Major Depression, Borderline-Persönlichkeitsstörung und körperliche Erkrankungen - Späte Folgen früher Traumata

Dr. med. Kai G. Kahl Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Zusammenfassung: Klinische und epidemiologische Studien zeigen, dass traumatische Lebensereignisse während vulnerabler Entwicklungsperioden das Risiko für die Entwicklung körperlicher Erkrankungen beeinflussen. In diesem Zusammenhang wurde auf die erhöhte Prävalenz von kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes mellitus Typ 2 bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Traumata während der Kindheit hingewiesen. Diabetes Mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen sind typische Folgekrankheiten eines Metabolischen Syndroms. Eine umfassende Erklärung für diese Assoziation steht bislang aus. Präklinische Studien weisen aber auf die Rolle persistierender endokriner Anpassungsprozesse infolge ungünstiger Umgebungsbedingungen hin: Maternale Deprivation und ungünstiges Brutpflegeverhalten wurden mit einer Veränderung der Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems und der Entwicklung metabolischer Erkrankungen in Zusammenhang gebracht.

Aversive Umgebungsbedingungen während der Kindheit und Adoleszenz werden von der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung berichtet. Hierzu zählen beispielsweise emotionale Vernachlässigung, sowie körperliche und sexuelle Traumatisierung. Patienten mit Borderline-Persöpnlichkeitsstörung tragen ein hohes Risiko für die Entwicklung weiterer psychischer Störungen wie Major Depression, Posttraumatische Belastungsstörung und Essstörungen. Dagegen ist über die Entwicklung körperlicher Erkrankungen bei diesen Patienten wenig bekannt.

Veränderungen der Körperzusammensetzung gehen der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen und Diabetes Mellitus Typ 2, beides Folgeerkrankungen eines Metabolischen Syndroms, häufig voraus. Veränderungen der Körperzusammensetzung umfassen eine Veränderung der regionalen Fettverteilung mit Zunahme des Viszeralen Fettgewebes, und eine Abnahme der Knochendichte. Viszerales Fettgewebe gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Metabolischen Syndroms und dessen Folgeerkrankungen, eine Knochendichteminderung als Risikofaktor für die Entwicklung von Osteoporose und pathologischen Frakturen. Die Bildung viszeralen Fettgewebes und die Veränderung des Knochenstoffwechsels werden durch endokrine und immunologische Faktoren beeinflusst, die im Rahmen psychischer Störungen verändert sein können.

Vor diesem Hintergrund war es das Ziel der vorliegenden Untersuchungen, die regionale Verteilung des Fettgewebes und die Knochendichte bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, Major Depression, und bei komorbiden Patienten

mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Major Depression zu bestimmen. Darüber hinaus wurden Parameter des Glukose- und Knochenstoffwechsel, sowie endokrine und immunologische Faktoren systematisch erhoben.

Wir fanden bei komorbiden Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Major Depression eine Dysregulation des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System mit Hyperkortisolismus, einem veränderten molaren Kortisol-Dehydroepiandrosteron-Quotienten, und höhere Konzentrationen pro-inflammatorischer Zytokine (TNF-α und Interleukin-6). Diese Befunde sprechen dafür, dass die endokrinen und immunologischen Veränderungen bei komorbiden Patienten ähnlich sind wie bei Patienten mit schwerer depressiver Episode ohne komorbide Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Die Knochendichte war bei älteren Patienten mit Major Depression (Durchschnittsalter 43 Jahre) erniedrigt. Bei komorbiden Patienten fanden wir vergleichbare Knochendichteminderungen im Mittel schon 15 Jahre früher. Bei komorbiden Patienten (Borderline-Persönlichkeitsstörung und Major Depression) und Vorgeschichte einer Anorexia Nervosa war die Knochendichteminderung am stärksten ausgeprägt. Zusätzlich beobachteten wir bei diesen Patienten eine Erniedrigung des Osteoklasten-inhibierenden Zytokins Osteoprotegerin. Die immunologischen Veränderungen korrelierten mit den Parametern des Knochenumbaus, was auf eine pathogenetische Rolle hindeutet.

In den Untersuchungen zur regionalen Fettverteilung beobachteten wir die ausgeprägteste Zunahme des viszeralen Fettdepots bei komorbiden Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Major Depression. Bei diesen Patienten war auch die relative Insulinresistenz am stärksten ausgeprägt. Das Adipozytokin Interleukin-6 korrelierte mit der Menge des viszeralen Fettgewebes und mit der relativen Insulinresistenz, was auf eine Rolle dieses Zytokins bei der Entwicklung von Insulinresistenz und Diabetes Mellitus hinweist.

