Management des Trauma-Patienten · FRRP FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich Fortbildung 2010 Management des Trauma-Patienten

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FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich

Fortbildung 2010

Management des Trauma-Patienten

Fortbildung FRRP 2010

G. Fuhr, ASB AWZ Mainz

Dr. M. Kumpch, ÄLRD RDB Kaiserslautern

D. Ritter, OSA BwZK Koblenz

S. Schäfer, OFA BwZK Koblenz

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Fortbildung 2010

Inhalte

• Zeitmanagement

• Ziele des Trauma-Managements

• Beurteilung der Einsatzstelle / Kinematik

• Erstuntersuchung beim Trauma-Patienten

• Schock

• Schnittstelle Technische Rettung

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Fortbildung 2010

Neuerungen Traumatologie

• Deutliche Verkürzung der präklinischen Versorgungszeiten unterBerücksichtigung der lebensnotwendigen Maßnahmen!

• Weg vom „stay and play“ hin zu einem „treat and go“ Denken!

• Frühzeitiges Erkennen nicht behandelbarer Blutungen undVerletzungsmuster unter Berücksichtigung der Kinematik!

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Zeitmanagement

• Präklinische Verweildauer bei Traumapatienten häufig zu lang!

• Polytraumapatienten, die präklinisch Versorgungszeiten >1hvorweisen versterben sehr häufig!

Nach Ruchholtz et al. (1994) Frühletalität bei Polytrauma. Eine kritische Analyse veremeidbarerFehler. Unfallchirurg 7: 285-291

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Zeitmanagement

Patienten mit schwerem Trauma profitieren von:

• kurzer Rettungszeit ( < 30 min )

• schnellem Transport ( < 30 min )

• Transport in die „richtige“ Klinik

Nach Geldner et al. (2003) Präklinische Polytraumaversorgung: Eilen oder Verweilen. AINS 38:196-197

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Zeitmanagement - Eckpunktepapier

• Eckpunktepapier Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerungin Klinik und Präklinik

• Ausgehend von anerkannten Leitlinien der führendennotfallmedizinischen Fachgesellschaften

• Maximale Beschleunigung aller notwendigen Arbeitsabläufe undder Klinikeinlieferung!

Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinikwww.bundesärztekammer.de/page.asp?his=1.306

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Zeitgrenzen für „kritische“ Erkrankungen/Verletzungen:

• Schwerverletzte – 60 min bis Aufnahme

• SHT (bewusstlos) – 60 min bis CT

• ST - Hebungsinfarkt – 90 min bis PCI

• Schlaganfall – 90 min bis Lyseentscheidung

Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinikwww.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.306

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• Eingang Notrufmeldung

• Eintreffen Einsatzort

• Beginn Erstdiagnostik und – Therapie

• Herstellung der Transportfähigkeit

• Transportbeginn in nächstgelegene undgeeignete Klinik

• Eintreffen Zielklinik

60 min

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Enge Zeitgrenzen für präklinische Abläufe:

• Reaktionszeit: 15 min !• Versorgungszeit: 15 - 30 min !• Transportzeit: 15 - 30 min !

→ Weitreichende Konsequenzen für Versorgungsstrukturen undVersorgungsqualität

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Zeitmanagement - Versorgungsqualität

Schnellstmöglicher Transportoder

Invasive Versorgung vor Ort?

Unterschiedliche Versorgungskonzepte:„scoop and run“ / “treat and go“

versus„stay and play“

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Zeitmanagement - Versorgungsqualität

• „treat and run“ in Abhängigkeit vom individuellen Verletzungsmuster:

- pentrierendes Thoraxtrauma- stumpfes Bauchtrauma

(kreislaufinstabil)- solitäres SHT- solitäre Extremitätenfraktur

„Treat“

„Run“

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ZeitmanagementVerdachtskriterien für schweres Trauma (nach Weissbuch 2006)

Vitalwerte GCS < 14 (bei Traumaanamnese)Systolisch RR < 90 mmHGAF < 10, > 29/minSpO2 < 90%

Verletzungsmuster Schweres SHT, schwere AdominalverletzungInstabiler, offener Thorax, instabiles Becken> 1 Fraktur großer RöhrenknochenProximale Amputation

Unfallmechanismus Angefahrener Fußgänger oder Radfahrer( > 30km/h )Unfälle mit hoher GeschwindigkeitEjektion aus FahrzeugTod BeifahrerStarke KarosserieverformungSturz aus > 3 mExplosionsverletzung,Einklemmung/Verschüttung

Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban& Fischer, München 2008

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Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen

• Regionales Traumazentrum:Kliniken der Schwerpunktversorgung

• Überregionales Traumazentrum:Kliniken der Maximalversorgung ( i.d.R )

