Sauerstoffdifferenz. Wäh-rend bei den retinalen Gefäßen eine effektive Autoregulation vorhanden ist, scheint diese bei der chorioidalen Perfusion zu fehlen. Ein erhöhter Blutdruck führt daher auch zu einem erhöhten Perfusionsdruck in der Aderhaut mit vermehrter Füllung der Aderhaut, da Blutdruckschwankungen durch die fehlende Autoregulation nicht kom-pensiert werden können. Die Füllung der Aderhaut nimmt auch zu durch Anstieg des pCO2 (Hypoventilation), venöse Stauungen durch retrobulbäre Kompression sowie durch Kopftieflage [15, 34, 49, 63]. Hyperoxie- und Sympathikusstimulationen bewir-ken eine Vasokonstriktion in der Aderhaut und reduzieren damit die Aderhautfüllung. Eine vermehrte Aderhautfüllung kann zu einer Erhöhung des intraokularen Druckes mit Vis a tergo führen.

Ursachen für eine erhöhte Vis a tergo können sein vermehrte Aderhautfüllung (s. oben) und/oder Druck auf den Bulbus von außen: hohes Injektionsvolumen, Kon-striktion der extraokulären Augenmuskeln (fehlende Relaxierung), Konstriktion des M. orbicularis oculi, Druck durch den Lidsperrer, Druck durch den Operateur. Eine er-höhte Vis a tergo steigert das Risiko einer expulsiven Blutung v. a. durch den stärkeren Parazenteseeffekt und erschwert die Operation am offenen Auge durch Prolaps des Glaskörpers (Druck von hinten).

Der Augendruck und damit die Vis a tergo kann durch eine Okulopression gesenkt werden, und damit können normotone bzw. hypotone Werte erreicht werden. Während der Okulopression steigt jedoch der intraokulare Druck an. Eine Okulopression mit 30 mmHg kann zu einem Augendruckanstieg über 50 mmHg führen. Es besteht keine lineare Abhängigkeit zwischen Augendruck und Okulopressionsdruck. Die meisten Au-toren empfehlen daher nur einen maximalen Okulopressionsdruck von 20–40 mmHg für 10–20 min anzuwenden. Bei bestehenden Durchblutungsstörungen (Diabetes melli-tus, Arteriosklerose) oder Glaukom sollte der Okulopressionsdruck deutlich reduziert oder vollständig darauf verzichtet werden.

Neurookuläre Reflexe

Drei neurookuläre Reflexe werden mit der Anästhesie in der Ophthalmochirurgie in Verbindung gebracht: der okulokardiale, der okulorespiratorische und der okuloemeti-sche Reflex. Alle diese drei Reflexe haben den selben gleichen Weg. Der okulokardiale und der okulorespiratorische Reflex sind in der Literatur gut dokumentiert. Die Exis-tenz eines okuloemetischen Reflexes wird diskutiert, aber aufgrund der engen Verbin-dung zwischen Erbrechen und Strabismuschirurgie von vielen postuliert. Diese Refle-xe werden v. a. bei Kindern, insbesondere bei Schieloperationen, gesehen.

Der okulokardiale Reflex wurde erstmals 1908 beschrieben. Er ist charakterisiert durch eine Sinusbradykardie (<50 Schläge/min) oder durch eine Abnahme der Herzfre-quenz von >20%, Knotenrhythmus, Extrasystolen oder Sinusarrest. Er ist ein trigemi-novagaler Reflex. Der afferente Weg läuft über die langen und kurzen Ziliarnerven und das Ganglion ciliare zum sensorischen Kern des Trigeminus. Der efferente Weg folgt über den N. vagus zum Myokard. Der Reflex tritt auf v. a. bei extraokularer Muskelch-irurgie, aber auch bei vitreoretinalen Eingriffen, Buckelchirurgie, Enukleation und Tu-morchirurgie sowie bei lokalen Injektionen, Retrobulbärhämatom oder Dehnung der Augenlider. Nach Auslösen des Reflexes sollte der Chirurg den auslösenden Stimulus stoppen und zusätzlich der Patient Atropin (15 µg/kg i.v.) erhalten.


Okulorespiratorischer Reflex

Neben Analgesie und Relaxation weisen Lokalanästhetika auch alternative Effekte auf wie antiinflammatorische Wirkung, antithrombotische Aktivität, Neuro- protektion und Senkung der bronchialen Hyperreaktivität.

Lokalanästhetika wirken anästhetisch durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in den Nervenfasern

Differenzialblock

Lokalanästhetika mit einem niedrigen Molekulargewicht und einer hohen Lipidlös-lichkeit diffundieren am schnellsten durch Membranen

Estertyp

Amidtyp

Der okulorespiratorische Reflex führt zu unregelmäßiger Atmung, verminderter Atemfrequenz oder zu einem vollständigen Atemstillstand [32]. Der afferente Schen-kel ist identisch dem beim okulokardialen Reflex. Zur Weiterleitung wird eine Verbin-dung zwischen sensorischem Trigeminuskern und Atemzentrum in der Medula oblon-gata postuliert. Dieser Reflex tritt v. a. auch bei Schieloperationen und Zug an extrao-kulären Muskeln auf. Atropin scheint keine Wirkung zu haben. Vielmehr sollte der aus-lösende Stimulus beendet werden

Lokalanästhetika

Pharmakodynamik

Lokalanästhetika wirken membranstabilisierend und blockieren die Fortleitung des Aktionspotenzials hauptsächlich über eine Hemmung des Natriumeinstromes in die Nervenzelle und Veränderungen der Kalium- und Kalziumionenleitfähigkeit der Zell-membran. In den letzten Jahren wird auch vermehrt über alternative Effekte von Lo-kalanästhetika berichtet. Dies sind Eigenschaften, die zum großen Teil nicht mehr mit den traditionellen Konzepten bezüglich der Pharmakodynamik von Lokalanästheti-ka in Einklang zubringen sind. Lokalanästhetika scheinen mit dem einfachen Begriff „Natriumkanalblocker“ erheblich unterschätzt zu werden. Neben den klassischen Wir-kungen Analgesie und Relaxation weisen die Lokalanästhetika auch alternative Effek-te auf: antiinflammatorische Wirkung, antithrombotische Aktivität, Neuroprotektion, Senkung der bronchialen Hyperreaktivität u. a. Hier werden in Zukunft noch interes-sante therapeutische Möglichkeiten erwartet.

Lokalanästhetika wirken anästhetisch durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in den Nervenfasern. Dabei werden dünne sowie nicht myelinisierte Nervenfasern in Abhängigkeit von der Konzentration und der Lipidlöslichkeit des Lokalanästhetikums rascher und effektiver blockiert als dicke und myelinisierte Nervenfasern. Bei geringen Konzentrationen von Lokalanästhetika kann daher eine analgetische Wirkung ohne Verlust der Berührungsempfindung und motorischer Funktionen, die über dicke mye-linisierte Aα-Fasern (⊡ Tabelle 1) vermittelt werden, eintreten: sog. Differenzialblock. Daher können auch bei injektiven Verfahren am Auge Situationen auftreten, in denen bei normaler Motilität des Bulbus eine vollständige Analgesie besteht. Beim Eintritt der lokalanästhetischen Blockade werden zuerst die dünnen C-Fasern (Temperatur, dump-fer Schmerz, vegetative Funktionen) danach die etwas dickeren B-Fasern und zuletzt die Aα-Fasern (motorische Funktionen) ausgeschaltet (⊡ Tabelle 1). Analog dem Warm-werden der Beine als 1. Zeichen einer beginnenden Spinalanästhesie wird auch bei au-genärztlichen Patienten gelegentlich eine Erwärmung des Auges als 1. Zeichen der Lo-kalanästhesie angegeben.

Pharmakokinetik

Lokalanästhetika werden chemisch in Aminoester und Aminoamide unterteilt. Kenn-größen, die die Wirkung von Lokalanästhetika an Nervenfasern bestimmen, sind Lipid-löslichkeit, Molekulargewicht, pH-Wert sowie Proteinbindung. Die Aufnahme von Lo-kalanästhetika in das Gewebe verläuft konzentrationsabhängig. Lokalanästhetika mit einem niedrigen Molekulargewicht und einer hohen Lipidlöslichkeit diffundieren am schnellsten durch Membranen (z. B. Nervengewebe).

