Management Beckenfrakturen Gefäßverletzungen bei ... · Fraktur-Stabilisierung durch Angiographie nicht verändert Unfalltag: Beckengurt 4x Beckenzwinge im Schockraum/ CT 5x Beckenzwinge

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Das blutende Becken

- Ein Algorithmus -

Ingo Marzi

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main www.trauma.uni-frankfurt.de

Management Beckenfrakturen

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Gefäßverletzungen bei Beckenverletzungen

•  Hauptblutungsquellen –  Knochen –  venöser präsakraler und prävesikaler Plexus –  Blutungen aus dem arteriellen Stromgebiet

•  A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria) •  Blutungen aus A. iliolumbalis und A. glutea superior

•  besonders hohes Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen Beckenverletzungen


Blutungskontrolle

•  Externe mechanische Ruhigstellung •  Knöcherne Stabilisierung

– Beckenzwinge – Fix. Ext. –  Interne Osteosynthese

•  Angio-Embolization •  Therapie-Algorithmus


Patienten & Methode Schockraumversorgung nach ATLS® inklusive MSCT


Beckengurt

Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung


Beckenzwinge (SR oder OP)

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Anatomische Landmarken



Supraazetabulärer Fixateur externe




Definitive Versorgung +/- externe Stabilisierung

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Pelvic Packing

•  Mediane Unterbauchlaparotomie ohne Eröffnung des Peritoneums

•  Paravesicales packing hinter der Symphyse

•  Packing nach lateral/dorsal bis zum Ileo-sacralgelenk

•  Zusammenn mit Stabilisierung des Beckenringes als Widerlager

Abb. aus Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern)


Mortality* * p<0.05

14%

75%

Wenn Embolisation - dann frühzeitig: Zeitpunkt der Embolisation bestimmt

signifikant die Mortalität; Agolini et al, 1997, J Trauma


Technische und personelle Voraussetzungen

•  Stabilisierbarer Patient

•  Personelle Voraussetzungen mit Angiographie-erfahrenen Radiologen vor Ort

•  Eingespielte Infrastruktur mit Monitoring / Therapie

•  Embolisationsmaterialen müssen vorrätig sein

Embolisation


Embolisation mit Coils / Partikeln


Studie Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt 2002 - 2006

162 Beckenfrakturen •  21 Patienten eingeschlossen (12,9%) •  Ø 45 jährig (14-80) •  AIS Becken: Ø 4,4 Punkte (3-5) •  7x Typ B, 14x Typ C

Welche Patienten sollten embolisiert werden?


ISS : Ø 37 (21-66)

Ø Hämoglobin: 7,8 g/dl (3,2-12,4)

Ø EK im Schockraum: 5 (0-23)

Zeit bis Embolisation:

Ø 62 min (25-90) Dauer der Embolisation:

Ø 25 min (15-67)

Blutungsquelle: 12x Äste A. iliaca int. 3x Glutealarterie 2x A. obturatoria 1x A. pudenda 1x art. Kollateralgefässe 2x gemischt arteriell-venös

Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1) 2002 - 2006


Gute Stase in 19 Patienten Packing in 2 Patienten notwendig Transfusionen von EK‘s (2 bzw 6 EK) 7 Patienten verstorben (33%):

3x SHT 4x MOF

Klinische Resultate



Fraktur-Stabilisierung durch Angiographie nicht verändert

Unfalltag: Beckengurt 4x Beckenzwinge im Schockraum/ CT 5x Beckenzwinge nach Angiographie 4x Beckenzwinge im OP 12x ventraler Fixateur externe im OP 4x Symphysenplatte bei Uro-OP 1x Plattenosteosynthese Os ilium Def. Stabilisierung: Ø Tag 6 (4-25) 2x ISG-Platte & Symphysenplatte & packing 3x ISG-Platte & Symphysen bzw. Rekoplatte 5x percutane IS-Schrauben &

ventraler Fixateur/Symphysenplatte

Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008 www.trauma.uni-frankfurt.de

Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur

Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008

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173 Beckenfrakturen im SR

Typ A: n=80 Typ B: n=43 Typ C: n=50

Non-responder: n=7

Transient responder: n=18

Responder: n=142

Therapia minima: n=6 (SHT)


Nicht-operatives Vorgehen n=136 (79%)

Operatives Vorgehen n=37 (21%)

Beckenzwinge; n=6 (SR=1, OP=5)

Supraazetabulärer Fixateur externe; n=32 Pelvic packing; n=12

Definitive Versorgung -  ventral; n=6 -  dorsal; n=0

Embolisation n=16 (9%)

Embolisation alleinige Therapie d0 n=3

Embolisation -  prä-operativ; n=2

-  post-operativ; n=11

Therapia minima

n=6

Management Tag 0



Blutungsquellen / Embolisation Blutungsquelle Häufigkeit Embolisationsort

A. obturatoria 2

18x selektive Embolisation 5x Komplettverschluss A. iliaca interna bei Blutung aus -  A. glutea inferior (1x) -  A. glutea superior (1x) -  Ast A. iliaca interna (nicht eindeutig zuzuordnen) (1x) -  Frakturzone (2x)

A. pudenda interna 2

A. glutea inferior 2

A. glutea superior 4

A. lumbalis 1

A. sacralis lateralis 3

A. sacralis medialis 2

A. umbilicalis 1

Frakturzone 2

Äste A. iliaca interna* 4

* Ast nicht eindeutig zuzuordnen


Embolisation - Erfolgsaussichten

Gute Stase bei allen 16 Patienten 4 Patienten im weiteren Verlauf verstorben (25%):