• Einrichtungen der Basisversorgung:Kliniken der Grund- und Regelversorgung

Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München 2008

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Was leisten Traumazentren:

UnfallchirurgieVisceralchirurgieAnästhesiologie

Radiologie

NeurotraumatologieGefäßchirurgie

ThoraxchirurgieMKG, HNO

Urologie/GynäkologiePlastische Chirurgie

Kinderchirurgie/Pädiatrie Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München 2008

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Alle

+ Bei regionalen und überregionalen Zentren

+ Bei überregionalen Zentren

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Ziel: TRAUMANETZWERK-ZertifizierungQuelle: Weissbuch der Schwerverletztenversorgung DGU 2006

• Einrichtungen Basisversorgungchirurgische/ unfallchirurgische Notfallversorgung

• Regionale Traumazentrenumfassende Notfallversorgung - definitive Versorgungspezielle Fachdisziplinen erforderlich

• Überregionale Traumazentrenumfassende Notfallversorgung - definitive Versorgung - Spezialversorgungzeitlich unbegrenzte Vorhaltung aller notwendigen fachlichen undlogistischen Ressourcen

Abgestufte, verzahnte Strukturierung der stationären Versorgungvon Traumapatienten

Ziel: Ergebnisqualität

Stand 2009: 56 Netzwerke

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Überregionale Traumazentrenin Rheinland - Pfalz und Nachbarn

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Ziel:

• Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten in Abhängigkeitvon Versorgungs- und Transportstrukturen

• Ideal: Erreichen einer geeigneten Klinik in 30 min zu jederTageszeit und bei jedem Wetter

• V.a. in ländlichen Gebieten ohne Luftrettung kaum zu schaffen!

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Ziele des Trauma - Managements

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Ziele des Trauma - Managements

• Präklinisches Trauma-Management bedeutet nicht

– Der Patient muss unter allen Umständen innerhalb einerStunde in einer Klinik sein

• Ziel ist

– Ein möglichst rechtzeitiger Transport in eine geeignete Klinik– Der Patient bekommt alle Maßnahmen, die nötig sind, aber

auch nicht mehr

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Vorgehen in der Frühphase

• Gefahrensituation? – Eigensicherung

• Einschätzung der Notfallsituation

• Ggf. Nachforderung von Hilfsdiensten etc.

• Ggf. Patienten-Sichtung

• Ggf. Festlegung des Erstversorgungsortes

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Vorgehen im weiteren Verlauf

• Abstimmung von medizinischer Versorgung und technischerRettung

• Rückmeldung an Rettungsleitstelle

• Auswahl einer Zielklinik– z.B. Traumazentrum vs. nahe gelegenes Krankenhaus der Grundversorgung

• Auswahl eines Transportmittels– z.B. NAW vs. RTH

• Vorgehen im weiteren Verlauf

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Sicherheit von Helfern und Patient

• Höchste Priorität

• Bereits während der AnfahrtGedanken machen

• Schutzkleidung (PSA):Sicherheitsschuhe, Helm,Handschuhe etc. tragen

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Sicherheit von Helfern und Patient

• Schutz vor Blut und anderen Körperflüssigkeiten

• Umgebungsbedingungen beachten (fließender Verkehr,auslaufende Betriebsstoffe etc.)

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Prinzipien der Erstuntersuchung

• Für welche Verletzungen spielt der Faktor Zeit eine Rolle und wiegehe ich systematisch vor?

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Erstuntersuchung

Aufgaben

• Beurteilung der vitalen Funktion• Schnelle Identifizierung vital bedrohlicher Probleme beinhaltet

auch eine sofortige Versorgung

Achtung!Schwangere, Kinder und ältere Patienten

• Verletzungen sind meist schwerer als augenscheinlicheingeschätzt

• Haben einen größeren systemischen Einfluss• Können schneller dekompensieren

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Airway-Management und HWS-Stabilisierung

Airway - Management hat hohe Priorität bei kritischen Patienten

Kopf, Nacken und Hals in Neutralposition fixieren(bis zur endgültigen Immobilisation)

Ziel ist SpO2 über 95 % zu halten

Intubation ist Goldstandard, aber– Risiko - Nutzen-Abwägung (Distanz zur Zielklinik)– Intubation macht Sinn, aber es existieren keine Beweise für eine

Senkung der Morbidität oder Mortalität!