Lokalanästhetika vom Estertyp (z. B. Procain, Tetracain) werden im Plasma schnell durch die Pseudocholinesterase (Esterspaltung) hydrolisiert. Lokalanästhe-tika vom Amidtyp werden zum überwiegenden Teil in der Leber metabolisiert, so-dass bei einer Niereninsuffizienz nicht mit einer Kumulation zu rechnen ist. Die Ver-stoffwechselung in der Leber ist im Vergleich zur Esterspaltung viel langsamer, so-dass für Amide deutlich längere Eliminationshalbwertzeiten von 1,5–3,5 h gemessen werden im Vergleich zu Estern mit Halbwertzeiten unter 0,5 h (⊡ Tabelle 2). Bei Appli-kation von höheren Dosen von Prilokain (>10 mg/kg KG) kann eine Methämonoglo-



Patienten mit entsprechenden Vorer-krankungen sind durch Prilokaindosen >400 mg gefährdet

Die Wirkdauer von Lokalanästhetika wird über die Lipidlöslichkeit, Proteinbindung sowie vasodilatatorischen Eigenschaften bestimmt

Die Anschlagszeit von Lokalanästhetika verändert sich umgekehrt proportional und die Wirkdauer direkt proportional zur appli-zierten Lokalanästhetikamenge

Vasokonstriktoren

Vasokonstriktoren dürfen nicht bei Nerven-blockaden in arteriellen Endstromgebieten angewandt werden

binämie auftreten. Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen (Anämie, bron-chiopulmonale Störungen oder Koronarerkrankungen) sind durch Prilokaindosen >400 mg gefährdet.

Wirkdauer

Die Wirkdauer von Lokalanästhetika wird über die Lipidlöslichkeit, Proteinbindung so-wie vasodilatatorischen Eigenschaften bestimmt. Die Nervenleitung wird umso länger blo-ckiert, je höher Lipidlöslichkeit und Proteinbindung sind. Lokalanästhetika mit starker va-sadilatatorischer Komponente (z. B. Lidocain) werden schneller wieder ausgewaschen [47]. Bupivacain und Ropivacain weisen eine vasokonstriktorische Wirkung auf. Aufgrund ihrer Wirkdauer unterscheidet man zwischen kurz wirkenden, mittellang und lang wirkenden Lokalanästhetika. Die Anschlagszeit von Lokalanästhetika verändert sich umgekehrt pro-portional und die Wirkdauer direkt proportional zur applizierten Lokalanästhetikamen-ge. Mit der applizierten Lokalanästhetikamenge steigt auch die Erfolgsrate.

Durch Zusatz von Vasokonstriktoren (z. B. Adrenalin: 5 µg/ml, Verdünnung 1:200.000; Ornipressin 1 E/10 ml) zum injizierten Lokalanästhetikum wird dessen sys-temische Resorption verzögert und damit die Wirkdauer verlängert. Bei kurz wirken-den Lokalanästhetika (z. B. Lidocain, Prilocain) kann durch Adrenalin die Wirkdauer um bis zu 100% verlängert werden, im Gegensatz dazu wird bei lang wirkenden Lokal-anästhetika meist nur noch eine Verlängerung der Wirkdauer um 10% erreicht. Bei Zu-satz von Vasokonstriktoren besteht bei akzidentieller intraneuraler Injektion die Ge-fahr einer Minderperfusion im Bereich des blockierten Nerves (Ischämie). Versehent-liche intravasale Injektion kann durch zugesetzte Vasokonstriktoren zu Arrhythmien und koronarer Minderperfusion führen. Vasokonstriktoren dürfen nicht bei Nerven-blockaden in arteriellen Endstromgebieten (z. B. Finger, Penis) angewandt werden, da bei einer Durchblutungseinschränkung die Gefahr von Gewebenekrosen besteht. Un-ter diesem Aspekt ist auch die Anwendung von Vasokonstriktoren bei retrobulbären und parabulbären Injektionen kritisch zu sehen, da die retinale Durchblutung funktio-nell auch eher einem Endstromgebiet entspricht. Systemisch relevante Konzentratio-nen werden bei der PBA oder RBA nicht erreicht [36].

Tabelle 2

Pharmakokinetik der Lokalanästhetika vom Ester- und Amidtyp

Generikum Handels- name

Mol.- Gew.

pK (25°C)

Prot.- Bdg. [%]

Max. Dosis [mg]

Wirkdauer [min]

Plasma- Hwz [h]

Venöse Schwellen- dosis [µg/kg]

Ester-TypProcain

Tetracain

Novocain

Pantocain

236

264

8,9

8,5

5,89

76

500

100

30–90

120–600

0,14

2,5

19,2

AmidtypLidocain

Mepivacain

Prilocain

Bupivacain

Etidocain

Ropivacain

Xylocain

Scandicain

Meaverin

Xylonest

Carbostesin

Duranest

Naropin

234

246

220

288

276

274

7,9

7,6

7,9

8,1

7,7

8,1

64

78

55

96

94

94

300

300

400

150

300

675

60–120

120–240

60–180

120–600

180–600

120–500

1,6

1,9

1,6

2,7

2,71

2,5

6,4

9,8

6,0

1,6

3,4

2,0

Das Molekulargewicht wird für die Lokalanästhetikabase angegeben. Mol.-Gew. Molekulargewicht in Dalton; pk pK-Wert bei 25°C; Prot.-Bdg. Proteinbildung; max. Dosis maximale Dosis (mg), bei der keine toxischen Nebenwirkungen zu erwarten sind, bezogen auf einen 70 kg schweren, ge-sunden Patienten; Wirkdauer maximale Wirkdauer in min.; Plasma-HWZ Eliminationshalbwertzeit im Plasma in h; venöse Schwellendosis venöser Serumspiegel, bei dessen Überschreitung toxische Reaktionen auftreten können.

Tabelle 1

Einteilung der Nervenfasern nach Dicke und Funktion

Gruppe Dicke [µ] Funktion

Aα 12–20 Motorik, Propriozeption

Aβ 5–12 Motorik, Berührung,

Druck

Aγ 5–12 Muskeltonus,

Propriozeption

Aδ 1–4 Schmerz, Temperatur

B 1–3 Sympathikus

C 0,5–1 Schmerz, Temperatur,

Sympathikus


Kontraindikationen

Der Zusatz der Hyaluronidase ist umstritten

Pathognonomisches Zeichen

In der Ophthalmoanästhesie werden toxi-sche Mengen praktisch nicht erreicht

Relative Kontraindikation von Lokalanästhe-tika bei verlängerter AV-Überleitungszeit

Absolute Kontraindikation

Weitere Kontraindikationen für den Gebrauch von Adrenalin als Zusatz von Lokalan-ästhetika sind: koronare Herzerkrankung, Hyperthyreose, Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus mit Mikroangiopathie, Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva u. a.

HyaluronidaseDas Enzym Hyaluronidase depolimerisiert die im Organismus ubiquitäre Hyaluronsäu-re und erhöht damit die Permeabilität des Gewebes gegenüber injizierten Flüssigkei-ten. Bei nicht ophthalmologischen Lokalanästhesieverfahren konnte sich die Hyaluro-nidase bisher nicht durchsetzen, da die Anästhesiequalität nicht verbessert wird. Eini-ge Studien konnten zeigen, dass durch den Zusatz von Hyaluronidase eine ausgepräg-tere Bulbusakinesie erreicht wird und das Ausmaß einer Vis a tergo reduziert wird [4, 57]. Inzwischen ist auch in der Ophthalmoanästhesie der Zusatz der Hyaluronidase um-stritten. Da Hyaluronidase aus Stierhoden hergestellt wurde und ein Restrisiko für die Übertragung der bovinen spongiformen Enzephalopathie bestand, wird das Enzym zurzeit wenig eingesetzt. In seltenen Fällen tritt eine Allergie nach Hyaluronidaseinjek-tion auf (Häufigkeit 1:2.000 und niedriger bei RBA). Typischerweise kommt es inner-halb der ersten 2 postoperativen Tage zu einer zunehmenden orbitalen Entzündung mit einer diffusen Infiltration des orbitalen Gewebes. Nach Gabe von hoch dosierten systemischen Steroiden bessert sich die Symptomatik innerhalb weniger Tage.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika können sich v. a. als toxische Reaktionen am zentralen Nervensystem und kardiovaskulären System sowie als allergische Reaktio-nen manifestieren.

