medix GL Depression 2014- die Geriatrische Depressionsskala (GDS) - Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Versicherungen fragen danach!) • In den ersten 4 Behandlungswochen wöchentliche

Seite 1 von 17 GUIDELINE - Depression Erstellt von: Maya Frosch / Felix Huber / Uwe Beise Zuletzt revidiert: 06/2014

Inhaltsverzeichnis

KURZVERSION .................................................................................................................................................. 2

1. Epidemiologie und Bedeutung ................................................................................................................. 4

2. Diagnostik ................................................................................................................................................... 4

2.1. Screening ............................................................................................................................................ 7

2.2. Differentialdiagnose ............................................................................................................................ 7

2.3. Erkennen von Suizidalität .................................................................................................................. 8

2.4. Überweisung an Spezialisten ............................................................................................................ 8

3. Therapeutisches Vorgehen ......................................................................................................................... 9

3.1. Psychotherapien .................................................................................................................................. 9

3.2. Pharmakotherapie (Antidepressiva) ................................................................................................. 10

3.3. Therapiemonitoring ........................................................................................................................... 12

3.4. Erhaltungstherapie .......................................................................................................................... 12

3.5. Rezidivprophylaxe ............................................................................................................................ 13

3.6. Ergänzende Therapien ....................................................................................................................... 13

4. Literatur ...................................................................................................................................................... 13

5. Anhang ........................................................................................................................................................ 15

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Aktualisierung 06/2014:

mediX empfiehlt neu als First-line-Therapie den SSRI Escitalopram. Die Textänderungen sind rot markiert (S.3/10)

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Depression Erstellt von: Maya Frosch / Felix Huber / Uwe Beise Zuletzt revidiert: 06/2014

GUIDELINE


KURZVERSION

I. Symptome/Krankheitsdefinition Die Depression ist eine klinische Diagnose, mit folgenden Symptomen (nach ICD):

Hauptsymptome: • Gedrückte, depressive Stimmung • Interessenverlust, Lustlosigkeit • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome: • verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbst-

vertrauen • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit • negative und pessimistische Zukunfts-

perspektiven • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung

Suizidhandlungen • Schlafstörungen • verminderter Appetit.

Leichte depressive Episode: 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome

Mittelgradige depressive Episode: 2 Hauptsymptome + 3-4 Zusatzsymptome

Schwere depressive Episode: 3 Hauptsymptome + ≥ 4 Zusatzsymptome

Die Symptome müssen über mindestens 2 Wochen bestehen (Ausnahme: schwerer akuter Verlauf).

II. Diagnostik Patienten nennen meist nicht „Depressionen“ als Grund der Konsultation. Hinter folgenden Symptomen kann sich eine Depression verbergen: • Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit • Konzentrationsmangel • Schlafstörungen • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Obstipation,

Diarrhoe • Diffuser Kopfschmerz • Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl • Funktionelle Störungen Herz/Kreislauf

(Tachykardie, Arrhythmie) • Schwindelgefühle, Sehstörungen • Muskelverspannungen,neuralgieforme

Störungen • Libidoverlust, Potenzstörungen, Sistieren der

Menstruation • Gedächtnisstörungen.

Bedenke: Depressionen kommen oft vor bei bestimmten somatischen Krankheiten (z.B. Krebs, Parkinson, Herzinfarkt, Diabetes)

Bei Verdacht 2-Fragen-Test zur Orientierung :

1. „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?“

2. „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“

Werden beide Fragen bejaht, genaue Abklärung nach ICD-Kriterien (s.o). Wichtig: Aktive Exploration von Suzidgefährdung!

--------------------------------------------------------- Screening auf Depression nur bei Risikopatienten mit folgender Anamnese: • Frühere depressive Episoden • Depressionen, Suizid(versuche) in der Familie • Schwere somatische Erkrankungen • Substanzmissbrauch • Belastende Lebenssituation (life event) --------------------------------------------------------- Differentialdiagnose: Depressive Symptomatik kann Teil einer anderen psychischen Störung sein: Panikstörung, Generalisierte Angststörung, Phobien, Zwangsstörung, (Hypo-)manische Episode, Essstörung, Alkohol- und Drogen-missbrauch. Eventuell DD: Depressive Anpassungsstörung (z.B. Trauerreaktion auf Verlust von Partner)

--------------------------------------------------------- Überweisung an Spezialisten: • unklare psychiatrische Differentialdiagnostik • schwerer Symptomatik • Therapieresistenz • Problemen bei der Pharmakotherapie und/oder

in einer Psychotherapie • Interaktionsproblemen im Rahmen der

Kombinationstherapie von Antidepressiva mit anderen Medikamenten

• akute Selbst- und Fremdgefährdung • psychotische Symptome oder depressiver

Stupor

(!) Notfallindikation zur stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung: bei akuter suizidalen Gefährdung oder Fremdgefährdung mit fehlender oder eingeschränkter Ansprachefähigkeit und bei psychotischen Symptomen.


