Medizinische Fakultät - iqwig.de · Reiki Rolfing S Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie Schröpfen Schüßler-Salze Shiatsu Symbioselenkung T Tai Chi Tantra-Massage Tiergestützte Therapien

Medizinische

Fakultät

Stellenwert nicht-medikamentöser und nicht-technischer Behandlungsverfahren

in der Versorgung

Stefan Wilm

6. Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen 31. Januar 2013, Berlin

Medizinische Fakultät

Einige nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien …

Einige nicht-medikamentöse Therapien … A

Akupressur

Akupunktur

Alexander-Technik

Anthroposophische Medizin

Aromatherapie

Atemtherapie

Autogenes Training

Ayurveda

B

Bachblütentherapie

Bädertherapie

Balneotherapie

Bewegungstherapie

Bindegewebsmassage

Biodynamik

Biofeedback

Bioresonanztherapie

Blutegel

C

Chelattherapie

Chirotherapie

D

Delfintherapie

E

Eigenblutbehandlung

Eigenharntherapie

Elektroakupunktur

Elektrotherapie

Ernährungslehre

Eutonie

F

Farbtherapie

Fasten

Feldenkrais-Methode

Funktionelle Entspannung nach Marianne Fuchs

Fußreflexzonenmassage

H

Heliotherapie

Homöopathie

Homotoxikologie

Hydrotherapie

Hypnose

K

Kinesiologie

Kneipp-Behandlung

Kolon-Hydrotherapie

Konzentrative Bewegungstherapie

Krankengymnastik

Kräuterheilkunde

Kryotherapie

Kunsttherapie

L

Lymphdrainage

M

Manuelle Therapie

Massage

Meditation

Musiktherapie

Muskelreflexzonenmassage

N

Neuraltherapie

O

Ordnungstherapie (Gesunde Lebensführung)

Orthomolekulare Medizin

Osteopathie

Ozontherapie

P

Periostmassage

Phototherapie

Physikalische Elektrotherapie

Physiotherapie

Phytotherapie

Polarity-Therapie

Progressive Muskelrelaxation (PMR)

Q

Qigong

R

Reflexzonenmassage

Reiki

Rolfing

S

Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie

Schröpfen

Schüßler-Salze

Shiatsu

Symbioselenkung

T

Tai Chi

Tantra-Massage

Tiergestützte Therapien

Traditionelle chinesische Medizin (TCM)

Tuina

W

Wärme-/Kältetherapie

Y

Yoga

Z

Zelltherapie

Psychotherapie

Psychoedukation

Ergänzt nach www.aok.de/bundesweit/gesundheit/behandlung -nichtmedikamentoese-und-alternative-therapien-2488.php


Akupressur

Akupunktur

Alexander-Technik


Aromatherapie

Atemtherapie

Autogenes Training

Ayurveda

B

Bachblütentherapie

Bädertherapie

Balneotherapie

Bewegungstherapie

Bindegewebsmassage

Biodynamik

Biofeedback

Bioresonanztherapie

Blutegel

C

Chelattherapie

Chirotherapie

D

Delfintherapie

E

Eigenblutbehandlung

Eigenharntherapie

Elektroakupunktur

Elektrotherapie

Ernährungslehre

Eutonie

F

Farbtherapie

Fasten

Feldenkrais-Methode



H

Heliotherapie

Homöopathie

Homotoxikologie

Hydrotherapie

Hypnose

K

Kinesiologie

Kneipp-Behandlung

Kolon-Hydrotherapie


Krankengymnastik

Kräuterheilkunde

Kryotherapie

Kunsttherapie

L

Lymphdrainage

M

Manuelle Therapie

Massage

Meditation

Musiktherapie


N

Neuraltherapie

O



Osteopathie

Ozontherapie

P

Periostmassage

Phototherapie


Physiotherapie

Phytotherapie

Polarity-Therapie


Q

Qigong

R

Reflexzonenmassage

Reiki

Rolfing

S


Schröpfen

Schüßler-Salze

Shiatsu

Symbioselenkung

T

Tai Chi

Tantra-Massage



Tuina

W


Y

Yoga

Z

Zelltherapie

Psychotherapie

Psychoedukation

Ergänzt nach www.aok.XXX Ergänzt nach www.aok.de/bundesweit/gesundheit/behandlung -nichtmedikamentoese-und-alternative-therapien-2488.php