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Ventilation und Sauerstoff

Jeder Trauma - Patient bekommt Sauerstoff

Ziel ist SpO2 über 95 % zu halten• über Sauerstoff - Maske mit Reservoir

Erkennen von• Verlegten Atemwegen• Spannungspneumothorax• Perikardtamponade

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Blutungskontrolle

Verletzungen an den Extremitäten und am Kopf können vitalbedrohlich bluten

Äußere Wunden können oft durch einen Druck direkt gestopptwerden

• Bei Personalknappheit evtl. Druckverband

Falls beides nicht funktioniert:• Abbindung erwägen

Hochlagern und Abdrücken ist selten effektiv

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Blutungskontrolle

Erst Blutstillung größerer Blutungen, dann:

Schockversorgung• peripherer Zugang• Volumengabe

Bei inneren Blutungen hilft nur ein rascher Transport

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Schocktherapie, Körpertemperatur,Ruhigstellung

Am Ende der Erstuntersuchung wird der Patient entkleidet

Nach der Untersuchung vor Wärmeverlust schützen• Hypothermie reduziert die Blutgerinnung

Komplette Immobilisierung des Patienten

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Abtransport

Verzögerungen des Abtransportes erhöhen die Mortalität

Kritisch verletzte Patienten im hämorrhagischen Schock benötigenBlut und Kontrolle der inneren Blutung

• dies kann nur in der Klinik geschehen

Kristalloide Infusionen transportieren keinen Sauerstoff

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Abtransport

Lebensbedrohlich verletzte Patienten sollten so schnell wie möglichabtransportiert werden

Zielklinik nach Verletzungsmuster gezielt auswählen• Traumazentrum• Ausnahmen: unkontrollierbare innere Blutungen

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Infusionstherapie

Das Legen peripherer Zugänge darf den Abtransport nicht verzögern

Wenn möglich zwei großlumige Zugänge während der Fahrt(zur Punktion kurz halten)

Ziel:

Blutdruck zwischen 80 – 90 mm Hg systolisch

Wenn möglich mit vorgewärmten kristalloiden Infusionen

Infusionsmenge zwischen 1000 – 2000 ml

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Anamnese und eingehende Untersuchung

Nur bei nicht kritischen Patienten

Ausführliche Untersuchungen machen nur Sinn, wenn der Patientnicht vital bedroht ist

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Beurteilung der Einsatzstelle

Kinematik

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• Persönliche Schutzausrüstung

• Gefahren an der Einsatzstelle

• Patientenzahl

• Weitere Einsatzkräfte erforderlich

• Verletzungsmuster

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Schutz bei Infektionskrankheiten

• Schutzhandschuhe tragen• Augenschutz• FFP2 - oder FFP3 - Maske• Flüssigkeitsdichte Schürze / Schutzkittel

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Anzahl der Patienten/Merkmale für weitere Patienten?

• Kindersitze• Zahlreiche Gepäckstücke• Aussagen Beteiligter

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Ausreichende Transportkapazität?

• In der Regel ein RTW / Patient• MANV ?

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Schlechte Sicht / Wetterbedingungen?

• Nacht• Nebel• Schnee• Regen / Hagel / Unwetter

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Sicherheit an der EinsatzstelleUnfallstelle sicher?

• Fließender Verkehr• Gefahrstoffe• Feuer• Elektrischer Strom• Instabile Oberfläche• Einsturzgefährdete Gebäude• Trümmerschatten

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Sicherheit an der EinsatzstelleTatort sicher ?

• Eigenschutz• Beweissicherung

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Gefahren durch Umstehende

• Verhalten von Patienten• Verhalten von Angehörigen• Verhalten von „Gaffern“• Presse

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Notwendige Ausrüstung

• Persönliche Schutzausrüstung• HWS-Stützkragen• Spineboard (Schaufeltrage / Vakuummatratze)• Fixierung• Koffer / Rucksack• Sauerstoff• Absaugeinheit• Monitor

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Raumaufteilung an der Einsatzstelle

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Was ist Kinematik ?

Der Ablauf der Begutachtung der Unfallstelle, welcher derFeststellung der möglicherweise aus einwirkenden Kräften undBewegungen entstandene Verletzungen dient, wird alsKinematik bezeichnet

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Kinematik

• Kinematik beim Eintreffen an der Einsatzstelle sofort beurteilen

• Beurteilung der Kinematik darf Patientenbeurteilung nichtverzögern

• Kinematische Hinweise können die Wahl der Zielklinikbeeinflussen

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Beurteilung der Einsatzstelle/Kinematik

Verletzungsmechanismus• Kinematik beachten

Ausmaß der Beschädigung• Fahrzeugverformung

Kollisionsarten• Fahrzeug• Körper• Innere Organe

Explosionen• Primärer Mechanismus• Sekundärer Mechanismus• Tertiärer Mechanismus

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Verletzungsmechanismen und Kinematik