Zentralnervöse Reaktion. Toxische Reaktionen in Folge einer versehentlichen intrava-salen Applikation oder einer zu hohen Gesamtdosis können bei Überschreiten von ve-nösen Schwellenkonzentrationen auftreten (⊡ Tabelle 2). Toxische Nebenwirkungen äußern sich zunächst durch das Auftreten von zentralnervösen Reaktionen: Unruhe, Schwindel, Nausea, Erbrechen, Euphorie, Sehstörungen, Muskelzittern und Angst. Auf Befragen gibt der Patient frühzeitig ein Taubheitsgefühl der Zunge bzw. im gesamten Mundbereich an (pathognonomisches Zeichen). Weiter steigende Plasmaspiegel führen dann zu generalisierten Krampfanfällen, Koma und zentralem Atemstillstand.

In der Ophthalmoanästhesie werden toxische Mengen praktisch nicht erreicht, nur bei intravasalen Injektionen oder bei Mengen >10 ml, z. B. nach Peribulbäranästhesie (8–10 ml) und kurzfristiger Nachinjektion von 5–8ml.

Hämodynamische Reaktionen. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen von Lokalanästhetika treten bei 3- bis 7mal höheren Plasmakonzentrationen als zentralnervöse Reaktion auf. Sie äußern sich durch Blutdruckabfall, Bradykardie und Verlängerung der AV-Überlei-tungszeit. Daher besteht eine relative Kontraindikation von Lokalanästhetika bei ver-längerter AV-Überleitungszeit.

Allergische Reaktionen. Allergische Reaktionen sind für Lokalanästhetika selten. Hauter-scheinungen (Urtikaria, Pruritus, Erythem) nach Injektion von Lokalanästhetika deuten auf allergische Reaktionen hin. Die meisten lokalanästhetikabedingten allergischen Reak-tionen sind bei Substanzen vom Estertyp beschrieben, extrem selten beim Amidtyp.

Kontraindikationen

Eine absolute Kontraindikation von lokalen Nervenblockaden besteht bei einer hämor-rhagischen Diathese, bei Infektionen im vorgesehenen Injektionsbereich sowie bei ei-ner Allergie gegen das Lokalanästhetikum. Bei Gerinnungsstörungen ist die Indikati-on zu einer Nervenblockade eng zu fassen. Bei injektiven Verfahren sollte der Quick-wert über 50%–60% liegen. Ausgeprägte Hämatome können hier zu Nervenschädigun-



Relative Kontraindikationen

Es gelten die gleichen Vorbereitungsregeln wie für eine Allgemeinanästhesie

Ständige klinische Beobachtung

Anxiolyse

Stressreaktion

Benzodiazepine Midazolam

Clonidin

Infiltrationsanästhesie

Leitungsanästhesie peripherer Nerven

gen sowie – insbesondere am Auge – zu retinalen Ischämien mit irreversiblen Schädi-gungen führen. Bei einer topischen Anästhesie zur Kataraktoperation mit Clear-Cor-nea-Inzision kann heute auch unter Antikoagulationstherapie bei einem Quick ≥30% oder IRN <1,8 operiert werden. Leber-, Niereninsuffizienz sowie zerebrales Krampflei-den sind keine Kontraindikationen.

Relative Kontraindikationen liegen vor bei mangelnder Kooperation des Patienten oder bei einem Risiko von unkontrollierten Bewegungen, so bei psychiatrischen oder neurologischen Erkrankungen und jungen Patienten.

Zusätzliche relative Kontraindikationen bei injektiven Anästhesien am Auge v. a. we-gen einem erhöhten Risiko einer Bulbusperforation bestehen bei vorheriger Amotioplom-benchirurgie mit veränderter Anatomie, hochmyopen Augen mit einer Bulbuslänge über 26 mm, vorhandenem Staphylom der Sklera, Zustand nach intraokularen Operationen bzw. perforierender Verletzung (<4 Wochen: Wunderöffnung!) oder Oculus unicus [58].

Voraussetzungen für die Durchführung einer Regionalanästhesie

Für die Durchführung einer Regionalanästhesie gelten die gleichen Vorbereitungsre-geln wie für eine Allgemeinanästhesie mit intravenösem Zugang sowie EKG-, Puls- und Blutdrucküberwachung und/oder Pulsoxymetrie. Eine Intubation- und Beatmungs-möglichkeit inklusive der apparativen und medikamentösen Hilfsmittel zu Wiederbe-lebungsmaßnahmen müssen vorhanden sein. Eine ständige klinische Beobachtung des Patienten muss bei allen Regionalanästhesien zur Beurteilung seines Zustandes, des An-algesiegrades sowie zur Erkennung evtl. Nebenwirkungen gewährleistet sein.

Prämedikation

Das primäre Ziel einer Prämedikation ist heute die Anxiolyse. Die Ängstlichkeit be-stimmt das Ausmaß der präoperativen Stressreaktion. Bei der Kataraktoperation be-steht eine geringe bis mäßige Stressreaktion. Alle wesentlichen Stressparameter sind erkennbar erhöht: Ängstlichkeit (⊡ Abb. 3), Blutdruck, Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin), endokrine Hormone (ACTH), Immunsystem (v. a. natürliche Killerzel-len) [38, 67, 68]. Der perioperative Verlauf der einzelnen Stressparameter folgt weitge-hend dem der Ängstlichkeit. Die geringsten Werte werden in der postoperativen Phase gemessen (⊡ Abb. 3). Ein ausführliches Prämedikationsgespräch senkt die Stressreakti-on signifikant und kann eine medikamentöse Prämedikation ersparen.

In der Ophthalmochirurgie sollen mit der Prämedikation neben der Anxiolyse noch folgende Ziele erreicht werden: Senkung des Blutdruckes, Senkung des Augendruckes, geringe Sedierung (kein schlafender Patient, gute Kooperationsfähigkeit), Amnesie für die Zeit der Operation. Dieses Anforderungsprofil für eine medikamentöse Prämedikati-on erfüllen derzeit am ehesten die Benzodiazepine; aufgrund der kurzen Halbwertszeit von ca. 1,5 h bei oraler Gabe bietet Midazolam die besten Voraussetzungen. Als orale Prä-medikation ca. 10–20 min vor Operationsbeginn ist eine Dosis von 3,75 mg Midazolam geeignet (⊡ Abb. 3), wobei eine Dosis von 0,05 mg/kg nicht wesentlich überschritten wer-den sollte. Bei alten Patienten über 85 Jahren sollte eher auf eine Prämedikation verzich-tet werden. Bei ambulanten Operationen ist eine orale Prämedikation teilweise zu lang-wierig. Hier kann Midazolam i.v. in einer Dosis von 0,5–2,0 mg appliziert werden. Die Wirkung tritt hier innerhalb von 2–5 min ein. Bei längeren Eingriffen und stationären Patienten mit bekannter Hypertonie ist auch eine Prämedikation mit Clonidin (150 µg oral) geeignet [68].

Techniken

Bei der Infiltrationsanästhesie werden durch Injektion des Lokalanästhetikums in die Subkutis die sensiblen Nervenendigungen in einem umschriebenen Areal vorüberge-hend ausgeschaltet. Bei der Leitungsanästhesie peripherer Nerven wird die Nervenfort-leitung unterbrochen, sodass der anästhesierte Bereich distal der Blockierungsstelle


Technik nach O’Brian

van Lintschen-Technik

Intrakonale Injektionstechnik nach Atkinson

liegt. Hier können durch Auswahl der Injektionsstelle, des Injektionsvolumens und des Lokalanästhetikums sensible und/oder motorische Fasern blockiert werden. In der Ophthalmoanästhesie gebräuchliche Leitungsanästhesien sind RBA, PBA, Subte-nonanästhesie.