III. Therapie Behandlungsziele: vollständige Symptom-remission, Wiederherstellung der sozialen Leistungsfähigkeit und Rückfallprophylaxe. Behandlungsplanung gemeinsam mit dem Patienten entwickeln, ev. unter Einbezug von Angehörigen.

Leichte Depression: „watchfull waiting“. Keine spezifische Therapie, Verlauf nach etwa 2 Wochen überprüfen. Empfehlenswert: Coaching, Stimmungstagebuch (täglich protokollieren von Stimmung, Schlaf, Appetit, Konzentration).

Mittelschwere Depression: psychotherapeutische Verfahren, Antidepressiva können angeboten und eingesetzt werden, wenn der Patient dies wünscht.

Schwere und chronische Depression: Kombinationsbehandlung aus medikamentöser und Psychotherapie. Alleinige Psychotherapie möglich, aber weniger effektiv.

Psychotherapie: Gängige Verfahren: Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Interpersonelle Psychotherapie (IPT) oder Gesprächspsychotherapie (GPT). Experimentell: Internetgestützte Psychotherapie. Bei chronischen Depressionen neu auch CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy).

Pharmakotherapie - Grundsätze: • Keine generellen Wirksamkeitsunterschiede

zwischen den Substanzklassen. Aus Kosten-gründen empfiehlt mediX als First-line-Therapie generisches Escitalopram. Tagesdosis: 10mg (statt 20mg bei Citalopram). Bei der Wahl sind individuell auch Nebenwirkungsprofil sowie Erfahrungen von Arzt und/oder Patient (s. S. 11) zu berücksichtigen.

• Wirkung der Antidepressiva setzt meist innerhalb von 2 Wochen ein. Falls nicht, sinkt die Wahrscheinlich einer Response auf unter 15%.

• Schrittweises Auftitrieren der Dosis wird vor allem bei TZA, aber auch (weniger dringlich) bei SSRI und neueren Antidepressiva (Mirtazapin, Venlafaxin) empfohlen.

• Bei fehlender Response ev. Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse empfohlen (Nutzen unsicher).

• Absetzen der Medikation: Dosisreduktion schrittweise über einen Zeitraum von (zumeist) etwa 4 Wochen. Bei leichten Absetz-symptomen Patienten beruhigen und gut überwachen. Bei schweren Absetz-erscheinungen noch langsamer absetzen, ev. auch Wiederansetzen des AD.

--------------------------------------------------------- Therapiemonitoring: Überprüfung von Response, Nebenwirkungen, Komplikationen etc.

• Unter Zuhilfenahme von Fragebögen, z.B. - Gesundheitsfragebogen für Patienten

(PHQ-D), - das Beck-Depressionsinventar (BDI) - die Geriatrische Depressionsskala (GDS) - Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

(Versicherungen fragen danach!) • In den ersten 4 Behandlungswochen

wöchentliche Konsultation, danach alle 2-4 Wochen, nach 3 Monate längere Intervalle.

• Nach 3-4 Wochen entscheiden, ob Wechsel der Behandlungsstrategie notwendig.

• Bei ausbleibender Besserung unter Tri- und Tetrazyklika evtl. Plasmaspiegel prüfen (nicht bei SSRI).

• Blutbild und Transaminasen untersuchen bei Aufnahme von AD-Therapie.

• Gewichtskontrollen unter Mirtazapin, Trizyklika und Lithium.

--------------------------------------------------------- Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe:

Erhaltungstherapie: Psychotherapeutische Akut-behandlung anschliessend über 8 bis 12 Monate in grösseren Sitzungsintervallen fortführen. Antidepressiva mindestens 4-9 Monate über die Remission hinaus (in gleichbleibender Dosierung). Am Ende der Erhaltungstherapie schrittweise Dosisreduktion.

Rezidivprophylaxe: medikamentöse Behandlung mind. 2 Jahre fortführen bei Patienten mit rezidivierender oder chronischer Depression und bei starken funktionellen Einschränkungen während der Episode. Psychotherapeutische Langzeit-therapie ist ebenfalls sinnvoll (s. Seite 13).