Zusammengefasst weisen unsere Ergebnisse darauf hin, dass aversive Lebensbedingungen während der Kindheit und Adoleszenz das Risiko für die Entwicklung von Osteoporose und Folgeerkrankungen eines Metabolischen Syndroms erhöht. Darüber hinaus bestätigen unsere Ergebnisse, dass auch Patienten mit Major Depression ein höheres Risiko für die Entwicklung von Osteoporose und Folgeerkrankungen eines Metabolischen Syndroms haben. Dieses Risiko ist bei komorbidem Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung allerdings deutlich erhöht.

Ausgehend von unseren Ergebnissen lassen sich klinische Konsequenzen ableiten: 1) Traumatisierung während der Kindheit oder Adoleszenz ist ein relevanter Risikofaktor für die Entwicklung körperlicher Erkrankungen. 2) Patienten mit Borderline-Persönlichkeitststörung, die allgemein als „schwierige Patienten“ gelten, sind eine Gruppe mit besonders hohem Risiko für metabolische Erkrankungen.

Diesem Umstand sollte in Hinsicht auf die medizinische Versorgung dieser Patienten Rechnung getragen werden. 2) Metabolische Veränderungen sollten früher detektiert werden. Dies erfordert ein regelmäßiges Monitoring für metabolische Veränderungen und die interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Patienten mit Major Depression.

Späte Folgen früher Traumata - Major Depression, Borderline Persönlichkeitsstörung und

körperliche Erkrankungen -

Dr. Kai G. Kahl

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Agenda

Traumata und deren FolgenPatienten mit Vorgeschichte einer Traumatisierung haben erniedrigte Knochendichte und ausgeprägte InsulinresistenzZusammenfassung

Psychische Folgen von Traumatisierung

• Erhöhtes Risiko für• Borderline

Persönlichkeitsstörung• PTBS• Major Depression• Substanz-assoziierte

Störungen• Essstörung• Paranoide

Persönlichkeitsstörung• Selbstunsichere

Persönlichkeitsstörung

Soziale Folgen von Traumatisierung- Prävalenz traumatischer Ereignisse -

0

5

10

15

20

25

Sexueller Missbrauch Körperliche Gewalt EmotionaleVernachlässigung

InsgesamtMännerFrauen

• Schlechtere Schulbildung

• Niedrigeres Einkommen• Häufiger Scheidung• Frauen: häufiger

sexuelle Gewalterfahrung

• Männer: Häufiger körperliche Gewalterfahrung

%

National Comorbidity SurveyN= 5877

Goodwin 2004; Psychological Medicine

Körperliche Folgen von Traumatisierung- epidemiologische Daten -

1 3 5 7 9 11

Sexuell

er Miss

brauch

Körperl

iche G

ewalt

Emotionale

Vernach

lässigung

AutoimmunArthritisHypertonusSchlaganfallDiabetesHerzerkrankung

OR

National Comorbidity SurveyN= 5877Retrospektive Erhebung

Goodwin 2004; Psychological Medicine

Agenda

Traumata und deren FolgenPatienten mit Vorgeschichte einer Traumatisierung haben erniedrigte Knochendichte und ausgeprägte InsulinresistenzZusammenfassung

DiabetesMellitus

ArteriellerHypertonus

Insulinresistenz Syndrom

Pro-inflammatorischeZytokine (TNF-α, IL-6)

StresshormonsystemKortisol

AlkoholZigaretten

Drogen

AktivitätErnährung

Einflussfaktoren auf das Insulinresistenz-Syndrom (Metabolisches Syndrom)

Zentrale Aspekte des Insulinresistenz-Syndroms (metabolisches Syndroms)

- Die Rolle von Insulin und Kortisol -

Insulinresistenz: Erniedrigte Glukoseaufnahme in Insulin-abhängigen Geweben trotz Insulin

American Diabetes Association 1997

Gehirn

Brust

Immunsystem Leber

Fett

Muskel

Glukose

Insulin

Kortisol

Zytokine

VEGF

Freie FS

Depression und Trauma- Dysregulation des HHNS und Hyperkortisolismus -

ANCOVA: p< .05

Kahl et al., Biol Psychiatry 2005, in press

0 60 120 180 2400

100

200

300

400*

DepressionKontrollen

Zeit (min)

Kor

tisol

(nm

ol/L

)

Daten kontrolliert für Alter,BMI, Aktivität, Rauchen

Affektive Erkrankungen u. Metabolisches Syndrom- inflammatory response syndrome -