Fazialisblock

Mit der Reduzierung der RBA wird auch der Fazialisblock zunehmend weniger häufig eingesetzt. Bei einer PBA steht meist eine ausreichende Parese des M. orbicularis. Am häufigsten verwendet wird für einen Fazialisblock die Technik nach O’Brian. Hier wird vor dem Tragus der Ohrmuschel ca. 0,5–1 cm über dem Mandibulaköpfchen eingesto-chen und 1–3 ml Lokalanästhetikum appliziert. Bei der O’Brian-Technik wird häufig nur der obere Anteil des peripheren N. facialis blockiert, und dadurch oft nur eine in-komplette Orbikularisakinesie erreicht. Daher wurde die Technik nach O’Brian modi-fiziert (Nadbath und Rehmann, Spaeth) [51]. Bei dieser Modifizierung liegt der Injekti-onsort tiefer, nämlich direkt unterhalb des Ohrläppchens. Da in diesem Bereich die Fa-zialisbifurkation liegt, werden die peripheren Fazialisanteile besser blockiert, und es resultiert eine bessere Orbikularisakinesie.

Bei der van Lintschen-Technik werden die kurzen zykomatischen Endäste des N. fa-cialis am temporalen Orbitarand subkutan infiltriert. Auch hier ist die Orbikularisaki-nesie oft inkomplett, und die Injektion wird von vielen Patienten als sehr schmerzhaft empfunden [61].

Retrobulbäranästhesie (RBA)

Eine der ältesten Regionalanästhesiemethoden ist die RBA, die bereits 1884 von Her-mann Knapp beschrieben wurde – nur wenige Monate nach Carlo Kollers Vorstellung der lokalanästhetischen Wirkung von Kokain auf die Kornea. Bis vor wenigen Jahren war die RBA das in der Kataraktchirurgie am häufigsten angewendete Anästhesiever-fahren. Applikationsort des Lokalanästhetikums ist der retrobulbäre Raum, wobei ei-ne intrakonale Injektion innerhalb des Muskelkonus von einer extrakonalen RBA un-terschieden wird (⊡ Abb. 1; [56]).

Bei der klassischen intrakonalen Injektionstechnik nach Atkinson („cone injection“) wird die Kanüle transkutan durch das temporale Unterlid eingestochen; die Blickposi-tion des Auges bei der Injektion ist nasal oben [2]. Die Kanüle wird zwischen Orbita-rand und Bulbus, zunächst parallel zum Orbitaboden bis hinter den Bulbusäquator vor-

Abb. 3 ▲ Perioperativer Verlauf der Ängstlichkeit mit und ohne Prämedi-kation (3,75 mg Midazolam oral) bei der Kataraktchirurgie [67]. VAS visu-elle Analogskala (0–10 Punkte), 5PM 5 min vor der Prämedikation, PM30 30 min nach der Prämedikation, RBA20 20 min nach der RBA, Op30 bzw. Op120 30 bzw. 120 min nach der Operation

Abb. 4 ▲ Injektionstechnik bei Retrobulbäranästhesie



Extrakonale RBA

Bei der RBA soll eine vollständige Analgesie und Akinesie des Bulbus erreicht werden

Vermeidung von Injektionsorten, bei denen ein erhöhtes Risiko von Muskelschä-digungen durch eine Nadelverletzung bzw. durch toxische Effekte des Lokalanästheti-kums besteht

Posteriore PBA Anteriore PBA

Modifizierte PBA mit einer Injektion temporal unten

geschoben, dann leicht gekippt und in Richtung Orbitaspitze geführt (⊡ Abb. 4). Die Po-sition der Nadel ist dann meist nach Überwindung eines Widerstandes innerhalb des retrobulbären Muskelkonus, wo die Injektion erfolgt. Die Technik nach Atkinson wur-de von Unsöld modifiziert, in dem er die Injektion bei Primärposition des Auges emp-fiehlt [65]. Mit dieser Modifikation ist das Risiko einer Optikusverletzung deutlich ge-ringer als bei der klassischen Atkinson-Methode, da bei Blick nach oben der Optikus nach unten in Richtung Nadelspitze gedreht wird.

Bei der extrakonalen RBA wird das Lokalanästhetikum retrobulbär außerhalb des Muskelkonus appliziert [31]. Um das Risiko von Verletzungen zu reduzieren, sollten ausschließlich abgestumpfte Kanülen verwendet werden. Zur Injektion werden Nadeln von einer Länge zwischen 30 und 40 mm eingesetzt. Teilweise werden auch sog. „pin-point-Kanülen“ mit seitlichen Injektionsöffnungen verwendet.

Bei der RBA soll eine vollständige Analgesie und Akinesie des Bulbus erreicht wer-den. Bei der intrakonalen Injektion werden primär die intrakonal liegenden Struktu-ren blockiert: Ganglion ciliare, N. oculomotorius, N. abducens und N. nasociliaris. Die außerhalb des Muskelkonus verlaufenden N. trochlearis sowie die sensiblen N. fronta-lis und N. lacrimalis werden weniger gut anästhesiert. Daher besteht bei einer RBA häu-fig noch eine Inzykloduktion, wenn der M. trochlearis aufgrund der fehlenden Diffu-sion von Lokalanästhetikum in den perikonalen Raum nicht vollständig blockiert ist. Dies kann eher erreicht werden, indem beim Zurückziehen der Nadel zusätzlich ca. 1–2 ml Lokalanästhetikum in den extrakonalen Raum injiziert werden.

Der typische Zugang für die RBA liegt temporal unten. Nachinjektionen werden temporal unten und oben, nasal unten und oben bzw. im Bereich der Plica beschrieben. Bei Operationen im Bereich der oberen Orbita bzw. des M. r. superior sollte die Nach-injektion oben erfolgen. Einige Operateure bevorzugen auch einen medialen Zugang. Grundsätzlich sollte bei retrobulbären Injektionen Injektionsorte vermieden werden, bei denen ein erhöhtes Risiko von Muskelschädigungen durch eine Verletzung mit der Nadel bzw. durch toxische Effekte des Lokalanästhetikums besteht.

Peribulbäranästhesie (PBA)

Seit Anfang der 90er-Jahre verdrängt die PBA zunehmend die RBA, da dadurch die anästhesiologischen Komplikationsraten reduziert werden konnten [50]. Bei der PBA wird das Lokalanästhetikum außerhalb des orbitalen Muskelkonus in Höhe des Bulbus injiziert [7, 8]. Davis und Mandel berichteten erstmals 1986 über die als „posterior pe-ribulbar anaesthesia“ genannte Technik [18]. Heute unterscheidet man eine anteriore und eine posteriore PBA [59].

Bei der posterioren PBA wird das Lokalanästhetikum hinter dem Äquator des Bul-bus in den peribulbären Raum injiziert, bei der anterioren PBA im Bereich des Äqua-tors. Da der Raum zwischen Äquator und Orbita kleiner ist als postäquatorial, wird bei der anterioren PBA ein geringeres Volumen von 2,5–6 ml injiziert. Bei der klassischen posterioren PBA mit 2 Injektionen, 1-mal temporal unten sowie nasal oben, werden ins-gesamt 8–12 ml Lokalanästhetikum appliziert (⊡ Abb. 5).

Aufgrund des großen Injektionsvolumens mit den erhöhten Risiken sowie der ge-fährlichen Injektion nasal oben wird heute meist eine modifizierte PBA mit einer Injek-tion temporal unten durchgeführt. Die Blickrichtung des Patienten ist bei der Injektion geradeaus. Damit die Injektionen außerhalb des Muskelkonus erfolgen, wird die Kanü-le mehr oder weniger parallel zum Orbitaboden bzw. Orbitadach geführt. Die Injektio-nen erfolgen jeweils bei der klassischen posterioren PBA retroäquatoreal, bei der ante-rioren PBA äquatoreal.