Generalisiert oder fokussiert

Patienten befragen

Umstehende befragen

Nach Defekten suchen:

• Airbags ausgelöst?• Airbags anheben Lenkrad gebrochen ?• Patient angeschnallt ?• Scheibendefekte (bei Fahrzeugen)• Innenraumdeformierungen

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Verletzungsmechanismen und Kinematik

KollisionsartenPKW fährt mit v = 100 km/h gegen einen Baum

• 1. Kollision:– Fahrzeug trifft Baum mit v = 100 km/h

• 2. Kollision– Körper des Patienten trifft Fahrzeug (-inneres) mit v =

100 km/h• 3. Kollision

– Energie des Aufpralls wird auf die Organe desPatienten übertragen ( v = 100 km/h ! )

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Unfallarten

1. Frontaler Zusammenstoß

2. Seitenaufprall

3. Auffahren

4. Überschlagen

5. Rotation

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Frontaler ZusammenstoßPatient nicht angeschnallt

1. Kollision: Deformierte Fahrzeugfront

2. Kollision: Frontscheibe spinnennetzartig beschädigt– Bruch Lenkrad und Abriss der Lenksäule– Bruch des Armaturenbretts und Rückenlehne

3. Kollision– Kopf- und Gesichtsverletzungen– Verletzungen von Bauch - und Brustorganen– Extremitäten - und Beckenverletzungen

(Dashboard - Syndrom)

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Frontaler ZusammenstoßPatient nicht angeschnallt

Eventuell nicht befestigte Gepäckstücke etc. müssen bei dersekundären Kollision berücksichtigt werden!

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Frontaler Zusammenstoß

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Seitenaufprall1. Kollision:

• Deformierte Fahrzeugseite (Fahrgastzelle)

2. Kollision:• Deformierung der Tür Wölbung innen oder außen, Armlehne, Seitenscheibe defekt

3. Kollision:• Coup - Contre - Coup• HWS - Luxation• Frakturen oberer und untere Extremitäten auf der betroffenen

Seite• Thorax - und Abdominaltrauma auf der betroffenen Seite• Beckenfraktur

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Seitenaufprall

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Seitenaufprall

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Seitenaufprall

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Seitenaufprall

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Sonstige Beispiele

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Auffahren

1. Kollision:• Deformiertes Fahrzeugheck

2. Kollision:• Rückenlehne• Kopfstütze

3. Kollision:• Coup- Contre -Coup• HWS - Hyperextension• LWS - Trauma• SHT durch umher fliegende Gegenstände

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Überschlagen

1. Kollision:• Deformiertes Fahrzeug (global, vor allem Dach)

2. Kollision:• Patient herausgeschleudert?

Letalität um das 25-fache erhöht

3. Kollision:• Alles möglich

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Rotation

1. Kollision:• Vordere oder hintere Seite des Fahrzeugs wird getroffen• Seitliche Krafteinwirkung wird addiert

2. Kollision:• Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren

sich die Verletzungen des Seitenaufpralls

3. Kollision:• Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren

sich die Verletzungen des Seitenaufpralls

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Stürze

Vertikale Dezeleration

Von drei Faktoren abhängig• Sturzhöhe (Distanz)• Körperregion des Aufpralls• Beschaffenheit der Oberfläche

Bei Kindern vor allem der Kopf betroffen• Schwerster Teil des Körpers

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Stürze

Bei Erwachsenen sind vor allem Beine und Gesäß betroffen

• Frakturen der unteren Extremität (vor allem Füße)

• Trauma des Beckens und / oder der Hüfte

• Axiale Belastung der LWS und BWS

• Trauma innerer Organe durch horizontale Dezeleration

• Frakturen distaler Radio-Ulnar-Gelenke

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A – E - Untersuchung

Erstuntersuchung beim Trauma - Patienten

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Zeiten

Trauma + Meldung

5 min. 10 min. 10 min. 15 min. 10 min. 10 min.

Alarmierung + Anfahrt

Versorgung

Transport

Übergabe

Freie Zeit

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Zeiten

Patient mit innerer Blutung

• Jede Minute blutet der Patient weiter• Je mehr Zeit vergeht, desto eher verblutet er

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Zeiten

Patient erleidet Unfall und blutet jede Minute 50 ml in den Körper

• Trauma + Meldung (5 min) → 250 ml Blutverlust• Alarmierung + Anfahrt (10 min) → 750 ml Blutverlust• Versorgung (10 min) → 1250 ml Blutverlust• Transport (15 min) → 2000 ml Blutverlust

• Übergabe in der Klinik (10 min) → 2500 ml Blutverlust

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Festlegung von Prioritäten

Hohe Priorität:

Übersicht verschaffen

• Mehrere Verletzte?