1. Epidemiologie und Bedeutung ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, beträgt 16-20 % (1, 2). Bei bis zu 20% treten dabei auch hypomanische, manische oder gemischte Episoden auf. Suizid ist in der Schweiz bei den 15- bis 44-jährigen Männern die häufigste Todesursache. Neun von zehn Menschen, die Suizid begehen, litten zuvor an einer depressiven Erkrankung oder an einer anderen psychischen Störung.

Es gibt eine hohe Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten mit somatischen Erkrankungen (z.B. Krebs, M. Parkinson, Herzinfarkt, Diabetes). Die Lebenszeitprävalenz einer depressiven Störung liegt bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen bei 42 % (3, 4). Ob die Behandlung der Depression auch die körperliche Prognose verbessert, ist noch nicht ganz sicher (5).

Natürlicher Verlauf: Unipolare Depressionen klingen häufig auch ohne therapeutische Massnahmen ab (6), die Krankheitsphasen dauern dann meist etwa 6-9 Monate.

Krankheitsverlauf unter Therapie: Die mittlere Episodendauer einer behandelten unipolaren depressiven Störung wird auf 16 Wochen geschätzt (7).

Die Verläufe depressiver Störungen weisen eine grosse interindividuelle Variabilität auf (Tabelle 1). Die Depression kann monophasisch, rezidivierend, oder im Rahmen einer bipolaren Störung zusammen mit manischen Phasen auftreten. Hält eine depressive Episode länger als zwei Jahre ohne Besserung an, spricht man von einer chronischen Depression (ca. 15-20% d. F.) (8-10).

Tabelle 1: Begriffe zur Beschreibung von Symptomveränderungen

Ansprechen („Response“)

Reduzierung der depressiven Symptomatik in einschlägigen Skalen um 50% des Ausgangswertes zu Behandlungsbeginn

Remission Vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustands oder ein weitgehend symptomfreier Zustand nach der Akuttherapie

Rückfall („Relapse“) Wiederauftreten einer depressiven Episode während der Erhaltungstherapie

Vollständige Genesung Symptomfreie Zeit für ca. 6 Monate nach Remission

Rezidiv Wiederauftreten einer depressiven Episode nach vollständiger Genesung

2. Diagnostik ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬ Die Depression ist eine klinische Diagnose, die vom Hausarzt gestellt werden kann. Wichtig: Die Patienten klagen oft nicht direkt über Depressionen, sondern geben andere Beschwerden an (11). Hierzu zählen: • Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit • Konzentrationsmangel, Gedächtnisstörungen • Schlafstörungen• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhoe


• Diffuser Kopfschmerz • Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl • Funktionelle Störungen Herz/Kreislauf (Tachykardie, Arrhythmie) • Schwindelgefühle, Sehstörungen • Muskelverspannungen, neuralgieforme Störungen • Libidoverlust

Besteht ein entsprechender Verdacht, sollte eine Depression aktiv exploriert werden (Empfehlungsgrad A).

Zur Diagnose einer Depression müssen mindestens 2 Hauptsymptome und 2 Zusatzsymptome vorhanden sein (11):


Den üblichen diagnostischen Ablauf zeigt der nachfolgende Algorithmus (nach 11):


2.1. Screening ----------------------------------------------------------------------------------Ein Screening wird nur bei Risikopatienten empfohlen (Empfehlungsgrad B) (11, 12). Hierzu gehören Patienten mit folgender Anamnese:

• Frühere depressive Episoden • Depressionen, Suizid(versuche) in der Familie • Schwere somatische Erkrankungen • Substanzmissbrauch • Belastende Lebenssituation (life event)

Als hilfreich zur raschen Orientierung in der Praxis wird der 2 Fragen-Test empfohlen (11-13):

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Werden beide Fragen bejaht, soll eine ausführliche Exploration erfolgen. Zum Screening auf eine manische Episode siehe Fragebogen im Anhang. 2.2. Differentialdiagnose --------------------------------------------------------------------

Bei depressiven Symptomen sollte das Vorliegen körperlicher Erkrankungen (s. Tabelle 2 im Anhang) abgeklärt werden und eine Medikamentenanamnese erfolgen. (Empfehlungsgrad B)