Auch bei der PBA werden abgestumpfte Kanülen mit einer Länge zwischen 20 und 30 mm verwendet. Die Injektion erfolgt bevorzugt transkutan durch das Unter- bzw. Oberlid. Bei einem transkonjunktivalen Zugang mit vorheriger Betäubung der Binde-haut durch lokalanästhetische Tropfen konnte keine Reduzierung des Injektionsschmer-zes gefunden werden [9]. Für die Kataraktoperation wird heute die Technik mit nur ei-ner Injektion temporal unten und einem Injektionsvolumen von durchschnittlich 2,5–


In ihrer Wirkung entspricht die Subtenon- anästhesie der Retrobulbäranästhesie

Als Applikationsorte sollten die muskelfreien Quadranten temporal oben oder nasal unten gewählt werden

Innerhalb von 1–5 min tritt eine vollständi-ge Analgesie, etwas später die Akinesie ein

„rapid-onset ocular anesthesia“ Geringere Komplikationsrate

Die Subtenonanästhesie ist Technik der Wahl für intraoperative Nachinjektionen bei lang andauernden Netzhaut-Glaskör-per-Operationen und bei Komplikationen während eines Eingriffes am vorderen Augenabschnitt

Zirkuläre perilimbale Anästhesie (ZPA)

6 ml bevorzugt. Bei nicht ausreichendem Effekt wird eine 2. Injektion meist nasal un-ten oder temporal oben ergänzt. Bei nur 1 Injektionsort (temporal unten) und niedri-gem Injektionsvolumen (5 ml) wird über eine Nachinjektionsrate von bis zu 30% be-richtet, um eine vollständige Akinesie zu erreichen.

Subtenonanästhesie

Die Subtenonanästhesie wurde erstmals 1992 von Stevens beschrieben [62]. Erst in den letzten Jahren wird sie – insbesondere in den englischsprachigen Ländern – häufiger eingesetzt. Die Technik ist sehr einfach zu erlernen, die Ergebnisse überraschend posi-tiv. In ihrer Wirkung entspricht die Subtenonanästhesie der Retrobulbäranästhesie.

Ziel ist es, das Lokalanästhetikum in den Subtenonraum zu applizieren, um die oku-lären Nerven beim Durchtritt durch den Subtenonraum zu anästhesieren. Zusätzlich wird auch eine Infiltrationsanästhesie der anliegenden orbitalen und bulbären Struktu-ren erreicht. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse sollten als Applikationsorte die muskelfreien Quadranten temporal oben oder nasal unten gewählt werden. Nach Er-öffnung der Bindehaut in einer Länge von 1–2 mm im Abstand von 4–5 mm vom Lim-bus wird eine stumpfe, gebogene Nadel unter der Tenon episkleral nach retroäquato-rial vorgeschoben und dort dann das Lokalanästhetikum in den Subtenonraum appli-ziert. Für Operationen im Bereich des vorderen Augenabschnittes ist meist eine Appli-kation von 1–2 ml Lokalanästhetikum ausreichend. Bei langwierigen Netzhauteingrif-fen erscheint eine Injektion am temporal oberen und nasal unteren Quadranten von jeweils 2–6 ml Lokalanästhetikum sinnvoll [45].

Innerhalb von 1–5 min tritt eine vollständige Analgesie sowie etwas später die Akine-sie ein. Zur Applikation werden stumpfe, gebogene Kanülen als spezielle Subtenonna-deln mit einer Länge von 1,2–2,5 cm empfohlen. Bei entsprechenden Erfahrungen kann jedoch auch eine Sauter-Kanüle eingesetzt werden. Alternativ kann auch eine sog. an-teriore Subtenonanästhesie mit einer kurzen (10 mm), geraden, dickvolumigen Kanü-le mit gleicher Effektivität durchgeführt werden.

Im Vergleich zu anderen injektiven Verfahren klagen bei der Subtenonanästhesie nur knapp die Hälfte der Patienten über allenfalls geringe Schmerzen bei der Injekti-on; 25–100% der Patienten zeigen eine geringe bis mäßige Chemosis der Bindehaut; ebenso wird über kleinere konjunktivale Blutungen bei 20–100% der Patienten berich-tet. Entscheidender Vorteil der Technik scheint neben der sog. „rapid-onset ocular an-esthesia“ die geringere Komplikationsrate, wobei auch hier retrobulbäre Blutungen, Bul-busperforationen oder Muskelschädigungen beschrieben werden.

Derzeit erscheint die Subtenonanästhesie als Technik der Wahl für intraoperative Nachinjektionen sowohl bei lang andauernden Netzhaut-Glaskörper-Operationen als auch bei Komplikationen während eines Eingriffes am vorderen Augenabschnitt [45]. Sonographische Untersuchungen zeigen, dass während der Injektion das Lokalanästhe-tikum in den retrobulbären Subtenonraum expandiert, von dort meist innerhalb weni-ger Minuten verschwindet und vermutlich in den Muskelkonus diffundiert. Aufgrund der geringen Injektionsmenge verursacht die Subtenonanästhesie keinen oder nur ei-nen sehr geringen Exophthalmus im Vergleich zur RBA/PBA.

Subkonjunktivale Anästhesie

Eine weitere Technik, die zunehmend in der Kataraktchirurgie, aber teilweise auch bei Schiel- und Glaukomoperationen eingesetzt wird, ist die subkonjunktivale Anästhesie [33]. Bei der klassischen subkonjunktivalen Anästhesie werden jeweils ein subkonjunk-tivales Depot von ca. 0,5 ml Lokalanästhetikum 2–4 mm postlimbal bei 12 h und 6 h gesetzt. Das Lokalanästhetikum wird dann mit einem Tupfer zirkulär am Limbus ver-teilt (zirkuläre perilimbale Anästhesie (ZPA)). Damit wird eine ausreichende Analgesie im Bereich der Hornhaut sowie der limbalen Sklera erreicht.

Für die Kataraktchirurgie wird diese Technik häufig dahin modifiziert, dass im Be-reich des geplanten Phakoschnittes ein subkonjunktivales Anästhesiedepot gesetzt



Subkonjunktivale Anästhesie zur Unterstüt-zung bei topischen Verfahren

Nozizeption im vorderen Augenabschnitt

Tropfanästhesie

Lidocaingel 2%

Sponge-Anästhesie

wird, sodass innerhalb kürzester Zeit eine segmentale Analgesie (segmentale limba-le Anästhesie) im Bereich des Schnittes vorhanden ist und damit eine weitgehend schmerzfreie Phakoemulsifikation durchgeführt werden kann. Nachteil der Technik ist, dass hier keine vollständige Analgesie zirkulär sowie im Bereich des Ziliarkörpers erreicht wird, sodass bei Schwankungen des Iris-Linsen-Diaphragmas starke Schmer-zen entstehen können. Die subkonjunktivale Anästhesie bietet sich auch zur Unterstüt-zung bei topischen Verfahren an, wenn im Operationsbereich Schmerzen auftreten.

Topische Anästhesie

Die physiologisch-anatomischen Strukturen der Nozizeption im vorderen Augenab-schnitt sind die Voraussetzungen für die erfolgreiche Anwendung topischer Anästhesie-verfahren. Die entscheidenden Orte der Nozizeption im vorderen Augenabschnitt sind die Hornhaut, die Bindehaut, die Sklera sowie insbesondere die Irisbasis mit Ziliarkör-per (⊡ Abb. 6). Oberflächlich angewendete Substanzen wie Augentropfen oder Gel er-reichen gut die Nozizeptoren der Hornhaut und der Bindehaut, eine suffiziente Anal-gesie der Sklera oder der Irisbasis mit Ziliarkörper ist nicht gewährleistet. Bei der rei-nen topischen Anästhesie werden daher oft folgende Phasen während einer Katarakt-operation als schmerzhaft empfunden: Anlegen der Inzision, Implantation der Linse durch den Skleraschnitt sowie größere Bewegungen des Iris-Linsen-Diaphragmas mit Zug im Bereich der Irisbasis.

Bei der alleinigen Tropfanästhesie werden 5–20 min präoperativ in 2- bis 5-minüti-gem Abstand mehrmals lokalanästhetische Tropfen verabreicht: Oxybuprocain 0,4%, Proxymetacain 0,5%, Kokain u. a. [21, 24, 71].

Die 1-malige Applikation von Lidocaingel 2% ca. 5–10 min vor Operationsbeginn be-wirkt eine bessere topische Anästhesie als eine alleinige Tropfanästhesie. Vor der Ope-ration sollte das Gel sorgfältig aus dem Bindehautsack ausgespült werden.

