37
Management der PPH 36 Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der postoperativen Überwachungsphase nach Sectio caesarea © 2012: PPH- KONSENSUS Gruppe (D-A-Ch) Download unter: http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/50/de/smf-01723.pdf

Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management der PPH

36

Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der

postoperativen Überwachungsphase

nach Sectio caesarea © 2012: PPH-

KONSENSUS — Gruppe (D-A-Ch)

Download unter:

http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/50/de/smf-01723.pdf

Page 2: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 1

37

Page 3: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management bei PPH

Blutverlust schätzen ?

• Bei alleinig visueller Betrachtung

um 30-50% unterschätzt

• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

38

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Page 4: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

„Teaching tools“ zur Schätzung des BV

39

Visual aid. Pocket card with images

of measured volumes of artificial

blood.

From: Zuckerwise LC, Pettker CM,

Illuzzi J, et al. Use of a novel visual

aid to improve estimation of obstetric

blood loss. Obstet Gynecol 2014;

123:982.

DOI: 10.1097/AOG.0000000000000

233. Reproduced with permission

from Lippincott Williams & Wilkins.

Copyright © 2014 American College

of Obstetricians and Gynecologists.

Unauthorized reproduction of this

material is prohibited.

Page 5: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management bei PPH

Blutverlust messen!

• Bei alleinig visueller Betrachtung

um 30-50% unterschätzt

• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Objektive Messungen ab geschätztem

BV von ≥ 500 ml:

• Alle Unterlagen sicherstellen und wiegen

Problem: Vermengung mit Fruchtwasser = Meßfehler

Praxistipp: Fliesunterlagen nach Geburt Kind immer neu!

• Kalibrierte Meßbeutel benutzen

40

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Page 6: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Blutverlustmessung

41

Bild: KH St. Elisabeth u.

St. Barbara Halle

Page 7: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Blutverlustmessung

42

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Page 8: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

43

Blutverlust messen!

Management bei PPH

• Freigabe zur Entsorgung erst durch Oberarzt!

•Falls fataler Verlauf immer Sicherstellung und Übergabe an z.B.

Gerichtsmedizinier, ggf. Menge unter Zeugen messen und

dokumentieren!

Page 9: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Rasche Klärung der Blutungsursache („4 T’s“):

• Uterustonus tasten !

• Plazenta vollständig ?

(Ultraschallkontrolle, manuelles oder instrumentelles Austasten)

Im Zweifelfelsfall immer Cürettage!

• Geburtsverletzungen ? -> Spiegeleinstellung

44

Management Step 1

Page 10: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 1

45

Page 11: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 1: Gabe von Uterotonika

46

… „Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind in dieser Situation zu relativieren

(Güterabwägung), ein kontinuierliches Kreislaufmonitoring ist obligat.“

Page 12: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

47

Management Step 1: Gabe von Uterotonika

Methergin ?

Page 13: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

48

Management Step 2

Page 14: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Video ultraschallgestütze Cürettage bei PPH

49

Page 15: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 2

50

Manualhilfen= Bridging

Bimanuelle Uterus-

kompression

(Handgriff nach Hamilton)

Page 16: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

51

Management Step 2

Page 17: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 2

Hyperfibrinolyse stoppen!

S.Seeger 52

Tranexamsäure!

Bewirkt Komplexbildung mit Plasminogen, dadurch

geringere Bindung von Plasminogen an die Fibrinoberfläche,

dadurch geringere Fibrinspaltung

Ab 1.000 ml BV 2 g iv (Cyclocapron)

Page 18: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

53

Management Step 2: Gabe von Uterotonika

Einsatz von Prostaglandinen

Page 19: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 2: Gabe von Uterotonika

54

Prostaglandine

• Sulproston (Nalador®)

• einziges zugelassenes PG in der PPH-Therapie

• Ausschließlich intravenöse Infusion

Zubereitung: 500 µg in 500 ml Infusionslösung

Start: 100 ml/h -> Steigerung auf 500 ml/h

ED: 100 ml/h

Max.: 1.000 µg/10h; 1.500 µg/d

• Minprosotin F2α

• Keine Zulassung

• Misoprostol (Cytotec®)

• ohne Zulassung, nicht zur Therapie der persistierenden

PPH (aber: Vermeidung erneuter Blutung ?)