• Massenanfall von Verletzten?

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Genereller Eindruck

Schnelle Untersuchung zur Einschätzung der Lage(Primary survey)

• Zustand des respiratorischen Systems• Zustand des Kreislaufes• Neurologische Situation

Eingehende Untersuchung

(Secondary survey)• Nur bei nicht kritischen Patienten• Kann auch während der Fahrt geschehen

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Erstuntersuchung – Inhalte

Schnelle Identifikation und Behandlung von lebensbedrohlichenVerletzungen

• Mehr als 90 % der Trauma-Patienten haben einfacheVerletzungen, die nur eine Extremität betreffen

• Hier besteht Zeit für eingehende Untersuchungen

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Erstuntersuchung – Inhalte

• a

• A – Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung

• B – Beatmung (Ventilation)

• C – Kreislauf und Blutungen

• D – Disability (Neurologie)

• E – Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung)

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Erstuntersuchung – Ablauf

Beim Patient: „Was ist Ihnen passiert ?“

– Bei adäquater Antwort in ganzen Sätzen• Atemwege sind offen• Suffiziente Atmung• Ausreichende cerebrale Durchblutung• Ordentliche Neurologie

– Bei inadäquater oder keiner Antwort• Sofortige Erstuntersuchung

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Erstuntersuchung – Ablauf

Zeitvorgabe ca. 15 bis 30 Sekunden

– Wo sind Sie verletzt ?• Respiratorische Funktion ?

– Pulstastung• Frequenz (langsam / normal / schnell)• Qualität des Kreislaufs• Hauttemperatur• Feuchtigkeit• Farbe der Haut• Rekapillisierungszeit (normal 1 - 2 Sekunden)

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Erstuntersuchung – Schritt A

Kontrolle der Atemwege

– Frei?– Verlegung?– Atemwegsmanagement ausbauen?

• Guedel/Wendel• Larynxtubus/Larynxmaske• Intubation?

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Erstuntersuchung – Schritt A

HWS-Stabilisierung

• HWS-Stabilisierung immer während Atemwegssicherung

• Manuelle Stabilisierung kann erst aufgegeben werden nachkompletter Immobilisierung

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Erstuntersuchung – Schritt B

Atmung vorhanden

• Atemfrequenz zählen und Tiefe feststellen• Sauerstoffmaske mit Reservoir, voller O2-Fluss

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Apnoe• sofortige Beatmung mit Sauerstoff

Bradypnoe• ggf. assistierte oder kontrollierte Beatmung (FiO2 > 85 %)

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Tachypnoe

• Patienten genau beobachten• Verbessert er sich oder verschlechtert er sich• Bei Verschlechterung muss die Ursache gefunden werden• Gabe von Sauerstoff (FiO2 > 85 %)• Mindestens bis die Ursache geklärt ist

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Erstuntersuchung – Schritt C

Typen von Blutungen

– Venöse Blutungen• Können normalerweise mit leichten Druck gestoppt werden• Oft nicht lebensbedrohlich (außer massive Blutung oder

ungestoppte Blutung)

– Arterielle Blutungen• Am schwierigsten zu kontrollierende Blutung

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Der Retter muss hier bedrohliche Blutungen erkennen und stillen

Blutungskontrolle hat Priorität

Rasche Blutungskontrolle ist ein wichtiges Ziel bei Trauma-Patienten

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Puls

• Vorhanden?• Qualität?• Rhythmus?• Peripherer Puls vorhanden meist ausreichender Blutdruck

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Haut

• Kontrolle von Nagelbett und / oder Schleimhäuten• Temperatur

Kühle Haut verminderte Perfusion Am besten mit dem Handrücken fühlen

• Feuchtigkeit Trockene Haut gute Perfusion Feuchte Haut schlechte Perfusion

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Rekapillarisierungszeit

• Druck auf das Nagelbett / Daumenballen• Normalzeit < 2 Sekunden• Zeit > 2 Sekunden inadäquate Durchblutung

Nur Hinweis auf Schock (Arteriosklerose, kalte Temperatur)• Nur im Vergleich mit anderen Parametern

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Blutungskontrolle bei sichtbaren Blutungen

Direkter Druck• Am besten durch weiteren Helfer Kompression• Ggf. Druckverband

Tourniquets• Falls eine lebensbedrohliche Blutung nicht auf andere

Weise gestillt werden kann (z.B. Amputation)

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Blutstillung

Hochhalten

• Keine Studie beweist, dass das Anheben eine Blutungreduziert

• Bei vorhandenen Frakturen können Blutungen sogarverschlimmert werden

Abdrücken

• Keine Datenlage zur Effizienz vorhanden

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Tourniquet

Wenn Druck oder Kompressionsverband keinen Effekt bringt

• Tourniquet anlegen• Waren früher schlecht angesehen wegen Komplikationen• Lange Anwendung

Nervenschäden, Gefäßverletzungen, Verlust der Extremität

Man hat die Wahl

• Leben retten oder nicht ?