Ein weiteres topisches Anästhesieverfahren ist die Sponge-Anästhesie [70]. Hier wird ein mit Lokalanästhetikum getränktes Schwämmchen für ca. 5 min unter das Oberlid gelegt. Diese Technik ist etwas aufwändiger, für den Patienten unangenehmer und verursacht gelegentlich Erosionen. Inzwischen zeigen mehrere Studien, dass durch eine oberflächliche Applikation von Lokalanästhetikum allein keine ausreichend ho-hen Konzentrationen des Lokalanästhetikums intrakameral erreicht werden. Nach mehrfacher Applikation von Lidocaintropfen 4% werden intrakamerale Konzentratio-nen von 1–6 µg/ml erreicht. Um den Faktor 10 höhere Konzentrationen werden intra-kameral nach Anwendung von Lidocaingel 2% gemessen. Dies erklärt auch die bessere Anästhesiewirkung von Lidocaingel im Vergleich zu Lidocainaugentropfen [2, 26, 27].

Abb. 5 ▲ Injektionstechnik bei Peribulbär- anästhesie

Abb. 6 ▲ Nozizeption im Bereich der vorderen Augenabschnitte


Intrakamerale Anästhesie

Viskoanästhesie

Visuelle Phänomene

Relative Kontraindikationen

Injektionen sollten in den muskelfreien Qua-dranten temporal oben und nasal unten oder temporal unten durchgeführt werden

Transkonjunktivaler Zugang

Intraokulare Anästhesie

Um den Faktor 100 größere Konzentrationen werden nach intrakameralen Injektio-nen von 0,1–0,3 ml Lokalanästhetikum gefunden [5]. Diese Konzentration erscheinen ausreichend, um auch eine weitgehende Anästhesie der Nozizeptoren im Bereich des Ziliarkörpers und der Irisbasis zu erreichen. Während die Wirksamkeit von intraka-meraler Anästhesie umstritten war und ist, zeigen Metaanalysen der veröffentlichten Li-teratur eine Verbesserung der Anästhesie durch intrakamerale Applikationen von Lo-kalanästhetikum [10, 13, 23, 25, 64]. Zur intrakameralen Injektion sind nur konservie-rungsstofffreie Lokalanästhetika geeignet. Am meisten verwendet wird hier das Lido-cain, gefolgt von Mepivacain [1].

Zur Viskoanästhesie als intrakamerale Technik liegen bisher weinige objektive Da-ten vor. Im Vergleich zur bisherigen intrakameralen Technik gibt es hier keine wesent-lichen Vorteile. Die Stabilisierung der Vorderkammer mit einem dispersivem Visko-elastikum reduziert die Schwankungen des Iris-Linsen-Diaphragmas und damit die intraoperative Schmerzhäufigkeit während der Kataraktoperation. Eine toxische Schä-digung des Hornhautendothels durch intrakamerales Lokalanästhetikum wird bisher kritisch diskutiert; neuere Untersuchungen konnten eine toxische Schädigung nicht bestätigen [19, 37, 39, 46, 69].

Eine intrakamerale Injektion nach Ruptur der hinteren Kapsel kann zu einer Anäs-thesie der retinalen Nervenfaserschichten mit reversibler Amaurose führen. Während der Kataraktoperation unter topischer Anästhesie mit/ohne intrakameraler Anästhesie nehmen die Patienten unterschiedlichste visuelle Phänomene wahr, die emotional teil-weise positiv, teilweise negativ empfunden werden. Eine präoperative Aufklärung über diese optischen Erscheinungen beeinflusst die Wahrnehmung der Patienten positiv.

Relative Kontraindikationen für eine topische Anästhesie mit/ohne intraokularer Anästhesie sind lange und schwierige Operationen, unkooperative Patienten, Verstän-digungsschwierigkeiten, Allergie gegen topische Lokalanästhetika, unerfahrener Ope-rateur, Nystagmus.

Injektion

LokalisationFür die Injektion sind aufgrund der strukturell-anatomischen Gegebenheiten be-stimmte Lokalisationen zu bevorzugen. Um Verletzungen der Augenmuskel zu ver-meiden, sollten Injektionen in den muskelfreien Quadranten temporal oben und na-sal unten oder temporal unten (großer Abstand Bulbus–Orbitawand) durchgeführt werden. Routinemäßig wird heute für die PBA und RBA meist der temporal untere Zugang bevorzugt. Nachinjektionen werden entweder an derselben Stelle oder tempo-ral oben sowie nasal durchgeführt. Bei der Subtenonanästhesie sollte aber durch die Führung der Injektionskanüle am Bulbus entlang darauf geachtet werden, dass die Injektion in den muskelfreien Quadranten temporal oben oder nasal unten erfolgt. Da im nasal oberen Quadranten vermehrt größere venöse und arterielle Gefäße und nervale Strukturen verlaufen, sollte hier eine Injektion vermieden werden.

ZugangDer übliche Zugang zur Injektion erfolgt transkutan durch das Ober- oder Unterlid. Un-tersuchungen hinsichtlich eines transkonjunktivalen Zuganges zeigten keine Redukti-on des Injektionsschmerzes, auch wenn dies primär aufgrund der lokalen Betäubung der Bindehaut mit lokalanästhetischen Augentropfen zu erwarten gewesen wäre. Au-ßerdem ist der transkonjunktivale Zugang im oberen Bereich risikoreich, da der obe-re Fornix bei über 1/3 nicht eingesehen werden kann [9].

InjektionsvolumenDas erforderliche Injektionsvolumen hängt einerseits von der beabsichtigten Anästhe-sietechnik, andererseits vom peri- und retrobulbären Orbitavolumen ab. Da der intra-



Bei rein intrakonaler Injektion sind Lokalan-ästhetikavolumen von 2–4 ml ausreichend

Grobe klinische Abschätzung für eine ausrei-chende Füllung des periorbitalen Raumes mit Lokalanästhetika

Der Injektionsschmerz kann durch die zusätzliche Gabe von i.v.-Narkotika redu-ziert oder mit einer Kurznarkose blockiert werden

Lokalanästhetika diffundieren relativ leicht zwischen extrakonalem und intrakonalem Raum

Resorption

Eine gute Akinesie wird durch eine PBA oder RBA erreicht

konale Raum vermutlich nicht so stark schwankt, sind hier bei rein intrakonaler Injek-tion Lokalanästhetikavolumen von 2–4 ml ausreichend.

Die Größe des peribulbären Raum wird definiert vom Verhältnis der Größe der Orbita zur Bulbusgröße. Hier treten erhebliche Schwankungen auf, sodass in manchen Situatio-nen das beabsichtigte Injektionsvolumen zu groß oder zu klein ist. Bei zu geringem Volu-men ist eine Nachinjektion erforderlich. Risikoreicher ist ein zu großes Volumen, da hier eine verstärkte Vis a tergo mit Protrusio bulbi auftreten kann. Eine grobe klinische Ab-schätzung für eine ausreichende Füllung des periorbitalen Raumes mit Lokalanästhetika ist möglich, indem man medial der Injektion Zeigefinger und Mittelfinger zwischen Bul-bus und Orbitarand drückt und so mit zunehmender Füllung des periorbitalen Raumes den Druck von hinten fühlen kann. Gleichzeitig ermöglicht diese Technik, das Unterlid ge-gen den Orbitarand zu drücken, sodass hier insbesondere bei anteriorer peribulbärer In-jektion die nicht erwünschte Diffusion von Lokalanästhetikum in das Unterlid reduziert werden kann. Außerdem bietet diese Technik eine zusätzliche Sicherheit beim Einführen der Nadel, da mit den Fingern der Bulbus vom Orbitarand weggedrängt werden kann und ein breiterer Zugangsweg mit höherem Sicherheitsabstand vom Bulbus besteht.

InjektionsschmerzBei injektiven Verfahren ist die Injektion die Phase mit den größten Schmerzen für den Patienten. Daher haben die Patienten oft mehr Angst vor der Spritze als vor der eigentlichen Operation [38]. Mit der visuellen Analogskala (0–10 Punkte) werden bei der Injektion einer RBA oder PBA durchschnittliche Schmerzscores zwischen 3 und 6 gemessen [9, 42, 67].