1x aufgrund SHT 3x MOV

Keine Komplikationen der Embolisation


Outcome


Alle Patienten (n=173)

Typ A (n=80)

Typ B (n-43)

Typ C (n=50) P Wert

Sepsis 11.6% 6.2% 16.3% 16.0% 0.13

MOV 3.5% 0% 7.0% 6.0% 0.07

Mortalität 12.7% 2.5% 11.6% 30.0% <0.001

Mortalität SR 2.9% 0% 0% 10.0% 0.002





88 J., w, Sturz aus 1. Stock Polytrauma, Becken C-Verletzung

RR 60/40 mmg Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg Persistierende Kreislaufinstabilität Ad OP ohne CT-Diagnostik -  Beckenzwinge -  supraazetabulärer Fixateur externe -  Laparotomie, Pelvic packing

Fall

1:

Non

-Res

pond

er


88 J., w, Sturz aus 1. Stock Polytrauma, Becken C-Verletzung

Post-operativ persistierender Transfusionsbedarf

Selektive kombinierte Partikel-Coil-Embolisation

Angiographie: Aktive Blutung - A. sacralis lateralis - A. glutea superior


•  74 j, m, Fahrradfahrer gegen Auto, kein Helm

•  Komplexe Beckenverletzung mit anterior-posterior Kompressions- und vertical shear Verletzung

•  Initiale Behandlung in auswaertiger Klinik

•  Beckenschlinge, Volumentherapie, dann Transfer in SR Traumazentrum

•  Transferzeit: 1 Stunde

•  Haemorrhagischer Schock (Hb 5,4 g/dl) RR syst. < 80 mmHg

Fall

2:

Non

-Res

pond

er

Sekundäre Verlegung

4


Beckenfraktur Typ C mit Open Book


Unverzügliche Operation •  Dorsale Kompression mit Beckenzwinge •  Supraazetabulärer Fixateur externe •  Packing hinter Symphyse und lateral retroperitoneal •  Blasennaht •  Fixateur externe Unterschenkel

Operative Therapie


•  Post-operativ selektive Angiographie und superselektive Embolisation von kleinen Ästen der A. iliaca interna

Postoperative Angiographie

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Tag 6: Beckenosteosynthese


Tag 6

Tag 13

Tag 16: Weichteilverschluss Tag 24: Rehabilitation

Weitere Eingriffe



Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008 www.trauma.uni-frankfurt.de

47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur

Kreislaufstabil RR syst. 154 mmHg, Hf 86 Beckenkompressionsschmerz Ad CT Diagnostik

Fall

3:

Respo

nder

5



Primär ventrale Stabilisierung mittels Symphysenplatte

Postoperativ ad Angiographie



Blutung Endast A. pudenda Kombinierte Partikel-Coil-Embolisation

Postoperativ ad Angiographie

Tag 9: Schraubenosteosynthese Sakrum





55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung

RR syst. 75 mmHg Nach Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg

Repositionierung Pelvic Binder

Multifokaler KM-Austritt im kleinen Becken

Fall

4:

Tran

sien

t Res

pond

er


55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung

Transfusion bis Intensivstation - 8 EK - 6 FFP - 2 g Fibrinogen - 2 g Tranexamsäure

Aktive Blutung A. pudenda

Superselektives Coiling

Aktive Blutung Ast A. obturatoria

Coiling

Angio-Embolisation

4

5

6

7

8

9

10

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

g/dL

Stunden

Embolisation

Hb-Verlauf

Intensivstation


51 J., m, Sturz von Gerüst Polytrauma, Becken C-Verletzung

SHT: SAB, Kontusionsblutungen, Schädelbasisfraktur Thorax: Sternumfraktur, Lungenkontusionen Wirbelsäule: HWK-7 Fraktur Hämaturie

Bei Eintreffen RR syst. 60 mmHg, fallend CPR, Level-I-Transfusion 2 EK Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse Ad CT-Diagnostik

Fall

5:

Tran

sien

t Res

pond

er



Grosses retroperitoneales Hämatom

Aktiver KM-Austritt. Vd. a. Verletzung A. Iliaca int.



Kombinierte Partikel-Coil-Embolisation Glutealaeste Coil-Embolisation A. iliaca interna

Nach Embolisation ad Neurochirurgie zur Einlage ICP-Sonde



Tag 13: Definitive operative Beckenversorgung

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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur -

Primäre Stabilisierungsphase („Primary Survey“) nach ATLS®:

Basisdiagnostik (Röntgen Thorax & Becken a.p., FAST, Labor/BGA)

Intubation, großlumige i.v. Zugänge, Dekompression (Thorax/Perikard)

Infusionsmanagement & externe Fraktur-Stabilisierung Becken mit Tuchschlinge / Beckengurt

„Non-Responder“ „Transient-Responder“ „Responder“

Multislice CT mit Kontrastmittel

Angiographie

ICU oder prioritätengerechte operative Versorgung (DCO)

Re-Evaluation

„Not-OP“

Kein KM-Austritt KM-Austritt positiv

Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic Fractures, Scand J Surg 2014


Notfallbehandlung bei Becken-Frakturen

•  Präklinisch/Schockraum: Becken-Binder, Pelvic Sling

•  Diagnostik: Rö Becken, falls möglich: CT mit KM

•  Bei mechanischer Instabilität (Beckenzwinge, Fix. Ext)

•  Angio-Embolisation bei Kontrastmittelaustritt im CT

•  Pelvic Packing bei Kreislaufinstabilität

•  Komplettierung der Osteosynthesen ggfls. im OP

•  Bei anhaltendem Blutverlust: erneutes CT auf dem Weg zur Intensivstation

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