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Behelfsmäßige Abbindung / Tourniquet

• Durchschnittliches Blutvolumen 5 - 6 Liter

• Blutung aus derA. femoralis ca. 1 Liter pro Minute 1)

• Durchschnittliche Zeitdauer zur Anlage einer behelfsmäßigenAbbindung (ausgebildeter Sanitäter)4,4 Minuten 2)

1) Wenke JC et al. Physiological Evaluation of the One-Handed Tourniquet. Mil Med, 2005.2) Mabry RL. Use of a hemorrhage simulator to train military medics. Mil Med, 2005.

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Kontraindikationen Tourniquet

Nicht anwendbar an Unterarm und Unterschenkel

Gewebeschäden durch Druck, Ischämie, Kompartmentsyndrom

Reperfusionsschäden

Schmerzhafte Prozedur

Unkritische Anwendung

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Kinzl L. Blutleere und Blutsperre. Operat Ortho Trauma 1999; 11:243-251

Tourniquet - Pathologie

Schädigung von Muskelgewebe nach 90 min• Lysosomenakkumulation• Faserödem• Einzelne Muskelfasernekrosen

Nach 3-4 h• Zellorganellen (z.B. Mitochondrien) schwer geschädigt

Ischämie und Druck schädigen additiv

Nach ca. 4 Stunden treten irreversible Schäden ein

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Anwendung Tourniquet

Tolerable Ischämiezeiten analog elektiver Blutsperre 1)

Warm unter 2 h keine signifikanten Schäden, gekühlt ggf. bis 6 h 1)

Totale Ischämiezeit interindividuell unterschiedlich, unbekannt 1)

Abwägung nach „life before limb“

1) Ostman B et al: Tourniquet-induced ischemia and reperfusion in human skeletal muscle.2) Clin Orthop 2004; 418: 260-5

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Vorteile Tourniquet

• Gewicht, Größe

• Einfache Bedienung

• Selbstanwendung

• Effektivität in Studien nachgewiesen

• Nach Anlage keine Bindung von Helfern

• Gute Transportfähigkeit

• Anlage auch temporär, bis blutstillendeMaßnahmen erfolgt sind

• Geringe Kosten

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Studie Tourniquet

Studie der IDF (Israeli Defense Forces) 2003:

• Retrospektiv, n=91• Vielzahl von Verletzungsmustern• Auch MASCAL, care under fire, Amputationsverletzungen• In 53% indiziert, Fehlanlage meist bei offenen Frakturen• In 78% effektive Blutstillung• Es traten keine Todesfälle durch Blutungen auf

Lakstein D et al: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54: S221-5

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C-A-T™ (COMPOSITE RESOURCES)

Tourniquet aus Kunstfaser, Klett, Kunststoff

Geringes Gewicht

Moderate Kraftanwendung nötig

Auch mit einer Hand anzulegen

Suffiziente Blutungsunterbrechung in 100% 1)

Schmerzen auf der VAS deutlich niedriger als bei 8

Vergleichsprodukten 1)

US $ 301) United States Army Institute of Surgical Research(USAISR) Battlefield Tourniquet Recommendations -Issued July 28, 2004

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C-A-T™ (COMPOSITE RESOURCES)

Klettband Klettband

Winde-ClipKnebel

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Fortbildung 2010

Zusammenfassung Tourniquet

Anlage zur kurzfristeigen Blutungskontrolle bei starken Blutungenimmer erlaubt

Späterer Ersatz durch Druckverband auch durchRettungsdienstpersonal möglich

Ziel ist es, Tod durch Verbluten zu vermeiden

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Nicht sichtbare Blutungen• Becken - und Extremitätentrauma: hohe Blutverluste möglich

Blutverluste verringern durch• Reposition• Beckenkompression (pelvic sling / sheet)

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Fortbildung 2010

Becken –bis ca. 5000 ml

Unterschenkel –bis ca. 1000 ml

Oberschenkel –bis ca. 2000 ml

Unterarm –bis ca. 400 ml

Oberarm –bis ca. 800 ml

Mögliche Blutverluste bei Frakturen

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Fortbildung 2010


Nicht sichtbare Blutungen

• Intraabdominell• Intrathorakal• Nur durch klinische operative Maßnahmen zu beherrschen• Schnellst möglicher Transport in nächste chirurgische Klinik