ANCOVA: p< .05Daten kontrolliert für Alter,BMI, Aktivität, Rauchen

0 60 120 180 2400

1

2

3

4

5 *

Zeit (min)

TNF-α

(pg/

ml)

0 60 120 180 2400

250

500

750

1000

KontrollenDepression

*

Zeit (min)

VEG

F (p

g/m

l)Depression und Trauma

- Dysbalance pro- und antiinflammatorischer Zytokine -

Kahl et al., Biol Psychiatry 2005, in press

Insulinresistenz im akuten Schub einer Depression bei Patienten mit Vorgeschichte von Traumatisierung

Lieb, Rexhausen, Kahl et al. 2004; Psychiatry Res

Gehirn

Brust

Immunsystem Leber

Fett

Muskel

Glukose

Insulin

Kortisol

Zytokine

VEGF

Freie FS

Aktivierung des Stress-Systems und relativer Hyperkortisolismus in Abhängigkeitvon „Anspannungszuständen“ bei Patienten mit BPS

Fett ist nicht gleich Fett- Die Rolle von viszeralem Fettgewebe -

Verschiedene Fettgewebskompartimente …

Subkutanes FettgewebeRetroperitonelaes FettgewebeViszerales Fettgewebe

… haben unterschiedliche metabolische EigenschaftenViszerales Fett: „Goldstandard“zur Abschätzung metabolischer Risiken

Björntorp et al., 1991; Wajchenberg, Endocrine Reviews 2000

Viszerales Fett- Wie führt viszerale Adipositas zu Insulinresistenz? -

Zytokine

TNF-α ↑IL-6 ↑

MuskelInsulin-

Wirkung

LeberGlukoneo-genese ↑

Pankreasß-Zell-Inhibition

Insulin-resistenz

Leptin ↑Adiponectin

LPL-Aktivität ↑ ↑LipolyseLDL ↑ ↑

Psychische Erkrankungen u. Metabolisches SyndromVergrößertes viszerales Fettgewebe ist ein Prädiktor für die Entstehung

eines Metabolischen Syndroms

0

1000

2000*

KontrolleBorderlineDepressionDepression/BPS

Visz

eral

es F

ett (

mm

2 )

*ANCOVA: p< .05

Normalgewichtige junge Frauen <30Jfür RF gematchtBPS Patienten mitmultiplen Traumata

Kahl et al., Psychosomatic Medicine, 2005

1,2 1,7 1,7 2,4

Relative Insulinresistenz

Erniedrigte Knochendichte bei depressiven Patienten mit Vorgeschichte von Traumatisierung

1

1,1

1,2

1,3

1,4

Knochendichte (g/cm2)

Gesunde

Depression (30J)

Depression (43J)

Borderline (26J)

Borderline/Depression(27J)

**

Agenda

Traumata und deren FolgenPatienten mit Vorgeschichte einer Traumatisierung haben erniedrigte Knochendichte und ausgeprägte InsulinresistenzZusammenfassung

Traumatisierung und das Konzept des „epigenetischen Programmierens“

Traumatisierung• körperlich• sexuell• emotionale

Vernachlässigung

Anhaltende Veränderungder Aktivität endokriner (und immunologischer)Systeme.StressintoleranzAnfälligkeit für metabolische Erkrankungen erhöht.

Erhöhtes Risiko für BPS, PTSD, Depression, Essstörung,Suchterkrankungen

Verändertes Gesundheitsverhalten

Eine integrierende Zusammenfassung

Genetische Vulnerabilität

Lebensstil Sozialisation,Traumata

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Major Depression

Viszerales Fett ↑Insulinresistenz

Aktivierter OsteoklastKnochendichte ↓

MetabolischesSyndrom

Folgekrankheiten: Diabetes MellitusMyokardinfarkt

Folgekrankheiten:pathologische Frakturen

ZytokindysregulationTNF-α ↑; IL-6 ↑

HPAS-DysregulationGlukokortikoide ↑

Osteoporose

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

Klinik für Psychiatrieund PsychotherapieDiana BraackmannWiebke GreggersenFritz HohagenKai G KahlOliver KornMichaela KütherSebastian RudolfUlrich SchweigerValerja Sipos

Klinik für Innere MedizinHorst L FehmKerstin OltmannsAchim Peters

Institut für RadiologieBeate StöckelhuberClaudia Bergmann-Köster

Institut für Klinische ChemieLeif Dibbelt

Die Arbeitsgruppe „Selfish Brain“