Wie aus den nicht-augenärztlichen Lokalanästhesien bekannt ist, können verschiede-ne Verfahrenstechniken den Injektionsschmerz reduzieren: Erwärmung des Lokalanäs-thetikums, Anpassung des pH-Wertes sowie der Injektionsgeschwindigkeit [16, 41, 42]. Diese Empfehlungen wurden auch bei den augenärztlichen Lokalanästhesieverfahren un-tersucht. Hierbei konnten jedoch keine eindeutigen Vorteile gefunden werden – vermut-lich ist dies nicht zuletzt auf das Studiendesign der einzelnen Untersuchungen zurückzu-führen. Nach klinischen Erfahrungen reduziert eine langsame Injektion evtl. mit Vorsprit-zen eines kleinen Depots subjektiv eindeutig die Schmerzen. Der Injektionsschmerz kann durch die zusätzliche Gabe von i.v.-Narkotika (z. B. Propofol, Remifentanil u. a.) reduziert oder mit einer Kurznarkose (meistens Maskennarkose) vollständig blockiert werden.

Verteilung des injizierten VolumensDie Verteilung des injizierten Volumens konnte mit sonographischen und kernspinto-mographischen Untersuchungen analysiert werden [44, 73]. Die größte Konzentration an Lokalanästhetikum wird in der Nähe der Injektion gefunden. Bei der retrobulbären Injektion und bei der Subtenonanästhesie akkumuliert das Lokalanästhetikum retrobul-bär, bei der peribulbären Injektion diffundiert das Lokalanästhetikum zuerst in das peri-bulbäre, orbitale Fettgewebe. Danach diffundiert es auch in den retrobulbären Raum.

Nach diesen Untersuchungen scheinen Lokalanästhetika relativ leicht zwischen ex-trakonalem und intrakonalem Raum zu diffundieren. Bei allen Techniken scheint auch ein kleiner Teil des Lokalanästhetikums in den Bereich vor den Äquator zu fließen. Bei der Subtenoninjektion akkumuliert das Lokalanästhetikum in den Subtenonraum hin-ter dem Bulbus und umgibt den Sehnerv. Daher wird hier analog der RBA auch am häu-figsten eine Reduzierung des Sehvermögens nach der Anästhesie gefunden. In Abhän-gigkeit vom injizierten Volumen wird bei der Subtenonanästhesie das Lokalanästheti-kum teilweise innerhalb weniger Minuten wieder aus dem Subtenonraum resorbiert. Nach einer PBA erfolgt die Resorption nach ca. 20 min vermutlich durch das sehr gut vaskularisierte orbitale Fettgewebe.

Akinesie

Eine gute Akinesie wird durch eine PBA oder RBA erzielt [35]. Vermutlich durch die Diffusion des Lokalanästhetikums im Bereich der Lider wird bei PBA auch eine gute


Hirnstammanästhesie

Kontralaterale Amaurosis

Häufigste schwerwiegende Komplikation bei der RBA

Therapeutisches Vorgehen Okulopression

Funduskopie

Kanthotomie

Symptome

Bei rechtzeitiger und konsequenter Netz-haut-Glaskörper-Chirurgie kann das Au-ge ohne wesentlichen Sehverlust erhalten werden

Erhöhtes Risiko

Lidakinesie erreicht. Eine zusätzliche Lidanästhesie ist im Vergleich zur RBA nicht er-forderlich. Werden bei der Subtenonanästhesie Injektionsvolumina von 1–2 ml einge-setzt, so ist die Akinesie nicht so ausgeprägt wie bei der PBA oder RBA. Eine vergleich-bare Akinesie wird erreicht bei höheren Volumina von 5–7 ml.

Komplikationen

Da bei den injektiven Verfahren die Applikation des Lokalanästhetikums in der Nähe wichtiger, vulnerabler Strukturen (N. opticus, große retrobulbäre Gefäße, Bulbus) – ins-besondere bei der RBA – erfolgt, prädisponieren diese Verfahren zu teilweise schwer-wiegenden systemischen und lokalen Komplikationen.

Zentralnervöse KomplikationenDie Gesamtinzidenz zentralnervöser Komplikationen bei der RBA wird mit 0,27%, bei der PBA mit 0,006% angegeben [17]. Diese Zahl umfasst allerdings relativ harmlose Symptome wie Nausea und Muskelzittern bis hin zu sehr seltenen Komplikationen ei-ner Hirnstammanästhesie mit Atem- und Herzstillstand [30, 34, 48].

Die Hirnstammanästhesie beruht vermutlich auf einer Perforation der Optikushül-len mit einer konsekutiven subarachnoidaler Penetration des Lokalanästhetikums in das ZNS. Ein möglicher 2. Mechanismus ist eine Flussumkehr in den kleinen Arterien nach Injektionen und Druck. Ein 3. Mechanismus für das Auftreten zentralnervöser Komplikationen sind toxische Lokalanästhetika Plasmaspiegel. Auch eine kontralate-rale Amaurosis nach RBA wird beschrieben [22].

Die sehr seltene Hirnstammanästhesie erfordert sofortige Reanimationsmaßnah-men. Die Prognose ist meist infaust, teilweise mit tödlichem Ausgang oder bleibenden Lähmungen. Daher ist es unbedingt erforderlich, Patienten nach einer injektiven An-ästhesie entsprechend konsequent zu überwachen und dies mit einem ausreichenden Monitoring abzusichern.

RetrobulbärhämatomDas Retrobulbärhämatom ist mit Abstand die häufigste schwerwiegende Komplikati-on bei der RBA. Die Häufigkeit wird mit ca. 1% angegeben, einschließlich relativ gutarti-ger venöser Blutungen. Bei Verwendung von scharfen Kanülen scheint die Häufigkeit eines Retrobulbärhämatoms höher zu liegen. Bei richtig durchgeführter PBA treten ar-terielle Retrobulbärhämatome sehr selten auf.

Entscheidend für das Outcome bei einem Retrobulbärhämatom, insbesondere bei ei-nem arteriellen, ist das richtige therapeutische Vorgehen. In den ersten Minuten kann durch eine Okulopression mit den Fingern oder mit dem Okulopressor versucht wer-den, die Blutung zum Stillstand zu bringen. Danach ist es unbedingt erforderlich, eine Funduskopie durchzuführen um zu sehen, ob die A. centralis retinae durchblutet ist [29]. Besteht ein Verschluss der A. centralis retinae, so muss eine Entlastung der Orbi-ta mit einer ausreichenden Kanthotomie erfolgen. Eine weitere Okulopression ist ob-solet, da sich dadurch eine Amaurose entwickeln kann.

BulbusperforationDas Risiko einer Bulbusperforation wird nach einer RBA mit 0,075% angegeben, nach einer PBA mit 0,006% [17, 24, 34]. Bei der Perforation des Bulbus gibt der Patient typi-sche Symptome an: starke Schmerzen, Blitze, Sehverlust. Erfolgt keine Doppelperfora-tion des Bulbus, so ist die Injektion erschwert, und der intraokulare Druck steigt bei der Injektion sehr stark an. Bei der Doppelperforation des Bulbus gelangt die Nadel-spitze wieder in den peribulbären Raum und für den Injektor zeigen sich möglicher-weise keine auffallenden Symptome. Daher wird eine Bulbusperforation manchmal erst nach der Operation entdeckt. Bei rechtzeitiger und konsequenter Netzhaut-Glas-körper-Chirurgie kann das Auge ohne wesentlichen Sehverlust – in Abhängigkeit von der Lokalisation der Perforation – erhalten werden [55]. Ein erhöhtes Risiko von Bul-busperforationen besteht bei Nachinjektionen, nach vorheriger Amotioplombenchir-



Ropivacain weist eine geringere Muskeltoxi-zität auf als Bupivacain

Ptosis

Bindehaut- und Lidödeme

Mit der Invasivität der einzelnen Techniken nehmen die Vis a tergo und die anästhesio-logischen Komplikationen zu

Schmerzfreiheit

Analgosedierung

urgie mit veränderter Anatomie und hochmyopen Augen mit einer Bulbuslänge über 26 mm oder vorhandenem Staphylom der Sklera [58].