Akupressur

Akupunktur

Alexander-Technik


Aromatherapie

Atemtherapie

Autogenes Training

Ayurveda

B

Bachblütentherapie

Bädertherapie

Balneotherapie

Bewegungstherapie

Bindegewebsmassage

Biodynamik

Biofeedback

Bioresonanztherapie

Blutegel

C

Chelattherapie

Chirotherapie

D

Delfintherapie

E

Eigenblutbehandlung

Eigenharntherapie

Elektroakupunktur

Elektrotherapie

Ernährungslehre

Eutonie

F

Farbtherapie

Fasten

Feldenkrais-Methode



H

Heliotherapie

Homöopathie

Homotoxikologie

Hydrotherapie

Hypnose

K

Kinesiologie

Kneipp-Behandlung

Kolon-Hydrotherapie


Krankengymnastik

Kräuterheilkunde

Kryotherapie

Kunsttherapie

L

Lymphdrainage

M

Manuelle Therapie

Massage

Meditation

Musiktherapie


N

Neuraltherapie

O



Osteopathie

Ozontherapie

P

Periostmassage

Phototherapie


Physiotherapie

Phytotherapie

Polarity-Therapie


Q

Qigong

R

Reflexzonenmassage

Reiki

Rolfing

S


Schröpfen

Schüßler-Salze

Shiatsu

Symbioselenkung

T

Tai Chi

Tantra-Massage



Tuina

W


Y

Yoga

Z

Zelltherapie

Psychotherapie

Psychoedukation



Akupressur

Akupunktur

Alexander-Technik


Aromatherapie

Atemtherapie

Autogenes Training

Ayurveda

B

Bachblütentherapie

Bädertherapie

Balneotherapie

Bewegungstherapie

Bindegewebsmassage

Biodynamik

Biofeedback

Bioresonanztherapie

Blutegel

C

Chelattherapie

Chirotherapie

D

Delfintherapie

E

Eigenblutbehandlung

Eigenharntherapie

Elektroakupunktur

Elektrotherapie

Ernährungslehre

Eutonie

F

Farbtherapie

Fasten

Feldenkrais-Methode



H

Heliotherapie

Homöopathie

Homotoxikologie

Hydrotherapie

Hypnose

K

Kinesiologie

Kneipp-Behandlung

Kolon-Hydrotherapie


Krankengymnastik

Kräuterheilkunde

Kryotherapie

Kunsttherapie

L

Lymphdrainage

M

Manuelle Therapie

Massage

Meditation

Musiktherapie


N

Neuraltherapie

O



Osteopathie

Ozontherapie

P

Periostmassage

Phototherapie


Physiotherapie

Phytotherapie

Polarity-Therapie


Q

Qigong

R

Reflexzonenmassage

Reiki

Rolfing

S


Schröpfen

Schüßler-Salze

Shiatsu

Symbioselenkung

T

Tai Chi

Tantra-Massage



Tuina

W


Y

Yoga

Z

Zelltherapie

Psychotherapie

Psychoedukation



Akupressur

Akupunktur

Alexander-Technik


Aromatherapie

Atemtherapie

Autogenes Training

Ayurveda

B

Bachblütentherapie

Bädertherapie

Balneotherapie

Bewegungstherapie

Bindegewebsmassage

Biodynamik

Biofeedback

Bioresonanztherapie

Blutegel

C

Chelattherapie

Chirotherapie

D

Delfintherapie

E

Eigenblutbehandlung

Eigenharntherapie

Elektroakupunktur

Elektrotherapie

Ernährungslehre

Eutonie

F

Farbtherapie

Fasten

Feldenkrais-Methode



H

Heliotherapie

Homöopathie

Homotoxikologie

Hydrotherapie

Hypnose

K

Kinesiologie

Kneipp-Behandlung

Kolon-Hydrotherapie


Krankengymnastik

Kräuterheilkunde

Kryotherapie

Kunsttherapie

L

Lymphdrainage

M

Manuelle Therapie

Massage

Meditation

Musiktherapie


N

Neuraltherapie

O



Osteopathie

Ozontherapie

P

Periostmassage

Phototherapie


Physiotherapie

Phytotherapie

Polarity-Therapie


Q

Qigong

R

Reflexzonenmassage

Reiki

Rolfing

S


Schröpfen

Schüßler-Salze

Shiatsu

Symbioselenkung

T

Tai Chi

Tantra-Massage



Tuina

W


Y

Yoga

Z

Zelltherapie

Psychotherapie

Psychoedukation



Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien:

Maßstab?


Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien

Behandlungsverfahren



Berufsgruppe im Gesundheitswesen Sektor im Gesundheitssystem



Patient



Diagnose K00-K93: Krankheiten des Verdauungssystems L00-L99: Krankheiten der Haut und der Unterhaut M00-M99: Krankheiten des Muskel-

Skelett-Systems und des Bindegewebes





Fall 1: Herr Bräsig, 64 Jahre

• Rüstig, guter Allgemeinzustand

• Vor 6 Monaten verwitwet; keine Kinder; lebt allein

• Diagnosen: - arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - COPD - Depression

• Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren?


Nicht medikamentöse Maßnahmen zur Senkung erhöhter Blutdruck- und Blutzuckerwerte

Maßnahme

Blutdruck-Senkung

Gewichtsreduktion -10 kg - 2 kg

15 mmHg 5-6 systolisch

Kochsalzbeschränkung pro -3 g/Tag 7/4 mmHg

Kaliumreiche Kost + 100 mmol/Tag 6/3 mmHg

Reichlich Obst und Gemüse 3-5 mal /Tag 7/3 mmHg

Obst und Gemüse plus Fettmodifiziert (weniger Fleisch mehr Fisch, weniger tierische Fette, mehr pflanzliche Öle)

dauerhaft 11/6 mmHg

Alkoholrestriktion < 30g/Tag 5/3 mmHg

Ausdauertraining 3 x 40min/Woche 10/8 mmHg

Entspannung und Stressbewältigung

Keine genauen Zahlen aus kontrollierten Studien

http://www.herzzentrum-alter-hof.de/de/ leistungenhypertonie/nicht-medikamentoese-therapie


Nicht medikamentöse Maßnahmen zur Senkung erhöhter Blutdruck- und Blutzuckerwerte

Maßnahme

Blutdruck-Senkung

Gewichtsreduktion -10 kg - 2 kg

15 mmHg 5-6 systolisch

Kochsalzbeschränkung pro -3 g/Tag 7/4 mmHg

Kaliumreiche Kost + 100 mmol/Tag 6/3 mmHg

Reichlich Obst und Gemüse 3-5 mal /Tag 7/3 mmHg

Obst und Gemüse plus Fettmodifiziert (weniger Fleisch mehr Fisch, weniger tierische Fette, mehr pflanzliche Öle)

dauerhaft 11/6 mmHg

Alkoholrestriktion < 30g/Tag 5/3 mmHg

Ausdauertraining 3 x 40min/Woche 10/8 mmHg

Entspannung und Stressbewältigung

Keine genauen Zahlen aus kontrollierten Studien

Fall 1: Herr Bräsig, 64 Jahre

• Rüstig, guter Allgemeinzustand

• Vor 6 Monaten verwitwet; keine Kinder; lebt allein

• Diagnosen: - arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - COPD - Depression



Niedergelassene Ärzte und psychologische Psychotherapeuten in der

vertragsärztlichen psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung – befähigt

zur Richtlinien-Psychotherapie

Statistik der KBV, Stand 31.12.2008 Statistik der

BAEK bzw.

BPtK, Stand 31.12.2008

Anzahl weiblich in %

Alter Ø

Fachärzte für Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie 2.508 57 55 3.024

Fachärzte für Psychiatrie und

Psychotherapie 1.917 46 50 2.824

Fachärzte für

Nervenheilkunde (Neurologie und Psychiatrie)

2.567 32 56 2.312

ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte*

2.176 71 51 k.A.

Psychologische Psychotherapeuten

13.023 68 52 > 12.000

Quelle: Grunddaten der KBV, 2009; Ärztestatistik der BAEK, 2008. *Ärzte, die mindestens 90 Prozent ihres

Gesamtleistungsbedarfes aus den Leistungen des Abschnittes G IV und G V sowie den Leistungen nach den Nrn.

855 bis 858 des Abschnittes G III generieren. Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten „Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz.“ 2012.