107

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Fortbildung 2010

Erstuntersuchung – Schritt D

Disability (Neurologie)

Ursachen für eingeschränkten Bewusstseinszustand• Verminderte cerebrale Oxygenierung

Hypoxie, Hypoperfusion• ZNS-Verletzung• Drogen- oder Alkoholintoxikation• Metabolische Entgleisung (Diabetes, Insult, Herzstillstand)

108

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Fortbildung 2010

Erstuntersuchung – Schritt D

Anwendung der Glasgow Coma Scala

Pupillenkontrolle• Pupillenweite• Lichtreaktion

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Fortbildung 2010

Erstuntersuchung – Schritt E

Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung)

• Komplettes Entkleiden des Patienten um alle Verletzungenerkennen zu können

Kleidung kann Blut adsorbieren und „verstecken“

• Nach Begutachtung Wärmeerhalt!

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Fortbildung 2010

Patientenorientierte Rettung?

Kann sein• Crash-Rettung• Seitenöffnung durch die Feuerwehr• Schonende Rettung

Entscheidend ist der Zustand des Patienten!

Unnötige Zeitverluste vermeiden!

112

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Fortbildung 2010

Transport

Werden bei der Erstuntersuchung lebensbedrohliche Verletzungenerkannt, muss der Patient schnellstmöglich transportiert werden

Möglichst schneller und sicherer Transport in die nächstegeeignete Klinik

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Fortbildung 2010

Anlage intravenöser Zugänge

Ziel:

Möglichst Anlage zweier großlumiger Zugänge

Keinen Zeitverlust durch das Suchen peripherer Venen in Kaufnehmen

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Fortbildung 2010

Präklinisches Trauma-Management

Lagebeurteilung

Ja

A – E-UntersuchungKritisch?

Nein

Transport mit Versorgung

TransportvorbereitungMeldung LS

Kritischer Patient?

EingehendeUntersuchung

Ja

Nein

Standardversorgung

Zustandsänderung / -verschlechterung

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Fortbildung 2010

Präklinisches Trauma-Management- Aufgabenverteilung -

RettAss Helfer

Koffer / HWS-Stützkragen

A – E-Untersuchung

Bewertung / Kategorie

Erstversorgung /Weitere Diagnostik

Sauerstoff / Pulsoximetrie

HWS-StabilisierungSauerstoffgabe

Blutstillung

Rückmeldung n. Absprache RATrage und Rettungsmaterial

vorbereiten / mitbringen

Rettung / Immobilisation

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Fortbildung 2010

Schock

Schockklassen

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Fortbildung 2010

Definition

Schock hat viele Definitionen z.B.

• Zustand generalisierter Minderperfusion mit der Folgeunzureichender Oxygenierung der Zellen verglichen mitihrem Stoffwechselbedarf

Schock kann als Faktor der Zellperfusion und Oxygenierung

angesehen werden

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Fortbildung 2010

Schockarten

Hämorrhagischer / Hypovolämer Schock

Neurogener Schock

Kardiogener Schock beim Traumapatienten• stumpfes Trauma mit Muskelschädigung• Klappendefekte• Herzbeuteltamponade• Spannungspneumothorax

Anaphylaktischer Schock

Septischer Schock

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Fortbildung 2010

Hypovolämer Schock

Abfall des Blutdrucks definiert den Unterschied zwischenkompensiertem und dekompensiertem Schock

• Zeichen des drohenden Todes

Patient mit Anzeichen eines kompensierten Schockes „fällt“ nicht ineinen Schock, er ist schon darin!

Ohne aggressive Therapie hat der Patient im dekompensiertenSchock nur noch eine Stufe sich zu verschlechtern

• den Tod

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Fortbildung 2010

Schockklassen

Klasse I

• Blutverlust < 750 ml• Puls < 100 /min.• Blutdruck Normal• Atemfrequenz 14 – 20/min.• Nervensystem Unauffällig

Klasse II

• Blutverlust 750 - 1500 ml• Puls > 100 /min.• Blutdruck Normal• Atemfrequenz 20 – 30/min.• Nervensystem Ängstlich,

schreckhaft

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Fortbildung 2010

Schockklassen

Klasse III

• Blutverlust 1500 – 2000 ml• Puls > 120 /min.• Blutdruck Erniedrigt• Atemfrequenz 30 – 40/min.• Nervensystem Unruhig, verwirrt

Klasse IV

• Blutverlust > 2000 ml• Puls > 140 /min.• Blutdruck Erniedrigt• Atemfrequenz > 40/min.• Nervensystem Lethargisch

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Fortbildung 2010

Schockzeichen

Tachypnoe

• Azidose und Hypoxie regen das Atemzentrum an

• H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2

• 20 bis 30 Atemzüge pro Minute

• Über 30 Atemzüge pro Minute wird Atmung ineffektiv! MBVbedenken!