Mögliche Labortests bei Diagnosestellung Depression : • Hämatogramm, CRP, BZ, Elektrolyte, Creatinin, GPT, TSH • Bei “Müdigkeit oder Leistungsschwäche” können auch noch das Ferritin (im

menstruierenden Lebensabschnitt), BSR, ev. HIV und das Calcium bestimmt werden • Nach Berücksichtigung individueller Umstände kann ein EKG und oder ein Schädel MRI

in Betracht gezogen werden (Bei Verdacht auf cerebrovaskuläres Geschehen: Mikro- oder klinisch okkulte Makroinfarkte)

Vorschlag Labortests bei etablierter Behandlung mit Antidepressiva: • Keine zwingenden Laborkontrollen. Elektrolyte (Na, K) bei älteren Patienten oder bei

Patienten mit Diuretika (Hyponatriämie) und BZ-Kontrolle bei Diabetikern. Es gibt keine Angaben, wann und wie oft die Elektrolyte und der BZ kontrolliert werden sollen. mediX schlägt vor, anlässlich der ersten Kontrollkonsultation, 2-3 Wochen nach Beginn der antidepressiven medikamentösen Behandlung, diese Laborwerte bei den oben erwähnten Patientengruppen zu kontrollieren. Bei ausgesuchten Antidepressiva (Valdoxan) werden regelmässige Leberwerttests empfohlen.

Differentialdiagnostisch abzugrenzen ist die depressive Anpassungsstörung, z. B. als Trauerreaktion nach Verlust des Partners oder nach Diagnose einer körperlichen Erkrankung. Die Grenze zwischen unbewältigter Trauer und einer Depression ist nicht immer eindeutig. Grober Anhaltspunkt: Trauerreaktionen lassen zumeist innert 2 Monaten nach. Weitere Unterschiede sind: Bei Trauerreaktionen besteht meist eine Ansprechbarkeit für positive Ereignisse (sog. Schwingungsfähigkeit). Es gibt i.d.R. keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder ausgeprägte Schuldgefühle (11).

Bei Depressive Symptome treten häufig auch bei anderen psychischen Störungen auf (11). Folgende Screeningfragen, die sich auf den Zeitraum der vergangenen vier Wochen beziehen, können zur Differentialdiagnose bei Verdacht auf Vorliegen einer anderen oder einer komorbiden psychischen Störung gestellt werden (Empfehlungsgrad B):


Panikstörung Haben Sie schon einmal einen Angstanfall gehabt, bei dem Sie plötzlich von Angst, Beklommenheit und Unruhe überfallen wurden?

Generalisierte Angststörung

Haben Sie sich schon einmal über mindestens einen Monat oder länger ängstlich, angespannt und voll ängstlicher Besorgnis gefühlt?

Agoraphobie

Haben Sie manchmal unbegründete Angst, in öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren, oder sich auf einen öffentlichen Platz aufzuhalten?

Spezifische Phobie Gab es jemals eine Zeitspanne, in der Sie unter einer unbegründeten Angst vor besonderen Situationen, Gegenständen oder Tieren litten?“

Posttraumatische Belastungsstörung

Haben Sie jemals ein ungewöhnlich schreckliches oder bedrohliches Ereignis erlebt, unter dessen Nachwirkungen Sie monatelang litten?

Zwangsstörung Haben Sie jemals unter Gedanken gelitten, die unsinnig waren und immer wieder kamen, auch wenn Sie es gar nicht wollten?

(Hypo-) manische Episode

„Waren Sie jemals über mehrere Tage ungewöhnlich glücklich, überdreht oder reizbar, sodass sich Freunde oder Familienangehörige Sorgen machten?

Essstörungen

Haben Sie sich jemals über mehrere Monate hinweg grosse Sorgen darüber gemacht, wie viel Sie essen, zu dick zu sein oder zuzunehmen?

Alkoholabhängigkeit Gab es einmal eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie fünf oder mehr Gläser Alkohol pro Tag getrunken haben?

Drogenmissbrauch Haben Sie in Ihrem Leben öfter irgendwelche Drogen, wie z. B. Haschisch, Ecstasy, Kokain oder Heroin eingenommen?

2.3. Erkennen von Suizidalität ------------------------------------------------------------ 60-70% haben während einer depressiven Episode auch Suizidgedanken. Patienten sollen aktiv und empathisch bei der Erstdiagnose und im weiteren Verlauf nach Suizidgedanken befragt werden (Empfehlungsgrad A). Zur Abschätzung des Suizidrisikos können z.B. folgende Fragen gestellt werden (11, s. auch Kap. 2.4):

„Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“ „Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?“ „Konnten Sie diese Gedanken beiseite schieben?“ „Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?“ „Haben Sie Vorbereitungen dazu getroffen?“ „Gibt es etwas, was Sie davon abhält?“ „Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?“ „Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?“


2.4. Überweisung an Spezialisten ------------------------------------------------------- Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen können oft ambulant vom Hausarzt behandelt werden (11).