Struktur der Psychotherapie-Berechtigungen nach den Richtlinien- Verfahren zum 31. 12. 2009. Quelle: Bundesarztregister der KBV 2010, S. 37

Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten „Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz.“ 2012.


Versorgungsdaten

• Jährlich erkranken 25-30 % der Bevölkerung an psychischen und psychosomatischen Störungen.

• Wo und wie werden sie mit welcher nicht-medikamentösen Behandlung versorgt?

An wen würden Sie sich

wenden, wenn Sie leiden an ... Depression Schmerzen ohne körperliche

Erkrankung

Hausarzt 56,7 % 69,4 %

Facharzt für Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie

25,6 % 23,0 %

Facharzt für Psychiatrie und

Psychotherapie

23,8 % 14,6 %

Psychologischer

Psychotherapeut

15,3 % 9,7 %

Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten „Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz.“ 2012.

Behandlerpräferenz der Patienten (Mehrfachantworten)


GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: http://www.gkv-spitzenverband.de/ media/grafiken/gkv_kennzahlen/121220_GKV_Kennzahlen_L7-1.pdf

Ausgaben Gesamt:

168,74 Mrd. €

GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in Mrd. € (2011)

http://www.gkv-spitzenverband.de/





Ausgaben Gesamt:

168,74 Mrd. €







Ausgaben Gesamt:

168,74 Mrd. €





Fall 2: Frau Sinn, 83 Jahre

• Eingeschränkter Zustand

• Verwitwet; ein Sohn, eine Tochter; lebt allein

• Diagnosen: - eingeschränkte Gehfähigkeit bei Polyarthrose - milde, progrediente Demenz vom Alzheimertyp



Heilmittel - Definition

• Der gemeinsame Bundesausschuss definiert Heilmittel als „medizinische Dienstleistungen, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht werden.“¹ Zu den Maßnahmen zählen:

• Physikalische Therapie

• Podologische Therapie

• Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapie

• Ergotherapie

¹ http://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/heilmittel/


Umsatzstärkste Heilmittel (2011)

GKV-Spitzenverband (2012). GKV-HIS. URL: http://www.gkv-his.de/ media/dokumente/his_statistiken/2011_04/HIS-Bericht-Bund_201104.pdf

http://www.gkv-his.de/




Ausgaben für Heilmittel (2006 – 2011)

GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: http://www.gkv-spitzenverband.de/media/ grafiken/gkv_kennzahlen/121220_GKV_Kennzahlen_L7-1.pdf

http://www.gkv-spitzenverband.de/media/




Ausgaben für Heilmittel (2006 – 2011)







Ausgaben Gesamt:

168,74 Mrd. €






GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in % (2011)


















Anzahl Heilmittelverordnungen nach Maßnahme (je 1000 Versicherte; Bund 2011)

Maßnahme Brutto-

umsatz

in €

Zuzahlung

in €

Netto-

umsatz

in €

Verordnungs-

blätter

Heilmittel-

anzahl

Behandlungs-

einheiten

Physiotherapie 49.645 6.022 43.623 412 502 3.290

Ergotherapie 9.519 308 9.211 29 30 277

Sprach-

therapie

7.356 151 7.205 22 22 203

Podologische

Therapie

1.568 149 1.419 17 17 60

Gesamt 68.087 6.630 61.457 479 571 3.831

GKV-Spitzenverband (2012). GKV-HIS. URL: http://www.gkv-his.de/media/ dokumente/his_statistiken/2011_04/HIS-Bericht-Bund_201104.pdf






Beschäftigte ausgewählter Berufe im Gesundheitswesen nach Geschlecht Quelle: Statistisches Bundesamt [1]

Berufe 1997 2001 2006 Beschäftigte

in 1 000 davon

Frauen Beschäftigte

in 1 000 davon

Frauen Beschäftigte

in 1 000 davon

Frauen

Gesundheits- und Krankenpflegerinnen/-pfleger 694

einschließlich Hebammen und Entbindungspfleger 85,0 % 702 84,9 % 717 85,6 %

medizinische und zahnmedizinische Fachangestellte 490 98,9 % 492 98,9 % 522 99,1 % Ärztinnen/Ärzte 283 36,1 % 298 37,4 % 311 40,0 % Gesundheits- und Krankenpflegehelferinnen/-helfer 202 75,9 % 222 74,7 % 223 74,6 % Altenpflegerinnen/Altenpfleger 199 87,2 % 262 86,8 % 321 87,3 % Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten, Masseurinnen/ 106 Masseure, medizinische Bademeisterinnen/Bademeister