• (Dulden keiner Sauerstoffmaske als Hypoxiezeichen)

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Fortbildung 2010

Schockzeichen

Circulation

• Beurteilung von Blutungen

• Bewusstseinslage

• Herzfrequenz

• Pulse

• Hautfarbe und –temperatur

• Kapilläre Füllung (Rekap-Test)

• Blutdruck

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Fortbildung 2010

Schockzeichen

Neurologie / Disability

• Verminderte zerebrale Durchblutung verursachtBewusstseinsstörungen

• Gehe bei Bewusstseinsstörungen von einem Schock aus undbehandele diesen

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Fortbildung 2010

Schockzeichen

Expose and Environment

• Große oder multiple Frakturen können zu erheblichemBlutverlust führen

• Besonders Femur und Becken sind von Bedeutung

• Unterschätze nicht den Blutverlust bei multiplen Frakturenohne Beteiligung von Becken und Femur

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Fortbildung 2010

Schockzeichen

Verletzung innerer Organe

– Ohne eine andere Erklärung gilt ein Schock als hypovolämisch

– Abdominaltrauma ist eine Ursache versteckter massiverinnerer Blutungen

– Gehe von intraabdomineller Blutung aus wenn einhypovolämischer Schock nicht anders erklärt werden kann

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Fortbildung 2010

Schock – Erstuntersuchung

Vier Fragen entscheiden über die Maßnahmen

• Welche Ursache hat der Schock bei diesem Patienten?

• Wie wird diese Art des Schocks behandelt?

• Wo kann der Patient diese Behandlung erhalten?

• Was kann ab jetzt bis zum Erreichen einer definitivenBehandlung getan werden?

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Fortbildung 2010

Schock – Erstuntersuchung

Tachypnoe ist erstes Zeichen des Schockes

Kurze Einschätzung der Atemfrequenz• Langsame AF Gefahr des Herzstillstandes• Schnelle AF Suche nach Ursache

Abwehr der O2-Maske ist oft ein Zeichen für cerebrale Ischämie

Alle SpO2-Werte unter 95 % sind beunruhigend• Ursache suchen

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Fortbildung 2010

Verfälschende Faktoren

Alter

– Sehr junge und sehr alte Patienten können Schockzuständeschwerer kompensieren

– Kinder können Schockzeichen lange kompensieren,dekompensieren dann aber schnell dekompensieren

– Ältere Patienten sind anfälliger für Komplikationen (Niere)

Auf subtile Schockzeichen achten

– Milde Tachykardie, Blässe, leichte Tachypnoe, Angst,verlängerte Rekapillisierungszeit

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Fortbildung 2010


Athleten

• Häufig vergrößerte Kompensationsmechanismen

• Ruhefrequenz bei 40 – 50 /min

• Herzfrequenzen von 100 – 110 /min können Hinweise auf einestarke Blutung sein

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Fortbildung 2010

Verfälschende FaktorenSchwangerschaft

• Blutvolumen der Frau bis zu 48 % vergrößert

• Herzfrequenz und cardiac output sind erhöht

• Patientin zeigt erst ab einem Blutverlust von 30 - 35 %Schockzeichen

Fetus ist belastet ohne Symptomatik der Mutter Plazenta reagiert auf Katecholamine viel sensitiver

• Links-Seitenlage (wenn möglich)

• Hypotension besteht weiter lebensgefährlicher Blutverlust

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Fortbildung 2010


Vorerkrankungen

• Patienten mit COPD oder KHK haben eine reduzierte Kapazitätzur Kompensation

• Schrittmacherpatienten können die Herzfrequenz nicht soanheben, wie sie müssten

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Fortbildung 2010


Medikamentierung

• Betablocker und Kalziumantagonisten können Tachykardienunterdrücken

• NSAR können die Gerinnung reduzieren

• ß2-Sympathomimetika lösen Tachykardien aus

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Fortbildung 2010

KomplikationenSuche den Schock

Gehe von einem hämorrhagischen Schock aus, bis das Gegenteilbewiesen wurde

Bedenke: Herz-Minuten-Volumen und Gewebeoxygenierung sind frühgestört

Sichere / Erhalte: Atemweg, Ventilation, Oxygenierung, Kreislauf

Hypothermie verstärkt den Teufelskreis von Schock und Hypothermie

Transport ohne Verzögerung

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