MuskelparesenMuskelparesen werden durch direkte Verletzungen mit der Nadel, Hämatome, Ischämi-en oder durch die Toxizität des Lokalanästhetikums verursacht [53]. Unter den Lokal-anästhetika weist Ropivacain eine geringere Muskeltoxizität auf als Bupivacain. Nach RBA werden Muskelparesen bis zu 4% gefunden, insbesondere bei Injektionen in den oberen Quadranten. Um das Risiko von entsprechenden Muskelschädigungen zu re-duzieren, ist es erforderlich, die Injektion in Bereichen anzustreben, die muskelfrei sind. Am häufigsten kommt es zu Läsionen der Trochlea, des M. obl. superior und des M. levator palpebrae [12, 14, 20, 42]. Da nach einer nasal oberen Injektion bei der PBA häufiger eine bleibende Ptosis auftrat, wird zunehmend auf die obere nasale Injek-tion bei der PBA verzichtet. Bei postoperativ auftretenden Muskelparesen oder Dop-pelbildern sollte frühzeitig eine entsprechende Diagnostik und Therapie eingeleitet werden [60].

Andere KomplikationenDurch das höhere Injektionsvolumen bei der PBA treten hier häufiger Bindehaut- und Lidödeme auf als bei RBA. Auch ist der Augendruck primär nach PBA stärker erhöht als nach RBA mit äquipotentem Injektionsvolumen. Nach einer entsprechenden Oku-lopression können jedoch keine Unterschiede mehr zwischen PBA und RBA gefunden werden. Nach Subtenonanästhesie und subkonjunktivaler Anästhesie entwickeln sich Bindehautödeme und -hämatome bei 30–100% der Patienten.

Vergleich der Techniken

Vergleicht man die einzelnen Anästhesietechniken miteinander anhand wesentlicher klinischer Kriterien, so zeigt sich, dass mit der Invasivität der einzelnen Techniken die Vis a tergo und die anästhesiologischen Komplikationen zunehmen, umgekehrt bei topischen Verfahren die Häufigkeit der Schmerzen bei fehlender Akinesie ansteigt (⊡ Abb. 7).

Intraoperativ findet sich eine vollständige Schmerzfreiheit während einer Katarak-toperation nach RBA, PBA und STA bei ca. 95% der Patienten, nach alleiniger Tropfan-ästhesie bei ca. 70–80% und nach Tropfanästhesie mit intrakameraler Anästhesie bei ca. 80–90% der Patienten [2, 5, 10, 66, 67]. Bei topischen Verfahren kann eine Analgo-sedierung den Komfort für Patient und Operateur erhöhen. Der fließende Übergang zur Allgemeinanästhesie macht bei diesem Verfahren eine Kooperation mit einem An-ästhesisten erforderlich. Meist ist eine zusätzliche i.v.-Gabe von 20–80 µg Propofol oder von 5–20 µg Remifentanyl zur Reduzierung der intraoperativ empfundenen Schmer-zen ausreichend. Im Vergleich zu injektiven Verfahren ist die Häufigkeit postoperativer

Abb. 7 ▲ Vergleich der verschiedenen Techniken: schematische Darstellung der Häufigkeit verschiede-ner klinischer Kriterien


Kataraktchirurgie

Schmerzen innerhalb der ersten Stunden signifikant höher nach topischer Anästhesie. Hier kann die zusätzliche Applikation von lokalanästhetischen Augentropfen oder ora-ler Analgetika erwogen werden.

In der Kataraktchirurgie verdrängt die topische Anästhesie zunehmend die invasi-ven Techniken durch die einfache Durchführung und die reduzierten Anästhesierisi-ken. Voraussetzung ist aber, dass die Kataraktoperation von einem erfahrenen Opera-teur in einem minimal invasiven Verfahren mit geringem Operationstrauma und ge-ringer Operationszeit erfolgt.

Korrespondierender AutorPD Dr. J. Weindler

Neckarstraße 71, 73732 Esslingen E-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt: Keine Angaben

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Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich)

1. Welche Aussage zu Lokal- anästhetika trifft zu?

a) Bupivacain hat eine vasodilatatorische Wirkung.

b) Durch Zusatz von Adrenalin kann die Wirkdauer von Lidocain um 100% verlän-gert werden.

c) Die Wirkdauer ist nicht abhängig von der applizierten Menge.

d) Als toxische Reaktion treten zuerst kar-diovaskuläre Nebenwirkungen auf.

e) Allergische Reaktionen treten vor allem beim Amidtyp auf.

2. Beim Differenzialblock ...a) werden zuerst die motorischen Funktio-

nen blockiert.b) werden zuerst die dicken Nervenfasern

blockiert.c) liegt eine Analgesie vor ohne Verlust von

Berührungsempfindung und Motilität.d) wird die Temperaturwahrnehmung

nicht ausgeschaltet.e) besteht keine Abhängigkeit von der Kon-

zentration des Lokalanästhetikums.

3. Der Muskelkonus mit dem Anulus fibrosus teilt die Fissura orbitalis superior. Außerhalb des Muskelko-nus verläuft ...

a) N. oculomotorius.b) N. nasociliaris.c) N. trochlearis.d) N. abducens.e) N. opticus.

4. Welche Aussage trifft für den okulo-kardialen Reflex nicht zu?

a) Er ist charakterisiert durch eine Abnah-me der Herzfrequenz.

b) Er ist ein trigemovagaler Reflex.

c) Er tritt v. a. bei extraokularer Muskelchirurgie auf.

d) Er kann bei Retrobulbärhämatom auftreten.

e) Atropin wirkt nicht.

5. Was stellt keine absolute oder relative Kontraindikation für eine Retrobulbäranästhesie dar?

a) Quick <50%.b) Zustand nach Cerclage-Operation.c) Bulbuslänge >26 mm.d) Niereninsuffizienz.e) Orbitale Infektion.

6. Bei der posterioren Peribulbäranäs-thesie erfolgt die Injektion ...

a) in den Subtenonraum.b) intrakonal.c) retroäquatorial in den Peribulbärraum.d) subkonjunktival.e) retrobulbär.

7. Welche Aussage trifft für die Subtenonanästhesie nicht zu?

a) Sie entspricht in ihrer Wirkung der Retro-bulbäranästhesie.

b) Sie wurde erstmals 1992 von Stevens be-schrieben.

c) Sie wird als „rapid onset ocular anesthe-sia“ bezeichnet.

d) Die Injektion erfolgt in den Subtenon-raum.

e) Die Injektion sollte temporal unten und/oder nasal oben erfolgen.

8. Welche Aussage trifft für die Blocka-de nach van Lint zu?

a) Es handelt sich um eine Blockade des N. maxillaris.

b) Sie ist schmerzfrei.

c) Die Injektion erfolgt vor dem Tragus der Ohrmuschel.

d) Die Injektion erfolgt unter dem Ohrläppchen.

e) Die Infiltration erfolgt am temporalen Orbitarand.

9. Welche Aussage zur topischen Anäs-thesie ist nicht richtig?

a) Bei der alleinigen Tropfanästhesie werden 5–20 min präoperativ in 2- bis 5-minütigem Abstand mehrmals lokal-anästhetische Tropfen verabreicht.

b) Die 1-malige Applikation von Lidocaingel 2% ca. 5–10 min vor Operationsbeginn bewirkt eine bessere topische Anästhesie als eine alleinige Tropfanästhesie.

c) Ein weiteres topisches Anästhesie- verfahren ist die Sponge-Anästhesie.

d) Nach Anwendung von Lidocaingel 2% werden um den Faktor 10 höhere intra-kamerale Konzentrationen gemessen als nach Tropfanästhesie.

e) Mit der topischen Anästhesie wird eine gute Analgesie der Irisbasis erzielt.

10. Bei einem arteriellen Retrobulbär- hämatom ...

a) sollte zur Blutstillung eine Okulo- pression für 20–30 min erfolgen.

b) ist eine Funduskopie nicht erforderlich.c) sollte bei Verschluss der A. centralis

retinae zur Entlastung der Orbita eine Kanthotomie durchgeführt werden.

d) sollte erneut Lokalanästhetikum nach-injiziert werden.

e) kann sich keine Amaurose entwickeln.

Wichtige Hinweise:Geben Sie die Antworten bitte ausschließlich online über unsere Webseite ein: cme.springer.deOnline-Einsendeschluss ist am 27.09.2004Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle.

Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.

Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 06/2004 lauten: 1d, 2b, 3c, 4c, 5e, 6d, 7c, 8b, 9e, 10c



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Lokalanästhesie in der Ophthalmochirurgie