• Die Überweisung zum Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie (zur primären oder zur Mitbehandlung) wird empfohlen bei gleichzeitig bestehender psychischer Komorbidität sowie bei: - unklarer psychiatrischer Differentialdiagnostik - schwerer Symptomatik - Therapieresistenz - Problemen bei der Pharmakotherapie und/oder in einer Psychotherapie - Interaktionsproblemen im Rahmen der Kombinationstherapie von Antidepressiva mit

anderen Medikamenten - akuter Selbst- und Fremdgefährdung - psychotische Symptome oder depressiver Stupor

• Eine Notfallindikation zur stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung besteht bei Vorliegen einer akuten suizidalen Gefährdung oder Fremdgefährdung mit fehlender oder eingeschränkter Absprachefähigkeit und bei psychotischen Symptomen (Empfehlungsgrad A).

• Eine Indikation zur psychiatrisch-psychotherapeutischen stationären Behandlung besteht bei: - der Gefahr der depressionsbedingten Isolation und anderen schwerwiegenden

psychosozialen Faktoren - besonders schwierigen äusseren Lebensumständen - Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien - grosser Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung - schweren Krankheitsbildern, bei denen ambulante Therapiemöglichkeiten nicht

ausreichen. 3. Therapeutisches Vorgehen ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

Behandlungsziele: sind die vollständige Symptomremission und die Rückfallprophylaxe (11, 14). Die hierzu geeignete Behandlungsplanung ist gemeinsam mit dem Patienten abzustimmen, ev. unter Einbezug von Angehörigen.

Leichte depressive Episode: „watchfull waiting“, vor allem wenn ein Abklingen der Beschwerden wahrscheinlich ist. Eine spezifische Therapie ist nicht erforderlich, der Verlauf soll aber nach etwa 2 Wochen überprüft werden. Zu empfehlen sind: Coaching, Stimmungstagebuch (täglich protokollieren von Stimmung, Schlaf, Appetit, Konzentration). (Empfehlungsgrad E)

Mittelschwere Depression: in erster Linie psychotherapeutische Verfahren, Antidepressiva können angeboten und eingesetzt werden, wenn der Patient dies wünscht. (Empfehlungsgrad A)

Schwere und chronische Depression: Kombinationsbehandlung aus medikamentöser und Psychotherapie. (Empfehlungsgrad A)


3.1. Psychotherapie -------------------------------------------------------------------------- Psychotherapeutische Verfahren haben sich im ambulanten und (teil-)stationären Bereich bewährt und kommen zur Akuttherapie der mittelschweren und schweren Depression, zur Stabilisierung des Therapieerfolgs und zur Rezidivprophylaxe in Frage. Wird eine Monotherapie bei mittelschweren und schweren erwogen, gelten Psychotherapien als gleichwertig zur medikamentösen Therapie. (Empfehlungsgrad A)

Gängige Verfahren sind Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie, Interpersonelle Psychotherapie (IPT) oder Gesprächspsychotherapie (GPT). Noch im experimentellen Stadium ist die Internetgestützte Psychotherapie (15). Bei chronischen Depressionen wird mit dem CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) über vielversprechende Erfolge berichtet (16). Entscheidend für den Heilungserfolg ist die Entwicklung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung.

Beachte: Bei einer schweren depressiven Episoden kann die Wirkung einer alleinigen Psychotherapie später einsetzen als unter alleiniger Pharmakotherapie oder Kombinationsbehandlung.

3.2. Pharmakotherapie (Antidepressiva) ----------------------------------------------

Indikation: Die medikamentöse Therapie wird bei schweren Depression im Rahmen einer Kombinationstherapie empfohlen, auch bei mittlerem Schweregrad kann sie begleitend zur Psychotherapie angeboten werden (11,14). (Empfehlungsgrad A)

Nutzennachweis: Nach einer Metaanalyse von 2008 ist der Nutzen von Antidepressiva nur bei schweren Depressionen eindeutig nachweisbar (17). Man geht heute davon aus, dass bei einer Untergruppe von Patienten ein Heilungsprozess angestossen wird, der ohne Medikamente nicht zustande kommen würde (11). Antidepressiva führen also nicht zu einer schnelleren Besserung als Plazebo. Antidepressiva stossen jedoch den Heilungsprozess häufiger an als Plazebo.