71,5 % 121 73,4 % 144 72,0 %

Afentakis A, Böhm K. Beschäftigte im Gesundheitswesen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 46. Berlin: RKI; 2009

Fall 2: Frau Sinn, 83 Jahre

• Eingeschränkter Zustand

• Verwitwet; ein Sohn, eine Tochter; lebt allein

• Diagnosen: - eingeschränkte Gehfähigkeit bei Polyarthrose - milde, progrediente Demenz vom Alzheimertyp



Nicht-medikamentöse Therapieformen

Psychoedukation Angehörigentraining emotionsorientierte Verfahren (Validations- und

Reminiszenztherapie) kognitive Übungsverfahren aktivierungsorientierte Verfahren

IQWiG (2009) Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer Demenz. Nr. 41. Abschlussbericht. Köln. Gutzmann H. Therapie der nicht kognitiven Störungen. In: Mahlberg R, Gutzmann H. (2009). Demenzerkrankungen erkennen, behandeln und versorgen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. 215-


Auswahl nicht-medikamentöser Therapien bei Demenz-Erkrankung

Verhaltenstherapie Kognitives Training Biografisches Arbeiten Integrative Validation Realitätsorientierung (ROT) Selbsterhaltungstherapie (SET) Milieutherapie Snoezelen / Basale Stimulation Bewegungstherapeutische Angebote

(können zum Teil über Heilmittel bspw. im Rahmen physio- oder ergotherapeutischer Maßnahmen finanziert werden)

Kunsttherapie / Musiktherapie Tiergestützte Therapie / Tiergestützte Besuchsdienste Aromatherapie etc.


Ausgangssituation medizinische Versorgung

Ca. 900.000 Menschen mit Demenz in Deutschland

Ambulante medizinische Versorgung durch:

4.756 Nervenärzte1

57.631 Hausärzte1

Ziel: Demenzsensible, patienten- und familienzentrierte, lebensumfeldnahe hausarztzentrierte2 kooperative Versorgung

1 Bundesarztregister der KBV 2010 2 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2009


Leistungserbringer nicht-medikamentöser Behandlungen bei Demenz

Der Großteil nicht-medikamentöser Therapien wird umgesetzt von Pflegekräften Sozialarbeitern/innen (Sozialer Dienst) Betreuungspersonen mit therapeutischen

Zusatzqualifikationen (häufig nicht oder bedingt geschützt)

aber auch Ehrenamtlichen Angehörigen


Inanspruchnahme

Datenlage problematisch Überwiegend in teil- und vollstationären

Versorgungsangeboten Lediglich 15% der zuhause lebenden Menschen

mit Demenz erhalten nichtmedikamentöse Therapien, davon überwiegend Physiotherapie

Lauterberg et al. Projekt IDA – Konzept und Umsetzung einer cluster-randomisierten Studie zur Demenzversorgung im hausärztlichen Bereich. 2007.


Finanzierung

Problem der Sektorenspezifischen Verteilung SGB V: Ergotherapie, Logopädie etc. SGB XI: Unmittelbare Leistungen, die der

Aktivierung und Mobilisierung dienen

stationär: Vergütungszuschläge (§ 87b SGB XI Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf: http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/87b.html)

ambulant: Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI Zusätzliche Betreuungsleistungen: http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/45b.html

SGB XII: nachrangige Leistungen „Hilfe zur Pflege“ (§61 ff SGB XII) http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/87b.html

http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/87b.html












Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien: Fazit




Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien: Fazit

• Integraler Bestandteil der Versorgung; große Teile der Bevölkerung werden damit versorgt

• Komplexe Interventionen

• Personale Verfahren: Interaktion Patient – Behandler und Kontextfaktoren spielen eine größere Rolle als bei medikamentöser Therapie

• Starker Einfluss des Patienten

• Multiprofessionelle Leistungserbringung; Team?

• Erbringung über Sektoren und Finanzströme verstreut

• Datenlage zur Erbringung bei den meisten Verfahren sehr dünn

• Qualität der Erbringung kaum untersucht

• Aber: Wir vergleichen nicht nur Äpfel mit Birnen, sondern „Äpfel, Möhren und Hafer“

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