Page 20: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

55

Management Step 3

Page 21: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Ballontamponade

• Erfolgsrate bei alleinigem Einsatz ca. 80%

• Endgültige Therapie oder Überbrückung bis zur chirurg. Therapie

• Wirkungsmechanismus: Kompression Myometrium aber auch der

Aa. Uterinae

• Zusätzliche Scheidentamponade

• 12 bis 24 Std. belassen

56

Management Step 3

Demovideo: https://www.youtube.com/watch?v=hRBtRZxf6Kk

Page 22: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Chitosan (Celox®) Tamponade

57

Management Step 3

Page 23: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Anwendungsbeispiele Celox-Tamponade

58

Anwendung bei Abort 14. SSW KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)

Anwendung PPH nach Cürettage bei unvollst. Plazenta am ET KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)

Management Step 3

Page 24: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

59

Management Step 4

Page 25: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

60

Gefäß-

kompression

KL-

Stabilisierung

OP-Kompetenz

Hysterektomie

• Laparotomie

• Uteruseventeration/

Kompression

• Aa. ut. Klemmen /

ggf. Unterbindung

• Kompressionsnähte

• Stabilisierung des HKL

• Organisation

„beste OP-Kompetenz“

Management Step 4

3 Stufen der chirurgischen Blutstillung

Page 26: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 4

Aortenkompression

61

Bridging über ca. 20 min

Page 27: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Kompressionsnähte • Erfolgsrate bei alleiniger Anwendung bis 90%

• Publikation B-Lynch 1997 (5 Fälle!)

• Keine prospektiven Studien, keine ausreichende Evidenz

• Zahlreiche Modifikationen und alternative Nahttechniken

62

Management Step 4

Video Uterusmodell

Page 28: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 4

63

Bildquelle: L. Hefler, Unifrauenklinik Wien

Page 29: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 4

64

Naht nach Pereira (2005)

Longituidinale

+

Transversale Nähte

ohne

Cavumbeteiligung

Page 30: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

65

Management Step 4

Kompressionsnähte

Nadel: 1/2Kreis, stumpf, Bogenlänge 4-5 cm

Faden: geflochten, Stärke 2, resorbierbar, ≥ 70 cm

Page 31: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Management Step 4

Ligatur Aa. uterinae alleinig 80-95% Erfolgsrate

- Schrittweise Ligatur:

- R. aszendens

- R. deszendens

- Ovarielle – Uterine

Gefäßversorgung

66

Gefäßligaturen

Page 32: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

67

Gefäß-

kompression

KL-

Stabilisierung

OP-Kompetenz

Hysterektomie

• Laparotomie

• Uteruseventeration/

Kompression

• Aa. ut. Klemmen /

ggf. Unterbindung

• Kompressionsnähte

• Stabilisierung des HKL

• Organisation

„beste OP-Kompetenz“

• Durchführung der

Hysterektomie

• Alternativ

Embolisation

Management Step 4

3 Stufen der chirurgischen Blutstillung

Page 33: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Hysterektomie als ultima ratio?

… Wenn nichts mehr geht?

68

Page 34: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

So lange es noch geht!

69

Management Step 4

Bild: KH St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

Page 35: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Zusammenfassung

Risikofaktoren antizipieren

Vorbereitet sein auf das unerwartete Auftreten, dazu

mit dem gesamten Team wiederholt üben – SKILLS DRILL!

Blutverlust nicht schätzen, sondern messen!

Rechtzeitig und strukturiert starten!

Beherzt und entschieden handeln! Rechtzeitige Laparotomie!

Keine Angst, keine zu große Hemmschwelle vor Hysterektomie!

70

STEP I - Uteruskompression, Blutungsursache klären, Uterotonika

STEP II - OP-Vorbereitung, Curettage, Sulproston, Tranexamsäure

STEP III - Ballontamponade (wenn indiziert)

STEP IV - Laparotomie: Klemmen, Kompressionsnähte, Hysterektomie

Page 36: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Einladung

2. Mitteldeutsche Perinataltagung

25.-26.11.2016 (Jena)

4. Tagung „Junge Frauenärzte in

Mitteldeutschland

13.-14.01.2017 (Oberwiesenthal)

71

Page 37: Management der PPH · Management bei PPH Blutverlust messen! • Bei alleinig visueller Betrachtung um 30-50% unterschätzt • Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

72

„Den Schritt ins Leben kompetent und

zugewandt begleiten“