Etwa zwei Drittel der Patienten sprechen zumindest teilweise auf Antidepressiva an, bei jedem zweiten von ihnen wird aber keine vollständige Remission erzielt. Es lässt sich nicht im Vorhinein ermitteln, welche Patienten auf ein bestimmtes Antidepressivum vermutlich ansprechen werden.

Grundsätze der Pharmakotherapie (11, 14) • Es gibt zwischen den Antidepressiva keine generellen Wirksamkeitsunterschiede. Die

Wahl des Medikaments erfolgt im Wesentlichen anhand der Nebenwirkungen (s.u.), z.B. schlafanstossendes Trazodon bei Schlafstörungen. Ausführliche Aufklärung über die Anwendung und mögliche Nebenwirkungen! (Empfehlungsgrad A)

• Falls initial keine Gründe für eine andere Substanz sprechen, empfiehlt mediX als First-line-Therapie generisches Escitalopram; Tagesdosis: 10mg (statt 20mg bei Citalopram). Bei der Wahl des Antidepressivums sollen auch die Erfahrungen des Arztes und des Patienten berücksichtigt werden.

• Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva rasch ein: bei 70 % aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Wochen.

• Tritt in den ersten beiden Wochen keine Besserung ein, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Ansprechens auf unter 15%. Nach drei Wochen ohne Besserung liegt die Wahrscheinlichkeit bereits unter 10%.

• Bei fehlender Response ist der Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse möglich, aber nicht das Vorgehen erster Wahl (Empfehlungsgrad B). In kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit dieses „Switchings“ nicht bestätigt werden


(19). Jeweils waren die Ergebnisse nicht besser als bei Fortführen des bis dahin unwirksamen Antidepressivums.

• Schrittweises Auftitrieren der Dosis wird vor allem bei TZA, aber auch (weniger dringlich) bei SSRI und neueren Antidepressiva (Mirtazapin, Venlafaxin) empfohlen (Empfehlungsgrad E). Bei SSRI ist keine Dosis-Wirkungs-Beziehung nachgewiesen.

• Die Kombination zweier Antidepressiva kann bei therapieresisten Patienten sinnvoll sein, wenn sie bereit sind, allfällige Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen (Empfehlungsgrad E). Ein möglicher Nutzen konnte nur für die Kombination von Mianserin (Cave: Agranulozytoserisiko) oder Mirtazapin mit einem SSRI oder TZA gezeigt werden.

• Absetzen der Medikation: in der Regel Dosisreduktion schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen. Fluoxetin kann wegen seiner sehr langen Halbwertszeit über einen kürzeren Zeitraum abgesetzt werden. Bei leichteren Absetzerscheinungen sollte der Patient beruhigt und gut überwacht werden. Bei schweren Symptomen noch langsamer absetzen oder eventuell auch Wiederansetzen der Medikation.

Antidepressiva - Nebenwirkungen / Interaktionen (Auswahl)

SSRI: z.B. Escitalopram (generisch), Fluoxetin (Fluctine®, lange t ½ ), Sertralin (Zoloft®)

Häufig: • Diarrhö, Übelkeit (in den ersten 5 Tagen sehr häufig - Patient aufklären!) • Motorische Unruhe, Angst, Agitiertheit • Sexuelle Funktionsstörungen (ansprechen, Compliance!) Selten: • Serotoninsyndrom: Verwirrtheit, Delir, Schwitzen, Frieren, Mydriasis • Bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR Blutungsneigung erhöht

(Thrombozytenfunktionshemmung) • Suizidgedanken (ansprechen!)

Alpha2-Rezeptor-Antagonisten: Mianserin (Tolvon®), Mirtazapin (Remeron®)

• Sedierung, Gewichtszunahme (ca 10kg), Mundtrockenheit, Benommenheit, Ödeme, Orthostase, selten Agranulozytose. Bei Männern: Miktionsbeschwerden/Harnverhaltung.

SSNRI: Venlafaxin (Efexor®), Duloxetin (Cymbalta®)

• Venlafaxin: ähnlich SSRI, Übelkeit, Unruhe, Obstipation, Dosisabhängige Blutdruckerhöhung (RR-Kontrollen!)

• Duloxetin: wie SSRI, Übelkeit, Diarrhoe, Obstipation, Harnverhalt, Schlaflosigkeit, Schwindel, Müdigkeit; Blutdruckkontrolle !

TZA: Amitryptilin (Saroten®, Tryptizol®), Imipramin (Tofranil®)

• erhöhtes Risiko für Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten, BPH, Engwinkelglaukom, intestinale und Pylorusstenose, kognitive Störungen, schwere Obstipation, Epilepsie

• anticholinerge Nebenwirkungen (Delir!, Miktionsstörungen, Mundtrockenheit, Mydriasis, Obstipation), Gewichtszunahme.

• Frauen vertragen Imipramin oft nicht! Beachte: Die Einnahme einer TZA-Wochenration kann tödlich sein!

MAOI: cave IA! (z.B Aurorix®), kaum verwendet


• keine Kombination mit serotonergen Substanzen (z.B andere Anitdepressiva, Triptane) Serotoninsyndrom

• Schwindelgefühle, Kopfschmerzen, gel. gastrointestinale Störungen, Schlafstörungen, Unruhe

• nicht bei Suizidalität und erhöhter Krampfbereitschaft

Bupropion: (Wellbutrin®, Zyban®, Raucherentwöhnung)

• Verhaltensstörungen, Suizidalität (2 black-box warnings) • Schlaflosigkeit, Agitiertheit, Angst, Zitterm, Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus,

Sehstörungen, Überempfindlichkeitsreaktion d. Haut, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Obstiptaion , Appetitlosigkeit

• erhöhter Blutdruck • keine Kombination mit MAO-Hemmern, Interaktionen u.a. mit Desipramin, Imipramin,

Metoprolol

Johanniskraut: nicht rezeptpflichtig! (Empfehlungsgrad E)

• Phototoxische oder allergische Hautreaktion, gastrointest. Beschwerden • Interaktionen mit diversen Medikamenten (z.B. „Pille“, Digoxin, Antikoagulanzien,

Antiepileptika)

SNRI: Reboxetin®; nicht empfohlen (18)

• Schlaflosigkeit, Hypotonie, Benommenheit, Mundtrockenheit, Übelkeit, Schwitzen. • Bei Männern: Miktionsbeschwerden/Harnverhaltung.

3.3. Therapiemonitoring --------------------------------------------------------------------- Ein regelmässiges Monitoring ist notwendig (Response, Nebenwirkungen, Komplikationen etc.) (11) (Empfehlungsgrad E) : • In den ersten 4 Behandlungswochen wöchentliche Konsultation, danach alle 2-4

Wochen, nach 3 Monate längere Intervalle. • Spätestens nach 3-4 Wochen sollte entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine

Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht. • Bei ausbleibender Besserung unter Tri- und Tetrazyklika evtl. Plasmaspiegel prüfen

(nicht bei SSRI). • Bei Beginn einer Medikation mit Antidepressiva sollten Blutbild und Transaminasen

untersucht werden. • Bei Lithiumtherapie initial und im Verlauf Bestimmung von Kreatininwert, die Kreatinin-

Clearance, Elektrolyten und TSH.

• Gewichtskontrollen vor allem unter Mirtazapin, Trizyklika (z. B. Trimipramin und Amitriptylin) und Lithium.

Anhand validierter Fragebögen lässt sich das Ansprechen auf die Therapie und die Besserung der depressiven Symptomatik ermitteln und dokumentieren (11). Dazu gehören:

zur Selbstbeurteilung: • Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D), • das Beck-Depressionsinventar (BDI) http://neuro24.de/depressions_inventar_beck.htm

http://www.drvieten.de/media/pdf/vieten_bpi.pdf

• die Geriatrische Depressionsskala (GDS)


zur Fremdbeurteilung:

• Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Versicherungen fragen danach!)

3.4. Erhaltungstherapie --------------------------------------------------------------------- Durch eine Erhaltungstherapie kann das Rückfallrisiko um 70% gesenkt werden (20). Antidepressiva sollten mindestens 4-9 Monate über die Remission hinaus eingenommen werden (in gleichbleibender Dosierung). Am Ende der Erhaltungstherapie schrittweise Dosisreduktion (11, 21). (Empfehlungsgrad A)

Auch im Anschluss an die psychotherapeutische Akutbehandlung soll die Behandlung über 8 bis 12 Monate mit grösseren Sitzungsintervallen fortgeführt werden (11).

3.5. Rezidivprophylaxe ---------------------------------------------------------------------- Das Risiko eines Rezidivs ist besonders hoch, wenn nach Ende einer depressiven Episode Restsymptome fortbestehen (22). Daher kann im Anschluss an die Erhaltungstherapie eine Rezidivprophylaxe sinnvoll sein. Sie wird empfohlen für Patienten, • die ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Depression aufweisen • bei denen ungünstige Lebensumstände vorliegen, die zur Auslösung weiterer Krisen oder

zur Chronifizierung beitragen können.

Insbesondere für Patienten mit rezidivierender oder chronischer Depression oder jene, die während der Episoden starke funktionelle Einschränkungen erlebt haben, wird eine längerfristige Weiterführung der Behandlung empfohlen (11).

Die medikamentöse Behandlung soll dann mindestens zwei Jahre lang erfolgen - mit der Dosis, die sich in der Akutbehandlung als effektiv erwiesen hat. (Empfehlungsgrad B) Eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung (11, 23) kann vor allem nützlich sein, wenn: • der Aufbau von Bewältigungskompetenzen nötig ist • langfristige psychosoziale Belastungen vorliegen • die Remission einer vorher chronifizierten (> 2 Jahre) depressiven Störung vorliegt • über die depressive Episode hinaus Störungen im Bereich von Beziehungen sowie der

Selbst- oder Gefühlsregulation vorliegen.

Bei Suizidgefährdeten kann zur Rezidivprophylaxe Lithium erwogen werden. (Empfehlungsgrad A)

3.6. Ergänzende Therapien ----------------------------------------------------------------- Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie bzw. Ergotherapie können sinnvolle ergänzende Behandlungsmöglichkeiten sein. Darüber hinaus kommen Verfahren wie beispielsweise künstlerische Therapien zum Einsatz.

4. Literatur ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬1. Bijl RV, Ravelli A, van Zessen G: Prevalence of psychiatric disorder in the general population:

results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33(12):587-95.

2. Jacobi F, Wittchen HU, Holting C, Höfler M, Pfister H, Müller N, Lieb R. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med 2004;34(4):597-611.


3. Patten SB. Long-term medical conditions and major depression in a Canadian population study at waves 1 and 2. J Affect Disord 2001;63:35-41.

4. Wells KB, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder and limitations in physical functioning in a sample of the Los Angeles general population. Am J Psychiatry 1988;145(6):712-7.

5. Callahan CM, et al.: Treatment of depression improves physical functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2005;53(3):367-73.

6. Üstün TB, et al.: Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 2004;184:386-92.

7. Kessler RC, et al.: The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289(23):3095-105.

8. Spijker J, et al.: Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002;181:208-13.

9. Angst J.: Course of mood disorders: a challenge to psychopharmacology. Clin Neuropharmacol 1992;15 Suppl 1 Pt A:444A-5A.

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11. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Langfassung August 2011. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-005.html

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5. Anhang ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬Tabelle 1: Definition der Empfehlungsgrade (in Anlehnung an [11])

A Starke Empfehlung. Zuminest ein RCT von guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde.

B „Sollte“- Empfehlung: gut durchgeführte klinische Studien mit direktem Bezug zur Fragestellung, aber keine RCT.

C Keine Empfehlung, Situation unklar. Nutzen/Schaden-Verhältnis kritisch.

D Untersuchung nicht empfohlen. Genügend Evidenz, dass die Untersuchung nichts bringt. Schaden womöglich grösser als der Nutzen.

E Expertenkonsens; Good Clinical Practice

Tabelle 2: Organische Erkrankungen, Medikamente und Drogen, die depressive Symptome auslösen können

Erkrankungen

• Hirnschlag • Vitamin-B1-, B2-, B6- und B12-Mangel • Folsäuremangel • Diabetes mellitus • Hypo- und Hyperthyreose • Hypo- und Hyperparathyreose • Morbus Addison, M. Cushing (Nebennierenerkrankungen) • Parkinson-Krankheit • Demenz • Porphyrie • Koronare Herzkrankheit • Zustand nach Herzinfarkt • Krebserkrankungen • Temporallappen-Epilepsie • Urämie

Medikamente

• Anabole Steroide • Neuroleptika • Betablocker, ACE-Hemmer • Östrogene • Digitalis • Amiodaron • Clonidin • Kortikosteroide • Retinoide • Methyldopa • Ranitidin, Cimetidin • Reserpin

Drogen

• Alkohol • Amphetamine • Ecstasy (MDMA)


• Kokain

Screening-Fragebogen Manie:


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Diese Guideline wurde im Juni 2014 aktualisiert. © mediX schweiz

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise

Autoren: Dr. med. Maya Frosch Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise

Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. mediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. mediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und in ärztlichen Qualitätszirkeln geprüft, dennoch kann mediX schweiz für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Gewähr übernehmen. Alle mediX Guidelines im Internet unter www.medix.ch mediX schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz mediX schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: [email protected]

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